INDICE

VISCERAL
INTRODUCCION
PRINCIPIOS GENERALES
ZONA TORACICA
9
11
1 ANATOMOFISIOLOGIA 19
2 DIAGNOSTICO DE LA ZONA SUPERIOR DEL TRONCO 49
3 TRATAMIENTO DE LAS FIJACIONES 61
ZONA ABDOMINAL
1
ANATOMOFISIOLOGlA VISCERAL 75
2
FISIOLOGIA ABDOMINAL EN BIPEDESTACION 95
3
LESION OSTEOPATICAVISCERAL 107
4
CONSECUENCIAS MECANICAS y HEMODINAMICA 113
3
5
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES
VISCERALES 123
6
PALPACION 133
7
PALPACION ESPECIFICA DE ORGANOS 145
8
VALORACIONy TRATAMIENTO
DE LAS DISTINTAS VISCERAS 149
9
ESTUDIO DEL SISTEMA VISCERAL

ESTOMAGO 159

INTESTINO DELGADO 193

INTESTINO GRUESO 209

PANCREAS
245

HIGADO 251

VESICULA BILIAR 269

BAZO 281

RIaN 284

URETER 291
ORGANOS SEXUALES
FEMENINOS
INTRODUCCION 315
1 ANATOMIA 317
2 PERTURBACIONES DE LA ESTATICA GENITAL 327
4
3
ANATOMOFISIOLOGIA 333
4
FISIOPATOLOGIA 359
S
DIAGNOSTICO 369
6
TECNICAS DE NORMALlZACION 377
7
MOVIMIENTOS TERAPEUTICOS 393
APARATO REPRODUCTOR
MASCULINO
INTRODUCCION
417
1
LA PROSTATA
419
2
DIAGNOSTICO 427
3
TECNICAS DE NORMALlZACION 435
GENERALIDADES
RELACIONES GENERALES - CONCLUSiN
GLOSARIO
BIBLlOGRAFIA
443
451
453
5
TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL
VISCERAL
7
INTRODUCCION
El estudio de la osteopata visceral hay que enfocarlo desde un plano unitario,
siendo el asiento de problemas reflejos (focos irritativos vertebrales), mecnicos por
solicitacin de su sistema suspensor a la estructura corporal (aparato musculoes-
queltico), infecciosos que afectan a la zona local produciendo adherencias, opera-
ciones quirrgicas, procesos psicosomticos, etc. Todas las manifestaciones de afec-
tacin visceral antes citadas terminan afectando de una forma u otra al aparato mus-
culoesqueltico por mecanismos de compensacin local o a distancia, por lo que no
se puede efectuar un tratamiento a un paciente con un problema tanto estructural
como visceral sin valorar sus relaciones y su origen viscerosomtico o somatovisce-
ral. siendo el asiento de la mayora de las afecciones que se cronifican de forma reci-
divante si no lo restablecemos.
Profundizando en el estudio de las relaciones del cuerpo, igual que el apa-
rato musculoesqueltico, el conjunto visceral tiene su movilidad, que puede ser alte-
rada por innumerables causas, siendo el ostepata el encargado de restablecer las
prdidas de movilidad de origen mecnico.
Comparando las restricciones articulares con las viscerales, comprobamos que
en el plano musculoesqueltico, la motricidad resulta de una actividad voluntaria,
poniendo en juego el SN.C., los msculos y los huesos. Los msculos movilizan las
estructuras seas contiguas unidas entre ellas por un sistema de articulaciones que
determinan los ejes y las amplitudes de esos movimientos voluntarios.
En el plano visceral la motricidad, los automatismos y la motilidad modifican las
relaciones de las vsceras entre s permitiendo una amplitud de movimiento que
tiene. como punto comn con la articulacin sea, unas superficies de deslizamien-
to y sus propias leyes de movimiento, diferencindose de la articulacin sea por su
falta de msculo motor.
9
G
A
I
A En el apartado visceral es donde podemos entender mejor la importancia de
trabajar por planos ya que, tanto la membrana que envuelve las paredes como la que
las tapiza (estructura musculoesqueltica) estn ntimamente relacionadas, estando
expuestas igualmente a alteraciones tanto biolctricas reflejas vertebrales y cranea-
les, como en el tejido celular subcutneo y aparato musculoesqueltico. Estas alte-
raciones van a producir retracciones, adherencias y fibrosis con el consiguiente pro-
ceso isqumico local implicando los tres planos bsicos (ectodermo, mesodermo y
endodermo) y solicitando de las fuerzas intrnsecas del cuerpo el confort (contrac-
tura de defensa), el equilibrio (compensacin gravitatoria) y economa (carencia
nutricional por la restriccin de la movilidad), que afectarn a los sistemas de com-
pensacin plvico y escapular, obligando a los msculos a absorber las solicitaciones
del eje vertebral y la prdida de elasticidad en el complejo musculoesqueltico supe-
rior e inferior, separados por el diafragma torcico comprometiendo la biomecnica
de la unidad funcional o cuerpo.
El orden de tratamiento antes de acceder al plano profundo visceral es de
vital importancia, comenzando por la relajacin muscular, tejido celular sub-
cutneo, sistema de sostn articular (recuperar el ballesteo o movimiento pasi-
vo), restablecimiento de los puntos pivote vertebrales que condicionan el dolor
vertebral y los problemas reflejos y, en ltimo lugar, las superficies de desliza-
miento visceral.
10
RINCIPIOS
GENERALES
11
SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO
Las superficies de deslizamiento de la articulacin visceral estn constituidas de
serosas, pudiendo estar en relacin con una pared muscular (hgado, diafragma), con
el esqueleto (pulmn, trax), o con otra vscera (hgado, rin). Estas serosas son:
Meninges para el cerebro y la mdula.
Pleuras para las serosas pulmonares.
Peritoneo para las serosas de la cavidad abdominal.
Pericardio para las serosas cardiacas.
Las vsceras, que ven variar su volumen en unas proporciones relativamente
importantes y que se desplazan por relacin a los rganos vecinos, estn cubiertas
de una membrana fina y tapizada por un mesotelium de clulas aplastadas: la serosa
visceral. Esta serosa se continua con la serosa e ~ . e t ~ que tapiza la pared de la
cavidad. Entre hoja visceral y hoja parietal, existe una hendidura capilar que contiene
una pequea cantidad de lquido seroso, que juega un papel de lubricante.
Si las serosas realizan el papel de los cartlagos articulares de las vsceras, el
lquido seroso realiza el del lquido sinovial.
Comprobamos que toda vscera est cubierta de una serosa y que sta no
puede estar en contacto con la vscera sino con otra serosa, y por medio de un lqui-
do lubricante natural.
Por lo expuesto, podemos comprobar que una falta de serosidad o de visce-
rosidad, comparable a la lesin de la sinovial en la rodilla que terminara, tras unos
aos, padeciendo de artrosis, desencadenara una fibrosis, por lo que en la lesin vis-
ceral hablaremos de adherencias en vez de artrosis articular.
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R
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N
e
I
p
I
o
S
13
G
A
I
A LOS MEDIOS DE UNION
En las tres cavidades del tronco constituidas por la cavidad pleural, la cavidad
pericrdica y la peritoneal, las diferentes vsceras no son mantenidas en su sitio uni-
formemente, siendo los medios de unin mltiples y variados:
La presin intracavitaria y el efecto turgor.
El sistema de doble hoja.
El sistema Iigamentario.
El sistema de los mesos.
El sistema de los epiplones.
El orden expuesto corresponde con la importancia en el papel de contencin
de estos medios de unin.
EL SISTEMA DE DOBLE HOlA
Corresponde a las membranas serosas que envuelven las vsceras, siendo su
papel de deslizamiento fundamental para el equilibrio fisiolgico. Si lo comparamos
con las superficies cartilaginosas, separadas por una pelcula sinovial, comprobamos
que tambin las vsceras necesitan tener una libertad de movimiento con relacin a
sus ejes fisiolgicos y es el lquido peritoneal, el lquido pleural o el L.C.R. el que per-
mite este deslizamiento entre las membranas.
Adems del papel de deslizamiento, tiene el de contencin a travs del efecto
de ventosa por la ley de las presiones, estas tnicas estn situadas una contra la otra
pero separadas por una pelcula lquida, no pueden fisiolgicamente separarse, slo
deslizarse una contra otra.
EL SISTEMA L1GAMENTARIO
Los ligamentos viscerales a nivel de las cavidades pulmonares y abdominales
son unos pliegues pleurales o peritoneales que unen la pared a una vscera o dos vs-
ceras entre ellas. Poseen un papel de sujecin y contencin de rganos y vsceras en
los movimientos voluntarios y respiratorios.
14
LOS MESOS
Slo existen en la cavidad peritoneal, son unos pliegues del peritoneo muy flo-
jos, su papel de contencin es mnimo. Los vasos y nervios circulan entre las dos
hojas, siendo su papel ms importante el de la nutricin.
Meso es un prefijo al que se le une el nombre de la parte digestiva (mesoduo-
deno, mesocolon, mesosigmoideo). Ellos unen los rganos del peritoneo.
LOS EPIPLONES
Presentes en la cavidad abdominal, parecidos a los mesos, son pliegues del peri-
toneo que unen los elementos del tubo digestivo entre s. Tienen un papel vasculo-
nervioso importante.
Aunque dbiles, los epiplones se encuentran reforzados lateralmente, efec-
tuando un papel de suspensin de rganos sobre los que se insertan.
EL EFECTOTURGOR (PRESION INTRAVISCERAL)
Para un rgano es el hecho de ocupar el mximo sitio en una cavidad bajo el
efecto de su elasticidad y de su sistema vascular, realizando un papel primordial en la
cohesin visceral. Las tensiones gaseosas y vasculares aumentan la cohesin entre las
diferentes vsceras.
LAS PRESIONES INTRACAVITARIAS
Estas presiones deben equilibrar permanentemente las presiones extracavita-
rias, constituidas por la presin atmosfrica y la tensin de los msculos de la pared.
El efecto turgor y la presin intracavitaria contribuyen a equilibrar la columna
de vsceras sobre la que toma apoyo el diafragma.
El estudio de la zona visceral se va a realizar en dos partes diferenciadas anatomofisio-
lgicamente y divididas por el diafragma en: zona superior o torcica y zona inferior o
abdominal.
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ZONA TORACICA
17
NATOMOFISIOLOGlzf\'
19
ESTUDIO DE LA ZONA SUPERIORTORACICA
LA PLEURA
En la zona superior torcica, las superficies de deslizamiento le corresponden
a las pleuras, que envuelven los rganos y las paredes, por lo que es importante tener
un conocimiento anatmico y fisiolgico de las zonas que corresponden al tejido que
vamos a tener que tratar para recuperar la movilidad y elasticidad.
El pulmn est recubierto por la pleura, una membrana serosa dispuesta como
un saco invaginado cerrado, parte de la pleura se adhiere ntimamente a la superficie
pulmonar, y su continuacin tapiza la mitad correspondiente de la pared torcica y
recubre gran parte del diafragma y las estructuras que ocupan la regin media del
trax (pleura parietal).
Las pleuras parietal y pulmonar se confinan una con la otra alrededor de las
estructuras hiliares, permaneciendo en contacto ntimo y permitiendo el desliza-
miento durante las fases de la respiracin, el espacio potencial entre ellas es la cavi-
dad pleural. Cuando se acumula aire o lquido entre las dos capas la cavidad se expan-
de. Los sacos pleurales derecho e izquierdo forman compartimentos separados, y
solo estn en contacto por detrs de la mitad superior del cuerpo esternal, aunque
tambin se encuentran prximas detrs del esfago, a nivel de la porcin media del
trax denominada mediastino (espacio interpleural). La cavidad pleural izquierda es
ms pequea que la derecha, debido a que el corazn se extiende ms hacia el lado
derecho.
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21
PLEURA PARIETAL ANTERIOR
Cpula pleural
Trquea
A Yv. subclavias
Aorta
A pulmonar izq.
Bronqio principal izq.
Ganglios linfticos
Pericardio
Esternn (cortado)
------ VI vV11 Cartilagos costales
M. recto abdominal
Linea blanca
- M. oblicuo int
~
M. oblicuo ext. (cortado)
Pleura parietal
subcostal
Pleura parietal -li-_--'''''':-_
mediastnica
Bronquio __-1------
principal der.
A pulmonar der:----
Pleura visceral sobce..-_"""'.........,;
el pulmn der.
Pleura _/----
pericrdiaca metiastnica
Pleura parietal
subesternal y
subcostal ./
Pleura parietal ~ / /
diafragmtica /Diafragma
Clavicula
---------
I Costilla_
-'-
---
- - - . ~ - - -
Hilio del pulmn der.
PLEURA PARIETAL ANTERIOR - PLEURA DIAFRAGMATlCA
Pleura
mediastnica
Esfago
Hoja izq r. del
tendn central
Pleura diafragmtica
(cortada)
Pleura costal
Pleura pericrdica
y pericardio
N. frnico izq. con
a. y v. pericardiofrnicas
Hoja medo del tendn central
debajo del pericardio
Pericardio
Fondo de sacocostodiafragmtico izq.
M. triangular del esternn
A. y v. mamarias
Cuello de la costilla
Cadena simptica izq.
N. esplcnico izq.
V. hemicigos
Aorta torcica
descendente
~ ~
/ I \,
/ .. \ V Cartilago
Esternn Mediastino costal
ant.
VIII Disco intervertebral
Pleura mediastnica
Hoja der. del
tendn central ---
Fondo de saco costodiafrgmatico
(seno costofrnico)
Preura costal (parietal)
Cadena simptica dr.
Pleura diafragmtica
(cortada)
N. esplcnico der.
V. cigos
Conducto torcico
Fondo de saco
costodiafragmtico (surco costofrnico
A. y v. mamarias internas - - - - - - - - - - - ~ -
Fonfo de saco costomediastnico der.
N. (rnico
der. con a. y v.
pericardiofrnicas
Pleura pericrdic.!....--
y pericardio
22
Cartlago cricoides
PLEURA MEDIASTlNAL, COSTAL y DIAFRAGMATlCA
A
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S
I
O
~ :
O
ca
I
N. vago izq.
Cayado de la aorta
A. Yv. subclavias izq.
~
Plexo branquial izq.
Areteria mamaria
int. izq.
V. cava inf.
A cartida comn der.
~ Z { ) 2 )
Tronco arterial braquiocfalico
(innominado)
N. Irnico der. y a. y v.
pericardiofrnicas
Tronco vertebral braquiocfalico
der. e izq. (innominados)
V.cigos Conducto torcico
23
G
A
I
A
PLEURA PERICARDICA, COSTAL y MEDIASTlNAL DERECHA
Plexo branquial
N. vago der.
V. intercostal supo der.
IV. Vrtebra dorsal
V. cigos
Ganglios linfticos
Bordes cortados
de la pleura costal
(parietal)
M. intestinal int.
Membrana
intercostal post.
por encima
del m. intercostal ex!.
A. Yv. intercostales
Cadena simptica
N. torcica esplncnico mayor
Esfago y plexo esofgico
Troncos venosos branquioceflicos
der. e izq. (innominados)
Timo visto a travs
de la pleura mediastnica
N. frnico der. ya. y v.
pericardiofrnicas
Vv. pulmonares izq.
Bordes cortados
de la pleura costal
(parietal)
Ligamento pulmonar
V. cava inf. cubierta
por la pleura
Diafrgma cubierto por la
pleura diafragmtica
Bordes cortado de la pleura costal
(parietal)
24
PLEURA PERICARDICA, COSTAL y MEDIASTlNAL IZQUIERDA
Cpula pleural y
fascia de Sibson
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A
Bordes cortados
de la pleura costal
Gnglio linftico
V. hemicido
V. intercostal supo izq.
111 Vrtebra dorsal
Membrana intercostal
post. por encima del
m. intercostal ext.
Conducto torcico
Ramos comunicantes
Cadena smptica
N. esplcnico torcico mayor
Pericardio
Bordes cortado
de la pleura costal (parietal)
Bronquio principal
izq. y a. bronquial
Diafrgma cubierto por la
pleura diafragmtica
Esfago y plexo esofgico
por debajo de la pleura
A. mamaria
Vv. pulmonares i
Timo por debajo
de la pleura
A. pulmonar izq.
Clavcula y m. subclavio
Troncos venosos branquioceflicos
zq. (innomnados)
Bordes cortados
de la pleura mediastnica
Fondo de saco
costodiafragmtico
(seno costofrnico)
Bordes cortados de
la pleura pericrdca
N. frnico zq.
ya. y v.
pericardiofrnicas
Ligamento arterioso
Bolsa adiposa
Ligamento pulmonar / ..
25
G
A
I
A
PLEURA PULMONAR
Est adherida de modo inseparable al pulmn sobre todas sus superficies inclu-
yendo las fisuras, aunque falta en el rea de la raz del pulmn y a lo largo de una
lnea que corresponde a la insercin del ligamento pulmonar.
Surco para la arteria
subclavia derecha
Surco para la vena
cava superior
Surco para la
vena cigos
Borde anterior
Vena pulmonar
derecha superior
Fisura horizontal
Impresin cardaca
Fisura oblicua
Base del pulmn
Vrtice
Fisura oblicua
Bronquio lobar
superior (eparterial)
Arteria pulmonar derecha
Bronquio principal derecho
Surco para el esfago
Vena pulmonar
derecha inferior
Ligamento pulmonar
Surco para la vena
cava inferior
Vrtice
Surco para la aorta
Borde posterior ---fIII1'7
Ligamento pulmonar - - - ! ! I P ' - ; : : - - ' - - ~
Base del pulmn __+"-+"-
Surco para la arteria subclavia
izquierda
Surco para la vena
braquioceflica izquierda
Arteria pulmonar
Bronquio principal izquierdo
Venas pulmonares izquierdas
Impresin cardaca
Muesca cardaca
Lingula
26
PLEURA PARIETAL
Las distintas regiones de la pleura parietal se suelen distinguir con el nombre
de la zona a la que tapiza. De esta forma, la porcin que tapiza la superficie interna
de la pared torcica y los cuerpos vertebrales, se denomina pleura costoverte-
bral, la que recubre la superficie torcica del diafragma se conoce como pleura dia-
fragmtica, la que se aplica a las estructuras existentes entre los pulmones se
denomina pleura mediastinal y la porcin sobre los vrtices pulmonares se cono-
ce como pleura cervical (cpulas de la pleura). Esta ltima, por su implicacin cer-
vical costal y clavicular Ruede ser la responsable de las lesiones del hombro, cer.Yl:-
calgias y dorsal as altas con im licacin costal y neurolgica consiguiente, en las que
---- ---
el tratamiento no suele recibir la importancia que merece, siendo resp-onsable de la
cronicidad de las recidivantes que no se restablecen producien-
do a la larga, los sndromes com resivos craneocervicales que dificultan
la circulacin arterial y venosa al cerebro y extremidades superiores por los meca-
nismos de defensa muscular a la prdida de elasticidad, por lo que se detallan a con-
tinuacin las zonas de extensin de las pleura cervical.
Constituye la continuacin de la pleura costal sobre el vrtice pulmonar,
asciende en sentido medial desde el borde interno de la primera costilla hasta el
pex del pulmn para llegar al borde inferior del cuello de la primera costilla, des-
cendiendo en posicin lateral respecto a la trquea, donde se convierte en la pleura
mediastinal y se extiende 3 4 centmetros por encima del primer cartlago costal.
Esta porcin de la pleura est reforzada por una membrana suprapleural aponeu-
rtica que se inserta: por delante en el borde interno de la primera costilla y por
detrs, en el borde anterior de la sptima apfisis transversa cervical hasta el borde
interno de la primera costilla, por detrs del surco subclvio, insertndose tambin
en la cpula pleural a la que tensa.
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Plexo branquial
A y v. subclavias izq.
Clavicula y m. subclavo
Troncos venosos branquioceflicos
izq. (innominados)
Bordes cortados
de la pleura mediastnica
A. mamaria
Ligamento arterioso -
A pulmonar zq.
Esfago
Conducto torcico
111 Vrtebra dorsal
V intercostal sup. izq.
N. vago izq.
N. recurrente izq.
Aorta
V hemcido
accesoria
Bordes cortados
de la pleura costal
27
G
A
I
A INERVACIONYVIAS DEVASCULARIZACION DE LAS PLEURAS
La pleura parietal est irrigada por arterias de origen somtico (intercostales,
torcicas internas y mss;ulo-frnicas); sus venas se unen a venas de la pared torci-
ca al igual que las linfticas, que drenan en los ganglios intercostales, paraesternales,
mediastnicos posteriores y diafragmticas.
La inervacin procede de nervios raqudeos, las pleuras costal y diafragmtica
perifrica estn inervadas por nervios intercostales y el frnico inerva las pleuras
mediastnica y diafragmtica central. Cuando existe una irritacin de las pleuras cos-
tal y diafragmtica provoca dolor referido a la parte inferior del cuello y hombro
donde se encuentra el rea de piel inervada por los mismos segmentos raqudeos
que el nervio frnico (C3, C4 y CS).
La pleura visceral forma parte integrante del pulmn, por lo que la irrigacin
arterial y el drenaje venoso corresponden a vasos bronquiales, los linfticos se unen
a los del pulmn. La inervacin es autnoma y alcanza la pleura visceral a lo largo
de los vasos bronquiales que la irrigan, los estmulos tctiles o trmicos no produ-
cen dolor (al igual que en el peritoneo), al contrario que la pleura parietal que si pro-
vocan dolor. As pues, para el tratamiento de las pleuras se ha de trabajar la muscu-
latura de la cintura escapular, dorsal y pectoral, el tejido celular subcutneo anterior
y posterior, y elastificacin costal para as evitar la resistencia al desplazamiento y el
dolor parietal, ya que se utiliza como palanca la parrilla costal.
LA CAVIDADTORACICA
El tratamiento visceral de los pulmones y el corazn no se puede realizar
directamente pero si se puede elastificar indirectamente su sistema suspensor y
zonas de fijacin, obteniendo buenos resultados sobre patologas pleurales y del
mediastino.
Todas las enfermedades infecciosas e inflamatorias de los rganos de la cavidad
torcica producen fibrosis y adherencias que afectan a la movilidad de los rganos y
repercuten sobre el aparato musculoesqueltico local, afectando a la movilidad arti-
cular y son la causa de muchas alteraciones crnicas y recidivantes de la zona dor-
sal y cervicobraquial, por lo que es importante valorar a travs del interrogatorio y
una palpacin especfica de la zona los antecedentes y restricciones de estas sero-
sas.
28
Esta cavidad est limitada hacia arriba y hacia abajo por dos diafragmas:
El diafragma superior, constituido por un sistema aponeurtico-
muscular y el ligamento suspensor de la bveda pleural.
El inferior, corresponde al msculo diafragma.
La cavidad torcica est compuesta por dos cavidades pleurales separadas por
el mediastino.
RELACIONES
Estas relaciones son de dos tipos:
1. Con las estructuras musculoesquelticas que constituyen la
caja torcica.
11. Con las regiones situadas a ambos lados de esta cavidad (los
diafragmas y las estructuras que los atraviesan).
l. CON LAS ESTRUCTURAS MUSCULOESQUELETlCAS
De atrs hacia delante, la cavidad torcica est en relacin con la columna ver-
tebral, las articulaciones costovertebrales, costotransversas, las costillas, las articula-
ciones condrocostales y condroesternales y el msculo triangular del esternn.
11. CON LAS REGIONES SUPRA Y SUBYACENTES
Los estrechos superior e inferior de la cavidad torcica estn cerrados dife-
rentemente.
Abajo. el diafragma cierra la cavidad torcica. Las nicas comunicaciones
son tres orificios principales que dan paso a la aorta, el esfago, la vena
cava inferior y algunos orificios secundarios.
Los orificios tendinosos del diafragma tienen poca incidencia sobre la
aorta pero ayudan a la circulacin de retorno de la vena cava a travs del
movimiento de bombeo del diafragma.
La hipotona del diafragma tendr una incidencia sobre la fisiologa esof-
gico-gstrica.
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Arriba, el diafragma es mucho ms pequeo, constituido por fibras ms-
culo-ligamentosas, separadas por el mediastino que se abre sobre la
regin cervical. Estas fibras se insertan sobre la primera costilla, la clav-
cula y Dl. El elemento ms importante es el ligamento suspensor de la
bveda pleural.
El mediastino rene todos los conductos necesarios para la respiracin,
la circulacin y la digestin.
SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO
La cavidad torcica est formada por dos cavidades pleurales, separadas por el
mediastino que, contiene la cavidad pleural y pericrdica; estn formadas por un sis-
tema seroso, que constituye las superficies de deslizamiento.
,. LA PLEURA
Es la serosa de los pulmones, compuesta de dos hojas: se distinguen la hoja
visceral, recubre el pulmn y la hoja parietal, tapiza la pared de las cavidades pul-
monares.
La pleura visceral se adhiere dbilmente al pulmn y est compuesta de
un epitelio, de una capa de fibras de colgeno elsticas y de una capa sub-
pleural que consta de los vasos linfticos.
Los pulmones estn divididos en lbulos, separados por profundas fisu-
ras, tapizadas por la pleura visceral que les permite deslizar unos sobre
otros.
La pleura parietal se adhiere fuertemente a los planos subyacentes, y
su capa fibrilar vara:
Las fibras colgenas dominan a nivel de la parrilla costal y del peri-
cardio.
Las fibras elsticas predominan en la zona del diafragma.
Por debajo del diafragma, en la regin intercostal, circulan vasos linfticos.
La pleura parietal es permeable, pudiendo absorber elementos corpus-
culares del aire, del lquido que viene del espacio pleural.
30
Se describe esta pleura en cuatro partes:
La pleura costal.
La pleura mediastinal.
La pleura diafragmtica.
La cpula pleural.
La pleura costal se encuentra fuertemente adherida sobre las costillas,
el canal costovertebral y el esternn.
La pleura mediastinal une los rganos del mediastino, del esternn a la
columna vertebral. Determina junto con la pleura costal un fondo de
saco llamado costomediastinal: el revestimiento del mediastino por la
pleura parietal est interrumpido por el pedculo pulmonar y se prolon-
ga hasta el diafragma, constituyendo el ligamento del pulmn.
La pleura diafragmtica se adhiere firmemente al diafragma, tapizn-
dolo enteramente. La pleura diafragmtica y la costal forman un fondo de
saco, variable segn la respiracin, llamado receso costodiafragmtico.
La cpula pleural cubre el vrtice del pulmn. La pleura parietal a este
nivel est reforzada por los fascculos msculofibrosos que van a sujetar
el cono pleural a las estructuras que componen el orificio superior del
trax, constituyendo el aparato suspensor del cono pleural.
ti. EL PERICARDIO
Compuesto de una serosa pericrdica y un saco fibroso.
La serosa pericrdica est compuesta por dos hojillas: una hojilla visceral y otra
parietal, que limitan la cavidad pericrdica; las paredes de esta cavidad estn hume-
decidas por una serosidad que facilita el desplazamiento de una hojilla sobre la otra.
La hojilla parietal est directamente aplicada al saco fibroso.
La hojilla visceral tapiza el corazn de abajo arriba hasta el pedculo arterial
y continua con la hoja parietal.
El saco fibroso es una membrana muy espesa que dobla la hoja parietal sero-
sa, formada esencialmente por fibras colgenas que se entrecruzan. Su funcin es la
de impedir cualquier dilatacin importante del corazn.
31
G
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A LOS MEDIOS DE UNION DE LOS PULMONES
Y DEL CORAZON
1. LOS PULMONES
Un sistema de ventosa.
El sistema suspensor del cono pleural.
El ligamento del pulmn y el ligamento interpleural.
EL SISTEMA DE VENTOSA
Est creado por la cavidad pleural donde reina una presin negativa. Esta pre-
sin obliga al pulmn a permanecer siempre pegado contra la pared. Cuando sobre-
viene una abertura de otra cavidad, el pulmn se retracta como una pelota de goma.
Es esta fuerza de atraccin la que permite la ampliacin torcica.
EL SISTEMA SUSPENSOR DEL CONO PLEURAL
Sujeta el cono pleural al esqueleto y se compone de:
Unas fibras musculares compuestas del pequeo escaleno a las que se unen,
a veces, fibras del escaleno anterior y medio.
Unas fibras constituidas por el ligamento vrtebropleural y el ligamento cos-
topleural.
Este sistema suspensor de la pleura no se inserta directamente sobre la pleu-
ra parietal, sino sobre la fascia endotorcica. Esta fascia est presente por todas par-
32
tes pero, a nivel del vrtice de los pulmones es donde ms tensiones nos vamos a
encontrar, siendo punto focal de restricciones fasciales transversas (agujero de
entrada torcica) que afectan al complejo vasculonervioso por implicacin del ngu-
lo articular del hombro y musculatura del cuello.
Esto explica el que muchas veces intentemos restablecer los sndromes de la
Ia costilla, cervicobraquialgias, dorsalgias, precordialgias y al poco tiempo estn con
los mismos sntomas y enmascaran sntomas de alteraciones pulmonares crnicas
con tendencia a las infecciones por estreptococos o virus.
Aunque directamente no podemos tratar el pulmn, si podemos elastificar su
sistema suspensor para mejorar el movimiento, elasticidad y capacidad de adapta-
cin.
Las tcnicas de tratamiento por elastificacin indirecta se vern ms adelante.
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EL LIGAMENTO INTERPLEURAL
Formado por la unin de dos fondos de saco inte-
racigo-esofgicos.
Ligamento
pulmonar - - - - ? ! i ~ - -
Est compuesto por el pliegue
de la pleura bajo el hilio pulmonar,
prolongndose hacia abajo, hasta el
diafragma.
Los ligamentos del pulmn
estn estrechamente unidos al es-
fago por la fascia periesofgica.
EL LIGAMENTO DEL PULMON
33
11. EL CORAZON
Posee mltiples medios de unin:
Un sistema de ventosa.
Un sistema ligamentario.
EL SISTEMA DE VENTOSA
Es el mismo que para el pulmn y sus pleuras. La serosa parietal tapiza la cara
profunda del saco fibroso y la serosa visceral tapiza el corazn. El saco fibroso est
tapizado, adentro por el pericardio parietal y afuera, por la pleura mediastinal.
EL SISTEMA L1GAMENTARIO
Estabiliza el corazn hacia arriba, abajo, atrs y adelante.
Arriba y hacia adelante, por el ligamento esternopericrdico superior.
Arriba y hacia atrs, por el ligamento vrtebropericrdico.
Abajo y hacia atrs, por los ligamentos frenopericrdicos derecho e
izquierdo.
Abajo y hacia adelante, por el ligamento esternopericrdico inferior.
Abajo, por el ligamento frenopericrdico anterior.
Los ligamentos del pericardio
Vena cava supo ---*'ir
Pedculo pulmonar derecho -=:::-1"''1-.'''':11
Lig. freno-pericrdico -----,;>:1riJ;;!;1
derecho
Corte de la aorto
__ ligo esternopericrdico supo
t--- Esternn
Lig. esferno-
--pericrdico nf.
Ligamento freno-
pericrdico ant.
La fijacin lateral del corazn la realizan los pulmones y sus pleuras.
34
ANATOMIATOPOGRAFICA
A la hora de realizar las elastificaciones de las fascias en restriccin de movili-
dad, es necesario conocer la localizacin anatmica de los rganos y sistemas de fija-
cin y sus referencias seas que nos permitan situar las manos lo ms selectivamente
posible sobre la zona en lesin, para conseguir una mayor efectividad en el trata-
miento y resultados posteriores.
l. LOS BRONQUIOS
El punto esencial es la bifurcacin de la trquea, situado a nivel de D4 y D5 en
el plano vertebral y del manubrio esternal en la zona anterior.
Los bronquios se sitan en una direccin oblicua hacia abajo, afuera y ligera-
mente hacia atrs, siendo ms importante la oblicuidad a derecha que a izquierda. La
divisin de la trquea no tiene lugar exactamente sobre la lnea media sino ligera-
mente a la derecha. El bronquio derecho es ms corto que el izquierdo y de ms cali-
bre. El bronquio izquierdo es cncavo hacia arriba y afuera.
11. LOS PULMONES
Los puntos importantes son: los lmites superior e inferior del pulmn, la loca-
lizacin de los senos costodiafragmticos, el seno mediastinal anterior izquierdo, las
fisuras interlobulares y los hilios.
a) El cono pleural es el techo superior del trax, formado por la l' costi-
lla y la articulacin e7/D 1. El cono pleural es la nica parte pleuropul-
manar palpable.
b) El lmite inferior de los pulmones, en posicin de inspiracin media,
est hacia atrs de la lnea horizontal que pasa por la parte superior de
DI l. Hacia adelante para el pulmn derecho, este lmite est esquemati-
zado por una lnea descendente de la articulacin condrocostal, de la 6'
costilla, que desciende oblicuamente hacia afuera y hacia abajo, hasta la
unin de la lnea axilar y de la 7' costilla.
c) El seno costomediastinal:
A la derecha, sigue el borde anterior del pulmn hasta el fondo de saco
costomediastinal.
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d)
e)
Fisura
inferior
derecha
A la izquierda, sigue el borde anterior del pulmn, hasta el cuarto cart-
lago costal; a partir de ah, se aleja notablemente del fondo de saco cos-
tomediastinal, no dejando al descubierto el pericardio que se extiende en
la extremidad interna del quinto espacio intercostal.
Los senos costodiafragmticos:
Tanto a derecha como a izquierda, comienzan en las extremidades infe-
riores de los senos costomediastinales, alejndose hacia afuera, cruzando
la dcima costilla sobre la lnea axilar, siguiendo hacia adentro y hacia arri-
ba hasta la 12" articulacin costovertebral.
Las fisuras interlobulares:
La fisura izquierda nace atrs, a nivel de la 3" articulacin costovertebral; se
aleja lateralmente rodeando el borde del pulmn y desciende oblicuamen-
te hacia abajo y adentro, hasta la 6" articulacin condrocostal izquierda.
Fisura
izquierda
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Fisura
izquierda
Fisura
superior
derecha
Fisura
inferior
derecha
La gran fisura derecha, se encuentra a nivel de la 4" articulacin costo-
vertebral.
La pequea fisura existe solamente a derecha. Nace en la unin del 4
espacio intercostal y de la lnea medio-clavicular sobre la gran fisura,
rene el borde mediastinal, a nivel del 4 cartlago costal hacia delante.
Estas fisuras son largos cortes practicados en los pulmones, estn tapiza-
das por la pleura visceral, que permite el deslizamiento de un lbulo
sobre el otro.
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'1.:

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A 111. EL CORAZON
Tomando como referencia un trax con dimensiones medias, la silueta cardia-
ca podramos definirla como un cuadriltero, cuyos cuatro ngulos ocupan los
siguientes puntos:
Los ngulos superiores estn situados a cada lado del esternn, en el 2 espa-
cio intercostal y a un travs de dedo hacia afuera del esternn.
El ngulo inferior derecho corresponde a la extremidad esternal del sexto
espacio intercostal derecho.
El ngulo inferior izquierdo se encuentra en el 5 espacio intercostal izquier-
do, un poco por debajo y hacia dentro de la mamila.
FISIOLOGIA DEL MOVIMIENTO
Los diferentes movimientos a nivel de las vsceras en la cavidad torcica son:
La movilidad
La motilidad
LA MOVILIDAD
LOS PULMONES
Estn en movimiento bajo el efecto de la motricidad, de la respiracin y de la
motilidad.
Cada pulmn sigue el movimiento de su hemitrax, deslizndose a travs de
las pleuras y su expansin se realiza en unas direcciones y ejes idnticos a los movi-
mientos del trax. En una inspiracin forzada, cada hemitrax va a aumentar de volu-
men acompaando el pulmn a este movimiento, ya que se encuentra adherido a sus
paredes.
El diafragma desciende as como la pleura diafragmtica.
La parrilla costal del hemitrax realiza una expansin anterior y lateral, arras-
trando a la pleura costal en su movimiento.
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El cono pleural est fijo ya que el diafragma superior del trax est formado
esencialmente por estructuras tendinosas.
La expansin del hemitrax, y del pulmn, se realiza gracias al descenso del dia-
fragma y al ensanchamiento costal. La pared pleuromediastinal est fija.
El pulmn, siendo elstico para aumentar su volumen, est sometido a una fuer-
za (F), ejercida sobre su pleura costal, pero tambin a una tensin (T) sobre su pleu-
ra mediastinal, para evitar ser desplazado en bloque hacia afuera.
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: I
A T
El movimiento del trax es la suma de los movimientos de cada unidad costo-
vertebral, es decir de la vrtebra dorsal y su par de costillas (explicadas en el Tratado
de Osteopata Integral titulado ColumnaVertebral en el apartado de fisiologa res-
piratoria de la columna dorsal) y, como los pulmones siguen estos movimientos,
antes de pasar a un tratamiento visceral restableceremos, en primer lugar, las lesio-
nes vertebrales y despus las costales.
El conjunto de esos movimientos costales aumenta todos los dimetros de
cada hemitrax, el pulmn, siendo elstico, va a aumentar de volumen en una espe-
cie de rotacin dilatacin externa. Las prolongaciones de las costillas representan en
el siguiente dibujo, la pleura mediastinal.
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A El pulmn, fijado al mediastino, va a ser estirado lateralmente alrededor de ese
centro individual posterior.
A nivel pulmonar, ese centro se encuentra en el bronquio pice por el lbulo
superior y por el rbol bronquial y por el resto del pulmn.
El estiramiento del parnquima pulmonar se efecta en un movimiento de
rotacin externa con la pleura mediastinal fija.
La expansin pulmonar ser mxima hacia adelante para el lbulo superior
(palanca de bomba) y lateralmente para el lbulo inferior (asa de cubo). El lbulo
medio derecho se mueve como el lbulo superior.
El movimiento de rotacin externa del pulmn en la inspiracin se efecta a
travs del eje bronquial que tiene una direccin oblicua hacia abajo y hacia afuera.
El bronquio izquierdo es menos oblicuo que el derecho.
Resumiendo, la movilidad del pulmn en inspiracin efecta una rotacin
externa del parnquima segn un eje vertical, para el lbulo superior y oblicuo, hacia
abajo y afuera, para el lbulo inferior.
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EL MEDIASTINO
Est compuesto del corazn y del conjunto de tubos por los que circula el aire,
la sangre y el bolo alimenticio.
EL CORAZON
Los movimientos del corazn tienen un ritmo ms rpido que los del pul-
mn y, a pesar de las vibraciones propagadas a las vsceras adyacentes por
las pulsaciones arteriales, es raro encontrar alguna incidencia de esta
bomba sobre las vsceras de la caja torcica por su sistema de amorti-
guadores.
Este sistema est compuesto, de dentro a fuera:
De la serosa pericrdica con su doble hoja, permitiendo el desli-
zamiento.
Del saco fibroso pericrdico, impidiendo toda dilatacin impor-
tante del corazn.
De las pleuras mediastinales que participan tambin en la amor-
tiguacin del ritmo cardiaco.
De la presin lateral pulmonar.
EL RESTO DEL MEDIASTINO
Est comprendido entre dos lminas pleurales mediastinales sagitales
lateralmente, el esternn hacia adelante y la columna vertebral hacia
atrs.
41
En la inspiracin, los ligamentos de los pulmones y de los bronquios ejer-
cen una tensin isomtrica sobre los pulmones para evitar que se des-
placen en bloque lateralmente.
En la fuerza (F I YF2) de expansin torcica y pulmonar, el ligamento del
pulmn derecho e izquierdo y sus bronquios responden por una tensin
isomtrica de T I YT2 sobre la pleura visceral de los pulmones en senti-
do opuesto, anulndose. Las dos pleuras parietales mediastinales estn
unidas por el ligamento interpleural, que es la unin de los fondos de
saco inter-artico-esofgicos. Las dos fuerzas (F I Y F2) se equilibran
sobre esta lmina sagital.
LA MOTILlDAD
La motilidad es la actividad que tiene cada vscera. La motricidad procede de
una actividad muscular voluntaria bajo la dependencia del S.N.e. La movilidad tiene
su origen en una actividad muscular rtmica involuntaria y automtica, bajo la depen-
dencia del sistema nervioso autnomo.
Nota: en el corazn no podemos hacer el diagnstico por palpacin de su motilidad por
quedar sta enmascarada debido a su gran movilidad; por lo que nos centraremos en la
motilidad del mediastino, tomando como referencia el esternn.
La motilidad del mediastino es la del esternn, con lo que en los desplaza-
mientos producidos por la respiracin comprobamos que en inspiracin la parte alta
del mediastino, al igual que el esternn van a bascular hacia adelante. El eje del movi-
miento es horizontal y frontal, pasa por la base del ventrculo derecho.
Por lo expuesto sacamos en consecuencia que el tratamiento visceral en la
parte superior del tronco va dirigido a su sistema suspensor, ligamentos y zonas de
fijacin resumidas en las superficies pulmonares para liberar los lbulos afectados
(pleura visceral), pleura diafragmtica, pleura mediastinal y sistema suspensor del
cono pleural, para restablecer el movimiento a las serosas de forma indirecta.
Las fijaciones se van a transmitir a la zona abdominal a travs del diafragma con
lo que consideraremos a este msculo como centro pivote importante de diagns-
tico y tratamiento en las fijaciones asociadas.
42
LA RESPIRACIONy EL DIAFRAGMA
El diafragma es un tabique msculo-tendinoso que separa la cavidad torcica
de la abdominal y por lo tanto forma el suelo de la cavidad torcica, su origen est
en la salida del trax y consta de tres partes: esternal, costal y lumbar.
El origen esternal est formado por dos bandas carnosas que salen de la cara
posterior del apndice xifoides.
El origen costal est formado por bandas carnosas que se entrelazan con las
de origen del msculo transverso del abdomen. Estas bandas salen de las superficies
inferiores de los cartlagos costales y partes adyacentes de las 6 ltimas costillas,
tanto del lado derecho como del izquierdo.
La porcin lumbar consiste en un pilar derecho y otro izquierdo y unos
arcos costolumbares interno y externo a derecha e izquierda. Los pilares tendino-
sos se entrecruzan con el ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral y
se insertan en las caras anteriores de los cuerpos vertebrales lumbares y discos
intervertebrales correspondientes a la derecha en los tres primeros cuerpos verte-
brales lumbares y a la izquierda en las dos primeras.
El arco costolumbar interno es un engrosamiento de la aponeurosis
que cubre el msculo psoas mayor, se extiende desde la cara lateral del
cuerpo de la 1" Y2" vrtebra lumbar.
El arco costolumbar externo pasa a travs del msculo cuadrado
lumbar, se extiende desde las apfisis transversa de la primera vrtebra
lumbar hasta la punta y borde inferior de la duodcima costilla.
A partir de la amplia extensin de origen, las fibras convergen para insertarse
en un tendn central en forma de hoja de trbol. La contraccin de la porcin mus-
cular del diafragma estira hacia abajo el tendn central, aumentando de esta forma
el volumen de la cavidad torcica originando la inspiracin.
La inervacin del diafragma se realiza por los nervios frnicos derecho e
izquierdo, los cuales son ramas de los plexos cervicales derecho e izquierdo y reci-
ben sus fibras principalmente del cuarto nervio cervical, con alguna contribucin del
tercero y quinto.
A travs de los orificios del diafragma, varias estructuras pasan entre la cavidad
torcica y abdominal:
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A El hiato artico a nivel de la duodcima vrtebra dorsal, y en realidad se
forma entre el diafragma y la vrtebra.
El hiato esofgico a nivel de la dcima vrtebra dorsal, en la parte muscular
del diafragma. Tambin da paso a los nervios vagos derecho e izquierdo y a peque-
as arterias y venas esofgicas.
El orificio para la vena cava inferior entre la sptima y novena vrtebras dor-
sales, en la unin de las hojas derecha y media del tendn central, tambin pasan algu-
nos del nervio frnico derecho.
Los nervios esplcnicos mayor y menor el lado izquierdo y derecho atraviesan
sus respectivos pilares y la vena hemiacigos. Por lo general las cadenas simpticas no
atraviesan el diafragma, sino que pasan por detrs de los arcos costolumbares inter-
nos.
La base del saco fibroso pericrdico se mezcla parcialmente con la hoja media
del tendn central. Las porciones diafragmticas de la pleura parietal estn estre-
chamente mezcladas con las caras superiores de las porciones derecha e izquierda
del diafragma. En el lugar en que la pleura diafragmtica se refleja en ngulo agudo
para convertirse en pleura costal, se forma el fondo de saco costodiafragmtico
izquierdo o seno costofrnico.
En el punto en que la pleura costal se refleja para convertirse en pleura peri-
crdica, se forma el fondo de saco mediastnico.
LA RESPIRACION: EL DIAFRAGMA
ESTRUCTURA DELTORAX
La cavidad torcica tiene tres compartimentos separados entre s por tabica-
ciones de la pleura. El lugar ocupado por los pulmones es la porcin pleural; el espa-
cio comprendido entre los pulmones est ocupado por el esfago, trquea, vasos
sanguneos de calibre grueso y corazn. A este espacio entre los pulmones se le
denomina mediastino.
La hoja parietal de la pleura recubre toda la cavidad torcica, es decir: la super-
ficie interna de las costillas, la parte superior del diafragma y el mediastino; de esta
forma, existe un saco pleural que envuelve cada pulmn.
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El trax desempea un papel importante en la respiracin; por la forma elpti- T
ca de las costillas y el ngulo con que stas se unen al raquis, el trax se torna mayor O
al dilatar la jaula y menor al contraerla. Los cambios de volumen del trax son los M
que producen la inspiracin y la espiracin. La inspiracin eleva las costillas yaumen- O
ta la profundidad y el dimetro del trax. F
I
S
MECANISMO DE LA INSPIRACIONy LA ESPIRACION l.
O
El acto de la respiracin consta de inspiracin y espiracin, repetidas rtmica- L
mente. ~ O
l ' ~
;T1l"
INSPIRACION ~
La inspiracin se efecta de la manera siguiente: por influjo de los impulsos ner-
viosos se contraen los msculos participantes en el acto de la inspiracin:
MUSCULOS INTERCOSTALES EXTERNOS, que se originan
en las costillas (en su borde inferior) y se insertan en el borde supe-
rior de la costilla subyacente. Este msculo tiene como funcin elevar
las costillas. Se encuentra inervado por los nervios intercostales.
MUSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS, que se originan en
las caras internas de las costillas (en su borde inferior) y se insertan en
el borde superior de la costilla inmediatamente inferior. Su funcin es
deprimir las costillas y est inervado por los nervios intercostales.
MUSCULO DIAFRAGMA, que tiene varios orgenes y nicamente
se inserta en un tendn central.
Se origina:
En la apfisis xifoides.
En los seis cartlagos costales inferiores.
En la porcin dorsolumbar, mediante pilares musculares en los cuerpos de
las vrtebras de DI I a L2 y mediante dos arcos fibrosos a cada lado, lla-
mados ligamentos arqueados, tanto interno como externo (ver la figura).
El msculo diafragma se encuentra inervado por el nervio frnico, pro-
cedente de C3, C4 y CS.
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SUPERFICIE ABDOMINAL, LADO IZQUIERDO VISTA DESDE ABAJO
Otros msculos tambin intervienen en la inspiracin, como son los supracos-
tales, escalenos, E.CM., serratos, pectorales, etc. ..
El diafragma al contraerse desciende, es decir se aplana, impulsando a las vs-
ceras abdominales (de ah su importancia en la osteopata visceral). El aplanamiento
conduce al aumento de la dimensin vertical de la cavidad torcica. Por la contrac-
cin de los msculos intercostales externos, las costillas se elevan, aumentndose as
los dimetros de la caja torcica y aumentando as el volumen total de dicha cavidad.
Debido a que en la cavidad pleural falta aire y la presin en el interior de la
misma es negativa, los pulmones se dilatarn aspirando aire del exterior, a travs de
las vas respiratorias.
ESPIRACION
La espiracin se produce a continuacin de la inspiracin. Los msculos que
participan en la inspiracin se relajan, elevndose por lo tanto el diafragma. Las cos-
tillas, por accin de los msculos intercostales internos y por su propio peso, caen.
El volumen de la cavidad torcica disminuye, los pulmones se estrechan, la tensin
en el interior aumenta y el aire es expelido al exterior a travs de las vas respira-
torias.
Los movimientos respiratorios son rtmicos. En el adulto, en estado de repo-
so, tienen lugar de 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto; en los nios la res-
piracin es algo ms frecuente (en el recin nacido cerca de 60 por minuto). Como
norma, la carga fsica, sobre todo en personas poco entrenadas, se acompaa de un
aumento de la frecuencia de la respiracin igual que en muchas enfermedades.
46
Se distinguen dos tipos de respiracin:
La abdominal, siendo predominante en los hombres.
La torcica, primordialmente en las mujeres.
La dilatacin y la contraccin del diafragma son importantes, ya que stos
movilizan las vsceras de la cavidad abdominal, facilitando el drenaje natural de las
mismas y masajendolas.
El diafragma es un msculo que se ha de tratar prcticamente en todas las
patologas, ya que como se ha visto anteriormente, influye en todos los problemas
abdominales. Cuando veamos a un paciente que presente falta de movilidad en las
costillas, lordosis acusada (sobre todo a nivel de DI 1, D12 YL1), debemos de pre-
sumir falta de movilidad del diafragma y por lo tanto, debemos normalizarlo.
El diafragma es un msculo esencial en los siguientes procesos fisiolgicos:
1.- Proceso de la fonacin.
2.- Es un buen motor de vsceras, masajendolas en su movimiento. Esto es
debido a que, normalmente, en su contraccin suele descender cerca
de 8 cm.
3.- El buen funcionamiento del diafragma es esencial para favorecer la circu-
lacin de retorno (circulacin venosa), ya que acta como una bomba.
4.- Participa en el buen funcionamiento del corazn, ya que en el diafragma
se encuentra insertado el pericardio. Cada vez que el msculo diafragma
se relaja, ejerce una presin ascendente sobre el corazn, ayudndole por
tanto en su funcin de bombeo.
5.- El diafragma acta de forma favorable sobre el proceso de la digestin.
En los siguientes casos particulares debemos normalizar el diafragma antes de
normalizar cualquier otra vscera.
Hernia hiatal.
Problemas de la circulacin de retorno de los miembros inferiores.
Patologas derivadas de la mala vascularizacin de los rganos abdominales.
Patologas respiratorias, sobre todo en los bloqueos en inspiracin antifisio-
lgica del diafragma.
Patologas variadas de los rganos abdominales.
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A Como norma, se ha de tratar el diafragma en todas las manipulaciones que rea-
licemos, ya que, como hemos visto, influye en casi todas las patologas.
RELACION ABDOMENTORAX
La movilidad de las vsceras contenidas en el peritoneo est regida por leyes
fsicas. Estas leyes pertenecen a la mecnica de las presiones de los fluidos y de los
gases.
La presin de la cavidad peritoneal es mayor que la presin pleural. Esas cavi-
dades estn separadas por el diafragma, que parece que aspirara permanentemente
las vsceras abdominales, ofreciendo una relacin de continuidad elstica entre las
dos cavidades. En esta aspiracin se solicitan la cavidad pleural y abdominal por lo
que cualquier adherencia en alguna de las serosas afectar al diafragma y a su conti-
nuidad en el movimiento sobre los rganos.
48
:
IAGNOSTICO' i
DE LA ZONA SUPERIOR
DEL TRONCO
49
DIAGNOSTICO DE LA ZONA SUPERIOR DELTRONCO
EL INTERROGATORIO
Nos ayuda a diferenciar si la afeccin del paciente es de nuestra competencia
y contribuye a relacionar mejor la zona visceral en lesin con sus implicaciones
mecnicas.
El interrogatorio debe remontarse al traumatismo del nacimiento y a todas las
agresiones fsicas, virales, microbianas y psquicas hasta la fecha actual. En el plano pul-
monar, si ha tenido infecciones (neumonas, tuberculosis, etc.).
EL EXAMEN CLlNICO
LA TENSION ARTERIAL
La diferencia de tensin arterial entre los dos brazos nos orienta sobre una
posible afeccin hemilateral pleuropulmonar.
DERMALGIAS REFLEJAS
Se localizan con el pinzado rodado y nos orientan de la posible afeccin como
diagnstico diferencial.
Se comparan las zonas de dolor y espesamientos de la piel con el otro lado.
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A ZONAS METAMERICAS ANTERIORES
DEL DIAGNOSTICO DEL TRONCO
PROYECCION DE LAS DISTINTAS VISCERAS
PULMON
La zona metamrica del pulmn en la que aparece la dermalgia refleja es la lnea
axilar.
\
\
\
"
Muchas enfermedades pulmonares van emparejadas con una reaccin pleural
que se puede o no determinar clnicamente. Una pleura que se encuentre daada
provoca reacciones parietales directas. Estas reacciones parietales, por lo tanto, pue-
den esconder un dao pulmonar. En muchos casos, encontramos dermalgia refleja en
la parte anterointerna subclavicular, que correspondera al punto de acupuntura 25
del rin (Shengang),
exactamente a nivel
del segundo espacio
intercostal (segmen-
tos entre DI-D4).
CORAZON
La dermalgia refleja del corazn se encuentra en el 3 y 4 dermatoma izquierdo
y aparece en el mismo momento de la aparicin de una patologa funcional.
Normalmente, las adherencias aparecern en la parte anterointerna del cuarto espacio
intercostal izquierdo, hasta poder llegar a abarcar toda la lnea mamilar horizontal. Si es
muy grave la patologa, encontraremos reaccin celultica en toda la zona precordial.
52
A veces existe una extensin al hueco axilar.
Sern dos puntos en los que nos encontraremos la dermalgia refleja, el terce-
ro y el cuarto espacio intercostal izquierdo, muy prximos al esternn, incluso pue-
den ser reactivos cuando un electrocardiograma es normal. Si presumimos patologa
cardiaca y no existe dermalgia refleja en un principio, le haremos realizar al paciente
20 flexiones de cadera y posteriormente probaremos el reflejo en las zonas meta-
mricas. Nos podremos encontrar dos casos:
1.- Los puntos se modifican ligeramente despus del esfuerzo pero desapare-
cen despus, a medida que la respiracin y el pulso se corrigen.
2.- Prueba positiva, en la que los puntos reflejos se amplifican y aparece la zona
mamilar a nivel del 4 dermatoma. En un caso extremo nos encontraremos
una hiperemia e hiperestesia de toda la zona precordial.
Algunas veces, an existiendo lesin no nos encontraremos reflejo ya que el
propio organismo lo ha podido compensar. En estos casos, hemos de introducir un
factor irritativo (esto es aplicable para cualquier vscera). Por ejemplo una insufi-
ciencia artica latente o un estrechamiento mitral, bien tolerado y compensado, no
ser revelado por una dermalgia refleja; por el contrario, una taquicardia corriente lo
ocasionar.
Algunas personas que presentan cardiopatas reflejan otro punto que se
encuentra a tres traveses de dedo ms o menos, en el tercio proximal de la clavcu-
la izquierda, en forma de tirante. Si palpamos en este punto, haremos aparecer una
sensacin dolorosa con irradiacin al brazo, borde cubital del antebrazo (irritacin
del nervio cubital).
Hemos de tener cuidado porque un problema vertebral de D3 y/o de D4
puede provocar reaccin en los dermatomas antes mencionados; en este caso,
hemos de comprobar que no exista dermalgia refleja en la regin derecha.
ANGUSTIA
La angustia se refleja en el 5 dermatoma izquierdo, a la altura del plexo car-
diaco. Existe un punto, situado equidistantemente entre el borde esternal izquierdo
y el pezn, que corresponde al 5 espacio intercostal. Este punto fue descubierto por
Livet en 1.923; es un punto que se encuentra reactivo con mucha frecuencia y siem-
pre denota angustia, pero tambin puede indicar problemas a nivel digestivo.
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I
A
G
N
O
S
T
I
e
O
53
Existe un tercer punto situado ms arriba, en el borde superior del manubrio
del esternn y que corresponde al tercer dermatoma; se identifica con mucha facili-
dad ya que es muy sensible a la palpacin. La dermalgia refleja en esta zona indica un
estado de ansiedad menor, suele molestar hasta el roce de la ropa y llevar el cue-
llo de camisas abrochado.
ESOFAGO
La dermalgia refleja del esfago se encuentra ubicada en el 2 y 5 dermato-
mas. El punto de mxima excitacin cuando existe una patologa de esfago se
encuentra en la lnea esternal derecha, a nivel del 5 dermatoma. Tambin encontra-
remos reflejo esofgico en el 2 espacio intercostal derecho, prximo al esternn.
Algunas veces encontramos una reaccin dolorosa precisa sobre la 6" vrtebra
dorsal, con reaccin paravertebral derecha.
RESUMEN GRAFICO DE LAS ZONAS METAMERICAS ANTERIORES
DEL TRONCO
Esfago
Pulmn
Corazn
..3:;..Lf+f-- Corazn
...........""-==+--+-1'+-1- Angustia
Esfnter del cardias
54
LA AUSCULTACION
Nos informa de los ruidos cardiacos y pleuropulmonares (alteraciones de ven-
tilacin, ritmo cardiaco, etc.).
A continuacin se exponen las zonas del trax donde el sonido del flujo san-
guneo, a travs de las vlvulas, suele orse mejor.
Area artica: situada sobre el cartlago de la segunda costilla derecha.
Area pulmonar: situada en el segundo espacio intercostal izquierdo, corres-
ponde a la vlvula pulmonar.
Area tricuspdea: situada en la parte inferior del cuerpo del esternn.
Corresponde a la vlvula auriculoventricular derecha (tricspide).
Area mitral: situada sobre el cartlago de la 4" a S" costilla izquierda.
Corresponde a la vlvula auriculoventricular izquierda (mitral).
D
I
A
G
N
O
S
T
I
Area artica
LA PERCUSION
)
Area pulmonar
Area mitral
Seala los lmites del pulmn y perturbaciones ventilatorias, siguiendo la cali-
dad de los sonidos devueltos.
Nota: comprobar el cuadro general de percusin (pg. 129)
55
G
A
I
A TEST DEL SISTEMA SUSPENSOR DEL CONO PLEURAL
Se realiza con el paciente en sedestacin. El terapeuta a la espalda, atrapa la
cabeza del paciente con una mano y el antebrazo, realizando un movimiento de rota-
cin y lateralizacin
del cuello del mismo
lado, mientras con la
otra mano estabiliza
el tronco, sujetando
las primeras costillas
por debajo de la cla-
vcula. La limitacin
de uno de los lados
nos confirma la res-
triccin.
Nota: comprobar la relacin con la lesin de la Ia costilla.
VARIANTE. E.N SUPINO
El terapeuta a la cabecera de la camilla, atrapa con una mano el maxilar infe-
rior y sita la otra a nivel de la 2" costilla, debajo de la clavcula y moviliza la cabeza
en extensin y rota-
cin contraria. La
restriccin de movili-
dad de uno o ambos
lados nos confirma la
lesin.
56
D
I
A
TEST DE MOTILlDAD PULMONAR G
N
Paciente en supino. El terapeuta, del lado contrario, sita una mano sobre cada O
lbulo pulmonar, siguiendo el comportamiento con la respiracin en inspiracin, S
rotacin externa, espiracin, rotacin interna. La prdida de movilidad en un sentido T
nos confirma la lesin. Para el lbulo medio se fijar tanto el inferior como el supe- I
rior para comprobar la restriccin. Cuando hay una fijacin, el movimiento de expan- e
sin lateral no se realiza (rotacin externa), confirmndonos la lesin. O
LOBULO SUPERIOR E INFERIOR
DEL PULMON IZQUIERDO
LOBULO SUPERIOR YMEDIO
DEL PULMON DERECHO
LOBULO INFERIOR YMEDIO
DEL PULMON DERECHO
.Gr
-5,
~
57
G
A
I
A TEST DEL MEDIASTINO
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita una mano en la zona esternal y le
pide al paciente que efecte una respiracin lenta y profunda, siguiendo el compor-
tamiento superior en la inspiracin e inferior en la espiracin, al mismo tiempo que
los desplazamientos
laterales en la espira-
cin. La diferencia de
amplitud en alguno
de los sentidos nos
confirma la lesin,
previa induccin pasi-
va sin respiracin
para confirmarla.
TEST RESPIRATORIO
Se efecta situando las manos en el reborde costal siguiendo el comporta-
miento en la fase de inspiracin y espiracin forzada. Si en un lado o en los dos
encontramos una restriccin o prdida de movilidad, nos confirma la lesin.
58
D
I
A
TEST DE BALLESTEO G
N
Es complementario del anterior para confirmar la prdida de elasticidad unilate- O
ral o bilateral. Se S
efecta situando T
ambas manos por I
encima del rebor- e
de costal anterior, O
realizando presio-
nes lentas y pro-
gresivas en ambos
lados.
INDICACIONES
Todas las secuelas de enfermedades broncopleuropulmonares.
Algunas perturbaciones esofago-gstricas.
Indicaciones relacionadas:
Cervicobraquialgias (sndrome Ia costilla) afectando al sistema suspen-
sor del cono pleural.
Dorsalgias altas (precordialgias).
Lordosis diafragmtica.
Hernias de hiato.
Nota: todos los diagnsticos descritos tienen que ir precedidos de los diagnsticos ver-
tebrales y costales correspondientes. El restablecimiento de las mociones viscerales en la
parte superior del tronco se efeauar previo tratamiento de la columna dorsal, costillas,
zona condrocostal y condroesternal, ya que en muchas ocasiones es suficiente con e/as-
tificar el tejido coneaivo adherido o fijado.
59
RATAMIENTO
DE LAS FIJACIONES
61
TRATAMIENTO DE LAS FIJACIONES
Se trata de restablecer la movilidad a travs de estiramientos generales, loca-
les o combinados, con el fin de devolver a una vscera su vitalidad, motilidad y dina-
mismo fisiolgicos, liberando las adherencias de las superficies pleurales.
Las tcnicas que a continuacin se describen estaran indicadas en los trata-
mientos como:
Cervicalgias
Neuralgias braquiales y costales
Precordialgias rebeldes (falso angor pectoris)
Dorsalgias
Esofagitis
Afecciones de garganta
ELASTIFICACION DEL LIGAMENTO SUSPENSOR DEL CONO PLEURAL
Ejemplo a izquierda.
Paciente en sedestacin con el brazo izquierdo apoyado en la pierna flexiona-
da del terapeuta, que se encuentra a su espalda. En esta posicin, atrapa la cabeza con
el antebrazo y mano derecha, situando el cuello en rotacin y lateralizacin derecha
hasta la puesta en tensin, mientras con la mano libre moviliza la zona costal supe-
rior izquierda en
presin contrariada,
ganando grados de
movilidad, previa
resistencia muscular,
en la fase de espira-
cin.
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
63
G
A
I
A VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta a la cabecera de la camilla, con una mano fija las costillas superio-
res del lado a elastificar y con la otra atrapa el maxilar inferior, efectuando un movi-
miento de traccin y rotacin contrariada hasta la puesta en tensin, ganando grados
de movilidad previa resistencia muscular, en la fase de espiracin o de forma pasiva.
POSIClON NEUTRA
POSIClON EN LATERALlZAClON
Nota: la piel se acorta para evitar el estiramiento miofascial y se comprueba en laterali-
zacin derecha e izquierda. Si sigue existiendo restriccin, elastifcamos en todas las posi-
ciones para liberar la zona completamente.
64
T
R
A
ELASTIFICACION DE LA PLEURA PARIETAL T
A
Ejemplo a derecha. M
I
Paciente en sedestacin con la mano derecha en la nuca y la cabeza en latera- E
lizacin izquierda. El terapeuta detrs, sita la pierna flexionada en el costado izquier- N
do del paciente y la mano derecha en la cabeza, atrapando con su antebrazo el brazo T
flexionado del paciente. Con la mano libre sobre el hombro izquierdo estabiliza el O
tronco, ayudado por la pierna situada en el costado, realizando la elastificacin en
lateralizacin izquierda previa resistencia muscular en inspiracin y ganando grados
de movilidad en la fase de espiracin-relajacin.
65
ELASTIFICACION DEL MEDIASTINO
Paciente en supino. El terapeuta, al lado, sita ambas manos superpuestas sobre
el cuerpo del esternn presionando en la fase de espiracin, primero en el sentido
de la lesin y despus en el de correccin.
FljACION LATERAL
Ejemplo a derecha.
Se realiza con las manos superpuestas sobre el esternn, presionando en la fase
de espiracin hacia el lado de la lesin durante varios ciclos respiratorios y seguida-
mente hacia el sen-
tido de correccin,
de forma lenta y
progresiva.
SENTIDO
DE LA LES/ON
SENTIDO
DE CORRECClON
66
FIIACION BILATERAL EN INSPIRACION O ESPIRACION
El terapeuta a la cabecera de la camilla, sita las manos superpuestas sobre el
esternn; si la lesin es en espiracin se presiona sobre el esternn en sentido de la
lesin, no dejando ir al de correccin durante varios ciclos y despus se repite la
movilizacin en sentido de correccin.
Si la lesin es en inspiracin se realiza la correccin en parmetros contrarios.
SENTIDO DE LA LESION (Inspiracin)
SENTIDO DE CORRECClON (Espiracin)
T
R
A
T
A
M
I
r
N
T
O"
Nota: no se efec-
tuar la e/astiftcacin
de la pleura medias-
tinal si previamente
no se han e/astiftcado
el tejido celular sub-
cutneo y la zona
costal.
67
G
A
I
A ELASTIFICACION DE LOS LOBULOS PULMONARES
En dependencia de la lesin se sujetan los lbulos pulmonares superior o
inferior.
EJEMPLO DE FljACION DEL LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO
Con el paciente en supino, se inmoviliza el lbulo inferior izquierdo con una
mano, mientras con la otra en el lbulo superior, se efecta la elastificacin en la fase
de espiracin, pre-
sionando suavemen-
te en sentido des-
cendente y mante-
niendo lo que
vamos ganando en
la fase de inspira-
cin. Se realiza
durante varias respi-
raciones o hasta
notar la resistencia
del tejido a la elasti-
ficacin.
EJEMPLO DE FljACION DEL LOBULO INFERIOR IZQUIERDO
Se realiza igual
que el anterior, fijan-
do el lbulo supe-
rior.
68
EJEMPLO DE FIJACION DEL LOBULO MEDIO DERECHO
El lbulo superior e inferior derecho se tratan igual que en el izquierdo.
La elastifica-
cin del medio se
efecta igual que
las precedentes,
sujetando el lbu-
lo asociado a la
fijacin, superior o
inferior, presionan-
do suavemente en
la fase de espira-
cin y mantenien-
do en inspiracin.
TECNICA5 DE NORMALlZACION DEL DIAFRAGMA
NORMALlZACION DEL DIAFRAGMA EN SUPINO
Paciente en decbito supino con la cabeza ligeramente elevada, las piernas fle-
xionadas y los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeuta a la cabeza del paciente, con
los dedos separados sujeta la parte inferior de la caja torcica, ejerciendo una trac-
cin ascendente y ligeramente oblicua en la fase de inspiracin y mantiene en espi-
racin.
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
Despus de
varios ciclos respi-
ratorios, las costi-
llas no se elevan
ms, se le pide al
paciente que meta
el vientre al final
de la espiracin, al
mismo tiempo que
el terapeuta efec-
ta la ltima elasti-
ficacin.
69
G
A
I
A VARIANTE UNILATERAL
Esta tcnica se efecta slo cuando est afectada una hemicpula, efectuando
la normalizacin en la misma posicin que la tcnica anterior, movilizando la hemi-
cpula afectada primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.
FASE DE ESPIRAClON
FASE DE INPIRACION
70
VARIANTE DE NORMALlZACION DEL DIAFRAGMA (Tcnica de la esfinge)
Esta tcnica de normalizacin se basa en el estiramiento de las fibras anterio-
res del diafragma.
El paciente en decbito prono (boca abajo), con los codos apoyados en la cami-
lla y las manos sujetando la cabeza, lo que har que el tronco se eleve.
El terapeuta al lado, atrapa el reborde costal a ambos lados. La correccin se
realiza en los mismos tres tiempos que la normalizacin anterior:
1. Espiracin, metiendo los dedos debajo de las costillas, a la altura del car-
tlago costal.
2. Inspiracin, efectuando una traccin sobre las costillas en direccin
ascendente y ligeramente oblicua, mantenindola en espiracin. Se repite
durante varios ciclos.
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
a
71
G
A
I
A NORMALlZACION DE LA HEMICUPULA DIAFRAGMATICA
Paciente en decbito lateral, tumbado sobre la hemicpula que se desee nor-
malizar, con los miembros inferiores flexionados (sobre todo el que reposa cercano
a la camilla).
El terapeuta a la espalda del paciente inmoviliza la hemicpula que no desea
normalizar con el peso de su cuerpo, situando una mano en el costado y la mano
libre sobre los cartlagos costales de las ltimas costillas. La normalizacin se realiza
en la fase de inspiracin, en la que la mano se encuentra sobre las costillas, y las
impulsa hacia arriba de forma lenta y progresiva.
Para saber cul de las dos hemicpulas es la que debemos normalizar, testare-
mos la movilidad de cada una. Se colocarn ambas manos sobre el reborde costal
comprobando si alguna de ellas no se mueve.
72
ZONA ABDOMINAL
73
NATOMOFISIOLOGIA
VISCERAL
75
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
ANATOMOFISIOLOGIAVISCERAL: EL PERITONEO L
O
G
I
~
Al igual que en el apartado musculoesqueltico el fin bsico del tratamiento
visceral consiste en dar movilidad a las superficies articulares, de las que se estudian
selectivamente sus componentes anatmicos y fisiolgicos en el apartado visceral:
las superficies de deslizamiento corresponden al sistema de doble hoja peritoneal,
por lo que es lgico que profundicemos en la estructura bsica en la que se funda-
menta el tratamiento visceral.
El peritoneo es la extensa membrana serosa que reviste las paredes de la cavi-
dad abdominoplvica y recubre en una extensin variable las diversas vsceras con-
tenidas en el interior de dicha cavidad. La membrana serosa que reviste las paredes
es continua con la que recubre la superficie de las vsceras y, en condiciones norma-
les, las vsceras contenidas ocupan la cavidad completamente de forma que las capas
visceral y parietal estn separadas nicamente por una fina pelcula de fluido. Todas
estas cavidades estn cerradas, exceptuando la cavidad peritoneal de la hembra, en
la que la luz de cada trompa de Falopio se contina con la cavidad peritoneal en su
abertura abdominal.
El peritoneo es ms complejo en su disposicin que la pleura o la serosa peri-
crdica debindose, fundamentalmente, al hecho de que porciones de algunas vsce-
ras se invaginan en la membrana serosa peritoneal en diferentes grados, a conse-
cuencia de las rotaciones que experimenta el intestino, combinadas con la tenden-
cia de una superficie peritoneal libre a fusionarse con otra en el transcurso del desa-
rrollo fetal, ocasionando cambios complejos y variaciones en las posiciones viscero-
peritoneales, siendo imprescindible la valoracin por planos elastificando a nivel
parietal y luego visceral, restableciendo la prdida de elasticidad. Aunque no este-
mos seguros de la posible localizacin, siguiendo la anatoma de los planos peritone-
ales que son, en realidad, los que condicionan las alteraciones viscerales y orgnicas.
77
G
A
I
A Resulta obvio que el grado en que las diferentes vsceras abdominales son
cubiertas por el peritoneo vara, cubriendo nicamente parte de una superficie de la
vscera en cuestin o cubrindola por completo, excepto en el rea por donde la vs-
cera se encuentra suspendida por un pliegue de dos hojas peritoneales.
CORTE SAGITAL (PERITONEO VISCERAL YPARIETAL)
Estern6n -,-
Diafragma ,--.;.*"f.....-_
Aponeurosis
dlafragmlica-----;-""7
inferior y
peritoneo pllnetal---+-il'il-
Higado -Him:
Epipln
A, heptica
y v. porto)
en el borde dar !
del epipln menor
. . I
Transr;avlclod de los eplplo
(cavidad peritoneal menor)
\
Estmago
A. clica media ---i
J
,
Mesocolon
tflnsverso-----T
PeritontlO parietal
lde la pared post.)
Colon transverso ;-.,;
Epipln mayor
M. recto
abdommal
Vaina del reCto
Unea semIcircular
Frlseia transversal ---.!
Fascla
prevcsical umbilical--_-\-
Uraco (ligamento
umbilical
L'gamento suspensorio
riel pene
EspaCIO prevesical IRelziusI
de Buck /
anos del pene
'Y escroto ------
-(nlca vaginal del testiculo
ligamento coronario
que delimita el rea
desnuda del higado
Agujero epiploico
(de Winslow)
Vasos esplnicos
A. i nesenrrica supo
Fascia presacra
Fondo de saco
rectovesic,J 1
Recto
Aponeurosis de
Denonvilliers
78
CORTE HORIZONTAL (PERITONEO VISCERAL YPARIETAL)
Estmago
A ghuica
IlqUterday
v. coronarla

