Nefrologia Al Dia Sociedad Española de Nefrologia 1era Edicion

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ISBN: 978-84-96727-97-7
2010 Sociedad Espaola de Nefrologa
ndice Autores
Patricia Delgado Malln
Soraya Abad Estbanez
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario de Canarias.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
La Laguna
Madrid
Captulos 47
Captulos 26
Jos Mara Aguado Garca
Marta Albalate Ramn
Jefe de Seccin de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.
Hospital Infanta Leonor.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Captulos 44
Madrid
Captulos 9, 10 y 12
Roberto Alczar Arroyo
Jos Mara Alczar de la Osa
Jefe de Seccin del Servicio de Nefrologa.
Madrid
Madrid
Captulos 9, 10 y 12
Captulos 14
ngel Alonso Melgar
Mara Antonia lvarez de Lara
Mdico Adjunto de la Seccin de Nefrologa Peditrica.
Facultativo Especialista de rea del Servicio de
Hospital Universitario La Paz.
Nefrologa.
Madrid
Hospital Universitario Reina Sofa.

Captulos 38
Crdoba
Captulos 55
Alejandra lvarez Gonzlez
Sara Anaya Fernndez
Facultativo Especialista de rea de la Seccin de
Nefrologa .
La Laguna
Hospital General de Ciudad Real.

Captulos 45
Ciudad Real
Captulos 1
Amado Andrs Belmonte
Marta Arias Guilln
Coordinador de Trasplante del Servicio de Nefrologa.
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante
Renal.
Madrid
Hospital Clnic.
Captulos 44 y 49
Barcelona
Manuel Arias Rodrguez
Silvia Armas Surez
Jefe del Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Hospital Tamaragua.
Santander
Puerto de la Cruz
Captulos 39
Captulos 29
Mara Auxiliadora Bajo Rubio
Guillermina Barril Cuadrado
Nefrologa.
Hospital Universitario de La Princesa.

Madrid
Captulos 24
Madrid
Captulos 34
Captulos 30
Francisco Javier Burgos Revilla
Dolores Burgos Rodrguez
Jefe del Servicio de Urologa.
Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Nefrologa.
Madrid
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.

Captulos 42
Mlaga
Captulos 44
Mercedes Cabello Daz
Josep Maria Campistol Planas
Jefe del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.
Nefrologa.
Hospital Clnic.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Captulos 53
Barcelona
Captulos 48 y 49
Mlaga
Gregorio Castellano Tortajada
Mara ngeles Cobo Caso
Jefe del Servicio de Digestivo.
Madrid
La Laguna
Captulos 49
Captulos 3
Francisco Colina Ruiz-Delgado
Francisco Coronel Daz
Jefe de Seccin del Servicio de Anatoma Patolgica.
Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
Madrid
Captulos 49
Captulos 32, 33 y 37
Josep Maria Cruzado Garrit
ALM de Francisco
Mdico Adjunto de Trasplantes del Servicio de
Nefrologa.
Hospital Universitari de Bellvitge.
Santander
Captulos 40
LHospitalet de Llobregat
Captulos 22
Patricia de Sequera Ortiz
Gloria del Peso Gilsanz
Nefrologa.
Madrid

Captulos 9, 10 y 12
Madrid
Patricia Delgado Malln
Beatriz Domnguez Gil
La Laguna
Captulos 34
Madrid
Captulos 49
Gema Fernndez Fresnedo
Milagros Fernndez Lucas
Santader
Madrid
Captulos 2
Captulos 23
Ana Fernndez Rodrguez
Francis Fernndez Vega
Coordinador de la Unidad de Hipertensin Arterial y
Riesgo Vascular.
Madrid
Hospital Universitario Central de Asturias.

Captulos 50
Oviedo
Francisco Javier Ganza de los Ros
Cristina Galeano lvarez
Jefe Clnico de la Unidad de Agudos del Servicio de
Nefrologa.
Hospital de Cruces.
Captulos 14
Madrid
Captulos 15
Barakaldo
Captulos 50
Vctor M. Garca Nieto
Sagrario Garca Rebollo
Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife
La Laguna
Captulos 7 y 8
Captulos 21
Ester Gonzlez Monte
Ester Gonzlez Monte
Nefrologa.
Madrid
Madrid
Captulos 4 y 5
Captulos 5
Ana Gonzlez Rinne
Miguel Gonzlez-Molina Alcaide
Profesional Emrito del Servicio de Nefrologa.
La Laguna
Mlaga
Captulos 3 y 45
Captulos 54
Jos Manuel Gonzlez-Posada Delgado
Llus Guirado Perich
Fundaci Puigvert.
La Laguna
Captulos 45 y 53
Barcelona
Captulos 52
Domingo Hernndez Marrero
Jos Luis Iribarren Sarras
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva.
Mlaga
La Laguna
Captulos 31
Pedro Jimnez Almonacid
Juan Jos Jimnez Rivera
Mdico Adjunto de la Unidad de Ciruga General y del
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva.
Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
La Laguna
Captulos 20
Alcorcn
Captulos 31
Juan Manuel Lpez Gmez
Marcos Lpez Hoyos
Inmunologa.
Madrid

Captulos 39
Santander
Captulos 26 y 28
Francisco Lpez Medrano
Vctor Lorenzo Sellars
Mdico Adjunto de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.
La Laguna
Captulos 44
Madrid
Captulos 16, 17, 25 y 27
Mara Isabel Luis Yanes
Carlos Lumbreras Bermejo
Mdico Adjunto de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.

Captulos 7
Captulos 44
Madrid
Benito Maceira Cruz
Manuel Maca Heras
Facultativo Especialista de rea.
La Laguna

Captulos 13
Captulos 32 y 33
Francisco Maduell Canals
Roberto Marcn Letosa
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante
Renal.
Hospital Clnic.
Madrid
Captulos 24
Barcelona
Captulos 50
Domingo Marrero Miranda
Alejandro Martn Malo
La Laguna
Crdoba
Captulos 45
Captulos 22
Rosa Miquel Rodrguez
Jess Montenegro Martnez
Hospital Galdakao-Usansolo.
La Laguna
Galdakao
Captulos 3
Captulos 35
Jos Mara Morales Cerdn
Francesc Moreso Mateos
Hospital Vall dHebron.
Madrid
Barcelona
Captulos 44 y 49
Captulos 51
Rafael Muley Alonso
Federico Oppenheimer Salinas
Jefe de la Seccin de Nefrologa Peditrica.
Jefe de Seccin de la Unidad de Trasplante Renal del
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.
Madrid
Captulos 38
Hospital Clnic.
Luis Pallard Mateu
Barcelona
Julio Pascual Santos
Hospital Universitario Dr. Peset.
Hospital del Mar.
Valencia
Captulos 43 y 52
Barcelona
Captulos 43
Captulos 42 y 43
Jos M. Pastor Martnez
Rafael Prez Garca
Jefe de Seccin del Servicio de Hematologa y
Hemoterapia.

Captulos 39
Santander
Madrid
Lourdes Prez Tamajn
Jos Portols Prez
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
La Laguna
Captulos 19
Alcorcn
Captulos 45
Captulos 37
Mara Jos Ricart Brulles
Maite Rivera Gorrn
Mdico Adjunto de la Unidad de Rin-Pncreas del
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.
Hospital Clnic.
Madrid
Captulos 53
Barcelona
Captulos 36
Francisco Rivera Hernndez
Mara Dolores Rodrigo Jimnez
Nefrologa .

Captulos 1
Ciudad Real
Captulos 8
Concepcin Rodrguez Adanero
Patrocinio Rodrguez Bentez
La Laguna
Madrid
Captulos 29
Captulos 19
Aurelio Rodrguez Hernndez
Mariano Rodrguez Portillo
Jefe de la Unidad de Investigacin.
La Laguna
Cordoba
Captulos 45
Captulos 11
Juana Margarita Rufino Hernndez
Juan Carlos Ruiz San Milln
La Laguna
Santander
Captulos 41
Captulos 39
Emilio Snchez lvarez
Ana Snchez Fructuoso
Hospital Universitario Central de Asturias.
Hospital Clnico San Carlos.
Oviedo
Madrid
Captulos 14
Captulos 40
Rafael Selgas Gutirrez
Daniel Sern Micas
Hospital Vall dHebron.
Madrid
Barcelona
Captulos 34
Captulos 51
Carlos Antonio Solozbal Campos
Jos Luis Teruel Briones
Hospital Virgen del Camino.
Pamplona
Madrid
Captulos 18 y 21
Captulos 23
Fernando Tornero Molina
Roser Torra Balcells
Mdico Adjunto de la Unidad de Enfermedades Renales
Hospital del Sureste.
Hereditarias del Servicio de Nefrologa.
Madrid
Fundaci Puigvert.
Captulos 36
Joan Torras Ambros
Armando Torres Ramrez
Jefe Clnico del Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitari de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat
Captulos 6
Barcelona
La Laguna
Captulos 40
Captulos 47
Almudena Vega Martnez
Carmen Vozmediano Poyatos
Nefrologa .
Madrid

Captulos 28
Ciudad Real
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Captulos 1
Sumario
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Nefrologa al da
ISBN: 978-84-96727-97-7
2010 Sociedad Espaola de Nefrologa
I. Nefrologa clnica: enfermedades glomerulares

Cap. 1. Sndromes clnicos en nefrologa
Cap. 2. Glomerulonefritis primarias
Cap. 3. Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
Cap. 4. Nefropatas intersticiales
Cap. 5. Infecciones de tracto urinario
Cap. 6. Enfermedades renales qusticas y hereditarias
Cap. 7. Litiasis renal
Cap. 8. Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas
II. Trastornos electrolticos y cido-base
Cap. 9. Alteraciones del sodio y del agua
Cap. 10. Trastornos del potasio
Cap. 11. Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio
Cap. 12. Trastornos del metabolismo cido-base
III. Hipertensin arterial
Cap. 13. Hipertensin arterial esencial
Cap. 14. Hipertensin arterial secundaria
IV. Insuficiencia renal
Cap. 15. Insuficiencia renal aguda
Cap. 16. Enfermedad renal crnica
V. Hemodilisis
Cap. 17. Principios fsicos: definiciones y conceptos
Cap. 18. Monitores de hemodilisis. Biosensores
Cap. 19. Tratamiento del agua para hemodilisis
Cap. 20. Fstulas arteriovenosas para hemodilisis
Cap. 21. Accesos vasculares percutneos
Cap. 22. Dializadores y membranas de dilisis
Cap. 23. Tcnicas de hemodilisis
Cap. 24. Dosis de dilisis
Cap. 25. Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis
Cap. 26. Anemia en dilisis
Cap. 27. Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica
Cap. 28. Alteraciones cardiovasculares en dilisis
Cap. 29. Complicaciones por rganos y aparatos
Cap. 30. Infecciones vricas en pacientes en hemodilisis
Cap. 31. Intoxicaciones
VI. Dilisis peritoneal
Cap. 32. Dilisis peritoneal: definicin, membrana, transporte peritoneal, catteres, conexiones y solucio...
Cap. 33. Indicaciones y modalidades de dilisis peritoneal
Cap. 34. Funcin peritoneal. Dosis y eficacia
Cap. 35. Peritonitis e infecciones del catter en la dilisis peritoneal
Cap. 36. Complicaciones no infecciosas del paciente en la dilisis peritoneal
Cap. 37. Dilisis peritoneal en situaciones especiales
VII. Dilisis peditrica
Cap. 38. Dilisis en la infancia
VIII. Trasplante renal
Cap. 39. Inmunobiologa del trasplante. Estudios inmunolgicos del donante y receptor del trasplante renal
Cap. 40. Evaluacin del donante cadver, preservacin renal y donante a corazn parado
Cap. 41. Evaluacin del receptor de trasplante renal
Cap. 42. Tcnicas quirrgicas en donante vivo y fallecido. Complicaciones. Indicaciones de embolizacin y ...
Cap. 43. Inmunosupresin en el trasplante renal
Cap. 44. Infecciones en el trasplante renal
Cap. 45. Complicaciones mdicas precoces tras el trasplante renal
Cap. 46. Complicaciones cardiovasculares tras el trasplante renal

Cap. 47. Complicaciones metablicas y del metabolismo mineral y seo
Cap. 48. Neoplasias en el trasplante renal
Cap. 49. Hepatopata postrasplante renal
Cap. 50. Anemia postrasplante renal
Cap. 51. Disfuncin crnica tarda del trasplante renal
Cap. 52. Trasplante renal de donante vivo
Cap. 53. Trasplante de rin y pncreas
Cap. 54. Resultados globales del trasplante renal
IX. Frmacos
Cap. 55. Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal
Nefrologa
al da
Captulo 1
Sndromes clnicos en nefrologa
Sara Anaya Fernndez, Carmen Vozmediano Poyatos,
Francisco Rivera Hernndez
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1.
INTRODUCCIN
2.
HEMATURIA
2.1. Definicin y tipos

2.2. Mtodos de deteccin
2.3. Evaluacin del paciente con hematuria
3.
PROTEINURIA

3.2. Tipos de proteinuria
3.3. Evaluacin del paciente con proteinuria
4.
SNDROME NEFRTICO
4.1. Manifestaciones clnicas

5.
SNDROME NEFRTICO

5.2. Evaluacin
5.3. Tratamiento
6.
HIPERTENSIN ARTERIAL
7.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
8.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
9.
TUBULOPATAS
10. INFECCIONES URINARIAS

11. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-3-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Los sndromes renales son las diferentes formas clnicas y analticas que
identifican las enfermedades del rin. Aunque las enfermedades renales
son muy variadas, slo hay un limitado nmero de sndromes, que se exponen en la tabla 1. Por tanto, al evaluar a un paciente con una enfermedad renal es clave diagnosticar el sndrome clnico que presenta para, a
continuacin, iniciar estudios complementarios e identificar la enfermedad
renal subyacente. Estos sndromes no son excluyentes, puesto que pueden coincidir en un mismo paciente o bien aadirse a lo largo de la evolucin clnica.
2. HEMATURIA (v. caps. 2 y 3)

2.1. Definicin y tipos
La hematuria se define como la presencia de un nmero anormalmente
elevado de hemates en orina. En condiciones normales pueden aparecer
1-2 hemates por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar
tras la prctica de ejercicio fsico intenso. Hablamos de macrohematuria o
hematuria franca cuando es visible a simple vista (orina rojiza o marrn), y
de microhematuria o hematuria encubierta cuando slo se detecta en el
examen de laboratorio. Debe distinguirse la hematuria de la pigmenturia
(presencia en orina de sustancias que aportan coloracin similar a la de la
sangre).

La hematuria puede detectarse mediante tira reactiva o por examen directo
en el microscopio. Las tiras reactivas son altamente sensibles para detectar
hemates (positivas en presencia de 1-2 hemates/campo). Puede haber
falsos positivos si hay hemoglobina o mioglobina en orina, y falsos negativos con la ingesta de grandes cantidades de vitamina C. La presencia de un
resultado positivo en la tira reactiva obliga a realizar siempre un examen
microscpico de la orina, que permitir el diagnstico de certeza, cuantificar
Tabla 1
-4-
los hemates, describir su morfologa y observar otros elementos en el sedimento urinario, como presencia de hemates dismrficos, pequeos, con
escasa cantidad de hemoglobina y acantocitos (hemates pequeos, con
proyecciones en forma de espculas o burbujas en su membrana). La presencia de cilindros o proteinuria orientan hacia un origen glomerular. Cuando observamos hemates de aspecto y tamao normal, lo ms probable es
que la hematuria sea de origen extraglomerular (tabla 2).
2.3. Evaluacin del paciente con hematuria

Debemos determinar si la hematuria es transitoria o persistente. Las causas
ms comunes de hematuria transitoria son: fiebre, infeccin, traumatismo,
infecciones urinarias y neoplasias. Realizaremos una historia clnica y una
exploracin fsica completas. Interrogaremos sobre la presencia de fiebre,
sndrome constitucional, ingesta de frmacos, exposicin a sustancias txicas, sndrome miccional y lesiones cutneas. Los datos clnicos nos pueTabla 2
Causas de hematuria
Hematuria glomerular*
Hematuria extraglomerular
Enfermedades glomerulares primarias:

Enfermedad vascular renal:
Enfermedad tubulointersticial:
(Contina)
-5-
Nefrologa al da
Tabla 2
Causas de hematuria
(cont.)
Hematuria glomerular*
Hematuria extraglomerular
Enfermedades sistmicas:
Patologa del tracto urinario:

Pelvis:
Urter:
Vejiga:
ex vacuo,
Uretra:
Patologa prosttica:
Defectos plaquetarios:
Infecciones:
Enfermedades hereditarias:

Otras:
Coagulopatas:

Otros:
*Existen algunas entidades glomerulares en las que la nica manifestacin puede ser la
hematuria, como la glomerulonefritis mesangial por IgA, la enfermedad de Alport y la enfermedad de membrana basal delgada.
den orientar sobre el origen de la hematuria (tabla 3). La valoracin de la

afeccin glomerular requiere la realizacin de estudio inmunolgico (autoanticuerpos, complemento, inmunoglobulinas) y, en muchas ocasiones, biopsia renal. Si se trata de hematuria extraglomerular se realizarn citologas
urinarias, cistoscopia, ecografa, tomografa axial comptarizada (TAC), anlisis de eliminaciones urinarias de calcio y cido rico, y urocultivo convencional y en medio de Lowenstein (figura 1).
3. PROTEINURIA (v. caps. 2, 3 y 16)

En condiciones normales se filtran en el glomrulo protenas de bajo peso
molecular y pequeas cantidades de albmina. La mayora de las protenas
-6-
Tabla 3
Datos clnicos que sugieren el origen de la hematuria
Datos clnicos
Orientacin diagnstica
filtradas se reabsorben y catabolizan en el tbulo proximal, y slo una mnima cantidad es excretada en la orina. Tambin se eliminan en la orina protenas excretadas por las clulas tubulares procedentes del tracto urinario inferior. La excrecin normal de protenas en la orina es de 80 24 mg/da, y
puede aumentar hasta 200 mg/24 h en nios, adolescentes y embarazadas.
La fiebre, el ejercicio intenso y el empleo de frmacos vasoactivos (noradrenalina, angiotensina) tambin pueden incrementar la proteinuria. Se consideran patolgicos valores de proteinuria superiores a 300 mg/da. La presencia
de albuminuria de 30-300 mg/24 h se denomina microalbuminuria, que suele ser indicativa de nefropata diabtica incipiente o lesin cardiovascular.

Las tiras reactivas son el procedimiento inicial ms utilizado y se incluye en
el denominado anlisis sistemtico de orina. Es un procedimiento semi-7-
Nefrologa al da
Tira reactiva detecta hematuria

Centrifugar, observar el sedimento
Sedimento rojo,
sobrenadante claro
Hemates en microscopio
Sedimento claro,
sobrenadante rojo
No hemates al microscopio
Hematuria verdadera
(macrohematuria
o microhematuria)
Aplicar tira reactiva al sobrenadante
Transitoria
Positiva
para grupo hemo
Negativa
para grupo hemo
Mioglobinuria,
hemoglobinuria
Pigmentos endgenos
(porfirina, pigmentos
biliares, melanina, uratos,
metahemoglobina) o
exgenos (doxorrubicina,
cloroquina, rifampicina,
ibuprofeno,
desferoxamina,
remolacha, moras)
Persistente
Glomerular
Extraglomerular
Estudio inmunolgico
Descartar enfermedad
sistmica
Valorar biopsia renal
Enfermedad
vascular
Enfermedad
tubulointersticial
Ecografa-TAC
Eco-Doppler
Arteriografa
Urocultivo
Valorar biopsia renal si se sospecha
nefropata tubulointersticial
inmunoalrgica
Trastorno del
tracto urinario
Citologa
Cistoscopia
Ecografa-TAC
Urografa intravenosa
Eliminaciones urinarias
Figura 1
Algoritmo diagnstico ante una hematuria. TAC: tomografa axial computarizada.
cuantitativo que detecta protenas (principalmente albmina) en concentraciones de 20-300 mg/dl. Cuando hay proteinuria la tira adopta un color
verde, relacionado con la concentracin de protenas urinarias, y se suele
-8-
expresar con cruces. Pueden darse falsos negativos si las protenas presentes en orina son distintas de la albmina, principalmente globulinas.
Las orinas alcalinas y algunos frmacos ocasionan falsos positivos. Adems, el resultado puede variar segn el volumen y la concentracin urinaria. No obstante, por su sencillez, bajo coste y accesibilidad, supone un
mtodo de primera eleccin para el despistaje de la proteinuria. La cuantificacin de protenas en orina de 24 horas es el mtodo ms empleado.
Puede presentar una variacin de hasta un 20%, sobre todo por errores en
la recoleccin de la orina. De forma similar se puede cuantificar la proteinuria en orina minutada, recogiendo orina de 3 horas y efectuando una correlacin a minutos de la proteinuria medida. Finalmente, el clculo del cociente protenas/creatinina ([mg/dl]/[mg/dl]) o albmina/creatinina en una
muestra aislada de orina de primera hora de la maana se emplea como
estimacin de la excrecin urinaria de protenas y albmina de 24 horas,
respectivamente. Este mtodo ha demostrado una buena correlacin con
los valores medidos en orina de 24 horas y evita los errores de la recogida
de orina. Sin embargo, el cociente puede infraestimar la proteinuria real en
sujetos con masa muscular elevada o sobreestimarla en pacientes caqucticos. En nuestra opinin, la estimacin con cociente protenas/creatinina es la ms til en el diagnstico y seguimiento, con las limitaciones
comentadas.
3.2. Tipos de proteinuria

3.2.1. Proteinuria transitoria
Puede aparecer con el ejercicio intenso, en caso de gestacin, fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardaca y el empleo de frmacos vasoactivos.
3.2.2. Proteinuria por ortostatismo

Aparece en sujetos jvenes, en los que la proteinuria puede llegar hasta los
2 g/24 h, y se normaliza con la posicin en decbito. Puede ser transitoria o
persistente, y no supone riesgo de progresin a insuficiencia renal.
3.2.3. Proteinuria glomerular

Es debida a alteraciones en la barrera de filtracin glomerular, que conllevan
una filtracin anormalmente alta de protenas plasmticas. Puede ser selectiva o no selectiva, segn se encuentre albmina u otras protenas de bajo
peso molecular o protenas de elevado peso molecular, respectivamente.
3.2.4. Proteinuria tubular

Aparece por dficit en la reabsorcin de protenas filtradas, debido a alteraciones hereditarias o adquiridas del tbulo proximal. Puede aparecer albmina, -globulinas, -globulinas o 2-microglobulina, y la cantidad excretada no suele superar los 2 g/24 h.
-9-
Nefrologa al da
3.2.5. Proteinuria por sobrecarga filtrada

Aparece cuando las protenas que atraviesan la barrera de filtracin glomerular no se reabsorben completamente en el tbulo proximal debido a su
cantidad anormalmente elevada en plasma. Suele ocurrir por exceso de
sntesis (cadenas ligeras, -globulinas) o por liberacin tisular (mioglobina en
la rabdomilisis, hemoglobina).
3.3. Evaluacin del paciente con proteinuria

La primera aproximacin consiste en la realizacin una tira reactiva. Si la tira
es positiva para proteinuria, sta debe cuantificarse por alguno de los mtodos descritos. Tras confirmar la proteinuria y descartar que se trate de un
falso positivo (por fiebre, ejercicio) o de proteinuria por ortostatismo, se
debe continuar el estudio. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 h (protenasorina/Crorina > 3 mg/mg), se debe sospechar un trastorno glomerular o por
sobreproduccin. La presencia de hematuria, cilindros o leucocitos orienta
ms al primer caso. Realizaremos un estudio de la funcin renal, hemograma, bioqumica, exploracin fsica y anamnesis completos (buscando datos
de enfermedades sistmicas), estudio del complemento, inmunoglobulinas,
serologas vricas y determinacin de autoanticuerpos si hay indicios de enfermedad sistmica. Es necesario tambin el estudio de la morfologa renal,
para lo que suele ser suficiente una ecografa. En ocasiones ser necesaria
la realizacin de biopsia renal. Si se trata de sobreproduccin de protenas,
la tira reactiva ser negativa para protenas, pero la cuantificacin ser positiva. Adems, podemos encontrar otros datos que apoyen este diagnstico: anemia, insuficiencia renal, hiato aninico (anion gap) reducido, protenas monoclonales en sangre o cadenas ligeras en orina. La proteinuria
inferior a 2 g/24 h acompaada de signos de disfuncin tubular (acidosis
tubular, hipofosfatemia, hipouricemia, glucosuria) sugieren un origen tubular
(figura 2).
Muchas enfermedades renales, y en especial las glomerulonefritis, se manifiestan por el sndrome denominado alteraciones urinarias asintomticas,
caracterizado por hematuria microscpica o proteinuria inferior a 3 g/da. En
otras ocasiones, las glomerulonefritis se manifiestan por brotes de hematuria macroscpica sin cogulos que tpicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los brotes el sujeto suele estar asintomtico,
aunque puede persistir hematuria microscpica y/o proteinuria leve-moderada (v. cap. 2).
4. SNDROME NEFRTICO (v. caps. 2 y 3)

El sndrome nefrtico se define como la presencia de proteinuria superior a
3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos (protenasorina/Crorina > 3 mg/mg) o 40 mg/h/m2
-10-
Tira reactiva muestra proteinuria
Cuantificar proteinuria (orina de 24 h o cociente

urinario protena/creatinina en muestra aislada)
Negativa
Descartar proteinuria ortosttica

o por fiebre, ejercicio, embarazo
Positiva
Superior a 3,5 g/24 h

y/o alteraciones
en el sedimento
y/o datos de
enfermedad sistmica
Inferior a 2 g/24 h,
sin alteraciones
del sedimento,
datos de
disfuncin tubular
Discordancia tira
reactivacuantificacin
de protenas,
clnica compatible
Proteinuria glomerular
primaria: cambios
mnimos, proliferativa
mesangial, focal
y segmentaria,
membranosa,
membranoproliferativa,
fibrilar, extracapilar
secundaria: txicos
(mercurio, sales de oro,
penicilamina, captopril,
litio, AINE, etc.),
alergenos, infecciones,
neoplasias, enfermedad
sistmica (lupus,
prpura de SchnleinHenoch, amiloidosis),
heredofamiliar
(de Fabry, de Alport),
otras (rechazo,
nefropata por reflujo)
Proteinuria tubular
Endgenas:
cadenas
ligeras, lisozima
Exgenas:
mercurio,
plomo, cadmio
tubulointersticial:
lupus, nefritis
intersticial aguda
inmunoalrgica,
pielonefritis aguda
bacteriana,
uropata
obstructiva,
nefritis intersticial
crnica, sndrome
de Fanconi
Proteinuria por
sobreproduccin
Mieloma,
enfermedad de
cadenas ligeras,
amiloidosis,
hemoglobinuria,
mioglobinuria
Figura 2
Algoritmo diagnstico de proteinuria. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
-11-
Nefrologa al da
en nios, que produce un descenso de las cifras de albmina plasmtica

(hipoalbuminemia), generalmente acompaado de edemas e hiperlipidemia.
Es consecuencia del aumento de la permeabilidad para las protenas y es
Tabla 4
Etiologa del sndrome nefrtico
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias
**Causa ms frecuente en nios.

**Causas ms frecuentes en adultos.
-12-
expresin de una enfermedad glomerular cuando existe una alteracin funcional o morfolgica de la barrera de filtracin. Nunca aparece en las enfermedades extraglomerulares, y sus causas se indican en la tabla 4. Segn
datos del Registro Espaol de Glomerulonefritis, el sndrome nefrtico constituye el motivo ms frecuente de realizacin de biopsia renal en todos los
grupos de edad (36,9% en total, figura 3).

La prdida de protenas en orina origina una serie de alteraciones que constituyen las caractersticas del sndrome nefrtico:
1. Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de sntesis heptica se ve
superada por las prdidas urinarias de albmina y el catabolismo renal.
2. Edema: suele ser la primera manifestacin; aparece en partes blandas y
en casos graves puede comportar ascitis, derrame pleural y anasarca. Es
debido a la reabsorcin de sodio y agua secundaria a la disminucin de
la presin onctica capilar o estimulada directamente por la proteinuria.
3. Hiperlipidemia con aumento de las cifras de colesterol total, lipoprotenas de densidad baja (LDL), muy baja (VLDL) e intermedia (IDL), lipoprotena A y, con menos frecuencia, hipertrigliceridemia y descenso de las
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
S
ne ndr
fr om
tic e
o
S
nd
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tic e
o
Al
te
r
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na ici
l a en
gu cia
da
In
s
re u
na fic
l c ien
r ci
ni a
ca
He
m
at
ur
ia
Todas las edades
< 15 aos
15-65 aos
> 65 aos
Figura 3
Distribucin de sndromes segn la edad en las enfermedades renales biopsiadas.
Registro Espaol de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
-13-
Nefrologa al da
4.
5.
6.
7.
cifras de lipoprotenas de alta densidad (HDL). La lipiduria se manifiesta

con aparicin de cilindros grasos en el sedimento urinario.
Prdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento, que conlleva una tendencia especial a la aparicin de infecciones (peritonitis espontneas, celulitis, e infecciones pulmonares, menngeas y digestivas).
Trombosis, con una incidencia de entre el 5 y el 60%; suele aparecer en
venas renales y de extremidades inferiores, aunque tambin pueden
afectarse territorios arteriales.
Hipertensin arterial, que aparece en el 42,5% de los pacientes.
Insuficiencia renal aguda, que se observa con ms frecuencia en pacientes de edad avanzada, con hipoalbuminemia grave, tratados con
dosis altas de diurticos.
La biopsia renal est indicada en el estudio del sndrome nefrtico del adulto, excepto en pacientes diabticos en los que no se sospeche otra enfermedad distinta de la nefropata diabtica. En nios con sndrome nefrtico,
en principio no est indicada la realizacin de biopsia renal (el 90% de los
casos se debe a glomerulonefritis de cambios mnimos), salvo en caso de
sndrome nefrtico resistente a los corticosteroides o con recidivas frecuentes. El tratamiento general comprende: reduccin del edema, control de la
presin arterial y del perfil lipdico y profilaxis de la trombosis.
5. SNDROME NEFRTICO (v. caps. 2 y 3)

El sndrome nefrtico se caracteriza por edema, oliguria, hematuria (con
cilindros hemticos en el sedimento urinario), disminucin del filtrado glomerular e hipertensin arterial, normalmente de instauracin aguda. Tpicamente se ha relacionado con la forma de presentacin de la glomerulonefritis
aguda posinfecciosa, sobre todo asociada a infecciones estreptoccicas.
Tambin puede aparecer en otras afecciones (tabla 5).

Aparece como macrohematuria en el 30-50% de los casos, con datos de
hematuria glomerular. En la glomerulonefritis aguda posestreptoccica se presenta tras 2-3 semanas de una infeccin faringoamigdalar o 4-6 semanas de
una infeccin cutnea. La hipertensin arterial suele ser moderada, con edemas en prpados y extremidades inferiores. En algunos casos puede producirse insuficiencia cardaca congestiva. La proteinuria es inferior a 1-2 g/24 h.
5.2. Evaluacin
Es fundamental la realizacin de una historia clnica completa, interrogando
sobre antecedentes familiares, manifestaciones clnicas sistmicas, infec-14-
Tabla 5
Causas ms frecuentes de sndrome nefrtico segn la edad
de presentacin
Edad
Etiologa
cin reciente o consumo de frmacos. En la exploracin fsica valoraremos

la presencia de edemas, hipertensin arterial o datos de insuficiencia cardaca. La ausencia de manifestaciones clnicas sistmicas, el antecedente
de infeccin, la hipocomplementemia y ttulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina establecen usualmente el diagnstico de glomerulonefritis
aguda posestreptoccica. La biopsia renal estara indicada si existiera algn
dato que hiciera dudar del diagnstico o en caso de insuficiencia renal progresiva. Si se sospecha otro tipo de infecciones o se observan manifestaciones clnicas sistmicas, estara justificado el estudio serolgico, la realizacin de cultivos y el estudio de autoanticuerpos o inmunoglobulinas.
5.3. Tratamiento
Consiste en tratar la infeccin, o especficamente el trastorno subyacente si
se debe a otra entidad. El tratamiento general del sndrome nefrtico se basa
en el manejo adecuado del volumen y el control tensional. Para el control del
edema se emplean diurticos de asa y restriccin hidrosalina. En caso de
insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn, se emplea oxgeno, morfina y nitroglicerina. El control tensional se consigue con bloqueadores del
sistema renina-angiotensina y diurticos. En caso de uremia grave, hiperpotasemia y/o insuficiencia cardaca refractaria puede estar indicada la dilisis.
-15-
Nefrologa al da
6. HIPERTENSIN ARTERIAL (v. caps. 2, 3, 13, 14, 16, 28 y 46.1)

Las guas europeas y espaolas consideran como hipertensin arterial cifras de presin arterial superiores a 140-90 mmHg. Segn las cifras de las
presiones sistlica y diastlica, se clasifica en distintos grados (tabla 6). En
ocasiones la hipertensin arterial es la manifestacin de una enfermedad
renal, habitualmente acompaada de otros sndromes renales como proteinuria, hematuria o deterioro renal. La causa ms frecuente de hipertensin
es la esencial, que en estadios iniciales no suele mostrar indicios aparentes
de afectacin renal.
7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (v. cap. 15)

El fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico,
secundario a mltiples etiologas, en el que aparece deterioro brusco de las
funciones renales basales, que altera la homeostasis del organismo. La expresin comn es un descenso del filtrado glomerular, con el consiguiente
aumento de los productos nitrogenados en sangre. Un 60% presenta disminucin del volumen de diuresis. Se considera oliguria cuando la diuresis
es inferior a 400 ml/24 h y anuria si es menor de 100 ml/24 h. Desde el
punto de vista fisiopatolgico, la insuficiencia renal aguda puede ser prerrenal (alteracin en la perfusin renal), renal o parenquimatosa (cuando se alteran estructuras renales) o posrenal u obstructiva (si existe una obstruccin
en el flujo urinario) (tabla 7). Adems existe una variante denominada insuficiencia renal subaguda, en la que el deterioro se produce en un perodo
ms largo, de das o semanas, habitualmente provocado por procesos inflamatorios parenquimatosos: glomerulonefritis proliferativas extracapilares
y vasculitis (figura 4).
8. ENFERMEDAD RENAL CRNICA (v. cap. 16)

La enfermedad renal crnica se define como alteraciones funcionales o estructurales renales, persistentes durante ms de 3 meses, que pueden
acompaarse o no de descenso del filtrado glomerular, manifestado por
anomalas patolgicas o marcadores de lesin renal, incluyendo alteraciones
en la composicin sangunea o urinaria o alteraciones en los estudios de
imagen. Tambin se define como la presencia de filtrados 60 ml/min/1,73 m2
durante al menos 3 meses, con o sin lesin renal aparente. Se clasifica en
5 estadios:
( 90 ml/min/1,73 m2). Incluira los casos de alteraciones urinarias (proteinuria, hematuria) o morfolgicas (como poliquistosis) con filtrado glomerular normal.
-16-
Tabla 6
-17-
**Clasificacin de la ESH-ESC, 2007 y de la SEH-LELHA, 2005.

**Clasificacin del JNC-7, 2003.
ptima
Normal
Normal-alta
Normotensin o hipertensin arterial

controlada*
Grado 1
Grado 2
Hipertensin arterial*
Grado 3
Cifras y categoras de hipertensin arterial segn la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola de Lucha contra
la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA, 2005), la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC, 2007)
y el Joint National Committee (JNC-7, 2003)
Nefrologa al da
Tabla 7
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda prerrenal o funcional
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal
delirium tremens,
(Contina)
-18-
Tabla 7
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal (cont.)
abruptio placentae,
Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva
89 ml/min/1,73 m2).
min/1,73 m2). En este estadio el riesgo de progresin es mayor y pueden aparecer las complicaciones clsicas de la enfermedad renal crnica.
-19-
Nefrologa al da
Diferenciar insuficiencia renal aguda de enfermedad renal crnica

Analticas previas, datos clnicos
o ecogrficos de cronicidad
Enfermedad
renal cronica
Insuficiencia renal aguda o deterioro agudo sobre insuficiencia renal previa

Es obstructivo?
Ecografa, globo vesical, manifestaciones
clnicas o antecedentes sugerentes
Insuficiencia renal
aguda no obstructiva
Insuficiencia renal
aguda obstructiva
Es prerrenal?
Hipotensin, prdidas extracorporales,
cardiopata, tercer espacio, buena
respuesta a expansin de volumen
Insuficiencia renal aguda

parenquimatosa
Insuficiencia
renal aguda
prerrenal
Aterosclerosis, arritmias,
vasculitis a otro nivel,
microangiopata
trombtica
Proteinuria,
sedimento con
hemates dismrficos,
cilindros
Eosinofilia, eosinofiluria,
fiebre, exantema,
antecedente de toma
de frmacos
Vascular
Glomerular
Tubulointersticial
NO
NO
NO
Necrosis tubular aguda
Figura 4
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
min/1,73 m2). Debe prepararse al paciente para el tratamiento renal

sustitutivo.
-20-
o necesidad de dilisis.
Cualquier enfermedad renal es causa potencial de enfermedad renal crnica. Las causas ms frecuentes son la nefropata diabtica y las nefropatas
vasculares.
9. TUBULOPATAS (v. cap. 8)

Las tubulopatas son una serie de alteraciones clnicas en las que se observa una disfuncin tubular especfica. La afectacin glomerular suele ser nula
o escasa al inicio, aunque puede aparecer en estadios avanzados. Se dividen en simples o complejas, segn se afecte una o varias sustancias, y
primitivas o secundarias. Las primeras suelen ser hereditarias, mientras que
las segundas aparecen en el curso de otras enfermedades o por la administracin de txicos.
10. INFECCIONES URINARIAS (v. cap. 5)

Las infecciones urinarias, ms frecuentes en mujeres, se definen como la
colonizacin y multiplicacin de un germen (sobre todo bacterias) en cualquier localizacin del aparato urinario. La mayora estn producidas por enterobacterias. Se pueden presentar como bacteriuria asintomtica, cistitis o
pielonefritis aguda o crnica.

neral. En: Hernando L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 326-37.

Ypersele C, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd ed. New

York: Oxford University Press; 2005. p. 389-414.

et al. Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa.
Documento de consenso.

Philadelphia: Saunders; 2009. p. 33-42.

