Epidemiología y Fluorosis

La caries dental progresa en el tiempo y es cuando entra la epidemiología, que es la ciencia o el estudio de las epidemias y
además estudia la distribución de las diferentes enfermedades que pueden afectar a la humanidad.

 Estudio Transversal: es aquel que se hace en un tiempo determinado, es decir, que los investigadores vieron algo en un
momento determinado del tiempo
 Estudio Longitudinal: es aquel que evalúa varios momentos en el tiempo, como por ejemplo que se haya hecho una
evaluación a los 0 meses, luego miden la misma población a los 6 meses y luego a los 2 o 3 años. Entonces en este tipo de
estudio se puede ver o estudiar cómo evoluciona la enfermedad o un cuadro determinado.

La incidencia de una enfermedad es el número de nuevos casos que aparecen cuando se estudia una población durante un período
de tiempo determinado  estudio longitudinal: la población debe ser evaluada al principio y al final del periodo establecido.

En caries ¿qué importancia tienen los estudios longitudinales, si se va a evaluar la lesión de caries como tal? Por un lado se puede
observar la progresión y por el otro la remineralización. Puede ser que un momento dado estaba la lesión incipiente no activa y
después de eso remineralización.

Índice

Son proporciones o coeficientes numéricos que sirven para indicar la frecuencia con que ocurre la enfermedad en
determinada población. El índice es un coeficiente numérico que nos indica algo.

Ejemplo:

- Un índice CPOD de 3.50 significa que: en cada individuo se registran 3.50 órganos dentales permanentes afectados por
caries en sus diferentes condiciones (cariados, perdidos u obturado).
- Un índice CPOS de 8.02 significa que: en cada individuo se registran 8 superficies dentales permanentes afectadas por
caries en sus diferentes condiciones (cariado, perdido u obturado).

Métodos de Detección de Caries

Cuando se va a detectar se tienen:

- Métodos convencionales o antiguos

 La inspección visual
 La exploración táctil (explorador)
 Los métodos radiográficos
- Métodos recientes
 La transiluminación con fibra óptica
 La medición de la conductividad eléctrica
 Los métodos con láser fluorescente

En unidad clínica de la facultad de odontología para la detección de caries se tiene: la inspección visual y táctil, y se utiliza el espejo
con la luz de la unidad para proyectar un poco esa luz para ayudar, la jeringa triple para secar la superficie del diente. Antes de
evaluar hay que limpiar, porque no se puede evaluar una superficie que no se ve, que esta llena de restos de comida o cálculo
dental, etc.

El método de detección ideal es aquel que es capaz de detectar la presencia de la enfermedad en todos los casos (100% de
sensibilidad), pero que también es capaz de detectar la ausencia de la misma en toda la totalidad de los casos (100% de
especificidad).

Los dientes se encuentran dentro de la cavidad bucal y allí hay saliva, quiere decir que se encuentran en un medio acuoso, cuando se
seca el diente con la jeringa triple para hacer la detección este no queda totalmente seco siempre van a haber restos de humedad. Si
se le hace el método de conductividad eléctrica que consiste en colocar unos electrodos que van a marcar una lectura, los autores
dicen que cuando el la lectura no supera el 0.9 el diente esta sano, pero si marca algo superior puede ser que el diente tenga una
lesión o por la humedad, por lo tanto la conductividad eléctrica es específica para detectar la lesión, pero lo más sensible para
detectar un diente sano es el ojo, solo que aquí el problema es para detectar cuando está enfermo sobre todo en estadios muy
incipientes.

Para detectar la lesión se tiene que buscar un método objetivo y especifico que permita detectar la lesión y ubicarla en un rango,
entonces en la actualidad hay diferentes criterios pero lo que generalmente se utiliza es un método visual táctil.

Criterios para la detección de caries en estudios epidemiológicos

En la actualidad hay diferentes criterios para la detección de caries. Dependiendo del objetivo que se utilice para evaluar va a haber
un criterio diferente de diagnóstico.

Los criterios ideales serán aquellos que permitan el registro de la lesión de caries en todos sus estadios.

 Klein y Palmer. 1940

 OMS. 1987  dice que caries es igual a una cavidad con dentina reblandecida, eso es caries nada más para ellos
 Radike. 1972 dice que caries es en aquellas superficies donde se retenga el explorador pero que además se les vea que
hay una alteración de la anatomía del diente.
 Radike modificado por Acevedo y col. 2009
 Álvarez 2003
 ICDAS II. 2009  mientras que para ICDAS caries es TODO, una mancha blanca que se puede ver húmeda o seca, o hasta
una sombra.