MsculO
SCf(110
mayor

l,ga,nenlO
gaslrospllllCO con
IOSV1150S
gl!Sltlcosconos
Vasos
terminales
Glndula
Glmgliocehaco
Aona
CosttllaXl1
Vamadelleeto
CUIluclocisllCO
V DOna
Agujero eplplOlcO
(deWinslow)
TransC3vidlldde
lOS epiplones
A. heptica
(revoplJriwneall
Vasos y nn
intercostales
V cava Inlerior
M 11IOCOSlal (porCIn de la masa comn)
M dorsal lalgo (porClan do la masa comn)
M. epiesp,noso (porcin de la masa comiln}
y Olros mm. CH"Of..mdo$ de la esos da
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
A
CORTE HORIZONTAL A NIVEL DE LA L2, L3 (PERITONEO VISCERAL YPARIETAL)
Fasoa superficIal linea alba
Intestino delgado
iyoyunol
Colon dcscendenm
Seno Iwual iUI.
Per'tonco parietal
postonar
Vasos lesln:ljlares
lesperl'l1lillcOS Illh,mosl
lovrlcosl
L'gamemo longiludmal anl. ligamemo supraspllloso
V cava ,nI
Colon ascendente
Senol3teral
de<
Fascialransve,sf\1
Nn, ahdominogerntales
mcnorvmayor
Vasos r.ollcosder
" v sus ramas
Slr810POSI. 1
ESffafoanl fasc.ahunbodorsal
":--'T="r-- Etltratos fusionados
79
Hiato de Winslow por
detrs del borde derecho
del epipln menor
v. cava nt.
PERITONEO PARIETAL POSTERIOR
Ligamento falciforme del hlgado
Ligamento
gastrosplnico;
vasos gstricos
cortos
Ligamento
renosplnico;
vasos
esplnicos
Aponcurosls
diafragmtica
Glndulas
suorarrenales
Aa.
esplnica y heptio
(retroperimneales)
Ligamento frenoc
Fijacin del
epipln mayor
(vasos
gastroeplplolcos der.)
Fijacin del
rnesocolon
transverso
Aalz del
mesenterio;
vasos
mesentricos SlJp
Zona del colon
descendente
Fascia
transversal
Zona del colon
ascendente
Fijacin del
mesocolon
sigmoide:
vasos sigmoides
Vasos
hemorroideos
supo
Peritoneo
parietal
Urteres
(retroperitonealesl
Pliegue sacrogenita
Vasos
testiculares
(retroperitoneales)
Situacin del anillo
inguinal profundo
Vasos
hipogstricos
(retroperitoneales)
Pliegue umbilical medio
(que contiene el uraco)
Pliegues umbilicales
laterales
80
PERITONEO VISCERAL (EPLlPONES, MESOS, LIGAMENTOS)
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
A
Ligamento gastrofrnico
Glndula suprarrenal izq. V polo
del rin izq. (retroperitonealesl
~ \ Ligamento gastrosplnico
Bazo
Cola del pncreas {retroperitneall
Capas ant. l Epipln mayor
Capas post f lIi!,jamcnto gastroclico)
Mesocolon transverso
Arco arterial gastroepiploico (incluido en el epipln mayor)
Estmago (superficie posteroinrerior)
Lbulo caudado del hfgado
Sonda en el compartimiento supo
de la transcavidad de los epiplones
A. gstrica izq. (en el pliegue gastropancretico)
A. pancretica duodenal supo
ant. (retropentoneal)
A. gastroeplplolca der.
(cubierta por el peritoneo)
Borde der. del epipln menor
{ligamento gastroduodenall
V. cava inf. (retroperitoneal)
Sonda a travs del hiato
de Wmslow
Angula heptico del colon
Cabeza del pncreas (retroperitoneal)
Varios trminos son utilizados por diferentes autores para designar grados
variables de recubrimiento peritoneal como los mesos, que unen los rganos del
peritoneo. Los fundamentales son:
81
Mesenterio
cortado sin f.D.
Indica el pliegue peritoneal de
doble capa que mantiene suspendida la
porcin del intestino delgado yeyuno-
ileal a la pared abdominal posterior.
Mide alrededor de 15 centmetros de
longitud y su lnea va, desde algo a la
izquierda de L2 hacia abajo y a la dere-
cha, cruzando la tercera porcin del
duodeno, la aorta, la vena cava inferior
y el ureter derecho hasta la proximi-
dad de la articulacin sacroilaca dere-
cha sobre el msculo psoas iliaco.
El borde libre o no fijado que
contiene la porcin yeyunoileal, adopta
una disposicin en volantes en un
grado tan interno, que puede alcanzar una longitud que vara, desde 3 hasta algo ms
de 6 metros. La distancia entre el borde fijado y el libre es de 15 a 22 centmetros.
G
A
I
A EL MESENTERIO
EL MESOCOLON TRANSVERSO
Amplio pliegue peritoneal que suspende el colon de la pared peritoneal poste-
rior, su raz atraviesa la superficie anterior del rin derecho, la segunda porcin del
duodeno y la cabeza del pncreas, atravesndolo por su cara inferior hasta la cola del
pncreas, por encima del ngulo duodenoyeyunal, finalizando en la superficie anterior
del rin izquierdo.
82
EL MESOCOLON SIGMOIDE
Suspende el colon sigmoide en las proximidades de la cresta ilaca, tanto la por-
cin ilaca como sigmoidea. Sigue una lnea recta desde la zona posterior de la fosa
ilaca izquierda hacia abajo y al centro, hasta alcanzar el nivel de la tercera vrtebra
sacra. Pueden existir variaciones en las que el sigmoides se encuentre estrecha-
mente fijado en la fosa ilaca, dirigindose a la lnea de fijacin a lo largo del ala ila-
ca y hasta cruzar la articulacin sacroilaca, descendiendo por la cara ventral del
sacro hasta el nivel correspondiente SI, S2. Se halla envuelto por el borde libre del
mesocolon sigmoide fijndose a la SI donde se engancha, conteniendo grandes varia-
bles de tejido adiposo.
LOS EPIPLONES
Parecidos a los mesos, son pliegues del peritoneo que unen los elementos del
tubo digestivo entre s.
EPIPLON MAYOR
El epiplon mayor o ligamento gastroclico es un pliegue peritoneal que, a modo
de delantal, pende de la curvatura mayor del estmago por delante de las vsceras
extendindose a veces hasta la pelvis. Tambin puede ser ms corto o incluso limi-
tarse a una franja en la curvatura menor del estmago plegado entre las asas del
intestino delgado, relegado al hipocondrio izquierdo, etc. El extremo superior del
borde izquierdo se contina con el ligamento gastroesplnico y el del derecho se
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
1
O
L
1
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"G]!
" ..
83
G
A
I
A extiende hasta el comienzo del duodeno. El epi plan mayor es generalmente delga-
do, constituido por un estrato de tejido fibroelstico, conteniendo algo de tejido adi-
poso, pudiendo acumular gran cantidad de grasa en individuos obesos. Para confi-
gurar el epi plan mayor, el peritoneo de la transcavidad colocado sobre la superficie
posteroinferior del estmago, y el de la gran cavidad situado sobre la anterosuperior,
se encuentran en la curvatura mayor gstrica y discurren hacia abajo hasta el borde
libre del epi plan mayor, donde vuelven hacia arriba hasta el colon transverso. Posee
gran movilidad sobre todo si es de gran longitud, puede moverse para rellenar hue-
cos entre las vsceras, con una gran capacidad de tornarse adherente ante un punto
potencialmente peligroso.
EPIPLON
MAYOR
EPIPLON
MAYOR
LEVANTADO
84
EPIPLON MENOR
El epiplon menor o ligamento gastroheptico y hepatoduodenal, se extiende
desde la superficie posteroinferior del hgado hasta la curvatura menor gstrica y el
comienzo del duodeno, es extremadamente delgado, contiene el coledoco a la dere-
cha, la arteria heptica a la izquierda y la vena porta posterior a stas, forma el pilar
anterior del hiato de Winslow (hiato epiploico) que es la abertura por la cual la
transcavidad de los epiplones se comunica con la cavidad peritoneal general (gran
cavidad).
Orificio
epiploico
{hiato de
Winslowl
LIQUIDO PERITONEAL
El lquido que cubre las superficies peritoneales contiene agua, electrolitos y
otros solutos procedentes del lquido intersticial de los tejidos adyacentes y del plas-
ma de los vasos locales. Tambin contiene protenas y clulas, dependiendo de las
diferentes enfermedades. En condiciones normales, se encuentran elementos meso-
teliales descamados, macrfagos peritoneales errantes, mastocitos, fibroblastos, lin-
focitos y algunos otros leucocitos. Algunos de los elementos citados, sobre todos
los macrfagos, emigran con total libertad entre la cavidad peritoneal y el tejido con-
juntivo adyacente; las partculas inyectadas en el peritoneo son ingeridas por ellos y
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G
I
A
85
G
A
I
A transportadas hasta diversos tejidos. Los linfocitos proporcionan mecanismos de
.J defensa inmunitaria celular y humoral.
VASOSY NERVIOS PERITONEALES
Las capas parietal y visceral del peritoneo preceden, respectivamente, de las
capas somatopleural y esplacnopleural del mesodermo de la placa lateral. As pues,
el peritoneo parietal est irrigado por vasos sanguneos somticos de las paredes
abdominales y plvicas; sus vasos linfticos se unen a los de la pared, y drenan en los
ganglios linfticos parietales, y la inervacin procede de nervios destinados a los ms-
culos y la piel de las paredes. Por el contrario, el peritoneo visceral, como parte inte-
gral de las vsceras, obtiene sus vasos sanguneos de los que irrigan las vsceras. Sus
linfticos se unen a las vsceras y su inervacin es autnoma o aferente visceral.
Las diferencias de sensibilidad entre las dos capas guarda relacin con sus iner-
vaciones. Los estmulos mecnicos, trmicos o qumicos que causan dolor en el peri-
toneo visceral, no lo hacen sobre las vsceras (por ejemplo el hgado, el estmago o
el intestino pueden ser lesionadas sin provocar dolor y la insensibilidad se extiende
desde la porcin media del esfago hasta la unin del endodermo y el ectodermo
en el canal anal). Siendo la distensin o traccin de los elementos nerviosos en las
paredes viscerales o los mesenterios lo que provoca la tensin y el dolor. Tambin
provocan dolor los espasmos del msculo visceral y la isquemia.
Los nervios somticos del peritoneo parietal inervan adems, las reas seg-
mentarias correspondientes a la piel y los msculos y, cuando el peritoneo parietal
se irrita, los msculos experimentan una contraccin refleja con la consiguiente rigi-
dez de la pared abdominal y a nivel posterior, de la musculatura lumbar y psoas. Es
por estas contracciones, que el tratamiento que apliquemos se realice respetando
los planos desde la espalda a la zona anterior, relajando las zonas musculares y elas-
tificando el tejido celular subcutneo, normalizacin articular y, a nivel visceral, las
superficies de deslizamiento parietal y visceral. Siguiendo este orden permitimos que
la informacin que recibe el cerebro sea selectiva en los rels de informacin de
cada nivel (troncoencfalo, sustancia blanca y crtex), evitando las reacciones y
mecanismos de defensa cuando accedemos directamente a la zona visceral o la
estructura sin respetar el orden y forzando al organismo a defenderse ya que, cada
tejido tiene su resistencia y si no somos capaces de adaptarnos, no efectuaremos un
trabajo global y el resultado ser parcial y la respuesta del organismo desde el cere-
bro, que tiene que mandar la orden en respuesta de tratamiento, ser menor o
menos duradera.
86
El orden de tratamiento lo marcar siempre la clnica en los procesos agudos,
sobre todo en los neurolgicos, descartando las distintas vas reflejas por las que se
puede manifestar la lesin.
Ejemplo prctico:
El peritoneo parietal que cubre la superficie inferior del diafragma
est inervado en el centro por los nervios frnicos y en la periferia por
los seis nervios intercostales y subcostales inferiores. Por tanto, la irri-
tacin perifrica puede ocasionar dolor, hipersensibilidad hasta rigidez
muscular en el territorio de los nervios raqudeos dorsales inferiores,
mientras que la irradiacin central puede provocar dolor en la distribu-
cin cutnea de los nervios raqudeos tercero a quinto afectando a la
regin del hombro.
En resumen, lo ms importante para un ostepata no es aplicar
perfectamente las tcnicas, sino saber integrar y relacionar, para as
poder sintetizar un tratamiento descartando las zonas no implicadas en
la lesin, actuando en un segundo plano con las tcnicas personalizadas
que permitan adaptarse a las condiciones anatmicas y fisiolgicas de
cada nivel y poder restablecer la movilidad y elasticidad perdida.
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
r
O
L
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: ' ~ J [
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I
4:
: ; ~ : ;
11
87
ANATOMOFISIOLOGIAVISCERAL:
EL CONTENIDOY EL CONTENEDOR
En la mecnica visceral hay que diferenciar dos partes que juegan un papel pre-
ponderante:
EL CONTENIDO
Representado por la masa de vsceras y de lo que las contienen, for-
mando un conjunto deformable y comprimible.
EL CONTENEDOR
Representa el conjunto de paredes que envuelven el contenido.
Arriba, el diafragma.
Atrs, la columna lumbar y el sacro.
Delante y lateralmente, los msculos de la pared abdominal
y la pelvis.
Abajo, los msculos del perineo y msculos que componen
el diafragma plvico.
Al conjunto de fuerzas formadas por estas dos partes en estado normal, la
capacidad de la cavidad abdominal con el volumen de su contenido y el abdomen con
su forma homognea y consistencia elstica, produce una tensin abdominal. La alte-
racin de alguna de las partes altera el equilibrio de presiones afectando a la fisiolo-
ga visceral y musculoesqueltica.
ESTUDIO ANATOMICO DEL CONTENEDOR
La debilidad de la musculatura que forma el contenedor es la responsable de
la solicitacin de la estructura musculoesqueltica y la alteracin circulatoria de la
pelvis menor.
88
PARED MUSCULAR POSTERIOR (plano profundo)
Pilares del diafragma, la arcada del psoas y del cuadrado lumbar, el psoas y el
msculo iliaco.
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Los tres msculos de la regin lateral: oblicuos mayor y menor y transverso del
abdomen.
PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN
Recto anterior del abdomen, piramidal del abdomen y la lnea blanca.
El tono de la pared abdominal es indispensable para mantener esta columna de
vsceras. La falta de tono hace que se desplacen hacia delante y hacia abajo, afectan-
do a la pelvis menor por el efecto de la gravedad y solicitando el sistema suspensor
y provocando excitaciones reflejas por solicitacin de la columna vertebral y per-
turbaciones ci rculatorias.
RECTO ABDOMINAL
fIHHI"""""'-?--+-f-- APONEUROSIS ANTERIOR
del oblicuo mayor
II NEA BLANCA
APONEUROSIS ANTERIOR
del oblicuo menor
OMBLIGO
tH--...... OBLICUO MAYOR
OBLICUO MENOR
PIRAMIDAL
ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
t:
89
La lnea blanca es una vlvula de seguridad que mantiene dicha distensin.
En la enteroptosis de la embarazada, la pared abdominal es fundamental en la
estabilidad de las vsceras abdominales.
EJEMPLO DE DEBILIDAD ABDOMINAL
SOBRECARGA
~ DORSOLUMBAR
DILATACION
ABDOMINAL
PROLAPSO DE ORGANOS
PELVICOS POR DEBILIDAD
DEL DIAFRAGMA PELVICO
ESTUDIO ANATOMICO DEL CONTENIDO
Va dirigido a las superficies de deslizamiento peritoneal parietal y visceral y los
cambios de volumen de rganos como el hgado y bazo y, sobre todo, la masa gas-
trointestinal responsable de las afectaciones mecnicas ms frecuentes en el conte-
nido por adherencias en los mesas, epiplones y superficie peritoneal que abarca una
mayor extensin.
90
LA MASA GASTROINTESTINAL
Corresponde al conjunto del tubo digestivo, representando el elemento prin-
cipal del contenido, y a quien se deben las variaciones de volumen.
Su disposicin anatmica le confiere una dinmica particular, jugando un papel
importante en la fisiologa digestiva en general yen cada una de estas vsceras en par-
ticular.
El estudio de este conjunto va dirigido a los diferentes codos del tubo digesti-
vo que pueden limitar la progresin normal de las secreciones y excreciones.
ASAS DEL TUBO DIGESTIVO
EL ASA GASTRICA
A
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Gn
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: ; ~ ~
:Ir
!
Parte de la D8 y va al ploro (a nivel de D12). Este asa, extremadamente mvil, ~
est relacionada con el hgado por el pequeo epiplon gastroesplnico.
Descansa ms o menos sobre el colon transverso y se encuentra solidaria al
diafragma por la gruesa tuberosidad gstrica.
EL ASA DUODENAL
Presenta dos extremidades a la misma altura (L 1).
Para el ploro, tras la novena costilla.
Para la extremidad del yeyuno, la cara anterior de la columna.
Esta posicin duodeno-yeyuno, es relativamente mvil en sentido transversal,
pero representa el punto ms fijo de todo el sistema digestivo en el sentido vertical.
EL ASA ILEOCOLlCA
Comprende el intestino delgado, el ciego, el colon ascendente en sus dos
extremidades, situadas al mismo nivel (S 1).
El ciego. Se mantendr su movilidad y sus relaciones con el psoas y el
crural a nivel profundo.
El colon ascendente. Est adherido al plano profundo y unido a la
parrilla costal a nivel de la 10' costilla por el ligamento frenoclico
derecho, que presenta una relacin estrecha con la cara inferior del
hgado, el rin derecho y, a veces, la vescula biliar.
91
G
A
I
A ASA COLlCA TRANSVERSA
Va de derecha a izquierda transversalmente, entre la 10 costilla; est ligado por
el ligamento gastroclico al estmago.
ASA COLOSIGMOIDEA
Comprende el colon descendente y el sigmoides, que se extienden desde la 10
costilla izquierda al ngulo sacrovertebral.
El colon descendente. El ngulo clico izquierdo est unido a la 10 cos-
tilla por el ligamento frenoclico izquierdo; este ngulo est en relacin
con el estmago, el bazo y el rin izquierdo.
El sigmoides. Es un elemento muy mvil en la fosa Iiaca izquierda.
Lig. gastroclico
92
RELACION DEL EQUILIBRIO FISICOQUIMICO DEL INTESTINO
Para comprender mejor el mecanismo de lesin del tubo digestivo hay que recor-
dar que el contenido del intestino est formado por lquidos y gas.
El gas del tubo digestivo procede de tres fuentes:
1 El gas ingerido.
2 El de los procesos digestivos y de las fermentaciones baderianas.
3 Difusin del gas sanguneo.
La prdida de luz intestinal a nivel de los diferentes codos del tubo digestivo limi-
tan la progresin normal de secreciones y excreciones.
Estos seis codos son:
1.- Orificio gastroduodenal,
2.- Orificio duodeno-yeyuno,
3.- Angula clico derecho o heptico,
4.- Angula clico izquierdo o esplnico,
5.- Orificio ileo-cecal,
6.- Angula sigmoideo o redal,
Estos seis codos representan puntos focales en los que se van a instaurar ms
fcilmente las lesiones de fijacin y adherencias, por lo que son puntos prioritarios a
valorar en el diagnstico.
A
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I
A
PROYECCION HORIZONTAL
DEL COLON
VISTA DE PERFIL
DEL COLON
93
CONCLUSION
La resultante de estas fuerzas en oposicin:
La masa gastrointestinal
El descenso del diafragma
Se traduce sobre la nica zona extensible: la lnea blanca, a nivel del rombo de
dilatacin fisiolgica.
Toda la modificacin de una de estas fuerzas produce una alteracin de la ten-
sin abdominal y de la esttica de las vsceras.
94
, ,
ISIOLOG'IA'
ABDOMINAL
EN BI PEDESTACION
95
FISIOLOGIAABDOMINAL EN BIPEDESTACION
Cuando las superficies de deslizamiento estn libres y los tejidos mantienen su
elasticidad, el diafragma hace de bomba impulsora en la que las vsceras y los rga-
nos efectan un movimiento ayudado por la gravedad.
APROXIMACION MECANICODINAMICA
Inspiracin normal.
La bajada del diafragma entraa:
El hgado que baja y ejecuta una rotacin sobre un eje anteroposterior,
de tal forma que su lbulo derecho desciende y el izquierdo menos.
El estmago baja y se apoya sobre el transverso medio.
El bazo est bloqueado contra el estmago, va hacia abajo y al interior.
El peritoneo parietal posterior baja tambin verticalmente, arrastrando
las 2" y 3" porciones del duodeno y el Ier codo del duodeno, quedan-
do relativamente fijo, mantenido por el pequeo epiplon:
1.- Las partes verticales del colon derecho e izquierdo bajan, gra-
cias a la fascia de Told.
2.- El peritoneo parietal posterior arrastra ligeramente al rin
hacia abajo.
La presin de unin se transmite por medio del colon medio a la masa
visceral.
PROYECTA:
Al sigmoides, en la fosa i1iaca izquierda, a lo largo de la arcada crural.
Al ciego, lateralmente, a la proximidad de la E.I.A.S., resultando un movi-
miento pendular sobre s mismo.
F
I
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L
O
G
I
A
A
B
D
O
M
I
N
A
. L
97
G
A
I
A Esta presin encuentra la resistencia en las condiciones normales de la por-
cin sigmoides-recto del colon, que desploma la pelvis y queda, por tanto, protegida.
MOVILIDAD EN LA INSPIRAClON DEL DUODENO,
DEL HIGADO y DE LOS RIONES
~ ~ - - - - - ~ /
La fuerza ejercida por el diafragma se proyecta con un mximo de intensidad
en la zona suprapubiana.
El resultado de estas fuerzas no puede ser absorbido ms que en la zona real-
mente extensible que constituye la parte superior de la zona supraumbilical.
DIRECClON DE LAS FUERZAS DE CONSTREIMIENTO
DEL DIAFRAGMA A NIVEL DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
98
A NIVEL DE LA PARRILLA COSTAL
La expansin lateral de las costillas estira el colon transverso y lo eleva hacia
arriba y adelante, comprimiendo ligeramente el estmago.
COMBINACION DE LOS DOS MOVIMIENTOS
Hace una apertura de los codos: gastroduodenal, ngulo clico izquierdo, ngu-
lo clico derecho y orificio subpilrico del transverso.
COMPRESION RELATIVA DEL ESTOMAGO
Es favorable en la progresin del bolo alimenticio y juega un papel de estimu-
lante local del peristaltismo.
MOVILIDAD DEL CONJUNTO SUPRAUMBILlCAL DURANTE LA INSPIRAClON
LA ESPIRACION NORMAL
Realiza movimientos contrarios a los que acabamos de ver.
F
I
S
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O
G
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A
A
B
~
O
M
J.
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A
99
G
A
I
A APROXIMACION DE UNA FISIOPATOLOGIA
EN BIPEDESTACION
LESION DE UNA ESTRUCTURA CONTENEDORA
La perturbacin de la movilidad diafragmtica conlleva una disminucin de la
movilidad de las vsceras, pues hay mala circulacin, secreciones y una pertur-
bacin del trnsito. La disminucin de la amplitud costal se mantendr sobre la
zona supramedioclica, estirando y distendiendo la pared anterior, sobre todo
a nivel de la zona suprapubiana, en parte responsable de la enteroptosis, por
falta de sostn de la masa gastrointestinal.
La cada del suelo pelviano por perturbaciones plvicas tendr una incidencia
sobre el abdomen, desestabilizando el equilibrio iliaco-sacrolumbar.
LESION DE UNA ESTRUCTURA DE CONTENIDO
La dilatacin de la masa gastrointestinal, asociada a la hipertrofia heptica pro-
duce:
Prdida de movilidad de la cpula diafragmtica, que a su vez produce
la prdida de movilidad digestiva y disminucin del metabolismo.
Ensanchamiento del rombo de dilatacin fisiolgica con riesgo de reba-
sar los lmites de elasticidad de la zona subpubiana, modificando el
esquema postural por anteversin de la pelvis e hiperlordosis lumbar.
Perturbacin del retorno venoso de la cavidad plvica a la cavidad
abdominal, provocando una congestin de rganos plvicos y de retor-
no abdominal a la cavidad torcica.
Compresin de los riones favoreciendo la ptosis e inflamacin de la
bolsa renal, responsable ulterior de adherencias renoduodenales.
Compresin del estmago.
Congestin de todas las vsceras, unido a la hipertensin portal con
una gran predisposicin a las invaginaciones.
100
EJEMPLO DE LA DILATACION DE LA MASA GASTROINTESTINAL,
ASOCIADA A LA HIPERTROFIA HEPATlCA
F
I
S
I
L
O
G
I
A
Cpula toracoabdominal mostrando una
enteroptosis con consecuencia mecnica
visceral descendente
Cpula toracoabdominal mostrando
las vsceras en posicin normal
8
7
---1-1'--- 2
..t+--- 3
Y.J ->+-I---'<?'4;--".------- 4
Y\ --1\-'K'L'",,"- 5
6
8
-ttH---
2
3
4
-A="';-+--
5
/.- Diafragma - 2.- Bazo - 3.- Rin - 4.- Intestino de/godo - 5.- Colon ascendente
6.- Ano - 7.- Colon transverso - 8.- Estmago
101
G
A
I
A La disminucin de la masa gastroabdominal y estenosis unida a hipotensin
heptica es la consecuencia dinmica unida a la enteroptosis que se produce de la
siguiente forma:
Disminucin de la tensin interior del intestino por gases.
Ensanchamiento del suelo.
Cierre de ngulos.
Perturbacin de apoyos viscerales: hgado, bazo, estmago...
En lneas generales, las lesiones mecnicas que nos encontraremos en osteo-
pata visceral son debidas a hipotensin abdominal que, por debilidad de las pare-
des musculares, produce adherencias de la pelvis menor, cierre de los ngulos, pto-
sis de los rganos y tensin diafragmtica. O hipertensin abdominal por pro-
blemas del sistema nervioso involuntario (psicosomticas, reflejas vertebrales) o de
hbitos alimenticios que favorecen el estreimiento, gastritis, aerofagia, etc. Lo
importante para el ostepata es adaptarse a los planos y diferenciar los espasmos
musculares (cuerdas clicas) adherencias y retraccin de los sistemas de sostn para
poder elastificar, flexibilizar y movilizar las lesiones mecnicas viscerales.
INFLUENCIAVISCEROSOMATICA
La mejor forma de entender las relaciones en osteopata en el apartado visce-
ral y poder efectuar un tratamiento por planos de mayor a menor resistencia y
seguir un orden neurolgico es el estudio de las influencias viscerales sobre el siste-
ma de sostn (aponeurosis, ligamentos, huesos).
El hombre se enfrenta a la gravedad, organizando un equilibrio anteroposterior
con puntos de apoyo raqudeos: anteriormente el peso de las vsceras, de la caja
torcica y de la cabeza y, posteriormente, toda la musculatura de equilibrio. Esta
organizacin se desarrolla en torno a la lnea central de gravedad dando prioridad
ceflica. Esta unin msculoesqueltica en su papel de sostn fasciaponeurtico, es
la responsable de la buena posicin vscero-espacial de funcionamiento y su resis-
tencia a nivel de tejido conectivo mayor, marcando el orden de tratamiento (mscu-
los, tejido celular subcutneo, movilidad pasiva articular y, en ltimo lugar, tratamien-
to visceral).
La entidad funcional deber hacer frente a tres agresiones:
102
DIRECTA
Golpes
Esfuerzos
Microtraumatismos, o
HIGIENE VITAL
Desequilibrio en las alteraciones trabajo-reposo
Contaminacin
Hbitos, ...
PSICOLOGIA
Alteraciones emocionales. Estos traumatismos en funcin de su inten-
sidad, frecuencia, duracin y fase en la que se encuentran (simptica o
parasimptica), podrn dejar una impresin reversible, o no, en el seno
de las diferentes estructuras o unin de estructuras.
La compresin visceral debida al entorpecimiento congestivo del rgano, as
como su cambio de volumen, la fibrosis y su desequilibrio en la cavidad abdominal,
van a solicitar el sostn raqudeo, modificando las fuerzas de presin-traccin, que
pueden perturbar el equilibrio relacionado en los tres planos del espacio y obligar a
la columna a nuevas adaptaciones en torno a la lnea central de gravedad, influyendo
en mayor grado sobre las curvas anteroposteriores del raquis (cifolordosis). Esta
hipertensin abdominal en la poca de crecimiento del nio puede producir defor-
maciones en distintas partes del esqueleto como:
EN LA COLUMNA
Escolioss
Cifosis
Lordosis
EN LA PELVIS
Anteversiones
Antepulsiones
EN CADERA
Anteversiones
Aumento del ngulo de declinacin por hiperlordosis, favoreciendo la
coxa valga.
EN RODILLAS
Genu valgo
EN PIES
Valgo
F
I
S
I
L
O
G
I
A
103
G
A
I
A EJMPLO DE LA INFLUENCIA VISCERAL POR DEBILIDAD DE LA PARED
ABDOMINAL EN PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL EN BIPEDESTACION
Mirada hacia la parte
baja.
Diafragma descendido.
Tensin de la pared
abdominal.
Sufrimiento del psoas.
Solicitacin de las vs-
ceras inferiores.
Colon sigmoide
Recto
Sistema genital
/
Alteracin esfenobasilar.
Funcionamiento del
occipucio en
posterioridad.
Tensin C6-0
Cifosis dorsal
Solicitacin D3-D6
Solicitacin D9 en
rotacin.
Lordosis
diafragmtica
Tensin sacroiliaca
104
COMPRESIONES NEUROLOGICAS,
REFLEJOVISCEROSOMATICO AFERENTE
Una estructura visceral en disfuncin est distendida, irritada o comprimida, y
produce informacin excitatriz a un ritmo acrecentado hacia la mdula por las fibras
aferentes viscerales, creando un estado de hiperexcitabilidad de las neuronas motri-
ces o autnomas. Esto provoca un descenso sensitivo y de control motor, afectando
a los tejidos de sostn que se encontrarn sensibles. Las informaciones procedentes
de la vscera sern interpretadas conscientemente como presiones, pesadez o dolor,
afectando a las estructuras musculares espinales, paravertebrales profundos y medios,
que se mantendrn en estado de hipertonicidad prolongada, pudiendo facilitar a su
alrededor el reflejo somatovisceral encubriendo la disfuncin visceral y disminuyendo
la resistencia de la mecnica raqudea a los estmulos externos, que adems sern con-
siderados como normales, favoreciendo una descompensacin traumtica.
Influencia del hgado y de la vescula biliar sobre la columna vertebral
con tendencia a la escoliosis secundaria a los niveles de 05 a 0/0.
F
I
S
I
L
O
G
I
A
A
B
D
O
M
I
N
A
t
3
4
1.- Correspondencia del nervio vago.
2.- Correspondencia del nervio frnico.
3.- Escoliosis adaptativo.
4.- Ganglio celiaco.
105
G
A
I
l::::A
3
Influencia del intestino grueso sobre la columna vertebral con tendencia
a realzar la lordosis fisiolgica a nivel de L1, L2, OIO, DI I Y012.
2 ~
4
f.- Nervio vago. 2.- Ganglio celiaco. 3.- Ganglio mesentrico superior. 4.- Ganglio mesentrico inferior.
106
ESION OSTEOPATICA
VISCERAL
107
LESION OSTEOPATICAVISCERAL
Las lesiones osteopticas viscerales podemos compararlas a las disfunciones
somticas articulares; se caracterizan por una restriccin de movilidad y tendran las
mismas consecuencias, a distinto nivel.
Se acompaan de perturbaciones neurolgicas, ya que son el punto de partida
de reflejos viscerosomticos, o bien la consecuencia de reflejos somatoviscerales de
origen vertebral o perifrico.
Una perturbacin en una zona metamrica puede traducirse por:
Una dermalgia refleja.
Un angiospasmo que perturba la vascularizacin visceral.
Un espasmo de las fibras musculares lisas que intervienen en la consti-
tucin de la mayor parte de las vsceras abdominales y pelvianas que
repercutir sobre su funcin.
La modificacin del tono de los diferentes elementos nerviosos vege-
tativos que regulan las secreciones va a modificar igualmente la funcin
de la vscera.
La posicin de pie favorece:
La ptosis del rgano (hgado, estmago, intestinos, riones, tero, vejiga).
La disminucin de la circulacin venolinftica, que produce estasis y
congestin.
Las disfunciones vertebrales favorecen la facilitacin de informaciones
nerviosas a nivel metamrico.
L
E
S
I
O
N
109
G
A
I
A FUNCIONVISCERALy LESIONES OSTEOPATICAS
La buena funcin de una vscera est ligada:
A su movilidad fisiolgica.
A su vascularizacin.
A su inervacin neurovegetativa.
MOVILIDAD VISCERAL
Las vsceras estn rodeadas por unas envolturas serosas lubrificadas, por lo que
pueden as deslizarse unas sobre otras.
Los motores de esta movilidad son:
Lo respiracin costal
Las vsceras estn sujetas por ligamentos y fascias a la parrilla cos-
tal y al msculo diafragma.
Lo fisiologa visceral y orgnico
Las vsceras estn sometidas a cambios de volumen y movimientos
peristlticos en su funcionamiento.
PATOLOGIA OSTEOPATlCA
o) Disfunciones musculoesquelticas
Las vsceras estn suspendidas de las estructuras seas, musculares,
vertebrocostales y lumboplvicas, por lo que una disfuncin som-
tica puede perturbar directamente la movilidad visceral.
b) Fijaciones viscerales
Una adherencia puede crearse entre dos serosas que se estn dise-
cando a continuacin de una inflamacin (alergia alimentaria, infec-
cin) o de una intervencin quirrgica.
c) Fijaciones ligamentorios
Sobrevienen ms frecuentemente a continuacin de una ptosis.
110
LA VASCULARIZACION
Una mala vascularizacin puede provocar una irrigacin deficiente y un mal
drenaje venolinftico, responsable de una congestin del rgano.
COMPENSACIONES MECAN/CAS
Las vsceras estn influenciadas por el msculo diafragma, que a su vez
estara influenciado por:
1.- Las costillas y las vrtebras adyacentes.
2.- El nervio frnico, influenciado por las lesiones de las vrtebras
C3-C4.
Las vsceras estn influenciadas por los centros medulares viscerosensiti-
vos y visceromotores, en lo que concierne a la inervacin.
Las vsceras digestivas estn igualmente influenciadas por su inervacin
parasimptica, es decir, por el dcimo par craneal (neumogstrico), que
est influenciado por la articulacin esfenobasilar, occipucio-atlas, la
regin cervico-escapular y el diafragma.
Por lo expuesto, vemos que el ejemplo tipo de anlisis osteoptico debe
dirigirse al conjunto, y no directamente a la vscera.
9",10", 11" Y 12" OCCIPUCIO-ATLAS
COSTILLAS Y GRAN ORIFICIO OCCIPUCIO
VERTEBRAS ADYACENTES REGION CERVICO-ESCAPULAR
~
I
C3 - C4
I I
DIAFRAGMA +++
x- Nervio
Nervio Frnico I
Neumogstrico
,
HIGADO
Simptico
VESICULA BILIAR
Ganglios ESTOMAGO Parasimptico
laterovertebrales
INTESTINOS
----1 METAMEROS 05 a 010
L
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S
I
O
N
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S
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P
A
T
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!('
A
111
G
A
I
A INERVACION NEUROVEGETATIVA DE UNA VISCERA
Puede estar perturbada por:
Una disfuncin vertebral.
Una tensin fascial a nivel del plexo nervioso del rgano.
Lo que producir:
Un viscerospasmo.
Un angiospasmo.
TOXEMA, ANOXIA,
FIBROSIS, INFLAMACION
D10 - Dll - D12
Fragilizadas
(lesiones reincidentes)
Punto Trigger =
espina irritativa
MENSAJE NOCIVO
ADHERENCIA
(infeccin, inflamacin,
ciruga)
RESTRICCION
DE MOVILIDAD
ESTASIS SANGUINEOS