-21-
Nefrologa al da
cal nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 75570.
In:

Primer on kidney diseases. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 148-59.
Am
clnica. 3.a ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 127-35.
-22-
Nefrologa
al da
Captulo 2
Gema Fernndez Fresnedo
1.
INTRODUCCIN
2.
ETIOLOGA
3.
EPIDEMIOLOGA
4.
CLASIFICACIN
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
TRATAMIENTO GENERAL
Dieta
Tratamiento de la hipertensin arterial
Control de la proteinuria-inhibicin del sistema
renina-angiotensina (SRA)
Tratamiento de la hiperlipidemia
Tratamiento del edema
Complicaciones tromboemblicas
Tratamiento del sndrome nefrtico
Tratamiento de la insuficiencia renal crnica
Tratamiento de la hematuria macroscpica
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS

Etiologa
Histologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
7.
GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA
Y FOCAL
Etiologa
Histologa
Tratamiento
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
8.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
8.1. Etiologa
8.2. Histologa
-23-
Nefrologa al da

8.4. Tratamiento
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Etiologa
Histologa
Tratamiento
10.
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA
Etiologa
Histologa
Tratamiento
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL POR IgA

Etiologa
Histologa
Tratamiento
12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR
Etiologa
Histologa
Tratamiento
13.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
9.
1. INTRODUCCIN
El trmino glomerulonefritis se emplea para designar las enfermedades que
afectan a la estructura y funcin del glomrulo, aunque posteriormente se
pueden ver implicadas las dems estructuras de la nefrona. Hablamos de
glomerulonefritis primarias cuando la afectacin renal no es la consecuencia
de una enfermedad ms general y las manifestaciones clnicas estn restringidas al rin, y de secundarias cuando la afectacin est en el seno de una
enfermedad sistmica: lupus, diabetes, etc. El presente captulo se centra
en el primer grupo.
-24-
2. ETIOLOGA
Las glomerulonefritis primarias son enfermedades de base inmunolgica,
aunque en la mayora se desconoce el antgeno o causa ltima de la enfermedad. La inmunidad desempea un papel fundamental en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la
activacin inespecfica de la inflamacin puede causar o agravar la lesin
glomerular. Tambin microorganismos infecciosos pueden desencadenar
respuestas inmunitarias anmalas o frente a antgenos microbianos. Por
ltimo, los factores genticos pueden ser causa de nefropata glomerular,
pero tambin pueden influir sobre la predisposicin al desarrollo de lesin
glomerular, sobre la progresin de sta o sobre la respuesta al tratamiento.
3. EPIDEMIOLOGA
Segn el Registro Espaol de Glomerulonefritis con datos de biopsias renales del perodo 1994-2008 y ms de 16.000 biopsias, la glomerulonefritis
mesangial por IgA (14,4%), la glomerulonefritis membranosa (10,4%) y la
glomerulosclerosis segmentaria y focal (9%) constituyen casi la mitad de la
patologa renal biopsiada. El sndrome nefrtico es la forma clnica biopsiada ms a menudo (36,9%), pero se iguala a la insuficiencia renal aguda en
pacientes mayores de 65 aos. Por edades, la nefropata por lesiones mnimas sigue siendo la enfermedad ms frecuente en menores de 15 aos
(23,2%), y las glomerulonefritis rpidamente progresivas lo son en sujetos
mayores de 65 aos (15,5%).
4. CLASIFICACIN
Las glomerulonefritis primarias son entidades muy heterogneas tanto por
su etiologa como por su evolucin. No es posible establecer una clasificacin nica que permita diferenciar las glomerulonefritis en grupos homogneos. De acuerdo con datos evolutivos, histolgicos y clnicos, podemos
clasificarlas en diversos tipos.
Segn su evolucin:
comienza en un momento conocido y habitualmente con sntomas claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas,
hipertensin e insuficiencia renal.
suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro

de funcin renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la
mejora.
independiente del comienzo tiende a la cronicidad en aos.

Suele cursar con hematuria, proteinuria, hipertensin arterial e insufi-25-
Nefrologa al da
ciencia renal con evolucin variable a lo largo de los aos, pero con
tendencia a progresar una vez que se instaura la lesin.
Segn la histologa: es la clasificacin ms utilizada y aporta informacin pronstica de utilidad. Las diferentes enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones clnicas, lo que dificulta el diagnstico, por lo que la
biopsia desempea un papel decisivo. En este sentido, adems, la biopsia
renal es una tcnica que permite al clnico disponer no slo de un diagnstico
para aplicar un tratamiento especfico, sino tambin de informacin sobre el
tipo de lesin aguda o crnica que no se podran sospechar por la historia
clnica. La presencia de lesiones ms crnicas potencialmente no reversibles
puede evitar tratar lesiones con pocas probabilidades de que respondan.
con aumento del nmero de algunas

clulas glomerulares.
Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.
Glomerulonefritis posestreptoccica o endocapilar difusa.
Glomerulonefritis extracapilar.

sin aumento del nmero de clulas de los glomrulos.
Glomerulonefritis de cambios mnimos.
Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
Segn las manifestaciones clnicas (v. cap. 1): la expresin clnica de las glomerulonefritis es el resultado de la combinacin de hematuria (macroscpica o
microscpica), proteinuria (con o sin sndrome nefrtico) e insuficiencia renal en
los casos en que se produce, sea aguda (sndrome nefrtico) o crnica. Se
asocia hipertensin arterial en una tercera parte de los casos. De acuerdo con
los datos clnicos podemos clasificar las glomerulonefritis segn seis patrones:
Alteraciones urinarias asintomticas.
Hematuria macroscpica.
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva:se caracteriza por la aparicin gradual de proteinuria, hematuria e insuficiencia renal que progresa
en un perodo de das o semanas.
Glomerulonefritis crnica: se caracteriza por anomalas urinarias persistentes, deterioro lento y progresivo de la funcin renal y proteinuria.
Para mas detalles, puede consultarse el captulo 1.
En la
se muestra la clasificacin de las glomerulonefritis primarias,
en correlacin con sus manifestaciones clnicas e histolgicas. En la
se muestran los hallazgos serolgicos.

-26-
Tabla 1
-27-
Membranoproliferativa
Extracapilar
Endocapilar
+++
Hematuria
recidivante
++
+/
+++
+++
++++
Sndrome
nefrtico
++++
++
++
Sndrome
nefrtico
AASU: alteraciones asintomticas del sedimento urinario; IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva.
++
Mesangial por IgA
Focal y segmentaria
De lesiones mnimas
Membranosa
AASU
Glomerulonefritis
+++
++
Glomerulonefritis
crnica
++++
IRRP
Clasificacin de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus manifestaciones clnicas e histolgicas
Nefrologa al da
Tabla 2
Hallazgos serolgicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis
C4
C3
ASLO
AMBG
ANCA
De lesiones mnimas
Focal y segmentaria
Membranosa
Mesangial por IgA
Membranoproliferativa
Tipo I
Tipo II
N/
N
Extracapilar
AMBG
Inmunocomplejos
ANCA
N
N/
N
N
N/
N
+++
+++
Glomerulonefritis endocapilar
N/
+++
AMBG: anticuerpos antimembrana basal glomerular; ANCA: anticuerpos anticitoplasma

de neutrfilo; ASLO: antiestreptolisina O.
5. TRATAMIENTO GENERAL
Conjuntamente con el tratamiento especfico de cada glomerulonefritis, que
se expone ms adelante, se debe instaurar una terapia sintomtica dependiendo de las manifestaciones clnicas.
5.1. Dieta
Se indica restriccin de la ingesta de sal en caso de que haya hipertensin
arterial. En caso de sndrome nefrtico se precisa una restriccin moderada
de sal (2-4 g/da) y de lquidos, y slo en casos de edema importante sern
necesarias restricciones ms importantes. En cuanto a la ingesta proteica, en
el sndrome nefrtico se recomienda una dieta de 1 g/kg/da. Si existe insuficiencia renal debe reducirse la ingesta a 60 g/da. Adems es muy recomendable el control de la obesidad, el abandono del tabaco y la prctica de ejercicio fsico regular. Slo en situacin de sndrome nefrtico con anasarca es
recomendable el reposo en cama, sin que sea prolongado por el riesgo trombtico.
5.2. Tratamiento de la hipertensin arterial (v. caps. 13 y 14)

La hipertensin arterial es importante como factor de riesgo cardiovascular
y de progresin de la enfermedad. Los frmacos de eleccin, especialmen-28-
te si existe proteinuria, son los inhibidores de la enzima de conversin de la

angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II). El objetivo de control debe ser de 130/80 mmHg si existe insuficiencia renal, y 125/75 mmHg en caso de proteinuria superior a 1 g/24 h. Si
es preciso se deben aadir otros frmacos antihipertensivos para alcanzar
el objetivo.
5.3. Control de la proteinuria-inhibicin del sistema

renina-angiotensina (SRA) (v. cap. 16)
El objetivo del uso de IECA/ARA II es la reduccin de la proteinuria adems
del control de la presin arterial. Se inicia el tratamiento con dosis bajas que
se incrementan progresivamente hasta la dosis mxima tolerada o hasta
haber alcanzado el objetivo ideal (< 0,5 g/da). En numerosos estudios se ha
demostrado su efecto renoprotector, que va estrechamente asociado al descenso de la proteinuria. El efecto antiproteinrico es variable segn la entidad. En la glomerulonefritis mesangial por IgA tienen un efecto demostrado,
siendo menor en la glomerulosclerosis segmentaria y focal, la glomerulonefritis membranosa o la glomerulonefritis membranoproliferativa, aunque la
indicacin es clara, especialmente en caso de proteinuria no nefrtica, en la
que son el tratamiento de primera eleccin. En otras entidades no tienen
ningn efecto favorable salvo para el control de la hipertensin arterial, como
en las glomerulonefritis extracapilares y posinfecciosas. En las lesiones mnimas no estn indicados salvo si existe hipertensin arterial, dada la respuesta tan rpida que se observa a esteroides. Por el contrario, en fases iniciales
del sndrome nefrtico con anasarca pueden estar incluso contraindicados,
especialmente si existe hipovolemia o hipotensin. Por ltimo, diversos estudios han demostrado el efecto sinrgico en la proteinuria del doble bloqueo
del SRA, y en los ltimos aos tambin se ha observado el efecto antiproteinrico de los antialdosternicos. En estos casos y sobre todo si existe insuficiencia renal deben vigilarse cuidadosamente las cifras de potasio.
5.4. Tratamiento de la hiperlipidemia

La hiperlipidemia es un trastorno frecuente en las glomerulonefritis que cursan
con sndrome nefrtico como resultado de un incremento en la sntesis heptica de lpidos y apolipoprotenas. En caso de hiperlipidemia transitoria (lesiones mnimas), el tratamiento diettico sera la nica medida justificable, a no
ser que sea muy marcada. En el resto, el tratamiento mdico de eleccin son
los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA)
(estatinas), ya que la hipercolesterolemia es la anomala ms frecuente.
5.5. Tratamiento del edema

En el sndrome nefrtico con edema importante se pueden utilizar diurticos
de asa de inicio en dosis ms altas (furosemida o torasemida). En caso de
-29-
Nefrologa al da
anasarca o cifras de albmina inferiores a 2 g/dl puede ser til la infusin

combinada de albmina y furosemida intravenosa. Si la respuesta de los
diurticos de asa es escasa se puede asociar tiazidas o antialdosternicos.
5.6. Complicaciones tromboemblicas

La trombosis de la vena renal y en general los fenmenos tromboemblicos
constituyen una de las complicaciones ms graves del sndrome nefrtico.
Afectan a un 5-60% de los pacientes. El riesgo aumenta en caso de hipoalbuminemias graves (< 2 g/dl). A veces es preciso profilaxis antitrombtica
(heparinas de bajo peso molecular), especialmente en pacientes que precisen reposo. Ante cualquier episodio trombtico se debe iniciar tratamiento
anticoagulante.
5.7. Tratamiento del sndrome nefrtico

Es bsico el control del edema, atendiendo a la posible aparicin de insuficiencia cardaca, y la hipertensin arterial, que precisar antihipertensivos.
La indicacin del tratamiento antibitico depender de cada caso. Una vez
establecida la insuficiencia renal aguda, el tratamiento consiste en una serie
de medidas mdicas y de soporte dialtico si es necesario hasta la resolucin del cuadro.
5.8. Tratamiento de la insuficiencia renal crnica (v. cap. 16)

En las glomerulonefritis que cursan con insuficiencia renal crnica el tratamiento derivado de la prdida de funcin renal persigue la prevencin de la
aparicin de sntomas derivados de la insuficiencia renal, minimizar complicaciones y preservar la funcin renal. Todos estos aspectos se tratan con
ms profundidad en otros captulos.
5.9. Tratamiento de la hematuria macroscpica

Los brotes de hematuria macroscpica son autolimitados y no precisan
tratamiento. No hay tampoco un tratamiento especfico para la hematuria
aislada.
6. NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS

Es una glomerulonefritis tpicamente peditrica, que se presenta con mayor
frecuencia entre los 2 y los 6 aos y tiene mayor incidencia en el sexo masculino. Clnicamente conlleva la aparicin de un sndrome puro. Es responsable del 80% de los casos de sndrome nefrtico en el nio y del 15-20%
de los del adulto.
-30-
6.1. Etiologa
Podra estar en relacin con una posible disfuncin de los linfocitos T, pero
algunos autores proponen que se trata de una alteracin transitoria en la
expresin de protenas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con
diversas enfermedades, bien infecciosas, alrgicas, neoplsicas (sndrome
de Hodgkin) o farmacolgicas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
6.2. Histologa
Histolgicamente y como su nombre indica, no aparecen anomalas en la
microscopia ptica; los glomrulos y los capilares son normales y no se
objetiva ningn deposito en la inmunofluorescencia. El microscopio electrnico puede revelar cambios caracterizados por un ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos. La biopsia no est indicada en los casos
peditricos, en los que la sensibilidad a los corticosteroides es casi constante, pero s en adultos, en los que las posibilidades diagnsticas se amplan.

Se caracteriza casi exclusivamente por sndrome nefrtico, junto con las manifestaciones clnicas que ste provoca. Su pronstico renal es bueno. Es
frecuente el deterioro reversible de la funcin renal y en relacin con factores
funcionales (hipovolemia grave o tras tratamiento diurtico intenso, administracin de IECA/ARA II, AINE, trombosis bilateral de la vena renal, etc.).
6.4. Tratamiento
En la
se muestra un algoritmo de tratamiento.
6.4.1. Tratamiento de primera eleccin

Los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de eleccin. El plan teraputico general consiste en administrar prednisona a 1 mg/kg/da sin sobrepasar los 60-80 mg/da en el adulto. Se recomienda administrar los corticosteroides en dosis nica matinal y con un protector gstrico. La respuesta al
tratamiento se define como la desaparicin de la proteinuria durante al menos 3 das. Los adultos se consideran resistentes a los corticosteroides
cuando la proteinuria persiste tras 16 semanas de tratamiento o cuando no
ha descendido en absoluto tras 8-12 semanas de tratamiento. La remisin
del sndrome nefrtico se consigue en un 81-90% de los adultos tratados,
lo que supone cifras similares a las que se consiguen en nios, aunque el
tiempo que se tarda en obtener la remisin es mayor. Un aspecto controvertido es la pauta descendente de prednisona tras la respuesta inicial. La
interrupcin brusca o una pauta descendente demasiado rpida una vez
-31-
Nefrologa al da
Sndrome nefrtico
1 mg/kg/da (8-16 semanas)
Remisin
No recidiva
mensual
para
detectar
recidivas
Sin remisin
tras 16 semanas
Recidiva
ocasional
Recidiva
frecuente
Dependencia
de
corticosteroides
Considerar
rebiopsia
de nuevo
Descenso
ms lento
2 mg/kg/da,
8 semanas
o
0,2 mg/kg/da,
8 semanas
en dosis bajas
Sin
respuesta
o
Sin respuesta
4-6 mg/kg/da, 1 ao
(niveles de 100-150 ng/ml)
a dosis bajas y retirar
1-1,5 g/da
Figura 1
Algoritmo de tratamiento de la nefropata de cambios mnimos del adulto.
lograda la remisin completa puede dar lugar a una recidiva. En general, se

deben administrar dosis altas de prednisona durante 8-16 semanas (o
1-2 semanas tras la remisin completa). El paciente debe entonces iniciar
un rgimen a das alternos (1 mg/kg) durante 1 mes e ir reduciendo poco a
poco la dosis de manera que la duracin total del tratamiento sea de unos
4 meses como mnimo. Se definen varios patrones de respuesta a corticosteroides en la
-32-
Tabla 3
Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mnimos
al tratamiento con corticosteroides
Remisin completa: proteinuria < 300 mg/da
Remisin parcial: reduccin de proteinuria < 3,5 g/da o al menos un 50% +
normoalbuminemia
Recidiva: reaparicin de proteinuria > 3,5 g/da + hipoalbuminemia
Sensible a corticosteroides con respuesta primaria: sin recidiva
Sensible a corticosteroides con respuesta primaria y slo una recidiva
en los primeros 6 meses despus de dicha respuesta
Recidiva frecuente: respuesta primaria y 2 recidivas o ms en 6 meses
Dependiente de corticosteroides: remisin inicial y recidiva durante la
pauta descendente
Resistente a corticosteroides: sin respuesta inicial a esteroides
6.4.2. Tratamiento de segunda lnea

En caso de recidivas frecuentes o resistencia a los corticosteroides se emplean otras opciones teraputicas. Los pacientes resistentes pueden responder a ciclofosfamida, en dosis de 2 mg/kg/da durante 8-12 semanas. El clorambucil tambin puede ser til, pero a igualdad de resultados parece tener
ms efectos secundarios que la ciclofosfamida. La ciclosporina A es efectiva
en los casos resistentes a corticosteroides en dosis de 4-6 mg/kg/da (niveles
de 100-150 ng/ml), aunque la recidiva es frecuente tras su suspensin. Un
tratamiento de un ao seguido de la disminucin paulatina de la dosis puede
ayudar a mantener la remisin. Se han obtenido datos esperanzadores con el
uso de micofenolato, en general de forma indefinida en dosis de 1-1,5 g/da
con corticosteroides asociados inicialmente a 0,5 mg/kg/da con disminucin
hasta 10 mg/da en pacientes en los que haban fracasado otras terapias y
tambin como alternativa a tratamientos con ms efectos secundarios o ms
nefrotxicos.
7. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL

Es otro trastorno responsable del sndrome nefrtico en el nio, con una frecuencia inferior al 10%, pero que aumenta a medida que aumenta la edad y
llega a ser del 20% en adolescentes y adultos jvenes. No se observan diferencias entre sexos. Su diagnstico es histolgico, por lo que su epidemiologa depende de la poblacin estudiada as como de los criterios de biopsia.
7.1. Etiologa
Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe ningn
agente o condicin asociada) de las secundarias (por hiperfiltracin, txi-33-
Nefrologa al da
cos, cicatrizacin, procesos glomerulares previos, etc.), ya que el planteamiento teraputico es diferente. En las formas primarias se habla a favor de
un posible factor circulante no caracterizado an, sobre la base de la elevada recurrencia tras el trasplante. Existen tambin formas genticas raras
probablemente relacionadas con alteraciones de genes que codifican protenas de la membrana basal.
7.2. Histologa
La lesin caracterstica en la microscopia ptica es la esclerosis del ovillo
glomerular, que afecta focalmente a algunos glomrulos desde la zona yuxtaglomerular. Las luces capilares de la zona afecta estn obliteradas por
material acelular con zonas de hialinosis. La inmunofluorescencia muestra
habitualmente depsitos de IgM y C3. Por criterios histolgicos se distinguen cinco subtipos, existiendo una correlacin clinicohistolgica:
pilares y polimorfonucleares.
tip lesion: lesin prxima al tbulo.

La manifestacin clnica ms frecuente es la proteinuria, generalmente con
sndrome nefrtico, aunque en adultos se puede dar cualquier grado. En
adultos es habitual la presencia de hematuria e hipertensin arterial, y muchas veces en el diagnstico se aprecia ya insuficiencia renal, sobre todo en
las formas colapsantes. La evolucin la marca el grado de proteinuria, el
grado histolgico, la presencia de insuficiencia renal y la respuesta al tratamiento. Los casos resistentes que evolucionan a insuficiencia renal son un
50% a los 10 aos, y en algunos la evolucin es rpida, en 2-3 aos. El
riesgo de recidiva tras el trasplante (por lo general durante los primeros das)
es de alrededor de un 25%.
7.4. Tratamiento
Se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mnimas, pero los
ndices de respuesta son claramente inferiores.
En la
7.4.1. Tratamiento de primera eleccin

Deben tratarse todos los pacientes con sndrome nefrtico y funcin renal
normal, siendo de eleccin la prednisona durante un tiempo prolongado
-34-
Sndrome nefrtico
Creatinina < 1,5 mg/dl
Creatinina > 1,5 mg/dl
(1 mg/kg/da, 8-12 semanas)

Individualizar: tratamiento
de prueba limitado
Sin remisin a los 4 meses
Resistencia
a corticosteroides
Crtico-dependencia
5 mg/kg/da, 1 ao
(niveles de 130-180 mg/ml)
0,15 mg/kg/da
Remisin completa
Reduccin de
lenta.
Duracin del tratamiento
de 8 meses como mnimo
Nuevo brote
Recidivas
frecuentes
0,1-0,2 mg/kg/da
Corticosteroides a dosis bajas y suspender
1,5-2 g/da
Figura 2
Algoritmo de tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y global.
(6-8 meses). Su administracin se inicia con dosis de 1 mg/kg/da, que se

mantiene durante 8-12 semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada.
Si no se produce una remisin significativa de la proteinuria durante este
tiempo, se prolonga el tratamiento hasta 16 semanas. Si se produce respuesta, se sigue con 0,5 mg/kg/da durante 6-8 semanas, y se baja la dosis
hasta su suspensin en otras 8 semanas. La poca evidencia existente no
recomienda iniciar el tratamiento asociando prednisona a otro inmunosupresor. Los enfermos que presentan sndrome nefrtico e insuficiencia renal
pretratamiento deben ser analizados individualmente. Las pautas a das alternos obtienen tasas de xito inferiores. Los IECA/ARA II deben utilizarse
especialmente en los pacientes con proteinuria no nefrtica, en los que son
la primera opcin antes de los inmunosupresores.
-35-
Nefrologa al da
7.4.2. Tratamiento de segunda lnea

La ciclosporina A es el nico frmaco con pruebas de eficacia en situaciones de resistencia o dependencia de los corticosteroides en el sndrome
nefrtico en el adulto, por lo que se recomienda su utilizacin en estas circunstancias (dosis de 5 mg/kg/da, niveles de entre 130 y 180 ng/ml). Sin
embargo, hay que destacar la alta incidencia de recidivas y el riesgo de
nefrotoxicidad. El nivel de evidencia para las intervenciones con tacrolimus,
sirolimus o micofenolato es muy bajo.
8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto (25-30%). Es
una glomerulopata poco frecuente en nios y su mximo de incidencia se
encuentra en la 4.a-5.a dcada de la vida y es mayor en varones.
8.1. Etiologa
Habitualmente la glomerulonefritis membranosa tiene un origen idioptico y
podra representar la presencia de autoanticuerpos no identificados formando depsitos de inmunocomplejos tras la respuesta humoral. Esta enfermedad puede tener relacin tambin con otras situaciones (neoplasias, enfermedades sistmicas, infecciones, uso de drogas, etc.). Las enfermedades
neoplsicas son responsables del 5-10% de los casos de glomerulonefritis
membranosa, en particular el carcinoma de pulmn, de mama y de colon.
8.2. Histologa
Se observa engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares global
y difuso, a veces no evidente en las fases iniciales, que se inicia por la formacin de agregados inmunitarios subepiteliales. Por plata-metenamina se
visualizan paredes capilares con imagen especular. En fases avanzadas
puede observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad
del glomrulo suele ser normal. Por inmunofluorescencia se objetivan depsitos granulares difusos de IgG y C3.

La forma tpica es el sndrome nefrtico, de comienzo insidioso en el 80%
de casos. A veces se presenta slo con proteinuria. La hematuria microscpica es frecuente, as como la hipertensin arterial. Un 30% de los casos se
asocia con insuficiencia renal, que puede evolucionar hasta una fase terminal. Debe valorarse siempre la presencia de una causa identificable. La
trombosis de la vena renal puede apreciarse con frecuencia. La evolucin
es variable. La frecuencia de remisin espontnea es, aproximadamente del
-36-
25%, siendo ms alta en nios. La incidencia de insuficiencia renal terminal

es de un 35% a los 10 aos. Es difcil predecir la evolucin, pero los factores
pronsticos son: proteinuria importante persistente (> 8 g/da), presencia de
insuficiencia renal y el grado de fibrosis tubulointersticial al diagnstico. La
edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de hipertensin arterial
tambin pueden influir.
Presin arterial < 125/75 mmHg si proteinuria > 1 g/da
Funcin
renal normal
Proteinuria < 4 g/da
Mantener tratamiento
conservador
Monitorizacin
Si proteinuria
Funcin renal normal

y proteinuria > 4 g/da:
perodo de observacin
6 meses si proteinuria
> 8 g/da
12 meses si proteinuria
4-8 g/da
Inicio de deterioro
de la funcin renal
durante el perodo
de observacin
Deterioro
de la funcin renal
Proteinuria > 8 g/da
1-2 g/da, 6-12 meses.

Casos seleccionados
No deterioro de la funcin
renal y tras perodo
de observacin
no proteinuria
4-5 mg/kg/da
o
0,05 mg/kg/da
alternos
Ciclo de 6 meses
No respuesta
Persistencia de sndrome nefrtico y funcin

renal normal tras las dos pautas previas:
1-2 g/da,
y
No respuesta
6 meses
Respuesta
6 meses
Suspender
Mantener
6-12 meses
y retirada
gradual
Figura 3
Algoritmo de tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. ACTH: corticotropina.
-37-
Nefrologa al da
8.4. Tratamiento
En la
8.4.1. Tratamiento conservador

En pacientes sin sndrome nefrtico o con grados de proteinuria moderados
(< 4 g/da) el tratamiento con IECA/ARA II junto a un manejo general conservador es la opcin ms recomendable, aplicable tambin a los casos con insuficiencia renal establecida y signos de cronicidad en la biopsia renal. En los casos con sndrome nefrtico y funcin renal normal, se aconseja un perodo de
observacin, que incluir tratamiento general conservador con IECA/ARA II. En
general, se recomienda un perodo de observacin de 6 meses si la proteinuria
es superior a 8 g/da, sobre todo en varones de ms de 50 aos de edad. Si la
proteinuria oscila entre 4 y 8 g/da, el perodo de observacin puede extenderse a 12 meses, sobre todo en mujeres con menos de 50 aos de edad.
8.4.2. Tratamiento especfico

Una vez transcurrido el perodo de tratamiento conservador sin que aparezca remisin espontnea completa (proteinuria < 0,3 g/da) o parcial (proteinuria < 3,5 g/da) o una clara tendencia a la disminucin de la proteinuria
nefrtica, se recomienda tratamiento con una de las dos opciones que han
demostrado eficacia en estudios aleatorizados: los anticalcineurnicos (ciclosporina, 4-5 mg/kg/da, o tacrolimus, 0,05 mg/kg/da, con ajuste de dosis segn niveles en rangos teraputicos bajos), o un ciclo con corticosteroides (0,5 mg/kg/da) ms ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/da) o clorambucil
(0,2 mg/kg/da) administrado durante 6 meses alternando. El tratamiento
con ciclofosfamida ofrece una eficacia similar a la de clorambucil y se asocia
a menos efectos secundarios. El tratamiento aislado con corticosteroides
no induce efectos favorables, por lo que no se recomienda esta opcin. En
pacientes con deterioro de la funcin renal se ha combinado prednisona y
ciclofosfamida por perodos ms largos. En los pacientes en los que no ha
habido respuesta pueden considerarse otras opciones teraputicas, como
el micofenolato, el rituximab y corticotropina (ACTH).
9. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa primaria afecta principalmente a
nios de entre 8 y 16 aos, en una proporcin similar en ambos sexos. Su
frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas secundarias son ms frecuentes en adultos.
9.1. Etiologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I es una enfermedad mediada por inmunocomplejos, aunque la identidad del antgeno por lo gene-38-
ral se desconoce. Cuando se identifica puede estar en relacin con infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmumes. La glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo II se caracteriza por depsitos densos que no
contienen inmunoglobulinas, pero se cree que activan el complemento. La
hipocomplementemia es una caracterstica comn (80% en el tipo I y 100%
en el tipo II), activndose por va clsica en el tipo I y por va alterna en el
tipo II.
9.2. Histologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared capilar e hipercelularidad endocapilar y
mesangial, con acentuacin de la segmentacin glomerular que se denomina lobulacin. Tpicamente se produce una duplicacin de la membrana
basal. Por inmunofluorescencia se objetivan depsitos globales granulares
o en banda de C3 e IgG.
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II se conoce como enfermedad de depsitos densos debido a la aparicin de depsitos densos
intramembranosos en banda. Tambin existe hipercelularidad lobular. La
inmunofluorecencia demuestra una tincin de la pared capilar para C3 lineal
o en banda.
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo III es similar al tipo I, pero
con la existencia de depsitos subepiteliales.

Cursan como sndrome nefrtico en la mitad de los pacientes. En un 25%
se presenta proteinuria y hematuria asintomtica y en otro 25% puede cursar como sndrome nefrtico. Puede aparecer hipertensin arterial. La insuficiencia renal puede estar presente en la mitad de los casos en el momento
del diagnstico. La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I tiende a
cursar ms con nefritis, y el tipo II con sndrome nefrtico. Se describe una
supervivencia renal inferior al 65% a los 10 aos, y el pronstico es peor en
el tipo II.
9.4. Tratamiento
En nios con sndrome nefrtico y con insuficiencia renal se recomienda la
prednisona, aunque el rgimen y la duracin del tratamiento no estn bien
definidos. El nico estudio con evidencias utiliz 40 mg/m2 a das alternos
durante 130 meses de media. En nios con proteinuria inferior a 3 g/da la
prednisona puede ser til asociada a antiagregantes, aunque faltan evidencias slidas para sostener este tratamiento.
-39-
Nefrologa al da
En adultos no est justificada la utilizacin de prednisona. Si la proteinuria

es superior a 3 g/da o si hay afectacin de la funcin renal se recomienda
el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes.
La utilizacin de inmunosupresores como la ciclofosfamida no ha mostrado
efectividad.
Debe instaurarse un control agresivo de la hipertensin arterial y la proteinuria con el uso de IECA/ARA II.
10. GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA

La glomerulonefritis posinfecciosa afecta principalmente a poblacin infantil,
con una incidencia mxima entre los 2 y los 6 aos. Puede ser epidmica o
espordica.
10.1. Etiologa
Es el prototipo de glomerulonefritis asociada a infeccin, aunque el mecanismo patognico ltimo no se conoce. Podra ser un efecto txico directo
de una protena bacteriana (estreptococos o estafilococos como los ms
frecuentes) o una lesin mediada por inmunocomplejos.
10.2. Histologa
Se observa hipercelularidad global difusa de clulas mesangiales y endoteliales por proliferacin endocapilar con neutrfilos. Por inmunofluorescencia
se detecta un patrn de tincin granular gruesa para C3 en la pared capilar.

La presentacin clsica es el sndrome nefrtico agudo, que puede aparecer
con gravedad variable, desde casos asintomticos hasta insuficiencia renal
aguda u oligoanuria. El perodo de latencia desde la infeccin oscila entre 7
y 21 das para las faringitis y entre 14 y 21 das para las infecciones cutneas. En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y
con frecuencia se detectan ttulos de antiestreptolisina O (ASLO) elevados.
El pronstico en general es bueno, pero un pequeo porcentaje desarrolla
hipertensin arterial, proteinuria e insuficiencia renal terminal.
10.4. Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas de apoyo, as como el tratamiento de la
hipertensin arterial y la sobrecarga de volumen con diurticos y la adminis-40-
tracin de los antibiticos pertinentes. No existen pruebas que apoyen el

uso de agentes inmunosupresores, a no ser que se objetive proliferacin
extracapilar.
11. GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL POR IgA

Sigue siendo la forma ms frecuente de glomerulonefritis. Puede presentarse a cualquier edad, pero lo hace fundamentalmente en la 2.a-3.a dcada de
la vida y su incidencia es ms elevada en varones.
11.1. Etiologa
La glomerulonefritis mesangial por IgA es el resultado de la activacin de
complemento tras el depsito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo
IgA. La patogenia se debe probablemente a un defecto inmunitario de las
mucosas, que produce una exposicin a varios antgenos ambientales.
11.2. Histologa
Suele manifestarse como una glomerulonefritis proliferativa focal o difusa,
donde se observa expansin segmentaria e hipercelularidad de la matriz
mesangial. En otros casos puede haber formas agresivas con semilunas. El
diagnstico definitivo slo puede establecerse con inmunofluorescencia, en
la que se objetiva la tincin mesangial para IgA. Los niveles sricos de IgA
se encuentran elevados en un 50% de los casos, y los niveles de complemento suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una clasificacin histolgica (Oxford Classification of IgA) que atiende a la presencia
de hipercelularidad mesangial y endocapilar, glomerulosclerosis segmentaria y fibrosis/atrofia tubular, definiendo una escala de gravedad de progresin.

En el 40-50% de los casos se encuentra hematuria macroscpica asintomtica en el momento del diagnstico. Los episodios suelen sobrevenir en
estrecha relacin temporal con una infeccin de vas respiratorias superiores. Puede desarrollarse insuficiencia renal aguda durante los brotes de hematuria. Un 30-40% de los pacientes presentan hematuria microscpica
acompaada de hipertensin arterial. El resto de casos se presentan como
sndrome nefrtico o glomerulonefritis crnica con hematuria, proteinuria e
insuficiencia renal crnica. En un 5% de los casos uno de los signos de
presentacin es la hipertensin arterial maligna. Hoy no se considera esta
entidad tan benigna, ya que un 20-30% de los pacientes desarrollan insuficiencia renal terminal a los 20 aos. Los factores de mal pronstico son la
-41-
Nefrologa al da
hipertensin arterial, la presencia de insuficiencia renal, la proteinuria persistente, el sexo varn y la edad elevada en el momento del diagnstico.
11.4. Tratamiento
Los pacientes deben recibir IECA/ARA II, en especial si son hipertensos o si
presentan proteinuria elevada. Los enfermos con pronstico desfavorable
pueden recibir dosis elevadas de cidos grasos omega 3.
11.4.2. Tratamiento con inmunosupresores

El tratamiento con prednisona ha sido objeto de controversia y no hay consenso a la hora de tratar las formas leves. Est claramente indicado en las
formas clnicas de sndrome nefrtico y lesiones mnimas en la biopsia (pauta de corticosteroides similar a la glomerulonefritis de cambios mnimos) o
cuando existe extensa formacin de semilunas, debiendo considerarse la
administracin de prednisona y/o ciclofosfamida en pauta similar a la que se
aplica en las glomerulonefritis extracapilares. En las formas ms agresivas
con insuficiencia renal, hipertensin arterial y proteinuria se han publicado
estudios que sugieren que los corticosteroides podran tener efecto beneficioso, pero no hay evidencias suficientes para afirmarlo.
12. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA

EXTRACAPILAR
Representa el fenmeno estructural ms agresivo de las lesiones causadas
por inflamacin glomerular. La glomerulonefritis extracapilar por inmunocomplejos es la causa ms frecuente en nios, mientras que en adultos lo
es la pauciinmunitaria.
12.1. Etiologa
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I o mediada por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colgeno tipo IV
(20%) muestra una incidencia con dos mximos: uno en la 2.a-3.a dcadas
de la vida, es ms frecuente en varones y a menudo se presenta con hemorragia pulmonar (sndrome de Goodpasture), y otro en la 6.a-7.a dcadas de
la vida, ms frecuente en mujeres y limitada al rin.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo II o medida por inmunocomplejos (40%) presenta pruebas clnicas y analticas propias de las glomerulonefritis primarias.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III o pauciinmune o glomerulonefritis necrosante idioptica (40%) constituye el tipo ms frecuente
en adultos, sobre todo de edad avanzada.
-42-
12.2. Histologa
Las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de clulas
parietales. Empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas. En el tipo I
suelen estar en el mismo estadio evolutivo, a diferencia de lo que ocurre en
el tipo III. En el tipo II el aspecto mediante microscopia ptica depende de la
glomerulonefritis subyacente, que se reconoce mejor en los glomrulos intactos. En el tipo III es frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis. El
patrn de inmunofluorescencia permite diferenciar los tres tipos:
depende de la glomerulonefritis por inmunocomplejos subyacente que

haya inducido la formacin de semilunas.

La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tiene una forma de presentacin subaguda aunque depende del subtipo. El tipo I se caracteriza por
instauracin rpida de una glomerulonefritis aguda con oliguria o anuria.
Rara vez se presenta de manera ms insidiosa. Si el tratamiento no se instaura con rapidez, el riesgo de progresin a insuficiencia renal terminal es
elevado, ya que es de un 40% incluso con tratamiento agresivo. El hallazgo
de laboratorio ms caracterstico es la deteccin de AMBG, que se da en el
90% de los casos.
Aunque el tipo III suele presentarse como un deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal con hematuria, proteinuria e hipertensin arterial, en
algunos pacientes el curso clnico es ms indolente y con menos alteraciones urinarias. Es frecuente observar fiebre, artralgias y fatiga. Cerca del 8090% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad se asocia a vasculitis
sistmica los pacientes pueden manifestar trastornos pulmonares, cutneos o multisistmicos simultneos. Los tres sndromes clnicos principales
asociados con ANCA son la poliangitis microscpica, la granulomatosis de
Wegener y el sndrome de Churg-Strauss.
El marcador pronstico principal es el nivel de creatinina al inicio del tratamiento, as como las caractersticas histolgicas en cuanto a fibrosis intersticial y tipo de semiluna. El retraso en el diagnstico y el inicio del tratamiento aumentan el riesgo de insuficiencia renal terminal.
12.4. Tratamiento
El tratamiento suele ser similar en los tres tipos, emplendose pautas de
prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de induccin debe realizarse
-43-
Nefrologa al da
con pulsos de metilprednisolona (0,5-1 g/da durante 3 das consecutivos)

y posteriormente prednisona oral (1 mg/kg/da durante un mes y pauta
descendente en 3-4 meses). Simultneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/kg/da) o intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m 2)
en funcin de los recuentos leucocitarios. El tratamiento se mantiene
6-12 meses hasta la remisin. Un rgimen alternativo podra consistir en la
administracin en la fase de mantenimiento de azatioprina (2 mg/kg/da) o
micofenolato (1-2 g/da) en sustitucin de la ciclofosfamida a los 3-6 meses. En los pacientes que no abandonan la dilisis el beneficio de mantener la inmunosupresin ms de 12 semanas es escaso y aumenta la toxicidad.
En la glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I debe instaurarse un
tratamiento con plasmafresis intensiva reponiendo con albmina, salvo hemorragia o tras biopsia, hasta que los niveles de anticuerpos se vuelvan indetectables. En el tipo III esta tcnica aporta beneficios en los pacientes
que requieren dilisis.
Por ltimo, el tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa extracapilar
tipo II depende del tipo de glomerulonefritis primaria.
rationale, clinicopathological correlations and classification. Kidney Int

2009;76:534-45.

sis. Semin Nephrol 2003;23:117-34.

