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Tema | Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible

para el paciente grave

Módulo | Otras patologías de interés en el paciente crítico

Jesús Andrés Álvarez Fernández / Sonia López Cuenca / Elena Abril Palomares

INTRODUCCIÓN Contenido
En las últimas décadas se ha evolucionado desde el paradigma tradicional
Introducción
de la Ecografía esporádica realizada en las UCI por radiólogos y cardiólogos,
hacia estudios ultrasonográficos realizados por intensivistas como extensión de Imagen ecográfica
la exploración del paciente en lugar de prueba de imagen complementaria. Esta
ECOGRAFÍA CLÍNICA se orienta a diagnosticar y tratar directamente al paciente, Ecografía clínica en la uci
e incide en cada uno de los seis dominios fundamentales del actual concepto
de calidad asistencial: seguridad, efectividad, eficiencia, equidad, oportunidad Formación en ecografía
y humanización. Todas las modalidades de ultrasonografía pueden tener interés clínica
en la UCI, tanto para ayudar a tomar decisiones como para guiar la realización Bibliografía
de procedimientos, pero es imprescindible una formación adecuada basada en la
adquisición de conocimientos teóricos y en el entrenamiento práctico tutelado por
otros intensivistas y por otros especialistas con mayor experiencia.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Fundamentos físicos
El sonido es una forma de energía mecánica que se origina en una fuente de
vibración y se propaga en forma de ondas longitudinales. Los ULTRASONIDOS son
un tipo de sonidos con una frecuencia de desplazamiento superior a 20 mil oscilaciones
o ciclos por minuto (llamados Hertzios, Hz). Los ultrasonidos no son audibles para
el ser humano, pero sí para otras especies animales. La ECOGRAFÍA es un procedimiento
que utiliza ultrasonidos con frecuencias entre 1 y 50 millones de Hertzios (1-50
Megahertzios o MHz) para identificar estructuras internas a partir del análisis de
las ondas reflejadas (“ecos”). La Ecografía se empezó a utilizar en Medicina en
1949, pero hasta 1983 no se dispuso de un aparato comparable a lo que hoy se
denomina ECÓGRAFO (Figura 1).

Secuencia ecográfica
La secuencia de realización de una ecografía comienza con la emisión de
ultrasonidos por el ecógrafo, continua con la formación de ecos al atravesar la parte
del cuerpo humano que se está explorando, y finaliza con la recepción de estos
ecos por el ecógrafo y el análisis matemático que los transforma en una imagen
ecográfica (Figura 2).
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Figura 1: Ecógrafos portátiles y de consola.
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2 de forma simultánea, mientras que los de los trans-
Figura 2: Secuencia ecográfica. 1. Emisión de ultrasonidos; 2.
Formación de “ecos”; 3. Recepción de “ecos”; 4. Análisis ma-
temático; y 5. Generación de imágenes.
Emisión de ultrasonidos
La emisión de ultrasonidos es realizada en unos
componentes del ecógrafo denominados TRANS-
DUCTORES o sondas ecográficas. En su interior se
incluyen unos cristales de un MATERIAL PIEZOELÉC-
TRICO (antes cuarzo y ahora cerámicas artificiales),
que es capaz de producir vibraciones ultrasónicas al
ser estimulado por una corriente eléctrica y producir
electricidad al recibir el impacto de ultrasonidos.
Estos cristales están colocados de una determinada
forma en el interior de los transductores, lo que da
lugar a formas LINEALES, CONVEXAS Y SECTORIALES
(Figura 3 y Tabla 1).
Los transductores empleados en la mayoría de
las ecografías médicas emiten ultrasonidos en un
rango de frecuencias (MULTIFRECUENCIA). También los
hay que emiten en una frecuencia única (MONOFRE-
CUENCIA), como los de 8 MHz tipo lapicero empleados
en la exploración vascular periférica o los de 2 MHz
empleados en el Doppler transcraneal. Todos los
cristales de los transductores lineales y convexos
multifrecuencia emiten o reciben los ultrasonidos
ductores sectoriales lo hacen en diferentes fases,
siendo habitual su denominación como sondas eco-
gráficas “phase array” (disposición en fase). Una
práctica habitual poco acertada es denominar a un
transductor según una determinada utilidad (p.ej.
cardiaco, vascular, ginecológico, etc) obviando sus
otras utilidades (p.ej. los transductores sectoriales
tiene además usos cerebral, torácico o abdominal,
además de cardiaco).
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Penetración
Baja Media/Alta Alta

LINEAL CONVEX SECTORIAL

10-5 MHz 5-2 MHz 4-2 MHz

Alta Media/Alta Baja

Discriminación/Resolución
Figura 3: Transductores ecográficos.

Transductor lineal convex y microconvex sectorial

MHz 5 - 15 2-5 1-4
Penetración Baja Alta Muy alta
Resolución Muy alta Media/Alta Baja
Profundidad de trabajo 2 - 8 cm 5 - 20 cm 10 - 20 cm
Tórax
MEQ Cerebro
Abdomen
Utilidades Vascular Corazón
Pelvis
Ocular Abdomen
MEQ
Tabla 1: Diferencias entre los tipos de transductores ecográficos. MEQ=Músculo-esquelético.

Los ultrasonidos emitidos con mayores frecuencias
(p.ej. de 5-10 MHz, habitualmente desde trans-
ductores lineales) tienen una menor capacidad de
atravesar los tejidos (PENETRACIÓN) pero una mayor
capacidad de diferenciar estructuras muy próximas
(RESOLUCIÓN). Por el contrario, los ultrasonidos de
menores frecuencias (p.ej. de 1-4 MHz, habitualmente
emitidos desde transductores sectoriales) tienen
una mayor penetración en los tejidos, pero una
menor discriminación entre estructuras. Los ultrasonidos
de frecuencias intermedias (p.ej. 2-5 MHz, como los
emitidos por los transductores convexos) tendrán
unas características de penetración y resolución a
mitad de camino entre los otros dos tipos de frecuencias
ultrasónicas.
Los ecógrafos disponen de mandos que permiten
modificar la FRECUENCIA (MHz) y la AMPLITUD
(decibelios de potencia) de los ultrasonidos emitidos,
lo que les confiere una mayor o menor posibilidad
de penetración en los tejidos. Indirectamente, esto
se verá reflejado en unos índices (mecánico o IM,
de daño tisular o TIS, de daño cerebral o TIC, etc)
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Haces Focos

Figura 4. Haces y focos de ultrasonidos.

Material / Tejido Velocidad cm/seg Ecogenicidad

Aire 330 Muy baja
Aceite de silicona 980 Muy baja-Baja
Grasa 1460 Baja
Agua / Orina / Bilis 1490 Baja
Promedio de los tejidos 1540 Baja
Sangre 1570 Baja
Músculo 1580 Intermedia-Alta
Hueso 3500 Muy alta
Tabla 2: Características acústicas de los diferentes tejidos. La ecogenicidad baja del cuerpo humano se debe a su elevada composi-
ción de agua. Las características de cada órgano vendrán dadas por su composición, considerándose que el hígado es “isoecogénico”
y los demás órganos se comparan con él.