00 .",0
';Sl c.'
<::-", <::-0
"e e
O

<':'

DlOen ERL dcho.
GAMMA (sistema)
Exceso de tono
segmentario
Mielmero D10
facilidad +++
Desorganizacin
del sistema
nervioso central
112
113
CONSECUENCIAS MECANICASy HEMODINAMICA
El conocimiento de la fisiologa abdominal nos lleva a tener en cuenta unas rela-
ciones de aproximacin mecnica y hemodinmica visceral. A continuacin se expo-
nen algunos ejemplos:
Relacin de la ptosis diafragmtica con las diversas ptosis abdominales
PTOSIS DIAFRAGMATICA
i ~
,----------'----- ,-'---------,
Hace descender
al corazn
HEPATOPTOSIS GASTROPTOSIS
,
ENTEROPTOSIS
Cada de las vsceras
de la pelvis
115
G
A
I
A
HEPATOPTOSIS
t
ENTEROPTOSIS

Agudizacin de los codos

intestinales

Lumbalgias
Ectasis seo
Cistitis
Colitis
Sigmoiditis...
Hipertrofia total Hipertrofia ptosada,
del hgado lbulo derecho del hgado

FL
Angulo clico
Perturbacin del trnsito
derecho cerrado
Pseudaapendicitis
Hernia inguinal

Colitis derecha
Dilatacin del ciego
Clico

FL
I
~ - ~
Invaginacin
Cruralgia, sntoma
Compresin
ginecolgico
ileocecal
Lesin ovario

,
derecho
I I
Ligamento ancho
Crural
parmetro-ovario

Lesin psoas
Lateroflexin o versin
tero a la derecha

Lumbalgia
Lesin vertebral de Tirantez del ligamento
Sacra/g/a
zona L2 - L3 - L4 izquierdo uterosacro
,

Consecuencia Predisposicin a la torsin

mecnica parietal del sacro izdo.-izdo.
116
la
d
Por la fascia
occipitotemporal
,
,
Hipertrofia total del hgado
Inmovilizacin de la
cpula diafragmtica
t
Inspiracin torcica
en torsin
I
Pivote de
Lesin vertebral D4 - D5
movilida
torcica
t t
Lesin 10
Lesin
ostilla en
4
0
y 50
spiracin costilla
\
Consecuencia Consecuencia
/ craneal
parietal

c
in

'--------------,--------"
FL
Pseudocardialgia
Taquicardia
Dorsalgia
Neuralgia zona intercostal
FL
Tos espasmdica
Bronquitis
Traqueitis... etc.
Pseudo-asma

Perturbacin linftica ,
'L
Consecuencia hemodin6ll1kO ---
LP = Lesin Primaria
LS = Lesin Secundaria
FL =Fenmeno Lesional
Sinusitis
Rinitis
Angina
Insomnio
Cefalea
117
HEPATOPTOSIS
1
1
ENTEROPTOSIS
I
I
L.S. L.S. L.S. L.S.
, , ,
Ptosis rin Ptosis Ptosis Ptosis
derecho estmago vescula biliar bazo
, ,
Estiramiento
Retencin:
Codado
ligamentoso de lquidos de la vena
de gases
esplenoheptica
, Ir
,
Acodamiento
Pertu"'.d.ne" I
Retencin Hipertrofia
de secreciones
del urter biliar crnica del
bazo
F.L. trastornos del
trnsito, colitis, etc
-
Eliminacin Cierre de
(ver consecuen- asas
cas mecnicas intestinales
rin derecho)
I
~
,
Angulo
I
4 duodeno
I
,a porcin
duodenal
,
Msculo de
Treitz
,
Compresin
de la vena
mesentrica
inferior
~
FL V. biliar
Clico heptico
Litiasis
Perturbaciones
digestivas
Subictericia
Asimilacin, etc. I
Cierre del I
ngulo
I clico O +
r
FL bazo
Alteraciones
inmunolgicas
Riesgo de
I trombosis
I Sigmoides I
FL duodeno
Lumbalgia
Estasis a nivel de
la pelvis
Infeccin urinaria,
cristales, etc.
FL duodeno I
Colitis pseudo-
hemorrgica
Hemorroides
Ulcera duode-
nal
FL estmago
Aerofagia
Hiper o hipo c10rhidria
Dilatacin gstrica
Gastritis
118
e
o
N
S
E
e
u
E
N
e
'.'
A
S
F.L
Respiracin
Retorno venoso
al corazn, etc.
Taquicardia
Punto en el
corazn
Asistolia...
Hundimiento del
diafragma plvico
Ptosis de los rganos
plvicos, tero,
recto, vejiga
'- - - , ~ - - - - - - - - . J + - - - - - - J ~ I Ptosis del corazn I
/
Perturbacin en la
esttica pelviana
lumbar
Consecuencias mecnicas parietales
LP.
Congestin
peritoneo
Orgenes
Embarazo
Infecciones repetidas
Traumatismo (ciru-
ga, contracepcin)
Ovario
F.L
Trastornos del trnsito
(constipacin, diarrea, etc.)
Colitis derecha e izquierda
Ovaritis
Apendicitis
,
Hgado
lbulo
derecho
119
G
A
I
A
L.p. 1 LESION UTERINA
Congestin
peritoneo
------------------------------
----------------
~ ~ ~ - - ... &=::=-- , ~ ~ ~ = - ~ -
Recto
F.L.
Trastornos del trnsito
(constipacin, diarrea, etc.)
Colitis derecha e izquierda
Ovaritis
Apendicitis
Orgenes
l Embarazo
Infecciones repetidas
l
Traumatismo (ciru-
ga, contracepcin)
f7
r
I
,
Hgado
lbulo
derecho
I RION DERECHO CONGESTIONADOl
--------
.
Rin derecho Rin derecho
Ruptura o estiramiento del
ligamento renosuprarrenal
ptosis mvil ptosis inmvil
Estiramiento del saco renal.
I
Perinefritis sacular.
Adherencia a la fascia de
Treitz
,
I
Cierre Cierre de los ngulos

del urter del duodeno

F.L. F.L.
Lumbalgia Todos los trastornos digestivos
Infeccin urinaria
Clico nefrtico
120
DILATACION VENA PORTA
Congestin de las vsceras
Congestin de las vsceras dependiendo de:
e
o
N
S
E
e
u
E
N
e
I
A
I
Adherencias:
Estmago
Duodeno
Ciego
Intestinos grueso
y delgado
,
,
Pncreas
V. Biliar
Bazo
Intestino
Predisposicin
a las invaginaciones
Esfago
Rin izquierdo
Recto
Suprarrenales (anastomosis esplenorrenal)
FL
Trastornos digestivos
Trastornos de asimilacin
Distensin abdominal
(en el nio)
Infecciones bacterianas
Pseudoapendicitis
I FL
Varices esofgicas
Varices hemorroidales
Trastornos de la salida
urinaria
Nivel umbilical
Zona toracoab-
dominal anterior
Zona
Subabdominal
Vena epiploica
Vena diafragm-
tica
Vena cstica
Vena ligamento
falciforme
FL
Colitis heptica
Dolores producidos por el
peritoneo diafragmtico
,
Venas
Subcutneas
Dilatacin
,
Venas portas
accesorias
Consecuencia a distancia
FL
Trastornos ginecolgicos
Derrame de la pleura
Infecciones vesicales
Congestin uterina
Congestin baja pulmonar
Congestin vesical
Ovarios, prstata, testculos
121
G
A
I
A
CONSECUENCIA HEMODINAMICA
7
5 - ~ - " " " -
1.- Varices esofgicas 2.- Venas subcutneas 3.- Vena espermtica
4.- Venas hemorroidales 5. y 6.- Venas subcutneas 7.- Zona cutnea
periumbilical 8.- Dermis, zona lateral
Estas relaciones mecnicas no se detienen en los rganos, pueden modificar el
esquema global de funcionamiento del individuo.
Solicitan niveles preferenciales como el diafragma, la pelvis menor, obligando a
compensar para mantener su integridad fisiolgica.
122
IAGNOSTICO'
OSTEOPATICO DE
LAS LESIONES VISCERALES
123
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
DE LAS LESIONESVISCERALES
INTERROGATORIO
La forma de interrogar es importante. No nos debemos adelantar a las res-
puestas, ni interrogar de forma que podamos inducir una respuesta determinada por
parte del paciente.
Razn de la consulta.
Tratamientos anteriores.
Si viene diagnosticado.
Si toma medicamentos.
Fechas: nos marcan los periodos evolutivos de la enfermedad.
Profesin: determina aquellas condiciones de trabajo que puedan origi-
nar o agravar una determinada patologa por la que se nos consulta.
Peso y talla: como efectos agravantes de la lesin.
Antecedentes de la patologa.
Eliminacin (aparato digestivo, urinario, piel, etc).
INSPECCION
Estudio de las lneas de gravedad y simetras, las ptosis.
Se explorar la forma y los relieves del abdomen, que podremos comparar des-
pus, en el apartado de palpacin en decbito supino. Hay que observar las zonas
salientes o restringidas (estmago, hgado, bazo, hernias diversas), cicatrices, colora-
cin, granos, vellosidad, estras, red venosa, etc.
125
G
A
I
~ A ~ El paciente debe ponerse en decbito supino, la cabeza y las piernas flexiona-
das con los miembros superiores extendidos a lo largo de la camilla.
Este examen puede permitir la observacin de ciertos signos:
Estado de los tegumentos, ictericia, erupcin, red venosa, circulacin
colateral.
Estudio de la pared: cicatrices, hernias, eventracin, que puede aparecer
a menudo, cuando se pide al paciente que tosa, pulsacin superficial
transmitida por la aorta, estado especial del ombligo, ste se presenta
en estado normal bajo forma de depresin de una cpula de forma
variada, en la cual el orificio est visible en todo su contorno.
Este orificio puede estar enmascarado en su parte superior por un plie-
gue cutneo, ste puede ser el signo de la enteroptosis o bien puede
ser el signo de la hepatoptosis. Este signo puede estar producido por
el ligamento falciforme que arrastra hacia atrs y abajo al ombligo.
El volumen y la forma del abdomen: meteorismo, ascitis, contracciones
peristlticas espontneas o separadas, engrosamiento anormal localiza-
do a nivel del hipocondrio o del epigastrio, pudiendo corresponder a la
hipertrofia de un rgano.
PERCUSION
Estudia las zonas de sonido mate y de timpanismo fisiolgicos y anormales.
TIMPANISMO: sonido agudo (tipo tambor), causado por el aire preso
(estmago, intestinos). Cuanto ms fuerte es la tensin en la vscera, ms
agudo es el sonido.
SONIDO MATE: es lo contrario de la sonoridad, sonido breve poco
intenso (sordo). El sonido mate lo da la masa, slida o lquida (pulmn
vacio de aire, hgado, corazn, tumor, ascitis).
EL HIGADO
La percusin nos permite apreciar dos elementos:
El lugar exacto del borde superior del hgado, que normalmente debe-
ra hallarse a nivel del 5 espacio intercostal.
La forma del hgado, que proyecta su masa bajo la pared costal.
126
EL ESTOMAGO
El espacio sonoro de Traude.
Corresponde a la gruesa tuberosidad gstrica que se sita ms o menos bajo
el reborde costal. El sonido es grave y resonante. El desplazamiento de la sono-
ridad hacia abajo corresponde a la enteroptosis de tercer grado.
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA SONORIDAD DEL ESTOMAGO,
EL CIEGO YEL INTESTINO DELGADO
Normalmente:
La zona gstrica es resonante.
La zona cecal da una resonancia ms atenuada.
La zona subumbilical un sonido mate.
lOgrado de disfuncionalidad
Zona gstrica ms o menos sonora.
Zona cecal sonoridad.
I.D. sonoridad baja
CUADRO NORMAL
Los sonidos estn invertidos.
SONORIDAD
RESONANCIA
MATIDEZ SORDO
,
,
,
"
....
."
.. '
,
"
,
,
ALTO
BAJO
127
G
A
I
A
CUADRO INVERTIDO
MATIDEZ
ESTRECHAMIENTO
\
BAJO
ALTO
EL BAZO
MATIDEZ
/
BAJO
ALTO
SONORIDAD
RESONANCIA
CONDUCTOS
DISTENDIDOS
La percusin del bazo nos permite valorar los lmites de este rgano.
Posible interposicin: lmina pulmonar, estmago, intestino grueso.
LOS INTESTINOS
La percusin se hace sobre una lnea vertical que une la mitad de la arcada cru-
ral con la lnea mamilar.
Normalmente
Sonido alto resonando arriba.
Sonido mate abajo.
Patolgico
Primer caso
Submatidez arriba.
Sonido resonante abajo.
Segundo caso
Sonido mate en parte alta.
Sonido timpnico abajo.
Asas intestinales relacionadas.
Funcin digestiva mnima.
128
R/ON IZDO
sonoro
APAGADO
Vertice del pulmn
BAZO
Punto a percutir con sonido timpnico (normalidad)
Si matidez = ESPLENOMEGAlIA
Submatidez heptica
ligera, 5' a 6'
espacio C.
Si la zona est
ensanchada
HEPATOMEGAlIA
Calan
sonoridad
Submatidez
Sonoridad
pulmonar
Submatidez
cardiaca: 4' y 5'
espacios
9' a 11' castilla.
Matidez.
Puede taparse
por el aire en el
estmago o colon
129
G
A
I
A AUSCULTACION
Se trata de la escucha de los ruidos intestinales y son de enorme variedad. Dos
categoras:
a) Ruidos hidroaricos (zona de borborigmos, traducido en espasmo). A
menudo una obstruccin intestinal de origen mecnico, con bastante fre-
cuencia clica. Lejos de las comidas, los ruidos gstricos sealan un trastor-
no de la funcin (estenosis pilrica, antro pilrico descendido, descompen-
sacin de la musculatura).
A veces se oye un ruido en la vescula biliar (clculos con facetas que rozan
el uno contra el otro sin doler).
Se pueden or, raramente, ruidos de rozamiento encima del hgado (tumor)
o del bazo (inflamacin o infarto): sealan una inflamacin de una superficie
peritoneal de uno u otro rgano. Estos ruidos no rasposos, suaves, asocia-
dos a la respiracin no se pueden confundir con los ruidos respiratorios.
b) Zonas de silencio traduciendo una atona (inmovilidad intestinal por peri-
tonitis).
AUSCULTACION DE. RUIDOS VASCULARE.S
Esta escucha se ha vuelto cada vez ms importante y se caracteriza por un
soplo sistlico creando una turbulencia de la sangre a nivel de una arteria abdomi-
nal parcialmente obliterada, acodada o lesionada de diversas maneras (aneurisma por
ejemplo). No confundir este soplo con el de origen cardiaco.
ZONAS AAUSCULTAR:
Regin epigstrica.
Regin umbilical.
Ingles.
Encima del hgado.
130
Codo
Tronco celiaco
Arteria mesentrica superior
Arterias renales
Arteria mesentrica inferior
EJEMPLO DE
PROBLEMAS VASCULARES
" ~ /
-----:':'1
n
,r---'
~
Estenosis ..--
/11
Ateroma y..--
~
Aneurisma ""
"'
Nota: en la zona heptica se puede percibir un zumbido suave y continuo percibido en
la parte abdominal superior o por encima del hgado, a consecuencia del aumento de la
red venosa anastomosada por enfermedad heptica o trombosis de la vena porta o vena
esplnica.
131
ALPACION:
133
PAlPACION
La palpacin es el diagnstico esencial del examen osteoptico.
Para facilitar el estudio y diagnstico visceral dividiremos este importante apar-
tado en dos partes:
Palpacin superficial
Palpacin profunda
PAlPACION SUPERFICIAL
En un primer tiempo se toca la piel ligeramente para percibir el cambio de
temperatura.
En un segundo tiempo, se realiza el pinzado rodado, comprobando los cambios
en la piel, en busca de zonas de dolor (dermalgias reflejas), que nos informan de la
relacin viscerocutnea.
DIRECCIONES DE APLlCACION DEL PINZADO RODADO
El pinzado rodado se efectuar como se muestra en la figura, aunque ya se des-
cribi anteriormente. Se sujetar el pliegue de piel entre los dedos pulgares y los
ndices.
P
A
L
p
A
e
I
o
N
135
G
A
I
A Notaremos todos los espesamientos de la piel, comparndolos con los del otro
lado. Comprobaremos si existe dolor. Seguiremos el mismo orden de palpacin que
el anteriormente dado para las distintas vsceras. Aunque esta tcnica se utiliza nor-
malmente para el diagnstico de lesiones viscerales, la podemos utilizar tambin para
su tratamiento.
Las lneas del pinzado rodado son las siguientes:
Regiones reflejas que se encuentran sobre la parrilla costal. En este
caso, se aplicar el pinzado rodado en direccin descendente, partien-
do desde la lnea media hacia el exterior, siguiendo la direccin de las
costillas.
Regin precordial. Se efectuar la exploracin en direccin vertical y
ascendente. En las mujeres y personas que tengan grasa en esta zona
habr que apartar previamente los cmulos grasos.
Lnea media. El pinzado rodado se realizar de abajo hacia arriba o de
arriba hacia abajo, segn nos lo permitan los tejidos.
Costados. En esta zona el pinzado se realizar hacia abajo, en la direc-
cin de las fibras de los msculos transversos del abdomen.
Regiones prximas al centro. En estas zonas la palpacin se har en
direccin oblicua hacia arriba.
Zonas reflejas que se encuentren sobre el recto mayor del abdomen.
La palpacin se realizar transversalmente.
136
P
A
L
PROTOCOLO DE EXAMEN DE LAS DERMALGIAS REFLEJAS P
A
El examen de las dermalgias reflejas siempre se realizar en funcin del inte- e
rrogatorio efectuado al paciente previamente. De todas maneras, hemos de explo- I
rar con mayor o menor extensin todas las zonas drmicas. En la exploracin ten- O:
d
N
I:
remos que:
Examinar completamente todas las zonas.
Anotar las intensidades tanto de dolor como de infiltracin (para lo
cual habremos de establecer una escala que nos sea vlida).
Una vez examinadas las dermalgias, estableceremos una jerarquia de los
valores encontrados.
Finalmente, procederemos a explorar las zonas posteriores del tronco.
El examen clnico se deber completar con:
- Un examen c1inico completo.
- Interrogatorio.
- Un estudio de los dolores espontneos.
- Dolores que se presenten a la palpacin ms o menos profunda.
ZONAS METAMERICAS ANTERIORES
DEL DIAGNOSTICO ABDOMINAL
SEMIOLOGIAVISCEROCUTANEA
La reaccin muy localizada que podemos apreciar en la piel (aumento del espe-
sor de la misma cursando con dolor), es un signo que puede o no ser visceral.
Asimismo, puede indicar trastorno funcional agudo o crnico, incluso un trastorno
que se muestra mudo.
No debemos confundir un signo de dermalgia refleja con los siguientes dolo-
res que podran despistarnos:
Dolor que se produce en una zona general y no selectiva de un derma-
toma que nos puede confundir con una alteracin hormonal o meta-
blica, presentando el tejido una infiltracin drmica.
137
G
A
I
A
Tampoco debemos confundirlo con un dolor consecuente a una palpa-
cin clsica y profunda de los diversos rganos abdominales.
No se debe confundir con una hiperestesia, por ejemplo producida por
una picadura.
La reaccin drmica que nos encontraremos ser la siguiente:
En los casos agudos nos encontraremos dermalgia refleja, producin-
dose dolor moderado o fuerte.
En los procesos crnicos, encontraremos hipoestesia drmica, incluso
existirn algunas zonas carentes de sensibilidad.
DESCRIPCION DE LA DERMALGIA REFLEIA
Podemos encontrar que la dermalgia refleja presente:
Volumen y resistencia, dndose a conocer mediante un espesamiento
y endurecimiento de la piel.
Sensibilidad, aprecindose dolores al efectuar el pinzado rodado, pare-
cidos a los de las quemaduras.
La proyeccin de la dermalgia refleja se sita de una forma selectiva en el
dermatoma inervado por las ramas anteriores del nervio raqudeo correspondiente.
MODO DE IN5TALACION DE LA DERMALGIA REFLEIA
Cuando se produce un potencial de accin en el rgano, ste es conducido
mediante los nervios hacia un corte en la mdula espinal y se enva una seal de
retorno recorriendo las fibras eferentes vasomotrices a un territorio distal que
corresponde a ese mielmero. Mediante los nervios perforantes anteriores, que
inervan dicho territorio, se repiten las seales vasoconstrictoras que hacen que,
primeramente se presente una disminucin vascular, producindose finalmente una
isquemia de dicha zona cutnea. Toda isquemia en cualquier tejido conjuntivo se tra-
duce en esclerosis (fibrosis), adherencias a nivel profundo (aponeurositis) y en pro-
liferacin de tejido conjuntivo en las zonas convexas y una retraccin en las zonas
cncavas.
138
Ansiedad
Plexo cardiaco
Trompa
Sigmoides
Recto
Urter
Rin
----:r-- Esplcnico
Yeyuno
Ileon
Colon desdendente
Ansiedad
-+------....:..::'"7"--t- Esfogo
, D2
.
Vescula biliar -+--
Vejiga __..--11
Prstata
Rin
Trompa
Pncreas
Conductos biliares Estmogo
1 Esfnter pilrico
Duodeno Angula esplnico
Ciego apndice
Colon ascendente
Plexo hipogstrico
Ovario Ovario
REPRESENTACION ESQUEMATICA
DE LOS DERMATOMAS y DERMALGIAS REFLEJAS
.
.
,
Esfnter I
esofogogstrico
TECNICA DE PALPACION DE LAS ZONAS METAMERICAS
Esta tcnica consiste en aplicar la tcnica del pinzado rodado en la exploracin.
El paciente ha de encontrarse en decbito supino y el terapeuta, a su lado, ha de
coger un pliegue de piel entre los pulgares y los ndices. Este pliegue se har rodar
como si de un cigarrillo se tratase. Se ha de tener cuidado en dirigir el sentido del
pliegue, teniendo en cuenta la direccin de la zona a explorar.
139
G
A
I
A
En esta palpacin podremos constatar:
Un fenmeno de volumen y resistencia, denotado por una sensacin de
espesamiento y adherencia.
Un fenmeno sensitivo, que ser un dolor de apanclon progresiva a
medida que nos vayamos aproximando a la dermalgia, y ser mximo
en el punto reactivo.
El punto doloroso se encontrar muy localizado y tendr dimensiones y for-
mas variables, siguiendo a la vscera de que se trate, pero siempre ser idntico para
una misma vscera.
Por ltimo, se ha de destacar que el dolor de estas zonas no corresponde a
una proyeccin cutnea de las vsceras, sino a una proyeccin de su sistema ner-
vioso.
RESUMEN GRAFICO DE LAS DERMALGIASVISCERALES
Zona asociada
---. del rin
----i. Colon
descendente
.... .... Pncreas
Zona heptico
L------f----+ Testculos
ovarios
----4-\----\--+ Estmago
=:-- Ploro
!II!!!!!!!!!-.---\rt-----. ID Yeyuno

--+-"------.... Estmago
Rin
Vejiga ....-----i---""""'::::t ..;..--;,
Zona vesicular .-_+-__--\----':0....:....
Vas biliares ....-/----1+--
ID duodeno ...-+------jf-+--
Ciego apndice
Colon ascendente -----#---
Trompas, tero o prstata ----t--"'<::__......-l.
Plexo solar ....-+---\..;:=-====-...,.......----"c.j-----1f--. Plexo solor
140
PALPACION PROFUNDA
En un primer tiempo es una palpacin general, los dedos penetran ms o menos
profundamente en el abdomen sin desencadenar dolor, evaluando en funcin de la
localizacin, la tensin del peritoneo; ltima barrera entre los dedos y las vsceras.
Esta tensin de la fascia peritoneal puede dar una indicacin sobre la eventual
lesin de la vscera.
PRINCIPALES LOCALIZACIONES DOLOROSAS DEL ABDOMEN
Las localizaciones dolorosas son puntos ms o menos profundos que tendremos
que palpar para completar la historia clnica. Se basa en la palpacin profunda de la
estructura visceral. Por lo tanto, si la vscera est afectada produciremos dolor inten-
so. Esta palpacin se efecta con el pulgar, presionando de forma lenta y progresiva.
Los principales puntos dolorosos del abdomen son:
1.- PUNTO EPIGASTRICO
Nos informa de la zona gastroduodenal.
Se sita en el centro de la lnea que une el ombligo con el apndi-
ce xifoides (consultar n I del grfico de la pgina 144). No siem-
pre indica que nos encontremos ante una gastralgia, pero a menu-
do, se encuentra relacionado con un dolor del plexo solar.
2.- PUNTO CISTICO
Se sita a nivel de la extremidad anterior de la 10" costilla del hemi-
trax derecho (ver punto n 2 del grfico). Siempre se encontrar
doloroso cuando existan afecciones en la vescula biliar e hgado.
3.- PUNTO COSTAL IZQUIERDO
Se encuentra en la confluencia de la 8" costilla con el cartlago
intercostal y es el punto de emergencia del 7 nervio intercostal
(ver n 3). Lo encontraremos doloroso en las alteraciones de la
zona esplnica (bazo, ngulo clico, cuarta porcin del duodeno,
estmago).
P
A
L
p
A
e
;(",.
I U ~
141
G
A
I
A
4.- PUNTO DUODENAL
Se encuentra en el centro de la lnea que une el ombligo con la
extremidad de la 10' costilla derecha (punto cstico). Este punto es
constante en las afecciones del duodeno.
5.- PUNTO PANCREATICO-COLEDOCIANO
No es un punto concreto, sino una zona que va por la lnea que une
al ombligo con el flanco derecho. Esta zona se manifiesta dolorosa
en las alteraciones pancreticas y de vas biliares. La palpacin se
realiza apoyando los cuatro ltimos dedos de una mano, reforzn-
dola con la mano libre.
6.- PUNTOS ILEO-YEYUNALES
Se encuentran dolorosos en las afecciones del intestino delgado.
6.1.- PUNTO PREUMBILlCAL IZQUIERDO
Se encuentra a la izquierda y ligeramente por debajo del
ombligo.
6.2.- PUNTO DEL ILEON
Se encuentra en la lnea horizontal que pasa por las EIAS a
cuatro traveses de dedo a la derecha de la lnea media.
6.3.- PUNTO DELYEYUNO
Se encuentra en la lnea horizontal que pasa por las EIAS a
cuatro traveses de dedo a la izquierda de la lnea media.
7.- PUNTO APENDICULAR
Tambin llamado punto de Me. Burney; se sita sobre una
lnea que parte de la E.IAS. derecha al ombligo. Este punto se
encuentra a 4 5 cm de dicha espina, sobre esa lnea; se
encuentra doloroso en las inflamaciones del apndice vermi-
forme y zona ileocecal.
8.- PUNTOS RENALES
Se ubican en la espalda, en el ngulo costovertebral, entre la
XII costilla y L1. Este punto se encuentra doloroso a la pre-
sin en las alteraciones renales. Para diferenciar el dolor mus-
142
cular del renal, conviene efectuar una percusin en la zona
que manifieste el dolor superficial (muscular) o profundo, tipo
pinchazo (renal).
9.- PUNTOS URETRALES Y DE INTESTINO GRUESO
Se pueden localizar en varios lugares:
9.1.- PUNTO URETRAL SUPERIOR
Se sita en el punto medio de la lnea transversal que pasa por
el ombligo. Est pues, situado a la derecha, por encima del
punto apendicular.
9.2.- PUNTO URETRAL MEDIO
Trazando una lnea entre ambas E.I.A.S. y prolongando verti-
calmente dos lneas que partan de los puntos uretrales supe-
riores, los puntos uretrales medios se encontrarn ligera-
mente internos a esa interseccin.
9.3.- PUNTO URETRAL INFERIOR
Se encuentra a 3 cm de la lnea media de la snfisis del pubis
y a 3 cm de la rama pbica.
Estos puntos se manifiestan en afecciones uretrales y de I.G.
(colon ascendente y descendente).
10.- PUNTOS OVARICOS
Se sitan en el centro de la lnea que une las E.I.A.S con el borde
superior de la snfisis pbica. Se encuentran dolorosos en las alte-
raciones ovricas y tero-vesicales. La palpacin se efecta con la
yema de los dedos, de forma lenta y progresiva con desplazamien-
to lateral.
I 1.- PUNTO DE VEJIGA
Corresponde a las afecciones uterovesicointestinales y se sita
sobre la cara posterior de la snfisis pbica. Se puede efectuar un
diagnstico diferencial mediante el tacto vaginal o rectal.
P
A
L
P
A
e
I
o
N
143
G
A
I
A
l.- Punto epigstrico - 2.- Punto cstico - 3.- Punto costal izdo. 4.- Punto duodenal - 5.- Punto
pancretico-co/edociano - 6.- Puntos ileoyeyuna/es: 6.1.- Punta preumbilical izquierdo, 6.2.-
Punto de leon, 6.3.- Punto del yeyuno. - 7.- Punto apendicular - 8.- Puntos renales - 9.- Puntos
uretrales y de intestino grueso: 9.1.- Punto superior - 9.2.- Punto medio - 9.3.- Punto inferior -
10.- Puntos ovricos - 11.- Punto de vejiga (palpacin rectal o vaginal).
Nota: todos estos puntos nos confirman la afectacin en Jo zona de alguna vscera u
rgano, por lo que despus tendremos que efectuar la palpacin especfica del rgano
para averiguar cul est en lesin.
144
ALPACION ESPECI FICA
DE ORGANOS
145
PALPACION ESPECIFICA DE ORGANOS
Se realiza selectivamente en el rgano o vscera afectados, adaptndose al nivel
de profundidad anatmica y valorando la posicin, el dolor, la elasticidad del sistema
de sostn o suspensin y sus superficies de deslizamiento, comprobando la movili-
dad mecnica.
Para una mejor comprensin se va a realizar el estudio siguiendo un orden:
GASTROINTESTINAL (estmago, intestino delgado e intestino
grueso)
HIGADO yVIAS BILIARES, BAZO
RIONES, URETERES,VEJIGA
APARATO GENITAL DE LA MUJER
APARATO GENITAL INTERNO MASCULINO
Cada apartado seguir un orden de anatoma fisiolgica, biomecnica,
diagnstico superficial y profundo y de criterio de rgano.
P
A
L
P
A
e
I
o
N
E
S
p ~
E
e
I
F
I
147
. .
. .
149
VALORACIONYTRATAMIENTO
DE LAS DISTINTASVISCERAS
VALORACION DEL CONTENEDOR
Se realiza para diferenciar la hipertensin o hipotensin y orientarnos en el
tratamiento de preparacin.
PRUEBA DE LA FAIA EN BIPEDESTACION
Se realiza para pacientes con enteroptosis o debilidad abdominal valorando las
variaciones respiratorias, la influencia de la presin sobre un dolor, pesadez, movi-
mientos de la masa abdominal global desde el bajo vientre, etc. comprobando las res-
tricciones que nos informan de la prdida de elasticidad en una zona.
Paciente de pie, el terapeuta detrs sita las manos en la parte inferior del
abdomen efectuando una compresin ascendente y soltando para comprobar la ten-
sin y los cambios de sensibilidad, movilizando el abdomen tanto lateral como en
sentido oblicuo.
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y
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I
PRUEBA DE LA FAJA EN SUPINO
Se realiza para pacientes con abdomen resistente e hipertenso.
El terapeuta al lado de la camilla divide el abdomen en cuatro partes por la
lnea vertical y horizontal umbilical, situando la mano en cada cuadrante, presionan-
do hasta llegar a notar la tensin muscular y movilizando el tejido en sentido lateral,
ascendente, descendente y oblicuo, marcando el sentido de restriccin.
EJEMPLO FAJA ABDOMINAL SUPERIOR DERECHA
EJEMPLO FAJA ABDOMINAL INFERIOR DERECHA
152
V
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L
TRATAMIENTO DE LA FAIAABDOMINAL O
R
Igual que en el diagnstico en supino, se sitan las manos superpuestas sobre A
los cuadrantes en lesin, presionando en sentido de restriccin previa puesta en ten- e
sin muscular de forma lenta y progresiva, en la espiracin o de forma pasiva. I
O
EJEMPLO FAJA ABDOMINAL SUPERIOR N
(SENTIDO OBLICUO DESCENDENTE)
y
EJEMPLO FAJA ABDOMINAL INFERIOR
(SENTIDO OBLICUO ASCENDENTE)
Nota: esta tcnica nos permite preparar la zona para elastifcar el peritoneo visceral y los
mesas de unin, soltando el tejido celular subcutneo y el peritoneo parietal.
153
G
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A MANIOBRA ABDOMINAL GLOBAL
Esta tcnica se efecta en las enteroptosis o fajas abdominales dbiles para
producir una movilizacin visceral global, masajeando y movilizando la zona en sen-
tido ascendente y descendente como preparacin a las tcnicas especficas.
Posicin de partida
Camilla inclinada a 30 grados.
Paciente en supino con la cabeza y las piernas flexionadas.
Terapeuta a la cabecera de la camilla, sita ambas manos paralelas a la
lnea alba, por encima de la rama pbica.
Maniobra
Se le pide al paciente una inspiracin profunda, mientras simultneamen-
te el terapeuta desplaza hacia arriba el conjunto de la masa gastrointes-
tinal, supinando ligeramente las manos para evitar tocar los ovarios y
atrapar mejor el paquete intestinal hasta llegar al diafragma, que se
encuentra bajando por efecto de la inspiracin. En la fase de espiracin,
las manos se dirigen hacia abajo hasta llegar a tocar la sinfisis del pubis,
con una presin suave.
I a FASE DE INSPIRAClON
154
2
a
FASE DE INSPIRAClON (supinacin de manos)
FASE DE ESPIRAClON
Nota: esta elevacin se puede acompaar con vibraciones profundas:
El ritmo de la manipulacin debe ser lento y regular, adaptado al ritmo respira-
torio del paciente.
El tratamiento se completa con tres series de 6 a 8 respiraciones, dejando des-
cansar al paciente entre serie y serie.
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STUDIO [ ) E ~ L
SISTEMA VISCERAL
157
ESTUDIO DEL SISTEMAVISCERAL
Corresponde al conjunto del tubo digestivo, representando el elemento prin-
cipal del contenido y a quien se deben las variaciones de volumen. El estudio va diri-
gido a los diferentes codos que pueden limitar la progresin normal del contenido,
su sistema de sostn y suspensin (ligamentos, mesos, epiplones). Siguiendo un
orden en el tratamiento de mayor a menor resistencia (peritoneo parietal, epiplones,
mesos, ligamentos), dejando en ltimo lugar la zona sintomtica ms afectada por su
posicin retroperitoneal de peor acceso.
EL ESTOMAGO
ANATOMIAy FISIOLOGIA
Es la parte del tubo digestivo comprendida entre el esfago y el duodeno. Est
situado en la porcin superior de la cavidad abdominal, debajo del hgado y del dia-
fragma, situado a la izquierda de la lnea media, en el epigastrio y el hipocondrio
izquierdo. Sin embargo, esta posicin se modifica con frecuencia: por ejemplo des-
ciende al inspirar y asciende al espirar.
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A Cuando se ingiere alimento importante, presenta una distensin, el volumen
dificulta el descenso del diafragma al inspirar y produce la sensacin conocida de dis-
nea, que acompaa al comer en exceso.
Recto ---,-.---.,....,.---t!'
En este estado, el estmago comprime hacia arriba al corazn, sensacin que
se percibe con mucha facilidad y claridad.
DIVISIONES DEL ESTOMAGO
FONDO
Es la cpula del estmago que se encuentra inmediatamente por debajo
del diafragma.
CUERPO
Es la porcin central, delimitado en su parte superior por el cardias y el
fondo, y en su parte inferior por la porcin pilrica.
PILORO
Corresponde a la porclon horizontal del estmago que se encuentra
situada a la derecha de la lnea media. Tiene forma de embudo.
160
Vasos gastroepiploicas derechas
Antro pilrico
Copo muscular longitudinal
Duodeno
Esfnter del ploro
Seroso Fondo
/ ~ ~
/""
Curvatura mayor
Arrugas
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O
Los msculos de los esfnteres protegen los dos orificios del estmago. Un
esfnter muscular consiste en fibras circulares dispuestas de manera que tienen en el
centro un orificio que podra compararse al de una rosquilla. Cuando el esfnter se
encuentra relajado, el orificio existe y cuando el esfnter se contrae desaparece.
El cardias se encuentra situado entre el esfago y el estmago, y el esfnter
pilrico protege la desembocadura de la porcin pilrica del estmago en la prime-
ra porcin del intestino delgado (duodeno). Este ltimo esfnter tiene importancia
clnica porque el pilorospasmo es un estado bastante frecuente en nios. Las fibras
del ploro no se relajan normalmente para permitir que los alimentos salgan del est-
mago y el nio vomita la comida en lugar de digerirla y absorberla. Otra anomala del
esfnter pilrico es la estenosis, en la cual hay obstruccin del orificio.
Atendiendo a las glndulas del estmago, se asientan en ciertas fosas de la
mucosa gstrica, particularmente en el FONDO y en el CUERPO. Las glndulas
secretan casi todo el jugo gstrico, que es un lquido compuesto por:
Moco
Enzimas
Acido clorhdrico
161
G
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A Las clulas epiteliales secretan principalmente moco.
La atrofia de la mucosa gstrica causa un trastorno denominado ANEMIA
PERNICIOSA, Yesta misma atrofia hace que disminuyan las enzimas gstricas y el
cido clorhdrico. En los casos de anemia perniciosa se suele encontrar aclorhidria.
El estmago presenta las siguientes funciones:
Acta como una reserva al almacenar los alimentos hasta que puedan
ser digeridos parcialmente y puedan continuar su camino por el apara-
to gastrointestinal.
Secreta jugo gstrico, cuyas enzimas digieren los alimentos.
Por contracciones de la tnica muscular, produce movimientos de bati-
do o mezcla de los alimentos, disgregndolos en partculas pequeas y
mezclndolo con el jugo gstrico.
Secreta el FACTOR INTRINSECO, esencial para la absorcin de la vita-
mina B12.
Absorbe en cierta medida agua, alcohol y algunos frmacos.
Produce la hormona llamada gastrina en las clulas ubicadas en la
regin pilrica.
LIGAMENTOS DEL ESTOMAGO
La tUnlca serosa
envuelve al estmago y se
funde con todas las tnicas
serosas de los rganos que
rodean al estmago, for-
mando el peritoneo; esta
tnica cubre el estmago
por todos los lados y
forma pliegues con todos
los rganos; recibe distin-
tos nombres, segn entre
qu rganos se encuentre,
encontramos los siguien-
tes ligamentos:
!II!J/!!/8///ffI/U/f//III/ffPi!:I//
ligamento
GASTROFRENICO
162
1.- Ligamento gastrofrnico, que es el que une al estmago con la cpu-
la superior, constituida por el msculo diafragma.
2.- Ligamento gastrosplnico, tambin llamado ligamento gastrolineal y
une la curvatura mayor del estmago al hilio del bazo,
3.- Ligamento gastroclico, que constituye un repliegue del peritoneo y
une la curvatura mayor y la banda del colon transverso.
4.- Ligamento hepatogstrico, que une la curvatura menor del estma-
go con el hgado.
El estmago presenta las siguientes dimensiones; no son generales, pero en un
individuo de talla y complexin normal con un rgano sano se dan:
Anchura: I I cm
Longitud de la curvatura menor: 8 9 cm
Longitud de la curvatura mayor: 25 cm
La posicin que adopta el estmago en la cavidad abdominal tambin es impor-
tante ya que es indispensable para hacer una buena palpacin. En un plano frontal el
estmago comienza a la altura del cartlago intercostal de la VII costilla y termina
aproximadamente a unos 2 cm del ombligo, ligeramente a la derecha de la lnea
media. Si tomamos como referencia las vrtebras, podramos decir, que el estmago
se encuentra comprendido entre DI I y L1, por lo tanto, es un rgano que se
encuentra dispuesto ms bien en un plano horizontal que vertical.
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;' E:
M
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Escotadura mayor del cardias
D11 -.. *
Aorta ~ *
Curvatura menor
Ll
Parte mvil,
pudiendo arrastrar
el 1Q duodeno o lbulo
Tuberosidad mayor
Porte fijo, padeciendo
solamente el diafragmo
Tuberosidad menor
Parte mvil
163
G
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I
A MOT/L1DAD DEL ESTOMAGO
El estmago en su posicin normal presenta forma de salchicha ligeramente
inclinada, pero gracias a encontrarse formado por fibras musculares lisas, tiene una
gran capacidad de dilatacin y de contraccin. Cuando la alimentacin del sujeto es
normal, el estmago toma la forma de una gaita gallega, dilatndose ms las fibras
exteriores (curvatura
mayor) que las interio-
res. El antro pilrico
descender ligeramente
provocando el cierre del
ploro, que ir permi-
tiendo poco a poco la
salida de la comida dige-
rida hacia el duodeno.
Cuando la perso-
na presenta unas emo-
ciones fuertes (compo-
nente fuerte sobre el
sistema nervioso simp-
tico), hace mucho ejer-
cicio y/o come comidas
copiosas, el peristaltis-
mo disminuye, permane-
ciendo la comida mucho
ms tiempo en el est-
mago del que sera
deseable. La secrecin
disminuye, llegando
incluso a pararse y se
produce secundaria-
mente un estasis sangu-
neo, intento del sistema vascular de nutrir los tejidos estomacales. El fundus se dila-
tar, transmitiendo esta dilatacin a la curvatura mayor, haciendo que el rgano caiga
y se vertical ice. El peso de la comida en el antro pilrico har que el ploro se cie-
rre, producindose con ello la secrecin del nuevo jugo gstrico en un intento por
digerir de nuevo los alimentos. En esta situacin siempre se producir, cuando
menos, sensacin de pesadez, dolores, etc. La dilatacin del fundus tambin har que
ste presione sobre el diafragma y ste, a su vez, sobre el corazn, dando la sensa-
cin de precordialgia y falta de respiracin.
164
De todas formas, la digestin se ve favorecida en algunas posiciones:
El decbito lateral derecho favorece la digestin, ya que no hay que
olvidar que el paso del estmago hacia el duodeno tiene una ligera
cada hacia la derecha. Tambin esta posicin favorece algunas manipu-
laciones.
El decbito lateral izquierdo favorece la regurgitacin y la salida de los
gases contenidos en el estmago. Algunas manipulaciones han de reali-
zarse en esta posicin.
MOVIMIENTOS DEL ESTOMAGO EN LA RESPIRACION
El estmago se adhiere fuertemente al diafragma a travs del ligamento gas-
trofrnico con lo que muchas patologas esofgicas y gstricas se mantienen fijas por
la prdida de movilidad (adherencias) a nivel respiratorio, influyendo en la mecnica
articular.
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.S
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1M
lA
COMPORTAMIENTO DEL ESTOMAGO
EN INSPIRACION
El centro frnico desciende y la tuberosidad
mayor va a dirigirse hacia abajo y hacia adentro.
La distancia que separa la curva menor de la
mayor disminuye, de la misma forma que se
separa la gruesa tuberosidad de la pequea, esta
ltima se desplaza hacia arriba y a la derecha.
INERVACION DEL ESTOMAGO
El estmago est inervado por nervios del gran simptico y del parasimptico
que tienen fibras aferentes y eferentes.
La inervacin simptica se inicia en las races anteriores de los nervios raqu-
deos y fibras preganglionares, las cuales son los axones de las clulas de los cuernos
laterales de la mdula, localizados entre el sexto y dcimo segmentos espinales. A
165
G
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I
A partir de los nervios raqudeos, los axones son conducidos por ramas comunicantes
que pasan a las partes adyacentes de los troncos simpticos ganglionares y entonces,
por los nervios esplcnicos torcicos al plexo solar y ganglios celacos. Algunos for-
man sipnasis en los ganglios de los troncos del simptico, pero la mayora lo hacen
con las clulas de los ganglios celiacos y mesentrico superior.
INDICACIONES
Todos los perjuicios de la mucosa gstrica (gastritis) y los esfago-gstricos
(hernia de hiato).
Las manipulaciones irn dirigidas a los espasmos viscerales, a mejorar el trn-
sito para evitar el estancamiento y mejorar el funcionamiento de los esfnteres.
EL ESOFAGO y EL ESTOMAGO
Es una zona de tracciones y presiones mecnicas influenciadas por el diafrag-
ma que solicita en su movimiento la zona gastroesofgica.
El esfago y la parte alta del estmago estn solicitadas por las fuerzas de
presin negativa del trax y las fuerzas de presn positiva del abdomen. En esta
zona, el estmago es asprado hacia arriba en su parte superior, con riesgo de her-
nia de hiato, y es atrado hacia abajo en su parte media e inferior con riesgo de
gastroptosis.
EL ESOFAGO
Ocupa el mediastino posterior, est estrechamente unido a la trquea
por el tejido msculo-conjuntivo trqueo-esofgico. El esfago est des-
viado a la izquierda, lo que le une al bronquio izquierdo y se adhiere fre-
cuentemente a la pleura. Se aplica hacia atrs sobre la columna hasta D4,
donde se desva del raquis, separndose por la aorta a partir de D7-D8.
La porcin diafragmtica es de unos 2 cm de largo, la cara anterior est
recubierta por el pertoneo y una escotadura hueca sobre la cara poste-
rior del hgado. La cara posterior se apoya sobre el pilar izquierdo del dia-
fragma.
166
HERNIA HIATAL
La hernia hiatal es una afeccin del aparato digestivo que afecta a gran parte
de la poblacin. Existen tres tipos de hernia hiatal:
Por deslizamiento
Paraesofgica o parahiatal
Mixta
En la hernia hiatal por deslizamiento la unin esofagogstrica se desplaza
concntricamente en sentido craneal, de forma que una porcin variable del est-
mago proximal se sita dentro de la cavidad torcica.
En la hernia paraesofgica o parahiatal una parte variable de la regin supe-
rior del estmago se introduce en la cavidad torcica, permaneciendo la unin eso-
fagogstrica en su situacin normal infradiafragmtica.
El tipo de hernia mixta es la resultante de la asociacin de ambas alteraciones
estructurales.
Afortunadamente el 90% de los pacientes presentan hernias parahiatales que
son las que puede tratar el ostepata.
De las tres variedades, slo el tipo deslizante y mixto se relaciona con las afec-
ciones de reflujo gastroesofgico. Aunque puede existir hernia hiatal sin reflujo y
reflujo sin hernia, el 50-60% de los pacientes con esta alteracin presentan esofagi-
tis y la mayora de los enfermos con esofagitis tienen hernia hiatal asociada.
El desplazamiento intratorcico de la unin esofagogstrica implica que el
esfnter esofgico inferior y su segmento intraabdominal, desplazado cranealmen-
te, se encuentren sometidos al efecto de la presin negativa torcica. El ligamento
frenoesofgico se estira y adelgaza, con lo que pierde fuerza el diafragma crural y
el EEI, sobre todo en respuesta a situaciones de incremento de la presin abdo-
minal.
La sintomatologa de la hernia paraesofgica no se deriva del reflujo gastroe-
sofgico sino de la distensin del saco herniario (sensacin de plenitud, disnea), gene-
ralmente en relacin con la ingesta y alivindose con el vmito. Frecuentemente
plantea la necesidad de diagnstico diferencial con el dolor de origen coronario.
Las complicaciones posibles son la hemorragia digestiva, torsin, obstruccin,
gangrena o perforacin.
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Localizacin del esfago en un individuo no afectado de hernia de hiato.
POR DESLIZAMIENTO MIXTA PARAESOFAGICA
Localizacin de la hernia hiatol. Ntese el desplazamiento del diafragma, inducido por el estmago.
Los factores que predisponen a la hernia hiatal son:
Aspiracin intratorcica.
Hipertrofia de los msculos abdominales.
Factores posturales como son las flexiones que impliquen esfuerzos.
Tumores.
Embarazo.
Obesidad.
Asfixia.
Esttica vertebral incorrecta (hipo o hipercifosis).
Relajacin de ligamentos.
Prdida de tonicidad.
Intervenciones quirrgicas en la zona.
168
La sintomatologa de esta patologa es la siguiente:
Sensacin de quemazn en el epigastrio.
Dolor agudo en la zona retroxifoidea y retroesternal.
Subida del jugo gstrico desde el estmago hasta la garganta.
Los factores que favorecen el reflujo del jugo gstrico son:
Posturas de anteroflexin.
Decbito dorsal derecho.
Obesidad.
Esfuerzos.
Medicamentos como aspirinas, corticoesteroides, antiinflamatorios.
Alimentos ricos en grasas, golosinas, etc. ..
Tabaco.
Meteorismo.
COMPLICACIONES:
Anemia hipocroma e hiposidermica (sangrantes, esofagitis hemorrgica por el
reflujo).
EXAMEN DEL ESTOMAGO
El interrogatorio est orientado sobre los dolores, si son continuos, aparecen
antes o despus de comer (gstricos), a las dos horas de haber comido (duodeno),
de forma paroxstica, con vmitos, nuseas, etc.
El problema del diagnstico es diferenciar de la simple gastritis a la lcera si no
viene diagnosticado con pruebas radiolgicas, por lo que actuaremos con precaucin
y ante la duda pediremos las pruebas necesarias o le mandaremos al especialista,
sobre todo si tiene antecedentes gstricos de varios aos de evolucin.
La ptosis gstrica se caracteriza por pesadez, flatulencia, eructos y se acompa-
a frecuentemente de una ligera anemia ferropnica, consecuente a una mala asimi-
lacin de las paredes.
La sensibilidad epigstrica a la presin es el primer tiempo del examen del
abdomen y en particular del estmago (punto epigstrico en el apartado de palpa-
cin profunda).
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ZONA TlPICA DE DOLOR DE ESTOMAGO
Signos relativos a la tensin del estmago en funcin de la palpacin:
El dolor realmente gstrico se alivia por la presin larga y se agrava por
presin del pulgar (ms rpida).
En un estmago lleno nicamente de lquidos no podemos provocar
ruidos (necesita gases). Para la bsqueda de ruidos gstricos, hacer
beber un tercio de un vaso de agua, lo que empuja los gases hacia el
centro pilrico (despus, proceder a sacudidas).
El "chapoteo" es un ruido hidroarico (borborigmo).
El eructo difcil es signo de distensin.
El epigastrio duro e hinchado es signo de retencin de gases en el est-
mago.
Gastroptosis: frecuentemente asociado a la enteroptosis. Encontramos
la cuerda clica (forma cilndrica), situada ms abajo del ombligo.
Por bajada
NORMAL

Regin pilrica
Depresin
Tonalidad del estmogo
Cierre del 1"' codo duodenal

170
El gargajeo puede sentirse justo encima de la cuerda clica, lo que
demuestra que la gastroptosis est limitada por la zona pilrica, asen-
tndose a nivel de la curva mayor.
A veces, justo encima de la cuerda clica encontramos una cinta un
poco espesa (pliegue superior del estmago), lo que pone "al desnudo"
el pncreas, que a veces puede ser palpado en personas delgadas.
Pncreas "al desnudo"
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Dilatacin del estma-
go: la curva menor
queda en su sitio, es la
curva mayor la que des-
ciende; en este caso no
hay cuerda clica.
Cinta
~ .
, .
Retencin
Distensin
Chapoteo
POSICIONES YMOVIMIENTOS DEL ESTOMAGO
Estmago terico (linea continua)
Estmago tnico (pequeos rectngulos)
Tuberosidad menor subida
Porcin horizontal estrechada
Curva menor acercada a /0 mayor
Tuberosidad mayor dilatada
Estmago atnica (linea de pequeos circulas)
Tuberosidad menor muy baja
Ploro bajada y arrastrando el bulbo duodenal con cierre del
1" codo duodenal
Dilatacin del antro
Vertjca/izacin del cuerpo con estrechamiento
Tuberosidad mayar disminuida de volumen
Esfago estirodo y desplazado hacia la derecha con cardias
"estrangulado"
Latido artica perceptible, el pncreas se hace palpable.
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A
MOVIMIENTOS DEL ESTOMAGO
Comida (segn Paulov)
buena funcin
aceleracin
peristaltismo
Dilatacin
del fonda y
bajada lmite
inferior
Decbito lateral
izdo = favorece
la eruccin y
algunas
manipulaciones
EXAMEN DE LOS DISTINTOS SONIDOS EN EL ESTOMAGO
Sonidos:
Eructos
Sonido de chapoteo suave, hidrognico en el epigastrio por un movi-
miento brusco del tronco.
Borborigmo gstrico glu-glu, sonido de agua; involuntario.
Todo sonido provocado por la palpacin del estmago es patolgico, segn su
naturaleza pues traduce la retencin que siempre es anormal.
SIGNOS RELATIVOS A LA TENSION DEL ESTOMAGO
EN FUNCION DEL EXAMEN DE SONIDOS
Sonido de eructo:
Si es voluntario, exceso de tensin.
Si es involuntario, tensin moderada.
Ruido de chapoteo:
Hidroarico con algn signo de ola (corresponde a la retraccin de pare-
des, gases).
Ruido de borborigmo:
Espontneo: tensin moderada en el estmago.
Provocado: falta de tensin.
172
Ausencia de sonido:
Tensin normal
Exceso de tensin; en este caso se encuentra el epigastrio duro, con una
sonoridad alta.
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CONCLUSION:
Los signos directos que nos permiten situar el estmago son:
Borgorigmo gstrico (asiento de la curva mayor).
Descenso visible de la curva mayor.
Descenso visible de la curva menor por palpacin del ploro.
Signos indirectos:
Enteroptosis (colon transverso), 3
e
'. grado de gastroptosis.
Hepatoptosis, ligamento gastroheptico.
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I JL:.;,
PALPACION SUPERFICIAL
PLEXO SOLAR
Plexo solar
Esplcnico
L--'7L..-+---- Plexo de los vas
biliares
La dermalgia refleja del plexo solar la encontraremos en el 7 dermatoma,
inmediatamente debajo del apndice xifoides. (Debemos tener cuidado ya que el
apndice xifoides es un factor recesivo y no se localiza en todas las personas; por
ejemplo pocas mujeres lo tie-
nen). Normalmente lo encon-
tramos duro y con infiltracin
celultica, ocupando todo el
hueco epigstrico y adherido
firmemente a la aponeurosis.
Una afectacin del plexo solar
trae consigo trastornos gstri-
cos y de vescula biliar. Tambin
encontraremos dermalgia refle-
ja cuando alguno de los rganos
inervados por el plexo solar se
encuentre afectado, sobre todo
por distona neurovegetativa.
173
__ll,..,.4-...:-- D.R. del hgado
....--+--_ D.R. del estmago
"
\ , ..--,.1l---+-.... D.R. del plexo solar
~ I
Sobre la lnea recta que une el
apndice xifoides con el ombligo, dis-
tinguimos, en primer lugar el reflejo
del plexo solar (7
0
dermatoma); inme-
diatamente debajo de l encontrare-
mos el reflejo del hgado (8
0
dermato-
ma). En esta misma lnea, entre el refle-
jo del hgado y el ombligo encontrare-
mos el reflejo del estmago. Es muy
fcil de descubrir, ya que si dividimos
en tres partes la lnea entre apndice xifoides y ombligo, al estmago le correspon-
dera el tercio inferior.
G
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I
A ESTOMAGO
Aunque resulta prcticamente imposible precisar las proyecciones de los diver-
sos segmentos gstricos, podemos localizar la proyeccin tanto del cardias como del
ploro:
Cardias: La dermalgia refleja del cardias se proyecta en una zona cir-
cular en el 50 dermatoma, un poco ms arriba del apndice
xifoides.
Ploro: La regin centropilrica se proyecta en el borde superior del
ombligo.
No se debe olvidar la exploracin del plexo solar, ya que existe una asociacin
de las dermalgias reflejas entre estmago y plexo solar.
ZONAS REFLEJAS DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DEL ESTOMAGO
,
...
Vrtebras a revisar: de la VI a la X
"-::--":::::-:::I---l-. Refleio del esfinter
CARDIAS
__- - - I f + - - - 1 ~ Reflei o del estmago
__- - - - ' ~ _ ......~ Refleia del ploro
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Nota: el estma-
go en condiciones
normales no es
palpable.
PALPACION DE LA CUERDA COLlCA DEL ESTOMAGO
Con el paciente en supino y las piernas flexionadas, el terapeuta sita la yema
de los dedos en el hipocondrio izquierdo reforzada con la mano libre, presionando
hacia arriba y abajo, comprobando si existe cuerda clica o hay una gastroptosis, dila-
tacin, etc.
PALPACION GASTRICATOTAL
Con el paciente en supino, se sitan ambas manos a los lados del abdomen,
comprimindolo.
Nos informa de los ruidos por chapoteo.
175
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A PALPACION GASTRICA PARCIAL
Con el paciente en
supino, se presiona la zona
epigstrica con los pulgares
superpuestos, comproban-
do la sensibilidad, los ruidos
por chapoteo y los espas-
mos de la vscera.
TEST DE LA MOVILIDAD
Se realiza con el paciente sentado en ligera flexin. El terapeuta a la espalda,
sita los dedos de ambas manos en el reborde costal izquierdo, presionando con
ellos hacia atrs y hacia arriba en direccin al fundus (S" a 6" costillas). La maniobra
consiste en presionar el estmago hacia arriba y adentro. En caso de fijacin el movi-
miento se realiza con dificultad.
El estmago se puede fijar hacia abajo (ptosis) o hacia atrs en sus relaciones
con el rin, el intestino delgado, el bazo y el colon transverso.
El primer rgano que se nota bajo los dedos es el colon transverso. El estma-
go se encuentra inmediatamente detrs, desplazando los dedos hacia arriba y a la
izquierda contactamos con
el ngulo esplnico del
colon y su ligamento freno-
clico izquierdo; desplazn-
dolos ms hacia arriba y a la
derecha sentiremos la
extremidad izquierda del
higado y su ligamento trian-
gular izquierdo.
176
VARIANTE EN DECUBITO LATERAL
Con los de-
dos debajo del
reborde costal
izquierdo, se efec-
tan los mismos
movimientos que
en sedestacin.
PRUEBA DE ELASTICIDAD DE LOS LIGAMENTOS GASTRICOS
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita la mano derecha sobre el abdo-
men, debajo del reborde costal, colocando la zona tenar en el supuesto asiento de la
curvatura mayor. En esta posicin, seguiremos el comportamiento con la respiracin.
En inspiracin sube y en espiracin baja, inclinndose hacia el interior.
Para terminar de valorar las restricciones con relacin a los ligamentos, se
moviliza el est-
mago en sentido
lateral, ascendente
y descendente. La
limitacin, o res-
triccin en alguno
de los sentidos,
nos confirma la
lesin.
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A EL LATIDO EPIGASTRICO
~ ..:
Este latido es revelado por el paciente y visible a veces por una ondulacin del
epigastrio perceptible a la palpacin, corresponde al latido artico.
CAUSAS:
Descenso patolgico del colon transverso que normalmente se inter-
pone entre la aorta y la pared.
Una disminucin de la tensin abdominal.
Ptosis de rganos interpuestos.
Tensin duodenal por espasmo que comprime la aorta.
La delgadez (no indispensable)
LOCALlZACION:
A la izquierda de la lnea media, aS 6 cm debajo del apndice xifoides.
AORTA
LATIDO
EPIGASTRICO
178
TECNICAS DE NORMALlZACION DEL ESTOMAGO
TECNICA DE L1BERACION DE LAS FIIACIONES EN SEDESTACION
Se realiza en la misma posicin que para el diagnstico del test de movilidad.
La tcnica consiste en movilizar en el sentido de correccin, previo diagnsti-
co de la fijacin; si no podemos desplazar el tejido bajo los dedos hacia el interior,
corresponden a una
fijacin de los ligamen-
tos gastroesplnico y
gastroclico; la dificul-
tad para desplazarlo
hacia afuera nos infor-
ma de la fijacin de los
ligamentos hepatogs-
tricos.
VARIANTE EN SUPINO
Se realiza en la misma posicin que para el diagnstico, movilizando primero
en el sentido de la
lesin y luego en el de ELASTlFICAClON DE LA ZONA GASTROHEPATlCA
correccin, en la fase de
espiracin.
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ELASTlFICACION DE LA ZONA GASTROESPLENICA
ELASTlFICAClON DE LA ZONA GASTROCOLlCA
ELASTlFICAClON DE LA ZONA GASTROFRENICA
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TECNICA DE ELEVACION EN DECUBITO LATERAL DERECHO U
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Paciente en decbito lateral derecho con las piernas flexionadas. El terapeuta I
a la espalda, con la mano izquierda situada en el estmago y la derecha sobre la parri- O
Ila costal izquierda, para ayudar en la manipulacin, efectuando una contrapresin. La
reduccin se realiza con los cuatro ltimos dedos de la mano izquierda, que elevan D
la masa visceral con una presin dirigida hacia el hombro izquierdo en la fase de espi- E
racin, manteniendo en la inspiracin. L
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La ejecucin correcta de esta reduccin depende en gran parte de la tensin
abdominal y de la localizacin exacta del estmago en la exploracin.
Esta normalizacin tiene como objetivo la elevacin del rgano con el fin de
abrir el ngulo duodenal y elevar la curvatura mayor, elastificando el epiplon mayor
y las adherencias con el colon transverso y el peritoneo parietal.
181
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A ELASTIFICACION GLOBAL DE LA ZONA HIATAL
Esta tcnica se efecta en los casos de alteraciones psicosomticas que afectan
a la zona gastroduodenal retrayendo el epiplon menor y fijando el peritoneo visce-
ral al parietal. A la palpacin, la zona aparece dura y sin elasticidad.
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta en el lado izquier-
do sita la zona tenar de una mano por debajo del reborde costal izquierdo, entre
la 7
a
y 9
a
costilla, reforzndola con la otra superpuesta. En esta posicin efecta
una presin descendente en la fase de espiracin, previa puesta en tensin del teji-
do visceral, pudiendo variar la direccin segn note la restriccin ms a derecha o
izquierda.
182
MANIPULACION DE REDUCCION HIATAL EN SUPINO
Esta manipulacin va dirigida a soltar la invaginacin hiatal con una accin glo-
bal sobre el estmago.
El paciente en decbito supino, con la cabeza ligeramente elevada y las piernas
flexionadas. El terapeuta a la derecha del paciente, con las manos superpuestas sobre
la curvatura menor del estmago. Los dedos del terapeuta avanzan en direccin al
hombro izquierdo del paciente, vibrando para relajar la zona. Las manos se hunden
en el epigastrio, de tal forma que los dedos entran en contacto con la parte superior
de la curvatura menor del estmago, tensndola en direccin descendente, arras-
trndola primero hacia abajo y despus mediante un movimiento de ligera rotacin
hacia el hipocondrio derecho, en la fase de espiracin de forma lenta y progresiva.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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I!A
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VARIANTE DE REDUCCION HIATAL EN SEDESTACION
Paciente sentado con la columna medianamente enderezada. El terapeuta
detrs del paciente, pasa sus antebrazos por debajo de los del paciente, con el fin de
posicionar las yemas de los cuatro ltimos dedos yuxtapuestos bajo el apndice
xifoides (ms exactamente a la izquierda de ste, bajo el lbulo izquierdo del hga-
do). En esta posicin se encontrar la curvatura menor del estmago.
La normalizacin se realiza presionando en sentido ascendente de forma suave,
vibrando para relajar la zona y, seguidamente y durante la espiracin profunda y pro-
longada por parte del paciente, el terapeuta efecta una presin vertical hacia abajo
con los dedos, mientras que con su esternn endereza la curvatura raqudea, pidin-
dole al paciente que flexione la cabeza y se toque el esternn con la barbilla.
RECOMENDACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO
DE LA HERNIA DE HIATO
Comer poca cantidad y a menudo.
Evitar grasas, chocolates, menta, caf, t, zumos de fruta, colagogos, etc.
Evitar el alcohol y el tabaco.
Evitar frmacos que disminuyan la presin del esfnter del cardias.
Perder peso (disminuye la tensin del diafragma).
Evitar la presin intra-abdominal (estreimiento, ropa apretada, ejercicio ina-
decuado).
184
INTESTINO DELGADO
ANATOMIAy FISIOLOGIA
Es un tubo que mide alrededor de 2,5 cm de dimetro y 6 m de longitud; sus
asas enrolladas ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal.
DIVISIONES:
El intestino delgado se divide anatmicamente en 3 partes:
Duodeno
Yeyuno
lIeon
El duodeno y la primera porcin, unida al extremo pilrico del estmago, tiene
alrededor de 25 cm de longitud hasta donde comienza el yeyuno. La porcin yeyu-
nal forma aproximadamente los 2,5 m restantes y despus se convierte en leon, con
una longitud aproximada de 3,5 m.
EL DUODENO
El duodeno es la primera porcin del intestino delgado, con una longitud total
de aproximadamente 25-30 cm y presenta forma de herradura con su abertura
orientada a la izquierda.
Su parte superior se encuentra a nivel de la primera vrtebra lumbar, y se
extiende casi en sentido horizontal desde el ploro hasta el primer codo duodenal.
Debido a su posicin intraperitoneal, la primera porcin es muy mvil, y puede
adaptar su curso segn el estado de replecin del estmago. La superficie antero-
superior de la primera mitad de este segmento se halla en ntima relacin con la cara
inferior del hgado (lbulo cuadrado) y la vescula biliar, denominado por los radi-
logos "bulbo duodenal". Las dos hojas de peritoneo que recubren las superficies
anterosuperior y posteroinferior, respectivamente, se unen en el borde superior de
la parte alta del duodeno, formando el ligamento hepatoduodenal, que se dirige hacia
el hgado y constituye el borde derecho del epiplon menor. Este ligamento encierra
en su espesor la vena porta, la arteria heptica y el conducto coldoco. Por detrs
de la primera porcin del duodeno se encuentra la cabeza del pncreas, separada del
duodeno por un repliegue peritoneal.
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La segunda parte del duodeno (porcin descendente) se extiende en sentido
vertical hasta la segunda curvatura o flexin duodenal a nivel de la tercera vrtebra
lumbar. La parte superior de esta porcin duodenal se halla, por fuera, sobre las
estructuras que constituyen el hilio del rin derecho, mientras que por su parte
interna se inserta mediante tejido conjuntivo en el borde duodenal del pncreas. La
lnea parietal de insercin del mesocolon transverso en la mitad del trayecto apro-
ximadamente, pasa por delante de la porcin descendente del duodeno.
La porcin inferior del duodeno va de la segunda curvatura en sentido hori-
zontalligeramente ascendente hasta llegar a la regin del lmite izquierdo de la aorta,
desde donde se curva hacia arriba y se contina con el segmento terminal del duo-
deno (porcin ascendente). La segunda porcin y segunda curvatura descansan
sobre el msculo psoas mayor del lado derecho, la tercera porcin en su segmento
horizontal pasa por delante de la vena cava inferior y la aorta abdominal. Durante
su trayecto, la tercera porcin se halla cada vez ms cubierta por el peritoneo, que-
dando intraperitoneal en el codo duodeno-yeyunal, el cual se encuentra por detrs
del mesocolon transverso a nivel de la segunda vrtebra lumbar.
186
orta abdominal
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ilar der. del diafragma
(porcin que pasa a la d e r ~
del hiato esofgico'
ilar der. del diafragma
(porcin Que pasa l la izq.
del hiato esfgico}
Har izq. del diafragma
El sistema suspensor del codo duodeno-yeyunal es una brida fibromuscular
procedente del pilar izquierdo del diafragma cerca del hiato artico (ligamento de
Treitz), desciende a la izquierda del tronco celiaco y de la arteria mesentrica supe-
rior, por detrs del pncreas,
extendindose en abanico
para insertarse en el codo
duodeno-yeyuna!.
A la izquierda de la porcin ascendente del duodeno y de la unin deuodeno-
yeyunal, existen pequeas cavidades peritoneales debidas a la fijacin secundaria del
mesenterio del colon descendente en la pared posterior del abdomen; estos espa-
cios varan considerablemente en la profundidad y tamao de un individuo a otro.
Los ms importantes son los que proceden del pliegue duodenomesoclico inferior.
Estas fosas tienen importancia desde el punto de vista clnico por ser sitios de
predisposicin a hernias intraperitoneales.
FDI =fosa duodenal inf.
FDS =fosa duodenal supo
FM-P =fosa mesenterieoparietal
FP-D = fosa paraduodenal
187
G
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A El duodeno tiene la misma inervacin que el estmago por los nervios del gran
simptico y del parasimptico, que tienen fibras aferentes y eferentes.
La parte que contina al duodeno es la porcin mesentrica que comprende
las asas del yeyuno y del leon. Debido a que esta porcin se encuentra sujeta a
numerosas variaciones individuales y funcionales, su longitud total vara considera-
blemente, siendo el promedio para los adultos de cinco metros, aproximadamente
dos quintos de stos, forman la posicin superior (el yeyuno), y tres quintos la infe-
rior (el leon). El yeyuno se origina en el ngulo duodeno-yeyunal en la parte izquier-
da de la L2. A este nivel, en algunas ocasiones, puede quedar escondido por la lnea
parietal de unin del mesenterio del intestino delgado, que discurre oblicuamente
desde arriba en la porcin izquierda, hasta abajo a la derecha y pasa a travs de la
porcin lumbar de la columna vertebral.
Las diferentes porciones del intestino grueso forman un armazn a modo de
herradura, que engloba las circunvalaciones del intestino delgado.
La mayor parte de las asas del yeyuno estn situadas por encima y a la izquier-
da, mientras que las del leon se encuentran en un plano inferior y a la derecha.
Debido a que el intestino delgado posee su propio mesenterio, presenta gran capa-
cidad de movimiento, y cada asa intestinal tiene una posicin variable, segn el llena-
do intestinal y peristaltismo, la posicin del cuerpo, su relacin con los rganos de la
pelvis, embarazo, etc. Esta capacidad de movimiento puede desplazar las asas intes-
tinales en posicin craneal, caudal o lateral, pudiendo quedar alterada su funcin, por
enteroptosis, problemas reflejos o esfuerzos, formando adherencias sobre el epiplon
mayor que lo recubre en su cara anterior, en los pliegues de las asas afectadas, y
mesenterio de sostn. La nica porcin del intestino delgado con su mesenterio
acortado, que posee una posicin ms o menos estable, es el leon terminal, que se
dirige desde la izquierda, a travs del msculo psoas mayor derecho, hasta la unin
ileocecal.
La luz del leon es ms estrecha y el dimetro total de su pared es ms delga-
do que el del yeyuno (tres a tres centmetros y medio). El leon tiene un dimetro
medio de dos centmetros y medio. Tambin varan la frecuencia y la longitud de los
pliegues as como de las vellosidades que se hacen ms pequeos y menos frecuen-
tes, a medida que el intestino delgado contina, hasta las ltimas porciones del leon
donde los pliegues aparecen tan solo de forma espordica.
188
Los nervios que controlan el intestino delgado contienen fibras simpticas (D9
a DI 1) Y parasimpticas eferentes y aferentes. Son ramas de los plexos celiaco,
mesentrico superior e inferior e hipogstrico superior e inferior.
El duodeno por su situacin anatomofisiolgica, es la parte que est ms
expuesta a alteraciones del intestino delgado, por lo que la estudiaremos ms a fondo.
Est en la parte profunda de la cavidad abdominal, contra la columna lumbar;
separada en dos pisos: el supra y el infra mesoclico de esta cavidad.
MEDIOS DE FljACION
La fascia de Treitz
Es el principal medio de fijacin. Est representado por el enlace
entre el peritoneo-duodeno-pncreas, enlazando la cuarta porcin.
El msculo de Treitz
Compuesto de fibras lisas extensas del pilar izquierdo del diafrag-
ma en el ngulo duodeno-yeyuno, delante de la aorta y detrs del
pncreas. Este msculo sujeta fuertemente la terminacin duode-
nal, nico punto fijo del rgano.
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Ligamentos duodenales
Pertenecen a la primera porcin y se suspenden al borde superior
de esta porcin:
- Al hgado y a la vescula, es el ligamento hepatoduodenal.
- Al borde directo del pequeo epiplon, ligamento cstico
duodenal.
- El ngulo subheptico est unido, adems, a la extremidad
superior del rin derecho, por un repliegue seroso hori-
zontal, el ligamento duodenorrenal.
HIGADO
Lig. HEPATO-DUODENAL
COLON DERECHO
Lig. DUODENOCOLlCO
MESOCOLON
transverso
RAIZ DEL MESENTERIO
EL YEYUNO Y EL ILEON
VESICULA BILIAR
Lig. CISTICO-DUODENAL
DIAFRAGMA
Fascia de Treilz
DIAFRAGMA
Msculo de Treilz
ARTERIA Y VENA
MESENTERICAS SUPERIORES
Mide aproximadamente seis metros y describe de 15 a 16 asas intestinales en
forma de V, dispuestas siguiendo un orden; est dividido en dos grupos: un grupo
superior izquierdo horizontal para el yeyuno, y un grupo inferior derecho vertical
190
para el leon. Estas asas forman una masa que ocupa la cavidad abdominal ocupando
un espacio mayor a izquierda, donde recubren el colon descendente, mientras que a
la derecha dejan libre el colon ascendente. Se unen hacia atrs a la pared abdominal
posterior, a travs del mesenterio del intestino delgado, y a los rganos retroperito-
neales (vasos, parte supramesoclica del duodeno, riones, urteres, colon ascen-
dente y descendente).
Hacia delante se unen al epiplon que lo recubre en su totalidad, hacia arriba al
colon transverso y hacia abajo a los rganos de la pelvis menor.
La zona ileoyeyunal es donde se producen con mayor frecuencia las adheren-
cias por infecciones, viscerospasmos, enteroptosis que pueden afectar a zonas veci-
nas como la esfera genital, vlvula ileocecal, apendicitis, problemas de vejiga.
MOVILIDAD DEL DUODENO EN RELACION
A LAS AMPLITUDES RESPIRATORIAS
COMPORTAMIENTO EN BIPEDESTACION
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INSPIRAClON NORMAL INSPIRAClON FORZADA
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A MOVILIDAD DEL DUODENO DE PIE YTUMBADO
Por relacin con el esqueleto, cuando se pasa de posicin tumbada a bipedes-
tacin:
ACOSTADO DE PIE
1" Porcin duodenal ~
2" lumbar 1 Codo Nivel 1" lumbar
2" porcin 1,2 Y3 L 3" Y4" lumbar
2 Codo duodenal 3" L
3 Codo 2" L 2" Y3" lumbar
ACOSTADO DE PIE
De las cuatro porciones del duodeno, la primera y la cuarta deben considerar-
se aisladamente, al tratarse de segmentos intraperitoneales, envueltos en serosa por
todos los lados, sujetas a las fracciones ejercidas por: el gastro pilrico, en la pri-
mera porcin, el asa yeyunal, en la cuarta porcin (porciones libres).
La movilidad de la zona yeyunoileal depende de la debilidad del contenedor, o
la hipertensin del contenedor por problemas reflejos, esfuerzos, ...
192
INDICACIONES
Ulceras de duodeno despus de la cicatrizacin.
Enteroptosis.
Sensacin de molestia y de tirones subumbilicales, sobre todo 3 4 horas
despus de las comidas.
No soporta el cinturn.
Dolor abdominal despus de estar de pie prolongadamente.
Dificultad respiratoria en sedestacin que mejora con el decbito.
Molestias despus del embarazo, pasada la cuarentena.
EXAMEN DEL INTESTINO DELGADO
PALPACION SUPERFICIAL
DUODENO
La dermalgia refleja del duodeno la podremos encontrar, si existe, en el 9
0
dermatoma derecho, justamente por debajo del reflejo de las vas biliares (esto es
bastante difcil de distinguir). Se ha de palpar con un movimiento oblicuo y ascen-
dente.
Cuando encontramos dermalgia, podemos sospechar la existencia de ulcus, bul-
bitis del estmago, duodenitis durante las colopatas, sndromes de fermentacin, etc...
YEYUNO
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La dermalgia refleja la encon-
traremos entre el 9
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y el 10
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derma-
toma izquierdo, opuesto a la zona
refleja del duodeno, que se encuen-
tra a la derecha. Algunas veces
encontramos la zona reactiva, cuan-
do existe una reaccin funcional del
yeyuno, asociada a manifestaciones
funcionales bilio-pancreticas. En los
estados de "gripe intestinal" (diarre-
as), se constata la presencia de la
dermalgia, dando el aspecto de con-
tusin en la zona.
_ ....- - + J ~ + ... Zona del estmago
__- - - l ~ - - - 1 . Zona refleia
del yeyuno
9
2
y 10 dermatoma
Zona del duodeno
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A ILEON
La dermalgia refleja del leon se
proyecta en el 10 dermatoma
izquierdo, inmediatamente por deba-
jo de la proyeccin del yeyuno. Acaba
exactamente en la lnea umblico-
pubiana, justamente donde se inicia la
proyeccin del colon derecho ascen-
dente. Cuando existe una colopata
derecha, encontramos dermalgia
refleja sobre todo a dos centmetros
de la lnea media.
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS ILEO-YEYUNALES
Reflejo
del colon . Reflejo del yeyuno
ascendente .... Reflejo del neon
Se encuentran dolorosos en las afecciones del intestino delgado.
PUNTO PREUMBILlCAL IZQUIERDO
Se encuentra a la izquierda y ligeramente por debajo del ombligo.
PUNTO DEL ILEON
Se encuentra en la lnea horizontal que pasa por las EIAS a cuatro
traveses de dedo a la derecha de la lnea media.
PUNTO DEL YEYUNO
Se encuentra en la lnea horizontal que pasa por las EIAS a cuatro
traveses de dedo a la izquierda de la lnea media.
VERTEBRAS A REVISAR
Duodeno de la VI a la IX
Yeyuno-leon IX a XII
La regin en la que se encuentra el duodeno es compleja y de difcil acceso ya
que se encuentra en la parte ms profunda, cerca de la columna vertebral.
Uno de los signos objetivos que permiten suponer una localizacin del duode-
no es un dolor a la presin en un punto particular del hipocondrio derecho. que se
194
encuentra en el centro de la lnea que une el ombligo con la extremidad de la 10'
costilla derecha (apartado de palpacin profunda de las principales zonas dolorosas
del abdomen). Este punto es constante en las afecciones del duodeno.
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EL MUSCULO DE TREITZ
La tensin o espasmo de este msculo hace ascender la cuarta porcin
presionando la aorta abdominal y arteria mesentrica superior.
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LA
Msculo de treitz, puede
ser demasiado corto
Duodeno alto,
compresin entre
aorta y A.M.S.
COMPRESJON VASCULAR POR EL DUODENO
Compuesto de fibras musculares lisas, une el ngulo duodeno-yeyuno al
pilar izquierdo del diafragma. Esta zona la encontramos frecuentemente
indurada a la palpacin.
Diafragma
Arteria mesentrica supo
SINTOMAS DE LA OCLUSION
Primero nuseas, despus vmitos (que alivian), eructos y aliento ftido.
Agravacin en decbito supino al principio (alivio en decbito lateral).
Prdida de peso normal, a veces lceras.
En jvenes, nocin de crecimiento rpido, sin aumento de peso corres-
pondiente (causa o consecuencia).
Antecedentes de anorexia (sobre todo en mujeres).
195
TEST DE LA PRIMERA PORCION DEL DUODENO
Paciente en sedestacin con el tronco en ligera flexin. El terapeuta a la espal-
da, localiza el punto duodenal en el punto central entre el ombligo y la dcima cos-
tilla, situando las yemas de los dedos. En esta posicin, le pide al paciente que respi-
re lenta y profundamente, mientras va presionando suavemente sobre la zona gas-
troduodenal (antro pilrico) hacia adentro y hacia arriba.
En esta zona se suele encontrar una cuerda clica en personas nerviosas o con
estrs. Si comprobamos que el desplazamiento superior de la zona gastroduodenal
est limitado o restringido, nos confirma el cierre del codo gastroduodenal.
Pera llevar a cabo esta maniobra, tenemos en cuenta el movimiento en la res-
piracin, en inspiracin baja y en espiracin sube; si el desplazamiento en sentido
ascendente est restringido, nos informa de la prdida de elasticidad del epiplon
menor (ligamento hepatoduodenal). La restriccin hacia la izquierda de las adhe-
rencias con el colon y el rin derecho (ligamentos duodenorrenal y duodenocolico).
196
VARIANTE POR DESLIZAMIENTO DEL PULGAR
PARA LA PRIMERA PORelON
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado derecho
sita los pulgares en el centro de la lnea imaginaria entre la 9' costilla y el ombligo
(como punto de referencia, deslizando los pulgares superpuestos, en direccin obli-
cua hacia el hombro izquierdo). Si el codo gastroduodenal est cerrado encontrare-
mos una cuerda clica (viscerospasmo).
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A TEST DE MOVILIDAD DE LA CUARTA PORCION DEL DUODENO
En la misma posicin que para el anterior, se localiza el supuesto asiento de la
zona duodeno-yeyuna!. Sobre el borde superior izquierdo a la altura de L2, a 3 tra-
veses de dedo por encima del ombligo, presionando suavemente en direccin pos-
tero-inferior oblicua hacia afuera, comprobando la elasticidad al movimiento y el
comportamiento en
las fases respirato-
rias (en inspiracin
baja y en espiracin
sube).
Si no pode-
mos realizar el
movimiento nos
confirma la fijacin
(viscerospasmo).
VARIANTE POR DESLIZAMIENTO DEL PULGAR
PARA LA CUARTA PORCION
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita los pul-
gares superpuestos
en el punto central
que une la aa costilla
y el ombligo, desli-
zndolos en direc-
cin oblicua de
izquierda a derecha.
Si el codo duodeno-
yeyunal est cerra-
do notaremos una
cuerda clica (visce-
rospasmo).
198
LEON y YEYUNO
La palpacin del intestino delgado est restringida por la posicin considerable
que tiene el vientre, su movilidad extrema y volumen inestable, por lo que se reali-
zar con la del abdomen en general.
Si el vientre est lleno y sonoro, podemos deducir que el leon est ms o
menos relajado por los gases.
Si el vientre est vacio y con sonido apagado podemos suponer que el leon
est ms o menos reducido de calibre.
En la palpacin nos aseguraremos que las asas intestinales estn mviles y res-
balen unas sobre otras. Si los desplazamientos parecen limitados y molestos, deduci-
remos que hay adherencias. Este estado patolgico puede dar el secreto de nume-
rosas afecciones digestivas rebeldes.
ZONA TlPICA DE DOLOR DE INTESTINO DELGADO
-.
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A TEST DE MOVILIDAD GLOBAL DEL INTESTINO DELGADO
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca una mano a cada lado de la zona
epigstrica, sobre la zona intestinal izquierda y derecha, siguiendo el comportamien-
to con la respiracin (en inspiracin suben y en espiracin bajan).
Si comprobamos que uno de los lados o los dos se quedan fijos, exageraremos
el movimiento para asegurarnos, en sentido ascendente, descendente y lateral, com-
probando las adherencias con el Intestino grueso (colon ascendente, transverso y
descendente). Si no se mueve nos informa de la adherencia con el epiplon mayor a
nivel parietal.
LOCALlZACION DE LAS ADHERENCIAS
Se desarrollan por irritacin debida a un traumatismo, prolapso de los rganos,
fiebre, infeccin bacteriana, toxinas, operaciones quirrgicas.
Una tensin sobre un intestino ptsico, puede provocar lumbago, citica, infla-
macin, lcera y tumores de los rganos.
El diagnstico consiste en localizar los puntos gatillo (punto desencadenante
de dolor) a nivel intestinal con la yema de los dedos y sujetarlo con un pulgar mien-
tras con el otro, se desplaza el tejido adyacente hacia arriba, abajo, derecha e izquier-
da; comprobando en qu sentido hay ms restriccin (sentido de correccin) o
dolor.
200
EJEMPLO EN SENTIDO DESCENDENTE
VARIANTE
Una vez localizado el punto gatillo por el deslizamiento del pulgar se superpo-
nen ambos pulgares sobre ese punto (viscerospasmo), movilizando el tejido en sen-
tido ascendente, descendente, lateral derecho e izquierdo, comprobando la sensibili-
dad y restriccin al desplazamiento que nos permita valorar el sentido de restriccin
para posteriormente utilizar la tcnica correspondiente en el tratamiento de elasti-
ficacin.
EJEMPLO EN SENTIDO ASCENDENTE
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A TECNICAS DE NORMALlZACION
DEL INTESTINO DELGADO
ELASTIFICACION DUODENAL GLOBAL
Paciente en supino con la cabeza y las piernas flexionadas. El terapeuta en el
lado derecho del paciente, sita los dedos de una mano sobre la zona gastroduode-
nal, reforzndolos con la mano libre (punto de palpacin profunda del duodeno). En
esta posicin va presionando lenta y progresivamente hasta notar la cuerda clica o
zona de tensin, elastificando en sentido descendente los ligamentos hepatoduode-
nales, en sentido lateral izquierdo los ligamentos duodenorenales y en sentido ascen-
dente las adherencias con el colon transverso y epiplon mayor.
NORMALlZACION GASTRODUODENAL
(1 a PORCION DEL DUODENO)
Esta tcnica tiene como objetivo normalizar los tejidos que constituyen el plo-
ro y la porcin gastroduodenal y abrir el ngulo.
Paciente en supino, con las piernas flexionadas y la camilla ligeramente inclina-
da.
202
El terapeuta del lado heptico, atrapa con la mano izquierda la parrilla costal
posteroinferior, levantndola. Los dedos de la mano derecha a la altura de la 8" cos-
tilla penetran suavemente en la fase de espiracin, siguiendo el grado de relajacin
del tejido. Cuando se llega a la profundidad gastroduodenal, los dedos se sitan en
la porcin de la
curvatura mayor
del estmago cer-
cana al duodeno,
efectuando una
presin ascenden-
te en la fase de
espiracin, o de
forma pasiva hasta
comprobar la elas-
ticidad.
VARIANTE POR EL PROCEDIMIENTO DEL PULGAR
En la misma posicin que en la tcnica anterior, se sitan los pulgares super-
puestos sobre la cuerda clica del duodeno (zona gastroduodenal), efectuando una
presin ascendente en espiracin, de forma lenta y progresiva.
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A VARIANTE EN DECUBITO LATERAL
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeuta
a la espalda, sita las yemas de los dedos de ambas manos debajo del reborde cos-
tal derecho, en el supuesto asiento de la zona gastroduodenal, presionando suave-
mente en espira-
cin hacia arriba, al
mismo tiempo que
nos ayudamos en
inspiracin sepa-
rando la parrilla
costal.
ELA5TIFICACION DUODENO-YEYUNAL
Esta tcnica
va dirigida a mejo-
rar la circulacin
sangunea en la
zona y mejorar el
trnsito intestinal.
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado izquierdo
sita las yemas de los dedos en el supuesto asiento de la cuarta porcin del duode-
no y efecta una presin suave hacia arriba, vibrando para relajar la zona y despus
hacia abajo y ligera-
mente oblicua
hacia afuera para
elastificarla.
204
VARIANTE POR EL PROCEDIMIENTO DEL PULGAR
En la misma posicin que en la tcnica anterior, situamos los dedos pulgares en
la cuerda clica duodenoyeyunal y presionamos suavemente en direccin a la EIAS
izquierda.
ELASTIFICACION GLOBAL DEL INTESTINO DELGADO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita ambas
manos a cada lado de la zona intestinal. En esta posicin, realiza una presin contra-
riada en la fase de espiracin, primero en el sentido de la lesin y luego en el de
correccin.
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A VARIANTE EN POSICION CRANEAL
En la misma posicin que en la tcnica anterior, con las yemas de los dedos en
direccin a la rama pbica, se realiza una presin contrariada o bilateral primero en
el sentido de la lesin y luego en el de correccin.
VARIANTE EN PRESION CONTRARIADA
Igual que las anteriores, situando las eminencias tenares de ambas manos en
sentido opuesto.
206
ELASTIFICACION SELECTIVA UNILATERAL
Se efecta apoyando la eminencia tenar e hipotenar sobre la zona intestinal
afectada, y la mano libre superpuesta movilizando en el sentido de restriccin de
forma pasiva o en la fase de espiracin, y manteniendo en el de inspiracin de forma
lenta y progresiva,
pudiendo efectuar EJEMPLO DE RESTRICClON ASCENDENTE
una vibracin para
favorecer la relaja-
cin.
TRATAMIENTO GLOBAL DEL INTESTINO
Esta tcnica se realiza como preparacin a la tcnica especfica de las adhe-
rencias y como tratamiento inespecfico para quitar tensiones.
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita los pul-
pejos de los dedos
en la zona que
abarca el 1.0. y va
realizando crculos
con los dedos, pro-
fundizando rtmica
y suavemente hasta
donde permita el
tejido, elastificando
las asas intestina-
les.
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A TRATAMIENTO DE LAS ADHERENCIAS
Paciente en supino. El terapeuta al lado, con un pulgar busca las zonas doloro-
sas e infiltradas sobre el abdomen, despus realiza un fulcro y con el pulgar de la otra
mano busca la direccin de las tensiones, llegando a la puesta en tensin en direc-
cin de la restriccin. En esta posicin se pide al paciente que respire profundamente
y en la fase de espiracin el terapeuta va presionando y manteniendo en la inspira-
cin hasta que el tejido lo permita, respetando la regla del no dolor.
VARIANTE
Se efecta igual que la anterior, con los dedos pulgares enfrentados.
208
INTESTINO GRUESO
ANATOMIAy FISIOLOGIA
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El intestino grueso se extiende desde el extremo distal del leon hasta el ano, I
y mide alrededor de 1,5 metros de longitud; su calibre es mayor cerca del ciego y S
disminuye poco a poco hasta el recto, donde vuelve a aumentar por encima del canal T
a n ~ . E"
M
Su funcin consiste en la absorcin de lquidos y solutos y difiere del intestino A
delgado en cuanto estructura, tamao y disposicin:
Es de mayor calibre.
Tiene una disposicin ms fija en la mayor parte de su longitud.
El msculo longitudinal, aunque forma una capa completa, se concen-
tra en tres tenias clicas longitudinales.
La pared del colon muestra saculaciones (haustraciones) atribuidas a
las tenias, aunque es probable que contribuyan otros mecanismos.
Las pequeas proyecciones adiposas o apndices epiploicos aparecen disemi-
nados sobre la superficie libre del color pero fallan en el ciego, el apndice vermi-
forme y recto.
El intestino grueso se curva alrededor de las asas del intestino delgado y
comienza en la regin ilaca derecha como ciego. El ciego conduce al apndice ver-
miforme y al colon, que asciende en las regiones lumbar e hipocondraca derechas
hasta la cara inferior del hgado; a ese nivel se curva (ngulo clico derecho) hacia
la izquierda, y con una convexidad anteroinferior describe un asa a travs del abdo-
men como colon transverso, hasta el hipocondrio izquierdo, donde vuelve a curvar-
se (ngulo clico izquierdo) para descender por las regiones lumbar e ilaca izquier-
da hasta la pelvis menor donde forma un asa sinuosa, el colon sigmoide, que se pro-
longa a lo largo de la pared plvica posteroinferior como recto y canal anal.
El colon ascendente y descendente son retroperitoneales, por lo que el peri-
toneo solo las recubre en la parte anterior.
209
G
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El intestino grueso se puede considerar dividido en ciego, colon y recto.
EL CIEGO
Se coloca normalmente delante de la fosa iliaca interna derecha, detrs
de la pared abdominal anterior; el rgano se encuentra bajo la lnea trans-
versal que une las E.I.A.S., sobre la arcada crural; con una longitud de 5 a
8 cm y un apndice vermiforme de 8 a 10 cm que se extiende desde la
porcin ms inferior del ciego. Su cubierta mucosa puede inflamarse, pro-
duciendo apendicitis.
Puede tener tres posiciones:
1.- Ciego en posicin alta, frecuente en el caso del nio, situado
a 6-8 cm de la arcada crural.
2.- Ciego en posicin baja, inclinado hacia dentro y abajo, con una
hipermovilidad frecuente en el caso del anciano.
3.- Ciego situado en una posicin anormal (ectpico).
MEDIOS DE FljACION
Ciego normal. mvil
Es el ms habitual; el ciego, rodeado de peritoneo en la celda
cecal y fijado por dos puntos.
210
Arriba
El ciego est fijado por el borde interior del enlace del meso-
colon ascendente gracias a un repliegue peritoneal (ligamen-
to superior del ciego) que forma una autntica charnela,
entorno a la cual el ciego puede bascular hacia arriba, si su
insercin interna es demasiado laxa.
De abajo hacia adentro
A nivel del ngulo ileocecal, el ciego est fijado por la inser-
cin de la parte inferior del mesenterio a la fosa iliaca, (liga-
mento interno del ciego). Este tipo de ciego queda muy mvil,
pudiendo presionar sobre la membrana obturatriz, formando
hernias inguinales.
MOVILIDAD DEL CIEGO
Tomamos como referencia el tipo de ciego ms frecuente, es decir,
el mvil, para definir los diferentes ejes de movilidad de este rgano.
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>:.::r
Cintillo
o tenia anterior
Frenillo de la
vlvula ileocecal
Fasillo ileocecal
superior
Mesocolon
Apndice cecal
211
G
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I
Movilidad del ciego en funcin de la tensin interna del intestino
Se va a desplazar en torno a una charnela formada por el repliegue
peritoneal, enlazado al mesocolon ascendente, situado al borde interior
del ciego.
Movilidad del ciego en funcin de la inspiracin
El aumento de presin realizado por la bajada del diafragma realiza
una bscula en el ciego de fuera a dentro.
CONCLUSION:
Dos ejes de movilidad
De atrs a delante.
De fuera a dentro.
EL COLON
Se divide en porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoidea.
COLON ASCENDENTE
Se encuentra en el lado derecho del abdomen y va desde el
ciego, en direccin vertical ascendente, hasta el borde inferior del
hgado. El leon desemboca en el intestino grueso, en la unin del
ciego y el colon ascendente; la zona de desembocadura tiene forma
semejante a una letra T. La vlvula ileocecal es el esfnter, que separa
el leon del colon, permitiendo que pasen las materias desde el leon
hasta el intestino grueso, pero no en direccin opuesta.
COLON TRANSVERSO
Pasa en sentido horizontal a travs del abdomen, por debajo
del hgado, estmago, bazo y por encima del intestino delgado. Se
extiende desde el ngulo heptico hasta el ngulo esplnico, dos
puntos en los que el colon se dobla sobre s mismo para formar los
ngulos. Es sobre estos ngulos sobre los que se producen fre-
cuentemente las alteraciones mecnicas por cierre, ptosis del hga-
do o del bazo, como causa frecuente, dificultando el paso de las
materias fecales.
COLON DESCENDENTE
Se sita en el lado izquierdo del abdomen y se extiende en
direccin vertical descendente desde la parte inferior del estma-
go hasta el nivel de la cresta iliaca.
212
LOSANGULOS
El ngulo heptico mide de 70 a 80 grados, est dispuesto
sagital mente hacia dentro y hacia delante.
Est comprendido entre el rin derecho hacia atrs, y el
hgado hacia delante.
Hacia delante, corresponde a la extremidad anterior de la
10' costilla, a la cara inferior del hgado.
Hacia dentro, con la 2' porcin del duodeno.
Hacia fuera, al diafragma por el ligamento frenoclico.
El ngulo esplnico es ms agudo que el heptico, mide por
trmino medio 50; est dispuesto en un plano sagital oblicuo hacia
dentro y delante. Est ms profundo que el ngulo derecho (4,5 cm
aproximadamente), ms alejado del eje medio del cuerpo, se sita
a la altura de la 8' costilla, por tanto est ms elevado que el ngu-
lo heptico.
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Est en relacin hacia delante con la curva mayor del est-
mago, dejndola atrs hasta situarse debajo del diafragma.
Hacia arriba, sobre el ngulo esplnico y el ligamento fre-
noclico izquierdo, se une al bazo.
Hacia adentro, se corresponde con la curva mayor del est-
mago.
Hacia afuera, al diafragma, la pared lateral del abdomen y las
costillas.
SIGMOIDES O "S" ILlACA
Es la parte del intestino grueso que se extiende desde el final del
colon descendente al borde superior del recto, en la cresta iliaca izquier-
da, a nivel de la 3' sacra.
SITUACION y FORMA GENERAL
Su trayecto describe una curva ms o menos pronunciada de con-
cavidad superointerna.
Presenta dos porciones: ilaca y plvica.
Colon lliaco
Normalmente el 90% en caso del adulto, presenta un enlace cons-
tante a nivel del colon lumbar; la S.iliaca est fijada por su cara pos-
terior al peritoneo parietal.
Colon Pelviano
Es la continuacin del iliaco, a nivel del borde interno del psoas
izquierdo.
En el nio
Al colon iliaco mvil del recin nacido le sigue el asa abdomi-
nal, que describe una o dos inflexiones en el abdomen, al lado
o dentro del ciego, antes de llegar a ser plvico para hundir-
se de derecha a izquierda y reunirse con la cara anterior de
la tercera sacra.
En el adulto
El colon plvico mvil en su 90% se presenta bajo dos formas
y en dos situaciones principales:
214
Asa sigmoidal en situacin plvica, que presenta algu-
nas relaciones estrechas con la vejiga, en el fondo del
saco rectal en el hombre y el ligamento ancho y el
fondo del saco de Douglas en la mujer.
El ligamento infundibuloclico une el colon plvico a
los anexos izquierdos, favoreciendo las inflamaciones
de los rganos plvicos, las adherencias y la fijacin
del sigmoides.
Asa sigmoidal en situacin abdominal. Su altura es
considerable; puede alcanzar el ombligo y ponerse en
contacto con el transverso.
MOVILIDAD DEL SIGMOIDES
Tomando como referencia el colon plvico mvil, encontrado en el
10% de los estudios anatmicos, su medio de insercin est formado
solamente por un mesenterio.
El sigmoides pertenece al tercer segmento; el eje de rotacin
correspondiente a la insercin del mesenterio sobre el plano posterior,
es decir, un eje oblicuo hacia abajo, atrs y a la derecha.
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ASPECTO NORMAL DEL SIGMOIDES
1.- Colon sigmoide
2.- Recto
3.- Borde externo del psoas.
ELEVAClON DEL CUADRO INFERIOR,
ARRIBA ALA DERECHA
1.- Colon sigmoide
2.- Raz primaria del mesosig-
moide
3.- Msculo psoasi/iaco
ASPECTO DEL SIGMOIDES ALARGADO
EN EL NIO
1.- Recto
2.- Sigmoides.
....... ~
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A INERVACION DEL INTESTINO GRUESO
Los nervios y vasos que controlan los intestinos delgado y grueso, contienen
fibras simpticas y parasimpticas, eferentes y aferentes. Son ramas de los plexos
celaco, mesentrico superior e inferior, e hipogrstrico superior e inferior.
EXAMEN DEL INTESTINO GRUESO
INTERROGATORIO
Se dirige a las retenciones: estreimiento, hemorroides, fstulas anales, entero-
colitis, consistencia y coloracin de las heces, clicos intestinales, aerofagia, ...
Unas heces rojas o negras nos informan de hemorragias, as como las heces sin
coloracin informan de problemas heptico-biliares. La apendicitis y enfermedades
como la diverticulosis, enfermedad de Crohn, ... requieren otros exmenes ms pro-
fundos por lo que, a la menor duda, se mandar al paciente al especialista.
PALPACION SUPERFICIAL
COLON DERECHO O ASCENDENTE
La dermalgia refleja del colon ascendente ocupa la parte anterointerna del 10
dermatoma derecho. Limitado por la lnea umbilicopubiana por dentro; por su
parte superior se encuentra limitado por una lnea horizontal imaginaria que
pasa por el centro del ombligo. Es una zona muy amplia y fcil de estudiar.
CIEGO YAPENDICE VERMIFORME
La dermalgia refleja del colon ascendente nos confirma gran cantidad de tras-
tornos crnicos. Sobre todo, en este punto se asienta la dermalgia refleja de la
apendicitis crnica.
COLON IZQUIERDO O DESCENDENTE
Desde el ngulo clico izquierdo hasta el colon sigmoide y hasta el recto, se
proyectan en una banda longitudinal y con una anchura de un travs de dedo.
Es ligeramente oblicua, de fuera en su parte superior hacia adentro en su parte
inferior.Va desde la cresta iliaca izquierda hasta el punto reflejo de la vejiga.
216
Esta banda comienza en el 100 dermatoma (crestas iliacas) para continuar por
el I 10, por el 12
0
, para llegar al nivel de la Ia lumbar, ya casi en el centro de la
lnea umbilicopbica.
No obstante, en toda esta gran zona de dermalgia refleja podemos distinguir
varias zonas, correspondientes a otras tantas regiones anatmicas:
1.- Colon transverso izquierdo y ngulo esplnico, que se encuentra a
la altura del 10
0
dermatoma izquierdo (en lnea con el reflejo del yeyuno
y con el reflejo del leon).
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D. R. del colon descendente
--+\---. sigmoides y recto
.,::..<::.._1-_..... D.R. de vejiga
D. R. del colon
descendente 4----f+-........
Esta dermalgia refleja tiene importancia clnica, ya que en gran cantidad
de estados ansiosos cursan con problemas aeroclicos. Adems de
encontrar dermalgia refleja en esta zona, encontraremos los siguientes
puntos reactivos.
Dermalgia refleja de la ansiedad y la angustia, 50 dermato-
ma izquierdo.
Dermalgia refleja de la emergencia esplcnica, localizada
en el 7
0
dermatoma, a la izquierda del plexo solar.
Dermalgia refleja del plexo solar, situada en el ]O dermato-
ma, bajo el apndice xifoides.
Los gases acumulados en el estmago pueden comprimir el diafragma y
provocar precordialgias, provocando situaciones ansiosas por parte del
paciente. Estas precordialgias son casi siempre submamares, encontrn-
donos a menudo el 50 dermatoma izquierdo hiperestsico, mientras que
la zona del plexo cardiaco en el 4
0
dermatoma (4
0
espacio intercostal
217
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A izquierdo), no nos denota problemas cardiacos. Asimismo, frecuentemen-
te se observa un dolor espontneo en el vrtice del hombro izquierdo,
que se interpreta como una respuesta del nervio frnico izquierdo.
2.- Colon descendente y sobre todo, colon sigmoide, que se encuentra
a la altura del I 1 dermatoma izquierdo para el colon descendente y en
el 12 dermatoma izquierdo para el sigmoideo.
No obstante, debemos evaluar la importancia de las dermalgias reflejas, y
si encontramos que la dermalgia clica es ms importante a nivel del 12
dermatoma izquierdo, suponemos una colitis izquierda.
Si la importancia de la dermalgia refleja de esta zona es mediana, supo-
nemos que se trata de una sigmoiditis.
3.- La zona del recto se encuentra sobre el vello del pubis hacia la snfisis.
ZONAS TlPICAS DE DOLOR DE INTESTINO GRUESO
____ o
\
\ .l')
\\\\l..\\:.., \ , ~ ... "
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS URETRALES Y DE INTESTINO GRUESO
Se pueden localizar en varios lugares:
PUNTO URETRAL SUPERIOR
Se sita en el punto medio de la lnea transversal que pasa por el ombli-
go. Est pues, situado a la derecha, por encima del punto apendicular.
218
PUNTO URETRAL MEDIO
Trazando una lnea entre ambas E.l.A.S. y prolongando verticalmente dos
lneas que partan de los puntos uretrales superiores, los puntos uretra-
les medios se encontrarn ligeramente internos a esa interseccin.
PUNTO URETRAL INFERIOR
Se encuentra a 3 cm de la lnea media de la snfisis del pubis y a 3 cm de
la rama pbica.
Estos puntos se manifiestan en afecciones uretrales y de I.G. (colon
ascendente y descendente).
VERTEBRAS A REVISAR
Colon transverso D12 a Ll.
Colon ascendente DIO A D12.
Colon descendente LI a L2 (parasimpatico sacro)
TECN/CA DE PALPACION DEL CIEGO
Paciente en supino con las piernas flexionadas y cabeza recostada. El terapeu-
ta al lado derecho coloca los pulpejos de ambas manos sobre la lnea vertical, para-
lela al ciego, entre ste y la EIAS; deprimiendo la pared abdominal, primero de afue-
ra hacia adentro hasta encontrar la morcilla, despus de adentro hacia afuera, aumen-
tando la presin (la morcilla salta entre los dedos), comprobando la elasticidad y la
posible fijacin en
rotacin interna.
A la presin
podemos sentir la
sensacin de que
salta, rueda entre
los dedos y la
tumefaccin.
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A CARACTERES OBIETlVOS
En estado normal la palpacin no permite distinguir el ciego de otros elemen-
tos de la regin del costado.
a) Asiento
El ciego se encuentra profundamente situado en la fosa iliaca y con fre-
cuencia sobre el psoas y rotado hacia adentro.
Su direccin hace con el pliegue inguinal un ngulo muy agudo.
b) Forma
Es un grueso cordn cilindrico, de espesor variable, de un mximo de
tres dedos de anchura, palpable sobre una longitud de 4 a 5 cm.
e) Consistencia
Ofrece a la presin una resistencia elstica, revelando el contenido
(sobre todo gaseoso).
Puede tener la consistencia de una fascia muscular con un dimetro
aproximado de un dedo.
La morcilla tiene el volumen de un huevo. Es un signo importante de la
enteroptosis.
d) Movilidad
Hay una movilidad lateral pero no de abajo a arriba. Sensibilidad local o a
distancia de la presin del ciego:
Dolor lumbar a derecha.
Extremidad anterior, novena y dcima costillas del mismo lado.
Epigastrio o al mesogastrio.
Hipocondrio derecho (presin del hgado por la columna gaseo-
sa).
Dolor en la pierna derecha, correspondiente al recorrido crural.
220
PALPACION DEL COLON ASCENDENTEY DESCENDENTE
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado izquierdo o
derecho, en dependencia del colon a examinar, sita la yema de los dedos en la lnea
que une el transverso con el recto abdominal y presiona, ganando profundidad, hasta
notar la resisten-
cia de los tejidos,
comprobando la
tensin o dilata-
clon del colon
ascendente y des-
cendente, realizan-
do movimientos
transversales
desde la zona ilia-
ca hasta el colon
transverso.
PALPACION DE LOS ANGULOS
Se realiza con el paciente en sedestacin, con el tronco flexionado hasta notar
la relajacin de la zona abdominal. El terapeuta a la espalda, con los dedos situados
a la altura de la octava y dcima costilla, comprueba la elasticidad en el lado derecho
del hgado y colon, as como las cuerdas clicas. En el lado izquierdo se realiza la
misma operacin.
Nota: para (acilitar
la palpacin de la
zona, si el abdomen
est tenso, se late-
raliza y rota el tron-
co del paciente de
(orma pasiva, del
mismo lado de la
lesin, hasta notar
la relajacin.
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VARIANTE EN SUPINO
Paciente en supino con
las piernas flexionadas. El
terapeuta al lado, localiza
mediante el deslizamiento
del pulgar la cuerda clica
ascendente o descendente y
la cuerda clica lateral del
transverso, situando las
yemas de los dedos en la
parte interna d ~ 1 ngulo,
valorando la elasticidad en
presin contrariada.
PALPACION DE LOS LIGAMENTOS FRENOCOLlCOS
Se efecta para diferenciar los cierres del ngulo por ptosis heptica, gstrica,
esplnica o enteroptosis global en las que los ligamentos no estn retrados y ten-
sos, sino elsticos por la distensin a la que estn sometidos. Cuando los encontra-
mos tensos nos informa de la alteracin refleja, simptica o parasimptica, general-
mente de origen psicosomtico.
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita el pulgar a la altura del reborde
costal de la 10" costilla para empezar a buscar, presionando en direccin oblicua,
transversal al ligamento para localizarlo, ayudado de la mano libre que atrapa la parri-
lla costal del mismo lado para favorecer la manipulacin y presionando hacia el cen-
tro del cuerpo para as anu-
lar la tensin de la muscula-
tura abdominal. Cuando se
llega a la tensin del tejido,
se desliza transversalmente
hasta notar el salto del liga-
mento al desplazamiento.
En el ngulo izquierdo, la
palpacin se realiza entre la
8" y 9" costillas.
222
PALPACION DE LA CUERDA COLlCATRANSVERSA
Se efecta cuando por gastroptosis, enteroptosis, o problemas reflejos, apare-
ce un espasmo del colon transverso, afectando a la elasticidad del epiplon mayor y el
mesocolon transverso.
Paciente en supino con las piernas flexionadas y la cabeza recostada sobre una
almohada. El terapeuta aliado sita ambos pulgares superpuestos valorando el colon
transverso desde el ngulo hasta donde se manifiesta la cuerda clica (espasmo).
Cuando se accede a la profundidad visceral se desliza el pulgar hacia arriba y hacia
abajo. El punto ms elevado de la cuerda clica lo podemos localizar a dos cent-
metros por encima del ombligo, y el punto ms bajo a cinco centmetros por enci-
ma del pubis.
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TECNICA DE PALPACION DEL SIGMOIDES ILlACO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado contrario,
sita los pulpejos de las manos paralelamente al pliegue inguinal a 2 3 traveses de
dedo de ese pliegue, deprimiendo la pared anterior hasta tomar contacto con el
colon, haciendo resbalar de arriba a abajo y de dentro a fuera la lnea de compre-
sin, comprobando la elasticidad al desplazamiento y la consistencia.
VARIANTE POR DESLIZAMIENTO DEL PULGAR
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del mismo lado,
sita ambos
dedos super-
puestos por den-
tro de la EIAS,
deslizndolos en
sentido oblicuo y
hacia la izquierda,
recorriendo la
zona del coxal en
busca de cuerdas
clicas, adheren-
cias, inflamacio-
nes o dilatacin.
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PALPACION DEL SIGMOIDES ABDOMINAL U
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Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado izquierdo I
sita los pulgares superpuestos por encima de la rama pblica izquierda y va pro- O
fundizando hasta notar la resistencia visceral, movilizando en sentido ascendente la
zona comprobando la prdida de elasticidad. Antes de efectuar la palpacin en las D
mujeres, se efecta la palpacin de ovarios por los posibles quistes. E
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CARACTERES OBJETIVOS
Utilizando el procedimiento de deslizamiento sobre la arcada crural, se puede
sentir en ciertos casos y hacer rodar un cordn duro y estrecho, sensacin que es
anloga a la del hueco poplteo en el tendn del semitendinoso relajado.
Carcter
En estado normal no puede ser individualizado en el costado izquierdo.
Accesibilidad
El cordn sigmoidal es siempre accesible, cuando existe.
Asiento
Desde la cresta iliaca, sobre la arcada crural.
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A Forma y volumen
Se puede encontrar un cordn cilndrico del grosor de una pluma de
ganso a lo largo de una longitud de 8 a 10 cm. Ms raramente se da del
volumen de un huevo.
Consistencia
Como un tendn relajado.
Confirmacin del diagnstico
Si se ejerce una presin sostenida no se tarda en percibir un relajamien-
to y crepitacin caracterstico, sealando la progresin del gas.
La forma y consistencia de la "S" lIiaca pueden revestir otro aspecto,
siguiendo el contenido del intestino. Ejemplo: una masa pastosa da al
intestino la forma de un cilindro lleno.
Movilidad
La movilidad del cordn es muy grande. Se puede desplazar de fuera
hacia el ombligo sobre una extensin de 4 a 6 cm. Se puede sentir cado
adentro hasta 6 cm del pliegue de la ingle.
Sensibilidad
Es en general indolora a la presin, coincide frecuentemente con un
dolor del hipocondrio izquierdo.
TECNICAS DE NORMALlZACION DEL INTESTINO GRUESO
TECNICAS DE CORRECCION DE LAS LESIONES MECANICAS DEL CIEGO
MORCILLA CECAL
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeuta
de frente, sita la mano izquierda en la parrilla costal derecha del paciente y con los
dedos de la mano derecha situados a nivel del ciego ejerce una presin directa, aso-
ciada a una suave vibracin en la fase de espiracin.
226
Repetir varias veces hasta que desaparezca a la palpacin.
El propsito de esta tcnica es ayudar a vaciar el ciego por retencin o acu-
mulacin.
VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta al lado de la lesin, atrapa la parte interna del ciego con la yema
de los dedos y manos superpuestas, presionando en la fase de espiracin contra la
fosa iliaca en sentido ascendente de forma lenta y progresiva, manteniendo en la fase
de inspiracin o de forma pasiva.
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Nota: estas tcni-
cas se realizan pre-
vio restablecimiento
de los fenmenos
inramatorios y valo-
rando la posicin del
ovario para evitar
comprimirlo.
227
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I
A TECNICA PARA LA INFLAMACION DEL CIEGO
PARA EXAMINAR EL CIEGO:
Se busca el punto en tensin con el dedo vaginal de la mano libre, ejecutando
movimientos circulares lentos y reconociendo la consistencia, la forma, el estado del
ciego y de sus alrededores, ayudndonos de la mano abdominal para facilitar la apro-
ximacin.
La elevacin de la pelvis facilita la exploracin.
En las secuencias siguientes se
trabaja y normaliza suavemente el
ciego en rotacin externa con la
mano abdominal, al mismo tiempo
que con la otra se efecta un ligero
masaje alrededor de la zona inflama-
da para drenar la congestin venosa \
y linftica.
TECNICA DE CORRECCION DE LA ROTACION
INTERNA DEL CIEGO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado derecho,
sita los dedos de ambas manos en la zona interna del ciego elastificando en un
movimiento trans-
versal externo en
la fase de espira-
cin, respetando la
regla del no dolor.
Con esta tc-
nica liberamos de
adherencias la unin
ileocecal y elastifica-
mos el mesocolon y
mesoapndice.
228
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ELASTIFICACION GLOBAL DEL COLON ASCENDENTE U
y DESCENDENTE D
I
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del mismo lado del O
colon a movilizar, con una mano atrapa las rodillas y con las yemas de los dedos de
la otra, situada en la cara interna del colon efecta una presin contrariada, previa
puesta en tensin, elastificando en la fase de espiracin desde abajo hacia arriba.
VARIANTE. BIMANUAL
En la misma posicin que la anterior, con las yemas de los dedos de ambas
manos atrapando
la parte interna del
colon ascendente
o descendente,
desde la porcin
ms inferior se va
elastificando en
sentido ascenden-
te, tirando en la
fase de espiracin
hacia afuera y hacia
arriba.
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A
TECNICAS DE NORMALlZACION DE LOS ANGULOS
DERECHO E IZQUIERDO
ELASTIFICACION DE LOS LIGAMENTOS FRENOCOLlCOS
Paciente en supino con las piernas y la cabeza flexionadas. El terapeuta al lado
introduce los pulgares superpuestos debajo del reborde costal (ngulo izquierdo 8'
y 9' Ycostillas, ngulo derecho 9' y 10' costillas), hasta tomar contacto con la zona
de tensin y va elastificando en direccin contraria a la insercin hasta que desapa-
rece el cordn.
NORMALlZACION DEL ANGULO COLlCO-HEPATICO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado derecho,
sujeta con la mano izquierda la porcin lateral del colon transverso y con la otra
atrapa la porcin superior ascendente por la parte interior. En esta posicin, el
terapeuta tira del colon transverso hacia arriba con la mano izquierda y con la
derecha desplaza el colon ascendente hacia afuera, abriendo el ngulo en la fase de
espiracin.
230
El propsito de esta tcnica es la elastificacin del mesenterio del colon en la
unin del ngulo y absorber las adherencias de la zona, abriendo el ngulo clico para
que pueda realizar el trnsito intestinal, evitando as la acumulacin de desechos por
el cierre. El ngulo esplnico se normaliza de igual forma en el lado izquierdo, invir-
tiendo la posicin de las manos.
POS/ClaN DE PARTIDA
Correccion de espiracion
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A VARIANTE DE CORRECCION DE LOS ANGULOS EN SEDESTACION
El terapeuta a la espalda, atrapa, en la zona anterior, la porcin del transverso
y colon ascendente o descendente cercana al ngulo con la yema de los dedos, trac-
cionando del transverso y ascendente o descendente en la fase de espiracin, man-
teniendo en inspiracin lo que vamos ganando, o de forma pasiva.
ANGULO IZQUIERDO
ANGULO DERECHO
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ELASTIFICACION DEL TRANSVERSO U
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Paciente en supino con las piernas y la cabeza flexionadas. El terapeuta al lado I
sita la zona tenar en la cuerda clica o zona de resistencia del lado izquierdo o O
derecho del colon transverso, con la mano libre reforzando la de apoyo. En esta
posicin elstica previa adaptacin a la profundidad del tejido, en sentido ascenden- D
te para liberar el mesocolon transverso y epiplon mayor, elastificndolos y soltando E
las adherencias parietales y seguidamente en el sentido de restriccin que quede. L
Ejemplo a izquierda
TECNICA DE ELEVACION SIGMOIDEA
El paciente con las piernas y la cabeza flexionadas de forma que relaje la faja
abdominal.
El terapeuta del lado contrario a la lesin, sita la yema de los dedos de su
mano derecha en la fosa iliaca izquierda, y reforzndola con la mano libre.
233
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I
A El objetivo de esta tcnica es alcanzar el punto de flexin del intestino grueso
traccionando en direccin al hombro derecho del paciente, en la fase de espiracin.
Esta tcnica est indicada en:
El cierre del ngulo sigmoideo rectal.
El prolapso rectal.
Adherencias.
VARIANTE POR EL PROCEDIMIENTO DEL PULGAR
El terapeuta del lado de la lesin, sita los pulgares superpuestos en la parte
externa del sigmoi-
des, por dentro de
la fosa iliaca, presio-
nando en sentido
oblicuo hacia el
hombro derecho en
la fase de espiracin
y manteniendo en
inspiracin.
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TECNICA DE ELASTIFICACION DEL SIGMOIDES ABDOMINAL U
D
El terapeuta del lado de la lesin, sita las manos superpuestas apoyando la I
zona tenar por encima de la rama pbica del lado izquierdo, efectuando una presin O
ascendente y ligeramente oblicua hacia el hombro derecho en la fase de espiracin,
manteniendo en inspiracin. D
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Nota: esta normalizacin se realiza previo restablecimiento de los fenmenos inffamato-
rios y localizacin del ovario.
235
LAS INVAGINACIONES
ANATOMIA, FISIOLOGIAy PATOLOGIA
DEFIN/CION:
La invaginacin es la penetracin de una porcin del intestino en otra inme-
diatamente contigua; generalmente es de arriba hacia abajo, es decir, en el sentido de
los movimientos peristlticos de la pared intestinal.
La invaginacin simple, cuando comprende los tres cilindros clsicos; complica-
da cuando comprende cinco, siete o ms.
La cabeza de "morcilla", est formada por el encuentro de los dos cilindros
interiores.
El collar est constituido por el repliegue de la vaina de invaginacin.
Los cilindros invaginando e invaginados se presentan de la manera siguiente:
El cilindro invaginando
Es de color azulado, un poco ms espeso que el intestino normal.
Poco modificado en los casos agudos;
En los casos reincidentes o ancianos, la serosa est desplegada y
puede presentar unas hemorragias subserosas. El collar deja ver la
penetracin del intestino con su mesenterio en abanico.
El intestino invaginado
Conocido bajo el nombre de "morcilla" es rpidamente alterado
por causa de compresin vascular, sobre todo del mesenterio. Se
parece a un tumor bastante grande, de color rojizo, pudiendo pre-
sentar unas hemorragias y unas ulceraciones de la mucosa.
VARIEDADES DE TIPOS ANATOMICOS
1) Las invaginaciones, interesando solamente el intestino delgado.
2) Las invaginaciones, interesando solamente el intestino grueso:
a) Tipo cecoclico.
b) Tipo coloclico. Ejemplo: el colon transverso en el colon des-
cendente.
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3) Las invaginaciones, interesando simultneamente el intestino delgado y el U
intestino grueso: D
a) Tipo ileocecal. I
b) Tipo ileoclico. O
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B) Invaginacin del intestino delgado, enseando
bien la participacin del mesenterio.
1.- Intestino delgado - 2.- Intestino grueso
3.- Morcilla o lesin de invaginacin.
A) Invaginacin ileocecal (a), pudiendo volverse
ileoclica y hasta ileocecoclica (b - c - d).
d
La regin ileocecal tiene solamente unos centmetros de longitud, es sin duda
alguna el lugar ms frecuente del origen de las invaginaciones, sobre todo en el nio
de menor edad.
Mecanismo de la invaginacin
La invaginacin es un leo dinmico espasmdico, debida a una perturbacin de
la tonicidad y del peristaltismo del intestino.
EL ILEO DINAMICO
Est provocado por una alteracin de la contractilidad del intestino y se pre-
senta bajo dos formas:
fORMA ESPASMODICA
Reduciendo de forma extrema el calibre del intestino (debe pensarse en
un intestino estenosado).
237
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FORMA PARALITICA (aperistltica)
Aqu la lesin tiene una implicacin neurolgica importante, pero debe-
mos aadir las causas ms diversas:
Crisis apendicular aguda.
Torsin de los ovarios.
Clculos de coldoco o del urter, trombosis, embolia de la arte-
ria mesentrica superior.
Pancreatitis.
EL ILEO MECANICO
El leo por estrangulamiento interno: anillo, brida, divertculo, etc.
El leo por obturacin, debido a unos obstculos externos o intraperitoneales.
En la base de toda invaginacin existe una contraccin lmite del intestino. Es
pues, la contraccin mecnica del intestino, acompaada de ondas peristlticas
la que va, en unas condiciones particulares, a provocar la progresin de una
invaginacin.
Sabemos que la onda peristltica normal consiste en el aumento de corta dura-
cin del tono de las dos capas musculares circulares y longitudinales.
Para explicar la produccin de una autntica invaginacin debemos, ante todo,
admitir una disarmona, un trastorno de coordinacin de esas dos capas, despus de
una contraccin tetnica de un segmento del intestino.
La contraccin espasmdica irregular, mal ordenada, puede tener por origen
unas causas generales ...
El estrs, estados de excitabilidad, lesin osteoptica parietal o visceral, higiene
vital y hbitos dietticos son causa de muchas invaginaciones consideradas idiopticas.
EVOLUCION DE LA INVAGINACION
La clnica distingue la invaginacin del recin nacido y la del nio de menor edad
puesto que presenta, en la gran mayora de los casos, una forma aguda o supraguda.
Mientras que ella es habitualmente subaguda, ver crnica en el nio mayor, el
adolescente y el adulto.
238
TECN/CA CLAS/CA DE DES/NVAG/NAClON QU/RURG/CA
LA LESION DE INVAGINACION
La puesta en evidencia de una lesin de invaginacin se apoya sobre un gran
nmero de elementos que es necesario recordar constantemente cuando aborda-
mos la patologa abdominal, puesto que, en cierto nmero de casos, en particular en
el recin nacido y el nio, la vida del nio est en manos del terapeuta.
Si ste est afectado de una invaginacin aguda, se recordarn tres fenmenos
lesionales:
Dolor intermitente y paroxstico.
Vmitos repetidos.
Hemorragia.
Es importante conocer esos fenmenos lesionales, pero sobre todo, difciles
para objetivar, dadas las grandes variaciones de intensidad de duracin de frecuencia
en el tiempo y los caracteres, muy diferenciados, que encontramos entre la invagina-
cin del recin nacido y la del nio, y la invaginacin de un adolescente y un adulto.
MORCILLA DE INVAGINACION
La morcilla se percibe por la palpacin profunda y repetida con las dos manos
o por el tacto rectal. Puede ser sbitamente palpable despus de numerosos ex-
menes negativos. En las invaginaciones repetidas, la morcilla puede no ser palpable
por causa de unas adherencias provenientes de una operacin anterior.
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:'A En algunos casos, la pared es demasiado espesa para permitir su palpacin, ms
an cuando puede estar colocado contra la columna vertebral, debajo del hgado o
en el Douglas.
El examen combinado abdomino-recto-vaginal, puede ser de un gran inters en
este tipo de lesin.
Forma
Se presenta bajo forma de una masa cilndrica ms o menos encur-
vada y una superficie ligeramente abollada.
Consistencia
Un poco pastosa, pudiendo endurecerse al efecto de la palpacin,
Sensibilidad
Normalmente indolora, ligeramente dolorosa a la palpacin, algunas
veces.
Movilidad
La morcilla puede ser muy mvil, no solamente en las invaginacio-
nes del intestino delgado sino tambin en las del intestino grueso.
Puede estar fija cuando el colon, conteniendo la invaginacin, est
fijo a consecuencia de algunas adherencias.
240
TECNICAS DE NORMALlZACION
REDUCCION DE LAS INVAGINACIONES
El descubrimiento en el momento de la palpacin abdominal de una lesin
comparable al tumor morcilla, situado en particular a nivel de las fosas iHacas dere-
cha e izquierda, subrayando la dificultad de hacer la diferencia entre la morcilla cecal
y el tumor morcilla de la invaginacin, nos lleva a practicar cuatro tipos de manipu-
laciones, con el fin de reducir la invaginacin.
La invaginacin ileocecal.
La invaginacin colosigmoidal.
La invaginacin gastroduodenal.
La invaginacin cecoclica.
REDUCCION DE UNA INVAGINACION ILEOCECAL
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas sobre la pelvis.
El terapeuta se coloca detrs; con la mano izquierda levanta el intestino grue-
so hacia arriba. La mano derecha se sita en el supuesto lugar de la vlvula ileocecal
sobre el leon, tomando contacto con la yema de los cuatro ltimos dedos.
En la fase espiratoria efecta una presin suave y contrariada con el fin de
reducir la invaginacin y normalizar la funcin de la vlvula.
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A REDUCCION DE UNA INVAGINACION COLOSIGMOIDAL
Paciente en supino con las piernas flexionadas y la camilla inclinada a 30 para
facilitar la correccin.
El terapeuta a la cabecera de la camilla, con el pulgar de la mano izquierda situa-
do en el colon descendente (a la altura del ngulo) y con la yema de los dedos de la
otra toma contacto con el sigmoides que por la invaginacin se encuentra situado
en posicin superior, cerca del ombligo. En esta posicin se efecta una presin suave
sobre el sigmoides con vibracin en la fase de espiracin en direccin al pliegue
inguinal, manteniendo el ngulo esplnico.
242
REDUCCION DE UNA INVAGINACION CECOCOL/CA
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita el pul-
gar de la mano izquierda en el ngulo para inmovilizarlo previa puesta en tensin
ascendente. Con las yemas de los dedos de la mano derecha, situada en la parte infe-
rior del colon, efecta una presin suave en la fase de espiracin en sentido descen-
dente hacia el pliegue inguinal.
Nota: un ligero chapoteo frecuentemente signiftca la eftcacia de la reduccin.
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A REDUCCION DE UNA INVAGINACION GASTRODUODENAL
El paciente est sentado a caballo sobre la camilla y descansa el tronco sobre
la mano derecha.
El terapeuta se coloca detrs del paciente, sita los cuatro ltimos dedos de su
mano izquierda, ampliamente estirada, y la derecha superpuesta, a nivel del supuesto
lugar del estmago, ejerciendo una presin hacia abajo y a la izquierda, despus le
pide que gire lentamente los hombros hacia la derecha, hasta la puesta en tensin. El
terapeuta ampla ligeramente su presin abdominal mientras el paciente realiza una
respiracin profunda.AI final de la espiracin, el terapeuta pide al paciente que meta
el vientre aumentando la elastificacin.
CONTRAINDICACIONES DEL TUBO DIGESTIVO
Hemorragias
Dolores paroxsticos
Fiebre
Aumento trmico local (2 a 3 grados)
Mecanismo de defensa a poca profundidad
Enfermedades de larga duracin hasta las pruebas complementarias
Ulceras
Ascitis
244
ESTUDIO DE LOS ORGANOS
Va dirigido a los rganos anexos a la digestin y el sistema excretor renal.
Siguiendo un orden de tratamiento de las vsceras cercanas y su sistema de sostn y
suspensin, y en ltimo lugar, el rgano.
PANCREAS, HIGADO y VIAS BILIARES
PANCREAS
El pncreas mide de lOa 15 centmetros de longitud, y cruza transversalmen-
te el abdomen desde la concavidad del duodeno hasta el bazo. Es de color amarillo
con un tinte rojizo. Localizado profundamente en el epigastrio e hipocondrio
izquierdo, detrs de la transcavidad de los epiplones, aproximadamente a nivel de LI
Y L2. El pncreas escapa al examen fsico directo. En la extremidad derecha se
encuentra la cabeza con forma globular con una extensin inferior (la Ingula), que
se prolonga como un gancho hacia la izquierda, donde la cruzan en su parte anterior
los vasos mesentricos superiores. La cabeza est cubierta por el ploro y el colon
transverso, y se acomoda perfectamente en el asa duodenal por lo que el conducto
coldoco pasa a travs de un surco.
La superficie posterior de la glndula se pone en contacto con la vena cava infe-
rior, la vena renal izquierda y la aorta. La cabeza se estrecha en el cuerpo, desde la
porcin caudal derecha a la ceflica izquierda, por detrs del ploro y frente al ori-
gen de la vena porta con forma prismtica, hace una prominencia hacia arriba, donde
la arteria esplnica se extiende a lo largo de su borde superior. Su superficie ante-
rior, cubierta por la serosa, est separada de la pared posterior del estmago por la
transcavidad de los epiplones, En su superficie anteroinferior se insertan el meso-
colon transverso y a la mitad aproximadamente, con la unin duodenoyeyunal y en
la parte inferior de la cola con el ngulo esplnico del colon. La superficie posterior
est en contacto con la aorta, la vena esplnica y el rin izquierdo a nivel de la cola.
El pncreas se compone de dos tipos distintos de tejidos glandulares, en nti-
ma asociacin uno con otro. La masa principal es exocrina, y dentro de ella se
encuentran embebidos islotes pancreticos de clulas endocrinas.
La inervacin del pncreas como la del hgado y otros rganos intraabdomina-
les, corresponde a los sistemas simptico y parasimptico. Los nervios simpticos
alcanzan el pncreas a travs de los troncos esplcnicos mayores y menores que sur-
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gen de los ganglios dorsales V-IX. Las fibras parasimpticas alcanzan la glndula a tra-
vs del vago. Todos los nervios del pncreas, tanto aferentes como eferentes, pasan
a travs del plexo celiaco.
En el pncreas humano se han combinado dos rganos con funciones muy dife-
rentes:
Una glndula digestiva (porcin exocrina)
Una glndula de secrecin interna (porcin endocrina)
PANCREAS EXOCRINO
Las clulas glandulares excretoras producen diariamente uno o dos litros de
secrecin lquida (jugo pancretico) rica en bicarbonato con enzimas para la
digestin de las protenas, cidos nucleicos, hidratos de carbono y grasas. Se
excreta a travs del sistema ductal excretor del pncreas al intestino.
PANCREAS ENDOCRINO
En medio del tejido glandular excretor se encuentran islotes de clulas deno-
minadas islotes de Langerhams. Estos islotes presentan tres tipos de clulas.
246
Las clulas alfa que producen una hormona denominada glucagn de accin
hiperglucemiante; las clulas beta que segregan insulina de accin hipogluce-
miante, y las clulas delta, cuya funcin es desconocida hasta ahora.
PANCREATI TIS
Son los procesos inflamatorios que afectan al pncreas. Por si evolucin, se
dividen en: agudos, recidivantes y crnicos. La aguda es la de presentacin brusca,
repentina, que no suele dejar trastornos anatmicos ni funcionales de la glndula. La
recidivante es la que evoluciona con ataques sucesivos con o sin lesin pancretica
permanente. La crnica presenta trastornos clnicos y anatomopatolgicos que con-
ducen a una insuficiencia endocrina y exocrina de la glndula pancretica.
Los factores que predisponen a las pancreatitis recidivantes y crnicas son
muchas y un 30% suelen clasificarse como idiopticas, citaremos los ms comunes:
La litiasis biliar.
Intervenciones quirrgicas de los rganos vecinos (vas biliares" estmago,
duodeno, etc.).
Trastornos metablicos (hiperlipidemias, hipercalcemias, lemacromatosis, ...).
lcera pptica duodenal por perforacin o penetracin del pncreas
Medicamentos como los corticoides, anticonceptivos orales, morfina, code-
na, que producen cierto espasmo del conducto de Oddi y favorecen la pre-
sin intraarticular.
Algunas infecciones, como la parotiditis, la mononucleosis infecciosa, etc.
Por su evolucin, las pancreatitis presentan cuatro formas clnicas:
1. FULMINANTE
Con colapso circulatorio, ilioparaltico, hipocalcemia con tetania y
evolucin hemorrgica necrtica. Casi siempre tiene que antece-
dentes de litiasis biliar, marcada tendencia a las complicaciones y
elevada mortalidad.
2. GRAVE.
Es la ms corriente y evoluciona como la anterior pero con menor
intensidad.
3. MODERADA O LEVE.
Pasa a menudo inadvertida el alcoholismo es el factor etiolgico
ms importante.
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4. INDOLORA.
En la que adems de la ausencia del dolor existe un gran leo para-
ltico con mal pronstico.
GRAVEDAD EN GRADOS
ler GRADO
2 GRADO
3
er
GRADO
Pancreatitis aguda; solo tumefaccin glandular.
Pancreatitis de grado intermedio; algunas zonas autodi-
geridas.
Pancreatitis grave; grandes zonas autodigeridas hasta la
destruccin total de la glndula.
MECANISMO DE PRODUCCION
El jugo pancretico contiene enzimas proteolticas que pueden desintegrar
tambin el propio pncreas. El organismo se protege segregando sustancias en forma
de un precursor inactivo que se activa posteriormente en el intestino por una enzi-
ma eficiente. En caso de pancreatitis este mecanismo de autodefensa puede fallar.
Los factores desencadenantes son:
Aumento de secrecin de jugo pancretico. Especialmente despus de la
ingesta de comidas demasiado abundantes y ricas en grasa con consumo adi-
cional de alcohol.
Bloqueo de desage del jugo pancretico. Producido por un clculo biliar
enclavado en la desembocadura del duodeno.
Reflujo de bilis y jugo intestinal en el conducto pancretico.
Irrigacin insuficiente de la desembocadura por espasmos vasculares.
PANCREATlTIS CRONICA
Se suele deber a un alcoholismo de muchos aos. Intervienen, adems, los cl-
culos biliares. La inflamacin crnica termina en la destruccin de todo el tejido
glandular incluyendo los islotes pancreticos. Los pacientes adelgazan debido a los
trastornos de la digestin. Adquieren diabetes mellitus por la falta de la sntesis de
la insulina.
Les atormentan episodios de dolores violentos que duran das, durante los cua-
les suelen estar encorvados y comprimiendo el abdomen con las manos (posicin
que les proporciona alivio). Generalmente, pasa ao y medio aproximadamente
248
hasta que el pncreas se haya destruido por completo. Entonces remiten los dolo-
res, pero la diabetes y la maldigestin persisten durante toda la vida.
Tanto el diagnstico como el tratamiento en el pncreas se basa en el de los
rganos y tejidos que lo recubren, permitiendo el deslizamiento y elasticidad de los
epiplones y los mesas, ya que se encuentra en el mesogastrio posterior (sobre la
pared posterior del abdomen) formando parte de la transcavidad de los epiplones.
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ZONAS TlPICAS DE DOLOR PANCREATlCO
PALPACION SUPERFICIAL
La dermalgia refleja del pncreas se asienta en el 9 dermatoma izquierdo, sien-
do una zona simtrica a la de la vescula biliar.
Comparacin de las dermalgias de la vescula biliar y pncreas.
Refleio de la V. B.
Reflei
o
del
pncreas
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La dermalgia refleja de esta zona est siempre presente en todas las patolog-
as pancreticas como tumoraciones, pancreatitis hemorrgicas, diabetes, etc.. ,
teniendo en cuenta que casi siempre se encuentran asociados a otros trastornos de
las vsceras que le circundan.
En algunos casos de colopatas, sobre todo las del colon descendente y en algu-
nas patologas del intestino delgado, hemos de pensar que las dermalgias reflejas se
presentarn asociadas (nos encontraremos reflejo positivo en intestino, pncreas,
etc...). En este caso, hemos de evaluar cul es la dermalgia refleja ms importante en
intensidad, ya que casi todas las patologas se encuentran asociadas.
La dermalgia refleja pancretica solemos encontrarla igualmente en algunos
sndromes del aparato circulatorio, como es el caso de la hipertensin arterial, arte-
riopatas, arteritis, etc.. Esto no ha de extraar, ya que como es sabido, existe una
relacin directa entre diabetes y sangre, vasos, etc..
Es evidente que esta zona siempre se encuentra reactiva en todos los sujetos
que son diabticos.
PALPACION PROFUNDA
PUNTO PANCREATlCO-COLEDOCIANO
No es un punto concreto, sino una zona que va por la lnea que une al
ombligo con el flanco derecho. Esta zona se manifiesta dolorosa en las
alteraciones pancreticas y de vas biliares. La palpacin se realiza apo-
yando los cuatro ltimos dedos de una mano, reforzndola con la mano
libre.
250
EL HIGADO
ANATOMIAy FISIOLOGIA
Es la glndula ms importante de los anexos del tubo digestivo. El hgado es
un rgano voluminoso situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal,
bajo la cpula diafragmtica derecha.
La masa principal del hgado est en el hipocondrio derecho, pero su lbulo
izquierdo rebasa la lnea media y se extiende en el hipocondrio izquierdo. De color
rojo oscuro, consistencia cerrada, est constituido de un parnquima firme pero des-
menuzable. Tiene una anchura aproximada de treinta centmetros, diecisis cent-
metros de espesor y una altura comprendida entre 8 y 10 centmetros. En un nio
representa aproximadamente el 1/30 o 1/20 del peso del cuerpo, y en un adulto el
1/40; su peso aproximado en el adulto es de 1,5 Y2,5 kilos.
Realiza mltiples actividades metablicas necesarias para la homestasis, la ali-
mentacin y la defensa. Est compuesto en gran parte de clulas epiteliales (hepa-
tocitos), en las que ocurren la mayor parte de las operaciones bioqumicas baadas
por sangre procedente de la vena porta y las arterias hepticas, que drenan hacia la
cava inferior a travs de las venas hepticas. Existe un intercambio continuo entre
los hepatocitos y la sangre, ya que las clulas del hgado elaboran varias macromol-
culas y las secretan hacia la sangre (por ejemplo la mayora de las protenas plasm-
ticas) o hacia un extenso sistema de canales diminutos que convergen en el conducto
heptico, para pasar a la vescula biliar y el coldoco, con el fin de facilitar la diges-
tin y eliminar los productos de catabolismo de la hemoglobina, sales y pigmentos
biliares respectivamente.
Los hepatocitos tambin son importantes para descomponer y eliminar mate-
riales txicos de la sangre, regular las concentraciones de glucosa y lquidos sangu-
neos almacenados, como glucgeno y proteolpidos respectivamente; almacenar cier-
tas vitaminas, hierro y otras sustancias, catabolizar o modificar los aminocidos y
otras actividades exotrmicas que proporcionan una parte sustancial de la energa
trmica corporal, sobre todo en reposo. Adems de estas funciones, el hgado est
poblado por macrfagos fagocticos, diseminados a lo largo de las paredes de su
extensa red vascular, que forma parte del sistema fagoctico mononuclear del cuer-
po, e intervienen en la eliminacin de partculas procedentes del torrente sanguneo.
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CARA SUPERIOR
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CARA POSTERIOR
CARA INFERIOR
252
RELACIONES DEL HIGADO
POR SU CARA SUPERIOR
Con el diafragma, cara inferior de la pleura y cara inferior del pulmn derecho,
un poco ms adentro, cara inferior del corazn y del pericardio a la izquierda y cara
inferior del pulmn izquierdo.
POR SU CARA POSTERIOR
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Con la parte posterior vertical del diafragma, a la vena cava inferior, a la sub-
renal derecha, al esfago (lbulo izquierdo) yal polo superior del rin derecho.
16
4 --+-+-+f.JoN..:
5
15
6 7 8 9 10
13
11 12
1.- Pleura castal. 2.- Castilla. 3.- Diafragma. 4.- Espacio interhepatofrnico. 5.- Hgado. 6.- Vescula
biliar. 7.- Vena cava inferior. 8.- Aorta obdominol. 9.- Estmago. 10.- Centro frnico. 11.- Rin izquier-
do. 12.- Bazo. 13.- Pulmn izquierdo. 14.- Corazn. 15.- Pleura. 16.- Pulmn derecho.
253
POR SU CARA INFERIOR
Corresponde, de derecha a izquierda, al ngulo clico derecho, parte derecha
del colon transverso, a la cabeza del pncreas, al primer y segundo duodenos, al plo-
ro, al pequeo epiplon y hacia atrs, al polo superior del rin derecho.
Hgado
_ ~ " ; " ; ~ L . . : J ~ Estmago
ELEMENTOS ESENCIALES EN LA DINAMICA HEPATICA
LA MASA GASTROINTESTINAL
Por su situacin e inser-
ciones anatmicas, viene a
apoyarse bajo la cara interna
del hgado y previo trabajo de
la zona parietal local se debe
restablecer en primer lugar la
zona visceral relacionada.
v"dcu!ahiliur,
jOlulo
Lbulo "(/fu/tillo, (astro Diufragm(J
V.'tla porra SlIpcrficil! (lI1(rTWr JI/ud,-"w! "(ir daed/()
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{!co ,'piploica dl''7'l"hlJ
254
LAS CONEXIONES LIGAMENTOSAS
Son indispensables para mantener el rgano, que por su tipo de insercin sera
ineficaz si no hubiera otros contra-apoyos para estabilizar el rgano bajo el diafrag-
ma (faja abdominal, presin intravisceral).
Como conexiones esenciales tendremos:
Hacia atrs, la vena cava unida a la columna slidamente enclavada en
el parnquima heptico, constituye el ms slido sostn del hgado,
contactando sobre una longitud de 4 cm.
Arriba, con el diafragma, el ligamento coronario y los ligamentos trian-
gulares.
Delante, con la pared abdominal, el ligamento de suspensin o falciforme.
VISTA ANTERIOR DEL HIGADO (cara superior)
1.- Lbulo derecho. 2.- Insercin del pequeo epipln a nivel del hi/io. 3.- Insercin anterior del
pequeo epipln. 4.- Lbulo izquierdo. 5.- Ligamento triangular izquierdo. 6.- Insercin del peque-
o epipln a lo largo del surco de Arantius. 7.- Ligamento falciforme o suspensor. 8.- Vena cava
inferior. 9.- Ligamento coronario. 10.- Ligamento triangular derecho. 11.- Borde posteroinferior
del hgado.
El ligamento falciforme no frena el descenso del borde anterior del hgado, ase-
gurando a ste un campo de movilidad de 3 a 4 cm en todos los sentidos.
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El pequeo epiplon, pequea lmina peritoneal de dos hojas que se extiende
entre el hgado y la curvatura menor del estmago, principio del duodeno y el es-
fago abdominal, presenta el borde derecho libre y forma el margen ventral del agu-
jero epiploico.
Ligamento FALCIFORME
Ligamento
TRIANGULAR ~ - ~ ; r
DERECHO
i
Ligamento
CORONARIO-HEPATICO
FUNCIONES DEL HIGADO
CELULAS EPITELIALES
Reservorio metablico
Almacenamiento
Desintoxicacin
~ Ligamento
-- HEPATOGASTRICO
'&-
I
'
Ligamento
, ~ ' - HEPATODUODENAL
\ ""'"'""
HEPATORRENAL
Ligamento
HEPATOCOllCO
Secrecin (glucosa, protenas, factores de coagulacin, enzimas).
CELULAS DE KUPFFER
Fagocitosis
Formacin de globulina y cuerpos inmunitarios
256
SISTEMA DE VIAS BILIARES
Drenaje biliar
SISTEMA BASCULAR
Regulacin esfinteriana del flujo sanguneo
Permeabilidad sinusoidal (tienen una mayor permeabilidad para las protenas).
HIGADO EN SUTOTALIDAD
Equilibrio hdrico y electroltico.
Accin de esponja (regulacin del volumen sanguneo)
Accin de filtro.
VALORACION FISICA DE LAS ENFERMEDADES HEPATlCAS
Ictericia.
Nevus aracniformes.
Eritema palmar.
Dedos en palillo de tambor y alteraciones en el lecho inguinal.
Ginecomastia.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Prurito.
Ascitis.
Edema en tobillos y zona sacra.
Varices en cabeza de medusa.
Atrofia testicular.
Orina oscura.
Heces claras.
Fiebre.
Bradicardia.
Hedor heptico.
CONTRAINDICACIONES
Cirrosis
Ascitis
Varices abdominales (tensin portal)
Hemorragias
Ictericia
Clico biliar
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Desequilibrio trmico local (2 3 grados)
Mecanismo de defensa a la ligera presin
Fiebre asociada
EL SISTEMA PORTA
Podemos decir que todos los rganos abdominales se encuentran bajo el influ-
jo de la vena porta.
Las venas que reciben la sangre del bazo, estmago, pncreas e intestinos, no la
llevan directamente a la vena cava inferior, como lo hacen las venas que provienen
de otros rganos abdominales; en cambio, envan la sangre al hgado, mediante la vena
porta. En el hgado, la sangre portal se mezcla con la sangre arterial en los capilares
y por ltimo, sale de l por las venas hepticas o suprahepticas que desembocan en
la vena cava inferior. El motivo de esta desviacin de la sangre por el hgado antes de
volver al corazn es debido a que el hgado ejerce una funcin de desintoxicacin de
la misma.
Es fcil suponer que cualquier afectacin de algn rgano abdominal, incidir
directamente sobre la circulacin portal, y un problema de la circulacin portal inci-
dir sobre los rganos drenados por dicha vena.
Vena cava inferior
Coronaria
Pilrica
Gastroepiploica
izda.
Vena porta -+----,1'----/,
Gastroepiploica dcha.
Pancreatoduodenal -----8.
V. mesentrica supo
V. clica media
V. clica derecha
258
MOVILIDAD FISIOLOGICA DEL HIGADO
El centro del diafragma desciende menos que su parte perifrica donde se loca-
liza la resistencia abdominal. La parte lateral que continua hasta contraerse va a
empujar la parte externa del hgado hacia adentro y hacia abajo.
MOVIMIENTO DEL HGADO EN LA INSPIRACIN (PLANO FRONTAL)
INDICACIONES
Las indicaciones para las manipulaciones hepticas son:
Disminucin del metabolismo heptico (dispepsia).
Estasis biliar.
Bajada de las defensas inmunitarias.
Enteroptosis.
Adherencias pleurales por secuelas de enfermedad viral, parasitaria o
microbiana.
Dolores en el costado derecho y hombro derecho.
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A EXAMEN DE HIGADO
PALPACION SUPERFICIAL
La dermalgia refleja heptica se encuentra en
posicin mediana (a todo lo largo de la lnea
alba) sobre el octavo dermatoma, ocu-
pando una zona rectangular.
~ . , . - - . . + - - t - - - . Zona heptica
__-:.-.j-+--'-' Zona de la vescula biliar
ZONAS TlPICAS DE DOLOR HEPATlCO y DE VIAS BILIARES
PALPACION PROFUNDA
PUNTO CISTICO
Se sita a nivel de la extremidad anterior de la 10' costilla del hemitrax
derecho. Siempre se encontrar doloroso cuando existan afecciones en
la vescula biliar e hgado.
260
PALPACION ESPECIFICA DEL HIGADO
Para valorar las alteraciones mecnicas del hgado hay que valorar el
reborde costal, ligamentos en el suelo heptico y desplazamiento sobre
la cpula diafragmtica derecha e izquierda.
TECNICA DEL PULGAR
VALORACION DEL REBORDE HEPATlCO
Precisar la sensibillidad (si hay dolor, congestin, ... )
Precisar el espesor
Precisar la homogeneidad
Precisar si rebasa el reborde costal (hepatomegalia, hepatoptosis, ... )
Precisar la consistencia: (blando, remitente, duro, ... )
El examen del borde heptico se basa en comprobar su continuidad (si la lnea se
rompe o es irregular), la consistencia hacindolo saltar bajo el pulgar, el dolor a la presin
y la resistencia por tensin del epiplon menor. La palpacin se realiza en el hipocondrio
derecho deslizando el pulgar por dentro del reborde costal hasta la octava costilla (el
pequeo rebaje que se encuentra sobre la novena costilla corresponde, ms o menos, a la
vescula biliar).
Paciente en supino con la cabeza flexionada. El terapeuta al lado derecho sita
una mano en el reborde costal derecho y con el pulgar de la mano libre va profun-
dizando por dentro del reborde costal hasta el borde heptico ayudado con el resto
de la mano para
evitar la tensin vis-
ceral. En esta posi-
cin, desliza el dedo
por el reborde cos-
tal en sentido
ascendente y des-
cendente compro-
bando situacin,
forma, consistencia,
movilidad y sensibi-
lidad.
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A VARIANTE BIMANUAL
El terapeuta al lado, sita ambos pulgares por debajo del reborde costal, a la
altura de la 9" costilla, y el resto de los dedos apoyados en la parrilla costal para efec-
tuar una contrapresin que nos facilite el ir ganando en profundidad con los pulga-
res en sentido ascen-
dente hasta la locali-
zaclon del borde
inferior del hgado,
supervisando, en sen-
tido ascendente y
descendente sin per-
der el contacto, las
posibles anomalas
de forma, blandura,
elasticidad, etc..
PALPACION CLASICA
Esta tcnica permite valorar la elasticidad del diafragma, parrilla costal y movi-
lidad con la respiracin (inspiracin baja, espiracin sube).
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeu-
ta a la espalda, coloca
ambas manos en el
reborde costal, intro-
duciendo los pulpe-
jos de los dedos. En
esta posicin va al
encuentro del hga-
do, aprovechando el
movimiento respira-
torio y sigue el com-
portamiento costal y
su elasticidad.
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PALPACION EN 5EDE5TACION U
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Esta tcnica nos ayuda a valorar el lbulo izquierdo y la prdida de elasticidad del I
sistema suspensor y de sostn del diafragma, comprobando sise mueve con la respira- O
cin en sentido ascendente y los desplazamientos laterales izquierdo y derecho de
cada lbulo. D
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PALPACION DE LOBULO DERECHO I
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Paciente en sedestacin con el tronco en extensin sin forzar y la cabeza f1e- TI
xionada. El terapeuta a la espalda introduce las yemas de los dedos de ambas manos ME!
a la altura de la novena costilla y va profundizando hasta notar la resistencia del suelo
heptico, en esta posicin le pide realice una inspiracin comprobando si sube, y si ~
baja en espiracin. Seguidamente efecta un desplazamiento a la izquierda y a la
derecha, comprobando la prdida de elasticidad en un sentido u otro, que nos con-
firma el lado de la lesin o la fijacin global.
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'A PALPACION DE LOBULO IZQUIERDO
Se efecta igual que la tcnica anterior a la altura de la novena costilla, en direc-
cin oblicua hacia el centro hasta notar la resistencia del suelo heptico.
264
TECNICAS DE NORMALlZACION DEL HIGADO
Se efectan previo tratamiento de las zonas relacionadas (ligamentos, intesti-
nos, mesos) para evitar la resistencia al desplazamiento heptico, que se efecta en
ltimo lugar, elastificando y flexibilizando el sistema suspensor y de sostn afectado.
MANIPULACION HEPATICA DESCONGESTIONANTE
Paciente en supino. El terapeuta a la izquierda, coloca su mano derecha en la
cara anterior del trax, a nivel del 5,6 Yo espacio intercostal derecho. La mano
izquierda sobre la cara posterior del trax, por encima de la 12" costilla derecha.
Primer tiempo:
Se pide al paciente una inspiracin profunda mientras el terapeuta tira
hacia s mismo del trax con su mano izquierda, acompaada de la derecha.
Segundo tiempo:
Al final de la inspiracin, se pide al paciente una corta apnea y se presio-
na bombeando con la mano derecha durante 3 4 veces, adaptndose al balles-
teo costal y su elasticidad.
Tercer tiempo:
En la fase de espiracin, de forma lenta y profunda, aproxima el trax al
plano de la camilla con la mano derecha, acompaado de vibraciones profun-
das.
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Nota: esta tecnlca
favorece la circulacin
heptica y en particu-
lar el retorno venoso
supraheptico, por lo
que se utilizar en las
patologas congestivas
tanto del hgado como
del bazo, previo trata-
miento de tejido blan-
do y zonas r e ~ e j a s .
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A MANIPULACION HEPATICA EN SUPINO
Paciente en supino con las piernas flexionadas y la camilla inclinada. El tera-
peuta al lado contrario de la lesin coge la parte posterior del costado heptico con
la mano izquierda y sita el canto de la mano derecha en el reborde anterior (base
del hgado).
Primer tiempo:
La mano izquierda eleva el costado derecho, mantenindolo as durante
todo el tiempo que dura la manipulacin.
Segundo tiempo:
El lado cubital de la mano derecha, paralelo al reborde costal, reforzado
por el pulgar superpuesto en el dorso de la mano, presiona hacia adentro y
hacia arriba en la fase de espiracin, elastificando el epiplon menor, mejorando
as la tensin por solicitacin del sistema suspensor diafragmtico.
266
TECNICA PARA UN LOBULO DERECHO
VARIANTE EN DECUBITO LATERAL
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeu-
ta detrs, coloca los pulpejos de ambas manos debajo del reborde costal derecho,
contactando con el hgado. En esta posicin, eleva la masa heptica en espiracin y
mantiene en inspi-
racin, ayudado por
la parrilla costal.
Esta tcnica persi-
gue la elevacin
heptica por la pto-
sis elastificando el
epiplon menor igual
que la anterior.
ELA5TIFICACION GLOBAL DEL HIGADO EN 5EDE5TACION
Paciente sentado con la cabeza y tronco flexionados. El terapeuta a su espalda,
localiza el borde inferior del
hgado con las yemas de sus
dedos debajo del reborde cos-
tal, realizando la correccin en
la fase de espiracin con una
presin ascendente y mante-
niendo en inspiracin durante
varios ciclos para la elevacin
heptica.
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A TECNICA PARA UN LOBULO IZQUIERDO
Para la elastificacin de los ligamentos coronarios, triangulares, gastrohepticos
y gastroesplnicos se realizar la presin en sentido lateral derecho y en la fase de
espiracin.
Para los ligamentos coronarios, triangulares y coronario-heptico la presin
lateral se hace en sentido contrario a la anterior, es decir, de derecha a izquierda.
Esta tcnica se puede realizar tanto para el lbulo izquierdo como para el dere-
cho, previa localizacin de su borde inferior.
Tiene un inconveniente: a menudo es dolorosa, hacindose imposible en los
procesos agudos de vescula biliar.
268
VESICULA BILIAR
ANATOMIAy FISIOLOGIA
La vescula biliar tiene forma de saco piriforme de 7 a 10 centmetros de lon-
gitud y 3 o ms centmetros de ancho. Est situada en la cara inferior del hgado,
unida a l por tejido areolar. En su interior existen diversas arrugas que presentan
la misma estructura y funcin que las del estmago.
Durante el tiempo en el que est ocurriendo la digestin en el estmago y en
los intestinos, la vescula se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno.
La inflamacin del revestimiento interno de la vescula biliar se denomina cole-
cistitis. Colecistectoma es la extirpacin quirrgica de la vescula. Se produce icte-
ricia (coloracin amarillenta de la piel y mucosas) cuando hay obstruccin de los
conductos heptico o coldoco. De esta forma, la bilis no puede salir mediante las
heces, y por lo tanto es absorbida hacia la sangre. El exceso de pigmentos biliares
da a la sangre un color amarillento. El excremento, privado de su cantidad normal
de pigmentos biliares, adquiere un color grisceo o arcilloso.
En el grfico adjunto se localizan las diversas estructuras biliares.
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1.- Pliegues mucosos de la vescula. 2.- Fondo de la ves-
cula biliar. 3.- Cuerpo de la vescula biliar. 4.- Cuello de
la vescula biliar, mediante el cual se une al conducto
cstico. 5.- Conducto cstico. 6.- Vlvulo de Heister, que
es un repliegue espiroideo.
La pared de la vescula biliar consta de tres capas:
a) La capa mucosa, que es extremadamente fruncida y que a su vez
comprende un epitelio y un corion.
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El epitelio, que es de tipo simple, descansa sobre una lmina basal
y se encuentra formado por clulas prismticas que se mantienen
unidas entre s mediante complejos de conjuncin localizados en la
porcin apical de sus caras laterales. Dichas clulas tienen:
Un ncleo oval, situado en el polo basal.
Un citoplasma eosinfilo, que presenta en su polo apical
numerosas microvellosidades.
El carian, que es un tejido conjuntivo rico en vasos sanguneos y
linfticos. A nivel del cuello de la vescula, el corion tiene algunas
glndulas mucosas tubuloalveolares simples.
b) La capa muscular, que se encuentra constituida por el entrecru-
zamiento de fascculos longitudinales, oblicuos y circulares de clu-
las musculares lisas. Entre los fascculos musculares existe una red
de tejido conjuntivo que contiene fibras elsticas.
c) La capa serosa, es una capa de tejido conjuntivo denso que rodea
la musculatura y que se aplica contra la serosa peritoneal.A nivel de
la cara superior de la vescula, el peritoneo es sustituido por una
tnica adventicia, directamente adherida al hgado.
Las vas biliares se encuentran formadas por la confluencia de conductos de
calibre progresivamente creciente. Estos son, de menor a mayor:
Canalculos biliares, que forman una red hexagonal que se dispo-
ne en el interior de las lminas hepatocitarias y entre las clulas
hepticas. Estos canalculos desembocan en los colangiolos.
Los colangiolos o pasos de Hering, son unas finas ramas termi-
nales nacidas de los canales biliares, situados en los espacios porta
y satlites de las ramas terminales de la vena porta y de la arteria
heptica. Su pared est formada nicamente por dos clulas epite-
liales biliares e incluso a veces, en su origen, su luz est a menudo
limitada por una clula heptica en un lado y una clula epitelial
biliar en el otro. Estos, a su vez, desembocan en los canales biliares.
270
ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA DE LA VESICULA BILIAR
Los canales biliares, se encuentran situados en los espacios porta
y estn formados por una sola capa de clulas epiteliales idnticas
a las de los colangiolos. Dichas clulas descansan en una lmina
basal y presentan microvellosidades en su polo apical. Los canales
biliares confluyen progresivamente, van aumentando su calibre y se
van rodeando de una capa de tejido conjuntivo.A nivel del hilio, los
canales biliares principales, procedentes de los distintos lbulos del
hgado se fusionan, dando lugar al conducto heptico.
El conducto heptico, tras recibir la desembocadura del con-
ducto cstico, procedente de la vescula, se convierte en el conduc-
to coldoco o va biliar comn. El conducto heptico, el cstico y el
coldoco constituyen las vas biliares extrahepticas, por oposicin
a los canalculos biliares, colangiolos y canales biliares que constitu-
yen las vas biliares intrahepticas.
La desembocadura del conducto coldoco en el duodeno, tiene
lugar habitualmente por medio de la ampolla de Vater, que recibe
asimismo el conducto pancretico deWirsung (ver dibujo pag.272).
Existe a dicho nivel, un conjunto de clulas musculares lisas y cir-
culares que constituye el esfnter de Oddi, cuyos dos elementos
principales son el esfnter coldoco y el esfnter ampular (situado
alrededor de la ampolla de Vater).
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ESQUEMA DE LA DESEMBOCADURA EN EL DUODENO
DEL CONDUCTO COLEDOCO y DEL CONDUCTO DE WIRSUNG
Clulas musculares
lisos del esfnter - ~ ~ ~ ~
de oddi - - - - ; ~ ~
luz
duodenal
Ampollo de
Vater
SECRECION BILIAR
La elaboracin de la bilis por el hgado y la concentracin de la misma en la
vescula biliar constituyen una faceta esencial de las funciones hepticas. La bilis nor-
mal se compone esencialmente de agua, electrolitos, sales biliares, colesterol, bilirru-
bina, protenas y lecitinas. La bilis contiene en solucin sustancias hidrosolubles y sus-
tancias Iiposolubles, formando micelios. Todas estas sustancias proceden del hepato-
cito, cuya secrecin se vierte en los canalculos biliares. Cabe destacar que algunos
de estos constituyentes describen un ciclo denominado enteroheptico, que permi-
te su vuelta al hgado y su reutilizacin (ver esquema pago 273).
Podemos decir que la vescula biliar desempea una cudruple funcin:
Almacena en su luz la bilis segregada de forma continua por los hepa-
tocitos.
Gracias a su mucosa condensa la bilis al eliminar el agua y los electro-
Iitos que reabsorbe.
Gracias a la accin de su tnica muscular expulsa la bilis hacia el intes-
tino bajo los efectos de la enzima colecistoquinina.
Por mediacin de las glndulas que presenta en su cuello, aade moco
a la bilis.
La contraccin o relajacin del esfnter de Oddi, permite regular el paso de la
bilis hacia el intestino.
272
COMPOSICION DE LA BILIS
Peso de los diversos constituyentes expresado en gramos, analizados 1.000 grs. de bilis
CLlNICA DE LAVESICULA BILIAR
Agua
Sales minerales
Bilirrubina
Sales biliares
Colesterol
Lecitinas
Grasas neutras
Moco
BILIS HEPATICA
975
7
5
8
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0,6
0,6
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BILIS VESICULAR
840
5
45
80
8
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5
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La vescula biliar puede estar distendida por clculos o por obstruccin del
conducto cstico, y puede proyectarse hacia abajo y hacia delante en direccin al
ombligo. Aparte de la litiasis, la obstruccin del coldoco se debe con frecuencia a
presin de tumores, sobre todo del ploro o el pncreas. Tambin puede estar cau-
sado por contraccin cicatricial tras la ulceracin del conducto.
COLELlTlASIS
La causa ms frecuente son los clculos biliares que, por si solo no pro-
ducen molestias, pero favorecen estados irritativos de la vescula biliar
(colecistitis).
SINTOMAS
Dolores en el hipocondrio derecho en el epigastrio, especialmente des-
pus de las comidas ricas en grasa, acompaadas con frecuencia de nu-
seas. En la colecistitis simple los sntomas son parecidos a los de una gas-
tritis ligera. Si la irritacin es aguda, los dolores pueden irradiarse a la
espalda y hombro derecho.
COLlCO BILIAR
Si un clculo se aloja en el conducto cstico o en el coldoco, los mscu-
los de la pared de las vas biliares intentan movilizar el clculo. A conse-
cuencia del aumento de la presin de las vas biliares, los dolores pueden
273
llegar a ser insoportables. Los dolores disminuyen de vez en cuando, para
volver a ser muy intensos. Es posible que un espasmo del esfnter del
coldoco pueda desencadenar un clico biliar, an en ausencia de cual-
quier clculo.
ICTERICIA
La causa es un bloqueo del flujo de la bilis por un clculo enclavado en el
coldoco, o una hepatitis simultnea. Se presenta solamente en uno de
cada cinco pacientes con colecistitis aguda, En la ictericia postheptica
(ictericia oclusiva), las heces son claras debido a la ausencia de pigmen-
tos biliares.
FIEBRE
Es un indicio de infeccin, las bacterias pueden llegar a la vescula biliar
por va ascendente desde el intestino o por via hemtica o linftica.
Las indicaciones y contraindicaciones de la vescula biliar vienen a ser
parecidas a las del hgado, ya que las patologas no vienen aisladas, sino en
un conjunto.
PALPACION DE LAVESICULA BILIAR
PALPACION SUPERFICIAL
VESICULA BILIAR
La dermalgia refleja caracterstica de una patologa de la vescula biliar se
encuentra localizada a 6 7 cm por encima del ombligo y aS 7 cm de la lnea
alba a la derecha, correspondiendo al 9 dermatoma.Todas las reacciones vesi-
culares agudas o crnicas, orgnicas o funcionales se descubren en esta zona,
aunque haya una colecistectoma. Una litiasis silenciosa puede no tener reflejo
dermlgico.
Asimismo, podremos encontrar un punto que nos indique que la vescula est
daada, deslizando el dedo sobre el borde del cartlago costal derecho. Es una
manipulacin indolora, hasta que se encuentra la entalladura de una rama per-
forante, provocndose un dolor intenso caracterstico.
274
Localizacin de las dermalgias de hgado y vescula biliar
.-,.--+---lf--..... Zona heptica
- - - - t - ~ - - .. Zona de la vescula biliar
VIAS BILIARES INFERIORES
La dermalgia refleja de las vas biliares inferiores (reflejo del coldoco en su
insercin en el duodeno), se asienta en el 9dermatoma derecho, muy prximo
a la lnea media y es la continuacin del reflejo de la vescula biliar (de ah la difi-
cultad para distinguirla de la zona anterior). Si encontramos dermalgia refleja en
esta zona, hemos de sospechar una lesin coledociana, y ms frecuentemente
trastornos funcionales, de origen espasmdico, de las vas biliares.
Comparacin de las dermalgias r e ~ e j a s de la vescula biliar
y de las vas biliares inferiores (coldoco)
-"":"""-Tf-+--" Reflejo de la vescula biliar
---+\--+--.. Reflejo vas biliares
/
"'--
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275
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A PALPACION PROFUNDA
Se situa a nivel de la extremidad anterior de la 10' costilla del hemitrax dere-
cho (punto n 2 del grfico).
EXAMEN DE LA VESICULA BILIAR
En el estudio de la vescula biliar, se debe valorar el borde inferior del hga-
do. Cuando el borde del hgado es accesible a la palpacin, es el procedimiento
del pulgar el que permite apreciar con un mximo de eficacia el estado de la ves-
cula biliar.
ESTUDIO DE DIFERENTES TIPOS DEVESICULA BILIAR EN LESION
Es inaccesible en estado normal, en cuyo caso no se traduce en la palpacin
por ninguna caracterstica de consistencia o sensibilidad que difiera de los puntos
que la rodean.
Cuando la vescula est en lesin, puede traducirse en la palpacin bajo los
aspectos siguientes:
La vescula biliar aparece bajo la forma de un grueso tumor duro o
remitente, formando a menudo un saliente visible, sobre una lnea verti-
cal, pasando por la extremidad de la novena costilla derecha, con forma de
pera saliente, donde debera estar la incisin colecstica del hgado. La
ausencia de una arista lateral sobre el borde inferior, permite distinguir un
lbulo heptico deformado, hipertrfico o tumor sobre la cara interior.
Si presenta muchos clculos, se percibe un ruido de entrechoque por el
roce de los mismos.
Vescula biliar con clculos, a menudo acantonados. En lugar de un
pequeo tumor blando. Yfluctuante, es una bola muy dura e inmvil que
la yema del pulgar rodea en todos los sentidos.
Vescula biliar espstica, en la palpacin del borde del hgado aprecia-
mos a la altura de la vescula biliar una cuerda por la tensin del liga-
mento hepatoduodenal y cstico duodenal, aprecindose en el rebaje cs-
tico una prdida de elasticidad y dolor a la presin.
En estos casos se elastifica el epiplon menor y en el rebaje cstico se valo-
ra la prdida de elasticidad, absorbiendo las adherencias.
276
TECNICA DE PALPACION
Paciente en supino con las piernas y la cabeza flexionadas. El terapeuta al lado
derecho sita la mano izquierda en la parrilla costal inferior y el pulgar de la dere-
cha por dentro del reborde costal a la altura de la novena costilla, profundizando len-
tamente hasta notar el borde del hgado, deslizando hasta notar el rebaje del hgado
o alguna lesin en la zona, comprobando la sensibilidad, resistencia al desplazamien-
to y cuerdas clicas locales que nos informan de la retraccin o afeccin de las vas
biliares y pancreticas, que se quedan plegadas dificultando las funciones de trnsito
y digestin en el duodeno.
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TECNICAS DE NORMALlZACION
MANIPULACION DE LAVESICULA BILIAR EN DECUBITO LATERAL
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeuta
a la espalda, coloca la mano izquierda en el trax derecho (5a 8nivel costal), y con
la mano derecha coge la masa visceral a nivel umbilical, colocando el pulgar en la zona
supuesta de la vescula biliar. En esta posicin, se pide al paciente una inspiracin pro-
funda, presionando suavemente con el pulgar la vescula, y vibrando en la fase de espi-
racin para mejorar el
peristaltismo yvaciamien-
to o, de forma pasiva,
movilizando en sentido
de la restriccin de movi-
lidad en el rebaje cstico
para absorber las adhe-
rencias y flexibilizar la
zona.
VARIANTE EN SUPINO
Se realiza igual que la tcnica anterior. El paciente en supino con las piernas fle-
xionadas. El terapeuta del
mismo lado, coge la parri-
lla costal posteroinferior
con la mano izquierda y
con la derecha realiza los
mismos movimientos que
en la tcnica anterior.
278
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MANIPULACION DEL COLEDOCO U
D
Despus de relajar o vaciar la vescula biliar, es necesario ayudar al trnsito I
biliar extra-heptico. El coldoco es un canal liso que posee un esfnter nicamente O
en su embocadura. Es un conducto fibro-muscular capaz de reducir su luz.
D
E
ESTIRAMIENTO EN SEDESTACION L
Paciente sentado con el tronco ligeramente flexionado para evitar la resisten-
cia abdominal. El terapeuta detrs, sita las yemas de los dedos de ambas manos
sobre la zona heptica subpilrica (zona duodenal), presionando hacia adentro y
hacia abajo hasta la puesta en tensin, sin producir dolor. En esta posicin, efecta
una presin suave hacia abajo y hacia el centro en la fase de espiracin.
279
VARIANTE EN SUPINO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado derecho,
localiza el punto duodenal con una mano y ayudndose con la mano libre super-
puesta, realiza la normalizacin, primero en sentido ascendente con vibracin para
relajar la zona y despus, en sentido descendente y hacia el centro, de forma suave
y en la fase de espiracin.
Nota: el coldoco est situado en una posicin retroduodenal en la unin de LI-L2, cerca
de la vena cava. Es en la parte retroduodenal donde hay que aduar, por lo que utilizamos
como referencia el punto duodenal. Esta tcnica va encaminada a elastificar los conductos
biliares y ligamentos hepatoduodenales y csticoduodenales.
280
EL BAZO
El bazo es una gran masa encapsulada de tejido vascular y Iinfoide, situada en
la regin posterosuperior izquierda de la cavidad abdominal, entre el fondo del est-
mago y el diafragma. De forma ovoide, est moldeada por las estructuras que lo
rodean. En situacin normal, en la extremidad anterior se encuentra a unos 4 o 5
centmetros de las costillas, sobre una lnea partiendo de la punta de la undcima
costilla. Su extremidad posterior est a nivel de la novena costilla.
El tamao y el peso del bazo varan con la edad, el individuo y los distintos
estados.
En el adulto tiene, generalmente, unos 12 centmetros de largo, 7 centmetros
de ancho y 3 4 de espesor. En las personas de edad, su tamao y peso tienden a
disminuir. Su peso medio en el adulto es de unos 150 gr (lmites normales de 80 a
300 gramos) que reflejan considerablemente, su contenido en sangre).
El bazo tiene dos funciones principales: la eliminacin de partculas de la circu-
lacin (como los eritrocitos envejecidos), la provisin de linfocitos y anticuerpos
como parte del sistema de tejidos linfoides secundarios del organismo.
Ambas actividades las comparte con otros rganos, por lo que el bazo no es
esencial para nuestra supervivencia, aunque su extirpacin reduce las defensas del
organismo frente a la enfermedad.
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Impresin renal
Impresin pancretica
Borde anterior
o superior
Impresin clica
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A MEDIOS DE FIIACION
De forma ovoide, su peso es de 150 a 200 gramos, su longitud es de 6 a 8 cm y se
encuentra situado en el hipocondrio izquierdo, directamente por debajo del diafragma,
sobre el rin izquierdo y el colon descendente y por detrs del fondo del estmago.
En situacin normal, en la extremidad anterior se encuentra a 4 5 cm de las
costillas, sobre una lnea partiendo de la punta de la I l' costilla. En su extremidad
posterior est a nivel de la 9' costilla.
MEDIOS DE FljACION
El ligamento frenoesplnico, que va del borde posteroinferior del bazo
a la parte posterior del abdomen.
El ligamento frenoclico que sostiene el polo inferior.
El ligamento gastroesplnico.
MOVILIDAD FlSIOLOGICA DEL BAZO
6 3----rf?--
2 5
1.- Suprarrenal izquierdo.
2.- Cola del pncreas.
3.- Rin izquierdo.
4.- Diafragma.
5.- Ligamento frenicoclico izquierdo. -
6.- Angula clico izquierdo.
Est influenciado por:
La aptitud del cuerpo.
Las variaciones del volumen del estmago.
Las variaciones del volumen del colon.
Los movimientos respiratorios.
En decbito dorsal, el bazo se aproxima a la direccin vertical.
De pie se encuentra relativamente oblicuo.
El engrosamiento del
estmago sita ms
vertical al bazo.
El colon transverso dis-
tendido lleva al bazo en 4
posicin ms horizontal.
En inspiracin, el bazo
se desplaza hacia abajo
y adelante.
282
El bazo es inaccesible a la palpacin cuando est normal, pero la menor hiper-
trofia o el ms ligero prolapso lo permiten.
El diagnstico y tratamiento del bazo es una adaptacin de las mismas tcnicas
del hgado que, no siendo un caso agudo, el tratamiento va enfocado pasados los
fenmenos inflamatorios en las adherencias y prdidas de movilidad del sistema de
sostn y suspensin, relacionados con los rganos vecinos (ngulos del intestino
grueso, rin izquierdo, pncreas, diafragma). El orden de tratamiento empezar por
el peritoneo parietal, los rganos relacionados y, en ltimo lugar la zona esplnica,
para liberar las adherencias, que es el fin bsico de la normalizacin.
Est contraindicado el tratamiento en las infecciones (mononucleosis, espleno-
megalia infecciosa o traumtica).
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283
APARATO URINARIO
El estudio va dirigido a la posicin del rin, las alteraciones uretrales por plie-
gue en la renoptosis, o adherencias de otros rganos vecinos y la solicitacin vesical
por enteroptosis o adherencias con otros tejidos.
EL RION
ANATOMIAy FISIOLOGIA
Glndulas situadas en la parte alta de la regin retroesternal lateral, de color
marrn rojizo, que se extienden desde la ltima vrtebra torcica hasta la tercera
vrtebra lumbar. Mide aproximadamente I 1,25 cm. de longitud, de 5 a 7,5 cm. de
ancho y 2,5 cm. de espesor. Por lo general, el rin izquierdo es un poco mayor que
el derecho; cada uno de ellos est provisto de un canal excretor: el urter, que se
abre en la vejiga. La situacin del rin derecho es algo ms inferior que la del
izquierdo.
Diafragma
----'''r-- Arteria celiaca
!'+r----'-- Arterias y venas
iliacas primitivas
= ........ Urter
Veiiga urinaria
Urter ---f----+-'f/Hl
Venas hepticas
Vena cava inferior
Msculo psoas -----,."-----jf-'
Glndula __----;o..:::-_
Arteria mesentrica Glndula suprarrenal
superior, Arterias y venas
Arterias y venas renales izdas.
renales derechas Rin izquierdo
Rin derecho Aorta
Arteria mesentrica
inferior
284
Estn situados en la regin lateral del espacio retroperitoneal, por detrs limi-
tado:
Por la cara anterior del diafragma y sus pilares.
El psoas.
El cuadrado lumbar.
Los ligamentos cuadrados, labovedados del diafragma.
La aponeurosis posterior, reforzada por el ligamento de Henle, delante
por el peritoneo posterior y sus enlaces, las fascias de Told yTreitz.
Los riones estn contenidos en la tienda perineal de Ombredame o envuelta
fibrosa del rin. Fascia renal que se fija arriba sobre el diafragma y que comprende
dos hojas prerrenal y retrorrenal, formando un saco virtualmente cerrado abajo,
sobre la fascia iliaca.
La fascia retrorrenal es una formacin muy resistente que fija, por su adheren-
cia, el saco renal a la tienda lumbar.
La hojilla prerrenal est separada del peritoneo parietal posterior por un del-
gado lecho de tejido laxo con el que se desplaza.
En el interior de esta tienda, el rin est separado de las paredes por una
grasa muy fluida, la grasa perineal o cpsula adiposa del rin; es la que facilita un
suave desplazamiento del rin en los movimientos respiratorios.
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I Glndula suprarrenal (g/ondulo
s!JPrarenalis [adrena/isJ)
2 rea heptica revestida por
peritoneo
3 N. subcostal (n subcosta/is)
4 Raz del mesocolon transverso
(mesocolon tronsversum)
5 N. iliohlpOgstrico
(n. tliohypogostncus)
6 N. ilioinguinal (n. Ilio-tnguinaJis)
7 rea de contacto con el duodeno,
pomn descendente (duodeflum.
pors descendens)
8 Polo inferior (exuemitos inferior)
9 V. renal (v. reno/s)
! O rea de contacto con la cola del
Rncreas (muda ponaeatis)
I 1 Area de contado revestida por
peritoneo, con el coJon transverso
12 rea de contacto revestida por
p'eritoneo, con el estmago
r 3 rea de contacto. revestida por
peritoneo. con el bazo
14 Insercin dellig. esplenorrenal
(lig. splenorenale [lienorenale,
P,hrenicosplenicumJ)
15 Area de contacto con el colon
descendente
12
El rin escreta los productos finales de las actividades metablicas y el exce-
so de agua, acciones ambas esenciales para el control de las concentraciones de
diversas sustancias en los lquidos del organismo, por ejemplo: mantener aproxima-
285
G
A
I
A damente constante la concentracin de electrlitos yagua en los lquidos de los teji-
dos. Tiene tambin funciones endocrinas, ya que produce eritoproyetina, que influ-
ye sobre la produccin de hemates; renina, que modifica la presin arterial; hidroxi-
colicalciferol, que participa en el control del metabolismo del calcio y otros factores
solubles con accin metablica.
Aorta
Masa adiposa
perirrenal
Plano {altral
derecho
Plano
tralJspilrico ---M':"""-
Plano
transluberrular
..J.
RELACIONES DE LOS RIONES
5 !
.... -J
Masa
adiposa
porarrenol
Fascia retrorrena!
La cara posterior de los riones reposa sobre el diafragma y descansa en la
regin lumbar, comprendido entre la 12" costilla y la cresta iliaca. De dentro a fuera
encontramos: el psoas y su fascia iliaca, el cuadrado lumbar y su aponeurosis. Esta
ltima, separada de la hoja retrorrenal por la capa grasa perirrenal, donde transcurre
286
el 12 nervio intercostal y el pequeo y gran abdominogenital. Esto explica que los
problemas renales se acompaen algunas veces de irradiaciones dolorosas en el plie-
gue de la ingle y la cara interna del muslo. Ms lateralmente, el borde externo del
rin se corresponde hacia atrs con los msculos de la pared abdominal (msculo
transverso).
En su cara anterior, las relaciones renales son diferentes.
EL RION DERECHO
Es el que se fija o ptosa con ms frecuencia. La cara anterior correspon-
de al ngulo clico derecho, el duodeno y el hgado.
En sus 3/4 partes superiores, el rin derecho corresponde a la
cara inferior del hgado sobre la que deja una huella y se une a
travs del ligamento hepatorrenal.
En su cuarto inferior, el rin corresponde al ngulo heptico del
colon cuyo meso, muy corto, le cruza y adhiere a la hoja prerre-
nal. A la izquierda tambin se adhiere pero ms arriba.
A lo largo de su borde interno, el 2 duodeno desciende verti-
calmente, est separado de l por la fascia de TREITZ.
EL RION IZQUIERDO
La parte superior es supraclica. La cola del pncreas reposa
sobre su cuarto superior. Hacia arriba y afuera, el rin dibuja una
huella sobre el bazo. El resto de la regin supraclica correspon-
de hacia delante al estmago, separado por la cavidad de los epi-
plones.
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La parte media corresponde al
colon transverso y al ngulo
esplnico. Este ngulo se adhie-
re mucho ms a la hoja prerre-
nal que el derecho.
La parte inferior corresponde a
las dos asas del intestino delga-
do.
287
G
A
I
A
PLANO ANTERIOR PLANO POSTERIOR
Xlrosti/4J
LAS SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO
El rin no est encerrado en un sistema de serosa con una cavidad virtual. La
presencia de esta cpsula adiposa semifluida y grasosa adherida al rin, constituye
otro factor de deslizamiento.
FISIOLOGIA DEL MOVIMIENTO
La direccin del movimiento est influenciado por varios factores:
El msculo psoas constituye un riel por donde se desliza en su
borde posterointerno a travs del cuerpo muscular hasta L3.
El pedculo renal se desprende a 90 de los gruesos vasos. Esto le
da libertad de movimiento.
ESPlRACJON
INSPlRACION
El movimiento lo realiza el dia-
fragma con su ritmo respiratorio.
A cada contraccin muscular, el
rin es desplazado hacia abajo.
En inspiracin el lbulo superior
bascula hacia delante y el rin
desciende oblicuamente de den-
tro a fuera unos 3 4 cm.
288
LAS ADHERENCIAS
El rin puede estar hipomvil por las adherencias, generalmente por
procesos inflamatorios infecciosos. Los ngulos del I.G. son frecuente-
mente responsables de las adherencias (colitis). La inflamacin del colon
fija la hoja prerrenal y la cpsula adiposa, causa frecuente de fijacin
colon-rin, aunque el estmago y el hgado tambin pueden producir la
fijacin renal.
LAS FIJACIONES SECUNDARIAS
Pueden ser de origen musculoesqueltico, visceral o reflejo.
a) De origen musculoesqueltico
Lordosis diafragmtica (afeccin de DI I a L2).
Desequilibrios plvicos.
b) De origen visceral
Ptosis del estmago.
Ptosis heptica (hepatomegalias)
Col apatas funcionales.
c) De origen reflejo
Segmentos articulares D6, D7 YD12 a L2.
LA PTOSIS RENAL
Es la afeccin ms frecuente.
En un adelgazamiento brusco, la cpsula adiposa disminuye, el rin queda
flotante y su movilidad aumenta. Sigue el borde externo del psoas, des-
plazndose internamente y hacia adelante del mismo. En la ptosis, el rin
se va a doblar sobre s mismo perdiendo su contractibilidad, favorecien-
do el estasis urinario. Las cistitis son muy frecuentes en los casos de pto-
sis renal. Los riones pueden descender hasta la fosa ilaca interna.
En la ptosis renal, la cpsula subrrenal queda en su sitio (se elastifica o
rompe), slo el rin desciende.
La ptosis renal derecha es mucho ms frecuente por la situacin del hga-
do por encima del rin, que es una masa mucho ms homognea y com-
pacta que el pncreas, el bazo y el estmago.
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La actitud escolitica lumbar izquierda, que en un 80% se observa en la
mayora de los pacientes (iliaco anterior derecho y sacro izdo./izdo.) lleva el
rin derecho hacia delante y hacia abajo, al aumentar el apoyo del hgado.
Las causas de la ptosis adquirida pueden ser post-traumticas, desencadenadas
por movimiento violento en cada, acceso de tos, en el parto, despus de un adelga-
zamiento, de una depresin nerviosa, etc.
1.- lOgrado (intercostal)
2.- 2 grado (abdominogenital)
3.- 3
0
grado (aural)
290
EL URETER
Est a continuacin del ngulo inferior de la pelvis menor, situado a nivel de la
2" apfisis transversa lumbar y a 4 cm de la lnea media. Baja verticalmente, cruza el
estrecho superior, describiendo una curva cncava, adelante penetra en la vejiga, a 2
cm de la lnea media.
La pelvis menor, los clices y el urter estn rodeados por una cpsula pielou-
retral propia, que se extiende hasta la vejiga, constituyendo un verdadero estuche
independiente. Esta cubierta que forma la tienda pielouretral separa el aparato cana-
licular de la tienda de Ombredame. Forma una autntica tienda con su anatoma pro-
pia en el interior de la cual el urter podr desplazarse y doblarse. Esta tienda ure-
tral se adhiere por delante al peritoneo y a las diferentes fascias de enlace.
La movilidad del peritoneo parietal posterior en el plano vertical favorecer
pues el estiramiento de la vaina uretral y as, en las condiciones normales estara el
urter luchando contra eventuales deformaciones, favoreciendo el peristaltismo pro-
pio del urter.
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AJ
Columna renal
Mdula
Pelvis
291
ANATOMOPATOLOGIA
2 -\----,'-[
\
\
\
\
\
LA VEJIGA
If---3
El rin ptOSICO adherido va a
influir en la posicin del urter en
su tienda, y favorecer los fen-
menos de plegadura o torsin,
alternando el peristaltismo y per-
turbando la funcin esencial de
eliminacin de esta vscera.
1.- Pelvis con hidronefrosis.
2.- Compartimento propio uretropilico.
3.- Vaina uretropilica.
4.- Estrechamiento uretral a nivel del
estrecho superior.
Las manipulaciones de la vejiga son unas de las grandes indicaciones del
post-parto.
La vejiga es un msculo membranoso que debe almacenar la orina hasta
un volumen urinario de 350 mi, que es cuando aparece la necesidad de orinar.
La vejiga est situada en la cavidad pelviana, su forma vara en funcin del
contenido. Sus relaciones son diferentes en el hombre y en la mujer.
La vejiga vaca se encuentra detrs del pubis, hacia adelante de la cavi-
dad pelviana.
La vejiga llena se eleva por encima del pubis y avanza en la cavidad pel-
viana e intra-abdominal.
La vejiga est separada de las paredes de su alojamiento por el espacio
perivesical, relleno por el tejido celular perivesical, delimitado:
Hacia delante, por el pubis.
Hacia atrs, por la aponeurosis prostato-peritoneal.
Lateralmente, por los msculos obturadores internos y elevadores
del ano.
Hacia abajo, por la prstata y los ligamentos pubo-vesicales.
Hacia arriba, por el peritoneo, elevado por la vejiga cuando est llena,
que contribuye a la formacin de varios fondos de saco, un fondo de
saco prevesical, dos laterales y uno posterior.
292
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En la mujer, la situacin de la vejiga es comparable a la del hombre. La U
diferencia reside en sus relaciones con el tero. Estas relaciones reemplazan a D
las que existen en el hombre con las vesculas seminales y la prstata. I
O
MEDIOS DE UN/ON

El peritoneo:
Recubre la vejiga y la une hacia atrs al recto, hacia delante a la
parte anterior del abdomen y lateralmente a las paredes de la pel-
vis. La vejiga est separada de las diferentes formaciones que la
rodean por el tejido celular ms o menos suelto, reforzado, hacia
delante para formar la aponeurosis umblico-prevesical, lateralmen-
te la porcin prosttica de las lminas sacro-recto-genito-pubianas.
La presin abdominal:
Juega un papel importante en la cohesin de los rganos pelvianos.
Cada rgano de la pelvis menor presenta una relacin de contigi-
dad con el peritoneo.
"S
J
,,S
T
"E'
.~ ; ",
M
1/1.
L-
Las superficies de deslizamiento:
La vejiga est unida con el 1. delgado, el tero y el recto por medio
del peritoneo; son las relaciones posicionales las que producen un
perjuicio mayor a la vejiga, por las vsceras intra-abdominales (pro-
lapsos); las superficies de deslizamiento le afectan menos.
Intestina - - - ' - - + - - l W l ~
Veiga ---\-+---'i'.----.:
Ligamento
Pubo-vesical
Vaina sacropubiana
Fondo del saco vesico-uterino
293
FI510PATOLOGIA UTERO-VE5ICAL
Las principales perturbaciones de la vejiga sobrevienen a continuacin de
un hundimiento de las estructuras que las sostienen. Este hundimiento sobre-
viene en los partos, donde el perineo pierde una gran parte de su contractibi-
lidad y de su elasticidad, lo que hace disminuir el papel de los esfnteres. Otras
causas son la enteroptosis, las anteversiones uterinas, las constipaciones intes-
tinales.
Pubo-vesical
Transverso
profundo
del perineo
EXAMEN DEL APARATO URINARIO
Representado esencialmente por el rin y las vas de eliminacin como son:
los urteres y la vejiga.
EL INTERROGATORIO
Permite precisar la naturaleza, la calidad y la intensidad de las perturba-
ciones, incontinencias, pesadez del bajo vientre, coloracin de la orina, etc.
Si la sensacin de pesadez del bajo vientre disminuye cuando el paciente
sostiene su vientre con las manos o en apnea inspiratoria, suele ser debido a
una ptosis vesical por enteroptosis. Si hay incontinencia, precisar si tiene lugar
al realizar esfuerzos, tos, cistitis, si sobreviene despus de un post-parto, des-
pus de una intervencin quirrgica, cada sobre el coxis, si el coito provoca
ganas de orinar, etc. Problemas en la miccin, antecedentes infecciosos coli-
bacilares, tuberculosis, dolores abdominales subdiafragmticos, ...
294
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A la menor duda en el diagnstico se piden pruebas complementarias U
(ecografa, anlisis de orina, etc.). D
I
O
ZONAS TIPICAS DE DOLOR RENALY DE COLlCO
D
E
1
1: i1
CONTRAINDICACIONES
Hematuria
Litiasis renal
Infeccin de rin y vas urinarias
Clico uretral
Nefritis crnicas
Pielonefritis
Personas en tratamiento con dilisis
Mecanismo de defensa a la palpacin media o superficial
Hipertensin arterial de origen renal
Tumores renales
INERVACION
Riones: DX, XI, XII, LI
Urteres y vejiga: L1,11, Sil, 111, IV
295
G
A
. I
,,,.A PALPACION SUPERFICIAL
1 S l ' ~ .:
d!
APARATO URINARIO
Dentro del aparato urinario, podemos destacar las siguientes zonas dr-
micas en las que se reflejan sus diversos componentes:
1.- Proyeccin del rin
La dermalgia refleja del rin se localiza en una zona circular de 1,5
cm de dimetro, y se encuentra ligeramente por dentro de las E.l.A.S. y
es simtrica. Corresponde al 12 dermatoma, tanto derecho como
izquierdo.
Existe otro punto importante de reflejo del rin que se localiza en
la regin lateral y va desde las crestas i1iacas hasta el trocnter mayor del
fmur. Su ancho es el de un dedo y se trata simplemente de una proyec-
cin por expansin del Ir dermatoma.
En todos los problemas renales, aunque sean clnicamente silencio-
sos, estos puntos se encuentran reactivos, pudindose encontrar en:
Nefritis crnicas.
Pielonefritis.
Hipertensin arterial de origen renal.
Tumores de los riones...
2.- Proyeccin de los urteres
La dermalgia refleja de los urteres tiene su inicio en el 12 derma-
toma, bajando de forma oblicua hasta el ligamento inguinal. Existe un
paralelismo entre la dermalgia refleja de los urteres y el dolor espont-
neo de los mismos.
3.- Proyeccin de la vejiga
La dermalgia refleja de la vejiga se proyecta en el 12 dermatoma,
sobre la lnea media umblicopubiana. Tiene una forma circular de 3 cm
de dimetro, justamente sobre el pubis. Es un punto interesante de explo-
rar en todas las cistalgias, cistitis, etc..
296
Dermalgias del aparato urinario
.-__... O.R. del rin
Reflejo de lo vejigo
a_----i. Zona asociada del rin
L----f----. Reflejo del urter
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS RENALES
Se ubican en la espalda, en el ngulo costovertebral, entre la XII costilla y
Ll. Este punto se encuentra doloroso a la presin en las alteraciones renales.
Para diferenciar el dolor muscular del renal, conviene efectuar una percusin
en la zona que manifieste el dolor superficial (muscular) o profundo, tipo pin-
chazo (renal).
PUNTOS URETRALES YDE INTESTINO GRUESO
Se pueden localizar en varios lugares:
1.- PUNTO URETRAL SUPERIOR
Se sita en el punto medio de la lnea transversal que pasa por el
ombligo. Est pues, situado a la derecha, por encima del punto apen-
dicular.
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2.- PUNTO URETRAL MEDIO
Trazando una lnea entre ambas E.l.A.S. y prolongando verticalmen-
te dos lneas que partan de los puntos uretrales superiores, los pun-
tos uretrales medios se encontrarn ligeramente internos a esa
interseccin.
3.- PUNTO URETRAL INFERIOR
Se encuentra a 3 cm de la lnea media de la snfisis del pubis y a 3
cm de la rama pbica.
Estos puntos se manifiestan en afecciones uretrales y de I.G. (colon
ascendente y descendente).
EXAMEN POSTERIOR
La valoracin posterior de sntomas renales se dirige a la hiperestesia cutnea
sobre el trayecto del undcimo nervio intercostal y el punto de palpacin profunda
n 8 formado por la columna lumbar y la duodcima costilla, que nos informan de la
sensibilidad neurolgica y la inflamacin local por presin o percusin.
2
3 - - - ~ , , -
1.- Msculo intercostal externo. 2.- Msculo
intercostal medio. 3.- Msculo intercostal interno.
1.- Undcimo nervio intercostal.
2.- Punto de Guyon.
298
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PALPACION DEL UNDECIMO ESPACIO INTERCOSTAL U
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Con el paciente en prono, el terapeuta pasa el pulgar por el canal costal, desde I
la raz a la extremidad costal, valorando la sensibilidad. O
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PERCUSION
Con el paciente sentado, se efectan pequeos golpes sobre el punto renal (n
8), comprobando el tipo de dolor (profundo, tipo pinchazo, etc.), contrastndolo con
el test de palpacin profunda.
299
PALPACION RENAL ESPECIFICA
Va dirigido a las renoptosis dividido en 4 grados, en el que se puede delimitar
el campo de movilidad del rin. El rin mvil no rebasa por debajo de la lnea
media, horizontal, que une las EIAS.
CASOS DE NEFROCTOSIS
RION MOVIL
*Primer grado:
*Segundo grado:
*Tercer grado:
se toca el polo inferior en inspiracin sin retenerle.
puede retener el rin sin alcanzar el polo superior.
rebasa el polo superior del rin.
RION FLOTANTE
*Cuarto grado: rotura del ligamento renosuprarenal.
*Elongacin del pedculo bascular del rin.
PALPACION DEL RION POR EL PROCEDIMIENTO DEL PULGAR
Paciente en decbito supino con las piernas flexionadas, cabeza recostada y
camilla inclinada. El terapeuta al lado del rin a investigar.
PRIMER TIEMPO (ejemplo a derecha)
Con la mano izquierda levanta la regin lumbar para llevar el rin en posicin
anterior.
Con la mano dere-
cha deprime la pared
anterior del abdomen
hacia adentro del supues-
to lugar del rin mvil.
Con el pulgar
izquierdo deprime la
pared anterior del abdo-
men debajo del supuesto
lugar del rin mvil.
/
300
SEGUNDO TIEMPO
Se solicita una inspiracin profunda, si el rin es mvil baja durante la inspi-
racin y es retenido en la pinza formada por el pulgar y los otros dedos que estn
agrupados.
Si el rin est ptsico, se encontrar ms o menos hacia el ombligo o la fosa
iliaca. En ese caso, la mano trata de levantar el rin desplazado para llevarlo al
encuentro de la mano izquierda, que hasta aqu no haba participado en la palpacin.
Cuatro casos de nefroptosis que se pueden presentar:
Primer grado
La presin slo de los dedos no puede atrapar el rin, que se desliza
hacia arriba y slo accede al polo inferior.
Segundo grado (ligamento renosuprarrenal estirado)
La presin de los dedos agarra el rin hasta su zona media y lo sujeta.
Tercer grado (con posible ruptura del ligamento renosuprarrenal)
La presin pasa el polo superior del rin, que desliza hacia abajo y deba-
jo de los dedos.
Cuarto grado (rin mvil)
Los dedos de la mano no perciben nada si no tomamos la precaucin de
efectuar la palpacin en una posicin ms inferior.
l"GRADO
La mano derecha impide la desviacin hacia la lnea media.
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A PALPACION CLASICA MANUAL
Paciente en decbito supino con las piernas flexionadas, la cabeza recostada y
la camilla inclinada. El terapeuta al lado, coloca una mano a lo largo del costado, para-
lela a la 12" costilla y con la otra, situada en la parte posterior, en el mismo sitio. En
esta posicin, la mano que est en la parte anterior ejerce una presin vertical de
arriba a abajo asociada o no a la inspiracin.
OBJETIVO
Coger el rin cuando es mvil para el examen metdico del flanco y del hipo-
condrio.
PROCEDIMIENTO
Ejemplo: examen del rin izquierdo.
Con la mano izquierda del terapeuta situada en el reborde costal posterior,
levantando la regin lumbar.
La mano derecha deprime la pared anterior del abdomen hacia adentro del
supuesto asiento del rin, con la extremidad de los cuatro ltimos dedos, dirigida
arriba y afuera sobre el flanco derecho.
Se ejerce as con la palma, al final de cada espiracin una presin, a fin de:
Oponerse a la movilidad del rin.
Impedir el movimiento de bscula del rin durante su desplazamien-
to vertical.
Llevar el rin hacia afuera, dejando as ms accesible la palpacin.
302
El segundo tiempo consiste en coger el rin al final de la inspiracin. Se pide
al paciente que efecte una inspiracin profunda mientras se ejerce una presin con
los dedos de la mano derecha en espiracin, repitindose varias veces hasta donde
nos permita el tejido.
Nota: Hay que iniciar el examen por el punto ms bajo que puede ocupar el
rin, si no, se corre el riesgo de palpar por encima.
El rin es accesible a la palpacin clsica nicamente cuando est aumen-
tado de tamao o en nefroptosis de 4grado.
En la palpacin del rin hay que descartar el resto de los rganos que nos
podran confundir en el diagnstico (reborde heptico, bazo, intestino grue-
so y su mesenterio, vescula biliar, etc.).
PALPACION URETRAL
Paciente en supino con la cabeza y las piernas flexionadas. El terapeuta al lado
introduce los dedos de ambas manos a la altura del ombligo entre el recto y la unin
del transverso, profundizando lentamente hasta la localizacin muscular deslizando
los dedos transversalmente en busca de adherencias sobre el riel del psoas pivotan-
do en sentido ascendente y descendente desde el rin a la vejiga. Las adherencias
pueden ser longitudinales o transversales.
Los problemas en la palpacin suelen ser del contenido o el contenedor:
Contenedor: Pared abdominal poco elstica, obesidad, etc.
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Contenido: Colon ascendente o descendente (se aparta desplazando late-
ralmente), inflamacin peritoneal, ...
303
PALPACION DE LAVEJIGA
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca la
zona tenar de la mano por encima de la rama pbica y va ganando en profundidad
hasta notar la resistencia de los tejidos, comprobando la elasticidad. Si no puede rea-
lizar el desplaza-
miento en sentido
ascendente y en
direccin al hom-
bro derecho o
izquierdo, nos
informa de las
adherencias y fija-
ciones de los liga-
mentos umblico-
vesicales y perito-
neo abdominal y
plvico.
VARIANTE
Se realiza en la misma posicin que la tcnica anterior, utilizando los pulgares
por encima de la rama pbica.
Nota: el coxis debe
tratarse en todas las
afecciones genitouri-
norias. Las normali-
zaciones se efectua-
rn con la vejiga
vaca. En las mujeres
es conveniente efec-
tuar la manipulacin
algunos das des-
pus de las reglas.
304
TECNICAS DE NORMALlZACION
Se efectan previo tratamiento de los rganos y vsceras relacionadas.
ESTIRAMIENTO DE LA FASCIA PERIRRENAL
Ejemplo a izquierda.
Paciente en decbito supino con la pierna derecha flexionada y la izquierda col-
gando al borde de la camilla. El terapeuta del mismo lado de la fascia a tratar, coloca
la mano izquierda por encima de la rodilla y la otra, atrapando la parrilla costal con
las yemas de los dedos o la eminencia tenar fijadas en el reborde costal. La norma-
lizacin se consigue por elevacin costal, en la fase de inspiracin, asegurando el
punto fijo en la rodilla.
En la fase de espiracin se mantiene la parrilla costal y se aumenta la tensin
sobre la cara anterior del muslo, previa resistencia muscular en apnea inspiratoria.
Esta tcnica mejora la vascularizacin, retracciones y adherencias.
ESTIRAMIENTO DE LA FASCIA PERIRRENAL
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VARIANTE
Nota: esta tcnica se efecta como preparacin a la normalizacin del rin y los urteres.
MOVILlZACION DEL RION POR EL PROCEDIMIENTO DEL PULGAR
Ejemplo: rin izquierdo.
Paciente en decbito supino con las piernas flexionadas sobre la camilla. El
terapeuta al lado del rin a normalizar, atrapa la regin lumbar a nivel del reborde
costal posterior con la mano derecha y sita los dedos de la mano izquierda en la
pared anterior del abdomen.
Primer tiempo
El terapeuta hunde el pulgar en el abdomen (en el supuesto asiento del rin),
mientras con la mano izquierda asegura la contrapresin. En esta posicin recibe el
rin sobre el cual va a realizar una vibracin y relajacin local.
Segundo tiempo
Con la camilla inclinada a 40, el terapeuta realiza una presin ascendente del
pulgar, rechazando el rin hacia arriba por aproximacin al plano profundo, en la
fase de espiracin, de forma lenta y progresiva.
306
Esta tcnica
tiene como objeti-
vo normalizar el
posicionamiento
del rin por la
accin de los
dedos sobre la
envuelta y el
parnquima.
VARIANTE EN SUPINO
Se realiza en la misma posicin que la tcnica anterior.
Primer tiempo
Camilla inclinada 40, La mano izquierda en el costado derecho. Los cuatro lti-
mos dedos de la mano derecha situados en el polo inferior del rin.
Segundo tiempo
La yema de los dedos de la mano izquierda rechazan el rin suavemente hacia
arriba, mientras que la mano derecha realiza una presin ascendente en la fase de
espiracin durante
varios ciclos respi-
ratorios.
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A REDUCCION DE ADHERENCIAS URETRALES
Paciente en supino con las piernas y cabeza flexionadas. El terapeuta al lado
introduce los dedos a nivel umbilical entre el transverso y el recto abdominal hasta
el riel del psoas, presio-
nando en sentido de la
restriccin de forma
lenta y progresiva sin
producir dolor. La ope-
racin se repite en las
adherencias que se
pudieran localizar a dis-
tintos niveles hasta libe-
rarlo completamente.
ESTIRAMIENTO DEL URETER
Ejemplo del lado derecho.
Paciente en supino con las piernas flexionadas (derecha a 30, izquierda a 90).
El terapeuta con su mano izquierda, alcanza el rin siguiendo el procedimiento del
pulgar, al mismo tiempo toma contacto con el urter por la yema de los dedos de la
mano derecha a nivel del punto medio (apartado de palpacin profunda 9.2).
Primer tiempo
Durante la espira-
cin el terapeuta eleva
el rin derecho al
mismo tiempo que esti-
ra el urter hasta notar
la tensin miofascial
mxima.
308
Segundo tiempo
El terapeuta estira el urter con la mano derecha hacia abajo, en la fase de espi-
racin, durante varios ciclos sin soltar la tensin sobre el polo inferior del rin.
Tercer tiempo
En apnea espiratoria, mientras se mantiene el estiramiento del urter se pide
al paciente una ligera elevacin de la extremidad inferior derecha, a fin de realizar
una contraccin del psoas, soltando la presin de las manos cuando el paciente
regresa la pierna a la posicin de partida en relajacin.
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Esta tcnica
tiene como objeti-
vo normalizar el
urter y su envuelta
por estiramiento
de las vsceras para
normalizar las tor-
siones en espiral o
en acorden.
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A TECNICA DE NORMALlZACION DE LAVEJIGA
Paciente en supino con las piernas flexionadas y la camilla inclinada 40. El tera-
peuta pasa una de las piernas a su espalda, mientras con una mano sujeta la pierna
contraria. En esta posicin, sita la zona tenar de la mano libre por encima de la rama
pbica y va ganando en profundidad al mismo tiempo que presiona en sentido ascen-
dente en la fase de espiracin, ayudndose de la flexin de las piernas para vencer la
resistencia abdominal. La direccin ascendente a seguir la marca el sentido de res-
triccin (hombro derecho, izquierdo, direccin craneal, etc.).
Esta tcnica va dirigida a la ptosis de vejiga, elastificando a travs de la pared
abdominal el epiplon mayor, el intestino delgado, el peritoneo, las aponeurosis umb-
lico-prevesicales, el uraco y los ligamentos umbilicales medios.
La parte superior de la vejiga es la ms mvil y est recubierta por el tero,
que est obligado a seguir el movimiento de arrastre. En el hombre esta manipula-
cin acta sobre la prstata que se adhiere ntimamente a la vejiga.
EJEMPLO DE RESTRICClON OBLICUA ASCENDENTE
310
VARIANTE BIMANUAL
Se realiza igual que la anterior, con las manos superpuestas y la zona tenar apo-
yada por encima de la rama pbica, sin pasar la pierna a la espalda del terapeuta.
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TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL
ORGANOS
SEXUALES
FEMENINOS
313
INTRODUCCION
En las disfunciones viscerales de origen mecnico, las alteraciones ginecolgi-
cas son ms frecuentes de lo que podramos pensar, afectando a un porcentaje muy
alto de mujeres y teniendo como responsable de las lesiones la enteroptosis por
debilidad de la musculatura abdominal o exceso de peso, que a su vez solicitan el dia-
fragma afectando a la zona dorsolumbar y creando problemas reflejos en la pelvis
menor. Problemas cervicales que afectan al nervio frnico (C3, C4, CS) con altera-
ciones biolctricas reflejas al diafragma que normalmente se afecta de un lado, influ-
yendo en la mecnica de la zona dorsolumbar. Dorsalgias medias, que afectan a nivel
reflejo a los rganos y vsceras de la zona del hipocondrio derecho o izquierdo y
zona epigstrica, tensando el diafragma a travs del sistema suspensor de anclaje
repercutiendo en la zona dorsolumbar. Tanto por compensacin como por funcin,
o de forma refleja, se va a afectar el diafragma plvico, teniendo como mximo res-
ponsable de las lesiones al piramidal de la pelvis, descartando las infecciones, prolap-
sos y traumatismos sobre el coxis.
La contraccin del piramidal por adaptacin, funcin o traumatismo, va a afec-
tar al complejo vasculonervioso en la escotadura mayor citica, alterando la circu-
lacin de la esfera genital y su inervacin, as como su posicin a travs del sistema
suspensor del tero, que es solicitado por el arrastre de uno de los ligamentos
sacrouterinos como consecuencia del sndrome del piramidal unilateral, que posi-
ciona al sacro en los ejes oblicuos izdo./izdo. o dcho./dcho., produciendo desarreglos
en la funcin hormonal, dolores menstruales asociados a dolores lumbares, altera-
ciones sensitivas en las relaciones sexuales, tanto de dolor como de falta de sensibi-
lidad, cefaleas a travs de la membrana de tensin recproca (duramadre espinal) que
transmite la lesin de posicin del sacro a las membranas intracraneales y zona
suboccipital de anclaje.
Todos los sntomas citados, asociados al diagnstico mecnico de las lesiones
sacroiliacas y utilizando como diagnstico diferencial las pruebas viscerales nos con-
firman las lesiones mecnicas de la pelvis menor y, en particular, los rganos sexua-
les internos.
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317
ANATOMIA
GENERALIDADES
El aparato genital de la mujer est representado por el tero y sus dos ovarios.
El tero se desprende en gran parte del tejido celular subperitoneal, elevando la
serosa y formando a izquierda y derecha los ligamentos anchos. El tero y los liga-
mentos anchos dividen la pelvis en dos cavidades secundarias, el cavum preuterino y
el cavum post-uterino.
Las relaciones tan estrechas entre el tero y el peritoneo explican la frecuen-
cia de las reacciones peritoneales que afectan a la esfera genital.
ANATOMIA
El tero es un cono aplastado de delante hacia atrs, separado en cuerpo y cue-
llo por el istmo. Mide de 7 a 8 cm en la mujer que ha dado a luz varias veces y su
longitud es de 5 cm de largo desde la base del cuello.
De consistencia blanda, el tero es muy mvil. Su direccin vara segn las pos-
turas, si la vejiga y el recto estn llenos o vacos y si las asas intestinales penetran o
no en los fondos de saco. Habitualmente est en anteversin.
LAS RELACIONES
Se distinguen dos caras, tres bordes y tres ngulos.
La cara anteroinferior
Es convexa y est recubierta por el peritoneo que desciende hasta
el istmo y el fondo de saco, f1exionndose sobre la vejiga, en la que
reposa.
La cara posterosuperior
Es ms convexa y dividida por una cresta enteramente recubierta
por el peritoneo que desciende hasta la parte superior de la vagi-
na. Esta serosa forma el fondo del saco de Douglas, f1exionndose
sobre el recto.
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Los bordes laterales
Son largos, redondeados y se apoyan sobre los ligamentos anchos.
El borde superior
Es el fondo del tero, redondeado y tapizado por el peritoneo y en
contacto con el 1. delgado o el colon pelviano.
Los ngulos laterales
Se continan con el istmo y la trompa. De aqu parten los ligamen-
tos redondos y los ligamentos tero-ovricos.
El istmo
Es la unin del cuello y del cuerpo, corresponde hacia delante al
borde superior de la vejiga y al fondo de saco vsico-uterino.
El cuello del tero
Su segmento supravaginal est situado en el espacio pelvi-subperi-
toneal. Se encuentra en contacto, hacia delante con el bajo fondo
de la vejiga, hacia atrs con el fondo del saco de Douglas y con el
recto, lateralmente con su sistema arteria-venoso y con el urter.
SITUACION ANATOMICA DEL UTERO
CORTE MEDIO SAGITAL
Coxis
Recto
Cuello uterino
Fondo uterino
ligamento redondo
Utero
~ ' - + - - - t - - 7 ' - + ~ ~ Vejiga urinaria
----,F-c-"'---,#-- Snfisis del pubis
::l Uretra
, ~ labios menores
labios mayores
Vagina
320
CORTE HORIZONTAL DE LA PELVIS MENOR
Utero
Vejiga urinaria
Espacio retropbico
'I------/;:t- Pliegue
rectouterino
Lig. ancho
.-->tI'''-ff- Lig. redondo
del tero
LOS MEDIOS DE SUSPENSION
l. El peritoneo
El peritoneo sobre todo se adhiere a nivel del fondo, revistiendo el tero
despus de haber tapizado la cara posterior de la vejiga. Es accesible por va
abdominal, lo que nos permite ciertas manipulaciones.
2. Los ligamentos anchos
Unen el tero a la pared pelviana, son muy mviles en su parte yuxtau-
terina; sus caras posteriores estn en estrecha relacin con las asas intestina-
les. Se distinguen dos capas, superior e inferior.
La capa superior consta de tres alerones peritoneales formados por
el pasaje de la serosa sobre el ligamento redondo, el ligamento tubo-
ovrico y la trompa de Falopio.
En la capa inferior las hojas peritoneales anterior y posterior se apar-
tan para dejar espacio a una capa celular de mayor espesor, de tejido
celular graso, recubierta de elementos conjuntivos y fibromusculares.
Contiene el urter, la arteria uterina y unas venas linfticas.
3. Los ligamentos redondos
Son cordones fibromusculares delgados y largos que se extienden desde
las partes anterolaterales del tero hasta los grandes labios. Estn en un plano
sagital y sirven para orientar al tero
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A GENITALES INTERNOS FEMENINOS: UTERO, TROMPAS UTERINAS, OVARIOS
(Visin central)
Ampollo de lo trompa uterina
Infundbulo de lo
trompa uterino
Coro medial del ovario
Borde libre del ovario
Urter izc.
Extremidad uterino del ovario
LOS MEDIOS DE SOSTEN
Vasos
ovricos
ligo propio del ovario
Lig_ ancho del tero
Cuerpo del tero, caro intestinal
Istmo del tero
Porcin supravaginal del cuello del tero
M. rectouterino Tnica serosa de lo excavacin rectouterino
Pliegue rectouterino
El tejido celular subperitoneal se comprime alrededor de los vasos y dan naci-
miento a unas lminas fibromusculares que juegan un papel importante en el mante-
nimiento de los rganos pelvianos.
l. Las lminas sacro-recto-genito-pubianas
Son unas aponeurosis dispuestas en un plano sagital que se extiende
desde los agujeros sacros hasta el pubis, mezclndose con el tejido celular sub-
peritoneal en su parte anterior.
Hacia atrs, elevan el fondo de saco de Douglas para formar los pliegues
que van desde el tero hasta el sacro, rodendolo. Estos dos pliegues que son
la parte posterior de las lminas se denominan ligamentos uterosacros.
2. Los ligamentos terosacros
Es la parte ms slida de esta aponeurosis. Ellos sostienen el tero, evi-
tando el desplazamiento del cuello hacia la snfisis.
El istmo del tero, sobre el que se sujetan los dos ligamentos, es el punto
fijo del tero, alrededor de este punto se realizan los movimientos de versin
y de rotacin.
322
3. El suelo pelviano
Est constituido por los msculos elevadores del ano y los msculos del
perineo. Estos forman la base sobre la que reposa el cuello por medio de la
vagina.
SUJECION POSTERIOR DEL UTERO
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Ligamento
UTEROSACRO
ISTMO
DIAFRAGMA PELVICO
SACRO

Pubis
M coxlgeo 1
}
Diafragma
plvlco
M elevador
del ano
M publcoxlgeo
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I
A LA MOVILIDAD
La movilidad del tero depende de su sistema de ligamentos y de sostn, pre-
sentando una movilidad sobre todo anteroposterior influida por las variaciones de
los rganos contiguos:
RELACIONES:
Si la vejiga est llena, el tero es rechazado hacia atrs.
Si el recto est lleno, el tero es rechazado hacia delante.
Si los dos estn llenos, el tero se endereza verticalmente.
La enteroptosis o cada del vientre tiende a desplazarlo hacia abajo.
Los desplazamientos laterales, mecnicamente son influenciados por
los desrdenes mecnicos plvicos (sacro izdo./izdo.)
CERVIX DE NULlPARA y MULTlPARA
Crvix uterino de nulpora
visto a travs del espculo
vaginal
324
Recto
POSICION DE RETROVERSION DEL UTERO
Posicin normal del tero
, " ~ - - - - - - - I
,.", ' ~
,
,
:'
,
Vagina
PROLAPSO DE UTERO
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A RETROFLEXIONES
Vejiga
urinaria
"
'.
Snfisis
CORTE SAGITAL IZQUIERDO
Posicin normal
del tero Molposicin
CORTE SAGITAL DERECHO
326
ERTURBACIONES
DE LA ESTATICA GENITAL
327
LAS PERTURBACIONES DE LA ESTATICA GENITAL
Pueden estar producidas por numerosas causas como la edad, la hipotona, el
adelgazamiento, las perturbaciones hormonales, la sedentaridad, traumatismos, etc.
El paciente viene a la consulta con una variedad de sntomas como: perturba-
ciones circulatorias pelvianas que provocan molestias en el bajo vientre, hemorroi-
des, varices en las extremidades inferiores, menstruaciones dolorosas, leucorreas,
cistitis, lumbalgias, cefaleas durante la ovulacin o la regla, dolores en las relaciones
sexuales en la penetracin, sensacin de ganas de orinar en el coito, lumbalgias con
irradiacin inguinal y rodilla, dorsalgias, etc.
Algunos factores agravan los sntomas como excesos alimenticios, posturas
prolongadas de flexin de tronco en sedestacin, vida sedentaria, 0.0
CONSECUENCIAS UTERINAS DE TORSIONES SACRAS
SOBRE LOS ElES OBLICUOS
El estudio de las relaciones sacrouterinas ser examinado en el marco de las
torsiones sacras sobre los ejes oblicuos (sacro izdo./izdoo o dcho./dcho.), por medio
del sistema suspensor a distancia: fascias occipito-temporales de insercin visceral,
de los tres diafragmas y sobre todo por medio del sistema suspensor local: ligamen-
tos sacrouterinos y anchos.
Las lesiones sacras sobre un eje oblicuo en torsin contraria al eje (izdo./dcho.
o dcho./izdo.), no sern examinadas en el estudio de las relaciones sacrouterinas pues
no parecen tener incidencias apreciables en el sistema suspensor local del tero.
El resto de las lesiones son consecuencia de alteraciones viscerales relaciona-
das o debilidad de la musculatura abdominal expuesto en anteriores captulos.
BREVES NOTAS DE FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE REGULACION
DEL APARATO UTERO-OVARIO
Tres fases:
FASE SUPERIOR, de orden o mandato neurohormonal: el sistema hipot-
lamo- anterohipofisarioo
FASE MEDIA, de transmisin: representada por el ovario.
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A FASE INFERIOR, de ejecucin: formada por el tero y las vas genitales bajas.
La alteracin de una de estas fases puede entraar un desarreglo del sistema
de regulacin.
Las glndulas endocrinas juegan un papel de transmutadoras entre el cuerpo
energtico y el cuerpo fsico. La hipfisis, glndula sensible a la toxemia, se ubica en
la silla turca del esfenoides, resguardada por la tienda de la hipfisis y autosujetada
por las apfisis c1inoides anteriores y posteriores. Las secreciones hipofisarias son
dirigidas por el lquido cefalorraqudeo.
INFLUENCIA DIRECTA HIPOTALAMO-OVARIO
Centro
subcortical
Hipf;s;s -
~ - - - - - - , I \ - - Influencia directo
Hipotlamo-ovariana
Tres hormonas gonadotrficas, secretadas por la hipfisis, parecen regular la
funcin ovrica:
LA FSH: hormona folculoestimulante, que provoca la secrecin foli-
culnica del ovario.
LA LH: hormona luteinizante, hormona hipofisaria desencadenante de
la ovulacin y de las funciones lteas en la mujer.
LA LTH: hormona lutetropa, que provoca la secrecin progestativa.
En consecuencia, si la experiencia atribuye a la hipfisis la secrecin ovrica, lo
recproco es tambin cierto, ya que la foliculina frena la Iiberacn de FSH y la pro-
gesterona la de la LTH.
330
La direccin anormal del tero entraa una lesin del ligamento correspon-
diente a dicha anomala, y a la inversa, la torsin sacra entraa, por medio del siste-
ma suspensor ligamentario del tero y en concreto por el ligamento sacrouterino,
una direccin anormal del tero o una restriccin en su movilidad.
Las consecuencias uterinas de una torsin sacra pueden quedarse en fisiolgi-
cas o llegar a ser patolgicas. Es la restriccin de movilidad la que da el criterio pato-
lgico, tanto a nivel del sacro como al del tero.
SECUENCIAS OSTEOPATICAS
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Descartando procesos traumticos (relaciones sexuales anormales), ciertas
exploraciones (histerografa), ciertas intervenciones quirrgicas (fijacin de matriz,
reseccin del nervio presacro, interrupcin voluntaria del embarazo, abortos tera-
puticos, partos difciles o tcnicas contraceptivas mecnicas (esterilizacin), las
secuencias osteopticas pueden descomponerse como se indica a continuacin.
PRIMERA SECUENCIA
L.S.
Posicin anormal del
tero
L------ F. L.
I - Ligamentos sacrouterinos
-----------'
IL . I ~
Lesin sacra
SEGUNDA SECUENCIA
I L.P.
Sacro en torsin
rlF.L.
Duramadre inelstica
L L.S. esfenobasilar
I - En rotacin, flexin
lateral o torsin
L.S. F.L.
Esttica uterina .- Fascia occipito-temporal
(sistema suspensor a distancia) a destinacin visceral
(tendn central). Diafragmas
TERCERA SECUENCIA
IL.P.
Sacro en torsin
rlF.L.
Duramadre inelstica
L L.S. esfenobasilar
I - En rotacin, flexin
lateral o torsin
y
L.S F.L.
Disfuncin ovrica (ameno-
~ Alteracin de las
rrea primaria osecundaria) secreciones hipofisarias
331
G
A
I
A
IL . F ~
Esfenobasilar.
En torsin o rota-
cin, flexin lateral
CUARTA SECUENCIA
IEL.
Duramadre inelstica
L.S.
Anomala de posicin uteri-
na (sistema suspensor local)
QUINTA SECUENCIA
EL.
Ligamentos
tero-sacros
L.P.
~
EL.
'----.
L.S.
Esfenobasilar Alteracin de las secrecio- Disfuncin
En torsin o en rota- nes hipofisarias ovrica
cin, flexin lateral
SEXTA SECUENCIA
L.P.
Esfenobasilar
En torsin o en rota-
I cin, flexin lateral
EL.
-----.
L.S.
Sistema suspensor a distan- Posicin anmala del
cia (fascias) y diafragmas tero
332
NATOMOFISIOLOGIA
333
MEDIOS DE FIIACION y DE SOSTEN DEL UTERO
Los medios de fijacin del tero recurren a diferentes elementos en la estti-
ca uterina:
Los que aseguran la direccin del tero
Los que aseguran su posicin
Los que sostienen el tero y la ampolla vaginal en conjunto.
El tero est sujeto a las paredes de la pelvis por tres pares de ligamentos:
Laterales o anchos.
Anteriores o redondos.
Posteriores o sacrouterinos.
Los ligamentos sacro-uterinos representan a la vez un medio de suspensin y
de orientacin
LIGAMENTOS ANCHOS
Las dos hojas peritoneales que revisten la cara anterior y la posterior del
tero, llegadas a los bordes laterales de este rgano, se aplican la una a la otra para
ir enseguida hacia las paredes laterales de la pelvis.
Forman as, a izquierda y a derecha dos tabiques transversales que unen el
tero a las paredes de la cavidad: es debido a este pliegue peritoneal, contenidos
entre ellos las fibras musculares lisas y una capa ms o menos espesa de tejido celu-
lar, que se llaman ligamentos anchos.
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I
~
335
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I
A DIRECCION
Su direccin, en el sentido de la altura, es oblicua de arriba a abajo y de delan-
te a atrs como el propio tero. En el sentido de la longitud, de la anchura, no es
transversal pero s un poco oblicuo de delante a atrs. Considerados en su ubicacin
los dos ligamentos anchos, reunidos uno y otro por el tero, dividen la cavidad pel-
viana en dos grandes compartimentos:
Uno posterior o cavo retro-uterino, destinado al recto.
Otro anterior o cavo pre-uterino, ocupado por la vejiga.
fORMA YRELACIONES
Cada ligamento ancho reviste una forma cuadriltera y presenta dos caras y
cuatro bordes:
La cara anterior, mira hacia abajo y hacia adelante. Est en relacin con la
vejiga. La hojilla peritoneal que la constituye est elevada por el ligamento
redondo.
La cara posterior mira hacia arriba y hacia atrs. Est en relacin con el recto.
Aqu todava la hoja peritoneal que constituye esta cara se levanta para envol-
ver al pedculo del ovario y los dos ligamentos tero-ovario y tubo-ovrico.
Bordes:
El borde superior, completamente libre, responde a la trompa. Presenta la
misma direccin y anchura que esta ltima.
El borde inferior, muy ancho, descansa sobre el suelo de la cavidad pelviana o
exactamente sobre la capa de tejido celular que cubre este suelo.
El borde externo, relativamente delgado, responde a la pared lateral de la cavi-
dad. En su parte superior, entre el pabelln de la trompa y la extremidad exter-
na del ovario, est libre y flotando como el borde superior. Debajo del ovario,
al contrario, se adhiere ntimamente a la pared pelviana, revestida a este nivel
por el msculo obturador interno y su aponeurosis.
El borde interno responde al borde del tero y presenta el mismo espesor
que este borde. Es pues, mucho ms espeso que el precedente, que hace que,
336
LIGAMENTO ANCHO
visto en corte horizontal, el ligamento ancho revista con forma de tringulo
issceles, cuya base se sita sobre el tero y el vrtice en la pared de la pelvis.
A nivel del punto donde toma contacto con el tero, el ligamento ancho est
en relacin con la arteria uterina y el plexo venoso que envuelve esta arteria.
LA5ALETA5
~ = - __3
~ w - - 4
5
6
7
9
l. Uraco.
2. Arteria epigstrica.
3. Ligamento redondo.
4. Vasos i{iacos externos.
S.Trompa.
6. Ovario.
7. Urter.
8. Ligamento tero-sacro.
9. Recto.
10. Fondo de saco de Douglas.
I l. Peritoneo pelviano.
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1.
-O
L
1:0
G
I
A
Como hemos visto, las dos hojas peritoneales que se adosan constituyen el
ligamento ancho, se encuentran levantadas por tres rganos contenidos en el espe-
sor de este ligamento: el ligamento redondo, la trompa y el ovario.
Las partes de la serosa as levantadas se llaman aletas de los ligamentos anchos.
Existen pues, tres aletas que se distinguen por su situacin, la aleta anterior, la media
y la posterior.
La aleta anterior, muy poco cubierta. El ligamento redondo levanta, en la
mayor parte de los casos, ligeramente al peritoneo. En algunas personas se ve la sero-
sa recubrir casi por completo, formando tras de s una especie de meso.
La aleta media o fascculo superior, encierra la trompa de Falopio. Esta,
forma el borde superior del ligamento ancho. El peritoneo reviste la trompa en todo
su entorno, adhirindose a s mismo, detrs de ella forma un delgado pliegue que baja
hasta el ovario.
337
G
A
I
A Aleta posterior o fascculo inferior, situada por debajo del precedente,
corresponde al ovario y sus anexos. Abarca desde el ngulo del tero hasta el orifi-
cio peritoneal de la trompa, y se divide en tres partes:
Una interna: para el ligamento tero-ovrico.
Una externa: para el ligamento tubo-ovrico.
Una media: para el ovario mismo.
Recordemos que el peritoneo, en lugar de cubrir este rgano como cubre la
trompa y el ligamento redondo, se para a nivel de su borde anterior y por conse-
cuencia, no recubre ms que su pedculo.
ESTRUCTURA
Examinados desde el punto de vista de su estructura, los ligamentos anchos se
componen de dos hojas serosas dobles, unidas la una a la otra por una capa clulo-
vascular.
Hojas serosas:
Las dos hojas serosas no son ms que la continuacin de dos hojas peritonea-
les que revisten las dos caras anterior y posterior del tero.
Hacia arriba estas dos hojas se continan una con otra, envolviendo la trompa.
Hacia afuera, se separan para ir una hacia delante y otra hacia atrs y tapizar
las paredes correspondientes de la cavidad.
Hacia abajo, se separan y se dirigen, la posterior hacia el recto y la anterior
hacia la vejiga.
La hoja posterior desciende mucho ms que la anterior. El perineo tapiza la
cara posterior del tero en toda su longitud, mientras que sobre la cara ante-
rior, se detiene en la unin del cuello y del cuerpo.
Lmina muscular
Las dos hojas peritoneales que constituyen los ligamentos anchos estn tapiza-
das, sobre su cara profunda, por unas fibras musculares lisas entrecruzadas
pero mayormente con direccin transversal; existen en toda la longitud del
ligamento ancho, exceptuando la aleta posterior. Provienen de la capa superfi-
cial del tero, al igual que el ligamento redondo y el sacrouterino. Estos son
simples expansiones laterales del msculo uterino.
338
Lmina clula-vascular
Entre las dos hojas serosas, as dobladas de una lmina muscular, se dispone una
capa de tejido celular ms o menos rica en grasa en el seno del cual pasan los
vasos sanguneos y linfticos. Este es el tejido celular de los ligamentos anchos.
Esta capa est bien definida bajo la trompa, en la parte superior del mesosal-
pinx; pues llega a ser muy delgado y se queda as en todo el trayecto de este
ltimo pliegue. El tejido conectivo ms tupido y denso presenta ahora los
caracteres del tejido fibroso; en su entorno las fibras musculares forman fasc-
culos ms o menos voluminosos que se dirigen en todos los sentidos, enmara-
ndose con los fascculos conjuntivos y los vasos.
A nivel de la base del ligamento ancho, la lmina fibro-vascular se contina con
el tejido celular que recubre la aponeurosis pelviana y en consecuencia, rodea
la vejiga, la vagina y el recto.
Por una parte entra en relacin con la fosa iliaca interna al nivel del estrecho
superior; por otra, con la regin gltea por la parte ms elevada de la escota-
dura citica mayor.
CONTENIDO
Adems de los tres rganos que determinan la formacin de los ligamentos
anchos, estos ligamentos se encierran en el seno de su capa celulosa.
Las dos arterias ovrica y uterina, cada una con el plexo nervioso que la
acompaa.
Los dos plexos venosos ovrico y uterino que se acompaan de las arterias
del mismo nombre.
Algunos linfticos que provienen del tero, del ovario y de la trompa.
El urter, que cruza oblicuamente la base del ligamento ancho para ganar el
fondo de la vejiga.
VASOS Y NERVIOS
Los ligamentos anchos dejan paso a los vasos y nervios, muy numerosos que
se quedan unos en el ovario y otros en la trompa y el tero.
339
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lA 13
10
l. Cuerpo del tero cubierto por el peritoneo. 2. Ligamento tero-ovrico. 3. Ligamento
tubo-ovrico. 4. Pabelln. 5. Hidtida de Morgagni. 6. Ligamento ancho. 7. Lig. redondo.
8. Hoja posterior dellig. ancho. 9. Vagina. 10. Oriftcio exterior del cuello. 1l. Vasos ute-
rinos. 12. Lig. redondo. 13. Vasos tero-ovricos. 14. Hidtida de Morgagni. 15. Pabelln.
16. Trompa
LIGAMENTOS REDONDOS
Se extienden desde las partes antero-laterales del tero hasta la regin pre-
pubiana. Aplastados de delante a atrs en su origen, disminuyen de altura conforme
se alejan del tero y toman la forma ms o menos cilndrica que le da su nombre. Su
longitud es de 12-14 cm y su dimetro es aproximadamente de 5-6 mm.
TRAYECTO Y RELACIONES
Nacen en la parte anterior y lateral del tero, un poco por debajo de la trom-
pa. Se van hacia adelante en direccin oblicua, hacia afuera y hacia el orificio interno
del canal inguinal; se encajan en ste, recorrindole en toda su extensin y al final ter-
minan en los labios mayores. Ocupan toda la pelvis, la fosa iliaca interna, el canal ingui-
al y la vulva. De ah su divisin en cuatro porciones: plvica, iliaca, inguinal y vulvar.
340
Plvica
Primero est aplastada lateralmente, luego, ms o menos cilndrica se diri-
ge hacia el espesor del ligamento ancho. Se aplica ms especialmente contra la
hoja anterior de este ligamento, al que ms o menos sostiene formando una
especie de pliegue: la aleta anterior. El ligamento redondo est en relacin a
este nivel y hacia adelante con la vejiga y por detrs con el ovario, por abajo
con el tejido celular de la base del ligamento ancho.
lliaca
Se extiende desde el estrecho superior hasta el orificio interno del canal
inguinal. Cruza sucesivamente y bajo un ngulo muy agudo la vena iliaca exte-
rior y la arteria del mismo nombre.AI momento de mezclarse en el canal ingui-
nal describe una curva cuya concavidad, dirigida hacia abajo y hacia adentro,
abraza la curva de sentido contrario que forma a este nivel la porcin inicial de
la arteria epigstrica.
Inguinal
Ocupa el canal inguinal y abandona sobre su contorno una serie de
pequeos tendones que se unen a las paredes anterior, inferior y posterior de
ese canal, y que sujeta el ligamento redondo en su posicin.
La porcin vulvar
En su porcin vulvar, el ligamento redondo apenas separado del canal
inguinal, se deshace en numerosos filamentos que tambin divergen como un
abanico. De estos filamentos, salen dos clases de tendones minsculos, unos se
quedan en la espina del pubis o en la cara anterior de la snfisis, los otros son
ms numerosos, se pierden en la capa clulo-adiposa del monte de Venus y los
labios mayores.
RESISTENCIA
El ligamento redondo, a pesar de su escaso dimetro, posee una resistencia
considerable.
FOSETA INGUINAL EXTERNA
En su trayecto, el ligamento redondo est acompaado por el peritoneo hasta
el orificio interno del canal inguinal.Aqu, la serosa deja de pasar por la pared abdo-
minal anterior, formando por delante del orificio antes citado una depresin que
constituye: la foseta inguinal externa.
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' ~ ' l
341
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A En la gestacin, del 4 al 8 mes, el peritoneo se prolonga sobre el ligamento
redondo hasta la espina del pubis, forma as un largo divertculo que ocupa toda la
extensin del canal inguinal. Este canal se inutiliza poco a poco a partir del 6 mes, y
no queda nada en el parto.
ESTRUCTURA
Examinado desde el punto de vista de su estructura, el ligamento redondo, se
compone esencialmente de fibras musculares lisas que se confunden, en su origen,
con las del tero. Un tejido conjuntivo laxo, rico en elementos elsticos los une nti-
mamente unos a otros.
Las fibras elsticas son numerosas en el ligamento redondo. En la periferia del
ligamento forman fascculos dispuestos circularmente. En el centro, forman una vasta
red que rodea con sus mallas las fibras musculares lisas.
A las fibras musculares lisas se aaden en la parte anterior del ligamento un fas-
cculo de fibras musculares estriadas, este fascculo nace en la espina pubiana y se
inserta ms tarde en el canal inguinal, donde se refuerza, en casi todos los casos, por
cierto nmero de fibras procedentes del oblicuo menor y del transverso. As cons-
tituido, el fascculo muscular estriado se aade con el ligamento redondo y sube con
l al lado del abdomen. Termina normalmente en la porcin iliaca, pero se detiene
con bastante frecuencia en la porcin inguinal. Como tambin en ciertos casos se
puede ver prolongado en la porcin plvica, volviendo a acercarse ms o menos al
tero.
VASOS Y NERVIOS
El ligamento redondo est acompaado por una arteria, venas, conductos lin-
fticos y nervios.
La arteria del ligamento redondo
Proviene del epigastrio. Es la homloga de la funicular en el hombre. Muy del-
gada pero constante, se inserta con el ligamento redondo en el orificio inter-
no del canal inguinal, recorre este canal en toda su extensin y termina en el
labio mayor. En el momento de desaparecer en el orificio interno del canal
inguinal, la arteria del ligamento redondo suministra una ramificacin recu-
rrente que camina antes de quedarse en el espesor del ligamento y remontar
as hasta el ngulo del tero, donde se anastomosa con las arterias uterinas y
de los ovarios. La arteria del ligamento redondo y su rama recurrente aban-
342
donadas de numerosas colaterales que se distribuyen en los elementos consti-
tutivos de este ligamento.
Las venas
Salidas del plexo periuterino, se anastomosan frecuentemente entre ellas al
curso de su trayecto y forman as un verdadero plexo. Las ms voluminosas son
abastecedoras de las vlvulas.
Las venas del ligamento redondo no tienen todas la misma terminacin, las
unas (venas cortas), se arrojan en el epigastrio o en el ilaco externo, las otras
(venas largas), se meten en las venas de la pared abdominal y de los labios
mayores, viniendo a abrirse con ellas en la femoral. Bastante pequeas entre los
nios, las venas del ligamento redondo se desenvuelven gradualmente al curso
del embarazo desvindose para la desobstruccin de las redecillas uterinas, una
va sustitutiva que puede, en ciertas ocasiones, donde las vas ordinarias estn
ms o menos obstruidas, adquirir una importancia considerable.
Los linfticos del ligamento redondo
Conducen a los ganglios iliacos o a los ganglios de la ingle.
Los nervios
Provienen del ramo genital de la rama gnito-crural.
EL LIGAMENTO REDONDO ASU SALIDA DEL CANAL INGUINAL
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L
O
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l. Ligamento redondo.
2. Vena pasando por el canal ingui-
nal.
3. Ramificaciones de los nervios
abdomino-genital y gnito-crural.
4. Orificio externo del canal ingui-
nal.
5. Tejido celulo-adiposo del monte
de venus.
6. Vena externa.
7. Canal inguinal.
8. Arterias y venas subcutneas
abdominales.
4
5
7
343
CORTE TRANSVERSAL DEL LIGAMENTO REDONDO
9
8
3
1
l. Fascculo de ftbras musculares.
2. Tejido celular subperitoneal.
3. Venas del ligamento redondo.
4. Tejido celular subyacente al liga-
mento redondo.
5. Fascculos de ftbras musculares
estriadas.
6. Tejido celular subyacente al liga-
mento redondo.
7. Tejido celular intersticial.
B. Arteria del ligamento redondo.
9. Fascculos de ftbras musculares lisas.
10. Peritoneo.
LOS LIGAMENTOS UTERO-SACROS
Los ligamentos uterosacros, tambin llamados ligamentos posteriores o plie-
gues de Douglas, se extienden desde la parte postero-inferior del tero a la pared
posterior de la pelvis.
TRAYECTO
Toman su nacimiento sobre la cara posterior del cuello, un poco por debajo
del istmo.
De all se van hacia atrs y en alto, contorneando las partes laterales del recto
y vienen a unirse, segn los casos, sobre la 3", la 2" o sobre la 1" vrtebra sacra, inme-
diatamente adentro de la articulacin sacroiliaca. Se les ve, a veces, elevarse hasta el
promontorio, e incluso ms alto an, hasta la S" lumbar.
Otras veces, existe por encima y fuera del pliegue tero-sacro, un segundo plie-
gue que parte de la cara posterior del tero, a 8 10 mm encima del origen del plie-
gue tero-sacro, en direccin hacia arriba y afuera para llegar a insertarse sobre el
lado de la S" vrtebra lumbar.
FORMA Y RELACIONES
Morfolgicamente, cada ligamento tero-sacro reviste el aspecto de un pliegue
falciforme con dos caras y dos bordes.
344
Dos caras:
Una superior, se contina con la hoja posterior del ligamento ancho.
Otra inferior, responde a la parte media del recto.
Dos bordes:
El externo, de forma convexa, se contina con el ligamento ancho y con
la hoja peritoneal que reviste la pared lateral de la pelvis.
El interno, libre y cncavo, delimitado con el del lado opuesto por una
abertura ovalada que abraza el recto y por debajo de la que se encuen-
tra una salida detrs de la cavidad profunda, de 4 5 cm: el callejn sin
salida de Douglas.
Este callejn sin salida desciende siempre ms abajo en el feto que en el
adulto. Representa la parte ms pendiente de la cavidad abdominal.
LOS PLIEGUES DE DOUGLAS EN LA MUJER
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I
S
I
:0.
[L
O
l. Intestino grueso.
2. Callejn sin salida.
3. Ovario y trompa.
4. Vejiga.
5. Pliegues tero-sacros o de Douglas.
LOS TRES PISOS DE LA PARED LATERAL DE LA CAVIDAD RETRO-UTERINA
6
5
4
2
3
l. Vasos iliacos externos.
2. Pliegue tero-sacro.
3. Piso superior.
4. Piso medio.
5. Piso inferior o callejn sin salida de
Douglas. 6. Recto.
7. Pliegues tero-lumbares.
345
G
A
I
A Sobre una misma persona donde los pliegues tero-lumbares pueden coexistir
con los pliegues tero-sacros, el plano inclinado que forma la pared externa de la
cavidad retro-uterina, est constituida por tres pisos que son, de abajo a arriba:
Un piso inferior, situado por debajo del pliegue tero-sacro: callejn sin sali-
da de Douglas.
Un piso medio, comprendido entre el pliegue sacro-uterino y el pliegue lum-
bar-uterino.
Un piso superior, que se extiende desde el pliegue tero-lumbar hasta el estre-
cho superior de la pelvis. Es en este ltimo piso donde se ubica el ovario.
ESTRUCTURA
Examinados desde el punto de vista de su estructura, los ligamentos sacro-ute-
rinos estn formados, como los ligamentos anchos, por dos hojillas peritoneales
interceptando entre ellas algunos fascculos de fibras musculares lisas.
En la parte anterior, estos fascculos musculares se prolongan en parte con
aquellos del tero y en parte con los de la vagina. Los ms internos se entrecruzan
en la lnea media con los del lado opuesto.
Hacia atrs, un determinado nmero de ellas pasan al lado del recto y termi-
nan en este conducto. Los otros van a insertarse al sacro.
VASOS Y NERVIOS
l. Sacro.
2. Eje oblicuo derecho.
3. Ligamento vagina-sacro.
4. Istmo.
5. Ligamento tero-sacro.
6. Recto.
6
Todos estos fascculos musculares del ligamento sacrouterino, se envuelven en
una celda, en el seno de la cual circulan numerosos vasos, sobre todo venas que son
nexos de unin entre la red vascular del recto y el tero. Se encuentra un cierto
nmero de nervios pro-
cedentes del plexo hipo-
gstrico.
5
346
DIRECCION DEL UTERO
Si en esplanchnologa es una cuestin que fue controvertida, es cierto que ha
sido por causa de definir la posicin normal del tero.
Se han escrito a este respecto muchas memorias. Las observaciones han ser-
vido de base a estas memorias; han sido muy numerosos los casos de personas de
todas las edades estudiadas con toda la competencia deseable. Pero la cuestin ha
avanzado poco. El desacuerdo contina y la solucin a este problema conlleva la res-
puesta a las siguientes cuestiones:
l. Cul es la direccin del tero en s?, es decir, independientemente
de sus relaciones con las paredes de la cavidad plvica, siendo consi-
derado el rgano de forma aislada
2. Cul es la posicin del tero? o lo que es igual, su direccin con
relacin a las paredes plvicas, sobre el plano horizontal
,. Direccin del tero en s. Aislado.
Los autores concuerdan generalmente en admitir que los ejes del cuer-
po y del cuello no estn exactamente en la misma direccin, pero se inclinan
ligeramente el uno sobre el otro de manera que forman por ensamblaje una
lnea curva en la cual la concavidad mira a la snfisis pbica.
La inclinacin recproca de estos ejes del cuello y del cuerpo est con-
trolada por el ngulo que forman los dos ejes en que se encuentran. Este ngu-
lo se podra llamar ngulo de inflexin del tero, es muy obtuso al menos en
su estado normal, oscila normalmente entre 140 y 170. Se encuentran muy
frecuentemente algunos ngulos mucho menos abiertos (100-120), pero
estas inflexiones no son normales, o son forzadas o son patolgicas.
Sea cual sea el grado de abertura del ngulo de inflexin, este ngulo es
constante.
2. Direccin del tero en la cavidad plvica.
En lo concerniente a esta segunda cuestin, tenemos opiniones de lo ms
contradictorias:
al Divergencias de autores sobre este punto.
Unos ensean que el eje del tero se confunde con el de la cavidad.
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f.
1
S
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O
347
G
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A
Otros admiten que el tero, fuertemente inclinado hacia delante
horizontalmente, descansa en la cara posterior de la vejiga.
Pero para un mayor nmero de anatomistas y de gineclogos, el
tero, en vez de ir hacia delante como hasta ahora, va hacia atrs, apli-
cndose contra el recto.
Adoptando una opinin mixta, el tero va hacia delante en las nias
y mujeres que no han tenido partos, y hacia atrs en las que s.
b) Sus causas. Extrema movilidad del tero.
Estas divergencias pueden explicarse por la diversidad de mtodos
empleados y por las condiciones diferentes donde se sitan los observa-
dores; por esta razn, cada uno individualmente plantea la apreciacin de
un hecho.
La posicin de un rgano tan voluminoso como el tero es fcil de
determinar. Por otra parte, los autores que han expuesto sus opiniones
son profesores de universidad, acostumbrados por su larga prctica a
observaciones cientficas y no se podra poner en duda la exactitud de
sus descripciones. En conclusin, lo que sucede es que el tero no tiene
una situacin fija, sino al contrario extremadamente mvil, que puede
estar vertical, horizontal y entre estas dos posiciones ocupar todas las
dems intermedias.
Esta extrema movilidad del tero es bien conocida por gineclogos
que en la misma persona pero en diferentes fases de la mujer, como por
ejemplo el 10 Y26 da despus del comienzo de la regla, encuentran el
tero en una posicin igualmente diferente.
El cuello uterino est relativamente bien fijado por sus ligamentos
sacrouterinos, esto explica las consecuencias uterinas de una torsin
sacra sobre un eje oblicuo.
Por el contrario, el cuerpo uterino no tiene ms medios de fijacin
que los ligamentos anchos y redondos.
Los ligamentos anchos son solidarios y pueden no estar distendi-
dos por la obesidad y no haber una lesin sacra, pudiendo inclinar al
tero a la derecha o a la izquierda.
En cuanto a los ligamentos redondos, sabemos que no llegan a ten-
sarse y que disfrutan de gran flexibilidad. Se les atribuye mal su nombre,
en cualquier caso no molestan al cuerpo uterino en sus desplazamientos
anteroposteriores.
348
Esto hace que el cuerpo del tero sea inestable y obedece a todas
las solicitudes, ya sean ligeras que requieran disponer hacia delante, hacia
la vejiga o hacia atrs del lado del recto.
El ndex vaginal debe poder desplazar el cuello uterino en todas las
direcciones sin causar dolor, y sin restriccin de movimientos. Desde que
el contacto cesa, el cuello uterino debe ir a su posicin inicial, esto es
seal de buena elasticidad del sistema suspensor local.
Movilidad anormal:
Est en la desaparicin parcial de la elasticidad del sistema
suspensor local. Se acompaa generalmente de dolores y restric-
ciones de movilidad cuando se moviliza el cuello uterino en todas
las direcciones.
Inmovilidad:
Desaparece totalmente la elasticidad del sistema suspensor
local. El cuello uterino no se deja desplazar por el ndex vaginal. Esta
fijacin puede ser definitiva o temporal.
a) Definitiva:
Puede tratarse de una soldadura por adherencia de la
serosa o una esclerosis ligamentosa.
b) Temporal:
Puede tratarse de una infiltracin, de un espasmo, de un
edema o de una retraccin ligamentosa.
Es importante saber distinguir estas variedades. Esto no es fcil,
pues la soldadura rectal puede ponerse en evidencia fcilmente. En este
caso, el desplazamiento del tero entraa simultneamente el de la pared
anterior del recto. Cuanto ms se desplace el tero hacia delante, ms se
estira la pared y todo el fondo de saco es arrastrado.
En los otros casos el diagnstico diferencial no podr ser formula-
do hasta finalizados una serie de protocolos. Es necesario ser prudentes
en este gnero de apreciacin y tener paciencia para no hacer conclu-
siones precipitadas, queriendo conocer inmediatamente aquello que slo
una amplia experiencia podr confirmar con certeza.
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1
A,
349
G
A
I
A CONDICIONES MECANICAS LOCALES DE LOS
DESPLAZAMIENTOS DEL UTERO
Estas pueden provenir del sacro, de la vejiga, del recto y de la masa intestinal.
EL SACRO
Una torsin sacra sobre un eje oblicuo produce tambin un estiramien-
to de los ligamentos sacrouterinos. Esta tensin como veremos ms tarde,
puede modificar la esttica uterina y repercutir a nivel de los ligamentos
anchos.
LA VEJIGA
Pasando del estado de vacuidad al de distensin, la vejiga reposa hacia
atrs del tero, que se aproxima as poco a poco a la vertical, llegando a reba-
sarla. Despus, cuando la carga urinaria es expulsada, el tero vuelve a su posi-
cin inicial, inclinndose hacia delante, a medida que la vejiga se reduce.
El cuerpo del tero se desplaza por la influencia de estos cambios de
volumen de la vejiga, de delante hacia atrs y viceversa. Estos desplazamientos
se efectan siguiendo un arco que se encuentra en el plano anteroposterior y
que puede ser, segn el caso, de 60 a 70 grados.
EL RECTO
Distendido por las heces, el recto puede rechazar al tero hacia delante.
En ausencia de diarrea pertinaz, este desplazamiento de origen rectal, perma-
nece moderado y momentneo.
LAS ASAS INTESTINALES
Asas delgadas y colon pelviano, las asas intestinales tienen en la esttica
del tero una importancia considerable sobre la que no se ha insistido dema-
siado. Testut ha encontrado en su contorno unas asas intestinales llenas o no
de heces, lo cual explica un desplazamiento precipitado.
Las asas intestinales que apoyan todo su peso en las vsceras contenidas
en la pelvis, pueden modificar ms o menos su ngulo de curvatura, compri-
miendo de arriba a abajo el fondo del tero. Por otro lado, se insinan en cual-
quier sitio donde puedan encontrar un espacio que las reciba. Es as, que des-
cienden segn las circunstancias tanto en el fondo del saco vejigo-uterino
como en el rectovaginal. En el primer caso rechazan el cuerpo del tero hacia
atrs, mientras que en el segundo caso se inclinan hacia delante del lado de la
vejiga.
350
DIVERSAS MODALIDADES DE DESPLAZAMIENTOS UTERINOS
Segn se desplace el cuerpo uterino hacia delante o hacia atrs, el des-
plazamiento recibe el nombre de:
En los desplazamientos del tero, bajo la influencia bien de una torsin sacra o
bien de los rganos vecinos, tres rdenes de desplazamientos uterinos pueden pro-
ducirse: unas en versin, otras en flexin y otras en torsin.
En versin:
El tero bascula en torno a un eje horizontal, pasando entre el cuerpo y
el cuello, resultando que las dos extremidades del rgano se comportan en
sentido inverso.
A
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A
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M
O
F
1
S
1
O
L
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G
1,
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Eje transverso horizontal.
Anteversin
Retroversin
Lateroversin dcha.
Lateroversin izda.
Eje antero-posterior horizontal.
En la retroversin, el cuello est hacia la snfisis y el cuerpo en contacto
del Douglas.
EJE DE ROTAClON DEL CUERPO POR RELAClON CON EL CUELLO
EN LA RETROVERSION UTERINA
l. Cuerpo.
2. Eje transversal pasando
por el istmo.
3. Cuello.
4. Istmo.
351
G
A
I
En flexin:
Sobre un eje horizontal que pasa por el istmo uterino, el cuerpo uterino
se inclina hacia delante, hacia atrs o lateralmente sobre el cuello uterino,
modificando as el ngulo "cuello-cuerpo":
Anteflexin (tero pequeo
y contracturado)
Retroflexin
Lateroflexin dcha.
Lateroflexin izda.
Eje transverso horizontal.
Eje antero-posterior horizontal.
En retroflexin, la abertura del ngulo "cuello-cuerpo" aumenta. El cuerpo ute-
rino se desplaza hacia atrs con relacin al cuello.
ANOMALlAS DE POSICION UTERINA
PROLAPSO IER GRADO
RETROVERSION
PROLAPSO 2 GRADO
ANTEVERSION
PROLAPSO ]ER GRADO
ANTEFLEXION
352
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Anteffexin
Retroffexin
UTERO NORMAL
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Lateroffexin izda.
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Normal
Retroversin
Anteversin
Ejemplo de Torsin
a derecha
Normal
Paramediana izda.
Paramediana dcha,
Normal
Lateroversin izda.
Lateroversin dcha.
En torsin:
El tero hace un movimiento en espiral sobre un eje vertical que lleva sus
dos extremidades en sentido inverso. Esta torsin puede ser a derecha o
izquierda:
En la torsin a derecha, la cara anterior del cuerpo uterino mira a dere-
cha y en la torsin a izquierda a la izquierda.
Las torsiones del tero raramente se dan solas, coinciden muy a menu-
do con alguno de los desplazamientos anteriores, principalmente con las retro-
versiones.
A los desplazamientos que acabamos de indicar se aade una ltima
variedad en la cual el tero completo va a derecha o izquierda sobre la lnea
mediana. Testut seala en esta ltima variedad la importancia particular del
paquete intestinal que desciende y rechaza al tero del lado opuesto a la vez.
353
Gracias a la elasticidad del aparato suspensor local, el tero est someti-
do a los desplazamientos momentneos normales.
Los desplazamientos permanentes o temporales deben ser considerados
como lesin si hay restriccin de movilidad constatable.
El estado patolgico del aparato suspensor local es a menudo, factor de
mantenimiento de la lesin. La ectopa total es excepcional.
Estas diferentes lesiones se pueden asociar mutuamente para dar lesio-
nes compuestas o complejas. Es por la palpacin vaginal y rectal uni o bidigital
simple o con palpacin abdominal que se sabe la situacin del tero.
La situacin anormal del tero da a menudo una impresin de pesadez
en el estado de congestin local.
Notamos que el istmo del tero sobre el cual se insertan las aponeuro-
sis sacro-gnito-pubianas representa el punto ms fijo del rgano. Es en torno
de este punto fijo como en torno de su centro que se producen los movi-
mientos de versin, flexin y de torsin. Esto nos explica por qu cuando el
fondo de la matriz se desplaza en un sentido, el cuello va en direccin opues-
ta; es as por ejemplo en la retroversin donde el fondo bascula hacia atrs,
hacia el fondo del saco de Douglas; mientras que el cuello es rechazado hacia
delante, hacia la snfisis pubiana.
POSICION NORMAL DEL UTERO
El tero es un rgano de equilibrio inestable cuya direccin depende de la
mecnica del sacro y del comportamiento de las vsceras que le rodean.
Tambin es difcil indicar su posicin normal, es decir la posicin que toma
cuando el sujeto est de pie.
El recto est casi vaco.
La vejiga moderadamente distendida.
La masa intestinal no ejerce influencia.
El sacro sin lesin.
En el mbito articular, no es la posicin de un segmento seo con relacin a su
vecino lo que representa el criterio de una lesin osteoptica sino su restriccin de
movilidad, lo que condiciona la vascularizacin local.
354
En el mbito visceral, no es forzosamente la posicin del tero con relacin a
las paredes plvicas el criterio de una lesin osteoptica uterina, sino su restriccin
de movilidad lo que condiciona la vascularizacin local.
Es el extremo de movilidad uterina el que origina numerosas divergencias
entre anatomistas y gineclogos. El concepto osteoptico, pone de manifiesto las
consecuencias uterinas de una lesin sacra en torsin.
Los ejes del cuerpo y cuello no estn situados sobre la misma lnea, pero se
inclinan ligeramente el uno sobre el otro; se prolongan siguiendo una curva que en
algunos casos, puede trasformarse en un ngulo de vrtice muy marcado.
Este eje, cuando el tero est en posicin normal, corresponde al eje de la
cavidad plvica: su concavidad, por consecuencia, mira la snfisis pubiana y el cuerpo
del tero se dirige hacia atrs y arriba.
En algunas multparas, el cuerpo uterino se inclina un poco del lado derecho o
del lado izquierdo, pero ms frecuentemente del lado derecho.
A esta lateroversin derecha se ajusta normalmente un ligero movimiento de
torsin sobre un eje vertical donde la cara anterior del rgano mira ligeramente a
la derecha y su cara posterior ligeramente a la izquierda (torsin derecha).
SENSIBILIDAD UTERINA
En lo que concierne a la sensibilidad uterina, el tero normal es poco sensible,
salvo a nivel del istmo, cuando se le oprime de delante hacia atrs. Esta sensibilidad
es ms bien ligamentosa que uterina y cesa cuando disminuye la presin.
FISIOLOGIA OSTEOPATICA DEL SISTEMA SUSPENSOR LOCAL
LIGAMENTOS ANCHOS
Estos ligamentos representan el sistema suspensor lateral del tero y el
mantenimiento en su situacin fisiolgica.
En estado normal, la situacin del tero, en un plano lateral, es impuesta
por estos ligamentos anchos.
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N
A
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M
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S
I
O
L
O
G
I
A,
355
LOS LIGAMENTOS ANCHOS:
Estos ligamentos presentan:
Una cara anteroinferior que mira, como la cara anterior del
tero, hacia delante y abajo.
Una cara postero-superior dirigida hacia atrs y en alto.
Cada ligamento ancho no es exactamente transversal, sino un
poco oblicuo de delante a atrs y de dentro a fuera.
Estos ligamentos estn en un estado fisiolgico cuando su elasticidad per-
mite al tero ser movilizado lateralmente a nivel del istmo por el ndex vaginal
sin producir dolor, sin restriccin de movilidad y cuando el tero vuelve de su
posicin, desde que el contacto cesa, en su posicin primaria inicial.
Si la torsin sacra es fisiolgica, con un juego articular satisfactorio y si la
anomala de posicin uterina, consecuencia de la torsin sacra, presenta en los
tests de movilizacin lateral del tero una movilidad perfecta en todos los sen-
tidos, sin producir dolores:
Esta anomala ser soportada y deber considerarse como fisiolgica.
LOS LIGAMENTOS REDONDOS Y SACRO-UTERINOS
Estos ligamentos estn formados por fibras musculares lisas, unidas en
cordones, que entran en la composicin del ligamento ancho. De tal forma que
su fisiologa mecnica no puede examinarse sin estos ligamentos anchos.
Los ligamentos redondos empujan al cuerpo uterino hacia delan-
te.
Los ligamentos sacro-uterinos empujan el cuello uterino hacia
atrs.
En la prctica, si los ligamentos sacro-uterinos contribuyen eficazmente al
mantenimiento de la estabilidad anteroposterior del tero, no parece ser igual
para los ligamentos redondos por su gran longitud y extensibilidad.
Los ligamentos sacro-uterinos estn en un estado fisiolgico cuando su
elasticidad permite al cuello uterino ser movilizado de atrs a delante por el
dedo vaginal o rectal, sin revelar dolores, sin restriccin de movilidad.
356
Si la torsin sacra es fisiolgica, con un juego articular satisfactorio y si la
anomala de posicin uterina, consecuencia de la torsin sacra, presenta en los
tests de movilizacin antero-posterior del tero una movilidad perfecta en
todos los sentidos, sin revelar dolores, se considerar como fisiolgica.
Los ligamentos sacro-uterinos estn inervados por nervios procedentes
del plexo hipogstrico y toda lesin ligamentaria puede tener, a este efecto,
consecuencias reflejas produciendo retraccin de los ligamentos y contraccin
de la musculatura lisa.
INVERVACION DEL APARATO GENITAL
Simptica DXI, DII
Parasimptica Sil, 111, IV
.,
357
359
PATOLOGIA OSTEOPATICA
DEL SISTEMA SUSPENSOR LOCAL
Repercute sobre la situacin del tero y su movilidad.
Esta patologa ligamentaria puede manifestarse por la proliferacin de tejido
conjuntivo, por la infiltracin, por edema o tambin por retraccin.
PROLlFERACION DEL TEIIDO CONIUNTIVO
Los ligamentos estn indurados y tienen la consistencia de un nervio de hoja
de col. Su sensibilidad es inconstante.
INFILTRACIONy EDEMA
Los ligamentos estn edematizados, espesos y dolorosos.
RETRACCION
Los ligamentos aparecen acortados, delgados y extremadamente dolorosos.
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TORSION SACRA IZDA./IZDA. CON RESTRICCION DE MOVILIDAD.
SOBRE UN ElE OBLICUO IZQUIERDO.
Constatamos:
Una falsa pierna larga derecha,
Una tensin del ligamento sacro-uterino izquierdo,
Un relajamiento del ligamento sacro-uterino derecho.
El cuello uterino est ligeramente desplazado hacia atrs, arriba y a la izquierda.
El cuerpo uterino est ligeramente desplazado en lateroversin derecha con
tendencia a la anteversin, si el ensamblaje "cuello-cuerpo" es rgido.
l. Tensin del ligamento sacro-uterino izquierdo. 2. El cuello uterino es desplazado
hacia atrs yarriba e izquierda. Se encuentra moderadamente desviado a la izquier-
da. 3. El cuerpo uterino es desplazado en lateroversin derecha. 4. El cuerpo uteri-
no tiende a /a anteversin. 5. Eje oblicuo izquierdo.
Esta posicin uterina puede engendrar una tensin del fascculo superior y
medio del ligamento ancho derecho.
Segn la importancia de las tensiones ligamentosas y de la situacin uterina,
esta patologa Iigamentaria podr influenciar en el contenido de los ligamentos
anchos y podr repercutir sobre el buen funcionamiento de sus diversos elementos
constitutivos.
362
La importancia de los ligamentos sacro-uterinos en el marco de las torsiones
sacras pueden explicarse por:
Sus inserciones uterinas sobre la cara posterior del cuello uterino, un poco
por debajo del istmo, y que representa el eje de rotacin del cuerpo.
Sus inserciones sacras sobre SI, S2, S3, en la parte interna de las articulacio-
nes sacroiliacas.
Su trayecto oblicuo hacia arriba y atrs.
Su gran resistencia.
LOS LIGAMENTOS REDONDOS
Por sus inserciones en la parte anterolateral del cuerpo uterino, por encima del
istmo, y por su direccin en anteriorizacin y hacia afuera, la tensin de los liga-
mentos redondos estar, tericamente, en condiciones de favorecer la anteversin
y, a la inversa, el relajamiento de estos ltimos, la retroversin.
En el cuadro de las anomalas de posicin uterina, su papel es de menor impor-
tancia, teniendo en cuenta:
Su gran longitud: de 12 a 14 cm.
Sus inserciones en el cuerpo uterino, muy distales del eje de rotacin del
cuello por relacin al cuerpo.
De hecho, estn siempre incompletamente extendidos y gozan de una gran
extensibilidad.
LOS LIGAMENTOS ANCHOS
En el marco de una torsin sacra en anterioridad sobre un eje oblicuo, existe
una asimetra tensional Iigamentaria a nivel de los fascculos superior (aleta media) e
inferior (aleta posterior) de los I'igamentos anchos.
Segn la importancia de la torsin sacra, de su restriccin de movilidad y en
ausencia de cualquier anomala de posicin uterina preexistente, el tero puede no
estar desviado.
F
I
S
I
O
P
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L
O
G
I
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363
G
A
I
A
TORSION SACRA DCHA./DCHA. CON RESTRICCION
DE MOVILIDAD SOBRE UN ElE OBLICUO DERECHO.
Constatamos:
Una falsa pierna larga izquierda.
Tensin del ligamento sacro-uterino derecho.
Relajamiento del ligamento sacro-uterino izquierdo.
El cuello uterino est ligeramente desplazado hacia atrs, arriba y a
la derecha. Se encuentra moderadamente desviado a la derecha.
El cuerpo uterino est ligeramente desplazado en lateroversin
izquierda con tendencia a la anteversin, si el ensamblaje "cuello-
cuerpo" est rgido.
Esta posicin uterina puede engendrar una tensin del fasciculo superior
del ligamento ancho izquierdo.
Segn la importancia de las tensiones ligamentosas y de la situacin uterina,
esta patologa Iigamentaria podr influenciar en el contenido de los ligamentos
anchos y podr repercutir sobre el buen funcionamiento de sus diversos elementos
constitutivos.
En conclusin:
Entre los ligamentos anchos y sacro-uterinos hay una unidad funcional de la
que resulta la situacin fisiolgica del tero.
Por una parte, sus terminaciones:
En la cara anterior del sacro, para los ligamentos sacro-uterinos.
Por las paredes laterales de la cavidad plvica para los ligamentos
anchos.
Por otra parte, su constitucin:
El borde externo y la cara superior de los ligamentos sacro-uterinos se
prolongan con la carilla posterior de los ligamentos anchos.
Es lgico pensar que toda torsin sacra patolgica podr repercutir sobre la
movilidad del tero, modificando la tensin ligamentaria de su sistema suspensor.
364
Se trata de distinguir por el terapeuta:
a) Las anomalas de situacin uterina fisiolgicas, consecuencias de una torsin
sacra secundaria, de compensacin, con un juego articular perfecto.
b) Las anomalas de situacin uterina patolgicas, consecuencias de una tor-
sin sacra primaria, con restriccin de movilidad y cuadro doloroso o de
una torsin sacra de compensacin, habiendo perdido su compensacin y
presentando una restriccin de movilidad.
Los criterios de diferenciacin sern:
El anlisis de la mecnica articular plvica y sus compensaciones.
La integridad de la movilidad articular.
La integridad de la movilidad abdominal con relacin a los rganos rela-
cionados de la pelvis menor y el tero por palpacin abdominal.
La movilidad en todos los sentidos del tero.
La elasticidad del sistema suspensor local.
La ausencia de dolores y de disturbios funcionales.
c) Las anomalas de la situacin uterina con relacin al sistema suspensor a
distancia: fascia occipito-temporal con destino visceral y diafragmtico.
d) Anomalas de situacin uterina sin lesin sacra en torsin o sin relaciones
directas con ella.
LA EXPLORACION LIGAMENTOSA
La direccin anormal del tero implica, cuando hay restriccin de movimiento,
una lesin ligamentosa correspondiente. Es posible entonces tener, siguiendo la
direccin del tero, una primera impresin sobre sus posibilidades de lesin liga-
mentosa.
Los tests de movilidad del tero permitirn precisar la naturaleza y localizacin
de las lesiones. La palpacin vaginal por exploracin de los ligamentos anchos y la
palpacin vagino-rectal para los sacro-uterinos.
Fisiolgicamente, el cuello uterino debe poder ser desplazado en todos los
sentidos por el ndex vaginal, sin provocar dolores, sin restriccin de movilidad y
desde que el contacto cesa, el cuello uterino debe llegar a estar en su posicin ini-
cial demostrando as una buena elasticidad del sistema suspensor local.
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365
G
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A Estos tests pueden no llegar a ser suficientes:
Cuando la unin cuello-cuerpo no est rgida como en el caso de las
multparas.
Cuando el cuello es an joven.
Cuando dos ligamentos simtricos son objeto de idnticas lesiones y
el tero no presenta por tanto anomala de posicin.
Cuando la sensibilidad no es constante, puede existir sin deformacin
y vara considerablemente segn los individuos.
HISTEROGRAFIAS
Elemento importante del diagnstico en ginecologa, permite, tras la opacifi-
cacin de la cavidad uterina, el estudio de las paredes internas del tero y las trom-
pas.
En periodo postmenstrual, el aspecto radiolgico de la cavidad uterina se com-
pone de dos imgenes que son las cavidades corporal y cervical.
De cara, en su posicin anatmica normal, aparece bajo la forma de un trin-
gulo issceles de base superior, con bordes regulares y en el vrtice inferior res-
ponde al retroceso stmico. A menudo los bordes laterales presentan dos muescas
que separan dos partes:
Arriba, el fondo uterino.
Abajo, el entorno substmico.
De perfil, el aspecto es piriforme, en base anterior. El istmo corresponde al
estrechamiento del canal cervical.
La cavidad cervical se presenta sobre un clich de frente bajo la forma de una
imagen fusiforme u ovoide, y a menudo almenados.
366
Observaciones:
RADIOGRAFIA DE LA CAVIDAD UTERINA (Vista de (rente)
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Esfnter radilgico
de Aran
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Embudo supra-stmico

/'-- Porcin intersticial
de la trompa
I
:
I - T - __ Trompa
Fondo uterino ---;---
l. La radiografa de la pelvis en bipedestacin, para apreciar:
Desigualdad de miembro inferior,
La bscula plvica,
La posicin del sacro.
Canal cervical --t--
2. La histerografa, para obtener:
La posicin del tero,
La permeabilidad de conductos.
Para el estudio de las consecuencias uterinas de las lesiones sacras conviene
confrontar:
Consejos:
Es indispensable conocer el ciclo menstrual de la paciente, ya que la eficacia
ser mayor si se interviene unos das despus de las reglas, pues la congestin pel-
viana premenstrual es molesta.
Tanto para el diagnstico como para la normalizacin, la paciente debe tener
la vejiga vaca previamente.
El tero tiene relacin con la vejiga, hacia delante a travs del peritoneo, hacia
atrs con el recto, hacia arriba con el 1. Delgado, a la izquierda con el sigmoides y a
la derecha con el ciego; con lo que no deberamos manipular aisladamente el tero
sin contar con el resto de las vsceras.
367
369
EXAMEN DEL APARATO GENITAL
PALPACION SUPERFICIAL
ORGANOS GENITALES
Entre las dermalgias reflejas de los rganos genitales debemos distinguir dis-
tintos puntos:
,. Plexo hipogstrico
Presenta una dermalgia refleja en el I 10 dermatoma, ocupando la lnea
umblico-pubiana, inmediatamente por debajo de la zona refleja del leon
y del colon ascendente. En la prctica clnica esta zona aparece fre-
cuentemente reactiva.
2. Utero o prstata
Se encuentra en el I 10 dermatoma, inmediatamente por debajo del plexo
hipogstrico e inmediatamente superior a la zona de dermalgia refleja de
la vejiga. Mide aproximadamente tres traveses de dedo sobre la lnea
umblico-pubiana. Esta zona, cuando se encuentra infiltrada y reactiva
refleja problemas congestivos del tero o de la prstata (el 90% de las
mujeres son hipercongestivas):
Procesos que acompaan al ciclo menstrual.
Siempre se encuentran al principio de las reglas.
Denotan embarazo, desde su mismo comienzo, acentundose
durante el transcurso del mismo.
Procesos relacionados con las fibromatosis.
En todos los procesos de congestin de prstata.
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371
G
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A 3. Trompas
Las trompas, tanto la derecha como la izquierda, se proyectan en el I 10
dermatoma, a derecha e izquierda respectivamente de la zona refleja del
tero. Es fcil de confundir la dermalgia refleja de las trompas con la del
apndice. Para delimitarla dividiremos en tres partes la lnea imaginaria
horizontal, tres traveses de dedo por encima de la rama pbica, siendo el
centro el tero y los laterales las trompas.
4. Ovarios
La dermalgia refleja de los ovarios se asienta entre el 10 y el 2
0
derma-
toma lumbar, proyectndose de forma simtrica. Existe una zona de pro-
yeccin asociada en la cima anterointerna del tringulo de Scarpa y que
suele presentar a menudo un dolor espontneo.
Todas estas zonas mencionadas anteriormente se encontrarn reactivas
cuando nos encontremos una orquitis, alguna patologa de ovarios o
tumores testiculares.
Relleo hipogstrico +-----t--__.
1-:--1--. Reflejo trompotero-trompa o prstata
'--.---t--.. Refleja de la vejiga
Reflejo de las ovarios +---t---__ ~
o testculos
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS OVARICOS
Se sitan en el centro de la lnea que une las E.l.A.S con el borde superior de
la snfisis pbica. Se encuentran dolorosos en las alteraciones ovricas y tero-vesi-
cales. La palpacin se efecta con la yema de los dedos, de forma lenta y progresiva
con desplazamiento lateral.
372
D
I
A
PALPACION DEL DIAFRAGMA PELVICO G
N
Paciente en prono, el terapeuta al lado introduce los pulgares superpuestos en O
la escotadura mayor citica, valorando la zona en distintas direcciones, comproban- S
do la prdida de elasticidad, tensin y dolor a la presin. T:
:. J.
!i::(:"
O
PALPACION ABDOMINAL
Nos permite conocer la elasticidad de los tejidos, por las posibles adherencias
o fijaciones en sentido ascendente y lateral.
Se efecta con la paciente en decbito supino y las piernas flexionadas. El tera-
peuta al lado, atrapa con una mano y el antebrazo las piernas, por debajo de las rodi-
llas, flexionando las caderas hasta notar la faja abdominal lo ms relajada posible. Con
la mano libre, sita la yema de los dedos por encima de la snfisis del pubis, efec-
tuando una presin suave hasta notar la resistencia de los tejidos, movilizando el
tero en direccin ascendente y lateral (este test es el mismo que para la vejiga).
En la palpacin nos podemos encontrar con una ausencia parcial de movilidad,
un hundimiento total del sistema genital (prolapso) o una fijacin total.
Localizado el sentido de movilidad restringido, relacionaremos las implicacio-
nes que pudieran existir con los rganos de la zona (sigmoides, recto, vejiga, intesti-
no delgado, etc.) as como su sistema suspensor y medios de fijacin del tero.
373
G
A
I
A Recordemos que el sistema de sujecin genital est provisto de fibras muscu-
lares contrctiles: ligamentos anchos, ligamentos redondos, tejido celular subperito-
neal, las lminas sacro-recta-genita-pelvianas y el suelo pelviano; por lo que es de
suponer que las alteraciones mecnicas, as como la de los rganos contiguos, influ-
yen sobre la tonicidad de estas fibras, afectando a la posicin del tero as como al
complejo vasculonervioso.
VARIANTE POR EL PROCEDIMIENTO DEL PULGAR
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado izquierdo o
derecho, localiza el cuerpo del tero con el pulgar y efecta una presin lateral
izquierda y derecha, ascendente hacia el hombro izquierdo, centro y hombro dere-
cho para comprobar
el movimiento del
tero y la elasticidad
de los tejidos ane-
xos.
374
INTRAVAGINAL
Permite apreciar las variaciones posicionales cervico-uterinas as como las dife-
rencias de elasticidad del endometrio y la presencia de engrosamientos sospecho-
sos.
En la palpacin, el tero debe permitir la movilizacin en todos los sentidos sin
producir dolor. El test de movilidad se efecta con el paciente en decbito supino y
las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, efecta una palpacin bimanual intravagi-
nal utilizando el segundo y tercer dedos de una mano o solamente el segundo. Con
la mano libre por encima de la snfisis del pubis, se ayuda con la yema de los dedos
para desplazar el tero lo ms cerca posible de la mano vaginal hasta acceder al
fondo del saco vaginal, supervisar su contorno alrededor del cuello del tero y sus
paredes, as como la posicin del crvix y la elasticidad al desplazamiento.
En la exploracin vaginal, la localizacin del crvix con relacin al saco vaginal
nos informa de la posicin del tero, corroborndolo con la palpacin abdominal.
Si lo encontramos en direccin al sacro, anteversin; si en direccin a la snfi-
sis del pubis, retroversin (cuanto ms alto ms grado de retroversin).
Si lo encontramos sobre un lado nos informa de una lateroversin, torsin
derecha e izquierda o paramedial izquierda o derecha.
D
I
A
G
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O
S
T
375
Para el prolapso, pedir al paciente que realice una presin abdominal como si
fuera a defecar, comprobando si el crvix se visualiza en la entrada de la vagina en
sus primeros grados, o si sale fuera de la vagina.
INTRARRECTAL
Permite sentir la posicin del cuello, la tensin de los diferentes fondos de saco
y la tensin de los ligamentos tero-sacros.
Paciente situado de rodillas sobre la camilla, recostado en prono. El terapeuta
al lado, introduce el segundo dedo de una mano en el recto hasta la articulacin
sacro-coxgea, localizando el cuello del tero y presionando sobre las paredes rec-
tales para comprobar la tensin de los ligamentos tero-sacros y la resistencia al
desplazamiento.
376
l.
..
ECNICAS
DE NORMALIZACION
377
TECNICA5 DE ELA5TIFICACION GLOBAL
Son tcnicas de preparacin para los tratamientos especficos de posicin del
tero.
TRATAMIENTO DE LAS FASCIAS DEL DIAFRAGMA PELVICO
Paciente en decbito lateral con las piernas flexionadas a 90. El terapeuta
detrs, a nivel de la pelvis, introduce la yema de los dedos entre la tuberosidad isqui-
tica y el sacro (zona perineal) y presiona hacia arriba en las distintas zonas de res-
triccin de la escotadura mayor citica de forma lenta y progresiva en la fase de espi-
racin, manteniendo en inspiracin, o de forma pasiva, hasta que cede la resistencia
de los tejidos.
Esta tcnica es aplicable a los diferentes prolapsos plvicos. Los dedos pueden
dirigirse hacia arriba, adentro, hacia el ciego, el tero, la vejiga o la prstata, etc.
T
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.. A FIIACION ABDOMINO-PELVIANA LATERAL
Paciente en decbito lateral con las piernas flexionadas. El terapeuta a la espal-
da, sita ambos pulgares superpuestos por encima de la snfisis del pubis, en el late-
ral del tero a elastificar. En esta posicin, se presiona suavemente hacia abajo hasta
notar la resistencia
de los tejidos, ganan-
do en amplitud en la
fase de espiracin,
respetando la regla
del no dolor.
TECNICA DE ELEVACION PARA EL PROLAPSO UTERO-VESICAL
Paciente en supino con las piernas flexionadas en abduccin y la camilla incli-
nada 35. El terapeuta al lado, sita una mano en el sacro y la zona tenar de la otra
por encima de la snfisis del pubis. En esta posicin, tira hacia abajo del sacro en ins-
piracin y presiona la
zona abdominal en
espiracin mante-
niendo en inspiracin
lo que se va ganando
a nivel abdominal.
Nota: esta tcnica se
efecta tambin para
las adherencias vesico-
intestinales.
380
VARIANTE EN SEDESTACION
Paciente en sedestacin. El terapeuta a la espalda de ste, sita sus dedos por
encima de la snfisis pbica y presiona lenta y suavemente hacia arriba, en la fase de
espiracin, estirando la vejiga y los ligamentos umbilicales me- dios, as como las asas
intestinales que contribuyen frecuentemente a ptosar los rganos pelvianos.
Tanto esta manipulacin como la anterior, estn indicadas en las ptosis gnito-
urinarias.
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A TRATAMIENTO DEL SISTEMA SUSPENSOR
y DE SOSTEN
ESTIRAMIENTO INDIRECTO DE LOS LIGAMENTOS ANCHOS
Paciente en posicin ginecolgica. El terapeuta al lado derecho, efecta una pal-
pacin vaginal con el ndice, tomando contacto con la cara posterior del cuello del
tero, movilizndolo hacia la snfisis pubiana hasta la sensacin experimentada por el
paciente de cizallamiento (tensin). En esta posicin, la tensin es mantenida o lige-
ramente aumentada si el paciente lo permite, acompaada de suaves vibraciones. La
tensin se relaja suavemente, renovndose el ciclo varias veces.
Esta tcnica se aplicar despus de la supresin de los fenmenos inflamato-
rios, de infiltraciones y de exudados por tratamiento anterior. La regla del no dolor
es obligatoria.
Nota: esta tcnica tambin sirve para el tratamiento indirecto de los ligamentos tero-
sacros, desplazando en sentido oblicuo contrario al ligamento.
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Esta tcnica se efectuar
cuando los edemas y las infiltra-
ciones hayan sido reducidas
por tratamientos anterio-
res, respetando la regla
del no dolor.
Paciente en posicin ginecolgica. El terapeuta aliado derecho, efecta una pal-
pacin vaginal rectal con el ndice, profundizando lentamente hasta tomar contacto
con el ligamento derecho e izquierdo. En esta posicin, el ligamento es llevado suave
y progresivamente hacia arriba y hacia afuera hasta la sensacin de cizallamiento,
manteniendo la tensin durante unos instantes, acompaada de suaves vibraciones o
de forma pasiva. Se repite varias
veces, previa relajacin de la ten-
sin.
TECNICA DE ESTIRAMIENTO DIRECTO DE LOS LIGAMENTOS
UTERO-SACROS
TECNICA DE ESTIRAMIENTO LATERALDE LOS LIGAMENTOSANCHOS
ESTIRAMIENTO BIMANUAL, UNILATERAL
Paciente en posicin ginecolgica, el terapeuta a la derecha del paciente, efec-
ta la palpacin con el ndice, tomando contacto sobre el cuello del tero en su cara
lateral. La mano abdominal controla el fondo del mismo lado, efectuando una presin
lateral con el ndice y la mano abdominal sobre el tero, hasta que el paciente note
la sensacin de tensin, aumen-
tndola lenta y progresivamen-
te, acompaada de suaves vibra-
ciones, o de forma pasiva.
Esta manipulacin se
puede realizar cuando el fondo
es accesible. Aplicar despus de
la supresin de los fenmenos
inflamatorios, respetando la
regla del no dolor.
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VARIANTE UNIMANUAL BILATERAL
Se efecta igual que la tcnica anterior, sin utilizar la mano abdominal.
Esta tcnica trata el haz inferior del ligamento ancho, situado en el lado con-
tactado y el haz posterior del ligamento opuesto.
TECNICA DE ESTIRAMIENTO DIRECTO DE LOS LIGAMENTOS ANCHOS
Paciente en posicin ginecolgica. El terapeuta aliado derecho, efecta una pal-
pacin vaginal con el borde radial del ndice, deslizndose debajo del ligamento
ancho, desplazndolo hacia arriba suave y progresivamente hasta la sensacin de ten-
sin, aumentndola lenta y pro-
gresivamente, acompaada de
suaves vibraciones.
Nota: esto misma tcnica sirve
para la elastircacin de los liga-
mentos tero-sacros.
384
TECNICA DE ESTIRAMIENTO DIRECTO DE LOS LIGAMENTOS
UTEROSACROS PORVIA RECTAL
Con el paciente recostado en prono sobre la camilla o sentado sobre las rodi-
llas en flexin de tronco, introduce el segundo dedo de una mano en el recto, hasta
la articulacin sacro-coxgea, localizando el cuello del tero y presiona lateralmente,
en direccin oblicua ascendente sobre las paredes rectales, elastificando en la fase de
espiracin hasta comprobar la relajacin de la tensin ligamentosa.
TECNICA DE REDUCCION DE LAS RETROVERSIONES
Paciente en posicin ginecolgica. El terapeuta a la derecha, efecta una palpa-
cin vaginal con el ndice de la mano derecha, mientras con la mano libre en la zona
abdominal, sita las yemas de los dedos por encima de la snfisis del pubis. En esta
posicin, el terapeuta efecta la manipulacin en dos tiempos.
Primer tiempo:
El ndice toma contacto con la cara anterior del cuello, cerca del istmo,
conducindolo hacia el sacro, ayudado con la mano abdominal hasta la
situacin vertical del tero.
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A Segundo tiempo:
La mano abdominal presiona por debajo del pubis, deprimiendo el peri-
toneo y la vagina. En ese momento el ndice vaginal nota el desplaza-
miento del cuello, ayudndolo a la movilizacin con una ligera vibracin.
Nota: para la realizacin de esta tcnica es necesario que la pared abdominal sea depre-
sible y que el tero forme una palanca rgida.
386
VARIANTE
En la misma posicin que para la tcnica anterior, en la ltima fase, la mano
abdominal se suelta bruscamente manteniendo la posicin del dedo vaginal, lo que
hace que el fondo del tero se precipite hacia la snfisis del pubis.
Tanto en esta tcni-
ca como en la anterior, la
regla del no dolor es obli-
gatoria.
VARIANTE DE REDUCCION EN BASCULA
Paciente en posicin ginecolgica con la camilla inclinada y bancada superior
levantada para favorecer la relajacin abdominal. El terapeuta al lado derecho, efec-
ta una palpacin bimanual como en las tcnicas anteriores.
Primer tiempo:
El cuello es llevado por una presin suave y constante hacia el sacro, ayu-
dado por la mano abdominal, que realiza pequeos crculos y flexibiliza la
pared abdominal.
Segundo tiempo:
La mano libre deprime la pared abdominal para enganchar con la yema
de los dedos el fondo del tero que est atrado hacia delante e inclina-
do hacia la snfisis del pubis, ayudado por el ndice vaginal.
Nota: es necesario, para efectuar la manipulacin, que la pared abdominal sea elstica y
la palanca del tero (cuello-cuerpo) sea rgida.
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A VARIANTE DE REDUCCION EN BASCULA
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VARIANTE ABDOMINO-RECTO-VAGINAL
Paciente en posicin gineco-
lgica. El terapeuta al lado, efecta
una palpacin recto-vaginal, bidigi-
tal, al mismo tiempo que la mano
libre toma contacto con la zona
suprapubiana.
Primer tiempo:
El ndice es introducido en el recto, lo ms alto posible. Casi simultnea-
mente, el pulgar se introduce en la vagina. El ndice toma contacto en el
fondo del cuerpo del tero, elevando el cuerpo suavemente con vibra-
ciones ligeras y suaves.
Segundo tiempo:
El pulgar toma contacto con la cara anterior del cuello, que se ha vuelto
accesible, siguiendo el movimiento de reduccin, dirigiendo el cuello
hacia abajo y hacia la concavidad sacra.
Tercer tiempo:
El ndice sustituye al pulgar, tomando contacto sobre la cara anterior del
cuello, a travs de las paredes rectales y vaginales, acabando la reduccin
arrastrando el cuello hacia abajo. La mano abdominal completa el trata-
miento, efectuando una presin enderezadora o enganchando el fondo.
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A TECNICA DE REDUCCION DE LAS ANTEVERSIONES
Paciente en posicin ginecolgica con la camilla ligeramente inclinada. El tera-
peuta a la derecha, efecta una palpacin vaginal con el ndice de la mano derecha,
mientras con la otra mano en la zona abdominal, por encima de la rama pbica, sita
las yemas de los dedos efectuando la manipulacin en tres tiempos:
Primer tiempo:
La mano abdominal presiona suavemente sobre el cuerpo del tero para
ascender el crvix hasta ser accesible por el ndex vaginal.
Segundo tiempo:
La mano abdominal presiona al mismo tiempo que el ndice, que se va
situando en la parte inferior del cuello del tero.
Tercer tiempo:
La mano abdominal presiona al mismo tiempo que el ndice asciende el
cuello del tero, lenta y progresivamente hasta notar la resistencia a la
elastificacin.
Nota: al (nalizar el tratamiento se comprueba la elasticidad del cuello en todas las direc-
ciones. Si todava existiera limitacin en alguno de los sentidos (ascendente, descendente,
lateral derecho e izquierdo), elasti(caramos en sentido de correccin.
390
Nota: las tcnicas de e/astifcacin de ligamentos y correccin de la posicin del tero que
se han expuesto, pueden realizarse por va rectal en caso de imposibilidad por va vaginal.
CONTRAINDICACIONES
Dispositivos intrauterinos (D.l.U.)
Embarazadas.
Infecciones.
Hemorragias.
Tumores.
Quistes.
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OVIMIENTOS
TERAPEUTICOS
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MOVIMIENTOSTERAPEUTICOS
Los movimientos teraputicos tienen como propsito actuar sobre una lesin
del sistema circulatorio a un nivel determinado, provocando modificaciones de la
presin y del volumen sanguneo en esta zona.
Los dividiremos en tres grupos, siguiendo un propsito:
,. Movimientos activos.
2. Movimientos ortoviscerales.
3. Autoelongaciones.
Cualquiera que sea el propsito, debemos recordar siempre que se trata de
movimientos de accin especifica y que deben, por consecuencia, ser dosificados con
cuidado, en funcin del diagnstico del terapeuta.
MOVIMIENTOS ACTIVOS
Diferenciaremos los grupos de fuerza y dinmicos.
DINAMICOS
Se efectan en bipedestacin y tienen como finalidad el calentamiento
musculoesqueltico, favoreciendo la movilidad articular y circulatoria, as como
evitar lesiones ligamentosas al forzar directamente una zona, si previamente
encontramos una predisposicin de lesin articular, para prevenir otras lesio-
nes reflejas y articulares.
DE FUERZA
Estadsticamente podemos comprobar que las reglas se acentan en
muchas mujeres durante la noche y disminuyen durante el da con la actividad.
Igualmente, algunos ejercicios practicados moderadamente como la bici-
cleta, el patinaje, la danza, etc. retrasan o disminuyen las reglas, por lo que pode-
mos decir que el trabajo de algunos grupos musculares aislados tendran una
accin antihemorrgica importante.
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A La experiencia nos dice que hay que tener cuidado para evitar una fatiga
innecesaria que podra agravar el cuadro, por lo que no realizaremos demasia-
das contracciones sobre el mismo grupo muscular, procurando repartirlo en
series cortas. Estos ejercicios evitan la debilidad del contenedor de la masa vis-
ceral, mejorando y evitando la congestin circulatoria en la pelvis menor.
Nota: los ejercicios que se exponen a continuacin no se realizarn en congestiones p/-
vicas con estasis circulatoria, siendo ms indicadas las autoelongaciones.
INCLlNACION DETRONCO HACIAATRAS
Paciente de rodillas con el tronco recto y las manos apoyadas en las caderas.
Primer tiempo, inclinacin del tronco hacia atrs hasta llegar a la posicin de
desequilibrio, donde note la tensin de la faja abdominal. (Si doliese la zona lumbar
se realizara una retroversin plvica para deslumbarizar).
Segundo tiempo, vuelta a la posicin inicial.
POSICION DE PARTIDA FASE DE REALlZAClON
Se repite diez veces, pudiendo realizarse de 2 a 3 series, segn adaptacin.
396
ABDOMINALES INFERIORES
Paciente tumbado con las piernas flexionadas a unos 120 de cadera.
Primer tiempo. aumento de la flexin de cadera de 10 a 15.
Segundo tiempo. vuelta a la posicin inicial.
POSIClON DE PARTIDA YFASE DE RELAJAClON
FASE DE CONTRACClON
Nota: estos abdominales se hacen de corto recorrido para evitar trabajar con el psoas y
evitar solicitar la zona lumbar; se puede utilizar la respiracin, en inspiracin rexin y en
espiracin extensin o respiracin lenta y profunda. Se puede empezar por 30 repeticiones,
2 3 series e ir subiendo segn adaptacin.
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A ABDOMINALES SUPERIORES
En la misma posicin que los anteriores, con las manos en la nuca.
Primer tiempo, flexin de cabeza hasta notar la tensin del tronco, sin tratar
de levantarlo y manteniendo las piernas flexionadas a 120.
Segundo tiempo, vuelta a la posicin de partida.
La respiracin se realizara igual que en la tcnica anterior.
POSIClON DE PARTIDA
FASE DE REALlZAClON
Nota: si el paciente no puede mantener las piernas a 120
0
o acusa rpidamente fatiga
puede apoyarlas sobre un suplemento (sil/a, taburete o similar).
398
OBLICUOS
Paciente en supino con una pierna cruzada y apoyada por encima de la otra,
que se encuentra flexionada y con las manos en la nuca.
Primer tiempo, el paciente trata de juntar el codo contrario a la pierna cru-
zada con la rodilla apoyada, al mismo tiempo que flexiona la cabeza y eleva el
hombro sin levantar el tronco.
Segundo tiempo, vuelta a la posicin inicial.
POS/ClaN DE PARTIDA
FASE DE REALlZAClON
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VARIANTE
Paciente en supino con los brazos en cruz y las piernas flexionadas.
Primer tiempo, dejar caer las rodillas hacia un lado hasta tocar el suelo.
Segundo tiempo, volver a la posicin de partida.
Tercer tiempo, dejar caer en sentido contrario al anterior.
Empezar con 2 3 series de 30 repeticiones.
POSIClON DE PARTIDA
DESPLAZAMIENTOA DERECHA
DESPLAZAMIENTOAIZQUIERDA
400
TRANSVERSOS
Paciente en decbito lateral con la pierna apoyada en el suelo flexionada para
estabilizar el tronco y las manos en la nuca.
Primer tiempo, lateralizacin de la cabeza hasta notar la tensin del tronco, al
mismo tiempo que elevamos ligeramente la pierna en abduccin.
Segundo tiempo, vuelta a la posicin inicial.
POS/ClaN DE PARTIDA
FASE DE REALlZAClON
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A MOVIMIENTO PELVICO EN BASCULA
(ABDOMINALES INFERIORESY GLUTEOS)
Paciente en supino con las piernas flexionadas y la pelvis elevada sobre la hori-
zontal, manteniendo la columna recta.
Primer tiempo, retroversin plvica.
Segundo tiempo, anteversin plvica.
RETROVERSION PELVICA
ANTEVERSION PELVICA
Nota: los pacientes que presenten rigidez podrn realizarlo el ejercicio,
dejando ceder la columna en la direccin del movimiento lo menos posible.
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RETROVERSION PELVICA
Paciente apoyado con las manos y rodillas en el suelo.
Primer tiempo, retroversin plvica con arqueamiento de la columna.
Segundo tiempo, anteversin plvica con arqueamiento anterior de la columna.
VARIANTE EN PRONO
ANTEVERSION PELVICA
Nota: el ejercicio se acompaa con movimiento de ~ e x i n de cabeza en retroversin y de
extensin en anteversin.
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A ADUCTORES
Paciente en supino con las piernas flexionadas y un baln de goma del tipo de
playa entre las rodillas.
Primer tiempo, contraccin, presionando el baln con las rodillas.
Segundo tiempo, relajacin.
Se efectan de dos a tres series de 10 repeticiones
FASE DE CONTRACCION
FASE DE RELAJAClON
Nota: este ejercicio puede ser muy congestivo si nos pasamos en las repeticiones por lo
que lo efectuaremos con moderacin.
404
ABDUCTORES
Paciente tumbado con las piernas flexionadas y una goma elstica atrapando las
rodillas.
Primer tiempo, separacin de piernas.
Segundo tiempo, relajacin.
FASE DE TENSION
FASE DE RELAJAClON
Nota: todos los ejercicios de fuerza que se han expuesto se prescribirn previo diagns-
tico de valoracin de debilidad, congestin y contracturas r e ~ e j a s o de sobrecarga, adap-
tando los ejercicios a la clnica del paciente.
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MOVIMIENTOS ORTOVISCERALES
Tienen como propsito tonificar el aparato suspensor y su accin va dirigida a
la base perineal con prioridad.
A continuacin se describen dos movimientos principales que actan sobre el
perineo y sus elevadores:
MOVIMIENTO DE CONTRACCION - RELAIACION
DE LOS ELEVADORES
Paciente de pie, la espalda contra la pared y las piernas cruzadas.
MOVIMIE.NTO
El paciente contrae los glteos y levanta sus elevadores como si quisiera rete-
ner algn gas.
Se repite el movimiento 1S veces con las piernas cruzadas en cada sentido.
406
CONTRACCION - RELAIACION DE ADUCTORES Y PERINEO
Paciente en supino con las piernas flexionadas y atrapando un baln de goma
entre las rodillas.
Primer tiempo, el paciente eleva la pelvis hasta la horizontal.
Segundo tiempo, presiona en aduccin la pelota unos segundos.
Tercer tiempo, relajacin y vuelta a la posicin inicial.
Se repite el movimiento de lOa 15 veces.
POS/ClON DE PARTIDA
FASE DE ELEVAClON PELV/CA
FASE DE PRES/ON EN ADUCClON
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AUTOELONGACIONES
Van dirigidas a elastificar los msculos que alteran la posicin del sacro, afec-
tando al sistema suspensor de algunos rganos de la pelvis menor (tero, recto, etc.)
y al complejo vasculonervioso por atrapamiento en la arcada crural y escotadura ci-
tica que afecta a la regulacin vegetativa normal, a su nutricin y eliminacin celular,
afectando al funcionamiento de los rganos y tejidos anexos.
Autoelongaciones para liberar la escotadura citica:
ELONGACION UNILATERAL DE LOS ROTADORES INTERNOS
DE CADERA A 90
Se realiza sentado en una superficie con medio glteo fuera, una pierna apoya-
da en el suelo y la otra en flexin de rodilla, flexin de cadera y rotacin externa. En
esta posicin se presiona con una mano la rodilla en abduccin hasta la puesta en
tensin, mantenindola mientras llevamos el tronco en flexin mxima, en direccin
al pie.
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ELONGACION UNILATERAL DE LOS ROTADORES INTERNOS
DE CADERA A 90
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y ADUCTORES DE CADERA
Se realiza en sedestacin, con una
pierna cruzada, apoyando el pie por encima
de la rodilla y presionando hacia abajo con
una mano sobre la rodilla de la pierna cru-
zada, lenta y progresivamente, procurando
no lateralizar el tronco.
ELONGACION UNILATERAL DE
LOS ROTADORES EXTERNOS DE
CADERAA 90
Se realiza apoyando el borde interno
de la pierna en abduccin y flexin de rodi-
lla a 90 grados sobre una superficie, par-
tiendo de la horizontal. En esta posicin, se
va flexionando la pierna contraria, mante-
niendo la vertical del tronco y procurando
no desplazar la pelvis hacia atrs.
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A VARIANTE EN SEDESTACION
Se realiza sentado en el suelo u otra superficie que permita situar la pierna a
elongar a 90 grados de flexin de cadera y rodilla en abduccin, manteniendo la otra
estirada, procurando
llevar el hombro del
mismo lado en direc-
cin hacia el pie de la
pierna flexionada.
ELONGACION UNILATERAL
DE LOS ABDUCTORES
Se realiza en bipedestacin, cruzan-
do una pierna por detrs de la otra y
mantenindola en extensin; el tronco
en la vertical. En esta posicin se va
dejando caer el cuerpo sobre la cadera,
sin girar la pelvis.
410
ELONGACION DE OBLICUOSY ABDUCTORES
Se realiza en decbito supino con la cadera flexionada a 90 y flexin mxima
de rodilla; una mano atrapa la pierna a la altura de la rodilla, llevndola en aduccin
mxima, utilizando
como contrapeso
el brazo libre en
abduccin de 90
grados.
Autoelongaciones para liberar la arcada crural:
ELONGACION DEL PSOAS
Se realiza con una pierna adelantada, situada a 90 de flexin de rodilla y cade-
ra, el tronco recto sobre la vertical y la otra pierna extendida hacia atrs con apoyo
del pie en la zona
metatarsiana. En
esta posicin, se
deja caer el peso
del cuerpo lenta y
progresivamente.
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A VARIANTE EN PRONO
Se realiza con el cuerpo en decbito prono, una pierna colgando al borde de
una mesa o una camilla y las manos apoyadas a ambos lados de los hombros. En esta
posicin se va extendiendo el tronco, con ayuda de los brazos, hasta la puesta en ten-
sin, procurando no
levantar la pelvis de la
camilla, elongando
lenta y progresiva-
mente y aumentando
la movilidad articular.
Nota: si el paciente
refiere lumbalgia no se
puede realizar
VARIANTE EN SUPINO
Se efecta en decbito supino con una pierna colgando al borde de la camilla;
la otra pierna, en flexin de cadera, se sujeta a la altura de la rodilla para anular la
lordosis lumbar. La
elongacin se realiza
de forma pasiva, por
el peso de la pierna
que est colgando.
412
ELONGACION DE LA CADENA RECTA ANTERIOR
Se realiza dejando caer el cuerpo sobre un fulcro almohadillado (silla, tabure-
te), situado en la zona lumboplvica, en decbito supino y utilizando como contra-
peso los brazos y las piernas, manteniendo la posicin.
VARIANTE EN PRONO
Se realiza apoyando las manos a la altura de los hombros, elevando en exten-
sin el tronco y la cabeza hasta la puesta en tensin, aumentando el movimiento
lenta y progresivamente, sin levantar la pelvis.
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TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL
APARATO
REPRODUCTOR
MASCULINO
415
INTRODUCCION
La prstata, las vesculas seminales y las glndulas bulbouretrales de Cooper
distinguen las glndulas accesorias del aparato reproductor, que secretan el lquido
seminal, el cual constituye el vehculo de transporte de los espermatozoides. La
secrecin proteica constituye la primera y principal parte del eyaculado, mientras
que la vescula seminal contribuye con una pequea porcin terminal.
Por sus situaciones anatmicas en la pelvis menor, estn sometidas a las mis-
mas alteraciones de origen mecnico que la esfera genital en la mujer, por lo que el
estudio ir dirigido a la prstata, ya que dentro del aparato urinario se ha tratado la
zona vesicouretral.
417
LA ROSTATA:
419
ANATOMIA. LA PROSTATA
La prstata del adulto es un cuerpo de tacto firme, de un peso de unos 20 gra-
mos, situado en el espacio que se encuentra por debajo del orificio de la vejiga, por
detrs de la porcin inferior de la snfisis del pubis, por encima del diafragma uroge-
nital y frente a la ampolla rectal. La mayor parte de la superficie superior o base se
contina con la pared de la vejiga. Existe una fascia que separa esta glndula de la
pared del recto. El espacio situado entre la snfisis del pubis y la cara inferior de la
prstata y de la vejiga se halla ocupado por tejido conectivo, tejido adiposo y un
plexo venoso. Los ligamentos puboprostticos unen las caras laterales y anterior de
esta glndula a la snfisis.
La porcin principal de la prstata est formada por los lbulos laterales dere-
cho e izquierdo y por el lbulo medio. Estn formados por alvolos que desembo-
can en la cara inferior y en las caras laterales de la uretra posterior, a travs de un
sistema de conductos o tbulos ramificados. La complejidad de la estructura inter-
na de la prstata hace que una vez establecida una infeccin, el drenaje de la gln-
dula sea difcil. Todo aumento de tamao de este rgano, puede dar lugar a una obs-
truccin del flujo de orina. La gran frecuencia con que esta glndula sufre infeccio-
nes, hiperplasias o presenta procesos hiperplsicos y congestivos, que cursan de
forma crnica sin sntomas en los primeros estadios de la enfermedad, es un indica-
tivo para restablecer todas las alteraciones plvicas y efectuar una prevencin y
seguimiento para evitar procesos degenerativos.
Desembocadura de
los conductos de la
glndula de Cowper
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". VOLUMEN
La forma de la prstata vara con la edad. En el nio apenas est definida, for-
mando en torno del urter plvico una masa redondeada y blanda.
En el adulto se puede comparar a una nuez o a una castaa.
DIMENSION
Difcilmente apreciable en el nio. crece sbitamente en la pubertad hasta los
25 aos.
En el adulto pesa 25 gr y mide entre 2,5 y 3 cm.
En el anciano est comprobado que aumenta de volumen a los 60 aos.
MEDIOS DE FIIACION
Est particularmente fijada, y slidamente unida al cuerpo perineal y al esque-
leto por las formaciones fibrosas que la rodean y que constituyen su tienda.
La forma es un cono invertido y aplanado de delante a atrs. Se describe una
base, las caras anterior, posterior, lateral y un vrtice.
ESTRUCTURA
La prstata est formada por:
Una cpsula limpia muy delgada y adherida de delante a atrs a la pared
de la tienda.
Los lbulos glandulares.
Estroma fibroso: ms o menos abundante segn el sujeto y formado de
tejido conjuntivo, agrupado en dos ncleos por delante y por detrs del
urter.
El urter prosttico atraviesa la prstata de arriba a abajo. En torno al canal, el
esfnter liso de la uretra, hay un anillo muscular que se hunde hacia abajo en las gln-
dulas periuretrales.
La pared anterior, lisa y vertical, se opone a la pared posterior sobreelevada por
una prominencia longitudinal media, el veru montanum, de constitucin erctil, que
asegura por su turgencia la imposibilidad de la unin. Durante la ereccin, en el inte-
rior de la prstata, descienden los dos canales eyaculadores de cada lado de un
pequeo divertculo, la utrcula prosttica.
422
El esfnter estriado de la uretra no representa un anillo completo mas que a
nivel de la uretra membranosa y est dotado de una motricidad voluntaria.
VASCULARIZACION
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ARTERIAS
VENAS
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(;)
Vescula seminal
Ampollo del conducto
deferente
Conducto deferente
Porcin diafragmtica de la uretra
Orificio uretral
Orificio nt.
de la uretra
Rama prosttica de la prostatovesical, bifurcacin de la genitovesical, acceso-
riamente vesical anterior y hemorroidal media de pequeo calibre, desapare-
cen totalmente entre las venas homlogas.
Abundantes en el lecho submucoso de la uretra y extraamente en la propia
glndula, las venas emergen de la prstata para proyectarse en el voluminoso
plexo lateroprosttico que mantiene abiertos los tabiques fibromusculares que
los encierran, formando un autntico lago tabicado de sangre negra donde se
baa la prstata, aqu desembocan las venas procedentes del plexo de
Santorini, las venas de la uretra, las de la parte inferior de la vejiga, por detrs
de las venas hemorroidales; estas venas evacuan por su confluencia posterior
en la vena hipogstrica.
La simple congestin de stas determina fenmenos de disuria y retencin.
Se comprende as la importancia de la lesin vascular y la eficacia de la osteo-
pata sobre estos lagos venosos por procedimientos de intervencin directa o
indirecta a nivel de esta regin.
CORTE MEDIO DEL FONDO DE LA VEJIGA,
PROSTATA y CONDUCTO DEFERENTE
423
G
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I
A RECUERDO EMBRIOLOGICO
En el momento del nacimiento, la prstata mide aproximadamente 8 milme-
tros y pesa 841 miligramos.
Crece muy lentamente hasta la pubertad, a los 14 aos tiene 17 mm de largo,
23 de ancho y 10 mm de espesor.
En esta etapa se desarrolla sbitamente como el resto del aparato genital, y
adhiere un peso aproximado de 16 gr.
En cualquier caso, hasta los 25 aos no tiene su evolucin completa. No vara
durante la madurez, hasta los 45 - 50 aos, en que se observan modificaciones par-
ticulares que tienden a la hipertrofia.
FISIOLOGIA
A pesar de sus conexiones ntimas con la vejiga, la prstata aparece en realidad
en el aparato genital.
El lquido prosttico tiene por objeto diluir el esperma que le da en parte su
color blanco y lechoso. La secrecin de este lquido a nivel de los espacios folicula-
res es continua, pero demasiado lenta. Esto explica los diferentes aspectos del esper-
ma eyaculado, segn los coitos sean ms o menos frecuentes.
FISIOLOGIA DEL ESFINTER PROSTATICO
Por su forma, el esfnter prosttico, tiene por efecto natural llevar la pared
anterior del urter al encuentro de la pared posterior y unirlas con ms o menos
fuerza. Por su estructura puede efectuar movimientos rpidos y enrgicos.
Ahora bien, su contraccin entra en juego en diferentes condiciones:
Normalmente viene en ayuda del esfnter vesical y al esfnter uretral para impe-
dir la salida de gotas de orina que rebasan el cuello, evidenciando la necesidad de ori-
nar. Pero es en el momento de la eyaculacin que se cree que ocupa un papel ms
importante, su contraccin proyecta el esperma y el lquido prosttico al exterior.
424
MECANISMO DE LESION
Fenmeno lesional urinario unido a una hipertrofia prosttica en lesin primaria.
Esta aumenta de volumen, toma apoyo en la aponeurosis media y realiza un
ascenso que afecta arriba y delante, al cuello vesical y a la porcin inicial del urter.
Desde entonces, el codo normal que presenta la pared uretral posterior va a
acusarse cada vez ms.A continuacin, la glndula aumentando todava de volumen,
va a elevar la parte posterior del reservorio urinario y estas modificaciones de posi-
cin tendrn por consecuencia:
Espesamiento del perineo.
Descenso hacia atrs del fondo del trgono.
Deformacin del cuello vesical.
Defecto de adaptacin del esfnter estriado que fibrosado y alterado,
es responsable de fugas de lquido y dolor a la miccin.
Fenmenos lesionales frecuentes:
Pesadez perineal.
Irradiacin dolorosa hacia muslos, regin sacra, incluso testculos.
Calibre modificado.
Funcin genital disminuida o bien en las lesiones cancerosas, eyacula-
cin precoz, tanto indolente como lo contrario.
ETIOLOGIA DE LA HIPERTROFIA PROSTATICA
Dos datos principales patognicos.
Congestin vascular repetida o prolongada:
Activa, (por requerimiento de la vscera, coitos repetidos)
Pasiva, se observa en el caso de jinetes o personas de actividades
sedentes, problemas reflejos vertebrales, enteroptosis.
Las lesiones uretrovesicales, como la uretritis con el examen prostti-
co por palpacin rectal, nos permite apreciar la consistencia, sensibili-
dad y volumen de la prstata.
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DIAGNOSTICO:
Posicin del paciente:
Decbito dorsal con las piernas ligeramente separadas yflexionadas o en dec-
bito supino con las piernas flexionadas. El terapeuta introduce con suavidad el dedo
en el recto, despacio, valorando la forma, dimen-
sin, dureza, surco interprosttico borrado,
etc.
Recto
~ - ' -
EN EL ADULTO EN ESTADO NORMAL
El dedo puede llegar fcilmente o incluso rebasar el lmite superior de la gln-
dula, lo cual permite examinar las vesculas seminales en su plena extensin.
La glndula est firme sin ser dura, da la impresin de ser una masa globulosa
ligeramente aplastada en forma de corazn de naipe. Las dos extremidades superio-
res del corazn se prolongan con las vesculas seminales.
La glndula es lisa y est dividida en dos mitades iguales por un silln vertical.
Es insensible a la presin, nicamente revela una ligera necesidad de orinar.
En el anciano es ms dura y menos elstica. En caso de lesin cambia de con-
sistencia, pudiendo tomar en ciertos puntos un aspecto abollado.
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A TEST DE VALORACION PROSTATICA
PROSTATA NORMAL HIPERTROFIA BENIGNA
DE LA PROSTATA I
Muy corriente en los SO aos.
Hipertro(a (rme, lisa, simtri-
ca y un poco elstica.
Casi desaparicin del surco
mediano.
PROSTATA AGUDA
Lbulo derecho, ms hincha-
do y doloroso a la palpacin.
Si hay cronicismo = aspecto
variable, a veces pequeas
zonas (brosas duras. I
CARCINOMA DE LA PROSTATA
Si hay crepitacin en el interior =clculo (hacer radiografa).
Si hay acceso =prstata fiuetuante, dolorosa.
Si hay febre, escalofros =infeccin urinaria. Cuidado con los
masajes.
Ndulo duro, irregular, ulceroso, asimtrico, consistencia fuerte con
tendencia a engordar.
Fijacin.
Una prstata normal es mvil, puede existir con un tumor de la
comisura.
Posibles complicaciones anales
Acceso fosa isquio-reetal.
Nota: cuidado con la retrocolitis hemorrgica.
430
Antes de pasar al tratamiento prosttico
directo se debe trabajar la batera muscular plvica, sobre todo el piramidal y el
psoas, responsables de las alteraciones vasculonerviosas de la arcada crural y esco-
tadura mayor citica, ya que en muchas ocasiones el tratamiento de la musculatura
plvica es suficiente para restablecer la funcin prosttica, descartando atrofias y
tumoraciones.
TEST DE ELASTICIDAD
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Vesicoprosttico
descendente
Lateromedial
-4-+-- global
Bulbouretral
ascendente
EJEMPLO EN DECUBITO SUPINO
DEL LADO DERECHO
En la misma posicin que para el
diagnstico se efectua una valorizacin
de las paredes laterales que forman el
cuerpo perinal y formaciones fibrosas
que la roden, comprobando si hay engro-
samientos, enduraciones, perdida de
elasticidad, para en una segunda fase
elastificarlas, desde la zona pbica hasta
la coxgea.
Toda secrecin del meato urinario por la
palpacin de la prstata debe ser extendida
sobre un cristal y vista al microscopio.
TEST DE VALORACION MIOFASCIAL
Se efecta para valorar la prdida de elas-
ticidad de las fascias locales en tres direcciones:
oblicua ascendente, descendente y lateral.
DIAGNOSTICO INDIRECTO
Se realiza en los rganos relacionados con la glndula directa o indirectamen-
te y estn explicadas en el apartado visceral de cada rgano como el diagnstico de
la vejiga, sigmoides, ciego, etc. Tratando de valorar la prdida de elasticidad ascen-
dente tanto central y lateral como transversal de la zona vesicointestinal, para poder
elastificarla en un tratamiento posterior.
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I
A PALPACION DEL DIAFRAGMA PELVICO
Paciente en decubito lateral con las piernas flexionadas. El teraputa a la espal-
da presiona con la
yema de los dedos
sobre la escotadura
mayor citica en
busca de zonas de
restriccin en senti-
do ascendente, des-
cendente lateral y
oblicuo.
PALPACION ABDOMINAL
Esta tcnica va dirigida a valorar la prdida de elasticidad prostato-vesico-intes-
tina!.
Paciente en supino con las piernas y cabeza flexionadas. El terapeuta al lado
sita la zona tenar de una mano por encima de la rama pbica acortando la piel para
que no moleste, reforzndola con la mano libre. En esta posicin va presionando
hasta la resistencia
de los rganos, pre-
sionando en senti-
do ascendente y
oblicuo hacia el
hombro derecho e
izquierdo compro-
bando la prdida de
elasticidad en algn
sentido.
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VARIANTE CON LA TECNICA DEL PULGAR
Se realiza igual que la anterior utilizando los pulgares superpuestos, de forma
ms selectiva.
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TECNICAS DE NORMALlZACION A
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Se van a dividir en directas e indirectas, estas ltimas tienen una aplicacin ms D
frecuente, siendo sus resultados ms claros y duraderos. E
TECNICAS INDIRECTAS
Van encaminadas a elastificar las estructuras viscerales por encima de la prsta-
ta y elastificar el diafragma plvico, mejorando la congestin del complejo vasculo-
nervioso y adherencias.
ELASTIFICACION DEL DIAFRAGMA PELVICO
En la misma posicin que para el diagnostico del diafragma plvico, se va pre-
sionando de forma lenta y progresiva en direccin a la restriccin hasta elastificar las
zonas afectadas.
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A ELASTIFICACION PROSTATO-VESICO-INTESTINAL
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita la zona
tenar por encima de la rama pbica con las manos superpuestas, elastificando en sen-
tido ascendente en la fase de espiracin, en direccin de la restriccin de forma lenta
y progresiva, respetando la regla del no dolor.
ELASTIFICACION SIGMOIDEOVESICAL
Paciente en supino con la pierna izquierda a la espalda del terapeuta, que sita
la zona tenar de una mano por encima de la rama pbica, en el lado izquierdo y con
la mano libre atra-
pa la pierna del
paciente para ayu-
darse en la movili-
zacin, efectuando
una presin en
sentido ascendente
en la fase de espi-
racin.
438
ELASTIFICACION CECOVESICAL
Se realiza
igual que la ante-
rior, en el lado
derecho, efec-
tuando la pre-
sin por encima
de la rama pbi-
ca, en la zona
derecha a la altu-
ra del intestino
grueso, ciego y
zona del intesti-
no delgado.
ELASTIFICACIONVESICOINTESTINAL LATERAL
Paciente en decbito supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado
a elastificar, atrapa las rodillas con el antebrazo flexionando las piernas hasta anular
la resistencia abdominal. En esta posicin sita la zona tenar en el lado derecho o
izquierdo a elastificar, por encima de la rama pbica, presionando en sentido lateral
contrario al de la lesin, en la fase de espiracin.
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A VARIANTE EN DECUBITO LATERAL
Paciente en decbito lateral del lado contrario a la lesin. El terapeuta a la
espalda, sita la zona tenar de una mano por encima de la rama pbica, abarcando las
estructuras intestinales de la fosa iliaca. En esta posicin, sita la mano libre en la
parrilla costal para
favorecer la mani-
pulacin y va pre-
sionando en la fase
de espiracin en
direccin a la ca-
milla, de forma
lenta y progresiva,
respetando la re-
gia del no dolor.
TECNICA DIRECTA
OBJETIVO:
Tratar la congestin del rgano, solicitando directamente su estructura.
Normalizar tejidos
reduciendo su contractu-
ra, adherencia y fibrosis.
TECN/CA
Paciente en dec-
bito supino, pier-
nas flexionadas y
pies apoyados, ca-
beza elevada. La ve-
jiga se inspecciona
antes del examen.
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Recto
DE CUBITO DORSAL (SENTADO SOBRE LAS RODILLAS)
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Esta tcnica tambin se puede realizar en decbito prono y lateral (recostado). . O
El terapeuta introduce suavemente el ndice en el ano, mientras con la mano N
libre sigue el contacto abdominal a nivel de la zona subpubiana y realiza una
presin suave masajeando la zona para reducir la inflamacin y seguidamente
pasar a la elastificacin efectuando la presin primero en el sentido de la lesin
y luego en el de correccin en direccin oblicua ascendente o descendente y
seguidamente en lateralizacin.
EJEMPLO DE LESION y DIRECClON AELASTlFICAR
RESTRICClON
BULBOURETRAL
R. VESICO
PROSTATlCA
R. LATERAL
MEDIAL
Sentido de
elastircacin
Sentido de
elastircacin
Sentido de
elastircacin
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A ELASTIFICACION MIOFASCIAL
En la misma posicin que para el
diagnostico (de cubito dorsal o supino)
se presiona la pared muscular lateral-
mente en sentido ascendente y des-
cendente de forma suave hasta que
desapareccn los fenomenos inflamato-
rios y la tensin.
MOVIMIENTOSTERAPEUTICOS
EJEMPLO EN DECUBITO SUPINO
DEL LADO DERECHO
Se adaptan de forma personalizada en dependencia de la evolucin del oste-
pata y son las mismas que en el apartado femenino.
442
TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL
GENERALIDADES
443
GENERALIDADES
DIAGNOSTICO SEGN LAS CARACTERISTICAS DE DOLOR
DOLOR GASTRICO y DUODENAL
Localizacin epigstrica: es un dolor de tipo de calambres, de sensaciones, de tor-
siones, nocturno.
Este dolor no se calma por ninguna actitud antilgica, no se calma mas que por
la ingestin de alimento.
DOLOR BILIAR
Localizado en el hipocondrio derecho con unas irradiaciones escapulares y dorsa-
les: produce una inhibicin respiratoria, se acompaa de vmitos biliares.
DOLOR PANCREATICO
Es un dolor transfijante a irradiacin dorsal, la posicin antilgica es tpica (ante-
ffexin).
Se acompaa de diarreas y adelgazamiento.
DOLOR COLlCO
Es paroxstico y breve, se calma por la emisin de heces. Existen irradiaciones en
las (osas iliacas, gorgoteos e hinchazones, diarreas o constipaciones.
DOLOR RENAL
Su asiento es lumbar, irradiado en el abdomen, existen signos urinarios asocia-
dos.
El dolor se calma nicamente por los antiespasmdicos.
DOLOR GINECOLOGICO
El dolor es hipogstrico con irradiaciones abdominales, rectales. Est en relacin
con las menstruaciones, aumenta por tacto vaginal o pelviano.
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A RELACIONES GENERALES
Para poder efectuar un tratamiento global tenemos que saber relacionar las
distintas partes que pueden tener una influencia directa e indirecta sobre el perito-
neo o las pleuras, y as ir descartando hasta cerciorarnos del esquema primario
como prdida de elasticidad mayor dentro de un contexto funcional, asociado al eje
vertebral y su sistema de compensacin ms cercano y las zonas reflejas directas al
sntoma y relacionadas indirectamente que implican la compensacin local en los
segmentos neurolgicos superiores que tengan una repercusin.
Para poder generalizar en un orden de seguimiento en el diagnstico y trata-
miento, no se puede caer en el error de poner planteamientos de un sntoma y
hacer el seguimiento como el tratamiento de una lumbalgia, dorsalgia o una "itis"
cualquiera, porque estaramos tratando las manifestaciones y no el desencadenante
o la causa, sin saber la compensacin del cuerpo y su adaptacin a la gravedad y la
implicacin de planos de tejido y sus relaciones que nos permiten sintetizar un tra-
tamiento, al poder descartar previamente los tejidos que no estn afectados.
Para poder tener una idea aproximada que nos permita adaptarnos a los dis-
tintos planos y seguir un orden, se va a dividir la cavidad abdominal en cuatro partes
a nivel vertical y horizontal por su mitad, quedando un cuadrante superior derecho
e izquierdo e inferior izquierdo y derecho que tomaremos como punto de partida
dando importancia como ostepatas al tejido conectivo y no al rgano, ya que es la
base de tratamiento al tener que elastificarlo, f1exibilizardo y mejorar las superficies
de deslizamiento. En la cavidad torcica, por ser un tratamiento indirecto depen-
diente del armazn costal es mas sencillo, la divisin se efecta en cuatro partes,
siendo el orden de tratamiento pleura diafragmtica, lbulos pulmonares a nivel de
la pleura parietal, pleura mediastinal y superficies pleuropulmonares del vrtice del
pulmn (conos pulmonares).
El orden reflejo se centrara de DI a D5, en dependencia de la altura de la zona
afectada, y a nivel del cono pulmonar y diafragma de C2 a C4.
En las relaciones a nivel local en la zona abdominal, diferenciaremos las lesio-
nes de debilidad del contenedor (faja abdominal), que afectarn a la pelvis menor con
la prdida de elasticidad del peritoneo plvico y lordosis diafragmtica por sobre-
carga del diafragma, y adaptacin de la columna vertebral, que aumenta su curvatura
solicitando la charnela lumbosacra y la zona pice como vrtebra de la visceromo-
tricidad (L3).
Descartando los problemas de debilidad del contenedor, relacionaremos el
cuadrante afectado a nivel reflejo y local, siguiendo un orden de tratamiento de lo
mas superficial a lo mas profundo y de lo mas a lo menos resistente.
446
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
RELACION NEUROLOGICA
Revisaramos la zona refleja comprendida entre 06 a 09 y la charnela
dorsolumbar, si estuviera congelado el diafragma, afectando al movimiento vis-
ceral de la zona epigstrica derecha, revisaramos la zona cervical de C2 a C4
(nervio frnico C3, C4 y CS).
ORDEN DE TRATAMIENTO
En primer lugar el peritoneo parietal a nivel superficial (muscular), segui-
do del ngulo clico heptico y colon transverso (absorber tensin del meso-
colon transverso y elastificar epiplon mayor), zona gastroduodenal (abriendo el
asa gastroduodenal o absorbiendo la tensin del epiplon menor), fijaciones del
lbulo derecho heptico y en ltimo lugar el rin.
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
RELACION NEUROLOGICA
Igual que el lado derecho revisndolo en el lado izquierdo.
ORDEN DE TRATAMIENTO
En primer lugar el peritoneo parietal seguido del estmago, ngulo cli-
co esplnico, cuarta porcin del duodeno, adherencias esplnicas y, en ltimo
lugar, el rin.
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
RELACION NEUROLOGICA
Revisaremos la zona refleja entre 09 y LI
La zona cervical de C2 a C4, y de forma indirecta la zona pice dorsal
(06) que afecta a la zona epigstrica derecha, solicitando el diafragma y a su vez
la zona dorsolumbar con afectacin del abdomen inferior.
ORDEN DE TRATAMIENTO
En primer lugar el peritoneo parietal, intestino delgado (leon), sigmoides
y colon ascendente, urteres y zona vesicointestinal.
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A CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
RELACION NEUROLOGICA
Igual que en el lado derecha aplicado al lado izquierdo.
ORDEN DE TRATAMIENTO
En primer lugar el peritoneo parietal, intestino delgado (yeyuno), sigmoi-
des iliaco y colon descendente, sigmoides abdominal, zona vesicointestinal y, en
ltimo lugar, urteres.
El tratamiento visceral va dirigido a elastificar el sistema de sostn como
son los ligamentos, mesenterio del intestino delgado, mesos del colon yepiplon
mayor y menor, para permitir a los nervios y vasos que los atraviesan hacia los
rganos y vsceras una circulacin e inervacin correcta. En ltimo lugar, se
verifican las superficies de deslizamiento de rganos y vsceras vecinas, absor-
biendo las adherencias.
El tratamiento visceral se realiza despus del tratamiento estructural,
donde el orden de valoracin es importante. En primer lugar se diferencia la
zona del cuerpo ms afectada a travs de las pruebas de arrastre de pie y sen-
tado; seguidamente en la camilla se valora el eje vertebral (localizando los pun-
tos pivote afectados a nivel de sufrimiento articular y prdida de ballesteo y en
dependencia de la localizacin vertebral ms afectada, valoramos la afectacin
muscular y fascial ms acusada a derecha o izquierda, relacionndolos con el
sistema de compensacin ms cercano (cintura plvica o escapular), valorando
la prdida de arcos de movilidad de los msculos afectados. Siguiendo el
siguiente orden de tratamiento:
1._ Los msculos (tcnicas de inhibicin, miotensivas, ...),
r.- Tejido celular subcutneo,
3._ Restablecimiento del ballesteo articular a nivel ligamentoso y capsu-
lar, y
4._ Lesin mecnica articular.
Las relaciones generales que se han expuesto son aproximaciones que ayudan
a tener un contexto global y dependen de variaciones personalizadas en dependen-
cia de la clnica o procesos agudos o crnicos.
448
CONCLUSIONES
En caso de inffamacin de ovario revisar el ciego, sigmoides y psoas.
Es importante valorar la zona abdominal en su conjunto.
Si encontramos la zona abdominal superior afectada, con tensin sin implicar otras zonas,
pensaremos en una alteracin de estrs (origen nervioso) psicosomtica.
Si encontramos afectada la parte inferior del abdomen, pensaremos en un prolapso de rga-
nos O enteroptosis que est produciendo un estasis y congestin de los rganos de la pelvis
menor.
Si encontramos una consecuencia mecnica desde el diafragma hasta la pelvis menor, revi-
saremos todas las fijaciones posibles desde el sistema suspensor del cono pleural hasta la pel-
vis menor, con sus relaciones mecnicas.
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GLOSARIO
A.M.S. Arteria mesentrica superior
C.V. Columna vertebral
D.R. Dermalgia refleja
E.C.M. Esterno-cleido-mastoideo
E.EJ. Esfnter esofgico inferior
E.I.A.S. Espina iliaca anterosuperior
E.I.P.S. Espina iliaca posterosuperior
EL. Fenmeno lesional
f.S.H. Hormona foliculoestimulante
I.D. Intestino delgado
I.G. Intestino grueso
L.C.G. Lnea central de gravedad
L.H. Hormona luteinizante
L.T.H. Hormona lutetropa
L.p.
Lesin primaria
L.S. Lesin secundaria
S.N.C. Sistema nervioso central
V.B. Vescula biliar
451
BlBLIOGRAFIA
Jean-Pierre Barral,
Manipulations viscerales 2. Ed. MALOINE.
G. Mio - A. Naranjo Rodrguez
Aparato digestivo, revisin e imgenes. Andrmaco. 1994.
R. Richard
Osthopathie gincologique fonctionelle. Ed. SIMEP, 1992.
W. Spalteholz
Atlas de anatoma humana. Ed. LABOR, S.A. 1990.
J. Weischenck
Trait d'ostopathie viscrale. Tome 1 Ed.MALOINE, 1982.
f. N. Netter
Sistema respiratorio Tomo 7. Masson - SALVAT, 1998.
GRAY
Anatoma. Ed. Harcourt Brace, S.A. 1998.
f. N. Netter
Sistema reproductos Tomo 2. Masson - SALVAT, 1998.
f. N. Netter
Sistema digestivo Tomo 3.1. Masson - SALVAT, 1998.
f. N. Netter
Sistema digestivo Tomo 3.2. Masson - SALVAT, 1998.
f. N. Netter
Sistema digestivo Tomo 3.3. Masson - SALVAT, 1998.
Herbert Lippert
Anatoma. Ed. Masson - Ed. Marbn Libros, S.L. 1999.
f. N. Netter
Riones, ureteres y vejiga Urinaria Tomo 6. Masson - SALVAT, 1998.
453