Historia clínica

Datos de paciente
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Cedula de identificación:
Sexo:
Raza:
Direcccion:

Datos de la madre
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Cedula de identificación:
Sexo:
Raza:
Teléfono
Datos del padre
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Cedula de identificación:
Sexo:
Raza:
Teléfono
Motivo de consulta: Puricultura o control de niño sano
Historia de la enfermedad actual:
Se trata de ________sexo de _____de edad, naturalde procedente de la localidad,
procedencia _______, el cual es traido a consulta acompañado de su madre, se encuentra en
buenas condiciones generales, afebril, eupneico, la madre refiere que come bien , duerme
bien,realiza su necesidades fisiológicas normales
Antecedentes prenatales:
Edad(madre) : peso: Talla
Lactante procedente de un embarazo de feto _____(único), Gesta : _______ que fue
deseado y planificado por ambos padres
1trimestre: se realiza los exámenes complemenatarios:VDRL. H.C, exmane de
Orina,examen de heces, ecografía ginecostreta, toxoplasmosis, tipiaje, HIV, hepatitis By C
dando como resultado negativo; empezo tratamiento vitaminico con acido folico5mg 2
tabletas al dia, fumarato ferroso Una tableta al dia, vitamina c 5oomg 1 tableta al dia y
esquema de inmunización posisitivo
2do trimestre : la gestanterefio sentirse bien , se realiza exámenes complementarios y eco
ginecológico donde no se encuentra ningún tipo de alteración, continua con el tratamiento y
esquema de vacunación correspondiente, duerme las horas completa, buena alimentación,
buena higiene personal
3er trimestre Refiere sentirse con buena sitomatologia, continua con el tratamiento y
esquema de vacunación, se realiza exámenes complementarios y eco ginecológico donde no
se encuentra ningún tipo de alteración a la semana ____ y ____ fue traladada __________
donde después de ____ obtuvo un recién nacido eutrófico, hipotrofico, hipertrofico
Antecedente natales
A las ___ semanas de gestación se consolido un `parto vaginal _______ (eutrófico), con
condiciones al nacer de:
Peso promedio _______g
Talla: C.C: CT CA
Estuvo en vigilancia hospitalaria ____ h cual no presento ningún signo de alarma, no
ictericia, no reanimación, no cianosis.
Antecedentes posnatales:
Caida de cordon umbilical:

Antecedentes Patológicos personales:

Madre refiere que su hijo padece de ninguna enfermedad
Antecedentes patológicos familiares:
Madreviva/sano
Padre: Vivo/sano
Abuela Materna: Fallecidp/No se proporciona la causa de muerte
Abuelo materno. Vivo/sano
Abuelo paterno:fallecido/ muerte natural.
Abuela materna: vivo/Sano
Ablactacion: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, el cual ya esta incorporado
L
Vacunación:
Bcg (al nacer)
Hb

lactantede ___ meses de edad el cual pertenece a una familia ______(pequeña nuclear)
(prime) y de tanto hijo de padres casado, la madre tener buena relaciones personales en la
comunidad y en el hogar. Que habita en una casa de bloque con techos de placa, piso de
cerámica, la cual se distribuye de la siguiente manera una sala, un comedor, dos cuartos,
tres baño, buena iluminación y ventilación, la casa cuenta con servicios público como agua
potable, luz eléctrica, gas, residuales liquido, alcantarillado, resúdales solido, cloacas, no
tiene animales domésticos,
Desarrollo psicomotor:
Motor fino:
Motor grueso:
Leguajes
Desarrollo dentario
Desarrollo físico: peso: Talla___ C.C ___ C.T ___ CA
Desarrollo nutricional:normopeso
Interrogatorio por aparato
Aparato respiratorio: Sin alteraciones
Aparato Cardiovascular:sialteraciones
A .digestivoA .Genitourinario: sin alteraciones
S .Hemolinfopoyetico:sin alteraciones
S .Nervioso:sin alteraciones
S. endocrinosin alteraciones

