Capítulo 44
Demencia frontotemporal
Teresa Torralva | Macarena Martínez Cuitiño | Facundo Manes
......
En 1892, Arnold Pick describió un caso de un
hombre de 71 años con historia gradual de cambio
de conducta y trastornos del lenguaje. Durante los
años siguientes, Pick publicó 6 casos más de pacien-
tes con presentaciones clínicas que abarcaban desde
conductas desinhibidas hasta afasia con atrofia cir-
cunscripta a los lóbulos frontales y/o temporales ob-
servadas en autopsias. Sin embargo, recién en 1911
Alois Alzheimer (y luego Altman) describieron las
típicas inclusiones argirofílicas globulares (cuerpos
de Pick) y las neuronas acromáticas, células globu-
losas y redondeadas (células de Pick) que han de-
finido la histopatologia de la enfermedad de Pick.
Gans y estudiantes de Pick en la década de 1920
introdujeron el nombre de enfermedad de Pick pa-
ra clasificar casos con atrofia frontal y/o temporal
sin las características patológicas de la enfermedad
de Alzheimer. En la década de 1980 grupos de in-
vestigaciones en Lund, Suecia [1], y en Manchester,
Inglaterra [2], comenzaron a publicar series de pa-
cientes con atrofia frontal y/o temporal progresiva.
En 1994 publicaron los primeros criterios para es-
ta entidad que ellos denominaron demencia fronto-
temporal [3]. En 1998, Neary y colegas [4] modifi-
caron los criterios de Lund-Manchester y denomina-
ron el espectro de trastornos degenerativos fronto-
temporales como «degeneración lobar frontotempo-
ral». Estos autores reportaron las descripciones clíni-
cas de las tres presentaciones más comunes: demen-
cia frontotemporal (la variante conductual); afasia
progresiva no fluente [5] y demencia semántica [6].
Reconociendo que estos criterios fueron realizados
para investigación un tercer set de criterios fue pro-
puesto por McKhann y colegas [7] con el objetivo
de proveer a los clínicos una manera más eficiente
para identificar a los pacientes con esta condición.
Los criterios de McKhann no tienen suficiente espe-
cificidad para aplicarlos en investigación ya que por
ejemplo en los casos de afasia progresiva se colapsa-
ban los dos síndromes en una categoría general de
afasia.
La demencia frontotemporal (DFT) es una enti-
dad heterogénea que afecta las regiones prefronta-
les y la región anterior de los lóbulos temporales,
aunque no en igual proporción en todos los casos.
Dentro de la DFT se incluyen dos variantes:
1. Variante conductual.
2. Variante temporal o afasia primaria progresi-
va.
Algunos autores, basados en la genética y en la
patología molecular, proponen agrupar como com-
plejo Pick todas las DFT y otras entidades tales como
la degeneración corticobasal y la parálisis supranu-
clear progresiva. La DFT es una de las demencias
neurodegenerativas más frecuente en la población
joven, por debajo de los 60 años, e implica alta de-
pendencia de los familiares y altos costos. El índice
de progresión de la demencia frontotemporal varía
enormemente, desde menos de cuatro años hasta
más de diez años.
La variante conductual es la presentación más
común de las diferentes formas de demencia fronto-
temporal. Se caracteriza por un comienzo insidioso
y progresión gradual con declinación precoz en la
conducta social interpersonal y en el manejo de la
conducta personal. Los desórdenes conductuales se
caracterizan por desinhibición social, temprana pér-
dida de la conciencia de enfermedad, rigidez men-
tal, cambios en la dieta (algunos pacientes comen
518 Teresa Torralva | Macarena Martínez Cuitiño | Facundo Manes
compulsivamente y tienen una llamativa preferencia
por comidas dulces), conducta antisocial y, en oca-
siones, euforia. Asimismo, pueden presentar con-
ductas repetitivas o compulsivas. Pierden la preo-
cupación por la apariencia personal y por la falta de
aseo. La progresión de la enfermedad puede derivar
en decisiones financieras. A diferencia de esta pre-
sentación cuya sintomatología conductual es muy
florida, algunos pacientes pueden, en cambio, pre-
sentar un cuadro de apatía marcada. Si bien puede
haber déficits en las funciones ejecutivas, en la etapa
inicial tienen relativamente preservadas los demás
dominios cognitivos. Es común observar fallas en la
evocación de la información más que fallas en el al-
macenamiento en si. Estas derivarían de una disfun-
ción ejecutiva en presencia de fallas en las estrate-
gias adecuadas para la recuperación de la informa-
ción. De todas formas en los primeros estadios de
la enfermedad, muchas veces la evaluación neuro-
psicológica puede ser normal, inclusive las pruebas
que evalúan funciones ejecutivas. Investigaciones en
nuestro laboratorio sugieren que los test llamados
«ecológicos» (véase capítulo de evaluación ejecuti-
va) serían más sensibles en capturar los déficits cog-
nitivos/ejecutivos en etapas tempranas de las DFT.