con máximo de 100% e incrementos del 10%, que
son habitualmente expresados en tanto por uno
(0,1 a 1). También puede modificarse la modalidad
en la que trabajará el transductor, que puede ser
pulsada (los mismos cristales alternan la emisión con
la recepción) o continua (unos cristales emiten y los
otros reciben). La frecuencia de repetición de pulsos
o FRP dará lugar a un rango o ESCALA fuera de cuyos
límites no deberá realizarse el análisis ecográfico.
La PROFUNDIDAD que alcanzarán los ultrasonidos
emitidos puede modificarse con un mando que,
indirectamente, cambiará además los parámetros
expuestos anteriormente. La profundidad a alcanzar
será mayor con los transductores sectoriales y
convexos, y menor con los lineales. Por último, un
FOCO de concentración de los ultrasonidos podrá
modificarse en cada tipo de transductor, eligiendo
una profundidad en que se desea obtener mayor
discriminación entre los tejidos (Figura 4).
Interacción con los tejidos y formación de ecos
Los diferentes medios tienen una resistencia
intrínseca (“impedancia”) al paso de los ultrasonidos,
derivada de su densidad y responsable de la trans-
misión o atenuación de la onda ultrasónica. Como
resultado, los ultrasonidos tienen distinta capacidad
de penetración y propagación en cada medio: el aire
es el de menor resistencia (poca materia para hacer
vibrar) y el tejido óseo, el de mayor resistencia (mucha
materia para hacer vibrar), situándose el término
medio en tejidos elásticos como la sangre y la grasa
(Tabla 2). A mayor resistencia, mayor formación de
ecos o ECOGENICIDAD. La presencia de interfaces
entre medios de distinta impedancia determinará
también la producción de ecos de un determinado
órgano corporal, considerándose que el promedio se
sitúa en el hígado (ISOECOGÉNICO) y en los extremos
se situarían los pulmones (ANECOGÉNICOS) y los
huesos (HIPERECOGÉNICOS).
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1 1.Reflexión
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2.Refracción 4.Absorción
3
3. Dispersión 4.Absorción
Figura 5: Ecos de reflexión y artefactos.
En las interfaces se producirán ecos especulares
(DE REFLEXIÓN) y ecos no especulares (ARTEFACTOS)
que saldrán en todas direcciones y llegarán a nuevas
interfaces en las que de nuevo rebotarán (Figura 5).
Unos y otros serán de utilidad en el análisis ecográfico.
Recepción de ecos
Los ECOS son ondas sónicas que han modificado su
frecuencia y amplitud al interaccionar con el medio
en el que han rebotado. En general, siguen siendo
ondas ultrasónicas, pero una pequeña cantidad pueden
atenuar su frecuencia haciéndose audibles al oído
humano; por el contrario, otras ondas aumentarán
su frecuencia (p.ej. en múltiplos de la frecuencia
inicial o ARMÓNICOS). Todas estas ondas llegan al
transductor de forma pulsada o continua según la
modalidad de emisión, y estimulan a los cristales
piezoeléctricos produciendo señales eléctricas que
son analizables por el ecógrafo. Estas señales pueden
ser moduladas, seleccionando una banda de
frecuencias para que no sean detectadas (FILTRO) o
centrando el análisis en los ARMÓNICOS TISULARES
(p.ej. el segundo armónico concentra el análisis en
las frecuencias dobles de la emitida, lo que confiere
una mejor resolución). El ecógrafo puede modificar
la sensibilidad para la detección de ecos (GANANCIA)
y por tanto el “ruido de fondo”. La superficie que
está siendo explorada puede dividirse en partes o
CAMPOS, pudiendo realizarse compensaciones de la
ganancia de carácter global o solo en determinadas
partes próximas o lejanas (compensación de la
ganancia en el tiempo o TGC).
Líneas A
Cola de Cometa
5. Reverberación
Análisis matemático y formación de la imagen
ecográfica
El análisis matemático de las modificaciones en
la frecuencia y en la amplitud de los ecos recibidos,
con respecto a las ondas ultrasónicas emitidas,
junto con el tiempo empleado en la recepción de
los diferentes ecos y el análisis de los artefactos,
permitirá al ecógrafo representar en una pantalla
IMÁGENES (en una escala de grises o colores) y
ESPECTROS ondulares en torno a un eje. Como en
cualquier pantalla o monitor, sobre ellas podremos
realizar modificaciones de brillo, contraste, coloreado
o zoom, que no afectan al proceso de emisión-
recepción de ultrasonidos.
Modos ecográficos
Son diferentes maneras o modalidades de realizar
la secuencia ecográfica (Figura 6):
Modo A (Amplitud)
Un único haz de ultrasonidos es enviado y su
eco es analizado. Mediante una gráfica estática con
la distancia recorrida (horizontal) y la modificación
en la amplitud de los ecos (vertical) identifican
la presencia de estructuras en el recorrido. Solo
utilizado actualmente en oftalmología.
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Figura 6: Modos ecográficos.
Modo M (Movimiento)
Un haz de ultrasonidos es enviado y sus ecos
son analizados. En una gráfica dinámica distancia /
amplitud se representan estructuras en movimiento (p.
Ej: válvulas, serosas, músculos, etc) a ambos lados
de la línea del haz.
Modo B (Brillo).
Llamado también de escala de grises, bidimen-
sional o 2D. Múltiples haces de ultrasonidos son
enviados y sus múltiples ecos son analizados, asig-
nándose un brillo en la pantalla que se correspon-
de con su ecogenicidad y su distancia al transductor.
El aire es representado en negro, los líquidos en un
gris muy oscuro, el hígado o el bazo en diferentes
tonalidades de grises y el hueso en blanco.
Doppler espectral
Un haz de ultrasonidos es enviado en modo
pulsado o continuo y rebota en tejidos en movimiento
(habitualmente la sangre), modificando la frecuencia
de emisión (Efecto Doppler). Los ecos recibidos son
representados en una gráfica mediante espectros
que semejan ondas (pero no lo son) con la frecuencia
en el eje vertical y el tiempo en el eje horizontal.
Los ecos provenientes de movimientos que se
aproximan al transductor aceleran la frecuencia
de emisión y son representados como positivos (por
encima de la línea del cero); los que provienen de
movimientos que se alejan deceleran la frecuencia
de emisión y son representados como negativos (por
debajo de la línea base).
Habitualmente, los espectros son dibujados en
tonos de grises, pero algunos equipos especiali-
zados (Ej: los de Doppler transcraneal o de Doppler
vascular) los representan en tonos de color (posi-
tivo rojo y negativo azul), pudiendo denominarse
“Doppler espectral en color” (no confundir con el
“Doppler color”, descrito más adelante).
Cuando las frecuencias superan el límite de la
escala en la que se están representando los espectros,
estos aparecen representados en el lado contrario
(p.ej. negativos en los espectros muy positivos),
fenómeno denominado ALIASING que interfiere con
el análisis de los espectros y debe ser corregido
ampliando la escala o modificando la línea de base.
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Figura 7: Aspectos técnicos de la Ecografía.
Doppler color
Múltiples haces de ultrasonidos son enviados
en modo pulsado y rebotan en tejidos en movimiento
modificando la frecuencia de emisión. Los ecos son
representados en una gráfica bidimensional en la
que se asigna la escala del color rojo para los ecos
con frecuencias aceleradas por movimientos de apro-
ximación al transductor y la del azul para los ecos
con frecuencias atenuadas por movimientos de aleja-
miento del transductor. Los fenómenos de “aliasing”
pueden ser también observados, esta vez en forma
de cambios en la tonalidad de los colores asignados,
y deben también ser corregidos.
Angio-Doppler/Power-Angio
Es una variante del Doppler color que simplifica
el análisis representando en un único color naranja y
una única escala todos los ecos con modificaciones
en la frecuencia de emisión, con independencia de
que se acerquen al transductor o se alejen de él, lo
que permite detectar movimientos muy pequeños.
Modos combinados y complejos
En ecografía se emplean habitualmente secuencias
de exploración que combinan los modos anteriores.
Suele comenzarse con un modo B al que se añaden
modos Doppler espectral, color o angio (DÚPLEX) o
todos a la vez (TRIPLEX). Un modo M puede añadirse
sobre el modo B y en algunos equipos sobre un
Doppler color. Mediante transductores especiales
pueden realizarse en la pantalla representaciones
tridimensionales fijas (3D) o en movimiento (4D), sin
utilidad probada actualmente en ecografía clínica
pero con un gran potencial de desarrollo en los
próximos años. Algunos equipos permiten realizar
barridos 2D acumulativos y representar en la pantalla
las imágenes agrupadas (panorámicas). Casi todos
los equipos ofrecen la posibilidad de presentar las
imágenes en tonalidades distintas del gris (p.ej.
sepia), más fácil de discriminar por el ojo humano,
y algunos equipos colorean las imágenes de forma
digital para favorecer su visualización con luz diurna.
Aspectos técnicos (Figura 7)
Interfase acuosa
La piel tiene numerosas capas que producen
numerosas interfaces con ecos reverberantes, siendo
hiperecogénica; su contraste con el aire anecogénico
produce una dificultad considerable para el paso de
los ultrasonidos. La ecografía ideal sería realizada
con inmersión corporal en un medio acuoso para
crear una interfase más favorable entre el agua y
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la piel; en su defecto, puede sumergirse una parte
móvil del cuerpo (p.ej. la mano o el pie) obteniendo
imágenes de gran calidad. Para el resto del cuerpo
se deberá crear una interfase favorable mediante la
colocación de gel acuoso entre el transductor y la
piel, teniendo especial cuidado en evitar la formación
de burbujas en el gel.
Econavegación
Una de las claves para la realización de una
ecografía con calidad suficiente para la toma
de decisiones es conocer en todo momento la
posición de los haces de ultrasonidos emitidos. Esta
“econavegación” puede simplificarse si se considera
que los haces de ultrasonidos se comportan como
una paleta de albañil que es introducida en el cuerpo
y queda impresa en ella una “minitomografía”.
La forma en que se realiza esta minitomografía
deberá ajustarse a los ejes corporales, situando el
transductor inicialmente en los PLANOS longitudinal
(sagital), transversal y coronal, y desplazándolo a
continuación hacia planos intermedios mediante
deslizamiento, balanceo (inclinación) o rotación
para la valoración detallada de zonas concretas.
Sendas MARCAS existentes en el transductor
y en la pantalla nos indicarán la posición craneal
o derecha del paciente según el plano empleado;
en los estudios cardiológicos las marcas señalan
tradicionalmente el lado izquierdo del paciente.
Ajustar los desplazamientos del transductor a un
reloj I en el que las marcas horarias de las 9 (las 3 en
cardiología) y las 12 señalan los límites que no deben
ser sobrepasados, facilita la “econavegación”:
así, si un transductor tiene su marca orientada en
un plano transversal hacia las 8 horarias, deberá
ser deslizado unos centímetros hacia los pies del
paciente hasta recolocarla entre las 9 y las 12; si la
marca estuviera orientada hacia las 2 horarias en
un estudio no cardiológico, el transductor deberá
ser deslizado hacia la izquierda del paciente para
recuperar el segmento entre las 9 y las 12 horarias.
Ecocontrastes
La presencia en la sangre de microburbujas de
aire o micropartículas en movimiento (p.ej. colesterol
o agregados de células sanguíneas) producirá
ecos con una aceleración de sus frecuencias de
emisión mayor que la producida por los hematíes en
movimiento. El resultado será la producción de unas
señales intravasculares más ecogénicas en el modo
B e intensas en el Doppler. Estas señales detectan
problemas circulatorios o focos embolígenos, y
pueden ser observadas durante una exploración
(p.ej: el ecocontraste espontáneo de la vena cava
inferior) o mediante monitorización continua de
microembolismos espontáneos (HITS, High Intensity
Transient Sounds). Estas señales pueden también
provocarse artificialmente mediante la inyección
intravenosa de pequeñas cantidades de aire diluidas
en suero salino (p.ej. 1 mL de aire y 9 mL de SS
0,9%) o de sustancias ecogénicas (p.ej. mezcla de
galactosa 99% y ácido palmítico 1%), lo que permite
obtener imágenes endovasculares de mayor calidad
y detectar la presencia de cortocircuitos sanguíneos
anormales (p.ej. un foramen oval permeable
persistente o una malformación arteriovenosa
pulmonar).
ECOGRAFÍA CLÍNICA EN LA UCI
La ecografía clínica implica conseguir precisión
diagnóstica, pero con una pronta ejecución de la que
se derive una rápida actuación. Con ecografía clínica
son abordados hoy los grandes síndromes de insufi-
ciencia respiratoria, shock, parada cardiaca y coma,
orientando su tratamiento. Para ello, se seleccionan
aquellos aspectos de la ecografía que puedan incidir
en la toma de decisiones, a pie de cama y en tiempo real.
Ecografía torácica
Técnica exploratoria
La exploración ecográfica torácica en la UCI se
realiza con el paciente semisentado en la cama (más
de 45o), aunque puede colocársele en posiciones
especiales para mejor explorar zonas concretas o
valorar el desplazamiento de líquidos o aire. En cada
lado, el tórax se divide en seis cuadrantes: antero-
superior, anteroinferior, laterosuperior, lateroinferior,
posterosuperior y posteroinferior (Figura 8). Se
emplean transductores de alta frecuencia lineales
(p.ej. 5-10 MHz) para explorar las zonas más super-
ficiales, y de baja frecuencia convexos (p.ej. 1-5
MHz) o sectoriales para las más profundas. De estar
disponibles, los transductores microconvexos (<2 cm
de radio de curvatura) son especialmente útiles en
ecografía torácica por su capacidad de adaptarse a
los espacios intercostales.
Se comienza siempre la exploración en modo B,
deslizando el transductor por la superficie del tórax
en los cuadrantes anteriores y laterales de ambos
lados; los cuadrantes posteriores solo se exploran
ecográficamente en la UCI en situaciones muy
concretas, pues las anomalías suelen ser visibles
desde los otros segmentos. Se inicia la exploración
en el cuadrante anterosuperior del lado que se supone
más sano, primero en un plano longitudinal sobre
las costillas; de observarse algún hallazgo, se rota el
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Figura 8: Cuadrantes para Ecografía torácica: Anterosuperior (AS), Anteroinferior AI), Láterosuperior (LS) y Lá-
teroinferior (LI). LAA. Línea axilar anterior.
transductor a planos oblicuos o transversales para
adaptarse al espacio intercostal. Los modos Doppler
color/angio y espectral pueden utilizarse de forma
secuencial para valorar la vascularización en un
determinado hallazgo. La secuencia de exploración
incluirá la caja torácica, el mediastino, la pleura, los
pulmones y el diafragma. El corazón y los grandes
vasos tienen ventanas ecográficas y metodología de
estudio específicas, que son tratadas en otro capítulo
de esta obra.
Hallazgos ecográficos
Caja torácica: Se explora con un transductor
lineal de alta frecuencia, observando la piel, la grasa
subcutánea, los músculos y las estructuras óseas. Se
debe fijar la atención sobre cualquier punto doloroso o
deformidad descrito por el paciente u observado por
el médico (Figura 9). Se pueden encontrar masas,
siendo ovales e isoecogénicos los lipomas, y de
diversas formas y ecogenicidades heterogéneas los
demás tumores; una mayor vascularización registrada
con el Doppler color/angio será un posible indicador
de malignidad.
Las adenopatías se localizan habitualmente en
las regiones supraclavicular y axilar, tienen un centro
hiperecogénico (llamado “hilo de grasa”) que crece
cuando hay inflamación y está rodeado por un
paquete vascular centrífugo; las mayores de 5 mm
pueden analizarse con ecografía de forma segura,
asociándose la malignidad con una mayor ecogenicidad
generalizada.
También se puede observar hiperecogenicidad
extensa correspondiente a celulitis. Colecciones
hipoecogénicas que contienen líquido (sangre o pus)
presentarán mayor ecogenicidad según se van llenando
de fibrina. Puede observarse tabicación en los abs-
cesos. La ecografía permite observar lesiones intra-
torácicas con afectación de la pared torácica y tumores
pulmonares del lóbulo superior (p.ej. Pancoast) a
través de los espacios supraclaviculares.
Las fracturas costales y esternales se observan
como líneas hipoecogénicas que rompen la conti-
nuidad de la superficie ósea hiperecogénica, siendo
característicos el desplazamiento de los bordes de
fractura, el hematoma subperióstico y el fenómeno
de la chimenea en fracturas no desplazadas (Figura 10).
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Figura 9: Anomalías en la pared torácica. A. Adenopatía inflamatoria con hilo central y vascularización ordenada
vs malignidad. B. Lipoma vs ganglio metastásico. C. Absceso con cuerpo extraño y evolución a tabicación.

