“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FICHA DE INSCRIPCION MOTOCROSS

(IMPORTANTE RELLENAR CORRECTAMENTE SUS DATOS)

CATEGORIA: …………………………………….……
Nº DE PILOTO

DATOS DEL CORREDOR:

NOMBRE Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………

DNI Nº: …………………………. EDAD: ……………. GRUPO SANGUINEO: ……………………
DIRECCION: ………………………………………………………………

DATOS DE LA MOTOCICLETA

MARCA: ………………………………… MODELO: ……………………… PLACA: …………………

CILINDRADA: ………………………………. COLOR: …………………………………………………

DECLARACION JURADA

Solicito a la comisión del circuito de carrera de Motocross, aceptar mi inscripción para participar
en la carrera a realizarse el día …………………………………………. en la ciudad de
Tournavista.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

 Participo por voluntad propia en este CIRCUITO DE CARRERA DE MOTOCROSS.

 Manifiesto expresamente que me responsabilizo plenamente por las posibles
consecuencias que pudieran derivar de mi participación en este evento, tanto de mi
integridad física y de mi máquina de competencia, quedando liberado de toda
responsabilidad los organizadores.
 Acepto participar con el reglamento para los participantes.

PILOTO - DNI Nº……………….…………………… Huella Digital

Tournavista, ……... de …………………… del 20…….