Hay una gran superposición entre DFT y degene-
ración Corticobasal y enfermedad de motoneurona.
Aproximadamente 10 % de los pacientes con DFT
desarrollan enfermedad de motoneurona, general-
mente del tipo bulbar. Estos pacientes tienen una
progresión rápida de DFT con cambios conductua-
les, afasia y psicosis. En 12 meses desarrollan enfer-
medad de motoneurona. Algunos casos de enferme-
dad de motoneurona desarrollan DFT pero el por-
centaje aún no es conocido. Muchos pacientes con
degeneración corticobasal desarrollan déficits cog-
nitivos generalmente, afasia primera progresiva no
fluente, con marcados problemas en el hallazgo de
palabras y déficits fonológicos. Ambos junto con los
déficits ejecutivos reflejan anormalidades en el fun-
cionamiento frontal dorsolateral y parietal.
Por sus problemas emocionales y de conducta,
este tipo de demencia produce un gran estrés del
cuidador. En sus últimas etapas, el daño cerebral es
más generalizado y los síntomas son similares a los
de la enfermedad de Alzheimer. Un especialista po-
drá hacer un diagnóstico de demencia frontotempo-
ral entrevistando a la persona afectada y registrando
detalladamente la historia de sus síntomas. También
será muy útil pedir información a la familia, ami-
gos y cuidadores para así adquirir una perspectiva
más amplia de la conducta de la persona. Los es-
tudios de neuroimágenes estructurales (tomografía
computada –TAC- y resonancia magnética nuclear
-RMN-) pueden mostrar atrofia del lóbulo frontal
y temporal anterior, mientras que tanto en la to-
mografía por emisión de positrones (PET) y en el
SPECT se ve hipoperfusión frontal e hipometabo-
lismo. Un diagnóstico certero sólo será posible des-
pués de la muerte, cuando los cambios en la estruc-
tura cerebral puedan ser directamente observados
postmortem mediante la autopsia. Una proporción
sustancial (entre 20-40 %) de los casos de demen-
cia frontotemporal tiene historia familiar. En estas
familias el curso de la enfermedad frecuentemente
sigue un patrón específico a través de las genera-
ciones. Algunas de estas formas hereditarias han si-
do vinculadas a anormalidades en los cromosomas
3 y 17. Hallazgos recientes como mutación en el gen
que codifica para la proteína tau ligado a microtúbu-
los (MAPT), mutación en un gen llamado CHMP2B,
mutación en el gen que codifica para la proteína
que se ha denominado «Proteína que Contiene Valo-
sin» (VCP) y mutaciones en el gen que codifica una
proteína llamada progranulin en el cromosoma 17,
han sido incluidos como soportes al diagnóstico de
vcDFT (véase tabla 44.1). Las causas de la demencia
frontotemporal no hereditaria son todavía descono-
cidas.
44.1 Neuropatología
En la pasada década ha habido una explosión de
conocimiento acerca la patología y la genética de la
demencia frontotemporal. En el análisis anatomopa-
tológico macroscópico, el hallazgo fundamental es
la atrofia. La atrofia lobar es la característica más
llamativa. La asimetría es la norma en las fases ini-
ciales. En la evolución, por lo general resultan los
dos hemisferios afectados, y con el tiempo la varia-
ción se iguala y termina con pocas diferencias in-
terhemisféricas. La atrofia de la enfermedad de Pick
es severa y circunscrita. El análisis histopatológico
microscópico de la variante frontal describe varios
patrones característicos posibles:
1. La degeneración del lóbulo frontal o demen-
cia sin histología distintiva.
2. El tipo Pick.
3. DFT asociada a enfermedad de motoneurona.
El primero de estos patrones histológicos son
los casos de tau negativo y ubiquitina negati-
vo, llamado tipo degeneración del lóbulo fron-
tal, o demencia sin histología distintiva.
Se observa macroscópicamente una atrofia en
lóbulo frontal, parte anterior del temporal y también
en la parte anterior del lóbulo parietal. En cuanto a
los aspectos microscópicos, la pérdida neuronal es
más marcada en las capas superiores (I a III). Estas
capas también demuestran un grado de espongiosis.
También se encuentra astrocitosis reactiva. La sus-
tancia blanca del centro oval suele encontrarse dis-
cretamente desmielinizada y gliótica. No se han des-
crito inclusiones celulares inmunorreactivas frente a
Demencia frontotemporal
anticuerpos antitau o antiubiquitina. El segundo pa-
trón histológico (casos tau positivos), incluye casos
de Pick clásico y muestra pérdida neuronal en el cór-
tex cerebral con proliferación astrocitaria y gliosis.
La alteración alcanza la sustancia blanca, y también
el sistema límbico y los núcleos grises subcorticales.
