Sólo para ser llenado por la

Coordinación Regional de Empleo

PROGRAMA “CONFIO EN TI” Fecha de Solicitud

CT 01 Día Mes Año

REGISTRO DE SOLICITANTE

PARA BRINDARLE UN MEJOR SERVICIO SIRVASE PROPORCIONAR LOS DATOS QUE SE LE SOLICITAN EN LA FORMA MAS COMPLETA POSIBLE Y
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD. TODA LA INFORMACION SE MANTENDRA CON CARACTER DE CONFIDENCIAL.
ESTE FORMATO DEBERA SER LLENADO A MAQUINA O CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE.

CURP:

(Marque con una “X” donde corresponda)

IDENTIFICACION PERSONAL

Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Día Mes Año (Entidad)

Estado civil
¿Pertenece a algún grupo vulnerable? Género Edad
Soltero (a) Casado (a)
Persona con Madre Jefa de Jovenes
Adulto mayor Preliberado Hombre Mujer Otro:
discapacidad Familia (18-29 años)

DOMICILIO DEL SOLICITANTE

Calle No. Ext. No. Int. Colonia Manzana Estado

Fracciona- Prolonga-
Municipío Codigo Postal Tipo de Asentamiento Ciudad Ejido
miento ción
Pueblo Rancheria

Tipo de Vialidad Avenida Boulevard Calle Camino Carretera Privada

¿Pertenece a zona Impulso? SI ( )* NO ( ) Zona Impulso

MEDIO DE LOCALIZACIÓN

Teléfono fijo: Teléfono celular: Email:

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Tiempo de residencia en el estado de Guanajuato ( ) años ¿Cuántas personas dependen económicamente de usted? ( )

¿Cuál es su situación ocupacional actual?

Desempleado ( ) Subempleado ( ) EXPERIENCIA LABORAL SI ( ) NO ( ) a)
ESCOLARIDAD
¿Estudia actualmente? SI ( ) NO ( ) CONCEPTO TRABAJO ACTUAL O ULTIMO
Nivel máximo de estudios Nombre de la Empresa o
Ninguno ( ) empleador
Sabe leer y escribir SI ( ) NO ( )a)
Dirección y teléfono
Primaria ( ) Años
Secundaria ( ) Años
Puesto Ocupado
Comercial y/o técnica ( ) Años
reparatoria o Vocacional ( ) Años
Profesional ( ) Años
Posgrado ( ) Años
Actividades desempeñadas:
Especialidad:

Constancia de estudio Otros estudios:

SI ( ) NO ( ) Salario o sueldo (mensual) $
Certificado de Competencia SI ( ) NO ( ) Permanente Tiempo Permanente Tiempo
Laboral: completo ( ) parcial ( )
Tipo de empleo
Comentarios Adicionales: Eventual Tiempo completo Eventual Tiempo
( ) parcial ( )
Fecha de ingreso (día/mes/año)

Fecha de separación (día/mes/año)

a) En el caso de que se elija esta respuesta, no será necesario requisitar los campos relacionados con esta pregunta.

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 PROGRAMA “CONFIO EN TI”
CT 01
REGISTRO DE SOLICITANTE
“REVERSO

PRE-EVALUACIÓN

CONCEPTO COMENTARIOS

¿Cuenta con experiencia laboral relacionada con el Si ( ) Tiempo: _______años _______meses

proyecto que pretende? No ( ) a)

No. de días ___________

Promedio de días a la semana y horas diarias que dedicara No. de horas ___________
a su proyecto. Total de horas promedio trabajadas a la semana ___________
(Para obtener este dato multiplique el número de días por el número de horas)

Por cuenta propia ( ) Familiar sin pago ( ) Cooperativista ( )

A destajo ( ) Comisión o porcentaje ( ) Trabajador a sueldo fijo ( )
Forma como se desempeña o desempeñaba en su trabajo
otro__________________________________
(Especifique)

Cuenta con experiencia comprobable Sí; ¿Cuál? No

a) En el caso de que se elija esta respuesta, no será necesario requisitar los campos relacionados con esta pregunta.

¿Cómo se enteró de la Oficina de Empleo? Radio ( ) Carteles ( ) T.V. ( ) Periódico ( ) Otros ( )

¿Solicitó o se inscribió para recibir algún apoyo de otra institución pública, similar al que otorga este programa?
sí( ) Cual__________________________________ no ( )

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Sólo para ser llenado por personal de la Coordinación Regional de Empleo

Nota: Para la adecuada canalización de los solicitantes al Programa, deberá Población Objetivo
verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos en las Reglas de
Operación del mismo. Sí No

DIAGNÓSTICO DEL ENTREVISTADOR:

Comentarios Relevante: ¿Por qué considera que se debe otorgar el apoyo a este proyecto?

Nombre de quien aplica cuestionario Solicitante

Nombre Nombre

Firma Firma (Autógrafa)

“Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan
todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso
indebido de los recursos de este programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente”

Este formato podrá reproducirse libremente, siempre y cuando no se altere su contenido y la impresión de los mismos se haga en hojas blancas tamaño carta.

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