AUTORIZACIÓN A MENOR DE EDAD

El señor/señora ……………………………………………………………………………………………………mayor de
edad, con DNI ………………………………………, como padre/madre legal de ……………………………..
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LE AUTORIZA

-Participar en el Primer Concurso de Ciclismo Extremo organizado por la Municipalidad

Provincial de San Marcos y el Consejo Provincial de la Juventud de San Marcos.

-Desplazándose desde la plaza de armas de la provincia de San Marcos hasta el distrito de

Ichocán.

A SU VEZ, DECLARO:

-Que el autorizado debe de aceptar las normas de seguridad y de comportamiento que sean
indicadas en la actividad convocada, autorizando a los organizadores a imponer su criterio y
eximiendo a los mismos de cualquier responsabilidad que se derive de la participación del
citado menor.

-Que no padece de enfermedad, alergias, ni cualquier otra limitación que le impida participar
con normalidad en las actividades programadas.

-Que declaro conocer las características y modalidades de la competencia, que acepto como
actividad lúdica de esparcimiento.

¿Posee alguna dolencia que crea que puede influir en la práctica deportiva en general, o de
esta en particular?

¿Sufre algún tipo de lesión/molestia ósea o muscular, o algún tipo de alergia, o de esta en
particular? Indique de que tipo.

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San Marcos 25 de octubre del 2021