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Clínica quirúrgica
Módulo 4

Deformaciones torácicas:
 Partes blandas:
 Ausencia del desarrollo de pectorales
 Infecciones
 Tumores blandos (son muy comunes en el tórax) como los lipomas (bola de grasa que se localiza en
la región posterior)
 Del sector esquelético:
 Pectus escavatum (pecho hundido en la región del esternón)
 Osteítis (inflamación del hueso)
 Condritis (inflamación del cartílago)
 Fístulas
 Quistes
 Tumores óseos
 Fx de esternón
 Fx de costillas
 Ausencia total o parcial del esternón
 Ausencia de algunos arcos costales
 Bifurcación de costillas (hallazgos radiológicos)
 Anomalía de la 1era costilla (agrandamiento de la apófisis transversa de la 7ma)

Malformaciones torácicas: (8)

 Ectopia cardíaca: consiste en la ubicación del corazón fuera de la cavidad torácica.
Hay 3 tipos
 Corazón cervical: sobrevida de algunas horas.
 Corazón pectoral: es la más común, el corazón puede hallarse completamente al descubierto,
envuelto por el pericardio o recubierto por la piel.
 Corazón abdominal: compatible con sobrevida prolongada de meses.

 Pectum excavatum: (tórax en embudo) se caracteriza por la depresión cónica, cuyo vértice se encuentra en la
unión del apéndice xifoides con el cuerpo del esternón. En casos graves la cara posterior del esternón llega a
encontrarse a 2 o 3 cm de distancia de los cuerpos vertebrales.
Causa: genética, hereditaria, profesional (zapatero)
Sintomatología: deformidad, procesos congestivos, infecciones broncopulmonares, déficit en el desarrollo
físico, fatigabilidad, disnea de esfuerzo.
Tratamiento quirúrgico: liberación de los bordes esternales mediante la resección de todos los cartílagos
costales, la base del apéndice xifoides y el ligamento retroesternal.

 Tórax en quilla: es una malformación atribuida al raquitismo que afecta al esternón el cual presenta:
 Forma de ángulo diedro abierto hacia atrás (V)
 Borde saliente hacia adelante.
Aspecto exterior: es el opuesto al pectum excavatum
No presenta sintomatología.
Los mejores resultados se obtienen operando en la infancia.

 Neumotórax: presencia de aire en la cavidad pleural

Puede ser
 Espontáneo: (generalmente no necesita de ventilación mecánica, necesitamos la voluntad)
Es la ocupación del espacio pleural por aire en personas aparentemente sanas, sin trauma externo y
sin relación con la actividad física.
Es una patología propia de las personas jóvenes que muchas veces ni cuenta se dan que lo
presentan.
Se clasifican en:
o Primario: sin causa aparente
o Secundario: por patologías de base
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Cuadro clínico: dolor en el hemitórax afectado, disnea, tos seca. Puede confundirse el dolor en el
pecho con neumonía.
Según la bibliografía son personas altas, se rompe una bulla. Puede ser lobular, segmentaria o total.

 Traumático: es el más común. Producto de grandes caídas, accidentes de tránsito (puede haber fx de
esternón). Cuando se produce un choque de frente la costilla se fx hacia afuera, pero cuando se
produce un choque lateral la fx presenta esquirlas, van hacia adentro y lastiman la pleura
produciendo el neumotórax.
Puede ser:
o Parcial o hipotensivo: sin neumotórax
o Hipertensivo: intensa disnea, cianosis y perturbación circulatoria. (pasa aire a la pleura en
inspiración y no sale)
Tratamiento:
o Quirúrgico: se coloca una cánula en el 4to o 5to espacio intercostal con una incisión
posterolateral, a una trampa de agua, que está conectada a una bomba que produce la
misma actividad que existe dentro de la pleura (presión negativa, por eso podemos
insuflar. Tomar aire y llenar los pulmones) cuando se rompe la pleura desaparece esa
negatividad y cuesta la entrada de oxígeno.
La función de esa trampa de agua, de la cánula, es aspirar sangre, coágulos, suero, y
también producir una reexpanción pulmonar.(hasta un 60% – 70% y se saca el tubo)
o Kinésico estricto: ejercicios respiratorios, patrones, movilización, aspiración de secreciones,
nebulización.

Toracocentesis: son neumotórax pequeños a nivel del 6to y 8vo espacio intercostal generalmente en
la línea axilar media para evitar lesionar vísceras; se hace aspiraciones con agujas.

 Hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural.

Produce: hemorragia, hipotensión, anemia, palidez, ansiedad.
Causas: ruptura de vasos, lesiones torácicas, cáncer pulmonar, cirugías torácicas o cardíacas, lesiones
traumáticas con lesiones contundentes.
 Asociadas a neumotórax: hemoneumotórax, generalmente por traumas.
Complicaciones: Shock
Cuadro clínico: disnea, dolor torácico, ansiedad, aumento de FC.

 Rotura de diafragma y de la vía aérea: son patrimonio de grandísimos accidentes, casi incompatibles con la
vida.
 Empiema: acumulación de pus en el espacio pleural.
Causa: infección que se disemina desde el pulmón.
El líquido infectado ejerce una presión sobre el pulmón provocando dolor y disnea.
Puede darse como complicación de neumotórax o de neumonía necrotizante.
 Toracotomías (incisiones):
 Toracotomía ántero externa: para mamas
 Toracotomía póstero externa o típica: la más común de todas, es una incisión al costado de la parrilla
costal (ej, neumotórax)
 Toracolaparotomías: es una gran cirugía del lado izquierdo, es la que se practica en los grandes
tumores de estómago, (patología grave). Para gastrectomía (resección de estómago), o resección
esofágica.
 Toracotomías anteriores: cirugía de corazón y mediastino
 Toracotomías posteriores: son las cirugías leves, generalmente verrugas, lipomas.
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Objetivos del tratamiento kinesfisiátrico pre-operatorio:

1- Mejorar la mecánica de su ventilación: muy importante enseñarle antes los ejercicios respiratorios.
2- Desobstrucción de la vía aérea: aspiración de secreciones, vía aérea limpia evita infecciones.
3- Movilización de articulaciones del tórax, columna vertebral, cuello hombros.
4- Ayudar al intercambio gaseoso
5- Ayudar a la absorción del exudado pleural: ejercicios respiratorios, drenajes de costado.
6- Explicar y enseñar los procedimientos posteriores: contarle lo que va a pasar después de la cirugía, cómo es la
cirugía y el tto.

Objetivos del tratamiento kinesfisiátrico post-operatorio:

1- Prevenir las complicaciones respiratorias y circulatorias: ejercicios isométricos.
2- Mantener la eficacia de las zonas pulmonares no afectadas: pulmón no afectado trabaja al 100%.
3- Procurar la reexpansión de las zonas pulmonares afectadas: maniobras kinésicas.
4- Ayudar a la eliminación de secreciones: aspiración rápida y precisa.
5- Mantener o aumentar movilidad de hombros y tórax, cuello, columna vertebral.
6- Mejorar la postura adecuada.
7- Aumentar la tolerancia a los ejercicios: paciente de alta que dice que va a continuar con los ejercicios.

Ventilación mecánica: (para que se lo desconecte hay procedimientos específicos)

Es un procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función
ventilatoria, mejorar la oxigenación y la mecánica respiratoria.
No es una terapia sino una prótesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesión estructural o alteración
funcional por la cual se indicó, se repare.
Es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.
(Espiración en forma pasiva).