Examen físico general

Lactante normolineo, eutrófico, afebril, aparentemente sano.
Piel: hidratada, normotérmica, suave, sensible, lisa, sin presencia de lesiones, ni ciatrices
Mucosa:húmedas y normocoloreadas
Fanelas:
Pelo: Buena higiene, de color y pigmentación, , cantidad, textura y distribución normal .
Desacuerdo con su edad sexo y raza
Uña:buena higiene , corta deacuerdo a su edad, con buen llenado capilar menor de 3
segundos y sin presencia de lesiones
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado
Panículo adiposo: Conservado
Peso
Talla
IMC:
C.C
C:T
C.A

Temperatura:
Examen Regional

Cabeza: 
Craneo: posición centrada, normocefálica, sin presencias de lesiones, ni malformaciones
fontanelas anterior de __, fontanela posterior ___,
Cara:simetrica, sin aumento de volumen, sin movimiento involuntarios y sin lesiones 

Ojos: alineados, parpados simétricos, no dolorosos a la palpación, sin presencia de

lesiones, pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin
presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas , lisas vascularizadas sin
presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrosado, brillante, sin presencia de lesiones,
corneas transparentes, brillantes, lisas, convexas, pupilas simétricas, sin presencia de
lesiones.
Nariz: simétrica, aletas nasales presente, permeables, mucosa nasal sonrosada, húmedas,
finas, sin secreciones
Boca: labiosfinos, simétricos, húmedos, __ brotes dentales, lengua centrada, sin lesiones,
uvula centrada, piso lingual sin alteraciones
Oreja: simétrica bien implantada, ni secreciones, no doloroso a la palpación, sin masa
palpable visible
Cuello: corto centradocentrado, simétrico, sin dolor, sin lesiones sin limitaciones de
movimiento, de buena coloración, sin presencia de cicatrices, ni adenopatía, traquea
centrada, móvil, glandulatiroide no palpanble.
Torax:normo expansible sin presencia de tiraje subclavilaryinfraclavicular. FR
Tetillas: simétricas, no doloroso a la palpación, sin masas palpable ni visible, ausencia de
secreciones.
Abdomen: Blando, depresible, plano, que sogue los movimiento de la respiración, no
doloroso a la palpación superficial, ni profunda, no visceromegalia, no se palpa hernia
umbilical
Región inguinal: no tumoración, no hernias, no adenopatía

Soma, .
Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloroso a la palpación,
punto dolorosos negativo
Extremidades: miembros cortos en relación al tronco, tanto inferiores como superiores de
igual longitud. Sin alteraciones
Examen físico por aparato
Aparato respiratorio:
Inspección: simétrica, abonvamiento, ni retraciones
 Palpación:, expansibilidad torácica normal , no doloroso, vibraciones vocales
normales,frecuencia respiratoria _por minuto 
Percusión: sonoridad torácica normal
Auscultación: murmullo vesicula conservado
Aparato cardiovascular:
Inspección: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no circulación
colateral,no deformidades, no depresiones.
Palpación: no dolorosa, FC
Percusión: matidez cardiaca normal
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplo,
Sistema digestivo: 
Inspección: no cicatrices los movimientos respiratorios acompañan los digestivos
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal
Percusión: matidez hepática y timpanismos en las demás aéreas abdominales
Palpación: superficial y profunda dolorosa, no hepatomegalia, no esplenomegalia
Sistema genitourinario:no presenciade deformaciones, ni hernias, ni tumoraciones
A. Hemolinfopoyetico: no se observa pupuras, petequias, esquimosis, no adenopatía,
no se palapa el bazo

Imprecion diagnostica Lactante eutrófico de __ meses de edad

Exámenes complementarios: H.C, examen de orina , examen heces
Orientación Médica:
Continuar con el esquema de vacunacion
Evitar peluche
Mantener buene higiene personal y ambiental
Hevir el agua de consumo
Lactacia materna exclusiva hasta lo 6 meses (
Lavar la ropa con agua tibiesita
Evitar habitostoxicos
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