Son típicas las inclusiones redondas y argirófilas lla-
madas cuerpos de Pick en las células supervivientes,
poco visibles en las tinciones de hematoxilina eosi-
na pero más visibles en las de plata como la de Biel-
chowsky. Pueden distinguirse de las inclusiones de
la degeneración corticobasal en que no se tiñen con
la técnica de Gallyas-Braak y es constante su presen-
cia en la circunvolución dentada. Las células de Pi-
ck son descritas como neuronas acromáticas, células
globulosas y redondeadas, con citoplasma dilatado,
detectables por su argirofilia y eosinofilia o pérdida
de basofilia. Estas inclusiones son inmunorreactivas
frente a anticuerpos anti- ab-cristalina. Ultraestruc-
turalmente son acumulaciones de filamentos de 15
nm de diámetro, junto a otros filamentos pareados
de variable diámetro. Inmunocitoquímicamente son
cuerpos inmunoreactivos para epitopos de neurofi-
lamentos fosforilados de mediano y alto peso mole-
cular en los cuerpos de Pick. Las neuronas abalona-
das presentan el mismo tipo de inmunoreactividad.
Cuerpos y células de Pick son inmunorreactivos pa-
ra epitopos frente a tau, ubiquitina y proteína aso-
ciada a microtúbulo tipo 2 (MAP-2). Los estudios
inmunohistológicos con tinciones para la proteína
tau, ubiquitina y alfabeta crislina permiten distin-
guir uno de estos tipos de DFT. En el examen bio-
químico del depósito tau manifiesta 2 formas de 55
y 64 kDa que contrasta con la presencia de 3 bandas
de 55, 64 y 69 kDa en la enfermedad de Alzheimer
y 2 bandas de 64 y 69 kDa en la parálisis supranu-
clear progresiva. También se incluyen en este grupo
pacientes con patología tau positiva que no tienen
cuerpos de Pick pero muestran en forma difusa tau
positiva decoloración. La mayoría de los casos here-
dados con mutación del gen tau en el cromosoma 17
se incluyen en esta categoría, también los pacientes
con degeneración Corticobasal con neuronas globu-
losas acromáticas y depósitos neuronales de tau en
forma de ovillo redondeado y pacientes con enfer-
medad con granos argirofilos que se caracteriza por
pequeñas y difusas inclusiones en el hipocampo e
hipotálamo.
La DFT asociada a enfermedad de neurona mo-
tora, se reconoce desde los años 30 y fue redescu-
bierta en los años 70 en Japón y países occidenta-
les. Macroscópicamente la atrofia es más bien fron-
tal que temporal, así como degeneración, ya entran-
do en aspectos microscópicos, de los núcleos moto-
res como el núcleo hipogloso, de la sustancia negra
(en muchos casos) y de las motoneuronas de las as-
tas anteriores espinales, especialmente en los seg-
519
mentos medulares cervical y dorsal. Existe pérdida
neuronal, espongiosis de las capas altas y astrocito-
sis reactiva. Inmunohistoquímicamente existe pér-
dida de neuronas inmunorreactivas para la calbin-
dina D28K en las capas II y III. Se detectan inclusio-
nes neuronales intracitoplásmicas, que en este caso
no son argirófilas. Estas inclusiones muestran inmu-
norreactividad para ubiquitina pero no para tau, y
tampoco para a-sinucleína. Se encuentran especial-
mente en neuronas superiores de la corteza frontal
(capa II) de la circunvolución dentada del hipocam-
po. También están presentes en las células supervi-
vientes del asta anterior medular. Estas inclusiones
no están presentes en la enfermedad de neurona
motora sin demencia, pero pueden verse en deter-
minados casos de demencia sin enfermedad de mo-
toneurona.
44.2 Tratamiento
Actualmente el tratamiento es sólo sintomático y
todavía no existe una cura para la demencia fronto-
temporal y la progresión de la enfermedad no pue-
de ser retrasada. Las drogas utilizadas para el trata-
miento de la enfermedad de Alzheimer (rivastigmi-
na, galantamina y donepecilo) pueden llegar a agra-
var los síntomas y a aumentar la agresividad. Sin
embargo, se pueden hacer muchas cosas para cal-
mar los síntomas. Estar informado acerca de la en-
fermedad y comprender su desarrollo es por sí mis-
mo, un medio efectivo para ayudar a los familiares
a tolerarla.
44.3 Criterios clínicos para el diagnóstico
de la vc dft
Según una publicación reciente de Neary, Snow-
den & Mann [8], los criterios clínicos recomendados
para el diagnóstico de la DFT son:
1. Perfil Clínico
a) El cambio de carácter y déficits en la con-
ducta social son las características domi-
nantes en la etapa inicial y en el curso de
la enfermedad.