Objetivos de la ventilación mecánica:

o Fisiológicos: lograr mejorar la fisiología
o Clínicos: lograr mejorar la clínica

Indicaciones de la ventilación mecánica:

Es una decisión clínica basada más en signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o
mecánica pulmonar.
Se valora:
o Estado mental: agitación, confusión, inquietud
o Trabajo respiratorio excesivo, tiraje, taquipnea (> 35 rpm), uso de músculos accesorios. Produce fatiga.
o Fatiga de los músculos inspiratorios
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o Agotamiento general del paciente

o Hipoxemia Pa O2 < 60 mmHg
Saturación de O2 < 90% con aporte suplementario de O2
o Hipercapnia progresiva: Pa CO2 > 50 mmHg
Acidosis pH < 7,25

Pa O2 normal= 98 mmHg

Otras indicaciones:
o Aliviar la dificultad respiratoria intolerable mientras mejora la enfermedad de base.
o Aportar seguridad al traslado de pacientes de alto riesgo
o Controlar la hipertensión intracraneal mediante hiperventilación controlada
o Cirugías:
 Con un gran compromiso funcional respiratorio
 Que tengan compromiso hemodinámico
 Con importante desequilibrio metabólico o nutricional.
o Estabilizar la pared torácica en traumatismos con fenómenos masivos de tórax inestable
o Prevenir/revertir el colapso pulmonar y las atelectasias vinculadas con la caída del volumen.
o Permitir la sedación o el bloqueo neuromuscular (o ambos) en las situaciones que lo requieran.
o Post quirúrgicos de grandes cirugías.
o Fallo de mecánica respiratoria (las más importantes)
o Fallo en intercambio gaseoso (las más importantes)

Obstrucción en las vías aéreas altas en el niño:

Es una de las patologías más angustiantes para el personal encargado en el tratamiento en estos casos. El niño al nacer
respira necesariamente por la nariz durante los 2 primeros meses, ya que la lengua, pegada al paladar, es grande y llena
la orofaringe.
La laringe está situada a la altura de C2 y C3, al crecer desciende y se sitúa a la altura de C4 a C6 con lo que la epiglotis
pierde el contacto con el paladar blando y el niño es capaz de respirar por la boca.
Causas:
o Obstrucción nasal: estrechamiento de las vías nasales, anomalías craneoencefálicas, quistes, tumores,
traumatismos, hipertrofia adenoidea.
o Obstrucción laríngea y traqueal: congénitas y adquiridas como infecciones, traquitis bacteriana, traumatismos,
cuerpos extraños, quemaduras.
Clínica:
Estridor, tono de la voz y llanto, dificultad para la alimentación, tos, sintomatología específica, dificultad para la
respiración y moco.

Intubación endotraqueal: el problema se resuelve dentro de la semana, en 4 o 5 días soluciona su problema de base.
Es la inserción de un catéter en la tráquea, a través de boca o nariz.
Indicaciones:
o Insuficiencia respiratoria
o Obstrucción de la vía aérea
o Protección de aspiraciones gástricas (protege de broncoaspiraciones)
o Eliminación y succión de secreciones (a través del tubo aspiramos)
o Instauración de la ventilación mecánica
Es de considerar que la intubación no debe causar la hipoxia por lo que no debe prolongarse más de 3 minutos
(para profesionales entrenados son solo segundos). Al instalarlo, este tiempo puede ampliarse mediante una
adecuada pre-oxigenación con O2 al 100% a un alto flujo.

Intubación no quirúrgica:
Recordatorio anatómico: (Sistema de conducción: fosas nasales, boca, epiglotis, faringe, laringe, tráquea, bronquios
principales, bronquios lobulares, bronquios segmentarios y bronquiolos.)

o Intubación oro-traqueal: (boca) parte inferior del cuello en hiperextensión, para alinear cavidad oro-tráquea-
faringe, introduciendo el laringoscopio por la comisura bucal derecha desplazando la lengua hacia la izquierda.
o Intubación naso-traqueal: (nariz) se aplica anestésico vasocontrictor y se lubrica el tubo dirigiéndolo hacia la
glotis.
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Complicaciones:
Durante de la maniobra de la intubación: fracaso de la intubación o intubación esofágica, intubación
selectiva del bronquio derecho, laringoespasmo, perforación de tráquea o esófago, aspiración,
hipoxemia (disminución de O2 en sangre), rotura dental o de tejidos blandos, vómito.
Durante la permanencia del tubo: extubación accidental (cuando el paciente se mueve mucho, por
ejemplo los neurológicos porque se resisten), obstrucción del tubo (por acumulación de
secreciones), sinusitis (inflamación de uno o más senos paranasales), lesión isquémica de la mucosa
traqueal (el tubo se debe mover de arriba hacia abajo aflojando el manguito. Se coloca 1 cm por
arriba, si no lo hacemos hay isquemia y se ulcera), fístulas tráqueo-esofágicas (se lesionan los
cartílagos que están en la parte posterior de la tráquea, ya que no cierran y aumenta o disminuye el
tono lo que produce la fístula) Injuria ciliar!!
Post intubación: laringo espasmo, edema laríngeo, aspiración, parálisis de cuerdas vocales.
o Si el paciente sigue con fatiga, desaturación, frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada
a pesar de administrarle O2 con bigotera o máscara, se busca una vía rápida, accesible y
confortable para ofrecerle a los pulmones un volumen mensurable de O2. ASISTENCIA
VENTILATORIA MECANICA.

Para la intubación se necesitará: https://www.youtube.com/watch?v=f-PihpcJgm0

https://www.youtube.com/watch?v=2dBTtsKWV3w
 Laringoscopio: en forma de L, tiene pilas porque presenta una linterna (parecido a un picaporte)

 Tubo endotraqueal: cuyo manguito será previamente inflado para comprobar que no esté pinchado. Adultos 7
a 9 mm, niños 5 mm.
 Ambú: para bolsear al paciente previamente a la intubación y asegurar así su ventilación pulmonar, y luego de
la misma hasta la conexión al respirador.
https://www.youtube.com/watch?v=ZnzYuChPGks

 Estetoscopio: para auscultar entrada de aire y comprobar de esta manera si el tubo está en tráquea o en
esófago.
 Elementos para aspiración: guantes estériles, guía para poner el manguito, cánula por el reflujo.
 Cinta adhesiva para fijar el tubo: gasa preferible para evitar lastimarlo o reacción alérgica.
 Jeringa para inflar el manguito: presión 20 – 25 mmHg (presión capilar traqueal)
 Tubos endotraqueales: son de diferentes medidas y tamaños y presentan un manguito. Este se infla y de esta
manera se adapta a la dimensión de luz traqueal, produciendo un sellado eficaz. Debe tener una presión entre
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20 y 25 mmHg que es la presión capilar del tejido traqueal, y no debe superarla para que no haya isquemia,
con la consecuente necrosis. Son termomoldeables para poder adaptarse a la forma que adopte la tráquea.
 La punta del tubo debe quedar en el 2do espacio intercostal, de lo contrario tenderá a dirigirse al bronquio
fuente derecho y se ventilará solo ese pulmón.
 Presentan un manguito (algunos pediátricos, otro no). Este manguito debe ser cambiado de lugar cada 2 o 3
hs.
 El tubo se introduce 1 o 2 cm antes de la carina.

 Tiene un adaptador universal para conectar al respirador o ambú.

Complicaciones de la intubación:
a- Durante la intubación:
 Intubación contra la voluntad del paciente
 Tapón mucoso que obstruye el tubo
 Introducción del tubo en el esófago
 Vómitos, microaspiración
 Lesión de cualquier tejido
b- Durante la permanencia de la intubación:
 Injuria ciliar con edema local (se produce a los 3 días de estar intubado, de tal manera que el
manguito debe ser desinflado cada 2 o 3 hs para que el flujo sanguíneo traqueal se recupere, ya que
un aumento en la presión del manguito disminuye el flujo sanguíneo traqueal con riesgo de
hemorragia y reemplazo de tejido cicatrizal.
 Acumulación de secreciones: que deberán ser aspiradas.
 Inhibición involuntaria de la tos debido al
o aumento de la resistencia al flujo aéreo
o imposibilidad del cierre glótico
 Lago faríngeo: acumulación de material proveniente de boca sobre el manguito, ya que este decanta
en forma gravitacional. Debe ser aspirada antes de desinflar el manguito para que no llegue a la vía
aérea.

Extubación: es una técnica que requiere entrenamiento, ya que debe ser rápida y eficaz.
Programada: solo se realiza en un paciente que respira en forma espontánea, está alerta y sus secreciones han
disminuido.
Accidental: por esto siempre es necesario contar con los elementos para una reintubación.
Maniobra: puede ser realizada por nosotros.
 1ero: se aspira la mayor cantidad de secreciones
 2do: se procede a desinflar el manguito
 3ero: aspirando se retira el tubo, una vez quitada la fijación del mismo.