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Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:445-53.
-45-
Nefrologa
al da
Captulo 3
Afectacin renal en las enfermedades
sistmicas
Mara ngeles Cobo Caso, Rosa Miquel Rodrguez, Ana Gonzlez Rinne
1.
VASCULITIS SISTMICAS
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Panarteritis nudosa clsica

Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Schnlein-Henoch
2.
MICROANGIOPATA TROMBTICA:
SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)
Y PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Definicin
Patogenia
Etiologa
Tratamiento
3.
ESCLERODERMIA
3.1. Definicin
3.3. Tratamiento
4.
AFECTACIN RENAL
EN LAS DISPROTEINEMIAS
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Mieloma mltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Amiloidosis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
Glomerulopatas fibrilar e inmunotactoide
-47-
Nefrologa al da
5.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Aspectos generales
Afectacin renal
Tratamiento de la nefritis lpica
Embarazo y nefritis lpica
Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica
6.
SNDROME DE SJGREN
6.1. Definicin
6.2. Manifestaciones renales
6.3. Tratamiento
7.
ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definicin
7.3. Tratamiento
8.
CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definicin
8.3. Tratamiento
9.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Definicin
9.3. Tratamiento
10.
SARCOIDOSIS
10.1. Definicin
10.3. Tratamiento
11.
MANIFESTACIONES RENALES
DE LAS HEPATITIS VRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)

11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)
12.
MANIFESTACIONES RENALES
DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
-48-
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
13.
MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES

EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
13.1. Control de riesgo cardiovascular

13.2. Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida
13.3. Profilaxis de efectos secundarios asociados al tratamiento
corticosteroideo e inmunosupresor
14.
1. VASCULITIS SISTMICAS
Las vasculitis sistmicas son un conjunto de enfermedades que producen
inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos. Cada entidad afecta de
forma predominante a un tipo y tamao de vaso, as como a determinados
rganos de la economa. La afectacin renal es frecuente, y la biopsia renal
o la de otros rganos afectados permite el diagnstico en la mayora de los
casos. La clasificacin ms aceptada es la propuesta en la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill (tabla 1).
La afectacin renal en las vasculitis de grandes y medianos vasos es poco
frecuente, aunque puede causar hipertensin arterial renovascular o fenmenos isqumico-trombticos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfi-
Tabla 1
Clasificacin de las vasculitis
(Conferencia de Consenso de Chapel Hill, 1994)
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes

Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos medianos
Panarteritis nudosa clsica

Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeos vasos
Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Angitis cutnea leucocitoclstica
Esta clasificacin no contempla la vasculitis limitada al rin o la glomerulonefritis pauciinmune que presenta afectacin exclusivamente renal y tratamiento superponible al de
la granulomatosis de Wegener y la panarteritis nudosa microscpica.
-49-
Nefrologa al da
lo (ANCA) son negativos. En las vasculitis de pequeos vasos es tpica la

afectacin glomerular, y en las muestras renales suele observarse:

bien su ausencia no excluye el diagnstico.

depsito de inmunoglobulinas y complemento tpico de cada enfermedad.
Dentro de las vasculitis de pequeos vasos pueden distinguirse las llamadas vasculitis tipo ANCA, que cursan con anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo (ANCA) en suero (tabla 2).
Los criterios diagnsticos de estas y otras enfermedades reumticas pueden
consultarse en http://www.ser.es/practicaClinica/CriteriosDiagnosticos.php.
1.1. Panarteritis nudosa clsica

1.1.1. Definicin
La panarteritis nudosa clsica compromete a arterias de mediano y pequeo calibre. Es tpica la formacin de aneurismas en los vasos afectados,
detectables mediante arteriografa mesentrica o renal. Es ms frecuente en
varones (relacin de 1,5 a 1) y la edad media de presentacin es de 40-60
aos. En la mayora de los casos es una enfermedad idioptica, aunque
puede asociarse a infeccin por virus de la hepatitis B (VHB) (generalmente
en adictos a drogas parenterales), virus de la hepatitis C (VHC) o a algn
tipo de leucemia (leucemia de clulas peludas).
1.1.2. Manifestaciones clnicas

El sndrome general se presenta con fiebre, astenia, prdida de peso y artromialgias.
Tabla 2
Frecuencia aproximada y especificidades de ANCA en las vasculitis
asociadas a ANCA (%)
Porcentaje de ANCA+
Especificidades
Granulomatosis de
Wegener
90
Anti-PR3 en el 80-90%
Panarteritis nudosa
microscpica
70
Anti-MPO mayoritariamente
Glomerulonefritis
pauciinmune
80-90
Anti-MPO en el 75-80%
Sndrome de ChurgStrauss
40-60
Anti MPO en el 70-75%
-50-
La mononeuritis mltiple es altamente sugestiva de esta enfermedad y supone la segunda causa de polineuropata tras la diabetes. Puede afectarse
el sistema nervioso central, en forma de convulsiones o accidentes vasculares cerebrales.
Las manifestaciones clnicas gastrointestinales son frecuentes (dolor, vmitos,
hemorragia digestiva). Raramente se produce infarto o perforacin intestinal.
Las lesiones cutneas son variables, con la aparicin de ndulos, livedo
reticularis, prpura o lceras.
La afectacin de arterias renales puede ocasionar isquemia, activacin del
sistema renina-angiotensina e hipertensin arterial renovascular, as como
infartos o hematomas perirrenales. Ocasionalmente, se observa proteinuria
media o microhematuria.
A diferencia de la panarteritis nudoda microscpica, los ANCA son negativos, no existe afectacin glomerular y la afeccin suele respetar el pulmn.
1.1.3. Tratamiento
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes fallecen en el primer ao. Se recomienda, en caso de afectacin leve, la administracin de prednisona, 1 mg/kg/da
durante 4 semanas, con pauta descendente segn la respuesta (media de
tratamiento: 9 meses). En casos graves, como aquellos que se presentan
con insuficiencia renal, o resistentes a los corticosteroides, se aade ciclofosfamida oral (1,5-2 mg/kg/da) durante 6-12 meses.
Es fundamental el control tensional. Los inhibidores de la enzima de conver
con precaucin por el riesgo de deterioro de funcin renal.

El tratamiento de la panarteritis nudosa secundaria a otros procesos debe
incluir el abordaje especfico de cada enfermedad (antivirales, interfern).
1.2. Granulomatosis de Wegener

1.2.1. Definicin
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa que afecta
a las vas respiratorias superiores e inferiores y al rin. Los vasos implicados son arterias y venas de pequeo calibre. Afecta a ambos sexos en la
edad adulta (media: 55 aos).

Como manifestaciones generales se presenta febrcula, astenia, anorexia y
prdida de peso.
-51-
Nefrologa al da
La afectacin de las vas respiratorias superiores es precoz y suele ser la

primera manifestacin. Puede aparecer epixtasis, rinorrea u otorrea purulentas, sinusitis y deformidad del tabique nasal.
En el pulmn pueden existir infiltrados cavitados mltiples bilaterales. Clnicamente la enfermedad se manifiesta por tos, hemoptisis y disnea.
La afectacin renal es frecuente (85%), generalmente posterior a las manifestaciones respiratorias. Se caracteriza por hematuria, proteinuria y distintos grados de insuficiencia renal. La biopsia muestra una glomerulonefritis
necrosante segmentaria y focal, con ningn o mnimo depsito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia, y, en casos avanzados, pueden observarse semilunas.
La enfermedad tambin puede presentarse con manifestaciones oculares
(conjuntivitis, uvetis), cutneas (prpura, ndulos subcutneos, ppulas,
lceras), neurolgicas (mononeuritis mltiple, afectacin de pares craneales, vasculitis del sistema nervioso central) y cardacas (pericarditis).
En el 90% de los casos se encuentran ANCA positivos, generalmente con
patrn citoplasmtico y especificidad para la proteinasa 3 (PR3). La utilidad
de los ANCA en la monitorizacin de la enfermedad y la prediccin de recidivas es controvertida.
1.2.3. Tratamiento
Debe ser precoz, antes de que las lesiones sean irreversibles. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes fallecen en 2 aos. La pauta ms aceptada en
la granulomatosis de Wegener con afectacin renal es la combinacin de
corticosteroides y ciclofosfamida como terapia de induccin (> 85% de remisiones), seguido de un tratamiento de mantenimiento con azatioprina y
esteroides a dosis bajas.

nosa (bolos mensuales de 0,5-1 g/m2) hasta la remisin clnica (habitualmente 6 meses). La va intravenosa tiene como ventaja provocar
menos efectos secundarios, pero se asocia con un mayor porcentaje
de recidivas.

va oral durante 2-4 semanas, con pauta de descenso ajustada a la
respuesta clnica (habitualmente 20 mg/da al tercer mes y suspensin
en 6-18 meses). En casos graves, el tratamiento se inicia con bolos de
metilprednisolona de 10-15 mg/kg/da durante 3 das.

to una vez controlada la fase aguda. La dosis inicial es de 2 mg/kg/da,
con pauta descendente posterior (1,5 mg/kg/da al 6.o mes y reduccin
progresiva hasta completar 18-24 meses).
-52-

tenimiento en casos leves sin insuficiencia renal (creatinina < 2 mg/dl).

sido demostrada.
renal rapidamente progresiva (creatinina > 5,7 mg/dl o necesidad de

dilisis), hemorragia pulmonar o presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (AMBG). En los dos primeros casos la pauta es de
7 sesiones en 2 semanas (60 ml/kg/sesin), con reposicin con albmina en el primer supuesto y con plasma fresco congelado en el segundo. En el tercer caso, se pautan sesiones cada 24-48 h (4 l/sesin), con
reposicin con albmina hasta la reduccin importante o normalizacin
del ttulo de anticuerpos.
fenolato, inmunoglobulinas, timoglobulina, 15-desoxispergualina o infliximab.

Las recidivas (en torno al 50%) se tratan aumentando la dosis de corticosteroides e inmunosupresores (en casos leves con sedimento activo y funcin renal estable) o reiniciando la terapia de induccin (en casos graves
con insuficiencia renal progresiva). Aunque menos frecuente, la enfermedad
puede recidivar en dilisis o tras el trasplante renal, en cuyo caso se aconseja la reintroduccin de ciclofosfamida y suspender la administracin de
alguno de los inmunosupresores.
1.3. Panarteritis microscpica

La patogenia, los hallazgos clnicos e histolgicos y el tratamiento de la panarteritis microscpica son superponibles a los de la granulomatosis de
Wegener, aunque con algunas diferencias:
recen en la panarteritis microscpica.

mentalmente antimieloperoxidasa (anti-MPO), mientras que en la granulomatosis de Wegener es anti-PR3.
en la granulomatosis de Wegener.
1.4. Sndrome de Churg-Strauss

1.4.1. Definicin
El sndrome de Churg-Strauss se caracteriza por una granulomatosis alrgica y vasculitis. Afecta por igual a ambos sexos y la edad media de comienzo se sita en los 48 aos.
-53-
Nefrologa al da
ma macular o papular.
(infiltrados).

te vascular cerebral.
nalmente con fenmenos necrticos y semilunas.
En un 40-60% de los casos los ANCA son positivos, generalmente anti-MPO.
1.4.3. Tratamiento
Como tratamiento inicial, se recomienda utilizar prednisona. La dosis (0,51,5 mg/kg/da) y pauta de descenso depender de la gravedad y la evolucin clnica. En casos refractarios, las alternativas consisten en administrar
ciclofosfamida, azatioprina, inmunoglobulinas, micofenolato o rituximab.
1.5. Prpura de Schnlein-Henoch

1.5.1. Definicin
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso carac

sobre todo a nios de 3-15 aos.

Es frecuente la tpica ttrada:
res. Aparece en casi todos los pacientes. La biopsia cutnea muestra
ciarse a hemorragia digestiva.

proteinuria, y en casos graves, insuficiencia renal aguda, hipertensin
arterial o sndrome nefrtico. Histolgicamente es superponible a la ne

1.5.3. Tratamiento
La mayora de los episodios se resuelven espontneamente. El tratamiento
de casos ms graves (proteinuria intensa, isuficiencia renal con semilunas en
la biopsia) no est definido, aunque se recomienda la administracin de cor-54-
ticosteroides (bolos de 250-1.000 mg/da seguidos de pauta descendente

con prednisona durante al menos 3 meses) asociados o no a azatioprina o
ciclofosfamida. Las recidivas tras el trasplante renal se dan en un 35% de los
casos, y son ms frecuentes en el trasplante de donante emparentado.
2. MICROANGIOPATA TROMBTICA: SNDROME

HEMOLTICO URMICO (SHU) Y PRPURA
TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1. Definicin
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica son
entidades distintas que comparten mecanismos patognicos y manifestaciones clnicas e histolgicas comunes. Clnicamente cursan con anemia
hemoltica microangioptica y trombocitopenia. En el primero predomina la
afectacin renal, es ms frecuente en nios y suele precederse de un episodio de diarrea, mientras que la prpura trombtica trombocitopnica es
ms frecuente en adultos, generalmente se acompaa de fiebre y en ella
predomina la afectacin neurolgica.
2.2. Patogenia
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica tienen en comn un aumento de la agregacin plaquetaria que da lugar a la
formacin de trombos plaquetarios intravasculares. Los mecanismos implicados son varios:
munolgicos, estimulacin de endotelina y secrecin de factor de ne

aumento de la concentracin del inhibidor del activador del plasmin
Recientemente se han descrito factores genticos implicados en la patogenia de los casos atpicos de sndrome hemoltico urmico a travs de la
desregulacin de la va alterna del complemento. Las principales alteraciones descritas afectan a distintas protenas responsables de frenar su activacin (PCC, protenas de control del complemento) y que estn codificadas
por genes situados en la regin 1q32 del cromosoma 1: factor H (mutacio

brana (MCP), o en el factor B o C3. El sndrome hemoltico urmico asociado a mutaciones en el factor H tiene peor pronstico, por su evolucin con
hipertensin arterial, insuficiencia renal y alta tasa de recurrencia.
-55-
Nefrologa al da

meros ultralargos del factor von Willebrand en los de tamao normal. Su
dficit causa la acumulacin de estos multmeros que aumentan la adhesin y agregacin plaquetaria, con la consecuente formacin de trombos en
los vasos afectados. Este dficit puede ser congnito (mutaciones ms frecuentes en la regin 9q34) o adquirido (autoanticuerpos contra componentes de la metaloproteasa), y constituye una posible causa de prpura trombtica trombocitopnica.
2.3. Etiologa
El sndrome hemoltico urmico tpico se caracteriza por el antecedente de
un episodio de diarrea. Con frecuencia se asla una toxina derivada de Escherichia coli (especialmente del tipo 0157:H7), que puede ser la causa de
la lesin del endotelio vascular. Otras posibles causas son: neoplasias, lupus, sndrome antifosfolpido, problemas obsttricos, rechazo hiperagudo
macos, quinina, ticlopidina, quimioterpicos (mitomicina C, bleomicina con

cisplatino), anticonceptivos orales e inmunosupresores (ciclosporina, tacro
epistaxis y prpura cutnea), anemia hemoltica (prueba de Coombs

negativa), descenso de haptoglobina, esquistocitos en sangre perifrica
y aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la bilirrubina.
en la prpura trombtica trombocitopnica).

sndrome hemoltico urmico.
En el 90% de los casos aparece hematuria y/o proteinuria y, en un 4080%, insuficiencia renal. En la mitad de los casos se observa hipocomplementemia. La biopsia muestra microangiopata trombtica: trombos
plaquetarios en luces de capilares y arteriolas, depsito subendotelial
de material fibrinoide en asas capilares e hipertrofia de la ntima de arterias interlobares en capas de cebolla.
cardaca.
2.5. Tratamiento
El sndrome hemoltico urmico tpico del nio asociado a diarrea tiene un
buen pronstico y la mayora slo precisa tratamiento de soporte. Estn
-56-
contraindicados los antibiticos y antiperistlticos, que pueden agravar el

cuadro.
En el adulto, la alta gravedad del cuadro exige un tratamiento precoz (incluso
sin confirmacin diagnstica), con plasmafresis diaria y reposicin al 100%
de plasma fresco congelado hasta la normalizacin de las cifras de plaquetas, LDH y haptoglobina. En casos graves, se incrementa el nmero de las
sesiones a dos diarias. El tratamiento concomitante con corticosteroides
(1 mg/kg/da) est indicado en aquellos casos en los que no se ha determinado una causa desencadenante (diarreas, frmacos), cuando el recuento
plaquetario no aumenta tras varias sesiones de plasmafresis o cuando la
trombocitopenia empeora tras la reduccin o el cese de las plasmafresis.
Los casos refractarios o recurrentes pueden tratarse con rituximab.
a los 2 o 3 das, junto con los valores de LDH. La cifra de plaquetas se normaliza generalmente a los 5 das, y la funcin renal empieza a mejorar a la
semana. La transfusin de plaquetas puede empeorar el cuadro, por lo que
est contraindicada salvo en casos con elevado riesgo de sangrado.
En el sndrome hemoltico urmico familiar, frente a la plasmafresis, resulta
ms efectivo tratar el dficit de factores mediante la administracin de plasma fresco (tratado con azul de metileno y fototerapia) o de criosobrenadante que los contenga. Otra alternativa consiste en el tratamiento intravenoso
con inmunoglobulinas para frenar la activacin del complemento mediante
En la actualidad, el trasplante renal en los pacientes con sndrome hemoltico urmico con base gentica slo est indicado en los casos con muta

por su alta tasa de recidiva. En estos casos se ha propuesto, an con pobres resultados, el trasplante hepatorrenal.
En las posibles opciones teraputicas de futuro se contempla el uso de
protenas recombinantes de las diferentes PCC o la utilizacin de inhibidores especficos del complemento o de sus receptores (CR): pexelizumab y
3. ESCLERODERMIA
3.1. Definicin
La esclerodermia es una enfermedad del colgeno y vascular que se caracteriza por la proliferacin excesiva de tejido colgeno que afecta de forma
-57-
Nefrologa al da
predominante a la piel, el aparato digestivo, el rin, el pulmn y el corazn.

Es ms frecuente en mujeres (relacin de 3 a 1) y la edad media de inicio es
de 35-45 aos. La afectacin renal es caracterstica de las formas sistmicas, pero no de las localizadas.
esclerodactilia, lceras cutneas, calcinosis subcutnea y teleangiectasias.
obstructivos por alteracin de la motilidad y malabsorcin o diarrea por

sobrecrecimiento bacteriano.
fuerzo, crepitantes y patrn restrictivo), hipertensin pulmonar, arritmias, miocardiopata o pericarditis.
frecuente de muerte. Generalmente se presentan como proteinuria de

rango no nefrtico, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal. Los factores de riesgo para el desarrollo de nefropata son: afectacin cutnea
difusa, raza negra, meses fros y dosis altas de esteroides.
generalmente dentro de los 5 aos tras el diagnstico de la enfermedad. Es ms frecuente en pacientes con afectacin cutnea difusa y
rial acelerada-maligna moderada-grave, anemia hemoltica microangioptica, trombopenia, insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o microhematuria. Los niveles de renina plasmtica estn muy elevados.
En su patogenia est implicada la lesin de la clula endotelial como
factor inicial. La endotelina 1 parece ser responsable de las lesiones
vasculares y de la fibrosis en la esclerodermia. La biopsia muestra una
afectacin predominante de arterias interlobares y arcuatas que presentan una reduccin importante del calibre de la luz debido a un engrosamiento de la ntima por depsito de un material mucinoso y a una
proliferacin concntrica de las clulas musculares lisas de la capa
media, en forma de capas de cebolla. En las arteriolas aferentes se
aprecian trombos de fibrina y reas de necrosis fibrinoide que pueden
extenderse a los glomrulos. Ocasionalmente pueden observarse semilunas.
Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 90% de los casos, especialmente los anticuerpos anti-SCL70 (muy especficos de la enfermedad),
anti-ARN polimerasa y antirribonucleoprotena (anti-RNP). En el sndrome
-58-
dactilia, afectacin esofgica y teleangiectasias) son bastante especficos

los anticuerpos anticentrmero y suele haber poca afectacin renal.
3.3. Tratamiento
El tratamiento general comprende el control de los sntomas y la utilizacin
de frmacos antifibrticos como D-penicilamina y colchicina. La eficacia de
frmacos inmunosupresores no est demostrada. A nivel renal, es funda
de eleccin (reducen la presin arterial en un 90%), ya que han demostrado

un aumento espectacular de la supervivencia de los pacientes.
Los antagonistas de los receptores de la endotelina resultan beneficiosos
en el tratamiento de las lceras digitales y la hipertensin pulmonar.
Como expectativas futuras se plantea el uso de frmacos antagonistas del
) e inhibido

4. AFECTACIN RENAL EN LAS DISPROTEINEMIAS

La presencia de protenas anmalas en sangre puede producir lesin renal.
As ocurre en enfermedades como el mieloma mltiple, la amiloidosis y enfermedades por depsito de cadenas de inmunoglobulinas.
4.1. Mieloma mltiple

4.1.1. Definicin
El mieloma mltiple consiste en la proliferacin clonal de clulas plasmticas
que conlleva la produccin en exceso de un determinado tipo de inmunoglobulina o de una de sus fracciones (componente M). Predomina en varones (relacin de 2 a 1) y generalmente en mayores de 50 aos.
cas, hipercalcemia (v. cap. 11), anemia grave, trombopata, sndrome

de hiperviscosidad y velocidad de sedimentacin globular (VSG) acelerada (generalmente > 100 en la 1.a hora).
de produccin de cadenas ligeras. Pueden afectarse varios compartimentos renales.

-59-
Nefrologa al da
cia renal aguda o crnica por precipitacin de cadenas ligeras intratubulares que forman cilindros que causan obstruccin y lesin tubular.

las clulas tubulares proximales origina disfuncin tubular con filtrado
ligeras: infiltrado intersticial por linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos asociado a lesin tubular activa.
Amiloidosis primaria (10-15% de los casos): predomina el depsito

de cadenas lambda.
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras: predomina el depsito
de cadenas kappa.
crito casos de glomerulonefritis membranoproliferativa o rpidamente progresiva sin relacin probada con el mieloma.
Hipercalcemia: produce vasoconstriccin renal, aumento de la toxicidad de las cadenas ligeras y diabetes inspida nefrognica, que puede asociarse a deshidratacin por poliuria intensa.
Hiperuricemia: es frecuente y puede contribuir a la lesin renal, aunque el sndrome de lisis tumoral es raro.
Sndrome de hiperviscosidad.
Nefrotoxicidad asociada al tratamiento con antiinflamatorios no este
de ser potenciado por deplecin de volumen.
4.1.3. Diagnstico
En un 98% de los casos se detecta la protena monoclonal en exceso mediante inmunoelectroforesis en sangre o inmunofijacin en orina.
En la proteinuria de Bence-Jones se detectan cadenas ligeras de inmunoglobulinas en orina (niveles normales < 30 mg/dl). Las tiras reactivas no detectan cadenas ligeras (slo albmina), por lo que debe utilizarse el mtodo
del cido sulfosaliclico.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante aspirado-biopsia de mdula sea, que muestra ms de un 10% de clulas plasmticas.
4.1.4. Tratamiento
El objetivo primordial es reducir la produccin de cadenas ligeras.
-60-
Dependiendo de la edad y la comorbilidad asociada, los pacientes pueden

ser subsidiarios de trasplante de mdula sea o precursores hematopoyticos. En este caso, se emplean regmenes iniciales con dexametasona y derivados de la talidomida, bortezomib o terapia con vincristina, doxorubicina y
dexametasona (VAD). En los pacientes no candidatos a trasplante, se ha
empleado melfaln y prednisona asociados o no a talidomida o bortezomib.
La plasmafresis puede reducir la concentracin de paraprotena en sangre
rpidamente, hasta que los agentes quimioterpicos comiencen a ejercer
su efecto.
Es fundamental corregir la hipercalcemia, mantener una hidratacin adecuada y evitar los nefrotxicos. Los diurticos de asa deben utilizarse con
precaucin en la hipercalcemia, ya que pueden favorecer la precipitacin de
cadenas ligeras.
En uso experimental, la colchicina ha demostrado reducir la formacin de
cilindros intratubulares.
4.2. Macroglobulinemia de Waldenstrm

4.2.1. Definicin
La macroglobulinemia de Waldenstrm es una neoplasia de clulas linfo
media de comienzo es de 64 aos.
sensitivomotora de predominio en extremidades inferiores.

linfadenopatas.
les, vrtigo, nistagmo, hipoacusia, convulsiones y coma. Ocasionalmente, insuficiencia cardaca congestiva por expansin del volumen.

ma renal por clulas linfoplasmocitoides (lo ms frecuente), amiloidosis,
hiperviscosidad, enfermedad glomerular por depsito de inmunocomplejos y activacin del complemento o enfermedad por depsito de
cadenas ligeras. Histolgicamente se observa un material amorfo eosi

den encontrarse depsitos de amiloide.
4.2.3. Tratamiento
Es el de la enfermedad de base: quimioterapia, fundamentalmente con rituximab en monoterapia o asociado a otros agentes. En casos de hipervis-61-
Nefrologa al da
cosidad grave se recomienda plasmafresis, con sesiones diarias hasta la

mejora del proceso.
4.3. Amiloidosis
4.3.1. Definicin
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que tienen en comn el
depsito tisular de protena amiloide. sta se define por su resistencia a la
protelisis, su configuracin tridimensional en lminas plegadas y su afinidad por la tincin con rojo Congo. Los subtipos son la amiloidosis primaria
(AL: de cadenas ligeras), amiloidosis secundaria (AA: de amiloide A), amiloidosis de dilisis (A2M: 2-microglobulina) y amiloidosis hereditarias por
mutaciones en genes de ciertas protenas sricas (transtiretina, apolipoprotena A1 u otras).
La afectacin renal es tpica de la amiloidosis primaria (se asocia a discrasias de clulas plasmticas) y de la secundaria (se asocia a enfermedades
crnicas inflamatorias, infecciosas o hereditarias, como la fiebre mediterrnea familiar).

Pueden afectarse uno o varios rganos:
mas y, a largo plazo, insuficiencia renal. En ocasiones, el depsito de

amiloide predomina en vasos o tbulos ms que en el glomrulo, cursando con insuficiencia renal y mnima proteinuria o disfuncin tubular
(acidosis tubular distal, diabetes inspida nefrognica). La biopsia muestra un depsito hialino difuso en glomrulos (mesangial y en asas capilares), que tambin puede observarse en arteriolas y membrana basal
de los tbulos.
nes clnicas de insuficiencia cardaca, sncopes por arritmias o accidentes isqumicos por acumulacin de amiloide en las coronarias. Es ms
frecuente en la amiloidosis primaria y comporta mal pronstico.
intestinal.
ttica (disfuncin del sistema nervioso autnomo).
pleural, ndulos pulmonares y alteraciones de la coagulacin.

El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia de los rganos afectados. La biopsia renal o heptica permite el diagnstico en el 90% de los
casos. La biopsia de grasa abdominal es positiva en un 60-80% y la biopsia
rectal en un 50-80%. La biopsia de mdula sea es til en un 30-80% de
-62-
los casos en la amiloidosis primaria (suele asociarse a biopsia de grasa abdominal) y en un 80-90% en la fiebre mediterrnea familiar. La de glndulas
salivales es positiva en el 50% de los casos.
En la amiloidosis primaria (AL) la inmunoelectroforesis en sangre y orina permite detectar las cadenas ligeras en exceso de carcter monoclonal.
Algunos centros emplean tcnicas isotpicas, tiles en el diagnstico de
extensin y seguimiento de la enfermedad.
4.3.3. Tratamiento
La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es de
18 meses. El tratamiento inicial de los pacientes candidatos a trasplante de
progenitores hematopoyticos incluye melfaln y dexametasona o regmenes con VAD. La toxicidad de la quimioterapia es mayor que en el mieloma
por la peor reserva funcional de los rganos afectos.
En la amiloidosis secundaria, el control de la enfermedad de base permite
en muchos casos detener o revertir el depsito de amiloide, reducir la proteinuria y normalizar la funcin renal. La colchicina puede mejorar los sntomas y estabilizar la funcin renal en la fiebre mediterrnea familiar con proteinuria no nefrtica. En la amiloidosis secundaria, el eprodisato parece
ralentizar la progresin de la insuficiencia renal.
4.4. Enfermedad por depsito de cadenas ligeras

Se distingue de la amiloidosis primaria porque los depsitos adoptan una
forma granular, en vez de fibrilar y no tienen las caractersticas tpicas de la

P o SAP. El depsito se compone de fragmentos de la regin constante de cadenas ligeras,
generalmente tipo kappa, que produce inmunoflorescencia muy positiva.
Puede asociarse al mieloma mltiple, linfoma o macroglobulinemia de Waldestrm.
Clnicamente cursa con insuficiencia renal y proteinuria (habitualmente no
nefrtica), posiblemente por la localizacin de los depsitos: predominan en
la membrana basal del tbulo y en la cpsula de Bowman ms que en el
glomrulo.
4.5. Enfermedad por depsito de cadenas pesadas

Se caracteriza por la produccin de una cadena pesada monoclonal anmala (ms frecuente la de tipo ), ocasionalmente acompaada de la produccin de cadenas ligeras, que puede ser detectada en sangre y orina. La
inmunoflorescencia puede mostrar el depsito renal de cadenas pesadas,
-63-
Nefrologa al da
en forma tubular o granular. El cuadro clnico es similar al descrito para las

cadenas ligeras y ambas requieren tratamiento con quimioterapia.
4.6. Glomerulopatas fibrilar e inmunotactoide

Estn caracterizadas por el depsito de fibrillas no amiloideas (negativas a
la tincin con rojo Congo y de mayor dimetro) derivadas de inmunoglobulinas. Para su diagnstico es imprescindible la microscopia electrnica. En
su mayora son idiopticas, pero se ha descrito la presencia de paraprotena
monoclonal y ciertas asociaciones con el VHC y otros trastornos hematolgicos o autoinmunes. Suelen estar limitadas al rin, donde provovan proteinuria (60% nefrtica), hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal
progresiva.
5. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

5.1. Aspectos generales
El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad autoinmune crnica que
puede afectar a cualquier rgano o sistema. En su patogenia confluyen
factores genticos, ambientales y hormonales que desencadenan una respuesta inmunitaria anmala.
Afecta principalmente a mujeres (relacin 8-9 a 1) de edad joven (media 1735 aos), aunque puede aparecer a cualquier edad.
El diagnstico se establece por los criterios de la American Rheumatism Association (ARA). La presencia de 4 criterios o ms en algn momento de la
evolucin confiere una especificidad y una sensibilidad de 96% (tabla 3). No
obstante, existen casos incuestionables que no renen los criterios exigidos.
En la tabla 4 se muestran los parmetros serolgicos ms relevantes del
lupus eritematoso sistmico y su importancia clnica.
5.2. Afectacin renal

Constituye una causa importante de morbimortalidad. Clnicamente aparece en el 40-60% de los casos de lupus eritematoso sistmico, aunque las
lesiones histolgicas aparecen hasta en un 90%.
La nefritis lpica es extremadamente variable en su presentacin clnica e
histolgica. Aunque las manifestaciones clnicas pueden orientar al tipo de
nefropata, es fundamental la realizacin de biopsia renal para determinar el
tipo de nefritis, su pronstico y la actitud teraputica.
-64-
Tabla 3
Criterios de lupus eritematoso sistmico
(American Rheumatism Association, modificados en 1997)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Serositis
Artritis
Afectacin renal: proteinuria > 500 mg/da (o ms de 3+) o cilindros celulares, granulares o mixtos
Trastornos neurolgicos: convulsiones o psicosis
Trastornos hematolgicos: anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia
ANA positivos
Anti-dsADN positivos, anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolpido
positivos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico, VDRL falsamente positivo)
Tabla 4
Parmetros serolgicos del lupus eritematoso sistmico (LES)
Incidencia
(%)
Asociaciones
Descenso de
C3, C4, CH50
Variable
Actividad
ANA
>95
Si son negativos: diagnstico improbable de LES
Anti-dsADN
75
Actividad. Nefropata. Especfico de LES
Antihistona
70
Ms frecuente en LES inducido por frmacos
Anti -SM
25
Especfico de LES
Anti -RNP
27
Tambin positivo en la enfermedad mixta del

tejido conectivo y esclerodermia
Anti-RO (SSA)
30
Dficit de C2, lupus neonatal, sndrome de

Sjgren
Anti -LA (SSB)
15
Lupus neonatal, sndrome de Sjgren
5.2.1. Afectacin glomerular

La tabla 5

cuentes. Sin embargo, no existe una correlacin exacta entre el tipo de lesin y su manifestacin clnica. Adems, debe considerarse que no son in-65-
-66-
Clase IV (40-60%):
nefritis lpica difusa**
Lesiones crnicas inactivas (esclerosis focal)
Glomerulonefritis difusa endocapilar

o extracapilar que afecta a > 50%
de los glomrulos* con o sin lesiones mesangiales
Lesiones activas (proliferacin focal)
Lesiones activas y crnicas
A/C
Depsitos subendoteliales difusos con o sin

lesiones mesangiales
Proteinuria importante, sedimento activo

Insuficiencia renal, hipertensin
arterial, sndrome nefrtico
Microhematuria, proteinuria
moderada
Insuficiencia renal, hipertensin arterial y sndrome nefrtico ocasionales
Depsitos subendoteliales focales con o sin

lesiones mesangiales
Glomerulonefritis focal segmentaria

o global, endocapilar o extracapilar
que afecta a < 50% de los glomrulos con o sin lesiones mesangiales
Clase III (10-20%):

nefritis lpica focal*
Microhematuria, proteinuria
leve o moderada
Muy raro: insuficiencia renal,
hipertensin arterial, sndrome nefrtico
Depsitos mesangiales
Posibles depsitos subendoteliales o subepiteliales no visibles en el
microscopio ptico
Hipercelularidad mesangial o expansin de matriz mesangial
Clase II (10-15%): nefritis lpica mesangial proliferativa
Ninguna
Depsitos inmunes
mesangiales
Microscopio ptico
Normal
Subclase
Inmunofluorescencia/
microscopio
electrnico
Clase I (< 10%): nefritis lpica mesangial

mnima
Clase (incidencia)
Tabla 5
Clasificacin de la nefritis lpica segn la International Society of Nephrology (2003)
Nefrologa al da
-67-
Lesiones crnicas inactivas con esclerosis segmentaria
Lesiones crnicas inactivas con esclerosis global
IV-S (C)
IV-G (C)
Depsitos subepiteliales globales o segmentarios con o sin lesiones mesangiales
**Indicar proporcin de glomrulos con lesiones activas y esclerticas.

**Indicar proporcin de glomrulos con necrosis fibrinoide o semilunas y lesiones tubulointersticiales o vasculares.
Esclerosis global de 90% de los

glomrulos
Lesiones activas y crnicas con

proliferacin global y esclerosis
IV-G (A/C)
Clase VI (4%): nefritis

lpica con esclerosis
avanzada
Lesiones activas y crnicas con proliferacin segmentaria y esclerosis
IV-S (A/C)
Engrosamiento difuso de membrana de capilar glomerular
Lesiones activas con proliferacin

global
IV-G (A)
Clase V (10-20%): nefritis lpica membranosa
Lesiones activas con proliferacin

segmentaria
IV-S (A)
Insuficiencia renal progresiva,

proteinuria, hipertensin arterial con o sin microhematuria
Proteinuria importante, sndrome nefrtico frecuente

Hematuria e hipertensin arterial posibles. Creatinina normal o levemente elevada
Hipocomplementemia, nADN
positivo a ttulos altos
Nefrologa al da
frecuentes los casos de solapamiento entre las distintas clases de

nefropata.
clnica (hematuria y proteinuria, y con frecuencia sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal) puede ser indistinguible de la del

drome nefrtico.
En la evolucin de la nefritis lpica existe la posibilidad de transformaciones
de unas formas histolgicas a otras en un 10-20% de los casos, bien de forma espontnea o como consecuencia del tratamiento, siendo lo ms frecuente la evolucin hacia una forma ms grave. Por tanto, debe mantenerse
una actitud de alerta ante cambios en el sedimento, la proteinuria o la funcin
renal que puedan orientar a la transformacin de una forma leve a otra ms
grave. Cabe destacar que histolgicamente el nico hallazgo relativamente
especfico de nefropata lpica es la presencia de estructuras tubulorreticulares en las clulas endoteliales glomerulares, ya que slo aparecen en la nefri

5.2.2. Afectacin tubulointersticial

Puede presentarse aislada o asociada a alteraciones glomerulares. Clnicamente puede presentarse con insuficiencia renal leve, alteracin del sedimento (hemates, leucocitos) y/o signos de disfuncin tubular (acidosis tubular
renal tipo 1, defectos de concentracin, hiperpotasemia e hipopotasemia).
5.2.3. Lesiones vasculares y trombticas

La afectacin vascular es frecuente en la nefritis lpica y condiciona negativamente el pronstico. Las lesiones ms frecuentes son:
pero que ocasionalmente pueden producir necrosis fibrinoide e hipertensin arterial.
ralmente asociadas a sndrome antifosfolpido.
5.2.4. Indicaciones de biopsia renal

Dadas las implicaciones pronsticas y teraputicas y la ausencia de correlacin exacta entre las manifestaciones clnicas y la afectacin histolgica,
se recomienda realizar biopsia renal en las siguientes situaciones:
Por otro lado, se recomienda repetir la biopsia en pacientes con nefropata

previamente documentada, si existe sospecha de transicin a otros tipos
-68-
de nefritis (deterioro de funcin renal y/o aumento llamativo de la proteinuria

no concordantes con la evolucin).
5.3. Tratamiento de la nefritis lpica

En la actualidad no existe un consenso universal para el tratamiento de la
nefritis lpica. La decisin se basa fundamentalmente en el tipo histolgico, la agresividad de la nefropata (ndices de actividad) y la reversibilidad
de las lesiones (ndices de cronicidad: glomerulosclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular). Adems, la eleccin teraputica debe contemplar
otros aspectos como la edad, la raza y las preferencias, y expectativas del
paciente.
miento que el necesario para controlar las manifestaciones extrarrenales. No obstante, en la glomerulonefritis membranosa que cursa
con sndrome nefrtico grave, insuficiencia renal y/o proliferacin aso

los afectos, funcin renal estable, sin hipertensin arterial ni sndrome nefrtico), puede utilizarse un ciclo corto de esteroides (p. ej.,
60 mg/da durante 1 semana, 30 mg a das alternos durante 3 meses). En casos graves (> 40% de glomrulos afectos, reas de necrosis, semilunas y depsitos subendoteliales) o que cursen con
proteinuria nefrtica e hipertensin arterial, el tratamiento es igual al

grave) deben ser tratadas con corticosteroides e inmunosupresores.

En la actualidad existen distintas opciones teraputicas. El tratamiento
inmunosupresor ideal es aquel que permita conseguir un adecuado
control de la enfermedad con los menores efectos secundarios posibles. Sin embargo, no existen suficientes evidencias de la superioridad
de ninguna de estas alternativas. El esquema teraputico consta de
dos fases: una primera fase cuyo objetivo es alcanzar una respuesta
completa o parcial (tratamiento de induccin) y una segunda fase cuyo
objetivo es mantener esta respuesta con el menor riesgo de recidivas
(tratamiento de mantenimiento).
5.3.1. Tratamiento de induccin (3-6 meses)

Se basa en la combinacin de corticosteroides e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato):
pauta de descenso posterior segn la respuesta, hasta alcanzar dosis

de 10-20 mg/da al 6.o mes. En caso de insuficiencia renal aguda o gran
actividad en la biopsia, se comienza con bolos de metilprednisolona de
0,5-1 g/da durante 3 das.
-69-
Nefrologa al da
les de 0,5-1 g/m2 durante 6 meses) o el protocolo Euro-Lupus (bolos

quincenales de 500 mg, 6 dosis totales). La pauta de administracin
puede consultarse en el apartado 13.2 (Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida).

gresivamente en 500 mg/semana, hasta 3 g/da si el paciente lo tolera.
La eleccin entre ciclofosfamida o micofenolato debe individualizarse. En

general, se prefiere utilizar el segundo en pacientes de raza negra o hispana
y en mujeres jvenes. La ciclofosfamida es de eleccin en pacientes con
enfermedad grave: insuficiencia renal progresiva o semilunas en la biopsia.
En cualquier caso, ante una evolucin no satisfactoria, debe plantearse el
cambio de uno a otro inmunosupresor.
5.3.2. Tratamiento de mantenimiento

nimo de 18-24 meses. Las alternativas ms aceptadas en la actualidad
son: azatioprina (2 mg/kg, mximo 200 mg/da) o micofenolato (1-2 g/da).
El micofenolato es de eleccin en aquellos casos en los que se haya utilizado con xito en la induccin. Si la induccin se ha realizado con ciclofosfamida, se aconseja iniciar la administracin de azatioprina o micofenolato
tras 2-4 semanas del ltimo bolo, siempre que la cifra de leucocitos sea
superior a 4.000 y la de neutrfilos superior a 1.500 clulas/l. La dosis de
prednisona debe reducirse a la mnima necesaria para el control de la enfermedad (habitualmente 0,05-0,2 mg/kg/da).
5.3.3. Otras opciones teraputicas

En pacientes con nefritis lpica refractaria a los tratamientos mencionados
puede utilizarse rituximab (375 mg/m2/semana, durante 4 semanas) o ciclosporina (3-5 mg/kg/da).
La plasmafresis no est indicada salvo en situaciones especiales: pacientes con alto porcentaje de semilunas en la biopsia en los que el cuadro se
inicia con insuficiencia renal aguda y necesidad de dilisis (especialmente si
presentan ANCA positivos) o con microangiopata trombtica asociada a
anticuerpos antifosfolpido.
5.3.4. Recidivas
Se estima que la mitad de los pacientes con nefritis lpica proliferativa presentan recidivas. El riesgo es mayor en los pacientes en que el inicio del
cuadro fue ms agresivo y en los que la respuesta al tratamiento fue tarda
y/o incompleta. La recidiva debe sospecharse en pacientes estables en los
que aparezca una activacin del sedimento, aumento de la proteinuria y/o
-70-
ascenso de las cifras de creatinina, acompaados de actividad serolgica

pronstico renal y deben tratarse precozmente, aumentando la dosis de
corticosteroides y reiniciando o sustituyendo el frmaco inmunosupresor.
5.3.5. Pronstico
tico sin deterioro del filtrado glomerular. La nefritis lpica tipo V tambin
suele tener buena evolucin, salvo en casos de insuficiencia renal grave o
progresiva, sndrome nefrtico persistente o transicin a una forma proliferativa.
depende del porcentaje de glomrulos afectos (la biopsia aporta informacin limitada), la actividad y cronicidad de las lesiones, la demora en inicio
del tratamiento y la respuesta a ste. En su progresin tambin influyen
factores hemodinmicos y vasculares (hiperfiltracin, hipertensin intraglomerular, lesin tubulointersticial).
Otros factores considerados de mal pronstico son la presencia de insuficiencia renal, sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o anemia (hematocrito < 26%) en el momento del diagnstico, as como la raza (negra e hispana).
5.4. Embarazo y nefritis lpica

El embarazo en mujeres con nefritis lpica se asocia a mayor riesgo de
complicaciones fetales y maternas (preeclampsia, empeoramiento de la nefropata). Este riesgo es mayor en caso de lupus eritematoso sistmico activo, hipertensin arterial o insuficiencia renal anterior a la concepcin. Los
frmacos de eleccin en este perodo son los corticosteroides, la azatioprina y/o la ciclosporina, debiendo evitarse la ciclofosfamida y el micofenolato
por su efecto teratgeno.
5.5. Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica

Los pacientes en dilisis presentan generalmente una fase quiescente del
lupus eritematoso sistmico. Asimismo, la supervivencia de estos enfermos
es similar a la del resto de pacientes en tratamiento sustitutivo.

obstante, antes de la inclusin en lista de espera de trasplante se aconseja
la ausencia de actividad clnica y serolgica, con necesidad de dosis bajas
de esteroides (prednisona < 10 mg/da).
-71-
Nefrologa al da
6. SNDROME DE SJGREN
6.1. Definicin
El sndrome de Sjgren es una enfermedad crnica autoinmune caracterizada por infiltracin linfocitaria de glndulas salivales, lacrimales y partidas, cuya expresin clnica fundamental es el sndrome seco. Los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) son muy especficos de esta
enfermedad. Puede ser primario o secundario (artritis reumatoide, colagenosis).