2. Aspectos diagnósticos esenciales
a) Presentación lenta y curso progresivo
b) Declinación en la conducta social inter-
personal
c) Cambios tempranos en la regulación de
la conducta personal
d) Insensibilidad emocional/afectiva
e) Pérdida del insight o conciencia de en-
fermedad
3. Aspectos que APOYAN el diagnóstico
a) Trastorno conductual
520 Teresa Torralva | Macarena Martínez Cuitiño | Facundo Manes
1) Problemas con la higiene personal
2) Rigidez mental e inflexibilidad cog-
nitiva
3) Distractibilidad
4) Cambios en la alimentación e hiper-
oralidad
5) Conducta perseverativa y esterioti-
pada
6) Conducta de utilización
b) Lenguaje
1) Lenguaje esteriotipado
2) Ecolalia
3) Perseveración
4) Pérdida del lenguaje hasta llegar a
mutismo
5) Economía del lenguaje
c) Signos Físicos
1) Reflejos primitivos
2) Incontinencia
3) Acinesia, rigidez, temblor
4) Tensión arterial lábil
d) Investigaciones
4. Neuropsicología
a) Déficit en pruebas que evalúan el funcio-
namiento del lóbulo frontal en ausencia
de severa afasia, amnesia, o problemas
perceptuales.
b) Neuroimágen estructural o funcional con
anormalidad frontal o temporal
Debido a que en los últimos años ha existido un
enorme avance en las investigaciones sobre DFT, es-
pecialmente en el diagnóstico temprano, se ha for-
mado un consortium de expertos para desarrollar
nuevos criterios diagnósticos.
La demencia semántica (DS) o afasia progresiva
primaria fluente y la afasia progresiva primaria no-
fluente (APP) constituyen dos variantes temporales
de la demencia frontotemporal.
La afasia progresiva primaria fluente, o «Demen-
cia Semántica» descripta inicialmente por Snowden
[9], se caracteriza por un lenguaje fluente, con rela-
tiva preservación de la estructura sintáctica y gra-
matical de las oraciones y buena articulación del
lenguaje oral. Los pacientes presentan gran canti-
dad de anomias (dificultades para encontrar las pa-
labras). La presencia de estas dificultades en el len-
guaje espontáneo es compensada por la utilización
de circunloquios, expresiones lingüísticas de uso fre-
cuente, y parafasias semánticas (cambio de una pa-
labra por otra dentro del mismo campo semántico);
dando lugar a un lenguaje vacío y carente de con-
tenido. Pueden repetir palabras y leer en voz alta
con bastante exactitud dado que conservan relati-
vamente intactas las últimas etapas de la produc-
ción oral. Las principales dificultades se centran en
la comprensión tanto del lenguaje oral como escrito.
Asimismo la fluencia semántica de estos pacientes se
encuentra severamente comprometida en compara-
ción con la fluencia fonológica.
Los déficits observados en la lectura y escritura
han sido descriptos en lenguas opacas con el nom-
bre de alexia y agrafia de superficie, respectivamen-
te [10]. La alexia de superficie se define como la
dificultad para la lectura de palabras de ortografía
irregular en oposición a la lectura de palabras de or-
tografía regular [11]. Las palabras regulares pueden
leerse a través de la conversión de grafemas en fone-
mas; en las irregulares no es factible utilizar esta es-
trategia, puesto que en estas palabras, las reglas no
permiten obtener la correcta pronunciación. Aque-
llas lenguas en las que la mayor parte de las palabras
son regulares reciben el nombre de «transparentes»,
en oposición con lenguas «opacas» en las que se uti-
lizan palabras irregulares. En una lengua opaca co-
mo el inglés, por ejemplo, no podrán leer correcta-
mente la palabra YACHT (/yott/). La correcta pro-
nunciación de las palabras irregulares requiere del
acceso al conocimiento semántico. Estas mismas di-
ficultades también pueden observarse en una lengua
transparente como el español. En español, casi todas
las palabras pueden ser leídas por medio de la utili-
zación de reglas de conversión grafema-fonema, es
decir: a cada grafema le corresponde únicamente un
fonema. Para identificar las dificultades en la lectu-
ra de pacientes hispanohablantes es necesario con-
tar con pruebas específicamente diseñadas para tal
fin. Una forma de evidenciar estas alteraciones radi-
ca en evaluar el acceso al significado desde palabras
presentadas en forma visual. Por ejemplo ante la pa-
labra CAZA, activar el significado correcto inhibien-
do el de CASA. Ambas palabras serán pronunciadas
en voz alta en forma correcta (en hablantes del es-
pañol rioplatense), pero el acceso al significado será
el que permita evidenciar dificultades en la lectura
[12,13,14].
En lo que respecta a los déficits en la escritura,
las dificultades que se presentan son análogas a las
observadas en la lectura: para poder escribir correc-
tamente una palabra será necesario acceder primero
al significado. Por la relativa opacidad del sistema
escrito de nuestra lengua las dificultades en la escri-
tura de los pacientes con DS se manifiestan a través
de los «errores de ortografía». Así, frente a un di-
bujo que deban denominar en forma escrita, estos
pacientes cometerán «errores ortográficos» [15].