Klein y Palmer y OMS  detectan lesión de caries cuando está cavitada

Radike  detecta la lesión no cavitada de caries

Radike modificado por Acevedo e ICDAS II  detectan la lesión no cavitada de caries en diferentes estadios

Por ejemplo en Perú no hay caries, pero lo evaluaron con OMS, lo que se asume es que no había caries cavitada, pero no se dijo si
había caries en otros estadios. Todos estos detalles modifican el criterio.

En clínica ¿qué criterio se utiliza? ICDAS es válido, pero no quiere decir que si llega un paciente con un montón de manchas
blancas no se va a hacer nada y se va a remineralizar nada más, se tiene que tener un control.

Dependiendo del método de detección de caries y del criterio para detección de caries que se usen se van a tener diferentes
condiciones de trabajo. En los estudios epidemiológicos pasa eso, si se hace un estudio y se usa el criterio de la OMS basta con
utilizar sondas Q, en un sitio abierto con luz natural y se hace la evaluación. Así no se puede detectar una lesión inicial. Por el
contrario ICDAS recomienda que se seque con gasa y se observe bien la superficie y en algunos casos que se utilice fronto luz. Si se
usa otro criterio por ejemplo el de Radike, se exige que se haga una profilaxis previa, que se seque la superficie durante 5 min y
después se evalúe. Entonces todo esta va a hacer que las condiciones de trabajo cambien y por supuesto van a haber diferencias en
cuanto a qué detecta cada uno de los criterios.

ICDAS

- Estudia las lesiones iniciales en diferentes estadios

- Estudia las lesiones cavitadas de caries en diferentes estadios

Código 0: Sano

Sin cambios en la translucidez del esmalte después de secar durante 5 segundos

Código 1: Opacidad

Opacidad blanca: luego de secar la superficie durante 5 segundos.

Mancha café: angosta en superficie lisa (<1mm) o confinada a la fisura.

Código 2: Opacidad sin secado o extendida

Mancha blanca: se observa en presencia de humedad

Mancha café: extendida a las paredes de la fisura y amplia en superficie lisa (>1mm)

Código 3: Pérdida de integridad superficial

Hay pérdida de la estructura dentaria sin exposición de dentina

Código 4: Sombra de dentina subyacente

Sombra de dentina de color gris, azul o marrón visible a través de esmalte aparentemente intacto que puede o no mostrar signos de
ruptura localizada (pérdida de continuidad que no muestra a la dentina subyacente)

Código 5: Cavidad detectable exponiendo dentina

Evidencia visual de pérdida de estructura dentaria. La sonda OMS puede ser usada para confirmar la presencia de dentina en la
cavidad a nivel del piso.

Código 6: cavidad más extensa exponiendo dentina

Todo esto es importante porque dependiendo del estadio donde se encuentre se le va a dar el tratamiento bien sea
invasivo, no invasivo, conservador.

Historia que se maneja en el ICDAS:

En cada diente esta evaluada cada superficie, no tiene ninguna diferencia con el odontodiagrama, solo que en el odontodiagrama se
pone en colores y en esta se pone en números dependiendo del código.

Cada diente tiene tres columnas la primera es para colocar si el diente ha sido tratado o no (sano, sellante parcial, sellante completo,
etc.), la segunda columna corresponde al diagnóstico o evaluación que va del 0 al 6, y la tercera columna que es la más importante
para la Prof. Es si ese diente o esa lesión que se está registrando está activa o inactiva, porque se puede tener un código 6 inactivo,
que no va a ser lo mismo que tener un código 5 activo, el código más peligroso es el 4, porque allí no se sabe por dónde entro ni
hasta donde llega.
 Fluorosis Dental

La fluorosis dental no es una enfermedad, es una alteración del esmalte. Si en el momento de la formación del diente
ocurre algo van a haber alteraciones en cuanto a la estructura del esmalte, cuando esa alteración es un aumento de fluor a nivel
sistémico. Entonces la fluorosis dental es una alteración del esmalte que se produce cuando se están formando esos dientes y hay un
exceso de fluoruro circulante y ese fluoruro se incorpora a la estructura.

Fluoruros

Muchos países han reportado una reducción en la prevalencia de caries como consecuencia de la incorporación de fluoruros
al agua de consumo, así como la utilización de dentríficos fluorurados.

Los países donde el agua de consumo tiene un bajo contenido natural de fluoruro, se utilizan otros progamas de fluoración
de la sal, azúcar , leche, etc., para la prevención de la caries.

