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No. DE
FECHA: ENTREGA:
REPORTE:
DATOS DEL TÉCNICO ENCARGADO
NOMBRE: TELÉFONO:
No. DE IDENTIFICACIÓN: FIRMA:
DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO
EQUI MARCA/M DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL
PO ODELO EQUIPO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
REVIS REVIS REVIS REVIS REVIS
REVISIÓN 2
IÓN 1 IÓN 3 IÓN 4 IÓN 5 IÓN 6
MANTENIMIENTO CORRECTIVO:
OBSERVACIONES: