HISTORIAL MÉDICO - WORK AND TRAVEL USA 2021/2022

INFORMACIÓN PERSONAL
Apellido: Sexo: Masculino Femenino

Nombre: Fecha de nacimiento: / /

CONTACTO DE EMERGENCIA
Apellido:

Nombre:

Relación: Teléfono 1: ( ) Teléfono 2: ( )

Médico de cabecera: Contacto de

emergencia alternativo:

Teléfono: ( ) Teléfono: ( )

HISTORIA MÉDICA - Marcar con una X las opciones que aplican y dar una fecha aproximada.
Esta sección deberá ser completada por el participante.
Padecimiento Fecha Enfermedades Fecha Alergias

Infección de oído frecuente / / Sarampión / / Picaduras de insectos

Enfermedad cardíaca / / Varicela / / Hiedra venenosa / Roble

Convulsiones / / Rubeola / / Polen

/ / / / Insectos
Diabetes Paperas
Trastorno de coagulación / / Hepatitis
/ / Penicilina
/ / / /
Hipertención Bronquitis Otras drogas (especificar)

Mononucleosis / / V.I.H / /

Sinusitis / / Epilepsia / /
Comida (especificar)
Migrañas / / Dengue / /

Asma / / Covid-19 / /

Consumo de alcohol: Diario Semanal Rara vez Nunca

¿Fumás? Regularmente Ocasionalmente Socialmente Nunca

MEDICAMENTOS
Por favor mencioná todos los medicamentos que tomas actualmente, incluyendo aquellos sin receta, con receta, vitaminas
o suplementos. Asegurate de tener la cantidad suficiente de medicamentos para toda la duración del programa,
manteniendolos en su empaque original, con el nombre que corresponda, dósis y frecuencia de administración.
*De ser necesario adjuntar una hoja extra para más especificaciones o medicamentos.

NO tomo medicamentos en mi rutina diaria.

Tomo medicamentos en mi rutina diaria (mencionar debajo).

Hora especifica
Medicamento 1: Dosis: de toma al día:

Razón:

Hora especifica
Medicamento 2: Dosis: de toma al día:

Razón:
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INFORMACIÓN GENERAL
Las siguientes preguntas deberán ser respondidas con la verdad y pleno conocimiento. Si los campos de texto no son
suficientes por favor adjuntar una hoja extra.
Nombrar cirugías o enfermedades graves en los últimos cinco años (incluir fechas).

Nombrar problemas médicos crónicos o no que puedan afectar tu habilidad para trabajar. Por favor incluir cualquier
condición física que requiera restricciones para la participación del programa.

¿Qué puede hacer el empleador para facilitar tu desempeño?

¿Tenes o tuviste dificultades emocionales, psicológicas o de aprendizaje? Si la respuesta es SÍ: ¿Buscaste ayuda de un
profesional?, ¿Recibiste medicamentos?. Describir brevemente incluyendo la fecha.

¿Tenes o tuviste algún desorden alimenticio? Si la respuesta es SÍ: ¿Buscaste ayuda de un profesional?.
Describir brevemente incluyendo la fecha.

¿Podés realizar las siguientes actividades sin dificultad?

Empujar Correr Agacharse Caminar Cargar
Si No Si No Si No Si No Si No
Si la respuesta es NO, por favor explicar.

1. ¿Tenes o tuviste alguna lesión, dolencia o enfermedad infecciosa? Si No

2. ¿Tuviste que someterte a una cirguía alguna vez? Si No
3. ¿Alguna vez estuviste inconsciente? Si No
4. ¿Sufris o sufriste infecciones de oído frecuentes? Si No
5. ¿Tuviste convulsiones alguna vez? Si No
6. ¿Sufris o sufriste cambios en la presión arterial? Si No
7. ¿Tenes o tuviste algun problema en la piel? (Picazon, sarpullido, etc.) Si No
8. ¿Tenes o tuviste algún desorden de sueño? Ejemplo: Sonambulismo / Insomnio Si No
9. ¿Sufris o sufriste de problemas de columna? Si No
10. ¿Alguna vez tuviste problemas de articulación? Si No
11. ¿Usas lentes o lentes de contacto? Si No
12. ¿Alguna vez te desvaneciste durante o despues de realizar una actividad física? Si No
13. ¿Alguna vez tuviste dolor de pecho durante o despues de realizar una actividad física? Si No

Por favor desarrollá todas aquellas preguntas con respuesta “Si” en el recuadro debajo indicando el numero de pregunta
ante la respuesta. Si marcaste “Si” en una o más preguntas por favor comunicate con tu representante de WEUSA SRL.
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El Historial Médico es parte de las Bases y Condiciones de Participación de EL PROGRAMA y tiene

carácter de declaración jurada.
Si alguno de los datos proporcionados por EL PARTCIPANTE llegara a modificarse durante el transcur-
so del año será responsabilidad exclusiva de EL PARTICIPANTE dar aviso a WEUSA.
Queda establecido que la información proporcionada en este formulario es verdadera y que, en caso
de considerarlo necesario, WEUSA se reserva el derecho de solicitar a EL PARTICIPANTE información
adicional, entiéndase exámenes/certificados médicos.

FIRMA: _________________________________ ACLARACION: ___________________________________________________

DOCUMENTO: ________________________ FECHA: ____/_____/______