Figura 10: Fracturas costales y esternal. Transductor lineal deslizándose sobre los huesos a explorar.
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Sombras costales
Pleura parietal y visceral
Pulmón normal
Líneas A
MODO 2D
Figura 11: Ecografía pleuro-pulmonar normal.
No deben confundirse con las arterias nutricias (dife-
renciar con Doppler). Las imágenes redondeadas
hipoecogénicas que se adentren en el interior del
hueso sin los signos descritos anteriormente serán
muy indicativas de tumores, habitualmente metastá-
sicos. En las uniones condrocostales o condroester-
nales se localizan imágenes iso o hiperecogénicas
homogéneas que sugieren condritis focal o difusa
(Síndrome de Tietze).
Mediastino: La mayor parte de las masas clínica-
mente relevantes en el mediastino (5T: timo, tiroides,
teratomas, tuberculosis y tumores) están situadas
en la parte anterior y media del mediastino, por
tanto, fácilmente accesibles a la ecografía, pero esta
tiene una utilidad marginal debido a la fortaleza de
las pruebas de imagen radiológicas (TC y RM), limitán-
dose a la búsqueda de adenopatías y masas por vía
supra o paraesternal y siendo excepcionalmente la
única vía de observación del pericardio para descartar
derrame. Las características de ecogenicidad de los
hallazgos no difieren de las descritas en la pared
torácica.
Pleura: La pleura se observa normalmente con
ecografía como una línea regular situada entre dos
costillas, por debajo de los músculos y de la grasa
intercostal, con menos de 0,5 mm de grosor y muy
hiperecogénica debido a sus dos capas (parietal y
Pared torácica
MODO M
visceral) que generan fenómenos de reverberación
muy intensos, reflejando la mayoría de los
ultrasonidos. Durante los movimientos respiratorios
normales, ambas capas pleurales se deslizan en un
movimiento horizontal característico (“slidding”) y
en el modo M se observa la característica imagen
de “mar y arena” (Figura 11). Más allá de la pleura,
el pulmón normal no es visible salvo los artefactos
generados en él por las capas pleurales, conocidos
como líneas A horizontales cuando los ultrasonidos
que escapan de la reverberación se reflejan en
la vía aérea, y líneas B verticales cuando los
rebotes ultrasónicos se adentran en los tabiques
interlobulillares a semejanza de las líneas de Kerley
radiográficas (Figura 12).
El movimiento normal de la línea pleural puede
no observarse durante la exploración ecográfica. Si
se asocia a una ausencia de visualización de líneas
B en el modo B y a una desaparición de la imagen
de “mar y arena” en el modo M, debe sospecharse
neumotórax con una especificidad mayor del
95% (Figura 13). Por el contrario, la presencia de
desplazamiento pleural, líneas B e imagen de “mar
y arena”, permiten descartar neumotórax con una
sensibilidad del 100% (Tabla 3).
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A B

Figura 12: Líneas A (izquierda) y B (derecha).

Figura 13: Ecografía pleuro-pulmonar en modo M. Izquierda: aspecto normal de mar y arena. Derecha: Aspecto
anormal de código de barras, que sugiere neumotórax.
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Intubación Derrame Síndrome Síndrome

Normal Neumotórax
selectiva pleural Intersticial bronquial
“Sliding”
Sí No No Sí o No Sí Sí o No
pleural
Lineas A Si No Sí Sí o No No Sí
Líneas B Sí (<3) No No Sí o No Sí No
Mar y arena
Sí No No Sí o No Sí Sí
en Modo M
Pulso
No Sí No Sí Sí o No No
pulmonar
Punto
No No Sí No No No
pulmón
Sinusoide No No No Sí No No
Tabla 3: Diferencias ecográficas entre los principales síndromes pleuropulmonares.

Deslizando el transductor por la superficie Pulmones: Los pulmones no son normalmente