Estos déficits en la producción oral y escrita son
interpretados por algunos autores como restringidos
al dominio lingüístico [16], mientras que para otros
constituyen una forma de desintegración selectiva y
Demencia frontotemporal 521

Posible vcDFT (3 de 6 síntomas conductuales /

cognitivos)
Desinhibición conductual temprana (2-3 años) Conducta Social Inapropiada. Pérdida de
los modos o decoro. Acciones impulsivas o
sin cuidado.
Apatía o inercia temprana (2-3 años) Pérdida de interés y motivación. Iniciación
de la conducta disminuida.
Pérdida de empatía o consideración (2-3 años) Respuesta disminuida frente a las
necesidades o sentimientos de los otros.
Disminución del interés social o de la
calidez personal.
Conducta perseverativa, esteriotipada, compulsiva o Movimientos simples repetitivos.
con rituales Conductas compulsivas complejas.
Lenguaje estereotipado.
Cambios en la alimentación e hiperoralidad Cambios en las preferencias alimenticias
(particularmente carbohidratos). Aumento
del consumo de alcohol o cigarrillos.
Perfil Neuropsicológico: défitics ejecutivos con Déficits en tareas ejecutivas
relativa preservación de la memoria y las habilidades (particularmente generación) con
visuoespaciales presencia de errores. Habilidades mnésicas
no verbales y funciones visuoespaciales
relativamente conservadas.
Probable vcDFT (cumple criterios de posible más
uno de los siguientes)
Atrofia frontal con o sin atrofia temporal anterior en Atrofia desproporcionada en las regiones
RMN o TAC frontales mediales y/o orbitales/insular
con o sin atrofia de las regiones temporales
anteriores.
Hipoperfusión frontal o hipometabolismo en SPECT Hipometabolismo or hipoperfusión
o PET predominantemente frontal or
frontotemporal evidente en PET or SPECT
vcDFT con patología definitiva (Posible o Probable
vcDFT más uno de lo siguiente)
Presencia de una mutación conocida (MAPT / PGRN
/ CHMP2B / VCP)
Evidencia histopatológica de DFT en biopsia o en
estudio post-mortem (tauopatia, TDP-43, DLDH
Otras consideraciones (necesita cumplir criterios):
Deterioro de la conducta y de los aspectos cognitivos
en forma lenta y progresiva. Los déficits representan
un retroceso significativo de niveles previos de
funcionamiento (obtenido por el reporte del
cuidador o evidenciado por el CDR y o el puntaje en
el FAQ).
Criterios de Exclusión
Presentación súbita
El patrón de los déficit se explica por otras
condiciones del sistema nervioso o médicas (ej,
delirio, enfermedad cerebrovascular, trastornos
sistémicos (ej, hipotiroidismo o abuso de sustancias).
El patrón de los déficits se explica por trastornos
psiquiátricos (ej, depresión, trastorno bipolar,
trastorno de personalidad pre-existente).

Tabla 44.1 Diagnóstico y Criterios de Investigación para la variante conductual de la DFT (vcDFT) según el International
bvFTD Criteria Consortium (trabajo en preparación).
522 Teresa Torralva | Macarena Martínez Cuitiño | Facundo Manes
progresiva del componente semántico de la memo-
ria de largo plazo [17]. Dentro del término de me-
moria de largo plazo se incluyen diferentes sistemas
de memoria. La memoria semántica es la encargada
de almacenar al significado de las palabras, objetos,
y del mundo en general. El término Demencia Se-
mántica (DS) fue utilizado, por Snowden [9], para
describir tres pacientes con déficits en esta memo-
ria de largo plazo. El lenguaje utilizado por estos
pacientes era fluente, plagado de parafasias semán-
ticas y déficits en la comprensión, sin dificultades en
la organización gramatical y fonológica del lengua-
je. No obstante, estos problemas no se limitaban al
dominio lingüístico, sino que también tenían altera-
da la identificación de objetos y personas. Snowden
concluyó que estos déficits se debían al compromiso
de la memoria semántica.
Posteriormente, otros investigadores evaluaron
otros aspectos no lingüísticos como identificación de
atributos visuales (por ejemplo, el color de los ani-
males) y funcionales (por ejemplo, la función que
cumplen las herramientas). En estos trabajos se ob-
servó que los pacientes con DS no pueden identificar
correctamente el color de un animal cuando este es
poco frecuente. Ciertos colores son más típicos den-
tro de una categoría en particular: marrón, gris y
negro para animales; verde, rojo y naranja en ve-
getales. Así frente a varios dibujos de un flamenco,
seleccionarán el que aparezca en colores típicos y no
cuando el flamenco se presente en color rosa. Estas
mismas dificultades se observan cuando deben aso-
ciar una herramienta con el gesto de uso o con otra
herramienta que cumpla una función similar, iden-
tificar un mismo elemento dentro de un grupo de
objetos que cumplen funciones similares, etc. [18].