En Venezuela hay zonas donde el agua de consumo tiene altas concentraciones de fluoruro y no es raro que a la consulta lleguen
pacientes con fluorosis dental. En el país hay sitios con mucha caries y con nada de caries, las personas que tienen mucha fluorosis
no tienen caries.

En venezuela, en 1995 por ley del ejecutivo nacional se implementó el programa de yodación y fluoración de la sal con una
concentración de 60-90 mg/Kg., como mecanismo para la prevención de caries. Esta es una dosis que puede proteger contra la
caries y además no causara muchos daños en las personas que ya tienen fluoruro en el agua.

Algunos autores (Burt, 1992) recomiendan que la cantidad óptima que se debe ingerir al día es de 0,05 a 0,07 mgF/Kg al
día.

la sal en venezuela esta fluorurada, pero en el 2002, el laboratorio de bioquimica recogio todas las sales que se consumen el
país y se dieron cuenta que no todas les colocaban fluoruro, solo una, y que esa única no le colocaba la cantidad que decia el
gobierno durante todo el año.

La dosis recomendada en agua es de 0,7 a 1,2 ppm en el agua, se puede obtener una reducción del 50% de la caries dental
en ambas denticiones. Pero nadie controla la cantidad de fluoruro que se le coloca al agua. Sin embargo, esta disminución de la
prevalencia de la caries está relacionada con algún grado de fluorosis dental, afectando hasta el 30 a 40% de los individuos.

El consumo excesivo de fluoruro durante la época de calcificación del esmalte da lugar a la fluorosis, 2-4 años de edad.
Generalmente se encuentra asociada con el consumo de agua con niveles de fluoruros >1ppm.

El consumo de cremas dentales a estas edades puede contribuir a la fluorosis, pero por si solo no la causa. Los bebes no
escupen la pasta sino que se la comen.

En venezuela existen diferentes fuentes de ingesta de fluoruros, estas son las cremas dentales, el agua, la sal (ya no le
ponen) y los alimentos.

Es importante señalar que las cremas dentales son un vehículo de fluoruro de acción tópica, a edades tempranas donde el
hábito de escupir no se ha desarrollado y se ingiere la crema dental durante el cepillado, esta pasa a ser una vía de ingesta.

Fluorosis Dental

La fluorosis ha sido descrita como una forma de hipo-mineralización del esmalte, clasificada como un defecto del desarrollo
tipo opacidad difusa; que se caracteriza por una alteración en la traslucidez de este tejido con distintos grados de variabilidad, que
van desde líneas blancas delgadas, hasta una apariencia de esmalte opaco, blanco tizoso.

La fluorosis dental se asocia a la ingesta de fluoruros por un período prolongado de tiempo durante la formación del
esmalte, con una relación directa entre dosis de fluoruro y fluorosis. Las manchas siempre son bilaterales.
 Diferentes estudios han demostrado que cuando la ingesta de fluoruro se produce en el niño por consumo de crema dental
que ocurre aproximadamente a la edad en la que el niño empieza a cepillarse, generalmente pasa en el momento en el que se estan
mineralizando los premolares y los caninos, cuando el niño abre la boca y se ven manchas de canino a canino, es el caso mas comun
que se asocia a ingesta de fluoruro en agua, pero cuando aparece en premolares y segundos molares, se asocia a que ese niño se
comió la crema dental más el agua fluorurada.

Características

Las lesiones fluoróticas suelen ser bilaterales y simétricas.

Tienden a mostrar un patrón horizontal estriado de una parte a otra del diente. Los premolares y segundos molares son los más
frecuentemente afectados, seguidos por los incisivos superiores. Los incisivos inferiores son los menos afectados.

Hay indices para clasificar la fluorosis.

Si un diente tiene fluorosis y tiene una dureza excesiva se puede fracturar. Para tratar los dientes con fluorosis hay que cuidar el
diente de fracturas, si ya se fracturo es que se le devuelve la anatomía. Se colocan carillas.

los dos tienen fluorosis.

Las características de la fluorosis dental en la dentición primaria no han sido descritas adecuadamente, lo que dificulta la
identificación.

En general, se acepta que la fluorosis en dentición temporal es menos severa que la que se desarrolla en dentición
permanente. Sin embargo, en áreas con alto contenido de flúor en aguas de consumo, la fluorosis dental en dentición temporal no
solo es común, sino además severa.