torácica puede localizarse un punto en el que
coinciden imágenes sospechosas de neumotórax e
imágenes normales: es el llamado “punto pulmón”
(Figura 14), que establece el límite del neumotórax y
permite delimitar su extensión, elegir el lugar idóneo
para la inserción segura de un drenaje torácico y
monitorizar la respuesta al tratamiento.
La irregularidad de la superficie pleural es
indicativa de la presencia de fibrosis, siendo su
relevancia clínica dependiente del episodio que se
está valorando. Puede tratarse de procesos crónicos
(p.ej. paquipleuritis o fibrosis pulmonar idiopática) o
estar causada por procesos agudos como neumonía,
síndrome de “distress” respiratoria agudo (SDRA)
o embolismo pulmonar. La diferenciación entre
estas entidades se realizará mediante la valoración
ecográfica del pulmón subyacente (ver más adelante).
Una separación hipoecogénica entre la pleura
parietal y la visceral es indicativa de derrame pleural.
Es característico su aspecto sinusoidal en el modo
M, representando el alejamiento respirofásico de
ambas hojas pleurales (Figura 15). Su tamaño será
mayor en las zonas más declives y podrá estimarse
su cuantía mediante diversas fórmulas, siendo la
más utilizada la de asignar 200 mL de derrame por
cada 1 cm de máximo distanciamiento pleural regis-
trado. La Ecografía predecirá las características del
derrame: muy hipoecogénico el trasudado, más iso o
hiperecogénico el exudado y muy heterogéneo y con
frecuentes tabicaciones el empiema. La inserción de
una aguja hiperecogénica permitirá la realización
segura de una toracocentesis ecoguiada (Figura 16).
visibles en la ecografía, por el gran contraste de su
baja ecogenicidad con la de la pleura y por permitir
su contenido aéreo una progresión sin ecos de los
ultrasonidos. Por tanto, la visualización de cualquier
contenido pulmonar es siempre indicativa de anor-
malidad. Esta puede presentarse de forma focal o
difusa. Las imágenes focales anormales incluyen
la consolidación (atelectasia, neumonía, infarto o
tumor) y la abscesificación; las imágenes difusas
incluyen el síndrome bronquial y el síndrome intersticial.
La consolidación es un aumento de ecogenicidad
en una parte localizada del pulmón (Figuras 17 y 18). Si
se modifica con los movimientos respiratorios, suele
tratarse de una atelectasia, especialmente si está
rodeada de un derrame pleural con el característico
signo de la medusa (atelectasia compresiva) o
si tiene en su interior secreciones o líquido con
el llamado “broncograma líquido” (atelectasia
obstructiva); si no se modifica con los movimientos
respiratorios o lo hace muy levemente, mostrando
contenidos cambiantes aéreos (hiperecogénicos) o
fluidos (hipoecogénicos) similares al broncograma
aéreo radiográfico (“broncograma ecográfico”),
serán indicativos de neumonía, siendo su evolución
natural hacia la isoecogenicidad (“hepatización”).
Cuando la consolidación es muy focalizada y alcanza
la superficie pleural en forma triangular con el vértice
hacia el interior del pulmón, debe descartarse la
presencia de un infarto secundario a embolización.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 14

Figura 14: Punto pulmonar. Separa la zona de pulmón normal y la de neumotórax.

A B

C D

Figura 15: Caracterización y cuantificación del derrame pleural. A. Trasudado. B. Empiema. C. Hemotórax. D.
Signo del sinusoide: 1 cm =200 mL de derrame (en el ejemplo 3,6 cm = 720 mL).
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Figura 16: Toracocentesis ecoguiada. Inserción de la aguja visible en todo momento. Esencial en caso de tabicación.

Medusa Broncograma líquido Broncograma aéreo

A B C

Figura 17: Consolidación pulmonar. A. Atelectasia compresiva. B. Atelectasia obstructiva. C. Neumonía.

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Figura 18. Neumonía precoz (Izda) y en evolución (Dcha).
En el seno de una consolidación puede aparecer
una imagen redondeada hipoecogénica, que será
sospechosa de absceso si deja un refuerzo acústico
en su parte posterior (indicativo de su contenido
líquido); cuando su tamaño es menor de 1 cm de
diámetro se hablará de microabsceso, descrito inicial-
mente en relación con tuberculosis pero actualmente
demostrado en relación con diversas infecciones
necrotizantes, tanto bacterianas como fúngicas
(Figura 19). Finalmente, masas tumorales primarias
o metastásicas, de cualquier morfología y ecogenicidad,
pueden ser observadas en el interior de los pulmones.
La ocupación difusa del árbol bronquial por aire
mezclado con secreciones (p.ej. en el EPOC o el asma)
o sangre (p.ej. en la hemorragia broncoalveolar) dará
lugar a un patrón A ecográfico, debido a un incremento
en el número de artefactos de reverberación horizontal
o líneas A (Figura 20). La presencia de líquido
en el espacio alveolo-intersticial (habitualmente
edema, pero también inflamación) dará lugar a un
patrón B ecográfico en el que el número de artefactos
verticales de reverberación está aumentado (más
de 3 líneas B en los campos superiores) pudiendo
llegar incluso al denominado patrón alveolar o
“pulmón blanco” en el que el número de líneas
resulta incontable (Figura 21). Cuando un patrón
B sigue una distribución gravitatoria (mayor en los
campos inferiores) debe sospecharse su relación
con un aumento de la presión hidrostática (p.ej.
en el edema pulmonar cardiogénico) mientras
que una distribución no gravitatoria indicará con
mayor probabilidad una causa inflamatoria (p.ej.
SDRA o bronconeumonía). La evolución de estos
patrones ecográficos permite valorar la respuesta al
tratamiento aplicado (p.ej. disminución de líneas B
como respuesta al tratamiento diurético del edema
agudo de pulmón).
Diafragma: El diafragma puede ser explorado
ecográficamente en ventilación espontánea. A 2-3
cm de profundidad en los campos anteroinferior
y lateroinferior puede medirse ecográficamente el
acortamiento y engrosamiento de sus pilares durante
la contracción (Figura 22); un engrosamiento menor
del 30% se observa en la disfunción diafragmática
y menor del 20% en la parálisis. La insonación trans-
hepática sagital o coronal permite también registrar
los movimientos de desplazamiento de la cúpula
del diafragma durante la inspiración (alejamiento
del transductor por descenso) y la espiración (acer-
camiento al transductor por ascenso), pudiendo
ser cuantificados en centímetros de amplitud y en
centímetros por segundo de velocidad (Figura 23):
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 17

Figura 19: Absceso y microabsceso pulmonar. Es característico el refuerzo posterior hiperecogénico.

Figura 20: Patrón A. Refleja obstrucción vs ocupación de la vía aérea.

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Figura 21: Patrón intersticial. Edema pulmonar vs bronconeumonía.

Figura 22: Engrosamiento del diafragma durante la contracción. Engrosamiento normal = 30–96%. Disfunción <30%.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 19

V 0,27 cm/s

Figura 23: Movimientos del diafragma. Amplitud normal = 2 - 9 cm; disfunción <2 cm. Pendiente normal = 1,2 - 10,4 cm/seg;
disfunción <1,2 cm/seg.

una amplitud menor de 1 cm, una amplitud máxima
menor de 2 cm y una velocidad menor de 1,2 cm/seg
son indicativas de disfunción diafragmática relacio-
nable con dificultad respiratoria.
Ecografía abdominal
Técnica exploratoria
Se explora el abdomen con el paciente en decúbito
supino y aprovechando la inspiración para que el
descenso del diafragma facilite la visualización de
los órganos (Figura 24). Se emplea preferentemente
un transductor convexo de baja frecuencia (p.ej. 2-5
MHz); en pacientes muy obesos se puede emplear un
transductor sectorial (p.ej. 1-4 MHz) y en localizaciones
superficiales un transductor lineal (p.ej. 5-10 MHz).
El abdomen superior se explora (Figura 25) colo-
cando inicialmente el transductor en la zona subxifoi-
dea, usando sucesivamente planos longitudinal y
transversal. En esta localización se pueden ver el
corazón, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y
los grandes vasos. El transductor se desliza lateral-
mente siguiendo las líneas subcostales hasta un
plano coronal, rastreando ambos hipocondrios: en
el lado derecho se explora el espacio de Morrison,
que aparece entre el hígado y el riñón derecho y
es el punto más declive del abdomen en posición decú-
bito supino, por lo que es el primero en contener
líquido libre peritoneal en sangrados o ascitis; en el
lado izquierdo, se observa el espacio esplenorrenal,
situado entre el bazo y el riñón izquierdo. En el lado
derecho se puede observar además la variación respi-
rofásica del diámetro de la vena cava inferior para
estimar la presión venosa central (ver más adelante).
Deslizando hacia los pies el transductor en la
línea media y en plano sagital, se explora el peritoneo
anterior y el recorrido de la Aorta abdominal con sus
ramas (tronco celiaco, arterias mesentérica superior
e inferior y arterias renales), hasta llegar al ombligo,
donde suele situarse la bifurcación aórtica (Figura 26).
Deslizando hacia la zona suprapúbica e inclinando
hacia los pies, se explora la pelvis: la vejiga se explora
en los ejes longitudinal y transversal; la próstata,
el útero y los anejos aparecen por detrás (abajo en
la imagen) y a ambos lados de la vejiga (Figura 27).
Para poder explorar correctamente la pelvis se necesita
que la vejiga esté llena.
La sistemática de Ecografía denominada FAST
(Focused Assessment Sonography in Trauma) resume
la exploración del abdomen en cuatro puntos,
buscando líquido libre intraperitoneal (Figura 28):
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 20

Figura 24: Exploración del abdomen. A1: Subxifoideo: Corazón, vena cava inferior y aorta. A2: Flanco
derecho: Hígado, riñón, diafragma, pulmón e intestino. A3: Flanco izquierdo: Bazo, riñón, diafragma,
pulmón e intestino. A4: Suprapúbico: Vejiga, útero e intestino. A5: Línea media abdominal: Aorta, vena
cava inferior y páncreas. A6: Subcostal derecho: Hígado, vesícula biliar y diafragma. A7: Subcostal iz-
quierdo: Bazo y diafragma.

Figura 25: Exploración del abdomen superior.

 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 21

Figura 26: Exploración del abdomen medio.

Figura 27: Exploración de la pelvis.