Otras habilidades cognitivas que no dependen
del lenguaje o del conocimiento están preservadas:
la memoria de trabajo (incluyendo la memoria fono-
lógica de trabajo), las habilidades visoperceptuales
y la resolución de problemas no verbales. La memo-
ria episódica también se encuentra conservada, al
menos en lo que respecta al pasado reciente [16].
44.4 Criterios clínicos para el diagnóstico
de la demencia semántica
El trastorno semántico (dificultad para compren-
der el significado de palabras y/o la identidad de
objetos) es la alteración más destacada al comien-
zo y durante toda la enfermedad. Otras funciones
cognitivas, incluida la memoria autobiográfica, per-
manecen indemnes o relativamente preservadas.
44.5 Aspectos diagnósticos escenciales
1. Inicio insidioso y progresión gradual
2. Trastorno del lenguaje caracterizado por:
a) Habla espontánea fluente pero progresi-
vamente empobrecida de contenido
b) Pérdida del significado de las palabras,
evidenciada por una alteración en la ca-
pacidad de denominar y de comprender
c) Parafasias semánticas
3. Trastorno de la percepción caracterizado por
a) Prosopagnosia: Alteración del reconoci-
miento de la identidad de rostros cono-
cidos y/o
b) Agnosia asociativa: Alteración del reco-
nocimiento de la identidad de objetos
4. La copia de un dibujo y las pruebas de aso-
ciación de elementos basadas en datos de per-
cepción permanecen normales
5. Repetición normal de palabras aisladas
6. Lectura y escritura al dictado normales (de las
palabras que se leen y escriben según las nor-
mas estándar del idioma)
44.6 Aspectos que apoyan el diagnóstico
1. Aspectos que apoyan el diagnóstico de una de-
generación frontotemporal
a) Inicio antes de los 65 años
b) Antecedente de trastorno similar en fa-
miliar de primer grado
c) Enfermedad de neurona motora (en una
minoría de pacientes), con parálisis bul-
bar, debilidad y adelgazamiento muscu-
lar, y fasciculaciones.
2. Habla y lenguaje
a) Logorrea
b) Uso idiosincrático de las palabras
c) Ausencia de parafasias fonémicas
d) Dislexia y disgrafia superficial (en pala-
bras irregulares de idioma no español
cuya pronunciación no se corresponde
con la de sus sílabas)
e) Cálculo aritmético no alterado
3. Conducta
a) Pérdida de interés y de empatía (sintonía
afectiva) con las demás personas
b) Disminución del interés por el entorno
c) Tacañería o avaricia
4. Signos físicos
a) Ausencia aparición tardía de reflejos de
desinhibición cortical
b) Acinesia, hipertonía, temblor
5. Pruebas complementarias
a) Neuropsicología
Demencia frontotemporal
1) Deterioro semántico intenso, evi-
denciado por deficiencias en la com-
prensión de palabras y en la deno-
minación y/o en el reconocimiento
de objetos y rostros
2) Fonología y sintaxis, procesamien-
to perceptivo elemental, habilidades
espaciales y memoria episódica con-
servados
b) Electroencefalograma: normal
c) Neuroimágen cerebral (estructural o/y
funcional): Anormalidad (simétrica o
asimétrica) que predomina en la región
temporal anterior
44.7 Aspectos que excluyen el diagnóstico
1. De la anamnesis y de la exploración
a) Inicio brusco y eventos ictales
b) Traumatismo craneal próximo al inicio
de las manifestaciones
c) Amnesia precoz intensa
d) Desorientación espacial
e) Habla festinante o acelerada, logoclóni-
ca, con pérdidas en el curso del pensa-
miento
f ) Mioclonías
g) Debilidad corticospinal
h) Ataxia cerebelosa
i) Coreoatetosis
2. Pruebas complementarias
a) Neuroimágen cerebral
1) La deficiencia estructural o funcio-
nal predomina en la región retrorro-
lándica
2) Lesiones multifocales en tomogra-
fía computarizada o en resonancia
magnética
b) 2. Pruebas analíticas de laboratorio des-
cubren signos de afectación cerebral por
procesos inflamatorios o infecciosos co-
mo la esclerosis múltiple, la sífilis, el SI-
DA o la encefalitis herpética
44.8 Aspectos que excluyen relativamente
el diagnóstico
1. Historia personal de etilismo crónico
2. Hipertensión arterial prolongada
3. Antecedente personal de enfermedad vascular
(por ejemplo, angor pectoris o claudicación
intermitente)
523
La otra variante de la DFT temporal es la afasia
progresiva primaria (APP). Esta entidad fue descrip-
ta en 1982 por Mesulam al presentar cinco pacien-
tes con anomias progresivas y déficits fonológicos
y de la comprensión de oraciones gramaticalmen-
te complejas, que evolucionaron hacia el estado de
mutismo. En estos casos, las dificultades se restrin-
gían sólo al dominio lingüístico.