Antes habia controversia de si se presentaba fluorosis en dientes primarios, porque habian autores que decían que el
fluoruro no atravesaba la barrera placentaria. Hoy en día se sabe que si la atraviesa. La importancia de ver a un niño con fluororsis
en dentición primaria, sino se cambia la ingesta los permanentes van a venir iguales.

Los tipos de fluorosis dependen del criterio, hay unos que la clasifican en leve, moderada y severa, como hay otros que le colocan
números.

El índice epidemiológico para medir fluorosis dental más utilizado fue desarrollado en el año 1942 por Dean a fin de
comparar la gravedad y la distribución de la fluorosis en diversas colectividades.

Los criterios de Dean son aplicados en la evaluación de la severidad de fluorosis dental y se cuantifican como:

 0=normal: la superficie del esmalte es lisa, brillante y generalmente de un color blanco crema pálido
 1=cuestionable o dudosa: el esmalte muestra ligeras alteraciones con respecto a ka traslucidez del esmalte normal, que
puede fluctuar entre unas pocas manchas blancas hasta manchas ocasionales.
 2=muy leve: pequeñas zonas opácas de color blanco papel diseminadas irregularmente por el diente, pero abarcando
menos del 25% de la superficie dental vestibular
 3=leve: las zonas opácas blancas del esmalte son más extensas que en el criterio 2, pero abarca menos del 50% de la
superficie dental
 4=moderado: las superficies del esmalte de los dientes muestran marcado desgaste y una mancha carmelita o marrón es
frecuentemente una característica desfigurante
 5=severos: las superficies del esmalte están muy afectadas y la hipoplasia es tan marcada que la forma general del diente se
puede afectar. Existen fosas discontinuas o confluyentes. Las manchas marrones están extendidas y los dientes tienen una
apariencia de corrosión.

La diferencia entre moderada y severa es que ya se comienza a ver las pigmentaciones.

Diagnósticos Diferenciales

 Manchas por tetraciclinas: se diferencia de la fluorosis porque hay manchas parduzcas en bandas, en la fluorosis no.

 Hipoplasia del esmalte: en la imagen superior la fección no esta bilateral por lo tanto no es fluorosis, y en la inferior
esta bilateral pero ya hay una fractura de un lado y hay que analizar si es porque el paciente mastica de ese lado y se
fracturo.

 Amelogénesis imperfecta: la imagen de la flecha es fluorosis severa y las otras dos imágenes son de amelogénesis
imperfecta.
  Pigmentaciones extrínsecas: para saber si son pigmentaciones o es fluorosis se realiza una limpieza, si salen las
pigmentaciones no es fluorosis.

Distribución geográfica de las zonas con alto riesgo de fluorosis dental en Venezuela. 2003.

0-0.48 son las zonas con más riego y son los puntos azules.

Estudio realizado por la Prof. Prevalencia de Caries y Fluorosis dental en escolares de 8 a 12 años de edad, en poblaciones que
consumen agua por encima y por debajo de los niveles óptimos de Fluoruro, en el Edo. Vargas, Venezuela.
 Primero se selecciona la muestra, que fueron tres colegios U. E. María May, U.E. Madre Emilia, U.E. Roscio, en el orden que
estan en la imagen estaban en la montaña. Roscio abajo y Madre Emilia y María montados por alla en el cerro.

Metodología: Se examino una muestra de cada colegio y se evaluó caries y fluorosis. Para el examen utilizó OMS, en ambos índices.

El diagnóstico clínico fue realizado por un odontólogo previamente calibrado en los índices de Dean para fluorosis dental y
CPOD para caries dental con criterios de diagnóstico establecidos por la OMS. Se complementó con una encuesta sosioeconómica. Y
se tomaron muestras de sal y agua de cada uno de los colegios para monitorear el contenido de fluoruro.

La distribución de la muestra por edad fue de 84 alumnos para las edades de 8, 9, 10 y 11 años. Y 85 alumnos de 12 años.
Para un total de 421 niños. La distribución por sexo fue de 138 niños (33%) del sexo masculino y 283 niñas (67%) del sexo femenino.

Resultados:

El promedio del índice CPOD y ceod total para toda la población fue de 2,17 (alli hay más caries de lo que se vio porque se
uso OMS y solo se registro dentina reblandecida)

El promedio CPOD en los colegios que tenian niveles bajos d fluoruros es mayor al promedio CPOD del colegio con niveles
de fluoruos en agua superiores a la dosis óptima.

El promedio Ceod en los tres colegios estudiados es similar.

(El examen coloca casos clinicos da varias características para que demos diagnóstico)