 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 22
Figura 28: Sistemática EcoFAST para detectar líquido libre intra-abdominal (flechas). A1. Pericardio; A2. Hepa-
to-renal (Morrison); A3. Espleno-renal; y A4. Retrovesical (Douglas).
• Posición 1: Plano transversal a nivel del espacio
subxifoideo, para ver si existe derrame pericárdico.
• Posición 2: Barrido longitudinal del cuadrante
superior derecho, siguiendo el borde costal
inferior hasta las líneas: anterior y media axilares,
terminando en un plano coronal, para visualizar
el espacio de hepatorrenal de Morrison.
• Posición 3: Barrido longitudinal del cuadrante
superior izquierdo, a nivel del flanco izquierdo
(a la altura de la 9ª-11ª costilla) hasta las líneas
media y posterior axilares, terminando en un plano
coronal, para visualizar el espacio esplenorrenal.
• Posición 4: Insonación suprapúbica transversal
y longitudinal con inclinación hacia las piernas
y los lados para visualizar el receso retrovesical
de Douglas.
Hallazgos exploratorios
Estómago: Para explorar el estómago conviene
que esté lleno de líquido, lo que facilitará su visua-
lización y la de los órganos adyacentes. Esto permitirá
explorar su superficie en busca de deformidades e
incluso de sangrados (con los modos Doppler). Para
explorar los diferentes segmentos gástricos se realiza
un barrido transversal con balanceo del transduc-
tor hacia la cabeza o los pies. La posición correcta
de una sonda nasogástrica o del extremo gástrico
de una sonda nasoyeyunal puede ser fácilmente com-
probada mediante observación ecográfica durante la
inyección de agua o suero salino 0,9%, registrándose
un chorro de salida del líquido (Figura 29).
Hígado: Al explorar el hígado normal se debe
evaluar el tamaño y la forma del mismo: en el plano
longitudinal, el tamaño del hígado debe ser menor
de 15 cm. En el plano longitudinal, ligeramente
desplazado a la derecha, se visualiza el lóbulo
izquierdo y la cisura del ligamento venoso; con
un giro de 90o antihorario, el plano transversal
deja visualizar en el lóbulo hepático izquierdo una
imagen hiperecogénica redondeada (“tumor del
novato”) correspondiente al ligamento de Arancio.
El plano oblicuo subcostal derecho explora la cara
inferior hepática, con su lóbulo caudado, las ramas
de las venas suprahepáticas y la vena cava. Con
una orientación caudal del mismo plano oblicuo, se
observa la vena porta.
El hígado es un órgano isoecogénico, y en su
interior se objetivan áreas anecogénicas redondeadas
o lineales que corresponden al sistema venoso
hepático; las venas del sistema porta muestran
una pared hiperecogénica debido al colágeno de los
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 23
Figura 29: Estómago con sonda nasogástrica con artefacto de reverberación característico. Secuencia Doppler
color con inyección de agua para comprobar su correcta colocación.
sinusoides hepáticos que las rodean, visualizándose
en ocasiones como puntos o líneas hiperecogénicas
dependiendo del plano de exploración. La observación
de cualquier imagen distinta de las mencionadas
deberá ser considerada como anormal. Cambios en
la ecogenicidad del hígado, focales o difusos, se
relacionan siempre con patología (p.ej. quistes ane-
coicos o abscesos hipoecoicos, ambos con refuerzo
posterior, o hiperecogenicidad difusa heterogénea
de las hepatopatías) (Figura 30).
Vía biliar: La vesícula biliar no es un órgano fijo
y puede tener diversas localizaciones en el hipo-
condrio derecho. Para su exploración se emplea un
plano oblicuo colocando el transductor bajo la apó-
fisis xifoides, a unos 7 cm del reborde costal. El mar-
cador debe estar orientado hacia el hombro derecho
del paciente. La inspiración del paciente y la situa-
ción de ayunas facilita la exploración. Al explorar la
vesícula se debe descartar:
1 La existencia de litiasis, que aparece como
imagen hiperecogénica en el interior de la vesícula.
2 Signo de Murphy ecográfico positivo, que consiste
en cese de la inspiración por dolor al presionar
con el transductor.
3 Engrosamiento de la pared, que en condiciones
normales es <3 mm y cuando aumenta es sugestivo
de colecistitis, aunque también puede aparecer en
otras condiciones que son frecuentes en cuidados
intensivos (hipoproteinemia, cirrosis, fallo renal
y cardiaco, SIDA, pancreatitis e hipertensión portal).
4 Presencia de líquido perivesicular, que es patog-
nomónico de colecistitis, aunque su ausencia no
descarta el cuadro. La asociación de colelitiasis,
signo de Murphy ecográfico y engrosamiento de
la pared anterior, es diagnóstica de colecistitis
en el 95% de los casos (Figura 31). La evaluación del
colédoco puede ser difícil, debido a la complejidad
de su localización, y es más sencilla cuando se
halla dilatado; un diámetro menor de 6 mm es
normal y mayor de 8 mm es patológico, aunque
en situaciones especiales puede encontrase
dilatado sin patología aguda subyacente.
Páncreas: La visualización completa del páncreas
se consigue aproximadamente en un 75% de las
ecografías ambulantes y un porcentaje probablemente
mucho menor de pacientes en la UCI. Hay dos
factores fundamentales que impiden una buena
visualización del páncreas: la grasa y la interposición
de gas gastrointestinal. La mayor información de
la víscera se obtiene mediante cortes ecográficos
transversales a nivel subxifoideo (Figura 32). Si
comenzamos colocando el transductor en posición
transversal a nivel de epigastrio, el hígado (lóbulo
izquierdo) ocupa la parte más proximal y en la parte
más distal aparece la columna vertebral, como una
formación convexa, hiperecogénica, que provoca
sombra acústica posterior. Situada por delante de
ella dos formaciones anecogénicas, redondeadas
que corresponden a los grandes vasos abdominales,
la vena cava inferior (VCI) situada a la derecha y la
aorta a la izquierda. Entre grandes vasos e hígado se
observa el área pancreática en relación con la vena
esplénica y la arteria mesentérica superior.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 24

Figura 30: Colecciones hipoecogénicas hepáticas que sugieren abscesos.

Pared
engrosada

Barro biliar

Líquido
perivesicular

Figura 31: Colecistitis. Pared engrosada (flechas negras) y barro biliar.

 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 25
H
Pancreas
VP
AMS
VCI
CV
Figura 32: Páncreas normal en eje transversal. H. Hígado; E. Estómago; VP. Vena porta; AMS. Arteria mesentéri-
ca superior; VE. Vena esplénica; VCI. Vena cava inferior; AO. Arteria aorta; CV. Columna vertebral.
Bazo: El tamaño normal del bazo es 12×7×3,5 cm
y se visualiza como una estructura de ecogenicidad
similar al parénquima hepático. Sus anomalías son
similares a las descritas para el hígado, siendo de
especial interés el hallazgo de abscesos, hematomas o
fracturas (Figura 33).
Intestinos: La valoración ecográfica intestinal se
centra en el análisis del grosor de la pared y, espe-
cialmente, en la presencia de líquido en el perito-
neo, debiéndose sospechar patología (perforación,
isquemia mesentérica, etc) en presencia de tractos
de fibrina (Figura 34).
Riñones: Los riñones se suelen explorar
conjuntamente con el hígado y el bazo. No se precisa
ninguna preparación especial. El paciente debe estar
en decúbito supino. También, para explorar el riñón
derecho se puede colocar al paciente en decúbito
lateral izquierdo o en un decúbito lateral derecho
para visualizar el riñón izquierdo. Si el paciente
inspira, se puede obtener una mejor imagen. Su
estructura recuerda la forma de alubia, con dos
zonas de ecogenicidad claramente diferenciadas
que corresponde al seno y la corteza renales. El
tamaño de los riñones aumenta con la estatura y
disminuye con la edad. Los riñones están situados
debajo del diafragma: el riñón izquierdo llega a la
costilla 11ª; el polo superior del riñón derecho, a la
E
VE
AO
costilla 12ª, y los polos inferiores de ambos riñones
al cuerpo vertebral de L3-L4; los hilios renales se
encuentran a nivel de L1. Los riñones están rodeados
de grasa y dentro de una cápsula que aparece
hiperecogénica y brillante en la ecografía. La corteza
y la médula son hipoecogénicas, y un aumento de
ecogenicidad puede estar en relación con patología
del parénquima renal (fracaso renal agudo o
crónico). En el interior, y rodeado por la corteza y
la médula, aparece el seno o hilio renal (sistema
pielocalicial+vasos+grasa) que es hiperecogénico.
Los cálices renales se ven hipoecogénicos y solo
si están llenos de orina (Figura 35). Los uréteres
descienden por delante de las apófisis transversas
de las vértebras lumbares inferiores y no son visibles
salvo que estén dilatados.
Vejiga: Se necesita que la vejiga esté lo más
llena de orina posible. El transductor se sitúa en la
línea media suprapúbica, en planos transversal y
longitudinal y con una angulación caudal. La vejiga
es anecogénica y en su pared posterior recibe el
chorro intermitente de los dos uréteres, que puede
observarse con modo B o con Doppler color (Figura 36).
La presencia de una pequeña cantidad de líquido en
el fondo de saco de Douglas sin presencia en otra
localización (Morrison) puede considerarse como no
anormal.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 26

Figura 33: Rotura esplénica (flecha gruesa) con hemoperitoneo (flechas finas).

A B

Figura 34: A. Asas engrosadas rodeadas por ascitis con tractos fibrosos, en un caso de isquemia mesentérica
complicando una pancreatitis aguda grave. B Ascitis de aspecto no complicado, con una estimación aproximada
de 1,5 L. C. Paracentesis ecoguiada.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 27

Figura 35: Dilatación pielocalicial. La flecha gruesa señala la pelvis renal y las flechas finas diversos cálices dilatados.