Aparecen en un 2-67% de los casos:

linfocitos y clulas plasmticas. Clnicamente, se traduce en una ligera
insuficiencia renal con sedimento normal y, ocasionalmente, proteinuria
tubular o tubulopatas como:
Acidosis tubular renal tipo 1 (25%).
Diabetes inspida nefrognica (40-50%).

tracin urinaria.
En ocasiones, la asociacin de nefritis intersticial y uvetis plantea el diagnstico diferencial con otras entidades, como la sarcoidosis o el sndrome

La afectacin glomerular es rara. Se han descrito casos de glomerulonefritis
membranosa y membranoproliferativa.
6.3. Tratamiento
Los casos de nefritis intersticial con insuficiencia renal progresiva (sin lesin
irreversible en la biopsia) se tratan con corticosteroides. Los dems casos
requieren tratamiento especfico de la tubulopata.
7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definicin
La artritis reumatoide es una poliartritis inflamatoria crnica que afecta especialmente a articulaciones perifricas y de forma simtrica. Se acompaa
de manifestaciones sistmicas en aproximadamente un 65% de los casos,
-72-
con anemia, prdida de peso y aumento de la VSG. El factor reumatoide es

positivo en el 70% de los enfermos.

Son muy variadas. Pueden deberse a la propia enfermedad o al tratamiento
recibido:
menos frecuencia, a los tratamientos utilizados (sales de oro, D-penicilamina). En este caso, remite al suspender la administracin del frmaco, aunque pueden transcurrir varios meses desde de la retirada de
ste hasta la remisin.

suelen coexistir datos de vasculitis a otros niveles. Los ANCA pueden
ser positivos y existe hipocomplementemia. Las manifestaciones renales y su tratamiento son los mismos que en las vasculitis de pequeo
vaso tipo Wegener.
7.3. Tratamiento
Los tratamientos actuales combinan frmacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato (actual estndar de referencia), leflunomida,
talidomida, las tradicionales sales de oro y D-penicilamina (menos utilizadas
en la actualidad), junto a terapias biolgicas frente a molculas implicadas

beneficiosos con rituximab.
8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definicin
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el fro y se disuelven con el calor. Se distinguen 3 tipos:

asocian con frecuencia a mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrm.
En un 80-95% de los casos se asocian a VHC, y menos frecuentemen

-73-
Nefrologa al da
bin se ha descrito asociada a enfermedades inflamatorias crnicas,

enfermedades autoinmunes y procesos linfoproliferativos.
hiperviscosidad o trombosis (sndrome de Raynaud, isquemia digital)

lugar a manifestaciones clnicas inespecficas con sndrome constitucional, artralgias, neuropata perifrica y prpura palpable. Se caracterizan,
adems, por hipocomplementemia, sobre todo a expensas de C4.
deberse a depsitos de inmunocomplejos (crioglobulinemia mixta) o

con menos frecuencia a enfermedad trombtica (crioglobulinemia

clnica. La proteinuria o la hematuria aisladas son ms frecuentes que el

sndrome nefrtico, el sndrome nefrtico o la insuficiencia renal aguda.
La biopsia renal suele mostrar una glomerulonefritis membranoproliferativa
(ms tpica en la crioglobulinemia mixta) con datos especficos como un
extenso infiltrado de leucocitos (monocitos y macrfagos), trombos capilares intraluminales, engrosamiento de la membrana basal glomerular, dep

lar en el microscopio electrnico.
8.3. Tratamiento
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad
de base.
Los casos graves con afectacin renal grave se tratan con corticosteroides,
ciclofosfamida y plasmafresis. Se emplean bolos de metilprednisolona de
1 g/da durante tres das seguidos de prednisona oral a dosis convencionales. La plasmafresis se efecta con intercambios de volumen plasmtico a
das alternos hasta la resolucin de los parmetros clnicos (prpura, funcin renal). Los cambios en el porcentaje del criocrito no parecen correlacionarse con la actividad clnica. La reposicin se realiza con albmina calentada previamente a la infusin.
Los casos asociados a infeccin por VHC se tratan con interfern y ribavirina (v. apartado 11.1. Virus de la hepatitis C).
Los casos refractarios pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab.
-74-
9. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Definicin
El sndrome antifosfolpido puede ser primario o secundario a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), frmacos o infecciones. Se
define por la aparicin de accidentes vasculares trombticos (uno o ms
episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso) y/o morbilidad
en el embarazo (muerte fetal

ms partos prematuros antes de la semana 34 por eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria, o ms de dos prdidas embrionarias de
< 10 semanas sin causa aparente), coincidiendo todo ello con la presencia
diferencia superior a 8 semanas. El diagnstico de sndrome antifosfolpido

requiere la presencia de al menos un hallazgo clnico y uno de laboratorio
durante la enfermedad.

Adems de las manifestaciones clnicas mencionadas, otras manifestacio

me, son: livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatas cardacas.
En el 25% de los casos el sndrome antifosfolpido primario afecta al rin.
Las manifestaciones clnicas resultantes de la presencia de trombos en glomrulos y vasos pequeos (con sus lesiones histolgicas reactivas a nivel
glomerular, vascular e intersticial) es variable: sedimento activo, proteinuria
en rango variable, hipertensin arterial e insuficiencia renal aguda-subaguda. Ocasionalmente, la trombosis puede afectar a arteria o vena renales.

tis membranosa, aunque se desconoce si se trata de procesos relaciona

En el 0,8% de los casos puede haber fallo multiorgnico por oclusiones vasculares mltiples, que da lugar al llamado sndrome antifosfolpido catastrfico.
9.3. Tratamiento
Ante un evento trombtico se recomienda la administracin inmediata de
heparina y posteriormente anticoagulacin oral indefinida (razn internacio-75-
Nefrologa al da
cos, se recomienda antiagregacin plaquetaria. Los casos de insuficiencia

renal aguda pueden responder a plasmafresis, corticosteroides y anticoagulacin crnica. Existen evidencias limitadas del beneficio de la cloroquina
en el sndrome antifosfolpido.
En el sndrome antifosfolpido catastrfico se recomienda identificar y corregir posibles causas (p. ej., sepsis), tratamiento con heparina (posteriormente anticoagulacin oral) y corticosteroides a dosis altas. Si hay datos de
microangiopata trombtica, hay que asociar plasmafresis, suplementando, si es preciso, con inmunoglobulinas intravenosas.
10. SARCOIDOSIS
10.1. Definicin
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica de etiologa desconocida caracterizada por la presencia de granulomas no casificantes en los rganos
afectos.
sos). Son las manifestaciones ms frecuentes. Estn mediadas por la

sntesis de calcitriol en los macrfagos del granuloma, que conduce a
un aumento de la absorcin intestinal de calcio. Puede ocasionar nefrocalcinosis, nefrolitiasis, uropata obstructiva, infecciones urinarias e insuficiencia renal crnica.
nuria tubular, dficit de concentracin urinaria e insuficiencia renal moderada.
mnimos y glomerulosclerosis focal. Las manifestaciones clnicas renales son superponibles a las de las glomerulopatas primarias.
cuente).
10.3. Tratamiento
La hipercalcemia responde bien a dosis bajas de corticosteroides (1020 mg/da). La infiltracin granulomatosa y las glomerulopatas precisan
dosis altas de corticosteroides.
-76-
11. MANIFESTACIONES RENALES

DE LAS HEPATITIS VRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)

Se desconoce la prevalencia exacta de nefropata en pacientes con infeccin por VHC. Se han descrito bsicamente tres tipos de afectacin renal:

nemia.
Otras formas de afectacin glomerular asociadas a la infeccin por VHC
membranosa, microangiopata trombtica, glomerulosclerosis focal y segmentaria y glomerulopatas fibrilares o inmunotactoides.

Las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
Las manifestaciones clnicas son similares a las de las formas primarias de
estas enfermedades y se revisan en los captulos correspondientes. El tratamiento es el propio de la infeccin por VHC con frmacos antivirales: interfern estndar o pegilado asociado a ribavirina. En caso de insuficiencia
renal se recomienda interfern pegilado -2a (de metabolizacin heptica y
renal) a dosis de 135 g/semana, y si el aclaramiento de creatinina es inferior a 50 ml/min se desaconseja utilizar rivabirina por el riesgo de anemia
hemoltica grave.
11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)

La afectacin renal es rara en la infeccin aguda (glomerulonefritis posinfecciosa). En portadores crnicos del virus puede observarse:
porcentaje cursa con remisin espontnea. En adultos, esta evolucin

es menos frecuente. El HbsAg es el principal antgeno implicado. Las
cifras de complemento pueden ser normales o bajas.

tos. Se caracteriza por depsitos de inmunocomplejos en el mesangio
y en el espacio subendotelial. Estn implicados los antgenos HbeAg y
HbsAg. La hipocomplementemia es frecuente.
despus de de la infeccin por VHB. Clnicamente cursa con hipertensin arterial, microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal. Se observa hipocomplementemia en un 20% de los casos.

-77-
Nefrologa al da
En todos los casos suelen ser positivos los HBsAg y HbcAc. En un 80% de
los casos es positivo el HBeAg, que se asocia a actividad renal. Las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
El tratamiento de estas glomerulonefritis incluye frmacos antivirales: interfern, lamivudina o entecavir (este ltimo se asocia a menos resistencias).
Se recomienda evitar los corticosteroides y los inmunosupresores por el
riesgo de aumentar la carga viral, salvo en pacientes con vasculitis o glomerulonefritis rpidamente progresiva, en los que estn indicados cursos
cortos de corticosteroides y/o inmunosupresores (2-3 semanas) seguidos
de interfern. Los casos de vasculitis con manifestaciones sistmicas graves se tratan tambin con plasmafresis.
12. MANIFESTACIONES RENALES DEL VIRUS

DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
te, tpica y de peor pronstico. Cursa con proteinuria masiva y deterioro

rpido de la funcin renal. Aunque no existe tratamiento eficaz demostrado, se recomienda utilizar terapia antirretroviral altamente activa
(HAART)
macos):

Nefrolitiasis (indinavir), depsito intratubular de cristales (sulfamidas,
Glomerulonefritis posinfecciosa.
Glomerulopatas aisladas o asociadas a coinfeccin por VHC/VHB

lupus-like, membranosa o membranoproliferativa).

Nefritis intersticial (citomegalovirus, cotrimoxazol).
Prpura trombtica trombocitopnica.
Amiloidosis secundaria a infeccin crnica.
El tratamiento en estos casos es el propio de cada trastorno.
13. MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES

EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

tratamiento que incluyen el abordaje global de factores de riesgo cardiovas-78-
cular (en todos los casos), la pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida (para aquellas afecciones que lo requieran) y la prevencin de posibles efectos secundarios asociados al tratamiento.
13.1. Control de riesgo cardiovascular

Los objetivos teraputicos son:

de proteinuria > 500 mg/da).

alta densidad (HDL) > 40 mg/dl.
13.2. Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida

La ciclofosfamida se administra en 250 ml de suero salino al 0,9% en 3060 min.
Como prevencin de la cistitis hemorrgica, se recomienda una pauta de
hidratacin y mercaptoetano-sulfonato sdico (MESNA). Si se administra en
hospital de da: 1.000 ml de suero salino fisiolgico en 2-3 h antes de la ciclofosfamida y MESNA, con un 60% de la dosis de ciclofosfamida incluida
en la fluidoterapia. Deben evitarse los sueros hipotnicos por el riesgo de
hiponatremia, ya que la ciclofosfamida estimula la hormona antidiurtica
(ADH).
Se administran antiemticos (p. ej., ondasentrn, 8 mg por va intravenosa
antes de la ciclofosfamida).
En pacientes edematosos, con hipertensin arterial no controlada o insuficiencia cardaca, se realiza una pauta ms lenta de hidratacin, valorando la
posibilidad de administrar diurticos por via intravenosa y lavados vesicales.
Debe aconsejarse al paciente una adecuada ingesta hdrica y tratamiento
antiemtico sintomtico en su domicilio.
La ciclofosfamida requiere un ajuste de dosis segn la edad y la funcin renal, atendiendo al esquema de la tabla 6.
13.3. Profilaxis de efectos secundarios asociados

al tratamiento corticosteroideo e inmunosupresor
Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol (800/160 mg/

48 h) en pacientes que reciben ciclofosfamida.
-79-
Nefrologa al da
Tabla 6
Ajuste de dosis de ciclofosfamida por edad y aclaramiento de creatinina.
Porcentaje de reduccin de la dosis
Edad (aos)
Aclaramiento de creatinina
< 60
60-70
> 70
>25 ml/min
100%
85%
65%
<25 ml/min
85%
65%
50%
A los 7-10 das del bolo, realizar hemograma de control: si la cifra de leucocitos es < 4.000
o la de neutrfilos es < 1.500, la siguiente dosis se reduce 0,25 g/m2.
Como ejemplo, a un paciente de ms de 70 aos con aclaramiento < 25 ml/min se le administrara un 50% de la dosis total.
depot. Anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina

(GnRH) que reduce de forma significativa las cifras de insuficiencia gonadal (5% frente a 30%) en mujeres jvenes tratadas con ciclofosfamida. Se administra a dosis de 3,75 mg mensualmente durante el tratamiento con ciclofosfamida.
tions, nomenclature. Disponible en: http://www.vasculitis.org/
tions. Disponible en: http://www.eular.org/recommendations
ca trombocitopnica y sndrome hemoltico hurmico). Board Nefrologa. Disponible en: http://www.senefro.org

Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Hayman
SR, et al. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis

Perico N, Cattaneo D, Bikbov B, Remuzzi G. Hepatitis C infection and
Sociedad Espaola Reumatologa. Criterios diagnsticos y clasificacin

de Enfermedades Reumticas. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php
-80-
Nefrologa
al da
Captulo 4
Nefropatas intersticiales
Ester Gonzlez Monte
1.
INTRODUCCIN
2.
NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Definicin y etiologa
Patogenia
Anatoma patolgica
Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida
por frmacos
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda
3.
NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Anatoma patolgica
Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial
crnica
4.
1. INTRODUCCIN
Bajo el trmino de nefropatas intersticiales se engloban aquellas enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal. Aunque pueden encontrarse afectos en mayor o menor medida todos los integrantes
del parnquima renal (glomrulos, tbulos, intersticio y vasos), se requiere
que la agresin patognica y la mayor lesin estructural se localicen en el
intersticio para calificar como intersticial una determinada afeccin renal.
Dado que las clulas del tbulo renal presentan anomalas histolgicas y
funcionales en todas las nefropatas intersticiales, algunos autores prefieren
utilizar el trmino de nefropatas tubulointersticiales.
-81-
Nefrologa al da
Las nefropatas intersticiales se dividen en dos grandes grupos: las formas

agudas y las crnicas. Las causas etiolgicas de ambas formas son muy
diversas, como se refleja en las tablas 1 y 3. La insuficiencia renal aguda es
la manifestacin ms destacada de las formas agudas, mientras que las
crnicas presentan un cuadro clnico generalmente poco expresivo.
2. NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS

2.1. Definicin y etiologa
La nefritis intersticial aguda se caracteriza por la presencia de infiltrados
inflamatorios y edema en el intersticio, generalmente asociado a un deterioro agudo de la funcin renal. Se observa en el 1-3% de todas las biopsias renales en algunos estudios. Sin embargo, cuando el anlisis se restringe a pacientes con insuficiencia renal aguda, representa el 15-27% de
las lesiones. Estos estudios sugieren que la nefritis intersticial aguda es
una causa frecuente de insuficiencia renal aguda, pero su verdadera incidencia podra ser subestimada por varias razones. En primer lugar, un nmero significativo de pacientes en los que se sospecha por motivos clnicos, no se someten a una biopsia renal de confirmacin porque se prefiere
el tratamiento emprico, en particular en los de edad avanzada y en que
reciben antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. En segundo lugar,
las formas ms leves de nefritis intersticial aguda pueden pasar desapercibidas, ya sea por la ausencia o imprecisin de los sntomas clnicos o
porque la insuficiencia renal aguda puede atribuirse a otras causas de lesin renal.
Como se muestra en la tabla 1, las principales causas de nefritis intersticial
aguda pueden agruparse en:
y nefropatas por anticuerpos antimembrana basal tubular).
des sistmicas (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, tumores malignos).

En cuanto a la frecuencia de estas diferentes etiologas, la nefritis intersticial
aguda inducida por frmacos actualmente representa ms de dos tercios
de los casos; la relacionada con las infecciones, el 15%; las formas idiop

trastornos sistmicos. Sin embargo, la prevalencia de la nefritis intersticial
aguda debida a frmacos podra incluso aumentar en los ltimos aos; de
acuerdo con nuestra propia experiencia (datos no publicados), los frmacos
-82-
fueron responsables de ms del 90% de las biopsias por nefritis intersticial

aguda que se realizaron durante el perodo 2000-2008.

etiologa de la nefritis intersticial aguda, y se puede afirmar que cualquier frmaco, tericamente, puede provocar un episodio. Sin embargo, la mayora de
los casos son provocados por antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos
tabla 1 muestra los frmacos implicados con ms frecuencia.
2.2. Patogenia
Por lo general se acepta que el evento inicial que desencadena un episodio
de nefritis intersticial aguda es la expresin de antgenos endgenos nefritgenos o antgenos exgenos procesados por las clulas tubulares. La in-
Tabla 1
Etiologa de las nefropatas intersticiales agudas
Etiologa
Frmacos
Frmacos (> 75%)
Antibiticos: ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, cloxacilina, etambutol, meticilina, penicilinas, rifampicina, sulfamidas, vancomicina
Antiinflamatorios no esteroideos
Otros: alopurinol, aciclovir, clorpropamida, famotidina, fenitona, furosemida, omeprazol,
propranolol
Infecciones (5-10%)
Bacterias: Brucella, Campylobacter, Escherichia coli, Legionella, Salmonella, Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia
Virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
hantavirus, VIH, polyomavirus
Otros: Leptospira, Mycobacterium tuberculosis,
Mycoplasma, Rickettsia, Schistosoma, Toxoplasma
Idioptica (5-10%)
Nefropata por anticuerpos antimembrana basal

tubular
Sndrome de nefropata intersticial con uvetis
(TINU)
Asociada a enfermedades sistmicas (10-15%)
Sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico
Procesos neoplsicos
Linfomas no hodgkinianos, leucemias, mieloma
Alteraciones metablicas
Hipercalcemia, hiperuricemia
-83-
Nefrologa al da

na (una protena localizada en el borde en cepillo de las clulas tubulares
proximales) da lugar a una nefritis intersticial aguda, lo que sugiere un papel
patognico de estas protenas como antgenos endgenos en el desarrollo
de algunas nefritis intersticiales agudas en seres humanos. Otros antgenos
endgenos implicados han sido identificados como componentes de la
una glucoprotena importante para la integridad de la membrana y cuya com

ble que sea el objetivo de la mayora de los casos en seres humanos de la
nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, una entidad en la que
circulan los anticuerpos antimembrana que reaccionan especficamente con
la membrana basal tubular proximal.
Los antgenos mencionados pueden ser responsables de la mayora de los
tipos de nefritis intersticial aguda idioptica (tabla 1). La patogenia de la
nefritis intersticial aguda ms comn, la inducida por frmacos, tambin se
cree que tiene una base inmunolgica, como indica la aparicin relativamente frecuente de manifestaciones extrarrenales de hipersensibilidad, su
carcter independiente de la dosis y la recurrencia de la nefritis despus de
la reexposicin al frmaco responsable. Los frmacos y antgenos microbianos especficos podran provocar una reaccin inmunitaria despus de su
depsito intersticial (antgenos plantados). Por otra parte, las clulas tubulares tienen la capacidad de hidrolizar y procesar las protenas exgenas. En
este sentido, los medicamentos pueden unirse a un componente normal de
la membrana basal tubular, actuando como hapteno, o pueden simular un
antgeno que normalmente se encuentra dentro de la membrana, e inducir
una respuesta inmunitaria contra este antgeno. Aunque la evidencia no es
tan fuerte, algunos antgenos microbianos tambin podran inducir una nefritis intersticial aguda a travs de estos mecanismos.
El hecho de que slo una minora de los pacientes tratados con un medicamento en particular o que sufren un proceso infeccioso desarrollen una nefritis intersticial aguda indica que la expresin de antgenos nefritgenos en
el tbulo y el intersticio renal es, probablemente, compensada por comple

Cuando se superan estos mecanismos de proteccin (probablemente sobre la base de una susceptibilidad determinada genticamente) se produce
la nefritis intersticial aguda, y tanto los estudios experimentales como la
evidencia acumulada en los seres humanos indican que la inmunidad celular desempea un papel patognico importante. El propio antgeno, o una
como mediadores de la hipersensibilidad retardada y la citotoxicidad. Con

la excepcin de la nefropata por anticuerpos antimembrana basal y algu-84-
nos casos de nefritis intersticial aguda inducida por frmacos (principalmente los relacionados con la meticilina), los estudios de inmunofluorescencia
en biopsias renales de pacientes con nefritis intersticial aguda suelen ser
negativos, lo que indica la ausencia de la inmunidad mediada por anticuerpos, que desempea una actividad marginal en esta patogenia.
El infiltrado inflamatorio celular que caracteriza a la nefritis intersticial agu
una poderosa fuente de citocinas, que aumentan la produccin de la matriz extracelular y el nmero de fibroblastos intersticiales, e induce un proceso de amplificacin, reclutando ms clulas inflamatorias y eosinfilos en
el intersticio. Es especialmente decisiva para la evolucin final de la funcin
renal la rpida transformacin de las lesiones inflamatorias en la fibrognesis destructiva, un proceso que puede ser detectado ya 7 das despus de
la aparicin de la inflamacin intersticial. La fibrosis intersticial se caracteriza por la prdida de los tbulos renales y la acumulacin de fibroblastos y

rie de citocinas y factores de crecimiento profibrticos activamente sintetizados por las clulas inflamatorias que desempean un papel crucial en la
progresin de la fibrosis intersticial, como el factor transformador del crecimiento
), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB

tambin un importante estmulo para la transicin epiteliomesenquimal local, que afecta al epitelio tubular despus de la lesin. Los fibroblastos
derivados de esta transicin desempean un papel crucial en la fibrosis
tubulointersticial.
2.3. Anatoma patolgica

Los infiltrados de clulas inflamatorias de la nefritis intersticial aguda pueden
disponerse de forma difusa o parcheada e implican ms a la corteza que a
la mdula (figura 1). El edema intersticial es un hallazgo tpico, mientras que
los glomrulos y vasos son claramente normales. Los infiltrados intersticia

tipo ms abundante), macrfagos, eosinfilos y clulas plasmticas. Los
granulomas intersticiales pueden observarse en algunos casos de nefritis
intersticial aguda por frmacos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad
de que se trate de sarcoidosis, tuberculosis u otras infecciones cuando se
encuentran.
Los estudios de inmunofluorescencia son negativos en la mayora de los
pacientes, aunque ocasionalmente pueden observarse depsitos granula

-85-
Nefrologa al da
Figura 1
Infiltrado intersticial celular.
la membrana basal tubular es indicativo de anticuerpos dirigidos contra antgenos de la membrana, como en la nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, pero tambin se ha descrito en algunos casos de nefritis intersticial aguda por frmacos. La microscopia electrnica muestra
lesiones inespecficas. En los pacientes con nefritis intersticial aguda induci
difuso de los procesos de los podocitos. Los cambios fibrticos pueden

verse 7-10 das despus del inicio de un proceso inflamatorio, y progresan
hacia la fibrosis intersticial avanzada acompaada de atrofia tubular (figura 2), a menos que se inicie la retirada rpida del frmaco responsable o el
inicio precoz del tratamiento con esteroides.

En los pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por frmacos, el
retraso medio entre el inicio del agente causal y la aparicin de manifestaciones renales es de 10 das, aunque el perodo de latencia puede de slo
un da despus de la administracin de algunos antibiticos o incluso de

presentacin clnica y de laboratorio publicadas recientemente en dos
grandes series de pacientes con nefritis intersticial aguda, que incluyeron
un total de 121 casos. La nefritis intersticial aguda inducida por frmacos

presentaron un empeoramiento agudo de la funcin renal, cuya gravedad

requeri dilisis en un porcentaje significativo de los casos. La insuficiencia
-86-
Figura 2
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
renal asociada a la nefritis intersticial aguda puede ser asintomtica o

acompaarse de algunos hallazgos clnicos o de laboratorio que, cuando
estn presentes, son muy valiosos para orientar el diagnstico. Los hallazgos clnicos especficos de la nefritis intersticial aguda por frmacos estn
relacionados con una reaccin de tipo alrgico, y su incidencia se muestra
en la tabla 2: fiebre de bajo grado en el 36% y erupcin cutnea maculo

algunas series. La presencia de eosinofilia (35% de los pacientes) se con
rstica es que esta eosinofilia es significativamente menos frecuente en las
cial aguda inducida por frmacos. Otro cuadro clnico caracterizado por
insuficiencia renal aguda o subaguda, eosinofilia y lesiones de la piel es la
enfermedad renal ateroemblica, que debe considerarse en el diagnstico
diferencial de la nefritis intersticial aguda, especialmente en los ancianos.
En las primeras publicaciones sobre la nefritis intersticial aguda se hizo
hincapi en la importancia diagnstica de la trada clsica de fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Sin embargo, slo una minora de los pacientes
(menos del 10-15%) mostraron estas tres caractersticas juntas en las ltimas series.
Otras caractersticas del diagnstico tambin han cambiado despus de las
primeras series clnicas, en la que la meticilina fue el agente causal predominante. En stas, la hematuria macroscpica se inform como un tipo comn de presentacin, mientras que actualmente es un sntoma inicial muy
infrecuente (5%). La hematuria microscpica, sin embargo, se encuentra en
casi dos terceras partes de los pacientes, aunque la presencia de cilindros
es la leucocituria, a menudo acompaada de cilindros leucocitarios. Por

otro lado, a pesar de que las series anteriores hacan hincapi en la bsque-87-
Nefrologa al da
da de eosinfilos en la orina, este dato no ha confirmado de manera concluyente su utilidad diagnstica.

hallazgo de proteinuria en rango nefrtico o sndrome nefrtico completo
con hipoalbuminemia parece ser poco frecuente, incluso en aquellos pa

(tabla 2). As, en
dos series relativamente grandes publicadas recientemente, slo tres pacientes de un total de 121 mostraron proteinuria en rango nefrtico en la

En los pacientes con nefritis intersticial aguda secundaria a enfermedades

infecciosas (tabla 1), las manifestaciones extrarrenales son caractersticas
de la propia infeccin subyacente. Los hallazgos clnicos que suelen orientar el diagnstico de un paciente con disfuncin renal aguda hacia la nefritis
intersticial aguda (erupcin maculopapular, artralgias, eosinofilia) son poco
frecuentes o estn ausentes, y lo mismo ocurre en pacientes con nefritis
Tabla 2
Caractersticas de presentacin clnica y de laboratorio en pacientes
con nefritis intersticial aguda
Caractersticas
Porcentaje
100
Insuficiencia renal aguda con requerimiento de dilisis
40
Artralgias*
45
Fiebre
36
Exantema cutneo
22
Eosinofilia (> 500 eosinfilos/mm3)
35
Microhematuria**
67
Hematuria macroscpica**
Leucocituria**
82
Proteinuria no nefrtica
93
Proteinuria en rango nefrtico
2,5
Sndrome nefrtico
0,8
**Datos de Clarkson y cols. (2004).

**Datos de Gonzlez y cols. (2008).
-88-
intersticial aguda acompaada de uvetis anterior bilateral que puede preceder, coincidir o seguir a la disfuncin renal.
2.5. Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida

por frmacos
En las series iniciales, la mayora de ellas basadas en casos de nefritis intersticial aguda inducida por meticilina, presentan esta afeccin inducida
por frmacos como una entidad benigna, con una mejora rpida de la
funcin renal despus de la eliminacin del agente inductor. Sin embargo,
estudios posteriores, con un mayor nmero de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento, revelaron que una proporcin significativa de pacientes, que va desde el 30 al 70%, no recuper totalmente su funcin renal
basal. La duracin del tratamiento con el frmaco causal o la duracin y la
gravedad de la insuficiencia renal inicial no han mostrado una clara correlacin con el grado de insuficiencia renal crnica al final del seguimiento.
Mientras que algunos estudios encontraron un papel predictivo de los infiltrados intersticiales difusos en oposicin a los parcheados, los dems no
han corroborado estos hallazgos. Por otro lado, en algunos estudios, el
grado de fibrosis intersticial ha mostrado un claro impacto en el riesgo de
insuficiencia renal crnica despus de una nefritis intersticial aguda inducida por frmacos.
En cuanto a la retirada del agente causal, que es el pilar del tratamiento, es
importante sealar que en algunos pacientes con nefritis intersticial aguda
diagnosticados por biopsia y en los que los hallazgos clnicos y patolgicos
apuntan claramente a una etiologa farmacolgica, el agente causal no se
puede identificar, incluso despus de investigaciones meticulosas. Entre las
razones de no poder esclarecer la identidad del frmaco se cuentan los
tratamientos con mezclas de antibiticos, la polimedicacin y el enorme y
Las dos ltimas cuestiones son especialmente relevantes entre las personas de edad avanzada.
2.5.2. Tratamiento con esteroides

El papel de los esteroides en el tratamiento de la nefritis intersticial aguda
por frmacos sigue siendo controvertido. En varios estudios se comunic
un resultado significativamente mejor en los pacientes que fueron tratados
con esteroides. En algunos casos, la respuesta fue espectacular, con una
rpida recuperacin de la diuresis y disminucin de la creatinina srica. Sin
embargo, el nmero de pacientes incluidos en estos estudios con respuesta tan positiva era escaso, y otros estudios no encontraron una influencia
beneficiosa de los esteroides en comparacin con las medidas conservadoras.
-89-
Nefrologa al da
tivamente grande de 60 pacientes con nefritis intersticial aguda debida a

frmacos demostrada por biopsia, a fin de definir la influencia de los esteroides en esta enfermedad. La nefritis intersticial aguda se relacion con fr

entre los dos grupos despus de 1, 6 y 12 meses de la nefritis intersticial

aguda. Es de destacar que una proporcin significativa de pacientes en
ambos grupos mostr insuficiencia renal crnica al final del seguimiento.

ta en la interpretacin de los resultados es la considerable demora entre la
aparicin de sntomas de la nefritis intersticial aguda y los resultados de la
biopsia renal (tiempo medio de 3 semanas); la administracin de esteroides
siempre se inici despus de la biopsia renal. Gonzlez y cols. (2008) y el

cio del tratamiento puede afectar a la respuesta de los esteroides. En un
estudio multicntrico retrospectivo se recogieron 61 pacientes diagnosticados de nefritis intersticial aguda por frmacos con biopsia. Los antibiticos

bles de la lesin. Datos interesantes del estudio fueron el conocimiento de

la funcin renal basal y un seguimiento suficientemente largo (por lo menos
6 meses) para evaluar la recuperacin de la funcin renal en todos los pacientes.
La mayora de los pacientes (85%) recibieron esteroides, y al compararlos
con el escaso nmero de pacientes que fueron tratados de forma conservadora (15%) ya surgi una diferencia notoria: al final del seguimiento presentaban unas cifras de creatinina significativamente ms bajas (2,1 2,1 frente a 3,7 2,9 mg/dl) y una menor incidencia de dilisis crnica (3,8% frente

Al analizar el curso de los pacientes tratados con esteroides con ms cuidado, se constat que el 53% haba recuperado completamente su funcin
crnica de gravedad variable (creatinina final: 1,1 0,2 frente a 3,2
bos grupos de pacientes tratados con esteroides en relacin con las caractersticas clnicas, el tipo de agente causal o los valores de creatinina srica.
La duracin y la dosis de esteroides fueron similares, pero los pacientes que
experimentaron una recuperacin incompleta de la funcin renal tenan un
intervalo de tiempo significativamente mayor entre la retirada del agente
-90-

10 das). El anlisis de regresin multivariable mostr que un intervalo de
tiempo superior a 7 das entre la suspensin del frmaco y el inicio de tratamiento con esteroides se asoci con un riesgo 6 veces mayor de experimentar una recuperacin incompleta de la funcin renal. El anlisis por se
ha arrojado resultados similares: un efecto beneficioso significativo de los

esteroides, pero slo cuando haban comenzado poco despus de la retira
El estudio de Gonzlez y cols., por lo tanto, sugiere que el tratamiento con

esteroides est indicado en la nefritis intersticial aguda por frmacos, y que
debe iniciarse antes o inmediatamente despus del diagnstico con el fin
de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crnica. Sin embargo, la ausencia de estudios prospectivos y aleatorizados sobre el tratamiento con esteroides en la nefritis intersticial aguda hace necesario introducir una nota de
cautela en estas conclusiones.
El fundamento fisiopatolgico para explicar los beneficios del tratamiento
precoz con esteroides en la nefritis intersticial aguda por frmacos podra
estar relacionado con la rpida transformacin del infiltrado intersticial celular (que se puede yugular con altas dosis de esteroides) en las zonas de fibrosis intersticial irreversible, un proceso que se inicia ya 7 das despus de
la inflamacin intersticial, como se ha sealado anteriormente. El inicio temprano de la administracin de esteroides probablemente reducira el nmero y la extensin de los infiltrados inflamatorios, lo que disminuira el riesgo
de fibrosis posterior. En el estudio de Gonzlez y cols. se realiz una segun
haban recibido esteroides de forma retrasada, y se observ que la zona de

fibrosis intersticial haba reemplazado en gran medida a los infiltrados inflamatorios en estos casos.
Si la eficacia de los esteroides se basa en la rpida desaparicin de los infiltrados intersticiales, una recomendacin lgica es iniciar el tratamiento con
quema teraputico actual consiste en pulsos intravenosos de metilprednisolona (250 mg/da durante 3 das consecutivos), seguidos de prednisona

nmero de efectos secundarios cuando se utiliza este protocolo es relativamente bajo en nuestra experiencia.
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda

Los esteroides son la base del tratamiento en la nefritis intersticial aguda

-91-
Nefrologa al da
enfermedades sistmicas. La plasmafresis y los citotxicos se han utilizado en la lucha contra la enfermedad de la membrana basal tubular. En
los pacientes con nefritis intersticial aguda idioptica resistente a los esteroides, los casos anecdticos sugieren un beneficio de la ciclofosfami
intersticial aguda dependiente de corticosteroides y recurrente ha documentado un efecto beneficioso interesante del mofetil micofenolato. En

frtico, la retirada del frmaco responsable ha demostrado ser el tratamiento ms eficaz, mientras que la adicin de esteroides no altera el curso clnico.
3. NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS

3.1. Etiologa
Aunque la etiologa de la nefropata intersticial crnica es multifactorial (tabla 3), al igual que en las nefritis intersticiales agudas, los frmacos son la
causa ms frecuente, destacando, especialmente, la asociada al consumo
crnico de analgsicos. El consumo de analgsicos en grandes cantidades
y durante perodos de tiempo prolongados (generalmente ms de 5 aos y
con cantidades acumuladas de ms de 3 kg) puede dar lugar a una nefropata intersticial crnica. El uso concomitante de cido acetilsaliclico y de

ce, puede potenciar la nefrotoxicidad de los analgsicos. Algunos estudios
sar lesin intersticial crnica.
Tabla 3
Etiologa de las nefropatas intersticiales crnicas
Frmacos: analgsicos (fenacetina, paracetamol y cafena), litio, ciclosporina, tacrolimus y quimioterpicos (cisplatino, nitrosourea)
Txicos: plomo, cadmio, mercurio, cido aristolquico (hierbas chinas)
Procesos neoplsicos: mieloma, leucemias
Alteraciones metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia,
hiperoxaluria, cistinosis
Procesos de base inmunolgica: sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus
eritematoso sistmico
Uropata obstructiva: hipertrofia prosttica, reflujo vesicoureteral, litialis coraliforme, anomalas congnitas
Procesos glomerulares y proteinuria crnica
Nefropata por radiacin
Nefropata de los Balcanes
-92-
Es importante sealar que en cualquier nefropata glomerular crnica se

observa una lesin tubulointersticial cuya gravedad tiene una importancia
pronostica decisiva. La proteinuria de los procesos glomerulares ejerce un
efecto nocivo directo sobre las clulas tubulares, estimulando la sntesis de
numerosas sustancias proinflamatorias y profibrticas que atraen macrfagos y otras clulas al intersticio renal y promueven la aparicin de fibrosis.
Por este motivo, la cuanta de la proteinuria en cualquier tipo de enfermedad
renal es un factor de gran importancia pronstica, y toda medida teraputica que la disminuya contrarresta la progresin de la insuficiencia renal.
3.2. Anatoma patolgica

En las biopsias renales predominan las lesiones de atrofia tubular y fibrosis
intersticial, siendo los focos de infiltrados celulares intersticiales muchos
ms aislados que en las formas agudas. Segn va progresando la gravedad
de las lesiones tubulointersticiales, son ms frecuentes las alteraciones glomerulares: fibrosis periglomerular y glomerulosclerosis global. Los vasos
presentan un engrosamiento fibrointimal progresivo.

