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264-Texto Del Artículo-999-1-10-20180316
264-Texto Del Artículo-999-1-10-20180316
I Artículo de Actualización I
La oliguria y su contexto
Osvaldo López Gastón, María Laura Pastorino, Juan Cogorno, Juan Varela
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nefrologia, diálisis y trasplante volumen 31 - n° 4 - 2011
consensos del ADQI (Acute Dialyisis Quality adecuado utilizar la expresión: diuresis "balance
lnitiative) a través del RIFLE (acrónimo de Risk, - esperable", que abarca todos los VU. Se evita-
lnjury, Failure, Loss, End-stage) y el AKIN (Acu- rían interpretaciones apresuradas, como algunos
te Kidney lnjury Network), incluyeron el VU en síndrome s perdedores de sal (en las poliurias) 1O
la estratificación de la injuria renal aguda (IjRA)5,6 o terapéuticas intempestivas, como la administra-
(Fig 1). Definen la oliguria, cuando el VU es < ción de furosemida ("tranquilizante" de elección)
0.3 ml/kg/h durante 24 hs o anuria por 12 hs. en pacientes con VU "disminuído". El objetivo,
Consideraron que el VU, medido en forma hora- es monitorear el balance líquido del paciente, no
ria, es un marcador sensible del compromiso de solo del día (foto) sino de los previos (pelícu-
la función renal, transformándolo en una variable la). Si bien, la definición de oliguria es necesaria
fisiológica continua. Esta metodología, si bien es y medir el VU imprescindible, la estimación del
confiable y posible, hay prácticas no eliminadas, balance hidrosalino es conceptual.
con el añadido de la ausencia de guías estandar-
dizadas sobre el control del VU en la UTF,8. Con Herramientas complementarias
frecuencia, se utiliza la lectura externa del receptá- Una característica de la IjRA es la heterogenei-
culo (sin gradación con fiable) y la medición cada dad, resultado de múltiples insultos simultáneos o
6-8 hs (cambio de turno de enfermería). Un tra- secuenciales3. La Creat y los índices bioquímicos
bajo prospectiv07, comparó la Creat , según los urinarios, son las herramientas complementarias
criterios del RIFLE - AKIN y el VU medido con mas utilizadas para valorizar la oliguria. Es opor-
un monitor digital continuo. Consideraron las si- tuno recordar que los consensos RIFLE -AKIN,
guíentes definiciones de oliguria: 6 hr con VU < = fueron dirigidos a pacientes críticos, donde la
0.5 ml/kg/hr ó =< 3 ml/kg y 12 hs =< 6 ml/kg. Necrosis Tubular Aguda (NTA) es la causa más
El VU identificó 55 % de pacientes con IjRA, de frecuente de IjRA9• Otras etiología s, como las
los cuales 58 % no clasificaron por Creat, mien- renales intrínsecas (glomerulopatías, etc.) y las
tras la Creat identificó 28 % y 19 % no tuvo oligu- obstructivas, requieren integrar otros estudios
ria. No encontraron diferencia significativa entre diagnósticos.
la medición horaria o en block de hs y concluyen
que el VU es un marcador sensible de disfunción Creatinina
renal. El trabajo tuvo críticas meto do lógicas y el La Creat es un compuesto endógeno, no tóxico,
consenso es que utilizar los dos parámetros tiene derivado de la conversión de creatina a fosfocrea-
mayor valor predictivo, aunque es necesario vali- tina en el músculo esquelético y subsecuente me-
dar la especificidad7,9. tabolismo en el hígado. Se produce y libera en
En la IjRA, considerar el VU es más amplio y forma relativamente constante, aunque hay fac-
orientador. Por ej., situaciones como carga osmó- tores que la influencian, como la masa muscular,
tica, nefropatías intersticiales, tubulopatías, NTA edad, sexo, la rabdomiolisis, dietas vegetarianas o
no oligúrica, etc., cursan con diuresis "conser- suplementadas con creatina, etc.11• Se estimó que
vada" en concomitancia con signos de depleción 10-40 % de la Creat es excretada por secreción
hidrosalina. Avila y colA refirieron, en pacientes tubular, lo cual limita su relación con el FG Y la
con IjRA no oligúrica, que los pacientes con diu- precocidad como marcador de la IjRA12,13. Un
resis > 1l/ día tienen un riesgo de mortalidad sig- tema central, para encuadrar al paciente en los
nificativamente menor. Por otro lado, es conoci- consensos es la Creat basal, no solo para estratifi-
do que la reversión farmacológica de las formas car el paciente, sino además para evaluar la recu-
oligúricas a no-oligúricas, no mejora el pronós- peración. Se aconsejaron diferentes estimaciones.