Long. Long.
Dcho Izdo

Transversal

Figura 36: Flujo de orina hacia la vejiga desde el uréter derecho en el paciente de la figura 35. Detectado
con Doppler color, sugiere obstrucción ureteral izquierda.
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Próstata, útero y ovarios: Para valorar desde la
zona suprapúbica la próstata, el útero y los ovarios,
es necesaria un adecuado llenado de la vejiga con
orina; esto puede obviarse con un abordaje transrectal
(próstata, y menos frecuentemente útero y anejos)
o transvaginal (útero y ovarios), pero no suele
disponerse de estas sondas en la UCI. Los cortes
serán longitudinales y transversales, y el transductor
preferentemente convexo. En un plano transversal
sobre la pared posteroinferior de la vejiga y antes
de la aparición del contorno superior de la próstata,
aparecen las vesículas seminales. La próstata tiene
una forma ovoidea si no existe hiperplasia. Para
explorar la pelvis de la mujer, el transductor debe
orientarse hacia la zona retropúbica, por encima
de la sínfisis del pubis. Los ovarios se encuentran
localizados a ambos lados del útero.
Canalización vascular ecoguiada
La canalización vascular es una práctica habitual
en la UCI. Clásicamente este procedimiento se ha
venido realizando guiándose por referencias anató-
micas, pero su realización “ecoguiada” viene impo-
niéndose en los últimos años por su mayor efectividad
y eficiencia (más aciertos en el primer intento), y su
mayor seguridad (menor incidencia de complicaciones).
Técnica exploratoria
Para realizar exploraciones vasculares y facilitar
el acceso a las mismas, se utiliza un transductor de
baja penetración y alta resolución, que nos permita
una valoración óptima de las estructuras superficiales
que se localizan a una distancia máxima de 5-7
centímetros. Para ello se recomienda el empleo de
una sonda lineal (Ej. 5-10 MHz), aunque se pueden
llegar a visualizar los vasos con sondas convexas
(Ej. 2-5 MHz) y sectoriales (Ej. 1 a 4 MHz), pero sin
alcanzar la misma resolución.
Habitualmente, las zonas cervicales e inguinales
son las más empleadas para el acceso vascular
ecoguiado, especialmente grandes vasos, sobre todo
venas: subclavia, yugular interna y femoral. Aunque
se hará referencia a estas localizaciones por tratarse
de vasos de gran diámetro que presentan mayor
facilidad para su visualización, los comentarios
son extensibles a otras áreas donde, con mayor
frecuencia, se canalizan accesos venosos y
arteriales, bien sea centrales o periféricos.
En la exploración vascular no existe un procedi-
miento tan establecido como en otras localizaciones
(Ej. pulmón, abdomen) pero sigue siendo igualmente
importante seguir una sistemática y posicionar de
manera óptima el transductor con las referencias
anatómicas claras. La canalización vascular eco-
guiada se puede realizar colocando el transductor
sobre la superficie de la piel en el plano longitudinal
o sagital (“sobre plano”) y/o transversal (“fuera de
plano”), de manera que en ambas se pueden ver
diferentes estructuras: nervios, músculos, vasos,
tejido graso y hueso (Figura 37). Es importante conocer
la ecogenicidad de cada estructura, sobre todo de la
estructura principal a localizar; los vasos sanguíneos,
que son por lo general anecogénicos (“anecoicos”),
es decir de color negro intenso que viene dado por el
hecho de que no presentan interfaces en su interior
al contener líquido; caso contrario de otras estructuras
que los rodean y que son hipo o hiperecogénicas,
como los músculos, los nervios, los tendones, etc.
En realidad, el interior de los vasos no es siempre
absolutamente anecogénico, pudiendo albergar
estructuras normales o elementos patológicos que
han de tenerse en cuenta a la hora de un posible
abordaje.
Procedimiento de canalización
Para comenzar, conviene seguir una sistemática
a la hora de la exploración. Se selecciona un “preset”
vascular (configuración preestablecida por el fabricante
como óptima para esa funcionalidad), disponible
en la mayoría de ecógrafos con sondas lineales, por
ser el que mejor se ajusta a las características de la
superficie cutánea, permitiendo definir de manera
óptima los vasos para su posterior canalización.
Se puede comenzar la exploración ecográfica
por el plano transversal para localizar los vasos y
luego cambiar el transductor a la posición longitudinal.
Posteriormente, se puede elegir entre ellas la posición
que permita la máxima comodidad sin perder nunca
de vista los vasos, para hacer una canalización ecoguiada
con el mínimo margen de error.
Se usarán como referencia en esta presentación
los vasos cervicales, por tratarse de una localización
de fácil acceso y estar constituidos por estructuras
vasculares de gran calibre que permiten ser un ejemplo
fácil de comprender y ejecutar en otras localizaciones,
cuyas peculiaridades serán comentadas.
• Posición 1: Plano transversal. Orientando la marca
del ecógrafo hacia el exterior del cuello, se apoya
perpendicularmente el transductor en la región
supraclavicular y se desliza sobre ese plano hasta
localizar ambos vasos principales: vena yugular
interna y arteria carótida común. Una vez loca-
lizados, se desliza el transductor a lo largo de
toda la longitud cervical hasta encontrar la mejor
zona de definición de ambas estructuras.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 29
T L
Figura 37: Planos transverso y longitudinal de los grandes vasos cervicales.
En el modo B ambos vasos se muestran general-
mente ecográficamente similares. En la mayoría
de la población, la vena yugular interna es más
grande y se localiza más externa en el cuello,
cercana a la marca del transductor, y la arteria
más interna y redondeada, alejada de la marca y
más cerca de los anillos traqueales, aunque esto
está sujeto a la posibilidad de variaciones en la
normalidad. Es importante recordar la proximidad
de la pleura en la canalización venosa subclavia
(Figura 38). En la zona inguinal hay que recordar
que es a la inversa: el vaso arterial se localiza
más externo y el venoso, más interno y cercano
a la línea media. Los vasos venosos, por lo
general, son fácilmente colapsables, por lo que
se comprimen al ejercer presión con el transductor,
siendo la no depresión del vaso un signo de trom-
bosis (Figura 39). Para aclarar dudas, se puede
diferenciar la arteria de la vena introduciendo
el modo Doppler espectral pulsado para observar
las características del flujo sanguíneo, que será
pulsátil en la arteria (con sístole y diástole bien
diferenciadas) y casi continuo en la vena (salvo
en la proximidad del corazón en la que se transmite
de forma retrógrada la pulsación de la aurícula
derecha).
Se puede introducir también el modo Doppler
color para ver los vasos y así poder diferenciarlos
de estructuras circundantes que pueden confundir
por su anecogeneicidad, como sería el caso de
hematomas en vasos con intentos previos falli-
dos de canalización.
• Posición 2: Plano longitudinal. Se puede llegar
a él de dos maneras, bien desde el plano previo
transversal realizando un giro suave de 90o con
la marca del transductor hacia arriba, de manera
que esta quede en dirección cefálica, o desde
el inicio colocar el transductor paralelo al eje
traqueal en contacto con el mismo y deslizarlo
desde la línea media hacia afuera, prestando
atención a las estructuras tubulares anecogénicas
que deben corresponderse con los vasos
(Figura 40).
Hay que tener en cuenta que la mayoría de vasos
sanguíneos no realizan un trayecto rectilíneo
perfecto paralelo a los transductores, debiendo
ser el movimiento de estos el que se adapte a la
anatomía de los vasos. Sirven ahora las mismas
consideraciones que se han hecho previamente
para el plano transversal sobre la compresión
de las estructuras venosas y la aplicación de
Doppler espectral o color con la finalidad de
diferenciar entre vasos arteriales y venosos
y establecer de manera clara los vasos con
respecto a formaciones circundantes.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 30

VS

AS PL

Figura 38: Arteria y vena subclavias. Obsérvese la proximidad de la pleura (PL).

Arteria femoral común Vena femoral común

Arteria femoral común Vena femoral común
comprimida

Figura 39: La compresión venosa descarta ocupación por trombo.