A diferencia del curso explosivo de las agudas, las nefropatas intersticiales
crnicas suelen presentar una evolucin lenta y poco expresiva clnicamente. Los sntomas acostumbran a ser inespecficos (astenia, anorexia), y slo

aspecto constante y relativamente precoz es la prdida de la concentracin
de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia. La reabsorcin tubular del sodio se altera tambin, y cuando el trastorno es muy acusado se habla de nefropatas pierde sal, que puede conducir a hipotensin arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposicin a los
episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante cualquier evento precipitante. La capacidad de acidificacin est tambin afectada; dependiendo del tipo de nefropata y de su localizacin se pueden observar todos los
tipos de acidosis tubular renal, de las que la ms frecuente es la acidosis
expresa una alteracin global de las funciones reabsortivas del tbulo proximal. La anemia es ms grave y de aparicin ms precoz que en otras nefropatas, probablemente por estar ms afecta la produccin de eritropoyetina
en las clulas tubulares e intersticiales.
El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumentado por la
incapacidad de concentrar la orina, hasta estadios avanzados del proceso.
La mayora de los pacientes presentan una presin arterial normal hasta
que la insuficiencia renal es grave. La proteinuria es casi siempre moderada,
-93-
Nefrologa al da
inferior al rango nefrtico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocituria. La progresin de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque
vara de unas etiologas a otras.
La nefropata intersticial crnica por analgsicos puede producir episodios
de necrosis papilar que cursan con hematuria y clico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o con insuficiencia renal aguda cuando se necrosan
varias papilas o hay sobreinfeccin bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales est significativamente elevado a largo plazo. La tomografa axial computarizada tiene un alto valor diagnstico cuando muestra riones de tamao reducido y contornos irregulares, junto con la presencia de calcificaciones
papilares. La progresin de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronstico
es favorable si se logra erradicar el consumo de analgsicos en las fases
iniciales de proceso.
3.4. Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial

crnica
El tratamiento debe procurar la suspensin o reduccin de la exposicin o
el consumo de txicos y frmacos. Los esteroides y otros inmunosupresores son el pilar del tratamiento en la nefropata intersticial crnica asociada a
enfermedades con base inmunolgica.

tion of clinical and histological prognostic markers in drug-induced acu

al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticos
-94-

et al. Early steroid treatment improves renal function recovery in patients

acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 ca

sion, and chromosomal localization of a human tubulointerstitial nephri

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ciated acute interstitial nephritis: Clinical and pathological features and
of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to
-95-
Nefrologa al da
377-380.
-96-
Nefrologa
al da
Captulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester Gonzlez Monte
1.
INTRODUCCIN
2.
EPIDEMIOLOGA
3.
CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin

3.2. Infeccin complicada frente a no complicada
4.
ETIOLOGA
5.
PATOGENIA
6.
DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario

6.2. Urocultivo en medio aerobio
6.3. Otros urocultivos
7.
SNDROMES CLNICOS
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
Cistitis aguda
Sndrome uretral
Sndrome uretral externo
Prostatitis
Pielonefritis aguda
Pielonefritis crnica
Nefritis intersticial bacteriana aguda
Absceso renal y perinfrico
Pielonefritis enfisematosa
Pielonefritis xantogranulomatosa
Malacoplaquia
8.
TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer

8.2. Cistitis recurrente en la mujer
-97-
Nefrologa al da
8.3. Infeccin del tracto urinario complicada en ausencia

de pielonefritis
8.4. Infeccin del tracto urinario en el embarazo
8.5. Infeccin del tracto urinario en el varn
8.6. Infeccin del tracto urinario en el paciente sondado
8.7. Infeccin del tracto urinario en el nio
8.8. Infeccin del tracto urinario en el trasplantado renal
8.9. Sndrome uretral
8.10. Bacteriuria asintomtica
8.11. Pielonefritis aguda
8.12. Infeccin del tracto urinario por Candida
8.13. Casos especiales
9.
1. INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario consiste en la colonizacin y multiplicacin microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al rin y a la pelvis renal; cistitis si implica a
la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la prstata.
2. EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales ms frecuentes en Espaa.
Son ms frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres
pueden presentar una infeccin del tracto urinario a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.
En el varn, la infeccin del tracto urinario tiene dos mximos de incidencia:
durante el primer ao de vida y pasados los 50 aos, en relacin con la
presencia de alteraciones prostticas o manipulaciones urolgicas.
3. CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin
Cistitis.
-98-
Uretritis.
Prostatitis.
Pielonefritis aguda.
Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
Absceso intrarrenal.
Absceso perinfrico.
Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y
solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasificacin. En las infecciones superiores y en la prostatitis
existe invasin tisular, que precisa un manejo diferencial y un tratamiento
ms prolongado.
3.2. Infeccin complicada frente a no complicada

Esencialmente, son infecciones del tracto urinario no complicadas las del
tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las infecciones
de cistitis de menos de una semana de evolucin.

Se considera infeccin del tracto urinario complicada toda aquella que no
cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en alguna de las circunstancias que se muestran en la figura 1.
4. ETIOLOGA (tabla 1)
Infeccin del tracto urinario adquirida en la comunidad: Escherichia coli
es el germen causal que se encuentra con ms frecuencia, en especial
en las infecciones urinarias no complicadas (80-90%). El resto de las infecciones son producidas por otras enterobacterias, como Proteus mirabilis y Klebsiella spp. Streptococcus saprophytus es un agente causal
frecuente en mujeres con actividad sexual. Proteus mirabilis es habitual
en nios varones recin nacidos menores de 2 aos. Enterococcus faecalis

Infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital. Escherichia coli

puede aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa,

Serratia, Providencia, Morganella y grmenes grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphylococcus epidermidis. La proporcin de infecciones causadas por Candida est incrementada. Los
factores de riesgo de infeccin por Candida son: el sondaje, la instru-99-
Nefrologa al da
Infeccin del tracto urinario
No complicada
Mnimo riesgo de:
(pielonefritis)
Complicada
Va normal, pero
alteraciones asociadas

urinaria
Va urinaria anormal
Riesgo de:
Figura 1
Concepto de infeccin del tracto urinario complicada y no complicada.

trasplante renal.
En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que
sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectacin renal hematgena, aunque tambin pueden aparecer en pacientes sondados.
Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios
men productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrusta

Se observan infecciones del tracto urinario por Gardnerella vaginalis
en el embarazo.
Estas diferencias entre la infeccin del tracto urinario en la comunidad y la nosocomial se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el dficit
inmunolgico en general, los cambios en la composicin de la flora gastrointestinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentacin urolgica y
las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario.
-100-
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario
Patologa
Frecuentes
Menos frecuentes
Raros
Sndrome
uretral
Escherichia
coli
Streptococcus saprophytus
Chlamydia
trachomatis
Proteus
Klebsiella
M. tuberculosis1,
Gardnerella1, Corynebacterium
Bacteriuria
asintomtica
E. coli
Proteus, Klebsiella,
Enterococcus, Candida2-7
Bacteriuria
asintomtica del
embarazo
E. coli
Streptococcus del
grupo B, Gardnerella1,6, Ureoplasma
urealyticum1,8
Cistitis
aguda o
crnica
E. coli
Proteus8, Klebsiella8,
S. saprophytus8
Enterococcus2,
Pseudomonas8,
Corynebacterium
urealyticum, Providencia8, Morganella8,
Citrobacter, Enterobacter7, Serratia,
Salmonella9, Shigella,
Gardnerella1,6
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
Lactobacillus,
adenovirus12,13,
virus BK13
Prostatitis
E. coli
Enterobacterias
Pseudomona
Enterococcus,
S. aureus
Neisseria, Haemophilus influenzae,

Chlamydia,
Ureaplasma
Pielonefritis aguda
E. coli
Proteus14
Klebsiella8, Providencia8, Morganella8,

Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Pseudomano8,15,16,
Enterococcus2
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
S. aureus15,16,
S. saprophytus8,
Salmonella16,17,
Candida2-7,15-17
(Contina)
-101-
Nefrologa al da
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario (cont.)
Patologa
Frecuentes
Menos frecuentes
Absceso
intrarrenal
y perirrenal
Staphylococcus aureus16
E. coli15,16
Proteus15,16
Mycobacterium
tuberculosis,
hongos3,7,9,13,17,
Echinococcus granulosus, Enterococcus, otros bacilos
gram negativos,
anaerobios18,
Actinomyces
Pielonefritis xantogranulomatosa
E. coli,
Proteus8
Enterobacterias,
S. aureus
Malacoplasia
E. coli
Klebsiella, Enterobacter, otras enterobacterias
Raros
Grmenes que requieren medios especiales de aislamiento.

Ms frecuentes en diabticos.
4

6
Ms frecuente en gestantes.
Por contigidad.
8
Grmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amonaco favoreciendo la
produccin de clculos de fosfato amnico magnsico.
9
En inmunodeprimidos.
10
Ms frecuente en ancianos.
11
Ms frecuente en recin nacidos.
12
Causa cistitis hemorrgica epidmica en nios.
13
En trasplantados renales y de mdula sea.
14
Litialis coraliforme en la pielonefritis aguda.
15
Va ascendente en el origen de la pielonefritis aguda.
16
Va hematgena en el origen de la pielonefritis aguda y abscesos intrarrenales y perirrenales.

18
Secundario a afeccin intestinal.
2
3
5. PATOGENIA
Existen factores patognicos que modulan el riesgo de la infeccin del tracto urinario dependientes del husped y factores bacterianos:
cas u hormonales del epitelio uretral o genital, hbitos higinicos, cate-102-
terismos y manipulacin urinaria, el embarazo y la diabetes. Tambin

existe una predisposicin gentica, como la de los pacientes que ex
de las clulas epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario.

epitelio mediante los pili o las fimbriae. A mayor virulencia (adherencia),
la invasin se produce con inculos menores.
6. DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario
Se trata de la prueba de eleccin ante la sospecha de infeccin del tracto
urinario. La leucocituria o piuria se define como la presencia de ms de
5 leucocitos por campo (40) en orina centrifugada, que equivalen a un
recuento de ms de 20 leucocitos/l en orina sin centrifugar. Las tiras
reactivas son un mtodo barato y rpido de detectar leucocituria, con una
alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomticos se detecta
piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace
poco probable el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Los falsos
negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibitico, orinas
poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infeccin est en su fase
inicial.
La leucocituria no es sinnimo de infeccin del tracto urinario, pudindose
observar leucocituria estril en las siguientes circunstancias:

Tuberculosis genitourinaria.
Prostatitis.

El estudio del sedimento o anlisis elemental de orina tambin aporta otra
informacin:
mos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como

Pseudomonas,
y Candida.
aunque aparecen con poca frecuencia.

-103-
Nefrologa al da

condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de infeccin del tracto urinario.
infeccin del tracto urinario nosocomial y sepsis para establecer si se

est ante un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo.
tentes (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria).
6.2. Urocultivo en medio aerobio
5
4 colonias/ml en hombres) en ausencia de

bacteriuria asintomtica.
plirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes.
En pacientes sintomticos, la presencia de ms de 103 colonias/ml se considera significativa y debe instaurarse tratamiento antibitico.
La presencia de ms de dos tipos de grmenes suele deberse a contaminacin, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurgena o

en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto en las mujeres
con infeccin no complicada, en las que se considera suficiente la deteccin de
Por otro lado, es obligado un urocultivo de cribado sistemtico en el primer

6.3. Otros urocultivos

Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos tuberculosos (medio de Lwenstein, que requiere tres muestras de orina o ms al

anaerobios.
7. SNDROMES CLNICOS
7.1. Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, polaquiuria y urgencia
miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapbico que a veces aumenta con la miccin (entranguria). La fiebre
obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-104-
nes puede haber hematuria macroscpica (30% de los casos). La orina

puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria significativa
3 colonias/ml).
Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse
entre recidivas y reinfecciones:
Recidiva:

urinaria tras el tratamiento de una infeccin del tracto urinario. Por tanto, se detecta el mismo germen de la infeccin anterior, y suele aparecer antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento previo.
Reinfeccin: se considera una infeccin no relacionada con la anterior
y aparece despus de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la produzca el mismo germen, que persiste en vagina o heces.
de infeccin del tracto urinario (disuria y frecuencia miccional) con piuria,

3 colonias/ml).

nos de transmisin sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple. Ms
raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus
2.
Son datos clnicos

pbica y microhematuria.
7.3. Sndrome uretral externo

Se define como la disuria que aparece en el seno de una vulvovaginitis (leucorrea, dispareunia, prurito vaginal y escozor en los labios). No suele haber
piuria. Los agentes causales ms frecuentes son: Candida, Trichomonas y
virus del herpes simple.
7.4. Prostatitis
La prostatitis aguda se caracteriza por la aparicin de dolor perineal o lumbar, asociado a disuria y fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyacu-105-
Nefrologa al da
lacin. El sedimento suele demostrar piuria, y en el urocultivo se detectan

cocos gramnegativos, pudiendo resultar negativo. La prostatitis aguda tambin puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es obligado y

La prostatitis crnica puede ser asintomtica y debe sospecharse en los
varones con infeccin del tracto urinario recurrente. En este caso debe realizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la miccin (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secrecin prosttica (tras masaje) y en la orina tras masaje prosttico (prstata y/o vejiga).
Si la bacteriuria es de origen prosttico, la densidad de grmenes en la secrecin prosttica es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la
miccin, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro miccional.
El sndrome de dolor plvico crnico (o prostatitis crnica no bacteriana) se

es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reaccin inflamatoria originada por el reflujo intraprosttico, problemas funciona
cia en adultos jvenes y cursa con dolor o molestias en la regin perineal,

de varios meses de evolucin, que ocasionalmente irradian hacia el sacro,
el recto, los genitales externos o la zona suprapbica. Las molestias pueden aumentar con la eyaculacin. Algunos pacientes pueden presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del flujo urinario o hema

prstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secrecin
prosttica. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi

cin al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los receptores 1-adrenrgicos; tambin se puede ensayar tratamiento antibitico con
quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prosttica
benigna puede obtenerse algn beneficio con el empleo de inhibidores de
la 5-reductasa (finasterida).

Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del rin casi siempre de
origen ascendente, que con frecuencia tambin abarca la pelvis renal. La
diseminacin hematgena de Staphylococcus aureus tambin puede dar
lugar a una pielonefritis aguda con abscesos corticales. Las manifestacio
fiebre

-106-
fermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses

anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviacin a la
izquierda, piuria que a veces se acompaa de cilindros leucocitarios, y hematuria. Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y
hemocultivo.
Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:
nervioso central).

nica.
7.6. Pielonefritis crnica

La mala evolucin de las infecciones del tracto urinario complicadas con
pielonefritis aguda puede conducir a lesin renal crnica cicatricial. Las cau
caracterizarse por afectacin tubulointersticial, con poliuria, prdida de sodio e hipertensin arterial. Mediante tcnicas de imagen se demuestran ci

7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda (v. cap. 4)

Consiste en una supuracin intersticial renal con gran infiltrado leucocitario
y reas de necrosis, pero sin formacin de absceso. Aparece en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa una rea
en ocasiones la afeccin progresa hasta la formacin de un absceso que

requiere drenaje. La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser

7.8. Absceso renal y perinfrico
sepsis por S. aureus
-107-
Nefrologa al da
cuyo caso suele ser cortical. Lo ms frecuente es que se trate de una infec

miento consiste en el drenaje percutneo o quirrgico.
7.9. Pielonefritis enfisematosa

Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabticos. Aparecen reas de necrosis y gas en el parnquima renal. El microorganismo causante ms habitual es E. coli.
o perirrenal en la TAC. La resolucin del cuadro requiere tratamiento antibi

7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa

Es una forma de presentacin poco comn de la pielonefritis bacteriana
crnica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con li
sentacin es el desarrollo de amiloidosis secundaria que se inicia con un
de inflamacin crnica. El diagnstico se establece por la imagen: la TAC

es la tcnica de eleccin, y evidencia un rin desestructurado y aumen

tomatosas).
7.11. Malacoplaquia
Se caracteriza por la formacin de una placa de coloracin amarilla banda

que afecta a los distintos niveles del tracto urinario de forma ascendente,
tiocitarias con aspecto espumoso y esosinfilos localizados preferentemente en la unin corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas
caracterizados por la presencia de corpsculos de Michaelis-Gutmann,
formaciones clcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el
interior de macrfagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la funcin de los macrfagos, con disminucin de la actividad bactericida de
los monocitos para E. coli. La malacoplaquia cursa con fiebre y dolor lumbar. La TAC muestra riones aumentados de tamao y con mltiples defectos.
-108-
8. TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infeccin del
tracto urinario no complicada que se muestran en la figura 1, no es necesario realizar urocultivo. Es suficiente la deteccin de piuria con tiras reacti
Tratamiento emprico corto (3 das): puede escogerse una de estas opciones:

Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): 320 mg de trimetoprima
+ 1.600 mg de sulfametoxazol (2 comprimidos/12 h).
Quinolonas:
Norfloxacino: 400 mg/12 h.
Ciprofloxacino: 500 mg/12 h.
opciones:
Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol (5
comprimidos).
Trimetoprima: 400 mg.
Ampicilina: 3 g.

tivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funciona
8.2. Cistitis recurrente en la mujer

Las recurrencias son comunes en la mujer con infeccin del tracto urinario
no complicada, siendo las reinfecciones ms frecuentes que las recidivas.
El manejo de ambas situaciones es diferente (figura 2).
8.2.1. Recidivas

recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe realizarse un anlisis del sedimento y urocultivo. A continuacin se inicia un

sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento segn el antibio

4-6 semanas de duracin segn el antibiograma (figura 2).
-109-
Nefrologa al da
Infeccin del tracto urinario no complicada
Curacin
Reinfeccin
Recidiva
Sedimento
Urocultivo
Tratamiento
Profilaxis
corto de cada antibitica
episodio
6-12 meses
Piuria estril
Piuria con
urocultivo positivo
Sndrome uretral:
aplicar protocolo
Tratamiento
2.a recidiva:
investigar

correccin
Tratamiento
erradicador:
4-6 semanas
Figura 2
Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo negativo con piuria (leucocituria estril). Se debe asumir entonces que se tra
lante).
8.2.2. Reinfecciones
Tras una infeccin del tracto urinario no complicada, la reinfeccin por otro

frecuencia de las reinfecciones.
Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos
de tres en un ao; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-110-
da, ya mencionado. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el

Reinfecciones frecuentes: se diagnostica cuando tras una infeccin del
tracto urinario no complicada aparecen 3 reinfecciones o ms por ao.
Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profilctica de antibiticos durante 6-12 meses. Los antibiticos se utilizan
en dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relacin
con el coito, pueden administrarse solamente tras ste. Se puede escoger una de estas pautas:
Cotrimoxazol: 1 comprimido (40 mg de trimetoprima + 200 mg de
sulfometoxazol).

Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg).
Es importante aplicar otras medidas de prevencin, como son, en la
mujer joven, orinar tras el coito y evitar el uso de espermicidas y diafragma, y en la mujer posmenopusica, utilizar estrgenos locales (vaginales) o sistmicos.
8.3. Infeccin del tracto urinario complicada en ausencia

de pielonefritis

paciente con criterios de infeccin del tracto urinario complicada (v. figura 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un urocultivo de control postratamiento debe individualizarse en cada caso. El manejo de las infecciones del tracto urinario
complicadas de la mujer embarazada, del varn, del nio y del paciente

usan los antibiticos mencionados para la infeccin del tracto urinario no

urinaria del paciente, deben investigarse mediante tcnicas de imagen los
casos en que la infeccin recurra. En pacientes con vejiga neurgena por
compresin medular se recomienda el autosondaje intermitente para prevenir las recurrencias.
8.4. Infeccin del tracto urinario en el embarazo

En toda embarazada debe realizarse de manera sistemtica un urocultivo, y

nera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis
aguda, preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal transitoria) como para el feto (aborto, prematuridad, bajo peso al nacer). En el subgrupo de mujeres embarazadas
con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%.
El tratamiento, tanto de la bacteriuria asintomtica como de la cistitis aguda
-111-
Nefrologa al da
simple, es similar al de la infeccin del tracto urinario no complicada en la

dos diferencias:
troles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo, instaurando

tratamiento o profilaxis cuando proceda.
Se dispone de mucha informacin que avala la seguridad de la ampicilina, la

caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un
tratamiento con un -lactmico (cefazolina, ceftriaxona) ms un aminoglucsido. El tratamiento profilctico puede estar indicado si existen antecedentes
de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.
8.5. Infeccin del tracto urinario en el varn

La infeccin del tracto urinario en el varn debe considerase complicada por
el riesgo de invasin tisular (prostatitis en el joven, o pielonefritis oculta en el
paciente con obstruccin prosttica). Siempre debe recogerse sedimento y
urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico. En el hombre joven (1550 aos), la infeccin del tracto urinario debe asumirse que conlleva prostatitis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de
duracin con una quinolona o cotrimoxazol (ambos alcanzan concentracio

tatitis son evidentes, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio
o ciprofloxacino (200 mg/12 h). Cuando la fiebre comience a ceder se puede

administrar en su lugar quinolona o cotrimoxazol oral.
de cistitis aguda tienen en realidad una infeccin del tracto urinario no complicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad,
coito con una mujer con infeccin del tracto urinario y fimosis no circuncidada. En estos casos, siempre que no se observe participacin prosttica en
el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duracin
con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento

8.6. Infeccin del tracto urinario en el paciente sondado

En caso de infeccin del tracto urinario sintomtica debe iniciarse trata

-112-
tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el
riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no
sean alcanzados por los antibiticos. Es recomendable un tratamiento de

bacteriuria asintomtica en el paciente sondado
no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que
8.7. Infeccin del tracto urinario en el nio

Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una infeccin del tracto
urinario sintomtica durante la infancia es de al menos el 3% para las nias,
y de cerca del 1% para los nios. La combinacin de reflujo vesicoureteral e

de formacin de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva e hipertensin arterial, lo que se conoce como

evolucin, la hiperfiltracin de las nefronas sanas puede desembocar en
una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrtico. Sin embar

una vez confirmada una infeccin del tracto urinario sintomtica en un nio

lizarse:
La incidencia de bacteriuria asintomtica en las nias de edad preescolar y

escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de
los casos despus de 5 aos de seguimiento. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que
se refiere al nmero de recurrencias ni a la aparicin de cicatrices renales.
Es incluso posible que el tratamiento antibitico pueda variar la flora saprofita de grmenes protectores como Lactobacillus y cambiar la colonizacin
por grmenes ms uropatgenos. En consecuencia, solamente se reco

con reflujo importante.
8.8. Infeccin del tracto urinario en el trasplantado renal

(v. cap. 44)
Se trata de la infeccin bacteriana ms frecuente en el paciente trasplanta

-113-
Nefrologa al da
laxis sistemtica de
con cotrimoxazol ha disminuido

infecciones del tracto urinario son el foco ms frecuente de sepsis en el
paciente trasplantado.
Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis
aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de
riesgo para la supervivencia a largo plazo de la funcin renal. Un anlisis

asocian con una peor supervivencia del injerto renal y un incremento de la
mortalidad.
Los microorganismos implicados con ms frecuencia son E. coli, Enterococcus, Pseudomanas, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter
y otros organismos como Streptococcus
G. vaginalis.
C. urealyticum puede producir infeccin del tracto urinario en pacientes
inmunosuprimidos, sobre todo en los trasplantados renales portadores
de catteres vesicales y ureterales de forma prolongada. Se ha considerado el principal causante de cistitis incrustante y pielitis incrustante. Estas dos entidades se definen por la presencia de incrustaciones de clcu

sistema pielocalicial, que se extienden a veces al urter y pueden afectar

tructiva.
Candida es la especie implicada con ms frecuencia en las infecciones del
tracto urinario de origen fngico.
Los factores de riesgo que predisponen a estas infecciones se resumen en
la tabla 2. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros
4-6 meses del trasplante pueden asociarse a pielonefritis del injerto y bac
naria normal. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo comn en el enfermo

trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infeccin del
tracto urinario ni con su gravedad, por lo que raramente se investiga su
presencia en el paciente con infeccin del tracto urinario recurrente. En las
tar obstruccin o litiasis, y llevar a cabo un tratamiento profilctico prolongado (con norfloxacino, ciprofloxacino o cotrimoxazol). La bacteriuria asintomtica
cultivo de control tras el tratamiento.

-114-
Tabla 2
Factores de riesgo de infeccin del tracto urinario bacteriana, pielonefritis
y candiduria en el trasplante renal
Factores de riesgo
Infeccin del tracto

urinario bacteriana
Sexo femenino
Edad (por cada ao)
Reflujo previo al trasplante
Donante fallecido
Tiempo con sonda vesical
Duracin de la hospitalizacin
Incremento de inmunosupresin
Pielonefritis aguda
Sexo femenino
Episodios de rechazo agudo
Nmero de infecciones del tracto urinario
Micofenolato mofetil
Infeccin del tracto

urinario por Candida
Sexo femenino
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Administracin de antibiticos
Sonda vesical permanente
Vejiga neurgena
Malnutricin
munosupresin es menor, suelen ser oligosintomticas o asintomticas, y

responder con facilidad al tratamiento antimicrobiano estndar de una semana. Los principios generales de manejo de la infeccin del tracto urinario

segn el filtrado).
Candida son relativamente frecuentes, y res

Chlamydia trachomatis es el agente causal encontrado con ms frecuencia en
Si existen dudas debe confirmarse el diagnstico con ensayo por inmunoab
bles, mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos directamente en

sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.
-115-
Nefrologa al da
8.10. Bacteriuria asintomtica
Se ha demostrado que slo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de

las siguientes circunstancias:

Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las pielonefritis agudas que aparecen en mujeres con criterio de infeccin del tracto urinario no
complicada de aquellas que se observan en enfermos con infeccin del
tracto urinario complicada (v. figura 1). Ante cualquiera de ellas siempre
debe realizarse urocultivo y hemocultivos.
no complicada:

tratamiento antibitico. Alta con tratamiento oral.

tos (sueroterapia).

antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:
(
500 mg/12 h;
200 mg/12 h).
Si el cuadro es ms grave o no hay tolerancia oral: ceftriaxona,

ria no son necesarios si la evolucin es la esperada.
Pielonefritis aguda en paciente con infeccin del tracto urinario complicada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes

(figura 1), se recomienda la hospitaliza

ministracin de cefotaxima, que acta tambin sobre Enterococcus,
ms un aminoglucsido. En los pacientes ms graves se puede recurrir
a un -lactmico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobac-116-
tam
Se trate de una pielonefritis aguda complicada o no complicada, si con el

empeoramiento del estado del paciente, debe valorarse la posible existen
renal infectado, complicacin supurada local (absceso) o nefritis intersticial

bacteriana focal, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa (anaerobios).
En estos casos debe revisarse el tratamiento antibitico y realizar una eco

que adoptar otras medidas adems de las propias de todo proceso infeccioso, como el drenaje percutneo de los quistes infectados o de los abscesos locales.
8.12. Infeccin del tracto urinario por Candida

En los ltimos aos su incidencia ha aumentado, en especial en los pacientes diabticos, con sondaje prolongado o en los inmunodeprimidos. Se recomienda dar los siguientes pasos:

plio espectro y reduccin de la inmunosupresin (en especial de los
corticosteroides) si fuera posible.
y mantener un lavado vesical continuo con amfotericina B en agua des
fluconazol,
Candida glabrata y C. krusei son resistentes al fluconazol.
amfotericina B
flucitosina a dosis completa
8.13. Casos especiales

8.13.1. Tuberculosis genitourinaria
Suele presentarse aos despus del episodio pulmonar agudo inicial, con un

medad general (astenia, anorexia, prdida de peso) y finalmente insuficiencia
puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario,

papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcificacio-117-
Nefrologa al da

contina sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses de tratamiento. Cuando existen estenosis ureterales deben asociarse corticosteroides.

tein cada 2 o 3 meses hasta comprobar su negativizacin. Anualmente,
durante varios aos, deben practicarse cultivos de Lwenstein para identificar posibles recidivas.
8.13.2. Pielonefritis xantogranulomatosa

En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase antibiticos segn el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir
parcial o total), que es el tratamiento definitivo.
8.13.3. Malacoplaquia
En caso de malacoplaquia debe administrarse tratamiento antimicrobiano em

po sean activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina).

Si los antibiticos no son efectivos, est indicado el tratamiento quirrgico.

and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute
cystitis in women.

urinarias. Madrid: SEN; 1999. p. 133-53.

ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1513-69.
-118-
Nefrologa
al da
Captulo 6
Enfermedades renales qusticas
y hereditarias
Roser Torra Balcells
1.
ENFERMEDADES RENALES QUSTICAS
1.1. Enfermedades renales qusticas adquiridas

1.2. Enfermedades renales qusticas hereditarias
2.
NEFROPATAS HEREDITARIAS NO QUSTICAS
2.1. Sndrome de Alport

2.2. Nefropata del colgeno IV
2.3. Enfermedad de Fabry
3.
1. ENFERMEDADES RENALES QUSTICAS

Los quistes renales son cavidades cuya pared est formada por clulas
epiteliales, rellenas de lquido, que son la manifestacin clnica de una gran
variedad de entidades. Pueden ser congnitos o adquiridos, hereditarios o
no, pueden no tener trascendencia clnica, o pueden producir importantes
complicaciones.
Se desarrollan a partir de los tbulos, con los que pueden mantener continuidad. Por lo general aumentan progresivamente de tamao por acumulacin del producto del filtrado glomerular o la secrecin de solutos y lquidos.
En su desarrollo se invocan varias teoras, como la obstruccin de la luz
tubular, con aumento de la presin intraluminal; el aumento de la elasticidad
de la membrana basal de los tbulos, y la proliferacin de las clulas epiteliales y el consiguiente crecimiento de la membrana basal.
1.1. Enfermedades renales qusticas adquiridas

1.1.1. Quistes renales simples
Tpicamente asintomticos, son la causa ms frecuente de enfermedad
qustica y se presentan normalmente despus de los 50 aos de edad. Su
-119-
Nefrologa al da
prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres y aumenta con la

edad: el 50% de los individuos de ms de 50 aos y el 24% de los de ms
de 40 aos presentan quistes renales.
Pueden ser unilaterales o bilaterales, solitarios o mltiples. Habitualmente
son asintomticos, aunque pueden producir hematuria, dolor abdominal o
dorsal, o presentarse como una masa abdominal palpable. Raramente se
sobreinfectan o producen una hipertensin arterial dependiente de renina
por la compresin de las estructuras adyacentes. Cuando se sobreinfectan,
los antibiticos tienen dificultades en alcanzarlos, pero debe intentarse su
administracin, preferiblemente con fluoroquinolonas. En caso de resistencia, est indicado el drenaje percutneo o quirrgico. La esclerosis del quiste (con povidona yodada, alcohol, tetraciclinas) est indicada slo en grandes quistes sintomticos que ocasionen dolor o compresin de estructuras.
No debe practicarse en caso de infeccin o sangrado.
El principal problema clnico es su diferenciacin de procesos no benignos
y de la poliquistosis renal autosmica dominante. Hay tres criterios mayores
que definen un quiste renal simple en la exploracin ecogrfica: estructura
perfectamente delimitada por una pared fina, ausencia de ecos en su interior y refuerzo posterior en la ecografa. Si se cumplen estos tres criterios no
es necesaria la realizacin de ms pruebas diagnsticas, ya que la posibilidad de que exista una neoplasia es casi nula. En caso de duda debe realizarse una tomografa computarizada (TC).
Los hallazgos sugestivos de proceso maligno son: engrosamiento e irregularidad de la pared, aparicin de tabiques en el interior de la cavidad, refuerzo de la lesin tras la administracin de contraste, y masa multiloculada.
Atendiendo a estos criterios, la fiabilidad de la TC es alta. En casos no bien
definidos es necesario repetir el estudio a los 3, 6 y 12 meses, para valorar
el ritmo de crecimiento de la masa (los quistes simples son de crecimiento
lento) o realizar puncin.
La diferencia con la poliquistosis renal autosmica dominante radica en
que, en presencia de insuficiencia renal, en la poliquistosis renal autosmica
dominante siempre se observa aumento del tamao de los riones, mientras que los quistes simples asociados a insuficiencia renal de otro origen
no muestran un tamao renal aumentado. La presencia de antecedentes
familiares sugiere que no se trata de quistes simples.
1.1.2. Enfermedad qustica adquirida

Es una afeccin clnica tpica de los pacientes con insuficiencia renal caracterizada por el desarrollo de quistes renales bilaterales. La aparicin de estos quistes se relaciona con el tiempo de uremia, y se observan en alrededor del 50% de los casos a los 3 aos de iniciada la dilisis y en ms del
90% a los 10 aos. Son ms frecuentes en el sexo masculino.
-120-
Enfermedades renales qusticas y hereditarias
El diagnstico de la enfermedad suele ser casual, en estudio ecogrfico, y

se requiere la presencia de al menos 4 quistes y afectacin bilateral.
La mayor parte de los pacientes estn asintomticos. En el caso de desarrollar manifestaciones clnicas, las complicaciones ms frecuentes
son: dolor, hematuria y fiebre, aunque tambin pueden aparecer hematomas retroperitoneales e hipercalcemia. Sin embargo, la complicacin
ms importante de la enfermedad qustica adquirida es la degeneracin
maligna.
La tasa de malignizacin se estima en un 0,2-0,9%, y es mayor el riesgo
cuanto ms tiempo se pasa en dilisis y en los varones. Ocasionalmente
pueden aparecer complicaciones metastsicas, aunque la supervivencia es
similar a la de otros pacientes con carcinoma renal.
Se recomienda realizar una ecografa abdominal a todos los pacientes que
inician un programa de dilisis, y repetir el estudio cada 3 aos. Dado el
potencial de metstasis segn el tamao de la lesin, se recomienda la nefrectoma si las lesiones son mayores de 3 cm, o si son de menor tamao
pero cursan con hemorragia y/o dolor. En el resto de los casos se recomienda un seguimiento peridico, pero no hay consenso sobre el esquema
que se debe seguir.
1.1.3. Rin en esponja, espongiosis renal o enfermedad de Cacchi-Ricci

Se trata de una malformacin de los tbulos colectores terminales que
afecta a una o ms papilas, habitualmente no hereditaria, aunque se han
descrito casos familiares de transmisin autosmica dominante. Se asocia
con macroquistes y microquistes medulares, y puede aparecer de forma
asimtrica y focal. Su frecuencia en la poblacin general se estima entre
1:5.000 y 1:20.000 personas.
Habitualmente es asintomtica, y las manifestaciones clnicas no suelen
aparecer hasta los 40-60 aos de edad. Clnicamente se manifiesta como
hematuria (macroscpica o microscpica), infecciones urinarias de repeticin o litiasis renal (15-20% de los casos). Tambin puede detectarse un
defecto de concentracin con acidosis tubular distal (incompleta), hipercalciuria (30-50% de los casos) o nefrocalcinosis.
El diagnstico se establece por urografa intravenosa, en la que se demuestra la dilatacin de los tbulos.
Esta afeccin no requiere ningn tratamiento especfico, dada su condicin
benigna, salvo el de sus posibles complicaciones. Debe mantenerse una
ingesta alta de lquidos, y es importante realizar un adecuado manejo de la
hipercalciuria, utilizando tiazidas si se considera oportuno.
-121-
Nefrologa al da
1.2. Enfermedades renales qusticas hereditarias

1.2.1. Poliquistosis renal autosmica dominante
Se trata de una enfermedad de herencia autosmica dominante, es decir,
cada hijo o hija de un progenitor afecto tiene el 50% de probabilidades de
padecer la enfermedad. Su incidencia es de 1/400-1.000 nacimientos vivos, y es la enfermedad renal hereditaria ms frecuente.
Existen dos genes causantes de la enfermedad. El gen PKD1, responsable
del 85% de los casos, se halla en el brazo corto del cromosoma 16. Su
transcripcin permite la sntesis de la poliquistina 1, glucoprotena de membrana relacionada con la interaccin intercelular y con la matriz intercelular.
El segundo gen implicado se halla en el brazo largo del cromosoma 4
(PKD2). La protena sintetizada por el gen PKD2, la poliquistina 2, es un
canal de calcio. Ambas protenas se localizan en los cilios primarios, presentes en casi todas las clulas del organismo. En realidad, todas las protenas involucradas en enfermedades renales qusticas se localizan en estos
orgnulos y se conocen actualmente como ciliopatas.
1.2.1.1. Manifestaciones renales (figura 1)

A medida que progresa la enfermedad, ambos riones aumentan de tamao, con una superficie irregular, y son palpables en la exploracin abdominal. Los episodios de dolor en el flanco, a menudo asociados a hematuria
macroscpica o microscpica, son frecuentes. A medida que la enfermedad progresa los pacientes sufren hipertensin arterial, que se correlaciona
con el tamao renal. Se postula en su etiopatogenia la activacin del sistema renina-angiotensina por la creacin de zonas isqumicas en el parnquima renal con el crecimiento de los quistes. De esta manera, y tambin como
Figura 1
Ecografa renal de un paciente con poliquistosis renal autosmica dominante.
-122-
nefroproteccin, se recomienda tratar a estos pacientes con inhibidores de

la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).
Tambin se describen aumentos en la incidencia de infecciones del tracto
urinario y litiasis renal. El anlisis de la orina muestra proteinuria no importante (< 200 mg/dl). El hematocrito suele ser elevado para el grado de insuficiencia renal, como expresin de un aumento de la sntesis de eritropoyetina.
Aunque la insuficiencia renal crnica terminal es la complicacin ms seria
del paciente con poliquistosis renal autosmica dominante, slo se produce
en el 50% de los individuos afectados antes de la 6.a dcada de la vida. Los
pacientes con mutaciones en el gen PKD1 tienen una edad media al inicio
de la dilisis de 53 aos, mientras que en los pacientes con mutaciones en
el gen PKD2 es de 74 aos. Los factores relacionados con un peor pronstico, adems del PKD1, son: sexo masculino, edad temprana de presentacin, hipertensin, episodios de hematuria macroscpica e infecciones del
tracto urinario en varones.
1.2.1.2. Manifestaciones extrarrenales

Hasta en un 60% de los casos se observan quistes hepticos, cuya incidencia se incrementa con la edad. La aparicin de una enfermedad heptica masiva suele ser tpica del sexo femenino, aunque es inslito que se vea
afectada la funcin del rgano. Las manifestaciones clnicas secundarias a
su presencia suelen limitarse a las derivadas de la afectacin de espacio,
aunque tambin pueden sobreinfectarse. Se ha descrito la presencia de
quistes en pncreas, vas seminales y bazo, aunque sin trascendencia clnica. El 4-10% de los afectados presentan aneurismas cerebrales. Parece
haber una agregacin familiar de esta anomala. La rotura de estos aneurismas es la complicacin ms grave que sufren estos pacientes.
1.2.1.3. Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se establece, normalmente, por ecografa.
Los criterios ecogrficos son los siguientes:
El hallazgo de menos de 2 quistes en pacientes con 40 aos o ms excluye la

enfermedad. En pacientes menores de 15 aos la ecografa es poco sensible.
Puede realizarse el diagnstico gentico si existe una indicacin precisa
(diagnstico prenatal o preimplantacional, presintomtico en jvenes o en
potenciales donantes de rin). El diagnstico ms asequible es el anlisis
-123-
Nefrologa al da
de ligamiento. El estudio gentico debe realizarse sobre varios individuos

afectos y no afectos de la familia. En cuanto al diagnstico directo (anlisis
de mutaciones), est poco extendido y resulta muy costoso.
No existe an un tratamiento especfico para la enfermedad, pero se espera
conseguirlo a corto-medio plazo. Se estn ensayando los antagonistas del
receptor de la vasopresina, los inhibidores de mTOR y la somatostatina,
entre otros frmacos.
1.2.2. Poliquistosis renal autosmica recesiva

La incidencia de la poliquistosis renal autosmica recesiva es de 1:20.000
nacimientos. Se presenta tpicamente en la infancia, pero puede aparecer
tambin en la niez o en la adolescencia e incluso en edad adulta de forma
menos grave. Siempre se asocia con fibrosis heptica, que puede ser ms
o menos sintomtica, que puede llegar a provocar problemas graves de
hipertensin portal que requieran descompresin portal o trasplante hepatorrenal. El gen causante de la enfermedad es el PKHD1, localizado en el
brazo corto del cromosoma 6. La protena para la que codifica, la fibroquistina/poliductina, se localiza en los cilios primarios, por lo que se trata de una
ciliopata.
El diagnstico suele establecerse por las manifestaciones clnicas y los hallazgos radiolgicos: los riones aparecen aumentados de tamao con microquistes (< 3 mm) o con aspecto hiperecognico global. La presentacin
perinatal tpica incluye: oligoamnios, riones aumentados de tamao e hiperecognicos, y escasa cantidad de orina en la vejiga.
La presentacin clnica vara segn predomine la afectacin heptica o renal. Los casos ms graves pueden detectarse desde la semana 24 de gestacin, y su pronstico es infausto. Los pacientes que sobreviven al primer
mes de vida tienen una supervivencia del 80% a los 5 aos. La insuficiencia
renal se presenta, habitualmente, despus de los 15 aos de edad. En los
pacientes que se diagnostican al nacer suele observarse una hipertensin
arterial de difcil manejo.
Est indicado el estudio gentico orientado al diagnstico prenatal o preimplantacional. En ausencia de necropsia se recomienda realizar el diagnstico directo mediante bsqueda de mutaciones en PKHD1 debido a la complejidad del diagnstico diferencial en nios vivos con la enfermedad
(displasia renal, poliquistosis renal autosmica dominante, etc.).
1.2.3. Enfermedad de von Hippel-Lindau

Es una enfermedad autosmica dominante cuyo defecto gentico son mutaciones en el gen VHL localizado en el cromosoma 3. Su incidencia es
baja: 1:36.000 nacimientos.
-124-
La afectacin orgnica es mltiple: se afectan los ojos (hemangioblastomas

retinianos); el sistema nervioso central (hemangioblastomas cerebelosos y
medulares); el pncreas (quistes y carcinomas de islotes); las glndulas suprarrenales (feocromocitomas que pueden ser bilaterales); el epiddimo
(quistes o ndulos), y el rin (quistes renales hasta en el 75% de los casos,
cuyo principal riesgo es la malignizacin, 38-55%, que puede ser bilateral
en el 60% de las ocasiones; sin embargo, es raro que dichos quistes se
malignicen antes de los 20 aos de edad, hacindolo, normalmente, a partir de los 60 aos).
Para prevenir estas importantes complicaciones, en los pacientes mayores
de 20 aos se debe realizar una ecografa anual y una TC con contraste si
aqulla no es concluyente. Tambin es importante realizar, regularmente, un
estudio de imagen a los familiares portadores del gen responsable de la
enfermedad.
Se puede establecer el diagnstico gentico directo mediante la bsqueda
de mutaciones en el gen VHL.
1.2.4. Esclerosis tuberosa

Es una enfermedad hereditaria autosmica dominante que puede ser causada por mutaciones en los genes TSC1 o TSC2, localizados en los cromosomas 9 y 16, respectivamente.
Se caracteriza por el desarrollo de angiomiolipomas renales y hepticos,
angiofibromas faciales, ndulos de Knen en uas, manchas acrmicas
cutneas, astrocitomas cerebrales, y lesiones corticales que condicionan
epilepsia y retraso mental. En el rin es ms frecuente la aparicin de angiomiolipomas (40-60% de los casos) que de quistes renales (18% de los
casos).
Desde el punto de vista renal, su principal complicacin es la hemorragia
renal secundaria a angiomiolipomas.
Existe un sndrome de genes contiguos en el que se observa una delecin
de PKD1 y TSC2. Clnicamente aparece una esclerosis tuberosa con nefromegalia qustica al nacer. El pronstico renal es malo, con necesidad de
dilisis en la 2.a o 3.a dcada de la vida.
1.2.5. Enfermedad qustica medular

Es una enfermedad renal hereditaria autosmica dominante poco frecuente. Histricamente se la haba considerado junto con la nefronoptisis como
una misma entidad, pero actualmente la profundizacin en el conocimiento
de las bases genticas de estas enfermedades ha permitido discernir perfectamente entre las dos afecciones. Se conocen dos variantes de la enfer-125-
Nefrologa al da
medad qustica medular, con mutaciones localizadas en el cromosoma 1

(MCKD1) y en el cromosoma 16 (MCKD2). El primer gen no ha sido an
identificado, pero el gen causante de la MCKD2 es el UMOD. Dicho gen
codifica para la protena uromodulina, llamada tambin protena de TammHorsfall.
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por insuficiencia renal de muy
lenta evolucin (1,5-3 ml/min/ao), de manera que puede detectarse una
elevacin de las cifras de creatinina ya en la adolescencia, sin llegar a la insuficiencia renal terminal hasta los 40-70 aos. Tpicamente el sedimento
de orina es normal; slo en fases algo avanzadas de insuficiencia renal suele aparecer cierto grado de proteinuria y microhematuria. La hiperuricemia
es muy frecuente, aunque no todos los pacientes la presentan. Pueden
haber o no episodios de gota. Los pacientes con enfermedad qustica medular suelen mostrar un leve defecto de la concentracin renal que puede
condicionar poliuria y polidipsia. Es infrecuente la presencia de hipertensin
en esta enfermedad, salvo en estadios avanzados de insuficiencia renal. No
se observa aumento en la frecuencia de infecciones de orina ni en la presencia de litiasis. Los quistes en la zona medular no se encuentran en fases
precoces de la enfermedad, y slo a veces en fases avanzadas, por lo que
no debera considerarse la presencia de quistes como criterio diagnstico.
La biopsia renal es muy inespecfica: se detecta fibrosis intersticial, atrofia
tubular y, en fases avanzadas glomerulosclerosis. A menudo se diagnostica
como nefritis familiar, nefroangiosclerosis o esclerosis glomerular. Ocasionalmente pueden observarse dilataciones qusticas en la unin corticomedular. Se conoce poco la enfermedad MCKD1, pero se cree que es bsicamente como la MCKD2 salvo por una aparente menor prevalencia de
hiperuricemia y gota.
Actualmente puede realizarse el diagnstico gentico de la MCKD2 mediante deteccin de mutaciones en el gen UMOD.
No existe, de momento, un tratamiento especfico para la enfermedad. Se
recomienda administrar alopurinol con el fin de disminuir el nivel de cido
rico.
1.2.6. Nefronoptisis
Se trata de una enfermedad autosmica recesiva que constituye la causa
ms frecuente de insuficiencia renal crnica terminal en las primeras tres
dcadas de la vida. La insuficiencia renal se presenta a una edad media de
13 aos. Los primeros sntomas suelen aparecer alrededor de los 6 aos y
consisten en poliuria, polidipsia, enuresis secundaria y anemia. Es muy tpica la necesidad de beber durante el descanso nocturno. La ecografa
muestra riones de tamao normal con ecogenicidad aumentada y quistes
corticomedulares, y la histologa renal la trada caracterstica: quistes corti-126-
comedulares, rotura de la membrana basal tubular y nefropata tubulointersticial.