El mayor porcentaje de los pacientes que son extubados están conscientes, por lo que se les debe explicar la maniobra.
Se le informa que va a sentir fuertes ganas de toser, les va a costar toser y hablar, va a sentir toda su mucosa laringo
faríngea irritada. Una vez realizada la extubación, se realiza una nebulización con adrenalina para disminuir el tono del
músculo liso laríngeo.

Después de la extubación:
Estridor: una vez extubado el paciente, se puede producir debido al colapso de la vía aérea superior con
edema, un sonido agudo durante la faz inspiratoria, con aumento del trabajo respiratorio y con ruido
gorgoreante de saliva y secreciones. Puede disminuir con nebulizador con adrenalina (1cm en 10 de agua).
https://www.youtube.com/watch?v=XQqMfrNoZK4, estridor sonido como inflando una bicicleta
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Reintubación: se debe realizar si aumenta la FR, aumenta el trabajo respiratorio, aumenta el estridor. Hay
desaturación (falta de oxígeno), hay sudoración.
Después en general las complicaciones van a ser producto de lesiones laringo traqueales, presencia de tejido
de granulación a lo largo de todo el tubo endotraqueal; este pasa por delante de la glotis y entre las cuerdas
vocales, por lo que se pueden encontrar las mismas lesiones: tejido de granulación, puente cicatrizal,
retracción de las cuerdas vocales en toda su longitud, necrosis circular de la región subglótica.

Quirúrgicas: Traqueotomía: 3er o 4to cartílago cricoideo

Se realiza cuando el paciente necesita ventilación por más de 4 o 5 días en adelante, ya que cursa con una patología de
lenta recuperación.
Es un orificio realizado en la tráquea a través del cuello, por el que se puede insertar un tubo o cánula permanente,
dando entrada de aire a los pulmones.
Beneficios:
o Mayor facilidad para la aspiración de secreciones.
o Comodidad para el paciente
o Ausencia de complicaciones laríngeas
o Mayor facilidad para el cambio del tubo.
o Facilitación del destete por la disminución de la vía aérea y el espacio muerto.
o Posibilidad de nutrición oral (muy importante)
Indicaciones:
o Obstrucción de la vía aérea superior
o Mejora la higiene pulmonar
o Necesidad de un acceso traqueal para ventilación mecánica prolongada (10 a 20 días)
Complicaciones precoces:
o En manos inexpertas la mortalidad quirúrgica es del 2%
o Neumotórax
o Neumomediastino
o Enfisema subcutáneo
o Hemorragias
o Mal posición de la cánula
o Decanulación accidental (cuando se mueve mucho)
Complicaciones tardías:
o Estenosis traqueal
o Fístula tráqueo-innominada
o Fístula tráqueo-esofágica (conducto anormal comunicante)
o Infección del estroma (lo que rodea la tráquea)
o Decanulación accidental
Higiene:
o Debe ser cuidadosa para prevenir las complicaciones infecciosas
o Cambio de cánula: la 1era entre las 24 y 48 hs. Después del primer cambio realizarlo una vez por semana para
limpieza y buen funcionamiento.

Ventilación mecánica NO invasiva (VNI):

Aplicación de presión positiva, continua y o intermitente, sobre las vías aéreas superiores con el fin de aumentar la
ventilación mecánica. (aumenta la ventilación mecánica)
Finalidad: disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación alveolar sin necesidad de la ventilación endotraqueal.
Ventajas:
1- Mayor respeto de la fisiología respiratoria
2- Preservación de los mecanismos de defensa
3- Mayor confort del paciente
4- Posibilidad de alimentarse
Fundamentos:
Sería una modalidad de ventilación para pacientes con fallo respiratorio agudo.
Patología restrictiva:
La presión positiva es una alternativa terapéutica ya que: recluta unidades alveolares, aumenta la capacidad residual
funcional (la cual está disminuida en estas enfermedades), disminuye el shunt intrapulmonar y mejora la oxigenación.
Neumotórax, hemotórax, derrame pleural.
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Patología obstructiva: en estas patologías existe una importante obstrucción al final de la espiración, provocando auto
steep y fatiga muscular que lleva a la claudicación de los músculos respiratorios. Epoc, asma.
Indicaciones:
Agudas: insuficiencia respiratoria post operatoria, enfermedades neurovasculares, alteraciones de la pared
torácica, atelectasias (colapso alveolar), pacientes que no son candidatos a la intubación endotraqueal
(enfermos terminales)
Crónicas: Epoc, apneas obstructivas en el sueño.
Contraindicaciones:
Absolutas:
o Necesidad de intubación inmediata
o Inestabilidad hemodinámica
o Necesidad de protección de la vía aérea
o Quemaduras faciales (no tienen posibilidad de intubación)
o Traumatismos craneales y o faciales
Relativas:
o Secreciones muy abundantes (es mejor colocar un tubo)
o Ansiedad extrema
o Malformaciones faciales

Desvinculación de la asistencia mecánica respiratoria: (es otro tema diferente a VNI)

 Diferencias:
o Desconexión: se desconecta el ventilador del tubo o la traqueotomía, eliminando la entrada de aire a
través del respirador, el paciente pasa a respirar por sus propios medios teniendo aun el tubo o la
traqueotomía aun en su cuerpo.
o Destete: se desconecta todo, incluyendo el tubo o la traqueotomía

Condiciones básicas para iniciar el destete: (8)

1- Mejoría o resolución de la causa que originó el fallo respiratorio
2- Paciente alerta y capaz de comunicarse con Glasgow > 14 (estabilidad hemodinámica y cardiovascular)
3- Temperatura < a 38,5 °C, ausencia de signos de sepsis (T normal: 36,9 a 37,2 °C)
4- Estado nutricional aceptable, no iniciándose en enfermos desnutridos
5- Estabilidad psicológica, el delirio y la sedación profunda excluyen de la extubación, tampoco enfermos
privados del sueño.
6- Tos adecuada con la respiración
7- Frecuencia respiratoria < a 35 respiraciones por minuto
8- Dopamina < a 5 UG (unidades gramo)/KG/min (es un normotensor que ayuda a manejar el shock)

Si cumple con estos criterios pasa a:

Prueba con respiración espontánea en tubo T:

o Previamente colocar al paciente semisentado y aspirarlo (para evitar infecciones)
o No deben presentar los siguientes síntomas:
1- Frecuencia respiratoria > a 35 (normal 14 - 16)
2- % de saturación < a 90 de O2 (normal 98)
3- Frecuencia cardíaca > 140 (normal 80 - 100)
4- Pas > 180 o < 90 (presión arterial sistólica)
5- Ansiedad creciente, excesiva sudoración, o cambios en el estado mental
6- Si luego de 2 hs de respiración en tubo T, no aparece ninguno de estos parámetros, el paciente puede ser
extubado.

Cirugía abdominal:
Ectomía: extirpación
Otomía: exploración

Incisiones:
 Verticales: se usan en ginecología. Se realizan por debajo del ombligo.
Pueden ser: paramediales y pararrectales } supra o infraumbilicales
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 Oblicuas: (las más comunes)

Pueden ser:
 Subcostal: por debajo de la costilla. Para vesícula biliar (derecha) y esplenectomía (izquierda) (bazo)
 Lumbar oblicua: para nefrectomías
 De Mc Burney: para apendicectomía (se realiza entre ombligo y cresta ilíaca)
 Transversales: se usan con menor frecuencia, ya que no procuran un buen acceso, aunque cicatrizan bien.
(Para cesáreas y cirugías plásticas)

Tratamiento kinefisiátrico pre-operatorio:

1- Drenaje postural
2- Ejercicios respiratorios
3- Tos kinésica
4- Ejercicios de brazo
5- Ejercicios de pierna y pie
6- Corrección postural
(Los puntos se sacan entre los 7 y 10 días)

Tratamiento kinefisiátrico post-operatorio:

1- Ejercicios respiratorios
2- Tos kinésica
3- Ejercicios de piernas (para el retorno venoso) de distal a proximal, activo, isométrico.
4- Corrección postural
5- Electroestimulación
6- Ultrasonido, masajes, laser, infrarrojo (ayuda a la cicatrización –laser-)

Operaciones sobre las viseras abdominales:

Apendicectomía: incisión de Mc Burney. Recuperación rápida y satisfactoria (oblicua)
Esplenectomía: el bazo se extirpa ante: traumatismos, ictericia acolúrica (no hay bilis en la orina), púrpura trombocitopénica (no hay coagulación en sangre por destrucción plaquetaria por el bazo), bazo hipertrofiado (tratar la base pulmonar izquierda), incisión subcostal oblicua izquierda.