tico y que el balance positivo en pacientes con El valor de ingreso al hospital, útil solamente si la
IjRA es un factor de riesgo independiente. Para IjRA se desarrolla durante una internación elec-
situaciones que superan el valor de oliguria, es tiva o el más bajo durante la estadía14• El proble-
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ma, son las formas adquiridas en la comunidad. donde: U=orina, V=volumen urinario, P=plasma,
El grupo ADQI recomendó la ecuación MDRD Cl=clearance, cr=creatinina
(Modification of Diet in Renal Disease), asu- reemplazando en (1):
miendo el valor inferior normal del FG (75 ml/ FEs = Us*(V)*lOO
min/0.73 m2) y depejando la Creat14: Ps * [(Uer * V)/(Per)]
= (75/[186 x (Edad 0203)x (0.742 si mujer) x (1.21 Ordenando la ecuación, el V queda anulado:
si negro) ])-0887 FEs = (U/P)s x (P/U) cr
Esta acepción es útil si el paciente tenía valores
previos cercanos a los normales, pero en casos FE de sodio (FEna )
de sospecha o insuficiencia renal crónica conoci- La FENa fue referida por Espinel en 197617 y
da, puede sobreestimar el resultado y no se reco- considerando las dificultades de evaluar la hidra-
mienda15. El AKIN utiliza dos valores de Creat tación de un paciente, constituyó una herramien-
dentro de un período de 48 hs. Si bien salva el ta muy útil para diferenciar la UrPrR de la NTA.
problema de la Creat basal, se constituye en una En la fase oligúrica de ambas formas, el manejo
limitación, por la frecuente oscilación de la mis- del Na+ es diferente, reabsorción muy ávida a lo
ma en ese período "extenso"16. largo de la nefrona en la UrPrR y alterada / li-
mitada en la NTA. En el trabajo original, fueron
Índices bioquímicos excluídos pacientes que recibían diuréticos o no
Son de uso habitual, especialmente para diferen- oligúricos, renales crónicos, las glomerulopatías
ciar la UrPrR de la NTA. Todos tienen limitacio- agudas y la obstrucción del tracto urinario, que
neS y lo aconsejable es utilizarlos en conjunto. conforman parte de las limitaciones del índice11.
Los puntos de corte que utilizó Espinel fueron:
Fracción excretada (FE) < 1 % UrPrR, > 3 % NTA y 1-3 % no determi-
La FE de un soluto (s), expresa la eliminación en nada, aunque finalmente quedó instaurado el ><
orina ajustada a su filtración glomerular y expre- 1 %. Hay causas de UrPrR, como la hipovolemia
sada en %. La ventaja, es que para calcularla no se arterial efectiva secundaria a pérdidas de Na+ en
necesita la medida del VU: orina o situaciones con bicarbonaturia, donde es
(1) FEs = s excretado * 100 >1 % y renales intrínsecas con FENa < 1 %18
s filtrado (Tabla 1). Otro factor de confusión, difícil de eva-
s excretado=: Us xCV) luar, es la relación temporal entre la medida del
s filtrado = Ps x (Cler) índice y el inicio de la injuria, en otras palabras, la
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...•
transición de U rPrR a renal intrínseca 11. refieren drogas (ciclosporina, litio), hepatopatías
e intermediarios de la sepsis, que pueden alterar
FE Urea (FEu) el transporte activo de la urea19.
La uremia está intluenciada por muchos factores,
por lo cual es un sígno tardío de compromiso Otros índices
de la función renap2. La mea atraviesa las mem- Se basan en la respuesta renal a la hipovolemia
branas plasmáticas por un transporte activo, me- arterial efectiva:
diado por proteínas específicas (UT). En el asa a) mayor reabsorción de agua (osmolalidad urina-
delgada descendente actúa la UT-A2, en el túbu- ria, U/P de Creat), b) de urea (Urea/Creat plas-
lo colector la UT-Al - UT-A3 y en el vaso recto mática) y c) de Na+, con menor excreción diaria.
descendente la UT_W1,19.De la urea filtrada, se La [Na+] en orina habitualmente es baja, pero de-
reabsorbe 40-50 %, principalmente en la nefrona pende de la reabsorción de agua, de manera que
proximal, que aumenta en situación de hipovole- un valor alto (en concomitancia con baja elimina-
mia arterial efectiva y da el sustento para utilizar ción) no descarta la UrPrR. Otros índices, como
la FEU como índice11,20.A diferencia de la FE, Nr<
la FE de ácido úrico o litio, no ofrecen ventajas
no está intluenciada por el uso de diuréticos, lo sobre los referidos.
cual jerarquizó su utilidad11,19.En un trabajo pros- Como síntesis, la FENA es una expresión de los
pectiv018, 48 % de los pacientes con UrPrR que mecanismos distales de reabsorción del Na+ al-
recibieron diuréticos tuvieron una FENA < 1 % dosterono- dependientes, la FEu de las fuerzas
vs 89 % con FEu < 35 %, (sensibilidad 90 %, peritubulares proximales y el U /P de Creat y
especificidad 96.5 %, valor predictivo positivo 98 otros, de la reabsorción de agua en toda la ne-
%). Las controversias se plantearon en los pun- frona.
tos de corte (35 ó 40 ó 50 %) Y si tiene venta- Bagshaw y COp1 revisaron los estudios publica-
jas sobre la FENA en pacientes que no reciben dos sobre la utilidad de los índices en pacientes
diuréticos11,18-2o.En la insuficiencia renal crónica, sépticos y concluyeron que todos son discutibles.