El espectro de la enfermedad es amplio. En las formas infantiles la insuficiencia renal crnica terminal aparece antes de los 3 aos, y en la forma
juvenil en las primeras 3 dcadas de la vida. En ms del 10% de los casos
la nefronoptisis se asocia a afectacin extrarrenal, degeneracin retiniana
(sndrome de Senior-Lken), aplasia del vermis cerebeloso (sndrome de
Joubert), fibrosis heptica o epfisis en cono.
Se han identificado, hasta el momento, 9 genes causantes de la enfermedad (NPHP1 a NPHP9). La delecin de NPHP1 en homocigosis da lugar
al 21% de los casos de nefronoptisis, y los dems genes explican un 3%
del resto de los casos. Dicha alteracin gentica es fcil de detectar mediante un estudio gentico. Todas las protenas para las que codifican
estos genes se localizan en el cilio primario, por lo que se trata tambin de
ciliopatas.
No existe ningn tratamiento efectivo para la enfermedad, aunque los antagonistas del receptor de la vasopresina han demostrado ser efectivos en
modelos animales.
2. NEFROPATAS HEREDITARIAS NO QUSTICAS

2.1. Sndrome de Alport
Es una enfermedad del colgeno en la que se afectan siempre los riones,
a menudo el odo y, ocasionalmente, el ojo. En el 85% de los casos se observa una herencia ligada al cromosoma X; el 15% presentan una herencia
autosmica recesiva y hay casos descritos con herencia autosmica dominante. En la figura 2 se representa el algoritmo diagnstico en pacientes
con sospecha de sndrome de Alport.
No existe un tratamiento especfico para los pacientes con enfermedad de
Alport, debiendo manejarse adecuadamente todos los factores de progresin
de la insuficiencia renal. Tras el trasplante renal, habitualmente la evolucin es
favorable, aunque en un bajo porcentaje de casos se pueden observar depsitos de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular por anticuerpos contra dicha membrana, con el desarrollo de una glomerulonefritis rpidamente
progresiva y prdida del injerto, fenmeno que se repite en un nuevo injerto.
Dado que ninguna de las caractersticas clnicas del sndrome es patognomnica, el diagnstico debe sospecharse en toda nefropata hereditaria con
microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal en varones, demostrando,
-127-
Nefrologa al da
Varones
ms afectos
Ausencia
de
transmisin
varn-varn
Ligado
al cromosoma X
Diagnstico
claro
Familiares
afectos
Diagnstico
dudoso
Familia
pequea
Cribado
de COL4A5
Paciente
con
posible
sndrome
de
Alport
Espordico
Varones
y mujeres
de afectos
Consanguinidad
Padres
sanos
Transmisin
varn-varn
Cribado
de COL4A3/4
Recesivo
Dominante
Ligamento
al cromosoma X
Bsqueda
de mutaciones
Diagnstico
dudoso
Familia
pequea
Diagnstico
claro
Familiares
afectos
Ligamento
al cromosoma 2
Figura 2
Algoritmo diagnstico en pacientes con sospecha de sndrome de Alport.
en la biopsia renal, las alteraciones propias de la enfermedad, especialmente mediante el anlisis con microscopia electrnica.
Se puede realizar el estudio gentico para el diagnstico de la enfermedad
en casos aislados, as como diagnstico prenatal y preimplantacional. Todo
ello es asequible para la forma ligada al cromosma X y ms complejo para
las formas recesivas.
2.1.1. Enfermedad de Alport ligada al cromosoma X

Las mujeres son portadoras y cada hijo varn tiene el 50% de probabilidades de padecer la enfermedad. Un 20% de las mujeres estn en dilisis a
los 60 aos, y aun llamndose portadoras presentan hematuria y a veces
proteinuria e insuficiencia renal progresiva. La enfermedad se debe a una
mutacin del gen COL4A5, localizado en el brazo largo del cromosoma X,
que codifica la sntesis de la cadena 5 de colgeno tipo IV.
-128-
Clnicamente se caracteriza por la presencia de hematuria microscpica

desde los primeros aos de vida. La proteinuria, discreta al inicio de la enfermedad, aumenta con los aos, y un 40% de los varones desarrolla proteinuria de rango nefrtico, lo que empeora el pronstico.
El ritmo de progresin hacia la insuficiencia renal crnica terminal depende
del sexo (mucho ms grave en varones) y de factores genticos, siendo similar dentro de una misma familia. La insuficiencia renal crnica terminal se
alcanza, por lo general, entre los 15 y los 30 aos de edad.
La alteracin auditiva propia de la enfermedad es una sordera neurosensorial bilateral para sonidos agudos (frecuencia: 4.000-8.000 Hz). Se establece en la adolescencia y no progresa a sordera, pero es frecuente la necesidad de utilizar audfonos. Las alteraciones oculares aparecen en el 15-40%
de los casos, y pueden afectar a crnea, cristalino y retina (catarata, esferofaquia, miopa, retinitis pigmentaria), pero es el lenticono bilateral la nica
lesin patognomnica.
Las lesiones histolgicas son inespecficas al microscopio ptico: aumento
de la matriz mesangial, reas de proliferacin segmentaria, engrosamiento
capsular y lesiones de glomerulosclerosis segmentaria y focal. Las alteraciones tubulointersticiales son ms precoces y, aunque es habitual la presencia de clulas espumosas, de origen y significado inciertos, no es un
dato patognomnico de la enfermedad. La microscopia electrnica es altamente sugestiva de la enfermedad ante la presencia de laminacin, engrosamientos y adelgazamientos de la membrana basal glomerular.
2.1.2. Enfermedad de Alport ligada al cromosoma X

con leiomatosis difusa
Es un sndrome de genes contiguos causado por una delecin del extremo 5 del gen COL4A5 que afecta, tambin, al gen COL4A6. Se caracteriza
por presentar, adems del sndrome de Alport, leiomiomatosis genital, uterina y esofgica. En las mujeres cursa con leiomatosis de la misma gravedad que en los varones, pero con menos lesin renal.
2.1.3. Enfermedad de Alport con herencia autosmica recesiva

Se caracteriza por afectar por un igual a varones y mujeres. La clnica es
superponible a la de la enfermedad de Alport ligada al cromosoma X. La
alteracin molecular se sita en los genes COL4A3 y COL4A4, que codifican las cadenas 3 y 4 del colgeno tipo IV.
2.1.4. Enfermedad de Alport con herencia autosmica dominante

Representa menos del 5% de los casos de sndrome de Alport. Se corresponde con la nefropata del colgeno IV (3-4). Estos pacientes son, en
realidad, portadores del sndrome de Alport recesivo. En caso de progresar
-129-
Nefrologa al da
a insuficiencia renal crnica terminal, lo hacen en edades avanzadas de la

vida.
2.2. Nefropata del colgeno IV

El trmino nefropata del colgeno IV (3-4) permite agrupar las alteraciones previamente conocidas como hematuria familiar benigna, sndrome
de Alport autosmico dominante y portadores del sndrome de Alport autosmico recesivo en un nico concepto clnico y molecular. Las tres alteraciones estn causadas por mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4.
As pues, esta nefropata se caracteriza por tener un patrn de herencia
autosmico dominante y por un espectro clnico que va desde la microhematuria con o sin proteinuria hasta la insuficiencia renal crnica terminal en
edades medias o avanzadas de la vida.
2.3. Enfermedad de Fabry

La enfermedad de Fabry se debe a un error innato del metabolismo producido por mutaciones del gen de la -galactosidasa, situado en el brazo largo del cromosoma X. El dficit de enzima produce acumulacin de glucosfingolpidos (globotriaosilceramida [Gb3]) en los lisosomas, que afecta a
diferentes tejidos, entre ellos el rin.
La afectacin renal es frecuente en varones, y menos intensa en mujeres.
El depsito de esfingofosfolpidos en las clulas renales, tanto endoteliales
como epiteliales (podocitos) y tubulares, produce alteracin de la funcin
tubular, habitualmente asintomtica; proteinuria de aparicin precoz y que
puede alcanzar rangos elevados, e insuficiencia renal progresiva.
Los pacientes suelen desarrollar insuficiencia renal crnica terminal en la
4.a dcada de la vida, en ausencia de tratamiento.
El anlisis histolgico demuestra la presencia de cuerpos intracelulares densos, redondeados, de diferente tamao y estructura laminar (figuras de mielina) en la microscopa electrnica. La microscopia ptica muestra clulas
espumosas y, en fases avanzadas, esclerosis progresiva.
Otras manifestaciones de la enfermedad dependen del lugar de depsito de
la Gb3: pueden ser cutneas (angioqueratomas de diferentes tamaos que se
localizan en abdomen, glteos, caderas, genitales y muslos); corneales (opacidad corneal [crnea verticilata]; cardacas (hipertrofia ventricular izquierda);
neurolgicas (neuropata autonmica, enfermedad vascular cerebral y crisis
de dolor lancinante precipitadas por el ejercicio o los cambios de temperatura)
y cardiovasculares (miocardiopata hipertrfica y cardiopata isqumica).
-130-
Desde 2001 existe tratamiento de reemplazamiento enzimtico para esta

enfermedad, mediante la administracin de agalsidasa o por va intravenosa cada 2 semanas. El tratamiento precoz previene las complicaciones
de la enfermedad al evitar el depsito de Gb3 en los tejidos.
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-131-
Nefrologa
al da
Captulo 7
Litiasis renal
Vctor M. Garca Nieto, Mara Isabel Luis Yanes
1.
INTRODUCCIN. LITOGNESIS
2.
DIAGNSTICO Y DETECCIN
DE LOS CLCULOS
3.
CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS

LITISICOS. ETIOLOGA DE LA UROLITIASIS
4.
HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
4.2. Hipercalciuria idioptica
5.
HIPERURICOSURIA. CLCULOS DE PURINAS
6.
HIPEROXALURIA
7.
CISTINURIA
8.
HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
9.
OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS
10. TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO.

TRATAMIENTO EXPULSIVO
11. PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS.
TRATAMIENTO DIETTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
-133-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. LITOGNESIS
La litiasis renal es una afeccin sumamente frecuente: aproximadamente
del 5-12% de la poblacin de los pases industrializados padece algn episodio sintomtico antes de los 70 aos de edad.
Sin entrar en los complejos mecanismos fsico-qumicos necesarios para la
formacin de los clculos, la litiasis pasa necesariamente por una sucesin
de etapas que concurren en la formacin y crecimiento del clculo. La primera etapa es la de la sobresaturacin de la orina. La segunda fase es la de
la germinacin cristalina. La siguiente etapa es la del aumento de tamao
de las partculas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la
agregacin de stos entre s. Finalmente, la cuarta etapa es la de la retencin de una o varias de las partculas formadas en un tbulo renal, en la
pared de una papila o en las vas urinarias. Se trata de la nucleacin propiamente dicha del clculo. A partir del ncleo as constituido el clculo crece
por cristalizacin local o por aumento de tamao de los cristales formados
por encima del grado de sobresaturacin urinaria.
La saturacin urinaria puede elevarse hasta el punto de permitir la formacin espontnea de cristales y finalmente clculos por alguno de los siguientes mecanismos:

cio, oxalato, fosfato, cido rico o cistina) o disminucin de la diuresis.

cin de clculos de cido rico, pues su pK en orina es de 5,5. Sin

cico.

cin o de la agregacin cristalina.
2. DIAGNSTICO Y DETECCIN DE LOS CLCULOS

El diagnstico se realiza ante la sucesin de uno o varios clicos nefrticos.
No obstante, no se puede confirmar el diagnstico de urolitiasis si no se
tiene la evidencia de la formacin o expulsin de un clculo. En nios, se
puede detectar la existencia de anomalas metablicas causantes de clculos antes de obtener evidencia de su formacin. Esta situacin se denomina
prelitiasis. Los sntomas que pueden sugerir este diagnstico se citan en el
clnicas.
La ecografa ha supuesto un gran avance en el diagnstico de los clculos,
especialmente en nios, en los que suelen ser de pequeo tamao. El as-134-
Litiasis renal
pecto tpico es el de una imagen hiperecognica con sombra snica poste
el diagnstico de los localizados a nivel ureteral.

El aspecto radiolgico de los clculos suele ser de ayuda para establecer
composicin preponderantemente clcica. Los clculos dbilmente opacos son habitualmente de cistina o de cido rico con cantidades variables
de calcio. Los clculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros,
sugieren una litiasis mixta uricoclcica. La existencia de nefrocalcinosis
orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un rin en
enfermedad de Cacchi-Ricci) o un hiperparatiroidismo

primario u otros estados hipercalcmicos. Es importante destacar que el
diagnstico definitivo del rin en esponja slo se establece con la urografa. Los clculos radiotransparentes sugieren litiasis rica, de xantina, de

y otros). Por ltimo, los clculos coraliformes estn formados a menudo

por estruvita o cistina.
3. CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS LITISICOS.

ETIOLOGA DE LA UROLITIASIS
La urolitiasis es un cuadro complejo en el que intervienen factores genticos

y ambientales, especialmente dietticos. Los pacientes litisicos se pueden
clasificar segn la composicin de los clculos o segn la anomala metablica responsable de su formacin. El 60-70% de todos los clculos estn
constituidos por oxalato clcico, solo o con apatita. Los clculos de fosfato

el 1%). Los clculos son de fosfato amnico-magnsico o relacionados con
infeccin en el 5-10% de los casos; de cido rico en el 10-15%, y de cistina en el 1%. Los componentes cristalinos ms importantes observados en
los clculos urinarios figuran en la tabla 1.
Por otra parte, las anomalas metablicas pueden clasificarse de forma sencilla en dos tipos: aquellas que favorecen la formacin de cristales cuando

cistina) y aquellas que la favorecen en caso de dficit de inhibidores de la
cristalizacin. stos pueden dividirse en dos subgrupos segn su masa
molecular: los inferiores a 5.000 dalton son cinc, aluminio, magnesio, citrato, isocitrato, fosfocitrato, complejos citrometlicos y pirofosfato, y los de
masas moleculares elevadas son nefrocalcina, glucosaminoglucanos y pro
-135-
Nefrologa al da
Tabla 1
Nomenclatura qumica y nombre mineral de los componentes cristalinos
ms frecuentes de los clculos urinarios
Nomenclatura qumica
Mineral
Oxalatos
Oxalato clcico monohidrato
Oxalato clcico dihidrato
Whewellita
Wheddellita
Fosfatos
Fosfato bsico de calcio
Fosfato cido de calcio dihidrato
Fosfato amnico magnsico hexahidrato
Fosfato cido de magnesio trihidrato
Apatita
Brushita
Estruvita
Newberita
Purinas
cido rico anhidro
cido rico dihidrato
Urato cido de sodio
Urato cido amnico
Xantina
Hipoxantina
2,8-dihidroxiadenina
Cistina
Otras causas asociadas a litiasis son las infecciones, las malformaciones de

vas urinarias y el uso de algunos frmacos.
En la prctica clnica suelen determinarse calcio, cido rico, oxalato, cistina, citrato y magnesio. El estudio se realiza en orina de 24 horas (tabla 2),
aunque puede efectuarse un cribado inicial por medio de los cocientes uri

15-25 mg/kg/da).
Se puede establecer cierta relacin entre la composicin y la anomala meta

to) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hiperoxalricos. En la hipercalciuria idioptica suele ser ms frecuente la litiasis

ta. Los clculos con elevado contenido en fosfato clcico sugieren la existencia de un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular distal completa o

nario alcalino). Los clculos de purinas se observan en casos de hiperurico
tidamente cido. En la cistinuria los clculos, obviamente, son de cistina.

-136-
Litiasis renal
Tabla 2
Valores de referencia de la eliminacin urinaria en orina de 24 horas
de las principales anomalas metablicas causantes de clculos
Adultos
Nios
Calcio
2,4 0,8 mg/kg/da
2,38 0,7 mg/kg/da
Magnesio
> 50 mg/da
2,10 1,1 mg/kg/da
cido rico
620 75 mg/da
520 147 mg/da/1,73 m2
Oxalato
< 44 mg/da
36,9 13,7 mg/da/1,73 m2
Citrato
> 300 mg/da
< 8 mg/kg/da
Cistina
< 200 mg/da
4. HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
Ante un paciente con litiasis e hipercalciuria debe descartarse, en primer
lugar, que est afecto de hipercalcemia, en especial de hiperparatiroidismo
primario (figura 1).
Cuando la calcemia es normal, se considera una hipercalciuria idioptica, que
comentaremos ms adelante, si bien antes de establecer este diagnstico
hay que descartar otras causas, la mayora tubulopatas de origen gentico
que suelen cursar con alteraciones del equilibrio cido-base, hipopotasemia,

figuras 1 y 2). Otras causas de hipercalciuria normocalcmica son la deplecin de fosfato, la diabetes
mellitus, la artritis reumatoide juvenil y el uso prolongado de furosemida.
4.2. Hipercalciuria idioptica

Se define por un aumento mantenido en la eliminacin urinaria de calcio, en
ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la
causa mas frecuente de litiasis renal tanto en la edad peditrica como en la

una de las anomalas metablicas ms frecuentes en el ser humano, con tasas
de prevalencia en poblacin sana de entre el 2,9 y el 6,5%, segn los pases.

Las manifestaciones con las que se presenta la hipercalciuria idioptica varan con la edad. En nios, el clico nefrtico es raro. La hematuria macroscpica indolora o la microhematuria mantenida es la forma de presentacin
-137-
Nefrologa al da
Hipercalciuria
Calcemia normal
K+
Acidosis
Calcemia elevada
K+ normal
Alcalosis
Tubulopata
proximal*
Ausencia
de
tubulopata
proximal
Sndrome
de
Fanconi
Acidosis
tubular
renal
V. figura 2
Sndrome
de Bartter.
el uso
prolongado
de furosemida
Otras
causas
de hipercalcemia**
paratiroidismo
primario
Figura 1
Algoritmo de las causas de hipercalciuria segn los niveles de calcemia. *Glucosuria, hipouricemia, hiperaminoaciduria, hipofosfatemia. **Sndrome de Williams,
intoxicacin por vitamina D, inmovilizacin, neoplasias.
ms frecuente. Sntomas miccionales como polaquiuria, incontinencia, disuria o enuresis nocturna han servido para diagnosticar nuevos casos. En
nuestra experiencia, alrededor del 30% de los nios con enuresis nocturna
tienen hipercalciuria. Asimismo, la presencia de dolor abdominal recurrente
no tpico de clico renal, de orinas de aspecto turbio o de infeccin de
vas urinarias se ha asociado con hipercalciuria idioptica. En el adulto, la
presentacin ms frecuente es el clico nefrtico, aunque en algunos pacientes el primer sntoma puede ser una hematuria macroscpica, indolora
o no. Las fracturas de la vejez pueden estar favorecidas por una hipercalciuria previa con osteopenia.
4.2.2. Subtipos y fisiopatologa

mecanismo fisiopatolgico subyacente fuera absortivo, renal y resortivo u
seo. Para ello se utilizaba el test de Pack, que ha quedado en desuso. Actualmente se reconoce que la calciuria en la hipercalciuria idioptica tiene un origen
simultneo, intestinal y seo. Adems, en algunos pacientes adultos se obser-138-
Litiasis renal
Hipercalciuria con normocalcemia,

niveles de potasio normales y sin datos evidentes
de tubulopata proximal completa
nesemia
semia
familiar
con hipercalciuria
y nefrocalcinosis
uricemia
persistente
Raquitismo
hipofosfatmico
hereditario con
hipercalciuria.
la deplecin
de fosfato
Sndrome
de hipouricemia
e hipercalciuria
Mg, PO4
y cido
rico
normales
calciuria
idioptica
Proteinuria*
Enfermedad
Figura 2
Algoritmo de las causas de hipercalciuria con normocalcemia, niveles de potasio
normales y sin datos evidentes de tubulopata proximal compleja. *Proteinuria de
bajo peso molecular, hipofosfatemia, hipouricemia (tubulopata proximal incompleta), litiasis y/o nefrocalcinosis.
va prdida salina como consecuencia de un descenso de la reabsorcin tubu

ha descrito que, en distintos momentos de la vida, el comportamiento ante el
test de Pack era diferente. En todo caso, el tratamiento farmacolgico o diettico que se instaurara no se modificara en funcin del subtipo detectado.
El primer hito en el desarrollo de la actual teora fisiopatolgica de la hiper

traron que los monocitos sanguneos aislados de pacientes con hipercalciuria

idioptica producen una mayor cantidad de citocinas, como la interleucina-1
), el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos o el
factor de necrosis tumoral
). Estas citocinas tienen la capacidad de
incrementar la actividad osteoclstica, con la consecuencia de reduccin
de la densidad mineral sea. Actualmente se desconoce la causa que estimula la produccin de citocinas por parte de las clulas monocitarias en
pacientes con hipercalciuria idioptica.
mente descritos. La IL-1 estimulara la produccin de prostaglandina E 2

2) que, secundariamente, incrementara la de calcitriol. La hipercalciuria
-139-
Nefrologa al da
se ocasionara, por tanto, por un incremento de la resorcin sea y de la
ra, por otra parte, la calciuria.

Nosotros hemos descrito la existencia de prdida salina distal en algunos
pacientes adultos con hipercalciuria idioptica. En efecto, mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a travs
de un incremento de la sntesis de PGE2 y de una reduccin de la expresin
y la funcin del canal epitelial de sodio y/o de la bomba de Na/K-ATPasa de
la membrana basolateral. Esta prdida renal de sodio incrementara, asimismo, la calciuria, por lo que en algunos pacientes con hipercalciuria idioptica sta podra, al menos en teora, tener un triple origen: intestinal, renal y
seo.
La hipercalciuria idioptica es ms frecuente en lugares con alta consanguinidad, como ocurre en algunas islas.
4.2.3. Diagnstico
El diagnstico de hipercalciuria idioptica se sospecha ante valores del cociente calculado entre las concentraciones de calcio y de creatinina, en se

confirma al comprobar una eliminacin urinaria de calcio superior a 4 mg/kg
adultos como para nios). Tambin pueden aceptarse los criterios ms clsicos, es decir, ms de 300 mg/da en varones y ms de 250 mg/da en mujeres. Adems, como hemos indicado, es preciso haber descartado la presencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria.
5. HIPERURICOSURIA. CLCULOS DE PURINAS

Al igual que en la hipercalciuria, en la hiperuricosuria deben considerarse
inicialmente los niveles plasmticos de cido rico para distinguir los estados
en los que existe sobreproduccin de cido rico, en general asociados con
hiperuricemia, de aquellos en los que se observa disminucin de su reabsor

tabla 3). La hiperuricosuria se define como una excrecin urinaria de cido

Las circunstancias ms comunes asociadas a hiperuricemia, adems de la
ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los sndromes mieloproliferativos y la quimioterapia de los tumores malignos. La hiperuricemia primaria en nios sugiere la existencia de alguna anomala enzimtica de la
sntesis de nucletidos purnicos, como la sobreactividad de la fosforribosil

-140-
Litiasis renal
Lesch-Nyhan, cuando el dficit es completo).
La hipouricemia por defecto de la reabsorcin tubular puede observarse tanto en las tubulopatas proximales complejas, generalmente en el sndrome
de de Toni-Debr-Fanconi,

renal hereditaria). En estos casos, la excrecin de cido rico en valores ab

pre est elevada. Cuando existe hipouricemia llamativa, hipouricosuria y exploracin fsica normal, debe contemplarse el diagnstico de xantinuria. Otra
causa de formacin de clculos de xantina es el tratamiento con alopurinol.
Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otro tipo de
litiasis rica, la normouricosrica. Los cristales de cido rico se forman en

aquellos pacientes con excesiva ingesta de protenas de origen animal.

rico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por lo que cristaliza como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen
familiar, consistente en una disminucin de la sntesis de amonaco por parte de la clula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El
dficit de este tampn urinario condicionara la aparicin de un exceso de
altas dosis de salicilatos) o de extractos pancreticos en nios con fibrosis

qustica.
Finalmente, es preciso recordar una rara causa de clculos de purinas que
son radiolcidos, como los de uratos. Nos referimos al dficit de la enzima

droxiadenina. A diferencia de los clculos de cido rico, la alcalinizacin de
6. HIPEROXALURIA
Se define como la eliminacin urinaria de oxalato superior a 50 mg/da/1,73 m2.
En nios, para su definicin suele usarse el cociente oxalato/creatinina en

La
oxalosis) es el resultado de dos defectos genticos bioqumicos del metabolismo del oxalato en el hgado. El tipo I se debe
al dficit de la alanina glioxilato aminotransferasa. Se caracteriza por litiasis
-141-
Nefrologa al da
recurrente, nefrocalcinosis, depsitos sistmicos de oxalato y enfermedad

renal crnica. Se identifica por el incremento en la excrecin urinaria de
oxalato, de cido glioxlico y de cido gliclico. Los pacientes con hiperoxaluria hereditaria tipo II muestran deficiencia en la actividad de la enzima
D-glicrico deshidrogenasa. La orina contiene cantidades elevadas de oxalato y de cido L-glicrico. Los pacientes presentan clculos de repeticin.
Es muy raro, aunque posible, que el cuadro progrese a insuficiencia renal
terminal.
La hiperoxaluria secundaria se ha descrito especialmente en pacientes con
trastornos intestinales como fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal y reseccin ileal. Los cidos grasos libres en alta
concentracin ligan el calcio y reducen su concentracin intraluminal. Con
ello se reduce la formacin normal de oxalato clcico insoluble y existe ms
oxalato soluble disponible para su absorcin intestinal.
7. CISTINURIA
Es una tubulopata consistente en un defecto de la reabsorcin proximal de
los aminocidos dibsicos cistina, arginina, lisina y ornitina. Se observa un
defecto de transporte similar en el intestino. La enfermedad se hereda de
modo autosmico recesivo, y se caracteriza por la recurrencia de clculos

7,5. En el sedimento urinario, los cristales de cistina son tpicamente hexagonales. Se consideran valores normales de eliminacin urinaria de cistina

creatinina.
8. HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
El citrato inhibe la nucleacin espontnea del oxalato clcico y retarda la
aglomeracin de los cristales preformados de ste. Es un potente inhibidor
del crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Adems, reduce la saturacin urinaria de las sales clcicas al formar complejos con el calcio y redu

tudio de la eliminacin urinaria de citrato se realiza fundamentalmente en los

trastornos del equilibrio cido-base. La concentracin de citrato en la corteza renal, as como su excrecin urinaria, disminuye en las situaciones de
acidosis y se incrementa en las de alcalosis, puesto que la acidosis intracelular favorece la reabsorcin tubular renal de citrato y la alcalosis la reduce.
La eliminacin urinaria de citrato en situacin de normalidad muestra valores muy dispersos. En adultos, se considera la hipocitraturia ante valores
inferiores a 300 mg/da para ambos sexos y, en nios, valores inferiores a
-142-
Litiasis renal
citrato y de creatinina inferiores a 400 mg/g.
Las principales causas de eliminacin urinaria reducida de citrato son la

acidosis tubular renal y la enfermedad renal crnica. Otras causas son el
tratamiento con acetazolamida o tiazidas, la deplecin de potasio, la inanicin y la malabsorcin intestinal. En ocasiones se observa hipocitraturia en
pacientes con hipercalciuria idioptica, en ausencia de acidosis tubular renal. Tambin se ha descrito en pacientes con fibrosis qustica. La ingesta
excesiva de protenas favorece asimismo la hipocitraturia por la sobrecarga
cida que ocasiona. No obstante, lo ms frecuente es que no se detecte
ninguna causa conocida, situacin que se denomina hipocitraturia idioptica. En la enfermedad renal crnica, creemos que una reduccin de la citraturia puede ser propia de acidosis intracelular e indicativa de la necesidad
de instaurar un tratamiento alcalinizante.
El magnesio forma complejos con el oxalato, con lo que se reduce la supersaturacin del oxalato clcico. Adems, los complejos de oxalato magnsico reducen la absorcin intestinal de oxalato. Se ha descrito hipomagnesuria en pacientes con diarrea crnica, malabsorcin intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal y reseccin intestinal. Se define como hipomagnesuria
una eliminacin urinaria de magnesio inferior a 50 mg/da.
9. OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS

Ciertos microorganismos pueden inducir cristalizacin por su accin sobre

Proteus y otras bacterias como Ureaplasma
urealyticum o ciertas cepas de Klebsiella o Serratia tienen la capacidad de
hidrolizar la urea con liberacin de amonaco y de dixido de carbono, con

nudo mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de
urato de amonio.
Los frmacos involucrados con ms frecuencia en la litiasis medicamentosa
son la glafenina y sus derivados, el triamtereno y las sulfamidas.
La asociacin entre urolitiasis y malformaciones congnitas del tracto urinario se conoce desde hace tiempo. El mecanismo fisiopatolgico de la
formacin y crecimiento de los clculos se ha relacionado con la infeccin
y la estasis de la orina, ms evidente en la obstruccin de la unin pieloureteral. En pacientes con esta malformacin la incidencia de litiasis se ha situado entre el 16 y 44,7%. Asimismo se sabe que el 76% de los individuos
con obstruccin de la unin pieloureteral y clculos renales de origen distinto de la estruvita padecen anomalas metablicas causantes de clcu-143-
Nefrologa al da
los, en especial hipocitraturia e hipercalciuria. Nosotros hemos observado

cedentes familiares de urolitiasis. Lo mismo hemos descrito en nios diagnosticados de reflujo vesicoureteral. Nuestra hiptesis es que la hipercalciuria de los nios afectos de malformacin urinaria es de origen gentico,
heredado de uno de sus padres.
El rin con mdula en esponja es una anomala congnita caracterizada
por la dilatacin de los tbulos colectores en una o varias pirmides renales, de forma unilateral o bilateral. Fue descrito originariamente por Cacchi y Ricci en la dcada de 1930 y denominado as por el aspecto qustico que adquira la mdula renal de estos pacientes en etapas avanzadas.
En fases iniciales, el rin no muestra ese aspecto, por lo que la afeccin
se ha denominado tambin ectasia canalicular precalicial. Es una entidad
benigna que suele manifestarse hacia la segunda o tercera dcada de la
vida con litiasis renal, infeccin urinaria o hematuria. Son comunes las
calcificaciones intraductales. El diagnstico suele realizarse mediante una
urografa excretora, que muestra unas caractersticas proyecciones en
cepillo a partir de los clices debido a la dilatacin de los tbulos colectores.
10. TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO.

TRATAMIENTO EXPULSIVO
El tratamiento del clico nefrtico comprende:

cos y espasmolticos por va parenteral. En los casos con distensin
abdominal o leo reflejo importante, los espasmolticos pueden agravar

ceos).

esteroideos como el diclofenaco por va oral durante pocos das. Si
estn contraindicados, puede administrarse metilprednisolona, 0,51 mg/kg/da por va intramuscular o intravenosa, en una o dos dosis.
extraer el clculo en las siguientes situaciones:
-144-
Litiasis renal
de realizarse mediante litotricia extracorprea por ondas de choque, litofragmentacin endourolgica con energa ultrasnica, electrohidrulica o
lser a travs de ureterorrenoscopio, endourologa percutnea y ciruga
convencional.

TRATAMIENTO DIETTICO
La mayora de las anomalas metablicas causantes de clculos tienen un

origen gentico, por lo que la predisposicin litisica dura toda la vida. Por
tanto, debe intentarse un control diettico y reservar el tratamiento farmacolgico para los casos complicados.
El tratamiento diettico, a nivel general, incluye una ingesta elevada de agua
2), frutas y verduras, y una serie de normas que varan en funcin de la anomala metablica presente.
El tratamiento diettico, cuando se realiza bien, es muy til para evitar la formacin de clculos. En la hipercalciuria idioptica se indica la restriccin moderada de sal y de protenas de origen animal. El consumo excesivo de sal,
adems de elevar la calciuria, desciende la citraturia, por lo que es recomendable mantener una dieta con unos 100-150 mEq/da de sodio. Los lcteos
deben cubrir las necesidades de calcio segn la edad, evitando el defecto o el

dad mineral sea y eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta

magnesio), cereales integrales y pescado azul. Los cereales integrales, a travs
de su contenido en fitatos, reducen la absorcin intestinal de calcio. El pescado
azul y el aceite de pescado, por su alto contenido en cidos grasos 3, tiene un
efecto protector en la formacin de clculos, al sustituir los cidos grasos poliinsaturados

2) por los 3, con lo que se cambia el espectro de los prostanoides biolgicamente activos en una direccin favorable.

purinas, en los enfermos con hiperuricosuria. El consumo abundante de

de formacin de clculos de cido rico.