Colecistectomía: en la inflamación crónica de la vesícula biliar , incisión paramedial o subcostal oblicua derecha. Son pacientes con frecuencia obesos lo que dificulta la movilidad precoz.

Operaciones de estómago:
Gastrectomía parcial: en casos de úlceras o Billroth: para úlcera gástrica (resección entre el cuerpo del estómago y 1era porción del duodeno)
o Polya: para úlcera duodenal
Para evitar vómitos se coloca sonda nasogástrica por 24 a 72 hs.
El equilibrio líquido se mantiene por medio de infusión endovenosa.

Gastrectomía total: toracolaparotomía. En carcinoma de estómago. Se extirpa todo el estómago, parte del páncreas.
El esófago se une al yeyuno.
Se hace una abertura en el estómago, se fija una cánula, ésta pasa a través de la pared abdominal y así se alimenta al paciente.
Se realiza en niños con defectos esofágicos, en adultos es raro.

Gastrotomía:

Operaciones sobre intestino:

Resección del intestino para: gangrena parcial, diverticulitis, neoplasias.

Ileostomía: en colitis ulcerosa

Colostomía:
 Temporal: en caso de divertículis, carcinoma
 Permanente: carcinoma del recto
Practicarws respiración (ej, MMII para evitar flebotrombosis)
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Operaciones sobre aparato génito urinario:

Histerectom ía: extirpación quirúrgica de útero
o Total: útero + cérvix
o Radical: + ovarios + trompas + tejido linfático

Nefrectomía: resección del tejido muscular

Ovariectomía: extirpación del ovario

Prolapsos: caída, hundimie nto o deslizamiento de un órgano

Prostatectom ía: extirpación de la glándula prostática, puede ser:

o Transuretral
o Perineal
o Suprapúbica

Quistes ováricos:

Salpingectom ía: ablación quirúrgica de una a ambas trompas de Falopio.

Operación sobre la pared abdominal:

Hernias: protrusión de vísceras contenidas en la cavidad abdómino – pelviana, a través de zonas de debilidad
de la pared abdominal o perineal, o a través de la capa facial y muscular destinada a contenerlas.

 Características anatómicas:
o Orificio herniario: es un defecto de la capa aponeurótica más interna del abdomen
o Saco herniario: evaginación del peritoneo
El cuello del saco herniario correspondiente al orificio de la hernia, ésta puede ser:
En cuanto a su ubicación
 Externa: si el saco sale por completo a través de la pared abdominal
 Interparietal: si está contenido dentro de la misma
 Interna: se encuentra dentro de la cavidad visceral
En cuanto a su reducción
 Reducible: cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido
 Irreducible: cuando no se puede reducir
 Estrangulada: compromete la vascularidad del órgano que sale.

 La hernia estrangulada: produce dolor intenso seguido de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos y
síntomas de sepsis. No crece ni transmite impulsos cuando el paciente tose.

Contraindicaciones: no se debe reducir una hernia estrangulada si hay riesgo de sepsis.

Táxis: maniobra necesaria para reducir una víscera atrapada en un saco herniario
Sitios comunes: ingle, ombligo, línea alba, línea semilunar de Spiegel, diafragma e incisiones quirúrgicas.
Diagnóstico:
o Se realiza con el examen físico. Se palpa cuando el paciente tose o hace un esfuerzo. Paciente de pie.
o Puede comprobarlas un radiólogo mediante sonografías, RNM, TAC.

 Hernia inguinal: por arriba del arco crural

El conducto inguinal por el cuál descienden los testículos en la vida fetal, constituye un punto débil que se
fortalece por su dirección oblicua y por un tendón que lo protege.
En hombres (ancianos, obesos), con músculos débiles y bronquitis crónica, se produce fácilmente esta hernia.
También en hombres jóvenes con buenos abdominales y debilidad congénita.
Pueden ser congénitas o adquiridas
Compuestas por un saco de peritoneo que forma protrusión por el conducto por un abombamiento anterior
por encima del ligamento inguinal.

Operaciones:
o Herniotomía: buena musculatura y anillo abdominal no distendido (se extirpa el saco peritoneal)
o Herniorrafía: iniciación 1 a 2 cm por encima del ligamento inguinal (se sutura el lig. inguinal)
o Hernioplastía: reparación de la zona débil por medio de tejido fibroso
Recuperación: Levantarse al 1ero o 2do día
Complicaciones: son raras, solo cuando es un paciente crónico
Prohibido: fumar antes y después de la operación.
Practicar: ejercicios de respiración, movimientos de pie. Contracción isométrica de cuádriceps y
glúteos.
Si necesita toser puede sostener la incisión con la mano o flexionando la cadera.

 Hernia crural o femoral: por abajo del arco crural

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Es una protrusión a través del arco crural, apareciendo una tumefacción en la ingle, debajo de la extremidad
interna del ligamento inguinal.
Pueden ser: prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por adentro de
la vena femoral.
Tiene escasa sintomatología y rara vez produce dolor
Suele considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniación inguinal directa.
10% en mujeres y 50% en varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollan.

 Hernia umbilical:
Cicatriz hundida situada aproximadamente a nivel de la parte más alta de las crestas ilíacas, enfrente del disco
intervertebral que separa L3 – L4
Protrusión a través del anillo umbilical no cerrado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o
bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y
del adulto.
Enfermedad quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica.
La mayoría son diagnosticadas antes de los 6 meses de edad. El signo más importante es un aumento de
volumen a nivel del ombligo, que puede hacerse más prominente cuando el paciente llora o puja.
Diagnóstico clínico:
La gran mayoría no requieren cirugía, ya que se resolverán solas para los 3 años de edad.
Tanto las que cerraran solas como las operadas son usualmente enfermedades benignas.

 Hernia de incisión:
Pueden producirse en el lugar de una cicatriz posteriormente a una operación en cualquier punto de la pared
abdominal.

 Hernia epigástrica:
Protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de las fibras del recto en la línea media entre
xifoides y el ombligo.
Tratamiento kinefisiátrico:
1- AKR: tanto en el pre-operatorio como en el post-operatorio. Ejercicios respiratorios serán beneficiosos
para aumentar la capacidad y volúmenes pulmonares.
2- Movilizaciones de MMII: de distal a proximal con ejercicios activos asistidos.
3- Postura: cuidar la postura del paciente en cama, las primeras 48 hs, luego tratar la ambulación precoz.
4- Ejercicios: recomendar la asistencia al gimnasio por un tiempo NO menor a los 30 días para fortalecer la
pared abdominal con ejercicios específicos (inicialmente isométricos).

Semiotecnia del abdomen:

Es importante para el kinesiólogo, ya que pueden encontrar tumores que sin esta exploración no tendríamos en cuenta y
están contraindicados absolutamente para la fisioterapia.

1- Inspección: división topográfica

12

Las líneas verticales que continúan las líneas hemiclaviculares

 Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado, ángulo hepático del colon, riñón derecho, sistema
pielocalicial derecho, glándulas suprarrenales derechas, aorta abdominal y vena cava inferior.
 Flanco derecho: colon ascendente y del riñón derecho, uréteres, lóbulo inferior del hígado.
 Fosa ilíaca derecha: apéndice, ciego, ileon.

 Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estómago, bulbo duodenal, lóbulo izquierdo y parte
del lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, cabeza del páncreas, aorta abdominal, vena cava inferior.
 Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estómago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon
transverso, parte de la cabeza y cuerpo del páncreas, tercio superior y medio de los uréteres, aorta
abdominal, vena cava inferior.
 Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoideo, vejiga, tercio inferior de los uréteres, útero,
recto, vagina.

 Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estómago, polo superior del bazo, ángulo esplénico
del colon, cola del páncreas, riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, vértice del hígado.
 Flanco izquierdo: colon descendente, riñón, bazo polo inferior.
 Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoideo, ovarios y trompas.

La inspección se realiza:
o Paciente de frente, perfil y posterior
o Decúbito dorsal: brazos al costado del cuerpo, piernas extendidas.
13

o Observar:
 Morfología: tamaño, forma, simetría
 Estado de la pared: deformaciones, depresiones
 Estado de la superficie: piel, ombligo, cicatrices, arterias
 Movimientos: respiratorios, digestivos, fetales.

2- Palpación:
Condiciones: ambiente cálido, comodidad del paciente, temperatura (para evitar contracturas reflejas, temblores y
resistencia por parte del paciente)
Puede ser: monomanual, bimanual, digital (permiten reconocer: sensibilidad, T°, trofismo, tumefacciones,
depresiones, contracturas, características de los órganos)

3- Percusión: se escuchan dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez.

4- Auscultación:
o En condiciones normales ruidos hidroaéreos, se escucha gorgogeo (1 o 2 por minuto es normal)
o Si se escucha más de 2 por minuto, (diarrea)
o Si se escuchan menos de 1 por minuto (constipación)

Cirugía Cardiaca

 Patologías quirúrgicas congénitas  son todas patologías cianóticas

1) Persistencia del conducto aorta-arteria pulmonar (Shunt arteria-arteria) (conducto que no cierra al nacer y hay
comunicación por este entre arteria aorta y pulmonar, esta última lleva sangre carbo-oxigenada)
2) Coartación de la aorta  normalmente en el cayado  estrechamiento o contracción de las paredes de un
vaso
3) Defectos septales (del tabique)  Comunicación inter-auricular
 Comunicación inter-ventricular

4) Estenosis pulmonar-mitral (reuma)

5) Trilogía de fallot  Comunicación inter-auricular
 Estenosis Pulmonar
 Hipertrofia ventricular derecha
6) Tetralogía de fallot  Síndrome de Down
Cardiopatía congénita caracterizada por 4 malformaciones que den lugar a la mezcla de sangre venosa con
sangre arterial
a) Estenosis de la válvula aurículo ventricular derecha
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b) Comunicación interventricular alta

c) Dextraposición aortica derecha (cambio de lugar)
d) Hipertrofia ventricular
 Síntomas: Cianosis, hipoxia, ausencia de la somancia de peso, dificultad para la alimentación, desarrollo
escaso.
 Tratamiento: consiste en medidas de soporte y quirúrgicas, paliativas hasta que el niño sea mayor para
tolerar una cirugía correctora total
7) Atresia tricuspídea = Atrofia
Es la más frecuente en clínica. Cianosis intensa, disnea, anoxia
Diagnóstico: cateterismo. Ausencia de la abertura de la válvula, por lo que falta la comunicación entre AD – VD
8) Transposición de grandes vasos: Tanto la aorta como la pulmonar nacen del ventrículo derecho o izquierdo
respectivamente, o sea que la circulación mayor y menor llegan al mismo lado del corazón

 Cardiopatias Adquiridas  afecciones del pericardio

1- Pericarditis aguda y crónica
2- Pericarditis constrictivas
3- Quistes y divertículos del pericardio
4- Tumores
Síntomas: Estas patológicas producen disnea progresiva, edema de miembros inferiores, cansancio, fatiga muscular.

 Objetivos del tratamiento:

 Mantener  La expansión completa de los pulmones
 Buena circulación en general
 La amplitud completa de todas las articulaciones
 Impedir el colapso de cualquier región de los pulmones
 Corregir defectos posturales luego de la cirugía
 Prevenir complicaciones venosas

 Pre Quirurgico
1- Enseñarles la respiración diafragmática y costal inferior
2- Tos kinésica –enseñar al paciente a ponerse de costado para drenar
3- Ejercitar todas las articulaciones y músculos de MMII para mejorar el retorno venoso
4- Explicar que puede haber traqueotomía

 Post-Quirurgico
1. Paciente intubado  evaluar el aparato respiratorio
2. Paciente NO intubado: Con VNI  estimular a respirar profundamente, tos kinésica, aspiración (si es
necesario), tratar de expandir lo máximo posible los pulmones
3. Ejercicios de piernas activas y asistidos de MMII y MMSS
4. Todos estos procedimientos realizarlos cada 1 hora
5. Ejercicios de rehabilitación cardiaca  los pacientes cardiacos tanto pre como post-operados deben
realizar sus ejercicios en grupo. Esto requiere pausas frecuentes, a veces prolongadas, cuidar mucho la
postura, tienen especial cuidado y vigilancia con aquellos pacientes descompensados y/o presenten
síntomas de disnea, cianosis o dolor.

Quemados

Lesiones producidas localmente en los tejidos vivos, provocadas por alteraciones térmicas, determinadas por agentes
físicos, químicos y/o biológicos

 Agentes físicos  Térmicos

Eléctricos
 Radiantes
 Térmicos: son todos aquellos cuerpos sólidos, líquidos o gaseosos, capaces de provocar en los tejidos
alteraciones térmicas (frio – calor) Ej: Metales calientes, agua caliente, explosión de calefones, tanques,
hielo seco, etc.
 Eléctricos: Origen industrial, médicos, fenómenos atmosféricos (rayo)
 Radiantes: Sol, rayos, explosiones atómicas, elementos médicos.
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 Agentes Químicos:
 Elementos cáusticos: Ácidos, alcalinos, quemaduras corrosivas químicas (fosforo, ácido nítrico, muriático,
soda caustica)
 Agentes biológicos:
 Lesiones irritativas provocadas por seres vivos, aguas vivas, insectos, etc.

 Clasificación: Dr. Fortunato Benain

 Profundidad: Va desde el enrojecimiento hasta la destrucción completa de los tejidos.
Se clásica en: Tipo A (superficiales), tipo AB (intermedias), tipo B (Profundas)
 Extensión: el % se mide en cm2 de piel afectada, regla del 9 o de Wallace
 Localización: El lugar es muy importante para el pronóstico y el tratamiento

 Clasificación de Dupuytren (6 grados)

1º Ligero eritema y edema discreto
2º Ampolla  hay mayor exudación de líquidos
3º Destrucción de epidermis, con lesión de dermis, dejando zonas al descubierto
4º Cuando se agrega lesión de tejido subcutáneo
5º y 6º Destrucción de músculos y huesos
 En pocas áreas de la medicina y cirugía, se ha mejorado tanto en las últimas décadas como el tratamiento
del paciente quemado; se debe a la mejoría en 4 áreas:
a) Mayor compresión de la fisiopatología del shock por quemadura
b) Mejor sostén nutricional
c) Mejor control de la infección
d) Tratamiento quirúrgico precoz y secuencial

 Fases de la evolución clinica

1) La fase de la reanimación, que se caracteriza por inestabilidad hemodinámica y complicaciones respiratorias,
son las primeras 36 hs aproximadamente, aquí la prioridad es el manejo de la inestabilidad hemodinámica y
respiratorias.
2) La fase de post-reanimación, desde el día 2 hasta el día 6, periodo de transición de la fase hipo a la
hiperdinámica, hipermetabólica.
3) La fase de inflamación sepsis, a partir del día 6, se caracteriza por una respuesta hipermetabólica más el riesgo
de sepsis y aparición de disfunción secuencial de diversos órganos.

 Valoracion de la quemadura:
 El pronóstico de la quemadura depende de: la extensión y la profundidad, la edad y la presencia de
inhalación de humo.
 En toda quemadura hay pérdida de proteínas y líquidos, hay anemia y también infecciones.