la FEu se eleva al 70-80 %. Una limitación de la Consideraron que la dicotomía entre los hallaz-
FE1J' son los factores que alteran la reabsorción gos experimentales (donde se muestran útiles) y
de agua en el túbulo contorneado proximal, que la aplicación en humanos, deriva en el momento
aumentan su excreción. Esto involucra a la ace- y grado de severidad del insulto, la falta de co-
tazolamida y la diuresis osmótica (manitol, urea rrelación histopatológica y grupos control, entre
en el hipercatabolismo, glucosa, etc). También se otros. En la Tabla 2 se refieren los índices y valo-
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complejidad entre ambas situaciones, el dolor en bajo PM, se filtra libremente en el glomérulo y
los eventos coronarios es un "marcador" precoz se reabsorbe en el túbulo proximal. Es un capta-
en el infarto agudo de miocardio, aunque tardío dor de ácidos grasos y estimula su metabolismo,
de la enfermedad coronaria. Como ocurre con siendo una fuente de energía para el metabolismo
los índices bioquímicos urinarios, los nuevos bio- celular. Tiene efectos antioxidantes y es un pro-
marcadores también se utilizarán en panel. Con- tector contra la injuria tubular. Valor normal en
sideraremos algunos de los más importantes, que orina: 5-20 ug/ g Creat.
fueron referidos en excelentes revisiones32-36• Interleukin 18 (IL-18)
Cistatina C (CyC) "Cystatin C" Es una citoquina proinflamatoria y mediador de
Es una proteína sintetizada presente en la mayoría la injuria, con propiedades protectoras. En el tú-
de los líquidos biológicos . Se filtra libremente en bulo proximal, pasa a su forma activa y luego se
el riñón, con reabsorción en el túbulo proximal, excreta en orina. En insultos isquémicos, se es-
donde es catabolizada casi completamente, por lo timula su síntesis y es una herramienta para di-
cual es indetectable en la orina. Es un marcador ferenciar la NTA, ya que no es afectada por la
de función, pero a diferencia de la Creat, no tiene UrPrR. Experiencias en pacientes con IjRA post-
secreción tubular, es más precoz, no es afectado cirugía cardíaca, se observó un incremento de 12
por la masa muscular, el sexo ni la edad y tiene veces a las 6 hs del insulto.
una mejor correlación con el FG (especialmente Molécula de lesión renal-1 (KlM-1) "Kidney
en los pacientes con disminución leve a mode- Injury Molecule-1"
rada). Los valores normales en plasma: < 1-1.5 La molécula no es detectable en el riñón normal.
mg/l, e~ orina < 0.1 mg/ g Creat. Ante una injuria renal isquémica - tóxica, se esti-
Lipocalina asociada a la gelatinas a de los mula la síntesis en el túbulo proximal, con expre-
neutrofilos (NGAL)" Neutrophil Gelatinase- sión en la orina 12 hs después del insulto. Es útil
Associated Lipocalin" en la diferenciación de la UrPrR - NTA ó IRC y
Es una proteína aislada de los gránulos de leuco- como marcador pronóstico en la UTI.
citos polimorfonucleares, donde se une a la gela-
tinasa. De muy bajo PM y resistente a la degrada- Conclusión
ción, se filtra y es captada en el túbulo proximal La oliguria, complementada con la Creat y los
por endocitosis. En condiciones normales tiene índices urinarios, son las herramientas habi-
efectos antioxidante, protector bacteriostático, tuales para detectar la IjRA. Los consensos del
inductor de la reepitelización tubular e inhibe la grupo ADQI (a través del RIFLE) Y AKIN, se
apoptosis. Se incrementa en respuesta a la inju- mantienen vigentes, aunque a futuro necesitarán
ria epitelial de muchos tejidos y es un marcador ser reevaluados. El tema central, es que utilizan
precoz de la injuria renal isquémica - nefrotóxica. signos funcionales (tardíos), lo cual jerarquiza la
Se detecta con facilidad en sangre y orina y con necesidad de nuevos marcadores orientados a la
técnicas de ELISA y Western blot, los resultados injuria celular. Un inconveniente a resolver es el
se obtienen en 15 mino Valores normales: plasma "gold standard" para validar su utilidad, conside-
es 70-105 ng/ml y en orina 1-20 ng/rnl. Es un rando que la Creat y/o VD tienen limitaciones,
marcador altamente sensible pero no específico. que pueda diferenciar las etapas que ellos con-
Se refirieron buenos resultados en la nefropatía sideran. El objetivo final, es poder implementar
por contraste y cirugía cardíaca. medidas terapéuticas tempranas, a fin de reducir
Proteína de unión de ácidos graso s tipo he- la todavía elevada morbi-mortalidad de la IjRA.
pático (L-FABP) "Liver-type Fatty Acid Bin-
ding Proteins" El dilema es el contexto, no la oliguria
Inicialmente s la identificó en los hepatocitos,
pero tiene una amplia expresión en el riñón. De Agradecimiento
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