La citraturia se eleva incrementando la ingesta de agua y de ctricos y reduciendo la ingesta de protenas de origen animal y de sal.
-145-
Nefrologa al da
En la cistinuria es muy importante reducir la ingesta de sodio y de alimentos

crecin de cistina.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En nuestro hospital slo usamos el tratamiento farmacolgico en los casos
de dolor abdominal o disuria persistente, hematuria macroscpica frecuente, litiasis de repeticin, nefrocalcinosis y osteopenia progresiva.
En la hipercalciuria idioptica se utilizan las tiazidas, que incrementan la
reabsorcin tubular de calcio. Suele ser eficaz la administracin de 25-50
mg/da de clortalidona o 50-100 mg/da de hidroclorotiazida. La causa
ms frecuente del fracaso del tratamiento es la ingesta excesiva de sal.
asociarse a citrato potsico con frecuencia. El tratamiento con citrato reduce la calciuria especialmente cuando existe acidosis metablica. El citrato
es una molcula del metabolismo intermediario en cuyo metabolismo se
3 , por lo que desde la perspectiva del equilibrio cido

3 . Por su efecto inhibidor de la cristalizacin,
en muchos centros se prefiere iniciar el tratamiento con citrato potsico,
dados los efectos adversos de las tiazidas y que se ha descrito que con el
paso del tiempo se reduce progresivamente el efecto hipocalcirico de estos frmacos. En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercal
drnico).
La hipocitraturia se trata con citrato potsico oral, 1 mEq/kg/da. La dosis se
reparte en tres tomas, administrando la mayor parte por la noche al acostarse, por ser el momento del da en el que aumenta ms el riesgo litgeno.

es el de eleccin.
En la hiperoxaluria de origen intestinal, adems de intentar corregir la diarrea, debe realizarse un aporte oral de calcio, el cual, tras unirse al oxalato
en la luz intestinal, se elimina en las heces. Pueden ser tambin necesarios
aportes de magnesio y de citrato potsico.
En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es decepcionante, aunque en algunos enfermos el uso de 300-1.200 mg/da de piridoxina reduce la oxaluria. Cuando estos enfermos padecen formas graves debe considerarse el
-146-
Litiasis renal
trasplante heptico precoz, nico tratamiento que restituye el dficit enzimtico original.
En la cistinuria debe alcalinizarse la orina preferentemente con citrato potsico o bicarbonato potsico, y nunca con sales sdicas. A esto se debe
al captopril en los perodos intermedios.

creased monocyte interleukin-1 activity and decreased vertebral bone

for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney Int 2002;62:971-9.

dietary intervention on urinary risk factors for stone formation in recur
nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2321-32.
-147-
Nefrologa
al da
Captulo 8
Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas
Vctor M. Garca Nieto, Mara Dolores Rodrigo Jimnez
1.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL. ESTUDIO

DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIN
URINARIA
1.1. Hiato aninico plasmtico

1.2. Exploracin funcional de la acidificacin urinaria distal.
Prueba de acidificacin con estmulo de furosemida
Determinacin de la pCO2 urinaria mxima
2.
MANEJO RENAL DE AGUA. ESTUDIO

DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIN
URINARIA
2.1. Osmolalidad urinaria mxima

2.2. Volumen urinario correspondiente a 100 ml de filtrado
glomerular (V/GFR)
3.
FUNCIN RENAL. ESTUDIO

DE LA ELIMINACIN URINARIA DE SOLUTOS
3.1. Cocientes o ndices urinarios

3.2. Porcentajes de excrecin fraccionada
3.3. Aplicacin de los porcentajes de excrecin fraccionada
en el diagnstico de las anomalas de la concentracin
plasmtica de algunos solutos
3.4. Marcadores especficos de lesin tubular proximal
4.
HALLAZGOS BIOQUMICOS
DE LAS DIFERENTES TUBULOPATAS
5.
-149-
Nefrologa al da
1. ACIDOSIS TUBULAR RENAL. ESTUDIO

DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIN URINARIA
La acidosis tubular renal representa un sndrome clnico de acidosis metablica hiperclormica causado por un defecto en la reabsorcin tubular
renal de bicarbonato y/o en la excrecin urinaria de H+. En general, puede
sospecharse cuando la acidosis metablica se acompaa de hipercloremia (> 110 mEq/l) y de un hiato aninico (anion gap) plasmtico normal.
En la figura 1 se presenta un algoritmo orientativo del enfoque diagnstico de las acidosis metablicas a partir de los niveles plasmticos de cloro
(anion gap).
1.1. Hiato aninico plasmtico (v. cap. 12)

El clculo del hiato aninico ayuda a estudiar el origen de la acidosis metablica:
Hiato aninico = [PNa+] ([PCl] + [PHCO3])
Los valores normales oscilan entre 8 y 16 mEq/l. As, un hiato aninico
plasmtico situado entre esos valores refleja prdida de bicarbonato del
espacio extracelular, ya sea a travs de la va digestiva o debido a una
acidosis tubular renal hiperclormica. Los valores de hiato aninico estn
elevados en diversos trastornos que cursan con incremento en la produccin de cidos (cetoacidosis, acidosis lctica, insuficiencia renal, etc.)
(figura 1).

Prueba de acidificacin con estmulo de furosemida
La existencia de un defecto de acidificacin distal debe sospecharse si la
concentracin plasmtica de CO3H est disminuida (< 20 mEq/l en el nio
y < 18 mEq/l en el lactante) y el pH urinario es superior a 5,5. Por lo contrario, si el pH urinario es inferior a 5,3, la existencia de dicho defecto es poco
probable. La prueba de acidificacin realizada con estmulo de cloruro amnico es la ideal para estudiar la secrecin distal de H+ pero se tolera muy
mal, por lo que se utiliza poco en la edad peditrica.
La prueba realizada con estmulo de furosemida es sencilla. Su empleo es
especialmente til para descartar un defecto de la acidificacin renal distal.
Tras vaciar la vejiga, se administra 1 mg/kg de furosemida por va oral. Se
recogen por separado las orinas emitidas en las 4 horas siguientes, en las
que se mide el pH y, preferiblemente, la acidez titulable y la excrecin de
NH4+. El pH ms bajo suele observarse en la tercera o la cuarta muestra. En
-150-
Niveles plasmticos de cloro

Normocloremia
(hiato aninico elevado)
Hipercloremia
(hiato aninico normal)
Origen
renal
Origen
extrarrenal
Origen
renal
Origen
extrarrenal
Enfermedad
renal crnica
Acidosis
orgnica**
Acidosis
tubular
renal
Prdida
intestinal
de CO3H *
Figura 1
Orientacin del diagnstico de las acidosis metablicas a partir de los niveles
plasmticos de cloro (hiato aninico). *Diarrea, ureterosigmoidostoma, prdidas
pancreticas o biliares, tratamiento con colestiramina. **Acidosis lctica, cetoacidosis diabtica, cetoacidosis de inanicin, y toxicidad por etilenglicol, metanol o
salicilatos.
algunos casos, los pacientes pueden tener mareos por descenso de la presin arterial. Si el pH urinario es inferior a 5,35, prcticamente se descarta la
existencia de una acidosis tubular distal, aunque se debera confirmar que
la pCO2 urinaria tambin es normal. La excrecin de NH4+ debe ser superior
a 30 Eq/min/1,73 m2 para ser normal.
1.3. Exploracin funcional de la acidificacin urinaria distal

(v. cap. 12). Determinacin de la pCO2 urinaria mxima
Entre todas las pruebas destinadas a estudiar la capacidad de acidificacin tubular distal, la de la pCO2 urinaria mxima es la ms sensible y la
ms sencilla. Cuando la orina es muy alcalina, como ocurre despus de la
administracin de CO3HNa, la pCO2 urinaria se eleva si existe una adecuada secrecin distal de H+. Este ion reacciona con el CO3H presente
en la luz tubular distal, y da origen a la formacin de cido carbnico
(CO3H2). Dado que en la nefrona distal no existe accin luminal de la enzima anhidrasa carbnica, el CO3H2 se disocia lentamente y la presin del
CO2 formado puede medirse en la orina con un aparato estndar de gasometras. Se puede realizar la prueba administrando por va oral CO 3HNa
(4 g/1,73 m2) o un inhibidor de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida (1 g/1,73 m2). Puesto que con estas dosis pueden aparecer efectos
secundarios, nosotros realizamos la prueba administrando al mismo tiempo ambas sustancias a la mitad de las dosis mencionadas. Un requisito
-151-
Nefrologa al da
absolutamente necesario para que la prueba sea vlida es que la concentracin urinaria de CO3H sea superior a 80 mEq/l, lo que suele coincidir
con un pH urinario superior a 7,6. En los nios sanos puede establecerse
un gradiente de pCO2 entre orina y sangre de por lo menos 30 mmHg, es
decir, la pCO2 urinaria debe ser superior a 70 mmHg. Cuando este gradiente es bajo, los pacientes estn afectos de acidosis tubular renal distal.
Los pacientes con acidosis tubular renal proximal se distinguen porque
presentan acidosis metablica hiperclormica, pero la prueba de la pCO 2
es normal.
2. MANEJO RENAL DE AGUA. ESTUDIO
DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIN URINARIA

(v. cap. 9)
2.1. Osmolalidad urinaria mxima

La prueba ms utilizada es la que se realiza con estmulo de desmopresina
(DDAVP, Minurin). Previo vaciado de la vejiga, se administran 20 g por
va nasal, un comprimido de 0,2 mg (200 g) por va oral o un comprimido
de 0,12 mg (120 g) de liofilizado oral (Minurin Flas 120 g), que se disuelve casi instantneamente en la boca. Se recogen las tres orinas siguientes
separadas por intervalos de 90 min y se obtiene como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad entre las tres muestras estudiadas. Durante la prueba se pueden ingerir alimentos y una cantidad moderada de lquidos (no superior a la diuresis). En lactantes de menos de 1 ao, la dosis de
desmopresina es de 10 g y se restringen las tomas a la mitad por el riesgo
de intoxicacin acuosa. Con estas precauciones se pueden realizar estas
pruebas incluso en recin nacidos prematuros. En nios de ms de 1 ao
de edad y en adultos, el lmite inferior de la normalidad es 800 mOsm/kg.
Los valores en controles sanos de nuestro hospital fueron de 1.034,2
115,9 mOsm/kg. Los pacientes con enfermedad renal crnica muestran un
defecto de concentracin importante. A la inversa, una capacidad de concentracin normal se acompaa, siempre, de tasas de filtrado glomerular
normales.
2.2. Volumen urinario correspondiente a 100 ml de filtrado

glomerular (V/GFR)
Representa los mililitros de orina que se forman por cada 100 ml de filtrado
glomerular. Es una forma muy simple de sospechar poliuria cuando est
elevado. Para su clculo slo se necesita conocer las concentraciones
plasmticas y urinarias de creatinina (Cr). La frmula es la siguiente: V/GFR
= ([Crp] 100) / [Cru]. El valor normal en adultos es de 0,73 0,26%, y en
nios mayores de 1 ao, de 0,59 0,22%.
-152-
3. FUNCIN RENAL. ESTUDIO DE LA ELIMINACIN

URINARIA DE SOLUTOS
3.1. Cocientes o ndices urinarios

Los cocientes urinarios son la forma ms sencilla de expresar la eliminacin
de solutos. Su clculo se basa en que la eliminacin de creatinina, en ausencia de insuficiencia renal, es constante.
Los cocientes urinarios expresan los miligramos o miliequivalentes de la
sustancia en estudio que aparecen en la orina por cada miligramo de creatinina filtrada. Se calculan dividiendo la concentracin de ambas, teniendo
siempre en cuenta que la unidad de volumen sea la misma. Nordin, en
1959, ide el primer cociente que se utiliz en clnica, el cual relaciona las
concentraciones urinarias de calcio y de creatinina. Cuando se utilizan valores de referencia publicados previamente, deben conocerse las condiciones
en que se recogi la orina. As, para el caso del cociente calcio/creatinina
pueden ser distintos los valores si las muestras se recogen en ayunas o tras
la ingesta de lcteos. Los cocientes urinarios son de gran utilidad en el rea
peditrica, dada la dificultad de recoger muestras de orina horarias y al no
precisar extraccin sangunea concomitante. No obstante, es preciso recordar que los valores para un mismo parmetro pueden modificarse con la
edad, de modo que suelen ser ms elevados en lactantes y nios pequeos, seguramente por las bajas concentraciones de creatinina urinaria en
esas edades. Otra utilidad de los cocientes es el cribado familiar de determinadas anomalas en el manejo renal de solutos. Finalmente, en la prctica
diaria son muy tiles cuando la recogida de orina de 24 horas se supone
que es errnea; as, por ejemplo, en un paciente con hipercalciuria, si falta
alguna de las muestras recogidas durante un da, la calciuria, en valores
absolutos, podra ser normal y, en cambio, el cociente permanecer elevado.
En la tabla 1 aparecen los valores de referencia ms comnmente usados
en la prctica diaria.
3.2. Porcentajes de excrecin fraccionada

Los porcentajes de excrecin o reabsorcin fraccionada (EF) son unos parmetros usados con frecuencia para valorar la reabsorcin de solutos a lo largo
del tbulo renal. La excrecin fraccionada estudia mejor el manejo renal de la
sustancia en estudio, al relacionar sus concentraciones urinarias con las plasmticas. El porcentaje de EF expresa la proporcin de la cantidad filtrada de
sustancia que se elimina en la orina. Dicho de otro modo, la EF expresa el volumen de sangre (ml) que queda desprovisto de sustancia por cada 100 ml de
filtrado glomerular. Equivale al cociente entre los aclaramientos de la sustancia
y de la creatinina. Por eso los resultados aparecen como ml/100 ml de filtrado
glomerular (aclaramiento) o, simplemente, como porcentaje (%) (EF). Al igual
-153-
Nefrologa al da
Tabla 1
Valores de referencia ms utilizados de los cocientes urinarios
Adultos
Edad (nios)
Nios
Sodio/creatinina
3,00 0,97 mg/mg
> 2 aos
0,20 0,07 mEq/mg
Calcio/creatinina
< 0,21 mg/mg
0-6 meses
7-12 meses
12-24 meses
2-4 aos
> 4 aos
< 0,8 mg/mg

< 0,6 mg/mg
< 0,5 mg/mg
< 0,28 mg/mg
< 0,20 mg/mg
Magnesio/
creatinina
0,07 0,02 mg/mg
> 1 ao
0,21 0,1 mg/mg
cido rico/
creatinina
0,34 0,10 mg/mg
3-4 aos
5-6 aos
7-8 aos
9-10 aos
11-12 aos
13-14 aos
0,88 0,22 mg/mg

0,71 0,21 mg/mg
0,62 0,18 mg/mg
0,56 0,16 mg/mg
0,48 0,13 mg/mg
0,39 0,11 mg/mg
Fosfato/creatinina
0,15-0,76 mg/mg
0-2 aos
2-15 aos
15-18 aos
0,8-2 mg/mg
0,2-1 mg/mg
0,2-0,6 mg/mg
Oxalato/
creatinina*
3-39 mmol/mol
0-6 meses
7-24 meses
2-4,9 aos
5 aos
9 aos
12 aos
14 aos
77-325 mmol/mol
38-132 mmol/mol
18-98 mmol/mol
22-70 mmol/mol
12-70 mmol/mol
16-53 mmol/mol
10-64 mmol/mol
Citrato/creatinina
> 250 mg/g
>1 ao
> 400 mg/g
N-acetil-glucosaminidasa/creatinina
2,32 1,24 U/g
0-3 meses
3-6 meses
6 meses2 aos
2-6 aos
> 6 aos
16 15 U/g
8 6 U/g
5 3 U/g
4,4 2,7 U/g
3,1 1,6 U/g
2-microglobulina/
creatinina
62,9 30,3 g/g
< 2 aos
2-6 aos
> 2 aos
280 187 g/g

156 77 g/g
126 107 g/g
Microalbmina/creatinina**
0,4-1,4 g/mol
0-1 ao
> 1 ao
4,1 0,9 g/mol

0,2-1,8 g/mol
*Para obtener el resultado en mmol/mol se usa la siguiente frmula: ([oxalato]u (mg/l) 89,7) /
[Cr]u (mg/dl).
**Para obtener el resultado en g/mol se usa la siguiente frmula: ([microalbmina]u (mg/dl)
1.000) / ([Cr]u (mg/dl) x 8,84).
-154-
que los cocientes urinarios, el empleo de la EF obvia los errores que pudieran
existir con la recogida de orina horaria. Para su clculo, es necesario conocer
las concentraciones plasmticas y urinarias de la creatinina y de la sustancia (S).
La frmula es: EFS = ([Su] x [Crp] 100) / ([Sp] [Cru]). Las concentraciones de
la sustancia en sangre y orina deben figurar en la misma unidad (lo mismo para
la creatinina). Tradicionalmente, para el fosfato (PO4), el resultado suele expresarse en trminos de fosfato reabsorbido o tasa de reabsorcin de fosfato
(TRP). As, TRP = 100 EFPO4. Obviamente, la EF de cualquier otro soluto
podra expresarse a la inversa, es decir, como tasa de reabsorcin.
En la tabla 2 se citan los valores de referencia ms habituales en la prctica
diaria. Obsrvese que no aparecen los valores de referencia de las EF de calcio
y magnesio; la razn es que para su clculo es preciso conocer los valores del
calcio y magnesio inicos, que son los que realmente aparecen en el ultrafiltrado glomerular. De una forma aproximada, si se quieren calcular las EF de ambos, podran multiplicarse las concentraciones plasmticas totales de calcio y
de magnesio por 0,6 y 0,8, respectivamente. Los valores de EF se elevan exponencialmente a medida que disminuye la tasa de filtrado glomerular, por lo
que la interpretacin de sus valores es incierta en caso de insuficiencia renal.
3.3. Aplicacin de los porcentajes de excrecin fraccionada

en el diagnstico de las anomalas de la concentracin
plasmtica de algunos solutos
Aunque es vlido para otras sustancias, en las tablas 3 y 4 se citan los
ejemplos aplicados al metabolismo del cido rico y del fosfato.
Tabla 2
Valores de referencia de los aclaramientos o excreciones fraccionadas (EF)
ms utilizados
Adultos
Edad (nios)
Nios
EFNa (%)
0,73 0,27
0,63 0,21
EFK (%)
10,14 3,36
8,43 3,24
EFCl (%)
0,90 0,34
EFrico (%)
7,25 2,98
TRP (%)
0,84 0,27
87,33 4,33
-155-
1-7 aos
> 5 aos
11-17
7,22 2,77
0-3 meses
4-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-4 aos
> 5 aos
74,71 6,72
80,84 7,85
84,85 2,44
85,63 4,45
91,05 4,71
92,56 2,30
Nefrologa al da
Tabla 3
Orientacin diagnstica de la hipouricemia y la hiperuricemia
Excrecin fraccionada
de cido rico
Trastorno
Hipouricemia
Elevada
Hipouricemia tubular renal
Hipouricemia
Reducida
Xantinuria
Hiperuricemia
Elevada
Ingesta elevada de purinas
Hiperuricemia
Reducida
Gota. Enfermedad renal crnica
Tabla 4
Orientacin diagnstica de la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia
Excrecin fraccionada.
TRP
Trastorno
Hipofosfatemia
Elevada
Dficit de fosfato
Hipofosfatemia
Reducida
Tubulopata con prdida renal

de fosfato
Hiperparatiroidismo primario
Hiperfosfatemia
Elevada
Hipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Reducida
Enfermedad renal crnica con

hiperparatiroidismo secundario
TRP: tasa de reabsorcin de fosfato (100 EFPO4).
3.4. Marcadores especficos de lesin tubular proximal

La N-acetil--glucosaminidasa (NAG) es una enzima lisosomal del grupo de
las hidrolasas que se metaboliza en el hgado y se considera un marcador
sensible de lesin tubular renal proximal. La excrecin urinaria de NAG corregida para la de creatinina en adultos sanos en nuestro laboratorio es de 2,32
1,24 U/g; en los nios menores de 2 aos es de 7,2 5,2 U/g, en los de
2 a 6 aos, de 4,4 2,7 U/g, y en los mayores de 6 aos, de 3,1 1,6 U/g.
La excrecin urinaria de protenas de bajo peso molecular como la 2microglobulina es tambin un buen marcador de lesin tubular proximal
(defecto de reabsorcin). La 2-microglobulina es un polipptido de
11.800 dalton que se origina a partir del fragmento Fc del sistema antgeno
leucocitario humano (HLA) y se excreta por va renal. En el tbulo proximal
se reabsorbe hasta el 99,9%. Los valores normales en el adulto en nuestro
laboratorio son de 62,9 30,3 g/g de creatinina.
-156-
4. HALLAZGOS BIOQUMICOS DE LAS DIFERENTES

TUBULOPATAS
En la tabla 5 se resumen los hallazgos bioqumicos en sangre y orina de las

diferentes tubulopatas.
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Acidosis tubular
distal tipo 1
CO3H
Cl
K
Ca
Na
K
V/GFR
Citrato
Defecto de concentracin
Prdida distal de
Na y Cl
Acidosis tubular
proximal tipo 2
CO3H
Cl
CO3H
Anomalas oculares
Acidosis tubular
hiperpotasmica
tipo 4
CO3H
K
K
Na
Aldosterona ,
Renina ,
Raquitismo hipofosfatmico ligado

al cromosoma X
PO4
Ca normal
TRP
Ca
Calcitriol normal o
PTH normal
Raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria
PO4
Ca normal
TRP
Ca
Calcitriol
PTH
Raquitismo dependiente de vitamina

D tipo I
PO4
TRP
Ca
Ca
Calcitriol o indetectable
PTH
Raquitismo dependiente de vitamina

D tipo II
PO4
Ca
TRP
Ca
Calcitriol
PTH
Pseudohipoparatiroidismo
PO4
Ca
TRP
Ca normal o
Calcitriol
PTH
Sndrome de Bartter
CO3H
K
Cl
cido rico
Ca normal o
EFNa
EFK
EFCl
V/GFR
PGE2
Renina
Aldosterona
Defecto de concentracin
Prdida distal de
Na y Cl
Tubulopata
Otros
(Contina)
-157-
Nefrologa al da
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas (cont.)
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Hipomagnesemia
familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis
Mg
cido rico
Mg
Ca
Anomalas oculares
Sndrome de Gitelman
CO3H
K
Mg
Ca
Mg
EFK
PGE2 normal
Renina
Aldosterona
Defecto de concentracin poco
evidente
Sndrome de
Liddle
CO3H
K
EFNa
EFK
Renina
Aldosterona
Hipertensin
Exceso aparente
de mineralocorticoides
CO3H
K
EFNa
EFK
Hipertensin
Aumento de la relacin en orina de
cortisol/cortisona
Pseudohipoaldosteronismo tipo I
CO3H
Na
K
EFNa
EFK
V/GFR
Renina
Aldosterona
Normotensin
Sndrome de hipertensin e hiperpotasemia (pseudohipoaldosteronismo

tipo II o sndrome
de Gordon)
CO3H
K
Cl
EFNa
EFK
EFCl
Ca normal o
Renina
Aldosterona
Hipertensin
Diabetes inspida
nefrognica
Na normal o
V/GFR
Defecto de concentracin importante
Glucosuria
Ca normal o
Umbral o Tm de reabsorcin de glucosa
EFrico
Ca normal o
Estudiable con pirazinamida y probenecid
Tubulopata
Glucosuria renal
Hipouricemia de
origen renal
Cistinuria clsica
rico
Otros
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
(Contina)
-158-
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas (cont.)
Tubulopata
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Sndrome de de
Toni-Debr-Fanconi (cistinosis, sndrome de Lowe)
PO4
CO3H
cido rico
K
TRP
Ca
EFNa
EFK
EFrico
CO3H
V/GFR
Glucosuria
Aminoaciduria
Calcitriol normal o
Enfermedad de
Dent
Similar al sndrome de
Fanconi pero
con bicarbonatemia normal (expresin incompleta segn
los pacientes)
Ca
Proteinuria de
bajo peso molecular
Calcitriol
PTH normal o
Otros
PGE2: prostaglandina E2; PTH: parathormona; Tm: capacidad tubular mxima de reabsorcin; TRP: tasa de reabsorcin de fosfato; V/GFR: volumen urinario correspondiente
a 100 ml de filtrado glomerular.
of (urine blood) pCO2. Pediatr Nephrol 1991;5:307-11.

2009;29:399-411.

ders: implications for renal handling of Ca2+ and Mg2+. Clin Sci (Lond)
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-159-
Nefrologa al da
lopathies. Nephron Physiol 2006;104:73-80.
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Soc Nephrol 2002;13:2160-70.
Urol Nephrol 2005;39:483-7.
-160-
Alteraciones del sodio y del agua
Captulo 9
Marta Albalate Ramn, Roberto Alczar Arroyo,
Patricia de Sequera Ortiz
1.
FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
DEL EQUILIBRIO HDRICO
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Conceptos bsicos
Sodio y agua
Regulacin del volumen celular
Mecanismos reguladores del balance de agua
2.
CUANTIFICACIN DE LA EXCRECIN RENAL

DE AGUA
2.1. Aclaramiento de agua libre

2.2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos
3.
HIPONATREMIA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
4.
HIPERNATREMIA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
5.
-163-
Nefrologa al da
1. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS DEL EQUILIBRIO

HDRICO
1.1. Conceptos bsicos
Osmolalidad (Osm) (v. cap. 12): es el nmero de partculas de soluto por
volumen de solvente:
Osm = Na 2 + glucosa/18 + urea/5,6
Si utilizamos la cifra de nitrgeno ureico en sangre (BUN):
BUN = urea/2,14
Tonicidad: es la fraccin de la osmolalidad producida por solutos efectivos,
esto es, solutos que no atraviesan la membrana plasmtica de forma pasiva
(p. ej., sodio, glucosa, manitol):
Tonicidad = Na 2 + glucosa/18
Se expresa en miliosmoles/litro de agua. En el caso de la glucosa y la urea,
los valores (en mg/dl) deben dividirse por 18 y 5,6, respectivamente, para
obtener los milimoles/litro.
1.2. Sodio y agua (v. cap. 8)

El metabolismo del agua est regulado por un mecanismo cuyo objetivo es
mantener constante la osmolalidad del agua extracelular y su distribucin
relativa en los distintos compartimentos (tabla 1). Una forma simple de clculo considera el lquido intracelular equivalente a 2/3 del peso, y el extracelular a 1/3. El plasma correspondera a 1/4 del lquido extracelular.
La premisa fundamental para manejar correctamente las alteraciones en la
concentracin plasmtica de sodio ([Na]) es recordar que la [Na] es una medida de la osmolalidad del lquido extracelular y que refleja cambios en el
agua, mientras que la cantidad total de sodio representa el agua total del lquido extracelular, reflejando cambios en el volumen. La tabla 2 recoge las diferencias de la fisiologa del sodio y el agua. Por tanto, las disnatremias son
trastornos del agua, y no de una mayor o menor cantidad total de sodio.
1.3. Regulacin del volumen celular

La osmolalidad extracelular, dependiente de la [Na], y la intracelular, dependiente de la concentracin de potasio ([K]), son equivalentes, adaptndose
-164-
Tabla 1
Distribucin relativa del agua en los compartimentos corporales
Compartimento
Peso corporal (%)
Total
60
50
16
Tabla 2
Comparacin de los mecanismos reguladores del sodio y el agua
Sodio
Agua
Qu regula?
Qu detecta?
Detectores
Efectores
ADH: hormona antidiurtica.
las clulas a los cambios osmticos. Un aumento brusco de la osmolalidad

plasmtica (Osmp) sacar agua del espacio intracelular al extracelular y la
clula perder volumen. Si, por el contrario, la osmolalidad plasmtica desciende, entrar agua y la clula ganar volumen. Cuando el aumento de la
osmolalidad plasmtica es ms duradero cambia la composicin celular, aumentando los solutos intracelulares osmticamente activos, como la glucosa, la urea, el sodio, el potasio, los aminocidos y otras molculas pequeas
orgnicas e inorgnicas (osmolitos idiognicos), y a la inversa ocurre si la
osmolalidad plasmtica desciende. Este ltimo mecanismo es fundamental
para mantener el volumen celular en el sistema nervioso central, y evitar as
-165-
Nefrologa al da
el edema o la deshidratacin neuronal que condiciona los sntomas neurolgicos que acompaan a las disnatremias. Adems, la adaptacin tambin
explica por qu es necesario corregir los trastornos crnicos lentamente.
1.4. Mecanismos reguladores del balance de agua

La osmolalidad plasmtica normal es de 280 a 295 mOsmol/kg. Variaciones
del 1 al 2% desencadenan los mecanismos necesarios para corregirla, que son
fundamentalmente la sed y la capacidad de concentrar la orina para la hiperosmolaridad, y la excrecin renal de agua para corregir la hipoosmolalidad.
El cambio de la osmolalidad se detecta en el hipotlamo, donde se encuentran los osmorreceptores que estimularn el centro de la sed (que regula la
ingesta de agua) y la liberacin de vasopresina u hormona antidiurtica
(ADH) (que regula la eliminacin de agua). Para realizar su accin la hormona se une a receptores especficos en los tbulos colectores (V2) cuya activacin induce la insercin de acuaporina 2 (AQP-2) en la membrana luminal
del tbulo colector medular, formando canales permeables al agua a travs
de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal. El efecto de la
ADH es una disminucin del flujo urinario y un aumento de la osmolalidad
urinaria (Osmo). As, dependiendo de su accin, la osmolalidad urinaria oscila entre 50 y 1.200 mOsmol/kg. Si pensamos que un adulto normal elimina 900 mOsmol de solutos al da, el volumen de orina puede variar entre
18 l (mxima dilucin: 900/50) y 0,75 l (mxima concentracin: 900/1.200).
Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente de ADH altera la capacidad de concentrar o diluir la orina. La produccin de ADH tambin se estimula por disminucin del volumen circulante eficaz, nuseas,
estrs, dolor, temperatura, frmacos y otros mediadores hormonales. Pero
los mecanismos homeostticos que regulan la volemia siempre dominan
sobre los mecanismos que mantienen la tonicidad.
2. CUANTIFICACIN DE LA EXCRECIN RENAL

DE AGUA
2.1. Aclaramiento de agua libre

Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el rin puede excretar
por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre (CH2O).
CH2O = V (1 Osmo/Osmp)
Donde V es el volumen de orina.
-166-
As, por ejemplo, si la osmolalidad plasmtica (Osmp) es de 280 mOsmol/kg,

la urinaria (Osmo) es de 140 mOsmol/kg y el volumen de orina (V) es de 8 l, el
CH2O ser de 4 l/da. Esta eliminacin sera adecuada tras una sobrecarga
de agua, pero inapropiada si se debe a un dficit de ADH o a una resistencia
a su efecto.
2.2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos

El aclaramiento de agua libre de electrolitos (CH2Oe) se basa en que molculas como la urea, que constituyen una parte importante de la osmolalidad
urinaria, no son relevantes para la eliminacin de agua, al no generar gradientes osmticos. Se calcula:
CH2Oe = V [1 (Nao + Ko / Nap)]
Donde Nao, Ko y Nap corresponden a [Na] urinaria, [K] urinaria y [Na] plasmtica, respectivamente.
El clculo del CH2Oe es especialmente til en casos de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o natriuresis cerebral,
cuando la osmolalidad urinaria puede ofrecer informacin confusa. A este
aspecto tcnico se aade el prctico: si [Na + K]o < [Na]p, hay eliminacin
de agua libre, y si [Na + K]o > [Na]p, se est reabsorbiendo agua libre.
As, por ejemplo, en un paciente con ligera hipovolemia, si la osmolalidad
plasmtica (Osmp) es de 280 mOsm/kg, la urinaria (Osmo) de 560 mOsm/kg,
y el volumen de orina (V) es de 1 l, el CH2O ser de 1 l, es decir, no hay prdida de agua libre. Pero sus iones son: [Na]p, 142 mEq/l; [Na]o, 6 mEq/l, y
[K]o, 30 mEq/l, por lo que el CH2Oe es de 0,7 l, lo que significa que en realidad
esta orina conduce a una prdida de agua libre y a una mayor tendencia a la
hipernatremia.
3. HIPONATREMIA
La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situacin relativamente frecuente en
pacientes hospitalizados, con una incidencia y una prevalencia en adultos del
1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo menor en nios. Su aparicin implica
que existe una ganancia de agua libre en la mayora de los casos, bien por una
ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.
3.1. Etiologa
La tabla 3 recoge las causas habituales de hiponatremia.
-167-
Nefrologa al da
Tabla 3
Causas habituales de hiponatremia
(reset osmostat)
3.1.1. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica aumentada o normal

Por lo general, hiponatremia e hipoosmolalidad coexisten, pero no siempre.
La hiponatremia con osmolalidad plasmtica elevada se observa cuando se
aade al espacio vascular una sustancia que no entra en las clulas, por ejemplo la glucosa o el manitol. Se calcula que por cada incremento de 100 mg de
la glucemia por encima de 100 mg/dl, el sodio plasmtico (Nap) disminuye
1,6 mg/dl.
Tambin la osmolalidad plasmtica puede ser normal en las hiperlipidemias o
las hiperproteinemias graves, ya que una mayor proporcin relativa del volumen plasmtico es ocupada por los lpidos o las protenas.
3.1.2. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica disminuida

3.1.2.1. Exceso de aporte
En los individuos con exceso de aporte de agua, si la capacidad de excretar
agua es normal aparecen hiponatremias importantes slo si se ingieren ms
de 10-15 l/da, si la ingesta elevada es muy rpida o cuando la carga de solutos diaria que se ha de excretar es inferior a 250 mOsmol/da (bebedores de
-168-
cerveza importantes con pobre ingesta alimentaria). En este grupo encontraremos [Na + K]o < [Na]p.
3.1.2.2. Alteracin en la capacidad de dilucin renal

La retencin de agua y la hiponatremia son comunes cuando el filtrado
glomerular es muy bajo.
El 73% de las hiponatremias por diurticos, segn algunas revisiones, se
deben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinacin con frmacos
ahorradores de potasio y el 8% a furosemida. Es caracterstico que la hiponatremia por tiazidas aparezca en mujeres ancianas. Se cree que est favorecida por la accin de stas en el tbulo distal, junto a un consumo de
agua elevado.
3.1.2.3. Trastornos con cifras de hormona antidiurtica elevadas

3.1.2.3.1. Deplecin del volumen circulante eficaz
La hipovolemia efectiva (prdidas gastrointestinales, renales o cutneas)
desencadena una secrecin de ADH dependiente del volumen para aumentar la perfusin y restaurar la normovolemia. Hay que recordar que
cuando existen dos estmulos opuestos por la osmolalidad y el volumen, lo
que prima es el volumen. Encontraremos en general una orina concentrada
con un [Na]o variable segn el origen de las prdidas.
3.1.2.3.2. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

Se caracteriza por una liberacin de ADH no debida a los estmulos normales
(hiperosmolaridad o hipovolemia), que impide la excrecin de agua mientras la
eliminacin de sodio es normal. Las causas son mltiples y aparecen recogidas en la tabla 4. Las cifras de lquido extracelular son normales o ligeramente
elevadas, con disminucin de la urea y el cido rico, cuya reabsorcin proximal est disminuida, y disminucin del CH2Oe, siendo las cifras del resto de
los electrolitos y las funciones tiroidea, suprarrenal y renal normales.

La mayora de los pacientes estn asintomticos, y la aparicin de los sntomas, fundamentalmente neurolgicos, depende de la gravedad y de la velocidad de instauracin de la hiponatremia. A estos sntomas se aaden los
de la enfermedad causal. Son las mujeres y los nios los que presentan
sntomas con ms frecuencia.
Clsicamente se considera que con una concentracin plasmtica de sodio
(Nap) inferior a 125 mEq/l aparecen nuseas y malestar general; con cifras
entre 115 y 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubilacin. Las convulsiones y el coma se dan con concentraciones inferiores a 115-110 mEq/l, pero se
-169-
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH)
delirium tremens,
sabe que con natremias de 128 mEq/l pueden aparecer convulsiones si la

hiponatremia es aguda, especialmente en el posoperatorio.
3.3. Diagnstico
Conviene seguir un esquema diagnstico que obligue a pensar en todas las
posibilidades con un criterio fisiopatolgico (figura 1):
determinar si existe un estado hiposmolar. Para ello siempre

hay que medir la osmolalidad plasmtica.
determinar si se est excretando una orina diluida o no: calcular el CH2Oe.

Si hay ganancia de agua libre: respuesta patolgica, que implica que
existe un exceso de ADH.
Si hay prdida de agua libre: respuesta normal.
-170-
Hiponatremia
Medir la osmolalidad plasmtica
Normal o alta
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Disminuida:
Estado hipoosmolar
Nao + Ko < Nap
o intravenosa de
lquidos hipotnicos
Nao + Ko > Nap
VCE
VCE
normal o
Nao y Clo
< 20 mEq/l
Nao y Clo
> 20 mEq/l
SIADH
Prdidas
extrarrenales:
vmitos,
diarrea
Prdidas
renales:
diurticos,
insuficiencia
suprarrenal,
nefropatas
Figura 1
Algoritmo diagnstico de hiponatremia. SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; VCE: volumen circulante eficaz.
determinar clnicamente el volumen circulante eficaz y el volumen del lquido extracelular:

Volumen circulante eficaz disminuido:
Lquido extracelular contrado: prdidas extrarrenales o renales.
Lquido extracelular normal o aumentado: sndromes edematosos.

Volumen circulante eficaz normal: sospechar un SIADH y descartar un hipotiroidismo.
-171-
Nefrologa al da
3.4. Tratamiento
3.4.1. Importancia de la instauracin rpida del tratamiento
Es fundamental recordar los mecanismos de adaptacin cerebral que se
han descrito previamente, ya que la adaptacin a la hiponatremia crnica
hace al cerebro vulnerable, y si se corrige con demasiada rapidez puede
producirse una desmielinizacin osmtica. Los pacientes presentan inicialmente una mejora neurolgica, pero entre uno y varios das despus aparecen dficits neurolgicos progresivos y, a veces, permanentes.
El sndrome puede evitarse limitando la correccin de la hiponatremia crnica a < 10-12 mEq/l en 24 horas y a < 18 mEq/l en 48 horas. Los pacientes con desnutricin grave, alcoholismo o hepatopata avanzada son especialmente vulnerables, por lo que siempre debe individualizarse el
tratamiento, para evitar las complicaciones.
Tambin pueden producirse complicaciones en pacientes en los que la hiponatremia se autocorrige de forma inesperada en el curso del tratamiento: hiponatremias causadas por deplecin de volumen, dficit de cortisol,
administracin de desmopresina, ingestin desmesurada de lquidos (potomana) o uso de tiazidas. Una vez eliminada la causa de la hipovolemia con
replecin de volumen, reposicin de cortisol, interrupcin del uso de desmopresina, de tiazida o del aporte de agua, aparece una diuresis acuosa y
los pacientes tienen una orina con dilucin mxima, que puede elevar las
cifras de sodio plamtico > 2 mEq/l/h. Por ello es necesario establecer una
correccin mxima de 8 mEq/l/da y mantener una vigilancia frecuente de la
concentracin plasmtica de sodio y de la diuresis.
3.4.2. Tratamiento de la hiponatremia

Ante una hiponatremia deben evitarse los fluidos hipotnicos y, en funcin
de los sntomas, administrar el tratamiento ms adecuado.
siempre hay que utilizar soluciones hipertnicas:

Cloruro de sodio al 3% (513 mM de sodio/l), estimando la cantidad
de sodio que se ha de administrar con la siguiente frmula:
Cantidad de sodio que administrar = 0,6* peso
([Na]deseado [Na]actual)
*0,5 en mujeres y ancianos.
Furosemida: 1 mg/kg/4-6 h, especialmente en los estados edematosos y/o si la osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg
El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los
tres criterios siguientes: a) se resuelvan los sntomas; b) se alcance una
-172-
[Na]p segura (> 120 mEq/l), o c) se alcance una correccin total de

18 mEq/l. De estas recomendaciones se deduce que la [Na]p debe vigilarse a intervalos frecuentes (preferiblemente cada 2 h, y como mnimo
cada 4 h) durante las fases activas del tratamiento con objeto de ajustarlo a que la correccin se mantenga dentro de esos lmites. La segunda conclusin es que el nivel de sodio deseado que utilizamos en la
frmula no es la concentracin de sodio normal, sino la que nos lleve a
una correccin segura.
no constituye una urgencia teraputica y el

tratamiento debe efectuarse en funcin de la etiologa de la hiponatremia.
En caso de disminucin del volumen circulante eficaz e hipovolemia:
administrar suero salino isotnico al 0,9%.
En caso de disminucin del volumen circulante eficaz e hipervolemia
(cardiopata, sndrome nefrtico, cirrosis) est indicada la restriccin
de agua a una cantidad inferior a la de las prdidas insensibles ms
la diuresis. No existen otras directrices especficas relativas al tratamiento de la hiponatremia en estas situaciones. Debe valorarse en
cada caso la adicin de diurtico de asa, espironolactona y/o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
En el SIADH el tratamiento crnico se basa en la restriccin de lquidos. Debe recordarse que: a) la restriccin afecta a todos los lquidos, y no solamente el agua; b) el grado de restriccin depende de la
diuresis ms las prdidas insensibles; c) suelen ser necesarios varios
das antes de que se modifique la osmolalidad plasmtica, y d) no
debe restringirse la ingesta de sodio. Deben evitarse todos aquellos
frmacos que puedan asociarse a SIADH (v. tabla 4).
La intervencin farmacolgica se reserva para los casos refractarios. El frmaco ms utilizado es la demeclociclina, 600-1.200 mg/da en dosis fraccionadas. El descenso de la osmolalidad urinaria se observa a los 3-4 das
de tratamiento, y se inicia poliuria en torno a los 7 das. Este frmaco es
nefrotxico, por lo que debe vigilarse la funcin renal. Otros frmacos como
el litio tienen efectos similares, pero los resultados han sido inconsistentes,
y tienen efectos secundarios y toxicidad importante. Tambin se ha propuesto el uso de urea que, aunque es efectiva en dosis de 30 g/da, comporta varios problemas, como su sabor desagradable, la hiperazoemia y el
hecho de que no exista una formulacin de uso cmodo del producto.
Un elemento prctico en el manejo diario consiste en aumentar, adems de la ingesta de sal, el aporte de protenas mediante suplementos
hiperproteicos, que finalmente tambin inducen un aumento de la eliminacin de urea en orina.
Mencin aparte a todos estos elementos clsicos merecen los antagonistas V2. En Espaa, est disponible el tolvaptn (Samska), autorizado por la
Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) para el tratamiento del SIADH.
Es un antagonista selectivo del receptor V2, que provoca un aumento de la
-173-
Nefrologa al da
acuaresis, reduccin de la osmolalidad urinaria y aumento de la natremia. Se

comienza con una dosis de 15 mg/da, que se aumenta progresivamente
segn la respuesta acuartica hasta 30-60 mg/da. El efecto es dependiente
de la dosis. Las reacciones adversas recogidas como frecuentes en la ficha
tcnica incluyen: sed, polaquiuria, poliuria, deshidratacin e hipotensin
ortosttica. No se ha validado su uso para la hiponatremia aguda, y hay que
tener en cuenta que el inicio de su accin se produce a las 2 horas de su
administracin. Estos frmacos pueden pasar a ser la piedra angular del
tratamiento de la hiponatremia, ya que mltiples trabajos demuestran que
son eficaces en el tratamiento de la hiponatremia no slo por SIADH, sino
tambin en la insuficiencia cardaca congestiva o en la cirrosis, aunque no
existe experiencia sobre su seguridad y eficacia a largo plazo.
4. HIPERNATREMIA
La hipernatremia ([Na]p > 145 mEq/l) es menos frecuente que la hiponatremia,
aunque su incidencia es mayor en nios y en pacientes de edad avanzada.
Puede ser el resultado de una prdida de agua (lo ms frecuente) o de un
mayor aporte de sodio (raro). Cuando se produce la prdida de agua, el organismo se defiende de la aparicin de hipernatremia estimulando la sed y la
liberacin de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la mxima secrecin
de ADH puede no lograr retener agua suficiente para compensar las prdidas
si no se aumenta el aporte de agua. As, la hipernatremia por prdida de agua
ocurre slo en pacientes con hipodipsia o, ms comnmente, en adultos con
alteracin del estado mental o sin acceso al agua, y en lactantes.
4.1. Etiologa
Dependiendo del volumen de lquido extracelular, la hipernatremia se presenta con hipovolemia por prdidas renales o extrarrenales (que es la ms
frecuente), con hipervolemia debida a un aporte excesivo de sustancias hipertnicas (como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como en la
diabetes inspida (tabla 5).
La diabetes inspida se caracteriza por fallo completo o parcial de la secrecin
de ADH (diabetes inspida central) o en su respuesta renal (diabetes inspida
nefrognica). Como resultado, la reabsorcin renal de agua disminuye y se
produce una orina muy diluida (3 a 20 l/da), si bien la mayora de estos pacientes conservan el balance de agua porque el mecanismo de la sed se
mantiene intacto. Las causas de diabetes inspida se recogen en la tabla 6.

