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  • Hoja de Datos Sociodemograficos

    Cargado por

    Jean Carlos Cordero Llanos
    20 vistas3 páginas
    Este documento contiene un formulario de información sociodemográfica para pacientes que incluye secciones para el nombre, edad, género, lugar de trabajo, ocupación, estado civil, contacto de emergencia y propósito de la visita, que es una evaluación emocional pre-cirugía bariátrica. También solicita información sobre condiciones médicas, medicamentos, tratamientos psiquiátricos previos y firmar el formulario.

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    Título original

    _Hoja de Datos Sociodemograficos

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    © © All Rights Reserved

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    Hoja de Datos Sociodemograficos

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    Jean Carlos Cordero Llanos
    Este documento contiene un formulario de información sociodemográfica para pacientes que incluye secciones para el nombre, edad, género, lugar de trabajo, ocupación, estado civil, contacto de emergencia y propósito de la visita, que es una evaluación emocional pre-cirugía bariátrica. También solicita información sobre condiciones médicas, medicamentos, tratamientos psiquiátricos previos y firmar el formulario.

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    de 3

    Maria E.

    Paredes Despradel
    Doxy.me/drparedesdespradel
    (787) 340-8660

    INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

    NOMBRE: Fecha:

    EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

    GÉNERO: IMC:

    LUGAR DE TRABAJO:

    OCUPACIÓN:

    ESTADO CIVIL:

    Núm. de teléfono donde desea ser contactado:

    CORREO ELECTRÓNICO:

    DIRECCIÓN POSTAL:

    DIRECCIÓN FÍSICA: C

    PROPÓSITO DE LA VISITA: Evaluación emocional pre-cirugía bariátrica

    Referido por:

    Condiciones Físicas que padece:

    Medicamentos:

    Uso de sustancias controladas:

    ¿HA RECIBIBIDO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO O PSIQUIÁTRICO ANTERIORMENTE?

    Explique:

    DIAGNÓSTICO (SI APLICA)


    POR FAVOR, INDIQUE 2 CONTACTOS QUE PODAMOS LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA:

    1)NOMBRE:

    NÚM DE TEL: RELACIÓN:

    2) NOMBRE:

    NÚM DE TEL: RELACIÓN:T

    NOMBRE DEL PACIENTE:

    FIRMA DEL PACIENTE:

    FECHA:

    ● HORA:

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