 El pulmón y la quemadura
 Los cambios en la vía aérea y pulmonares se deben a:
1) Inhalación de humo
2) Cambios originados por la presencia de la quemadura.
3) Cambios originados por quemaduras en el tórax
 La inhalación de humo se asocia a:
1
aumento de requerimientos de líquidos
2
riesgos de neumonía
3
respuesta inflamatoria debido a la quemadura
4
Hay aumentos de la demanda ventilatoria e inestabilidad hemodinámica, razones suficientes para la
intubación del paciente.
 La presencia de quemaduras extensa en el tórax, aumenta la elastancia del sistema torácico debido a un
aumento de la rigidez de la pared torácica, el paciente presenta amento del trabajo respiratorio, y dificultad
para la eliminación de secreciones.

 Objetivos del tratamiento kinésico.

 Generales:
Priorizar los ejercicios respiratorios, cada 1 hora, ejercicios generales excluyendo la zona inmovilizada, tratar
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de conseguir la ambulación precoz, cuidar las posturas y las posiciones en cama (ejercicios respiratorios,
ambulación, postura, cuidados en cama)
 Locales:
> Prevención de contracturas – Férulas – Ejercicios pasivos – Activos
> Si hubo injerto no movilizar las primeras 2 semanas, posteriormente comenzar con las movilizaciones ya que
pueden aparecer retracciones a los 3 meses.
> Conservación de la amplitud de movimiento de la articulación comprometida
> Ejercicios precoces de músculos y articulaciones
> Masajes suaves.

 Tratamiento Quirúrgico:
 Cuando se encuentra estabilizado el paciente, se procede a la valoración de la extensión de la quemadura y a
la cura inicial. Se elimina el tejido necrótico y desvitalizado, y se cubre con apósitos estériles y en el caso de
quemaduras superficiales con derivados sintéticos de la piel.
 El principio del tratamiento es: (a) limpiar la quemadura y (b) cubrir la herida de lo antes posible. Esto se
realiza mediante escisión tangencial de la escara hasta un plano viable o mediante escisión a fascia; en el caso
de quemaduras profundas la cobertura se realiza mediante autoinjertos mallados. Si no existe piel disponible,
se puede cubrir con derivados sintéticos de la piel. Otra opción son láminas de piel procedentes de cultivo de
queratinocitos del propio paciente.
 La eliminación precoz de la quemadura mejora el pronóstico de estos pacientes, ya que disminuye el riesgo de
sepsis, ayuda a un mejor control.
Todas las áreas con quemaduras que no curaran en menos de 3 semanas (dérmicas profundas) requieren este
tratamiento. Las quemaduras superficiales NO precisan este tratamiento quirúrgico, así como las profundas
con menos de 4 cm de diámetro (curan por epitelizacion de los bordes de la herida y el riesgo de sepsis es
bajo)

Mamas:

 Son órganos glandulares

 4 funciones en la mujer  producción de leche, estética, psicológica, sexual
 Aspecto: varía según la edad y contextura física
 Ubicación región anterosuperior del tórax, entre 2da y 6ta costilla
 Medidas normales: 200g (peso), 10cm de largo, 5cm de espesor

 Anatomía
1) Glándula propiamente dicha. Se divide en:  Central firme Se sumergen en el estroma formado
 Periférica blanda por células y fibras elásticas
Formada por 15 a 20 lóbulos  terminan en un conducto excretor que llega a los aros galactóforos (en el interior del
pezón)
Los lóbulos se dividen en lobulillos  el lobulillo es la unidad funcional básica de la mama
 el lobulillo está compuesto por un número variable de acinos

2) Cubierta Célulo-Adiposa: al llegar a la glándula se divide en 2:

• Anterior (grueso)  desde la glándula hasta la areola “capa celulosa pre-mamaria”
• Posterior (delgada)  “capa celulosa retro-mamaria”

3) cubierta cutánea  Zona periférica

 Zona central: tiene la areola que en su centro contiene el pezón (eminencia cómico)
 Grosor disminuye hacia el centro
 Firmeza depende de la adhesión de la envoltura cutánea y del pectoral mayor (sirve de apoyo)
 Pierde turgencia a medida que pasan los años porque se someten a tracciones y estiramientos (embarazo,
lactancia, ejercicios, dietas) que distienden a la epidermis
17

Aréola: zona circular oscura, de 20mm de diámetro, situada alrededor del pezón, en la cara anterior de la mama. En su
superficie presenta una serie de pequeña elevaciones denominadas tubérculos de Morgagni

 Elementos de sostén:
Envueltas por una fascia (las glándulas)
 Posterior: Formada por “fascia retro-mamaria”  separada de la fascia del pectoral por una lámina adiposa
laxa que le da movilidad a la mama entre ambas fascias
 Anterior: Más delgada. Esta entre TCS y tejido glandular
 Ligamentos de Cooper:
Ligamentos suspensorios
Desde la cara interna de la fascia superficial hasta la cara superficial y piel
Sostienen a la mama, y son responsables de su descenso.

 Irrigación
 Arteria mamaria (interna, externa), arterias intercostales. Red primaria, tiene tramos:
Externos: para la piel
Internos: para la glándula
 Venas: forman una red subcutánea arriba de la areola y desde allí se dirigen hacia la vena mamaria interna y
axilar

 Inervación:
 Simpático, 6 primeros intercostales, rama supraclavicular del plexo cervical, ramas torácicas del plexo braquial.

 Patologías:
 Desequilibrios endocrinos condicionan alteraciones glandulares denominadas displasias.
 De cada 10 afecciones: 4 displasias, 2 comunes, 1 tumor benigno, 3 procesos inflamatorios,
mastopatía
 Anomalías
 Congénitas: amazia o amastía (ausencia), micromastía, atelia (ausencia del pezón),
polimastía (más de 2), politelia (más de 2 pezones)
 Adquiridas: hipertrofia (influencias endocrinas), hipotrofia.

 Mastopatía prepuberal: nódulo sub-areolar, que desaparece con la mamaria

 Aparece un nódulo pequeño sub-areolar doloroso en ambas o una mama, en las niñas de 8
a 11 años, junto con la producción de estrógenos. Este nódulo desaparece cuando se
instala la menorrea

 Pubertad:
 Desarrollo de la mama femenina. El tamaño aumenta a medida que pasan los periodos
menstruales. También aumenta el tamaño de la areola y el pezón.

 Modificaciones menstruales.
 Época pre-menstrual: las mamas aumentan de tamaño, se ponen tensas y dolorosas. Al
iniciarse el flujo menstrual vuelven a su estado natural.
18

 Estas manifestaciones se deben al ciclo mamario que se da en forma paralela al ciclo

ovárico, pero no en todos los lóbulos de la mama, de ahí la apariencia nodular que pueden
presentar a la palpación.

 Modificaciones durante el embarazo

 Periodo de crecimiento  visible al terminar el primer mes. Las mamas se ponen
turgentes, aumentan de consistencia, fenómeno que se acentúa hasta el 4to o 5to mes.
También aumento de la circulación venosa y pequeñas estrías blanquecinas.
 Periodo de secreción  se acentúan los cambios macroscópicos.
 Periodo de lactancia  mamas se hallan ingurgitadas, dolorosas con aumento de la
temperatura local. Estos fenómenos se acentúan después de los 2 primeros días cuando
comienza la secreción.

 Modificaciones involutivas
 Cambios a medida que se aproxima la menopausia: cambio el sector epitelial, los lóbulos
desaparece, los acinos se retraen, conductos galactóforos (disminuyen el calibre), el
epitelio se atrofia, el tejido adiposo aumenta según el tipo pícnico de la mujer.

 Forma mamaria
 Como con un contorno esférico aplanado, una base arqueada o abovedada y un vértice
excéntrico

 Infecciones de la mama  Mastitis

 Aguda  periodo de lactancia
 Subaguda
 Crónicas  piógenas (inflamación que produce pus), TBC, estafilococos dorados, sífilis, etc.