El diagnóstico clínico de APP requiere de défi-
cits específicos y progresivos en el lenguaje, con con-
servación de otras habilidades cognitivas (memoria
episódica, habilidades visoconstructivas, etc.) y con-
ductuales durante al menos dos años. Asimismo, las
imágenes cerebrales no deben mostrar lesiones fo-
cales, sino lesiones difusas [16].
El síntoma inicial que suelen presentar los pa-
cientes con APP es la anomia. El lenguaje es no
fluente, telegráfico, esforzado, con parafasias fono-
lógicas (dentro de estas están las fonémicas: alte-
ración en la selección y secuenciación de los fone-
mas, y las fonéticas: dificultad para articular correc-
tamente el fonema) pausas frecuentes y errores sin-
tácticos. Utilizan palabras de contenido (sustantivos
y verbos) pero omiten las palabras de función (ar-
tículos, preposiciones, etc.). La comprensión de pa-
labras aisladas permanece relativamente intacta du-
rante casi toda la enfermedad y la de oraciones se
altera dependiendo de la estructura sintáctica. La
repetición de palabras y lectura en voz alta se com-
prometen por la presencia de parafasias fonémicas y
fonéticas. La comprensión lectora está conservada.
A medida que progresa la enfermedad, la produc-
ción oral de estos pacientes se reduce a unas pocas
emisiones y, en ciertos casos, a un mutismo severo.
Si bien inicialmente Mesulam sólo clasificó den-
tro de la APP los pacientes cuyos déficits en la pro-
ducción oral daban lugar a un lenguaje no-fluente,
posteriormente incluyó dentro de esta clasificación
a pacientes con una producción fluente. Según este
autor, los déficits que presentan estos pacientes se
restringen al dominio lingüístico. Así en su clasifica-
ción de APP describe dos variantes disociadas:
1. La «afasia progresiva no fluente», cuando no
pueden encontrar las palabras, pero la com-
prensión del lenguaje se encuentra conserva-
da y la producción no es fluida.
2. La «afasia progresiva fluente», cuando no pue-
den encontrar las palabras y la comprensión
se encuentra alterada y la producción es flui-
da.
Mesulam diferencia así los pacientes con APP
fluente de los pacientes con DS ya que en estos últi-
mos las dificultades que no se restringen al dominio
lingüístico. Postula ciertos criterios para diferenciar
entre APP y DS: pacientes con déficits en la com-
prensión de lenguaje y déficits visuales serán consi-
524 Teresa Torralva | Macarena Martínez Cuitiño | Facundo Manes
derados DS; aquellos cuyos déficits se centren en lo
lingüístico serán clasificados como APP [16].
La edad promedio de comienzo de la enferme-
dad es alrededor de los 55-60 años. El pronóstico
de ambas entidades incluidas dentro de la variante
temporal de la DFT es diferente. La APP tiene un
transcurso más lento que la DS. Los pacientes con
DS evolucionan a una demencia global, de manera
tal que se observan cambios en la conducta alimen-
taria, en la personalidad y en la conducta social. Por
lo general estos cambios se hacen evidentes a me-
dida que progresa la enfermedad, pero en algunos
pacientes ya se presentan en los períodos iniciales.
Las dificultades conductuales observadas se aseme-
jan a las que presentan los pacientes con la varian-
te frontal de la DFT. Asimismo, existen similitudes
entre el compartimiento exhibido por estos pacien-
tes y aquellos que padecen el síndrome de Klüver-
Bucy. Este síndrome se debe al compromiso del ló-
bulo temporal bilateral y se manifiesta a través de
hiperoralidad y desinhibición sexual [17].
En las neuroimágenes de los pacientes con DS
se observa atrofia de ambos lóbulos temporales a
predominio del izquierdo, principalmente del polo
anterior y de la porción inferior. En contraste, las
estructuras del lóbulo temporal medial (hipocampo
y giro parahicocampal) se encuentran conservadas,
al menos durante los periodos iniciales de la enfer-
medad.
En lo que respecta a la APP, en las imágenes de
observa atrofia predominante alrededor de la cisura
de Silvio y en el lóbulo temporal izquierdo. Sin em-
bargo, en un gran porcentaje de los pacientes, los
cambios son bilaterales [17].
Los estudios de imágenes funcionales también
muestran anormalidades en el hemisferio izquierdo,
ubicadas principalmente en los lóbulos temporales y
frontales. Se observa la enlentecimiento en el regis-
tro encefalográfico relacionado con las áreas fron-
tales y temporales, como así también disminución
del flujo sanguíneo cuando se utiliza la tomografía
computada, y un decaimiento en la utilización de
glucosa.
44.9 Criterios clínicos para el diagnóstico
de la Afasia Primaria Progresiva
(APP)
1. Comienzo insidioso y progresión gradual de
alteraciones en el recuerdo de palabras, deno-
minación de objetos o comprensión de pala-
bras, evidenciadas durante una conversación
espontánea o a través de pruebas de lenguaje
aplicadas en una exploración neuropsicológi-
ca formal.