 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 31
Figura 40: Procedimiento de canalización venosa ecoguiada.
• Posición 3: Canalización y comprobación del catéter.
Una vez diferenciados los vasos venosos de los
arteriales, se decidirá qué vaso y a qué distancia
realizar la punción. Para saber la profundidad a la
que se encuentran las estructuras vasculares, se
dispone de una referencia métrica en el lateral de la
pantalla del ecógrafo que indica los centímetros
de profundidad que al menos debe alcanzar la
aguja para entrar en contacto con el vaso. Este
hecho es especialmente relevante si se tiene
en cuenta que hay localizaciones con especial
riesgo, como son el acceso venoso subclavio y el
yugular interno bajo.
Establecida la referencia del vaso a canalizar,
se deberá intentar mantener en el centro de la
imagen y por tanto del transductor, procurando
mantener esta posición en todo momento, con
mínimas movilizaciones del transductor para no
perder las referencias. Una vez centrado se puede
hacer ligera presión con el catéter en la superficie
de la piel, sin traspasarla, para ver con la sombra
que genera dónde está situado y poder cercar al
máximo el punto de punción.
V.Yugular Interna
Arteria carótida común
Catéter intravenoso
Una vez realizadas todas estas comprobaciones
y con la adecuada asepsia, se coloca la aguja
paralela al transductor o con un ángulo máximo
de 30o con respecto a él. Esto constituye un punto
importante, ya que si se aleja demasiado del
transductor o se punciona con un ángulo mayor
con respecto al transductor, cabe la posibilidad
de no ver la aguja en la pantalla. Por ello, se
introduce el catéter sin perder de vista la imagen,
ya que se deberá ver aparecer el artefacto de
tipo cometa que produce la densidad metálica
de la aguja atravesando la piel y el tejido celular
subcutáneo, y avanzando hacia la estructura
vascular con traspaso de la pared de la misma.
Una vez dentro del vaso debe salir contenido
sanguíneo, tras lo cual se sigue la técnica que se
desee: extracción de muestra, introducción de
guía metálica, introducción de catéter, etc.
Finalmente, en el caso de que se deje algún
dispositivo intravascular (catéter, marcapasos,
etc) se puede comprobar su correcta posición,
dado que es de diferente densidad (y por tanto
ecogenicidad) que la sangre. Conviene realizar
esta exploración final una vez fijado el dispositivo
para que el movimiento del transductor no
provoque su extracción accidental.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 32
Variantes normales
Angulaciones
Figura 41: Hallazgos en la ecografía vascular arterial de cualquier localización.
Otras ecografías de interés en la UCI
Además de los procedimientos de ecografía clínica
ya descritos, conviene conocer algunos aspectos de
otras aplicaciones de creciente interés en las emer-
gencias y en los cuidados intensivos polivalentes, pero
que son habitualmente consideradas por muchos
profesionales como altamente especializadas y restrin-
gidas bien a otros especialistas o bien a las unidades
de cuidados intensivos neurológicos. Esto incluye
las ecografías vascular, cerebral, musculoesquelética
y de partes blandas.
Ecografía vascular
Mediante un transductor lineal (p.ej. de 5-10
MHz) puede explorarse ecográficamente los troncos
supraórticos y las arterias periféricas. Un transductor
sectorial (p.ej. de 1-4 MHz) o convexo (p.ej. de 2-5
MHz) permitirá explorar la aorta y sus ramas abdomi-
nales. En todos los casos pueden observarse altera-
ciones estructurales como: estenosis, acodamiento,
disección, aneurisma o rotura de la pared y altera-
ciones hemodinámicas provocadas por alteraciones
estructurales en el corazón o los vasos situados
“aguas arriba” en la circulación. La ecografía clínica
facilita la detección de patología arterial periférica
oclusiva, arteriosclerosis dilatativa o pseudoaneu-
rismas, la cuantificación de estenosis arterial periférica,
y el seguimiento postoperatorio de bypass, endar-
terectomías, fístulas AV, etc (Figura 41). Un Test de
Allen ecográfico ha sido descrito para una canalización
más segura de las arterias radiales (Figura 42).
Placas
Disecciones
Las arterias del cuello (carótidas y vertebrales)
y los brazos (subclavia), constituyen los troncos
supraórticos y tienen su origen en la aorta mediante
una secuencia que puede tener variantes de la nor-
malidad. Explorar cada arteria evitará accidentes
durante las punciones. A destacar las variantes en
el origen de las arterias carótidas comunes que pue-
den ser puncionadas accidentalmente durante las
canalizaciones no ecoguiadas de la vena yugular
interna o durante una traqueostomía percutánea.
La realización de un barrido transversal ascendente
permitirá seguir el recorrido de las arterias carótidas
hasta la llegada al cráneo del segmento extracra-
neal de la arteria carótida interna (ACIE), descartando
variantes normales, placas arterioscleróticas, angu-
laciones y disecciones. El análisis con Doppler
espectral permitirá cuantificar posibles estenosis y
dará información valiosa sobre el estado de la circu-
lación sanguínea. El registro de la velocidad media
(Vm) de la ACIE será imprescindible para el posterior
estudio de la circulación cerebral (Figura 43 y Tabla 4).
Las arterias vertebrales pueden también ser explo-
radas en sus segmentos extracraneales AV1 (previo al
canal vertebral), AV2 (dentro del canal) y AV3 (previo a
la entrada en el cráneo), realizando análisis similares
a los descritos para las arterias carótidas (Figura 44).
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Compresión bilateral Compresión A.Cubital

Aa. Digitales palmares propias

Aa. Digitales palmares comunes

Arco palmar superficial
Aa. Metacarpianas palmares
Arco palmar profundo

Compresión A.Radial

A.Radial A.Cubital

Figura 42: Test de Allen ecográfico. Comprueba la presencia de flujo alternativo, previa a la punción o canalización arterial
radial o cubital.

Estenosis Suboclusión

Figura 43: Detección de patología carotidea obstructiva.

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ACC

Músculo
Vértebra

Figura 44: Estudio ecográfico de la circulación vertebral.

VSMax Estenosis Relevancia

< 80 cm/seg < 30% No significativa
80 – 125 cm/seg 30 – 50 % Estenosis leve
125 – 250 cm/seg 50-70% Estenosis moderada
250 - 350 cm/seg >70% Estenosis grave (“significativa”)
>350 cm/seg (*) 90-99% Estenosis suboclusiva (”crítica”)
Tabla 4: Estimación del grado de estenosis carotidea según la velocidad sistólica máxima.

Los mismos transductores sirven para explorar las
venas y detectar alteraciones estructurales y hemo-
dinámicas. De especial interés en emergencias y cui-
dados intensivos es la observación de fenómenos
trombóticos en cualquier localización (Figura 45).
También tiene interés la observación de la variación
respirofásica del diámetro de la vena cava inferior en
el lado derecho del abdomen, pues permite inferir
el valor de la presión venosa central en ventilación
espontánea (Figura 46 y Tabla 5); la medición es
menos precisa en pacientes en ventilación mecánica
o con taquipnea, taquicardia o aumento de la presión
intra-abdominal, aunque incluso en estos casos una
vena cava inferior pequeña y “colapsable” descarta
presión elevada en la aurícula derecha, mientras que la
situación contraria (vena muy grande y no colapsable)
descarta presiones bajas en la aurícula derecha.
La aorta abdominal puede ser estudiada ecográ-
ficamente mediante transductores sectoriales o
convexos de alta penetración, pudiendo diferenciarse
de forma precisa la presencia de aneurismas o de
disecciones (Figura 47). Transductores de lapicero
monofrecuencia (p.ej. de 2, 4, 8 o 16 MHz) permiten
realizar estudios de Doppler espectral que informan
del estado de la hemodinámica arterial en cualquier
localización, aunque la tendencia es hacia su estudio
ecográfico con transductores multifrecuencia
(Figura 48).
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Figura 45: Trombosis venosa yugular interna izquierda.

VCI

VCI

VCI

Figura 46: Variación respirofásica en el diámetro de la vena cava inferior. Izquierda: situación basal espiratoria. Derecha: colapso
inspiratorio. Se comparan hipovolemia (superior) e hipervolemia (inferior).

Diámetro maximo Colapso inspiratorio PVC estimada Volemia estimada

<1,5 cm >50% 0 - 5 mmHg Hipovolemia
1,5 – 2,5 cm >50% 5 - 10 mmHg Normovolemia
1,5 – 2,5 cm <50% 10 - 15 mmHg Normovolemia
>2,5 cm <50% > 15 mmHg Hipervolemia
Tabla 5: Estimación ecográfica de la presión venosa central (PVC) y la volemia con la variación respirofásica del diámetro de la vena cava inferior.
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Disección <3 cm Aneurisma

Figura 47: Disección y aneurisma de aorta abdominal.

Figura 48: Estudio de la circulación arterial periférica.

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13 mm
Figura 49: Valoración ecográfica del tamaño y reactividad pupilar.
Ecografía cerebral
Mediante un transductor lineal (p.ej. de 5-10
MHz) puede explorarse ecográficamente el globo
ocular, debiendo tenerse la precaución de disminuir la
potencia de insonación hasta el mínimo que permita el
ecógrafo. Una exploración coronal a pantalla completa
puede detectar alteraciones en la morfología y la
reactividad pupilar, incluso cuando son escasamente
visibles para un observador experimentado (Figura
49). Una exploración transversal y longitudinal del
ojo detecta alteraciones en la morfología normal
de ambas cámaras, incluyendo cuerpos extraños
o desprendimientos del cristalino o la retina. La
insonación transversal y longitudinal de la retina
permite medir el diámetro de la vaina del nervio
óptico (DVNO), cuyo ensanchamiento excesivo es un
signo de hipertensión intracraneal (Figura 50): así,
un DVNO menor de 5,5 mm descarta hipertensión
intracraneal con una sensibilidad del 100% y un
DVNO mayor de 5,5 mm detecta hipertensión
intracraneal con una especificidad mayor del 95%,
acercándose al 100% con DVNO mayor de 6,8 mm.
US
9,5 mm
Un transductor sectorial (p.ej. de 1-4
MHz) permite explorar el interior del cráneo desde
ventanas de menor grosor óseo como el hueso
temporal, a través de orificios anatómicos como el
agujero occipital o la órbita, o a través de orificios
artificiales como las cranectomías. Podrán observarse
alteraciones estructurales, como masas, aneurismas o
malformaciones (siempre que sean de tamaño mayor
de 5 mm); la comparación de la posición de la hoz del
cerebro a nivel del tercer ventrículo con respecto a
la posición centrada de la línea media a nivel del
mesencéfalo, permitirán detectar herniaciones
antes de que provoquen síntomas o signos clínicos
(Figura 51). La exploración de los ventrículos laterales
permitirá detectar la existencia de hidrocefalia.
El mismo transductor sectorial o un transductor de
lapicero monofrecuencia de 1-2 MHz pueden detectar
alteraciones hemodinámicas intracraneales, pero la
exploración previa de ambas carótidas extracraneales
con un transductor lineal (p.ej. de 5-10 MHz) es
imprescindible para poder interpretar correctamente
cualquier hallazgo. Esta exploración con Doppler
espectral de la circulación intracraneal se ha
denominado clásicamente Doppler Transcraneal
(DTC) y permite detectar anomalías hemodinámicas
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Figura 50: Medición ecográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico.