 Tratamiento quirúrgico:
 Atrofia mamaria: Mama plastia aumentativa: Implantación de prótesis siliconada

 Hipertrofia mamaria: Mama plastia reductiva (tejido mamario)

 Ptosis mamaria: mastopexia (resección de la piel y corrección del implante del pezón)

 Pre-operatorio:
1) Evitar la exposición solar o a los UVA por lo menos un mes antes de la cirugía
2) Interrumpir el uso de anticonceptivos 2 meses antes para evitar el edema glandular provocado por los
estrógenos.

 Post-operatorio:
a) Evitar los deportes bruscos durante 3 meses
b) Controlar el tamaño del sostén
c) Evitar las exposiciones solares y a los UVA 6-3 meses
d) Movilizar las mamas
e) Si fuera necesario indicar el tratamiento para las cicatrices

 Mastectomía radical
 Toracotomía anteroexterna
 6 cosas se extirpa: ganglios linfáticos de la axila, porción externa central del pectoral mayor, pectoral menor,
porción superior de la aponeurosis oblicua externa, porción anterior del serrato mayor, mama.
 Complicaciones (5)
1) Cicatrización lenta (si está expuesta a rayos x)
2) Movimientos de hombro limitados, dolorosos, débiles  adopta posición de rotación, extensión y Flex
3) Puede haber complicaciones respiratorias
4) Edema en el brazo  por falta de la cadena ganglionar  para prevenir: vendaje o mango elástico, que
no se pinchen, nada de picaduras ni le saquen sangre, ni le tomen la presión.
5) Lesiones del plexo braquial
Edema aparece 3-4 semanas después de la operación.
19

 Sub-radical: es menos abrasiva, no afecta el pectoral

 Tratamiento fisio-kinesico:
1) Ejercicios respiratorios durante 1 semana (enseñar respiración costal baja o diafragmática)
2) Movilización de hombro, codo, muñeca, manos, dedos
3) Ejercicios musculares, saber apreciar si no hay lesión nerviosa (plexo braquial)
4) Corregir postura  por el dolor adoptan una mala postura o por la edad tienen artrosis
5) Fisioterapia  10 min infrarrojos en nuca para aflojar músculos, laser en puntos dolorosos, ultrasonido 10-12
min
6) Masajes: manual + movilización + ejercicios activos + Drenaje Linfático Manual
7) Poleas: se ajustan a medida

UTI: Unidad de Terapia Intensiva

1) Organización de una unidad de terapia intensiva
Unidad en la que el paciente critico recibe una rápida terapéutica para restablecer las funciones de sus
sistemas vitales, utilizando protocolos estandarizados y efectivos.
Se realiza una evaluación objetiva de los mecanismos fisiológicos subyacentes a la insuficiencia de órganos
vitales. Programas terapéuticos y sistema vital para diferentes trastornos.
Equipo de trabajo:
Las terapias cuentan con:
 Plantel estable: medico terapista (24 hs), sistema de residencia, enfermeros, kinesiólogos
 Plantel de interconsultores: el médico ante una situación específica llama al cardiólogo, hematólogo,
cirujano, gastroenterólogo, neumonólogo, ecografista
Paciente:
 Paciente crítico: Aquel con necesidad urgente, que requiere un tratamiento en forma continua o
intermitente para el restablecimiento del órgano afectado
 Paciente colaborador: Permite la comunicación. Depende de las decisiones de otro pero se encamina
hacia la autonomía, presenta movimientos voluntarios. Hay alerta, postura, tono muscular.
 Paciente no colaborador: Depende de las decisiones de otro: postura, ciclo respiratorio,
movimientos, nivel de crecimiento.

 Cuidados críticos: acción terapéutica rápida en respuesta a la falla de órganos vitales utilizando
protocolos estandarizados para permitir la administración de un tratamiento óptimo y restablecer
una saturación fisiológica más estable.
 Objetivo de los cuidados críticos  detectar con antelación aquellos cambios como para permitir la
administración del tratamiento adecuado, previniendo el deterioro y la muerte.

Aparatología:
 Básica: es aquella que encontramos en todos los pacientes de la unidad de terapia intensiva.
 Monitoreo cardíaco  electrodos: conectados a la parte anterior del tórax del paciente (3)
 Monitor: Aporta datos sobre el ritmo cardiaco y tensión arterial.
Presenta un saturómetro que informa el estado de Saturación de O2 en sangre arterial (normal de
90-98%).

 Vías:
Conectadas en forma  Intravenosa (periférica)
 Arterial (central)
Se utilizan para  hidratación
 administración de medicamentos

 Especifica: aquella que se utilizarían en forma horaria o según necesidad

 Respirador
 Tubo traqueal o traqueotomía
 Saturómetro capilar (cifra capilar normal 90-98%, menor de eso es déficit)
20

 Sondas  Vesical: se utiliza para medir la orina. Informando el balance hídrico a través de la diuresis
 nasogástrica: utilizada para el ingreso de medicación, alimentación, egreso proveniente
del aparato digestivo. Es útil para evitar una aspiración (bronco aspiración) o micro aspiración.
 Cada cama a su vez cuenta con su cabecera: administración de O 2, aire comprimido, aspiración
(bomba de vacío)
 Cada 2 horas se controla: TA, Tº, FC.

2) Intervención del kinesiólogo:

 Hipótesis clínica: contamos con distintos métodos que nos informaran sobre el estado del paciente
a) Historia clínica  Encontramos todos sus antecedentes y su estado actual
b) Examinación física  Se observara con detalles los siguientes aspectos:
Sensorio:  Es el estado de conciencia en el que se encuentra  Glasgow
 Puede estar: Lucido, excitado, hipersomnia, nervioso, violento, desorientado, con tendencia
al sueño, sin respuesta verbal u ocular (intubado, coma, sedado)
Frecuencia respiratoria: Puede estar taquipneico, eupneico (15 rpm), bradipneico, apneico.
Diferencia entre:
 Apnea: Dura más de 20 segundos y se acompaña de bradicardia y desaturación
 Pausa: Es una detención del ciclo respiratorio, generalmente después de la espiración pero no se
acompaña de bradicardia y desaturación.
Adulto = 15 rpm/min
Niño = 30-40 rpm/min

 Mecánica respiratoria :
 Observamos si existe presencia o no de tiraje (utilización de músculos accesorios)
 Puede ser: supraclavicular (ECOM, Escalenos), intercostal superior e inferior, también puede
acompañarse de espiración prolongada o respiración paradojal.
Auscultación:
 Siempre debe ser bilateral, comparando derecha-izquierda, anterior-posterior.
 Evaluar si la entrada de aire se encuentra aumentada o disminuida.
Saturación:
 Registro grafico de la PO2 capilar, cuyo valor normal oscila entre 90-98%
 Los valores coinciden con la curva de la oxihemoglobina, 98% valor de meseta y 90% valor de
pendiente

 Temperatura: Valor normal  36.5º. A partir de allí, todo aumento en la misma, le provocara al paciente
taquicardia y aumento de la frecuencia respiratoria, como mecanismo compensador para bajar la Tº.
Observar el paciente:
Observar si el paciente ha tenido una cirugía reciente, ya que debemos tener en cuenta las heridas y los
drenajes. Ej: cirugías  Cardiacas o esternotomías  drenajes
 Traumáticas  drenajes
 Abdominal  faja de contención y drenaje

 c) Exámenes complementarios
 RX, TAC, ecografías, ecocardiogramas, estado acido base (alcalosis alto el 02, acidosis alto el CO2)

 Hipótesis Terapéutica  es necesario establecer una meta partiendo del mecanismo fisiopatológico de la
enfermedad del paciente y para esto se requiere conocimiento del objetivo de la intervención. Tratamiento
elegido y su fundamentación.