2. Todas las dificultades que se presenten para el
desarrollo de las actividades diarias serán atri-
buibles a la alteración del lenguaje, al menos
durante los primeros 2 años de evolución.
3. Lenguaje premórbido normal (excepto si hay
una dislexia constitucional).
4. Durante los dos primeros años de evolución
no se observan en un grado significativo apa-
tía, conducta desinhibida, olvidos de hechos
recientes, alteraciones visuoespaciales, defi-
ciencias en el reconocimiento visual o dis-
función sensitivo-motora. (Estos datos pueden
obtenerse a través de la anamnesis, observa-
ción directa de las actividades diarias, o ex-
ploración neuropsicológica formal).
5. Acalculia y apraxia ideomotora pueden apa-
recer incluso durante los dos primeros años
de evolución. Alteraciones ligeras de la praxia
constructiva y perseveración [explorada por
ejemplo mediante la prueba «go – no go»] son
admisibles también, siempre que ni las defi-
ciencias visuoespaciales ni la desinhibición di-
ficulten el desarrollo de las actividades dia-
rias.
6. Tras dos años de progresión pueden alterarse
otras funciones, pero el lenguaje continuará
siendo la función que presente un deterioro
mayor y más rápido a lo largo de toda la evo-
lución de la enfermedad.
7. Ausencia de causas específicas, como un ictus
vascular cerebral o un tumor evidenciados por
neuroimágen.
44.10 Comparación entre la DFT y la DTA
A diferencia de la DTA, cuyo riesgo se incremen-
ta con la edad, es poco frecuente que la DFT se ma-
nifieste luego de los 75 años. Justamente lo caracte-
rístico de la DFT que es la aparición temprana de los
síntomas conductuales, es poco frecuente en la DTA.
Más allá de los característicos trastornos de memo-
ria, estos pacientes preservan sus dotes sociales. A
medida que la enfermedad avanza esta capacidad
se ve deteriorada.
Desde el punto de vista neuropsicológico, los
pacientes con DFT no presentan al inicio los clási-
cos trastornos en la adquisición de la información
y de almacenamiento esperables en la DTA. Asimis-
mo, las habilidades visoespaciales notoriamente de-
terioradas en las DTA están preservadas al inicio de
la enfermedad. Las DFT - especialmente la varian-
te frontal- presentan déficits ejecutivos (fallas en la
flexibilidad, planificación, toma de decisiones, alter-
nancia, etc.) aunque es sabido que al inicio las clási-
cas pruebas ejecutivas son muchas veces insensibles
al déficit. Nuevas pruebas con mayor validez «eco-
lógica» parecen ser más eficaces en capturar estos
déficits. Notablemente los pacientes con DFT tienen
Demencia frontotemporal
más probabilidad de presentar trastornos motores.
Un subgrupo de pacientes con DFT desarrolla sínto-
mas que sugieren MND. Los síntomas parkinsonia-
nos se observan en ambas patologías. Cuando los
pacientes con DTA como los DFT llegan a un esta-
do avanzado, a menudo parecen similares y lo que
puede difierenciarlos es el inicio y curso de la enfer-
medad.
44.11 Conclusiones
La demencia frontotemporal es una entidad he-
terogénea que afecta las regiones prefrontales y
la región anterior de los lóbulos temporales. Es la
tercera demencia neurodegenerativa más frecuente
luego de la DTA y la Demencia por cuerpos de Lewy.
Su edad de inicio es anterior a los 60 años de edad.
Dentro de la DFT se incluiría una variante fron-
tal y una temporal. La primera se manifiesta princi-
palmente por cambios conductuales, que afectan la
personalidad y la conducta social. Dentro de la tem-
poral se agruparían la DS y la APP. Ambas se caracte-
rizan por la presencia de déficits lingüísticos desde
los estadios iniciales, con déficits conductuales más
leves que los exhibidos por los pacientes con la va-
riante frontal.
Agrupar a estas tres variantes dentro de la DFT
se debe principalmente a tres motivos diferentes. En
primer lugar, los cambios conductuales que exhiben
los pacientes con DS –y algunos con APP– son si-
milares a los que se observan en pacientes con la
variante frontal de la DFT: cambios en los hábitos
alimentarios, presencia de conductas estereotipadas
e irritabilidad. El segundo motivo refiere a las áreas
anatómicas relacionadas con estas enfermedades:
en las tres enfermedades se encuentran comprome-
tidas las porciones anteriores e inferiores de los ló-
bulos temporales. En tercer lugar, en la neuropatolo-
gía se evidencia un patrón común de degeneración
cortical con pérdida neuronal, espongiosis y gliosis.
De esta manera el término DFT es clínicamen-
te útil para agrupar tres enfermedades (la variante
frontal de la DFT, la DS y la APP) cuyas caracte-
rísticas clínicas, neuroanatómicas y patológicas son
coincidentes [18].
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