B C

Figura 51: Insonación temporal derecha mostrando: A. Mesencéfalo. B. Desviación de la hoz del cerebro hacia la
izquierda (flecha) por una temporal derecha (asterisco). C. Ventrículos laterales de tamaño normal.
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Figura 52: Dúplex transcraneal con insonación de los vasos del polígono de Willis desde la ventana temporal izquier-
da. Se muestran patrones hemodinámicos normal (arriba) e hiperdinámico por estenosis o vasoespasmo (abajo).
focales o difusas, que se describen como
disminuciones de la velocidad del flujo sanguíneo
(hipodinamias) o aumentos de dicha velocidad
(hiperdinamias) (Figura 52). Una hipodinamia
focal se observa en el ictus isquémico de causa
trombótica, mientras que una hiperdinamia focal
puede ser observada en las estenosis o los
vasoespasmos, que pueden ser los causantes de un
ictus; la diferenciación entre amas hiperdinamias
se basará en el cálculo del “cociente hemisférico”
(Lindegaard) entre la Vm en la arteria cerebral
media dividida por la Vm en la ACIE, y es mayor de
3 solo en caso de vasoespasmo. La monitorización
de estas alteraciones puede informar además
sobre la respuesta a los tratamientos empleados.
Hipodinamias leves difusas son habituales en
personas ancianas, pero cuando son graves y se
acompañan de alta pulsatilidad (gran diferencia
entre la sístole y la diástole) se observan en las
situaciones de bajo gasto cardiaco y en la alteración
de la microcirculación que es característica de
las enfermedades cerebrales degenerativas (p.ej.
enfermedad de Alzheimer) y del coma tras la
resucitación de una parada cardiaca. Una progresión
desde hiperdinamia difusa hasta hipodinamia grave
o incluso flujo pulsátil sin diástole o con diástole
invertida (“flujo reverberante”) es característica de
la hipertensión intracraneal que evoluciona a muerte
encefálica por asistolia cerebral (Figura 53).
Durante la realización de un DTC, los espectros se
pueden ver atravesados verticalmente por imágenes
brillantes y ruidosas, los llamados HITS (High Intensity
Transient Sounds) (Figura 54), que se corresponden
con microembolismos espontáneos, que serán de
mayor intensidad cuanto mayor peso, por ejemplo
colesterol mayor que grasa o trombo; también pueden
ser inducidos durante una exploración, como los
microembolismos de aire observados durante la
inyección de contrastes angiográficos o las micro-
burbujas de suero salino, que son inyectadas para
detección de cortocircuitos cardiacos, pulmonares,
periféricos, etc.
Ecografía músculo-esquelética y de partes blandas
Transductores lineales (p.ej. de 5-10 MHz), o
convexos (p.ej. de 2-5 MHz) en personas de gran
tamaño, permiten explorar ecográficamente todo el
aparato músculo-esquelético y las partes blandas.
En estos casos, la calidad de los equipos y los
transductores debe ser la mayor posible, debiendo
emplearse todos los recursos disponibles (división
de pantalla, vista panorámica, exploración dinámica,
etc). También debe ser escrupulosa la realización del
procedimiento de insonación para poder adaptarse
a las superficies irregulares de la piel, empleando
mayor cantidad de gel ultrasónico o almohadillas, e
incluso realizando exploraciones bajo agua (p.ej. de
la mano o el pie).
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Figura 53: Flujo reverberante bilateral indicativo de asistolia cerebral.

Figura 54: HITS abundantes (“cortina”) en la arteria cerebral media tras inyección de microburbujas en una
vena antecubital. Indica cortocircuito derecha-izquierda, en este caso por foramen oval permeable.
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P
TA

Figura 55: Estratos ecográficos musculo-esqueléticos. P=Piel. TA=Tejido adiposo. M=Músculos. H=Huesos. Los pa-
quetes vásculonerviosos discurren en localizaciones conocidas.

Se emplean todos los modos disponibles y • Los huesos tienen un córtex hiperecogénico con
cualquier estructura siempre es explorada con el periostio fuertemente adherido, y dejan una
planos perpendiculares longitudinal y transversal. sombra acústica tras de sí al impedir el paso de
los ultrasonidos.
La exploración ecográfica músculo-esquelética • Los ligamentos tienen una ecogenicidad media,
identificará unos componentes comunes en cualquier con una estructura fibrilar similar a los tendones
localización anatómica: estratos superficiales (piel, pero con fibras en cualquier dirección.
tejido adiposo y fascia), septos intermusculares, • Las cápsulas y las bursas se caracterizan por su
músculos, huesos y paquetes neurovasculares contenido líquido hipoecogénico.
(Figura 55). • El cartílago hialino está situado en los cartílagos
costales, la laringe, la tráquea y la superficie
Según la localización podrán identificarse otros
osteoarticular, siendo anecogénico en la infancia
elementos, como tendones, ligamentos, cápsulas,
y juventud, y haciéndose progresivamente más
bursas o cartílagos.
ecogénico con la edad.
• La piel es hiperecogénica, con un aspecto brillante • El fibrocartílago está situado en la sínfisis del
provocado por el artefacto de reverberación de pubis, la trompa de Eustaquio, los anillos de los
los ultrasonidos en sus múltiples capas. discos intervertebrales, los meniscos, el labrum
• En el tejido adiposo la grasa es hipoecogénica glenoideo y algunos ligamentos, siendo muy
y el tejido conectivo alrededor de los adipocitos hiperecogénico por incluir fibras homogéneas y
es hiperecogénico, siendo el conjunto hipo o densamente empaquetadas.
hiperecogénico según lo que predomine (estado • Los nervios son algo más ecogénicos que los
de nutrición e hidratación, edad, etc). músculos, se sitúan entre grupos musculares;
• La composición normal de los músculos incluye los troncos proximales parecen vasos que carecen
septos hiperecogénicos de tejido conectivo y de flujo sanguíneo en el Doppler color o espectral,
grasa, rica vascularización y líneas más hipereco- y los más periféricos parecen un paquete de
génicas (perimisio y epimisio) con agrupaciones “cañitas para beber”.
hipoecogénicas de fibras; imágenes normales
La patología más común que puede observarse
pueden simular patología (p.ej. vasos o perimisio).
mediante ecografía músculo-esquelética incluye
• Los tendones son paquetes longitudinales de
traumatismos (lesión muscular, hematoma subcutáneo,
fibras de colágeno muy ordenadas y con ecos en
cuerpo extraño, rotura tendinosa o fractura ósea),
su interior, mostrándose hiperecogénicas en inso-
inflamación (miopatía, tendinopatía, etc) e infección
nación perpendicular e hipoecogénicas en oblicuo o
(celulitis y absceso) (Figuras 56 y 57).
transverso, fenómeno normal denominado “ani-
sotropía”; los tendones terminan en una inserción
fibrocartilaginosa más compacta (“entesis”).
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 42

Figura 56: Ecografía músculo-esquelética. A. Hematomas superficial (izquierda) y profundo (derecha). B.

Cuerpos extraños: ecotransparente (izquierda, perdigón de plomo) y ecoluciente (derecha, metal o cristal).

Figura 57: Ecografía músculo-esquelética. Arriba, entropía normal (izquierda), rotura parcial (centro) y rotura total (derecha).
Abajo, fracturas óseas.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 43
Figura 58: Celulitis y diversas formas de abscesificación.
• La lesión muscular puede tratarse de:
1 Contusión o sobrecarga, de aspecto ecográfico
hiperecogénico focal o difuso.
2 Desgarro, hipoecogénico localizado.
3 Rotura, hipo o anecogénica en banda, produciendo
un artefacto de “sombra por refracción” que la
hará parecer de mayor tamaño que el real.
• Un hematoma subcutáneo se muestra ecográfi-
camente como hipo o anecogénico, situado debajo
de la piel y por fuera del epimisio, y estaré con
frecuencia a tensión.
• Un cuerpo extraño de metal o vidrio produce el
característico artefacto en “cola de cometa”,
mientras que el resto de los materiales pueden
no verse, ser hiperecogénicos o dejar una sombra
acústica.
• Una rotura tendinosa produce una hipoecogeni-
cidad focal (parcial o completa en el espesor del
tendón) que no se debe confundir con la “aniso-
tropía” tendinosa normal.
• Una fractura ósea se manifiesta como disconti-
nuidad hipoecogénica en la superficie, habitual-
mente con los bordes separados, y no se debe
confundir con las hipoecogénicas arterias nutricias
normales, pudiéndose utilizar Doppler-Color o
Angio-Doppler para diferenciarlos.
• Las tendinopatías pueden ser tendinitis, con
aumento de tamaño del tendón con hipoecogeni-
cidad focal o general, posibles calcificaciones
y aumento de vascularización observable con
Doppler; cuando la sinovial circundante está
también inflamada (“tenosinovitis”) se observa
una hipoecogenicidad peritendinosa por acúmulo
de líquido.
• En la celulitis se observa una imagen hipereco-
génica por engrosamiento y reticulación del tejido,
apareciendo hipoecogenicidad si se inicia la
abscesificación (Figura 58).
• En el absceso se registra una imagen hipo o aneco-
génica, con frecuentes imágenes hiperecogénicas
en su interior y refuerzo posterior hiperecogénico.
Mediante ecografía músculo-esquelética se
realizan hoy numerosos procedimientos ecoguiados,
como infiltraciones, lavado de calcificaciones,
extracción de colecciones líquidas, bloqueos
nerviosos y reducción de fracturas. Para realizarlos
es imprescindible conocer los principios generales de
la ecografía y de la anatomía, junto con la estructura
ecográfica específica de cada componente.
 Ecografía en la uci: una herramienta imprescindible para el paciente grave | 44
FORMACIÓN EN ECOGRAFÍA CLÍNICA
Nada de lo anteriormente expuesto debe ser
intentado sin una adecuada preparación. Esta
puede adquirirse mediante una sencilla secuencia
que incluye formación básica general sobre
modelos normales y formación avanzada específica
(torácica, abdominal, musculo-esquelética, etc) sobre
simuladores y/o pacientes reales. La posibilidad de
formación especializada en materias específicas no
debería ser intentada sin el paso por los otros dos
componentes docentes previos. En todo momento,
especialistas cualificados y con mayor experiencia
deben tutelar el aprendizaje.
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