 Meta terapéutica:
Luego de obtener los datos y de la interconsulta con el medico terapeuta, se evaluara si la intervención
kinésica está destinada para:
 Pacientes con patologías reversibles  el tratamiento está destinado a curar y a producir una mejoría
para la recuperación del paciente, por lo que todo tratamiento aunque exija una acción energética y
disconfortante es válido.
 Pacientes terminales  El tratamiento será en realidad una maniobra para brindar solo confort 
tratamiento paliativo: minimizar el dolor, disminuir la ansiedad, evitar la sensación de abandono, acceso y
elasticidad para la familia, ofrecer la intervención básica.
21

 Formulación del tratamiento  Si nuestra meta es la recuperación contamos con:

 AKR: Drenaje postural: decubitamos al paciente en forma lateral y alternativa (derecha-izquierda) regla nº1 
pedir ayuda.
Tener en cuenta que: la sonda vesical y la bolsa colectora va hacia el lado que rota, cuidar que las tubulduras
no queden tirantes, que la sonda nasogástrica no este pinzada o la alimentación abierta y no comprimir con el
MMSS que está abajo.
 Percusión y vibración compresiones torácicas.
 Tos
 Aspiraciones: se encuentra en la cabecera del paciente, que constara de un frasco conectado al vacío y una
tubuladura conectada al frasco, la cual se conecta a una sonda de aspiración. Pasos: (1) Realizar una
oxigenación (100%), ya que existe una desaturación durante la maniobra. (2) luego colocarse guantes o
manoplas estériles, tiener en cuenta que la “mano sucia”  toca toda lo necesario y la “mano limpia”  solo
la sonda de aspiración.
 Paciente intubado: colocar la sonda dentro del tubo, llegar al punto donde el paciente tose, tapar el
agujero de la tubuldura y comenzar a aspirar retirando la sonda lentamente, si es necesario se realiza una
inspiración con solución fisiológica o H2O destilada para fluidificar el moco y se aspira nuevamente
 Paciente no intubado: Maniobra se realiza introduciendo la sonda nasotraqueal u orotraqueal
 Oxigenoterapia: Se realiza mediante mascara, bigotera, tubo en T
 La conexión de O2 por el flowmeter que nos medirá en litros de O2 (21%) administrado, con un
mezclador de aire comprimido para obtener una determinada FiO 2.
 Nebulizaciones: Con solución fisiológica solo o con broncodilatadores agregados. Se realizan antes de la AKR
para facilitar secreciones (ablanda) y luego de aspirar para disminuir el broncoespasmo. Se puede usar
también el PUFF o cámara.
 Asistencia Kinésica Motora
 Sedestación.

3) Posicionamiento del paciente:

 Confort  Es importante que durante el tiempo que el paciente permanezca en cama cuidemos las posiciones,
brindándoles mayor confort y previniendo todo tipo de lesión.
 Prevención  Estrategia y practica para prevenir ulceras
 Ulceras: lesión de los tejidos blandos. Solución de continuidad desde planos superficiales a
profundos
 Escara: tejido necrosado de resolución quirúrgica; que puede comenzar con un leve eritema en la
zona de apoyo
 Medidas Preventivas: Rotar al paciente cada 2 hs.
Decúbito dorsal: MMSS a los lados del cuerpo, MMII extendidos con leve abducción.
Decúbito lateral: MMSS que queda por debajo del cuerpo este levemente flexionado, el que queda por arriba
se debe flexionar y colocar una almohada; MMII en semiflexión el que está por arriba se coloca por arriba del
otro con almohada debajo de la rodilla, para evitar choque de rodilla.

 Autonomía del paciente colaborador:

 Recuperación de su verticalidad: Es una de las cosas más importantes para un paciente en recuperación para
esto comenzamos por:
Sedestación:  2 veces por día todo el tiempo posible.
1º Comenzar en la cama elevando la cadera  observar si mantiene su tronco en una posición media, tiende a
lateralizarse, conservarlos valores normales de TA, FR, Mec. Respiratoria y saturación.
2º Se procede a sentarlo al borde de la cama con:
> Apoyo de los MMSS  Flexionados sobre una mesa
> Apoyo de los MMII  Apoyo plantar firme, cadera y rodillas a 90º
> Apoyo dorsolumbar  para mantener la columna vertebral lo más erguida posible y la cabeza en alto
> Observar y cuidar: las vías y los drenajes, con ayuda descender 1ro los MMII y al mismo tiempo elevarle el
tronco
3º El último paso es sentarlo en una silla, en caso de que fuera posible siempre cuidando la: TA (139-80
mmHg), FR (14, 16), mecánica respiratoria, saturación (90-98%)
Se pueden colocar vendajes compresivos para favorecer el retorno venoso y evitar el riesgo de
tromboembolismo.
22

4) Mecánica respiratoria
 Evaluación:
 Observar fundamentalmente los músculos respiratorios y su trabajo.
 Evaluación clínica: de la frecuencia respiratoria, del movimiento torácico, del movimiento abdominal
 evaluación grosera que nos permite definir el patrón respiratorio
 Evaluación específica  Espirometría; medición de presión inspiratoria máxima y presión espiratoria
máxima.

 Objetivos del tratamiento kinésico:

 Ofrecer reposo a los músculos respiratorios fatigados pero con un efecto adverso, que será la atrofia
muscular por desuso. El reposo completo facilita la restitución metabólica pero expone el riesgo de
atrofia que puede atrofiar las alterar las propiedades contráctiles de un musculo esquelético.
 Restituir los valores de PO2 circulatorio – reposo  riesgo de atrofia por desuso.

 Fatiga:
 Durante la respiración tranquila el diafragma utiliza el 5% del volumen minuto cardiaco, ante la fatiga
puede llegar a incrementar hasta el 50%.
 Cuando un paciente se fatiga presenta algún tipo de tiraje con igual alteración de la frecuencia
respiratoria, sudoración, ansiedad, alteración del a frecuencia cardiaca, angustia y tiraje.
 Los músculos actuantes no pueden mantener una ventilación adecuada para conservar una PO 2 (38-
42 mmHg) compatibles con un equilibrio de salud
 El paciente se encuentra en taquipnea y no puede ingresar todo el volumen corriente, entonces se
produce un círculo vicioso: disminución de la PO 2 circulatoria, desciende la PO2 en los tejidos, hay un
estado de acidemia y los músculos trabajan en forma anaeróbica, llega un momento en que todo el
equilibrio se rompe, entonces el 1er paso a seguir es aumentar el aporte de O 2  mediante mascara
o bigotera  sino es efectivo  se lo coloca en ventilación mecánica, invasiva con respirador o no
invasiva con CPAP o BiPAP

 Factores que incrementan la carga muscular respiratoria:

 Musculo liso de la vía aérea: broncoespasmo, o cualquier tejido cicatrizal
 Estenosis de un paciente con ventilación previa
 Moco (abundante) se lo corrige con drenaje y tos kinésica.
 Rigidez en caja torácica
 Fibrosis quística
 Patologías restrictivas/obstructivas
 Dolor

 Factores corregibles:
1ro posicionarlo semisentado para favorecer el trabajo de diafragma y evitar colonización de bacterias
Si lo que presenta es:
 Broncoespasmo: nebulización con beta 2, 15 gotas en adulto, 1 gota por kilo en niños. Se produce el
aumento dl radio del bronquio, con efecto adverso de taquicardia.
 Broncoespasmo + secreciones: 1º nebulizaciones, después AKR
 Taquipnea: siempre O2, porque consume O2 extra.
 Derrame pleural: Siempre sentado porque el líquido es gravitacional, nuestro accionar se enfocara hacia
la expulsión del liquido
 Dolor: enseñarle las maniobras de tos sin dolor. Ej: agarrándose las costillas bajas y el abdomen
presionando con una almohada – toser –

Fatiga muscular respiratoria: Descenso reversible de la fuerza que el musculo puede desarrollar durante la contracción
sostenida o repetida. Es decir cuando no es capaz de funcionar, tras un adecuado estimulo centra, la fuerza necesaria
para mantener el nivel de ventilación suficiente
Tipos:
 Fatiga incipiente: Cuando se aplica la carga fatigante aparece la fatiga manifiesta
 Fatiga contráctil o corto periodo: también es conocida como fatiga de alta frecuencia y resulta de la
acumulación de fosfato inorgánico, y en menor grado por acidosis intramuscular.
 Fatiga contráctil o largo plazo: también conocida como fatiga de baja frecuencia, es comparable con el
desarrollo y recuperación de la lesión muscular y puede persistir durante días.
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