Los sntomas son fundamentalmente neurolgicos y se relacionan con la
deshidratacin celular. Los primeros en aparecer son la letargia, la debilidad
-174-
Tabla 5
Etiologa de la hipernatremia
Reset osmostat
y la irritabilidad, y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos graves. Como ocurra con la hiponatremia, hay que tener presente que
la intensidad de los sntomas se relaciona tanto con la gravedad como con
la velocidad de instauracin.
Otros sntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurolgica
subyacente, signos de expansin o deplecin de volumen y, en pacientes
con diabetes inspida, poliuria, nicturia y polidipsia.
4.3. Diagnstico
Una vez detectada la hipernatremia, para el diagnstico (figura 2) tendremos que contestar una serie de preguntas:
1. Cmo est el volumen extracelular? Distingue los casos por ganancia neta de sodio de los de prdida neta de agua.
2. Hay oliguria? Es la osmolalidad urinaria mxima? Cul es
el CH 2Oe? Distingue las prdidas de agua renales de las extrarrenales.
-175-
Nefrologa al da
Tabla 6
Causas de diabetes inspida
3. Si no hay oliguria, es la osmolalidad urinaria muy baja? Distingue la

diuresis osmtica y/o por diurticos de la diuresis por diabetes inspida.
Ante la sospecha de diabetes inspida, la administracin de ADH exgena
aumentar la osmolalidad urinaria si la secrecin endgena de ADH estaba
alterada, lo que diferencia la diabetes inspida central de la nefrognica, en
la que no habr respuesta.
4.4. Tratamiento
4.4.1. Principios generales
La correccin rpida de la hipernatremia puede producir edema cerebral,
convulsiones, lesin neurolgica permanente e incluso la muerte. Para dis-176-
Hipernatremia
Ingesta de sal y/o administracin
de soluciones salinas hipertnicas
No
Hipernatremia por
prdida de agua
Hipernatremia por
ganancia de sodio
Oliguria
Osmo mxima
Nap < (Nao + Ko)
de agua
No oliguria
Osmo no mxima
Nap > (Nao + Ko)
Osmo muy baja
Osmo no muy baja
Diabetes
inspida
Diuresis osmtica
Diurticos
Figura 2
Algoritmo diagnstico de hipernatremia.
minuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que existan sntomas de hipernatremia. El descenso de la osmolalidad plasmtica debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h. En casos graves (> 170 mEq/l), la
natremia no debe descender a menos de 150 mEq/l en las primeras 4872 horas, y en las formas crnicas a menos de 8-12 mEq/da.
4.4.2. Clculo del dficit de agua

El dficit de agua se calcula de acuerdo con la siguiente frmula:
Dficit de agua = 0,6 peso (kg) ([Na]p 140)/140
Esta frmula no tiene en cuenta las prdidas isosmticas que se hayan
producido, las cuales habr que valorar en su contexto clnico, y es orientativa, por lo que es fundamental la monitorizacin de la concentracin plasmtica de sodio.
Para reponer las prdidas se pueden usar distintos fluidos (tabla 7):
-177-
-178-
51
166
147
154
[Na]
(mEq/l)
[K]
(mEq/l)
51
110
157
154
[Cl]
(mEq/l)
166
27*
[Bicar]
(mEq/l)
5
10
[Glu]
(g/100 ml)
*Contiene 27 mEq/l de lactato que se convierte en bicarbonato en el organismo.

LEC: lquido extracelular; LIC: lquido intracelular.
Solucin
Tabla 7
100
100
Agua
libre (%)
Osmolalidad
(mOsmol/l)
[Ca]
(mEq/l)
Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas
LIC (l)
Distribucin
LEC (l)
Nefrologa al da
Agua libre oral o intravenosa (no administrar suero glucosado al 5% a

ms de 300 ml/h por el riesgo de que se produzca hiperglucemia y
poliuria osmtica) en pacientes con hipernatremia por prdida pura de
agua (diabetes inspida).
Suero salino hipotnico cuando tambin existe prdida de sodio (vmitos, diarrea, uso de diurticos).
Suero salino fisiolgico cuando el paciente est inicialmente hipotenso.
En esta situacin debe mejorarse primero la perfusin tisular. Adems, el
suero es hipoosmtico respecto al plasma del paciente hipernatrmico.
Debe tenerse en cuenta la contribucin del potasio al calcular la tonicidad del fluido que se administra. As, el suero salino hipotnico con
40 mEq de cloruro potsico aumenta su osmolalidad.
Como norma general, las hipernatremias con poliuria se reponen con agua
libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con suero hiposalino o salino.
4.4.3. Tratamiento de la diabetes inspida central

El tratamiento ms adecuado consiste en el aporte de ADH exgena. La
desmopresina es una sustancia sinttica anloga a la ADH que se administra por va intranasal 1 o 2 veces al da (dosis de 5-20 g). El mximo riesgo
de esta sustancia en pacientes con diabetes inspida central es que una vez
se suministra los pacientes tienen una accin no supresible de la ADH, con
riesgo de hiponatremia y retencin de agua si continan con la alta ingesta
de agua.
Para ayudar a controlar la poliuria son tiles la restriccin proteica, mantener
una situacin de deplecin moderada de volumen con una dieta baja en sal
y el uso de tiazidas, o utilizar frmacos que aumenten el efecto o la secrecin de ADH, como la clorpropamida, clofibrato, carbamazepina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
4.4.4. Tratamiento de la diabetes inspida nefrognica

Los frmacos como la desmopresina u otros que dependen de la accin
de la ADH son ineficaces. La principal forma de tratamiento es el uso de
tiazidas con una dieta pobre en sodio y protenas, como se ha descrito
antes. El uso de amilorida tiene una indicacin especfica en la toxicidad
por litio, ya que impide la entrada de litio en la clula. Otro tratamiento consiste en administrar AINE, pero su efecto beneficioso es similar al que se
logra con tiazidas y amilorida, que presentan menos efectos secundarios
que los AINE.
4.4.5. Tratamiento de la sobrecarga de sodio

Cuando la funcin renal es normal, la carga de sodio se excreta en la orina.
El proceso puede facilitarse induciendo la natriuresis con diurticos. Tam-179-
Nefrologa al da
bin la glucosa puede usarse en pacientes con hipernatremia marcada. Los

pacientes con deterioro de funcin renal deben someterse a hemodilisis.
caces y seguros en el tratamiento de la hiponatremia? Nefrologia basada en la evidencia. Nefrologia 2009;29(Supl ext 6):21-3.
stein MB, eds. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3th edition.
Philadelphia: Saunders; 1998. p. 227-370.
Date 18.3, 2009.
103:601-6.

min Nephrol 2009;29:282-99.
ponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations.

-180-
Nefrologa
al da
Captulo 10
Trastornos del potasio
Patricia de Sequera Ortiz, Roberto Alczar Arroyo,
Marta Albalate Ramn
1.
INTRODUCCIN
2.
FACTORES REGULADORES
DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO
2.1. Distribucin transcelular de potasio

2.2. Eliminacin renal del potasio
3.
HIPOPOTASEMIA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
4.
HIPERPOTASEMIA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
5.
1. INTRODUCCIN
Las alteraciones del metabolismo del potasio se encuentran entre las ms
frecuentes en la prctica clnica. Su espectro de gravedad es variable, desde la hipopotasemia leve inducida por diurticos a la hiperpotasemia grave
de consecuencias fatales. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia
ocasionan alteraciones de la polarizacin de la membrana celular que dan
lugar a diversas manifestaciones clnicas, de las que las ms graves son las
que afectan al sistema cardiovascular.
-181-
Nefrologa al da
2. FACTORES REGULADORES DE LA HOMEOSTASIS

DEL POTASIO
La concentracin de potasio plasmtico es el resultado de la relacin entre

su ingesta, eliminacin y distribucin transcelular. Los requerimientos mnimos diarios de potasio son de unos 1.600-2.000 mg (40-50 mmol; 40 mg
= 1 mmol). Su principal va de eliminacin es la renal. Aproximadamente el
80% del potasio ingerido es excretado por los riones, el 15% por el tracto
gastrointestinal y el 5% restante por el sudor.
2.1. Distribucin transcelular de potasio

El 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular
(aproximadamente 140 mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular
(3,5-5 mEq/l). Esta diferencia de concentracin a ambos lados de la membrana celular es el determinante del potencial de membrana en reposo, que
es fundamental para la transmisin neuromuscular y el mantenimiento de
las funciones celulares. Por ello, pequeos cambios en la homeostasis del
potasio, y en concreto en su concentracin extracelular, pueden tener importantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular.
El movimiento transcelular de potasio depende de diferentes factores (tabla 1). En condiciones fisiolgicas, los ms importantes son la insulina y la
estimulacin -adrenrgica. Ambas aumentan la captacin de potasio por
Tabla 1
Factores reguladores de la homeostasis del potasio
Factores que regulan el intercambio intracelular-extracelular del potasio
Favorecen la entrada de potasio
al espacio intracelular
Favorecen la salida de potasio

al espacio extracelular
Factores que regulan la secrecin distal de potasio
-182-
la clula mediante la estimulacin de la bomba de sodio-potasio adenintrifosfatasa (Na/K-ATPasa), que est situada en la membrana celular. Esta
bomba cataliza la entrada de 2 mol de potasio a la clula por cada 3 mol de
sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular. El conocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de
la hiperpotasemia y la hipopotasemia.
Insulina: estimula rpidamente la entrada de potasio a las clulas estimulando la Na/K-ATPasa. La administracin de una sobrecarga de glucosa en pacientes con una reserva insulnica intacta promueve la liberacin de insulina e hipopotasemia.
Estmulos adrenrgicos: la estimulacin 2-adrenrgica por frmacos como el salbutamol y el fenoterol activa la adenilciclasa y aumenta
las cifras de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) intracelular, lo que a
su vez estimula la bomba de Na/K-ATPasa y facilita la captacin intracelular de potasio. Las catecolaminas tambin estimulan los receptores
2, favoreciendo la aparicin de hipopotasemia en situaciones de estrs, como, por ejemplo, la liberacin de adrenalina en la isquemia coronaria. De forma inversa, los agonistas -adrenrgicos, como la fenilefrina, inhiben la entrada de potasio al interior de la clula.
Aldosterona: adems de aumentar la excrecin renal de potasio y la
secrecin de este catin por las glndulas salivales, las sudorparas y el
intestino, puede favorecer la entrada de potasio a la clula.
Cambios en el pH: en general, la acidosis metablica se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio cido-base ejercen muy poco efecto en la distribucin
transcelular de potasio. En las acidosis inorgnicas (hiperclormicas o
con hiato aninico [anion gap] normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la clula y se produce una salida pasiva de potasio
para mantener la electroneutralidad. Este fenmeno es menos acusado
en las acidosis con hiato aninico aumentado producidas por cidos orgnicos (cido lctico, cido acetoactico o cido -hidroxibutrico), ya
que stos son ms permeables y penetran ms fcilmente en las clulas,
con lo que reducen el gradiente elctrico favorable a la salida de potasio
de la clula. En la alcalosis metablica ocurre lo contrario: el aumento
del bicarbonato srico provoca como mecanismo tampn la salida de
hidrogeniones del interior, lo que provoca la entrada de potasio para
mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las clulas se
produce incluso cuando el pH no est en lmites alcalticos. Esta accin
es el principio del tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato,
aunque, como veremos a continuacin, es la medida menos eficaz.
Hiperosmolalidad del lquido extracelular: la hiperosmolalidad inducida por hiperglucemia grave o administracin de manitol favorece la
salida de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que arrastra
pasivamente potasio hacia el lquido extracelular por un efecto conocido como arrastre por solvente.
-183-
Nefrologa al da
2.2. Eliminacin renal del potasio

El 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal. Es en el tbulo distal donde se modifica la eliminacin urinaria en funcin de las necesidades del organismo. La secrecin distal de potasio puede verse influida
por diversas circunstancias (v. tabla 1):
Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte
distal de sodio facilita el intercambio y, por tanto, la eliminacin renal de
potasio.
Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorcin distal de
sodio y la secrecin de potasio. La secrecin de aldosterona por las
glndulas suprarrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en
la hipopotasemia.
Excrecin de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incrementa la electronegatividad intraluminal y estimula la secrecin de potasio.
3. HIPOPOTASEMIA
Puede aparecer hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) por tres mecanismos: redistribucin hacia el espacio intracelular, prdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) o prdidas renales.
3.1. Etiologa
En la tabla 2 y la figura 1 se resumen las causas ms habituales de hipopotasemia y el mecanismo causal.
La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de potasio srico y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superiores a 100.000/l, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejndola durante algn tiempo a temperatura ambiente. En estas condiciones, los leucocitos
captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se
solventa separando con prontitud el plasma o suero de las clulas sanguneas.
Es raro que la falta de ingesta de potasio produzca hipopotasemia, porque la
mayora de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y porque, en situaciones de limitacin de ingesta de potasio, el rin es capaz de
adaptarse y disminuir la eliminacin urinaria a menos de 15 mmol/da. Las
causas ms frecuentes son la anorexia nerviosa, la perfusin de lquidos sin
potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo.
Las causas ms frecuentes de hipopotasemia por redistribucin transcelular ya se han comentado. La parlisis peridica hipopotasmica familiar es
-184-
Tabla 2
Etiologa de la hipopotasemia
Causa
Mecanismo
Con presin arterial normal

Con hipertensin arterial e hiperactividad mineralocorticoide
Con hipertensin arterial y sin hiperactividad mineralocorticoide

*Las ms frecuentes.
una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por ataques recidivantes, de

6-24 h de duracin, de parlisis flcida que afectan al tronco y extremidades,
inducidos por el paso masivo de potasio al interior de la clula. Una forma de
parlisis peridica hipopotasmica est asociada al hipertiroidismo, especial-185-
Nefrologa al da
Hipopotasemia
Historia clnica
Valoracin rpida del estado del VEC
Potasio urinario
< 15 mEq/da
< 20 mEq/l*
> 15 mEq/da
> 20 mEq/l*
Vmitos remotos
Diurticos remotos
Aporte de K
insuficiente
Prdidas
gastrointestinales
Paso de K a la clula
Alcalosis metablica
Insulina
Agonistas
-adrnergicos
Parlisis peridica
hipopotasmica
Otras
Cmo es el GTTK?
Diurticos
Ingesta de cloruro
de potasio
Diuresis osmtica
Glucosuria
Manitol
Urea
<4
>7
Flujo aumentado
en el tbulo distal
Cmo est el VEC?
Normal
Existe hipertensin
arterial?
S
Renina
alta
S
Renina
baja
Aldosterona?
Suprimida
Elevada
Hipertensin arterial maligna

Enfermedad renovascular
Tumor secretor de renina
No
Bajo
Iones
en orina?
Clo
Nao
Vmitos
Ambos
normal
o
Diarrea
Hipomagnesemia
Hiperaldosterionismo
primario
Regaliz
Sndrome Liddle
Mineralocorticoides exgenos
Amfotericina B
Diurticos
Hipomagnesemia
Sndrome de Bartter
Figura 1
Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia. *El potasio urinario en muestra simple es de poca utilidad, por lo que conviene calcular siempre el gradiente transtubular de potasio (GTYTK) (v. el texto). VEC: volumen extracelular
-186-
mente en pacientes de raza asitica. La incorporacin de potasio a las clulas

de tejidos en rpido crecimiento tambin puede causar hipopotasemia, como
ocurre tras la administracin de vitamina B12 y cido flico en el tratamiento
de la anemia megaloblstica, o el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) en el tratamiento de la neutropenia.
Las causas ms frecuentes de prdidas extrarrenales de potasio se originan en el tubo digestivo: diarrea, fstulas, adenoma velloso, etc. Determinadas situaciones pueden aumentar de forma significativa las prdidas cutneas de potasio, como el ejercicio fsico intenso con sudoracin profusa y
las quemaduras extensas.
De las causas de hipopotasemia por prdidas renales de potasio (tabla 2),
la ms frecuente es el tratamiento con diurticos, que en ocasiones se acompaa de hipomagnesemia. sta altera la reabsorcin tubular de potasio, y es
frecuente que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento con sales de
potasio hasta que no se corrija la hipomagnesemia. Las tubulopatas hereditarias, como el sndrome de Bartter y el de Gitelman (v. cap. 8), son enfermedades autosmicas recesivas que se caracterizan por hipopotasemia, alcalosis metablica, aumento marcado de los niveles de renina y aldosterona, y
resistencia a la accin presora de la angiotensina II. Los sntomas son generalmente de menor intensidad en el sndrome de Gitelman, que cursa adems
con hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el sndrome de Bartter
la excrecin de calcio es normal o elevada. Los hallazgos de estas tubulopatas pueden ser indistinguibles de la ingesta subrepticia de diurticos. En este
caso, la deteccin de diurticos en orina es la prueba diagnstica.
El hiperaldosteronismo o la hiperactividad mineralocorticoide son un factor relevante en muchas hipopotasemias, y constituyen el mecanismo principal en los casos de aldosteronismo primario. Un sndrome parecido lo
produce el consumo de grandes cantidades de regaliz, que contiene cido
glicirrnico y potencia el efecto mineralocorticoide del cortisol endgeno sobre el rin. En ocasiones, en el sndrome de Cushing (especialmente en
el paraneoplsico), la hiperactividad mineralocorticoide puede llegar a producir hipopotasemia. En la hipertensin vasculorrenal y en las lesiones
arteriolares de la hipertensin arterial maligna, la isquemia renal aumenta la
produccin de renina y de aldosterona, favoreciendo las prdidas renales
de potasio. El sndrome de Liddle es un raro defecto gentico en el canal
del sodio de clulas del tbulo colector y se caracteriza por alcalosis hipopotasmica e hipertensin arterial dependiente del volumen, con supresin
del eje renina-aldosterona. No mejora con antagonistas de la aldosterona
como la espironolactona, sino con triamtereno (antagonista del sodio, independiente de la existencia o no de aldosterona circulante).
En la tabla 3 figuran los medicamentos que pueden producir hipopotasemia y el mecanismo por el que actan. Su conocimiento es de especial
-187-
Nefrologa al da
Tabla 3
Frmacos inductores y mecanismo productor de de hipopotasemia
Desplazamiento
de potasio
al interior
de la clula
Aumento
de las prdidas
gastrointestinales
de potasio
Aumento de la eliminacin renal

de potasio
Agonistas
-adrenrgicos
Broncodilatadores
Diurticos
Laxantes
Enemas de
fosfato
Antibiticos
Agentes tocolticos
Frmacos con efecto mineralocorticoide
Descongestionantes
Xantina:
Catecolaminas:

Antagonistas del
calcio

Insulina
Anestsicos
Altas dosis de antibiticos:
Antifngicos:
Quimioterpicos y otros nefrotxicos:
Inmunodepresores:
Otros
Inductores de
proliferacin celular
-
*Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) generalmente favorecen la aparicin de hiperpotasemia, aunque se han descrito casos aislados de acidosis tubular renal con hipopotasemia asociada al uso de ibuprofeno.
GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos.
-188-
inters, por ser una causa potencialmente prevenible. Estos frmacos deben ser utilizados con precaucin en determinadas circunstancias, como
en individuos con broncopatas tratados crnicamente con esteroides y
teofilina, en los que la administracin aguda de -adrenrgicos puede inducir hipopotasemia e hipoventilacin grave por parlisis muscular, o como
en los sujetos con hepatopatas avanzadas, en los que la hipopotasemia
puede precipitar una encefalopata heptica al aumentar la amoniognesis
renal.
La hipomagnesemia est presente en ms del 40% de los pacientes con
hipopotasemia. En muchos casos, como con el uso de diurticos o en la
diarrea, se pierden ambos iones, magnesio y potasio.

La gravedad de las manifestaciones clnicas de la hipopotasemia se correlaciona con los niveles de potasio srico y con la velocidad de su instauracin. Las manifestaciones cardacas y neuromusculares se deben fundamentalmente a hiperpolarizacin de la membrana celular. La hipopotasemia
moderada (3-3,5 mEq/l) generalmente no produce sntomas. Grados ms
importantes de hipopotasemia pueden causar sntomas cardacos, neuromusculares y renales, as como diversas alteraciones endocrinas y metablicas que se detallan en la tabla 4. Es muy frecuente observar astenia y calambres musculares, junto con parestesias.
3.3. Diagnstico
Las prdidas extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secrecin
renal, por lo que la primera aproximacin a la evaluacin de la hipopotasemia siempre debe basarse en el estudio de la eliminacin renal de potasio
(figura 1). Ante hipopotasemia, si la excrecin urinaria de potasio es inferior
a 20 mmol/da (o a 15 mmol/l en muestras aisladas), el rin est manejando correctamente el potasio. Sin embargo, si la prdida renal es inadecuadamente alta (> 15 mmol/l), hay que pensar en un exceso de mineralocorticoides o en la presencia anormal de aniones en el tbulo distal. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, en los estados de hipovolemia
efectiva, la disminucin del filtrado glomerular y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio pueden disminuir el aporte de sodio a la nefrona
distal, con la subsiguiente disminucin en la eliminacin de potasio. Por
consiguiente, la concentracin urinaria de potasio slo puede valorarse
adecuadamente si el paciente est euvolmico y excreta ms de 100 mmol/
da de sodio. Las cifras de potasio en muestra simple de orina pueden servir
como orientacin inicial, pero estn muy influidas por el estado de concentracin o dilucin de la orina. Por ello, resulta recomendable corregir el potasio urinario segn la reabsorcin de agua en el tbulo colector, lo que se
-189-
Nefrologa al da
Tabla 4
Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia
Cardacas
Renales
Neuromusculares
Digestivas
Endocrinas y metablicas
*Es importante por ello vigilar las cifras de potasio en el posoperatorio de intervenciones
digestivas.
consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (GTTK), que

permite valorar la existencia y la magnitud de la accin mineralocorticoide
en el tbulo contorneado distal (TCD):
K (orina) osmolalidad (plasma)
GTTK =
K (plasma) osmolalidad (orina)
GTTK < 4: ausencia de actividad mineralocorticoide en el tbulo contorneado distal.
GTTK > 7: presencia de actividad mineralocorticoide en el tbulo contorneado distal.
-190-
Para el diagnstico etiolgico de la hipopotasemia, adems de los iones en

orina, es de gran utilidad la gasometra. Las prdidas por diarrea se asocian a acidosis metablica, mientras que en las causadas por vmitos o
ingesta de diurticos se observa alcalosis. La concentracin de potasio en
las secreciones intestinales es relativamente alta (20-50 mEq/l), pero en el
jugo gstrico es de solamente 5-10 mEq/l. Por este motivo, las prdidas
de potasio en los vmitos o en la aspiracin nasogstrica son limitadas. La
hipopotasemia que se observa tras vmitos repetidos o en pacientes sometidos a aspiracin nasogstrica se debe principalmente a prdidas renales inducidas por la disminucin de volumen y el hiperaldosteronismo
secundario y, como se ha comentado previamente, se acompaa de alcalosis metablica.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Tratamiento agudo
Al ser el potasio un catin predominantemente intracelular, los niveles sricos slo son orientativos del dficit de potasio corporal. Se puede considerar que por cada disminucin de 1 mEq/l en el potasio srico, las reservas
de potasio habrn disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando las cifras de
potasio son inferiores a 2 mEq/l, el dficit total puede superar los 8001.000 mEq. La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin
embargo, debe considerarse como prioritaria la va intravenosa en los siguientes casos: intolerancia a la va oral, sospecha de leo paraltico, hipopotasemia grave (K* < 2,5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto agudo de
miocardio o digitalizacin.
Por va intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potsico y deben
adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solucin
en la cual su concentracin no supere los 50 mEq/l, a un ritmo inferior a los
20 mEq/h y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Por las
razones sealadas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habr que
administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposicin, hay que
monitorizar a menudo el potasio srico. Para reducir el riesgo de flebitis,
conviene perfundirlo a travs de una va central, aunque es aconsejable no
progresar el catter hasta la aurcula, para no exponer cargas excesivas de
potasio a las clulas de conduccin. En cualquier caso, es muy recomendable que la reposicin de potasio no se planifique para varios das, sino que
se ajuste y se prescriba con frecuencia diaria, utilizando como control analtico la eliminacin urinaria de potasio, que permitir ajustar la dosis de reposicin atendiendo no slo al dficit calculado, sino tambin a las prdidas.
En este sentido, es importante destacar que la disminucin de la excrecin
urinaria de potasio permite predecir la existencia de un dficit de potasio
aun a niveles subclnicos y con das de antelacin a la aparicin de valores
plasmticos de hipopotasemia.
-191-
Nefrologa al da
3.4.2. Tratamiento crnico

En primer lugar, hay que asegurarse de que la ingesta de potasio en la dieta
es adecuada. Se puede recomendar, siempre que el aporte calrico lo permita, un incremento de alimentos que contengan potasio, como, por ejemplo, los ctricos. La forma ms generalizada de administrar potasio es en
cloruro potsico. Est comercializado en forma de comprimidos, pero si no
estn disponibles, pueden administrarse ampollas mezcladas con zumo
(por su mal sabor) por va oral.
Las preparaciones de potasio de administracin oral ms utilizadas son:
: 1 cpsula contiene 10 mEq de potasio

[390 mg]; Boi-K asprtico: 1 cpsula contiene 25 mEq de potasio).

dos y Sudamrica de varias formulaciones, como Kaon: 1 sobre contiene 20 mEq de potasio).
cpsulas: 1 cpsula contiene 8 mEq de

potasio).
solucin: 5 ml contienen 5 mEq

de potasio).
: 1 cpsula contiene 10 mEq de potasio), usado para la alcalinizacin de la orina en la litiasis.
4. HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l) es la ms grave de las alteraciones electrolticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos.
Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados.
Su incidencia est aumentando sobre todo en la poblacin anciana tratada
con frmacos que favorecen la hiperpotasemia, como bloqueadores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina,
inhibidores de la renina o diurticos ahorradores de potasio). No es infrecuente que algunos de estos frmacos se utilicen de forma simultnea en
un mismo paciente. Es un trastorno a menudo yatrognico y, por tanto,
prevenible.
4.1. Etiologa
En la tabla 5 y la figura 2 se resumen las principales causas de hiperpotasemia y el mecanismo por el que se produce.
Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (figura 2). Dejar reposar las muestras de sangre mucho tiempo antes de efectuar la determinacin de laboratorio es una de las causas ms frecuentes,
-192-
Tabla 5
Causas de hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia
(> 200.000/l)
Aporte excesivo de potasio oral o intravenoso
(> 500.000/l)
Disminucin de la eliminacin renal
Paso de potasio al lquido extracelular
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
ya que se producen grados variables de hemlisis. Las enfermedades que

cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseudohiperpotasemia, ya que durante el proceso de coagulacin de la sangre
los leucocitos y las plaquetas, ricos en potasio, lo liberan desde el espacio
intracelular al extracelular.
La disminucin del filtrado glomerular puede producir hiperpotasemia. Sin
embargo, de no intervenir otros factores (frmacos, hipercatabolismo marcado, etc.), la insuficiencia renal solamente causa hiperpotasemia cuando el
-193-
Nefrologa al da
Hiperpotasemia
Existe lisis de clulas sanguneas?
No
Pseudotrombopenia
Muestra hemolizada
Torniquete muy apretado
Leucocitosis grave
Trombocitosis grave
Cmo es el Ko de 24 h?
y el GTTK?
Redistribucin
Acidosis
Hiperglucemia grave
Bloqueadores
-adrenrgicos
Parlisis peridica
Succinilcolina
Arginina
Intoxicacin digitlica
Muestra hemolizada
Ko > 100 mEq/24 h

GTTK > 7
Liberacin tisular
Traumatismos
extensos
Lisis tumoral
Hemlisis
Quemaduras
Rabdomilisis
Administracin
exgena
Dficit de mineralocorticoides
Enfermedad de Addison
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Frmacos: AINE, ARA II;
IECA, heparina
Dficit en secrecin tubular de potasio
Espironolactona, eplerenona, triamtereno,
amilorida, ciclosporina, trimetoprima
Ko > 100 mEq/24 h

GTTK > 4
Insuficiencia renal?
Oliguria?
No
Insuficiencia renal
Flujo tubular
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la hiperpotasemia. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GTTK: gradiente transtubular de potasio; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepcin importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis
tubular renal tipo IV), en los que puede aparecer hiperpotasemia con gra-194-
dos menores de disminucin del filtrado glomerular. El cuadro se caracteriza

por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enfermedades renales, como la nefropata diabtica, nefropatas intersticiales y la
uropata obstructiva. Al inhibir la sntesis de renina dependiente de prostaglandinas y disminuir, en consecuencia, las cifras de aldosterona, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar una forma medicamentosa de este sndrome. En la insuficiencia suprarrenal, el dficit de
aldosterona disminuye la eliminacin renal de potasio. En todo paciente con
hipotensin grave, hiperpotasemia, acidosis metablica e hiponatremia
debe plantearse el diagnstico de crisis addisoniana y tratarla como tal
hasta que no se demuestre lo contrario.
En la prctica clnica, la insuficiencia renal y los frmacos son los principales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. En la tabla 5 se recogen los frmacos inductores de hiperpotasemia y el mecanismo por el que la producen. Los inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) son hoy da una de las causas ms frecuentes de
hiperpotasemia, especialmente en pacientes con otros factores predisponentes (insuficiencia renal, diabetes, uso de diurticos ahorradores de potasio).

Las manifestaciones de la hiperpotasemia son principalmente por trastornos de la conduccin cardaca y de la funcin neuromuscular. El electrocardiograma (ECG) es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad
de la hiperpotasemia. Con niveles de alrededor de 6,5 mEq/l aparecen
ondas T picudas, y por encima de 7 mEq/l se prolonga el intervalo PR, se
pierde la onda P y ms tarde se produce un ensanchamiento del complejo
QRS. Cuando las cifras de potasio superan los 8 mEq/l, el complejo QRS
puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Pero es fundamental recordar que sta es una clasificacin acadmica y que con cualquier grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares fatales. Los fallos de captura en los marcapasos son una manifestacin
cardaca de frecuencia creciente. En el sistema neuromuscular la hiperpotasemia puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parlisis
flcida. De hecho, la debilidad muscular proximal es un sntoma clave que
nos debe hacer descartar la presencia de hiperpotasemia, especialmente
si existen factores precipitantes.
4.3. Diagnstico
El diagnstico de la hiperpotasemia (figura 2), al igual que el de la hipopotasemia, se basa en la excrecin urinaria de potasio en 24 horas, que
-195-
Nefrologa al da
debe ser superior a 100 mEq/da si la respuesta renal es adecuada a la hiperpotasemia, y en el GTTK, que debe ser superior a 7 si la respuesta aldosternica tambin es adecuada a la hiperpotasemia.
4.4. Tratamiento
La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se
debe tratar de forma precoz y eficaz. La presencia de hiperpotasemia junto
con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en
cuestin de minutos puede producirse una arritmia fatal.
4.4.1. Tratamiento de la hiperpotasemia grave sintomtica

El objetivo del tratamiento urgente es antagonizar los efectos cardacos de
la hiperpotasemia, promover el desplazamiento del potasio extracelular al
interior de la clula y favorecer la eliminacin de este catin del organismo
en el menor tiempo posible (tabla 6).
La administracin de gluconato clcico es la primera medida teraputica
ante un paciente con manifestaciones electrocardiogrficas de hiperpotasemia. Hay que tener presente que sta no disminuye la concentracin de
potasio plasmtico y debe ir seguida de otras medidas destinadas a promover la entrada de potasio en el interior celular. El bicarbonato debe administrarse slo a los pacientes con acidosis metablica concomitante, y
siempre asociado a otras medidas, ya que su eficacia es menor. El salbutamol en nebulizacin o por va intravenosa y la insulina con glucosa por va
intravenosa son las intervenciones de primera lnea que estn mejor sustentadas por la literatura y la prctica clnica. En una revisin sistemtica reciente, la combinacin de agonistas -adrenrgicos nebulizados con insulina y glucosa por va intravenosa result ms eficaz que cualquiera de los
tres frmacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada
de potasio en la clula. El salbutamol debe usarse con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica.
Las resinas de intercambio catinico (Resin Calcio, Sorbisterit) eliminan potasio intercambindolo por calcio en el tubo digestivo, y pueden administrarse por va oral o mediante enema. Su principal inconveniente es su
efectividad limitada y su inicio de accin prolongado, de varias horas. No
tienen utilidad en el manejo de la hiperpotasemia aguda. Adems, su administracin por va rectal junto al sorbitol (edulcorante empleado en alimentacin) debe evitarse, ya que se han comunicado casos de necrosis colnica
asociada a la administracin conjunta.
Cuando existe insuficiencia renal grave o las medidas mencionadas fallan,
es preciso recurrir a la dilisis. La hemodilisis es el mtodo ms seguro y
eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con insuficiencia renal o
-196-
Tabla 6
Tratamiento urgente de la hiperpotasemia
Agente
Sales de calcio

Agonistas
-adrenrgicos
Duracin
Mecanismo
Insulina +
glucosa
Quelantes intestinales
Inicio
Bicarbonato
sdico

Tiempo de accin
Dosis y forma
de administracin
Diurticos de
asa
Dilisis
hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baos de dilisis sin glucosa

para evitar la liberacin de insulina, con el consiguiente desplazamiento de
potasio al interior de la clula y la menor disponibilidad de potasio extrace-197-
Nefrologa al da
lular susceptible de ser depurado. Por la misma razn, debe suspenderse la

perfusin de glucosa e insulina al iniciar la dilisis.
En individuos sin enfermedad renal, la administracin de diurticos constituye la opcin ms asequible para eliminar potasio, y suelen usarse diurticos
del asa por su mayor potencia.
4.4.2. Tratamiento de la hiperpotasemia crnica asintomtica

Adems de tratar el proceso responsable de la hiperpotasemia, pueden
utilizarse las siguientes medidas:
Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/da: excluir los alimentos ricos en
potasio.
Valorar la suspensin de los frmacos que favorezcan la hiperpotasemia.
Administrar resinas de intercambio catinico: poliestirensulfonato clcico
(Resincalcio o Sorbisterit) por va oral o en enema (v. tabla 6).
Administrar diurticos con accin en el asa de Henle, como la furosemida y
la torasemida, para aumentar la eliminacin de potasio.
Administrar fludrocortisona (9-fluorhidrocortisona) en pacientes con insuficiencia suprarrenal y en algunos casos de hipoaldosteronismo hiporreninmico. Las dosis varan de 50-200 g/da hasta 100 g tres veces por semana.
Caramelo C, Bello E, Ruiz E, Rovira A, Gazapo RM, Alcazar JM, et al.

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2005.)
Date 18.3, 2009.
-199-
Nefrologa
al da
Captulo 11
Trastornos del calcio, el fsforo
y el magnesio
Mariano Rodrguez Portillo
1.
ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO
1.1. Hipercalcemia
1.2. Hipocalcemia
2.
DE FSFORO SRICO
2.1. Hipofosfatemia
2.2. Hiperfosfatemia
3.
DE MAGNESIO SRICO
3.1. Hipomagnesemia
3.2. Hipermagnesemia
4.
BIBLIOGRAFA REDOMENDADA
1. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO
Un adulto tiene 1,4 kg de calcio, y el 99% se encuentra en el hueso. La

concentracin de calcio plasmtico se sita entre 8,9 y 10,3 mg/dl, pero
dentro de la clula es 10.000 veces menor. El 40% del calcio plasmtico
est unido a protenas, principalmente albmina (por 1 gm/l de descenso de
albmina, el calcio srico total disminuye 0,9 mg/dl); el 6% est unido a
fosfatos, citrato y bicarbonato, y el 54% es calcio inico. Los valores normales de calcio inico se sitan entre 4,6 y 5,1 mg/dl, y es importante recordar
la equivalencia: 1 mMol = 2 mEq/l = 4 mg/dl de calcio.
Los niveles de calcio son regulados principalmente por la accin de la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D (el calcitriol, 1,25(OH)2D3, es el meta-201-
Nefrologa al da
bolito ms activo) y la calcitonina. Los rganos responsables en la regulacin del calcio son el hueso, el intestino y el rin:
Hueso: la PTH libera calcio del hueso. La calcitonina disminuye la liberacin de calcio del hueso, pero en seres humanos influye poco en el mantenimiento de los niveles de calcio. Los metabolitos de la vitamina D tienen
una accin permisiva en el hueso sobre el efecto calcmico de la PTH.
Intestino: el calcio se absorbe en el duodeno y el yeyuno por dos mecanismos distintos: uno pasivo, por gradiente qumico y elctrico, y uno
activo, dependiente de calcitriol. Una dieta normal debe contener 1 g
de calcio/da; en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g, y 0,70,8 g se eliminan en las heces.
Rin: el calcio plasmtico no unido a protenas se filtra, y el 60% se reabsorbe en el tbulo proximal. La reabsorcin aumenta en estados de
deplecin de volumen, y viceversa. Un 20% del calcio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle; la administracin de furosemida disminuye la
absorcin de calcio a este nivel siempre que no haya deplecin de volumen. Un 10% se reabsorbe en el tbulo contorneado distal, y las tiazidas y la PTH aumentan la reabsorcin a este nivel. El 3-10% se reabsorbe en el tbulo colector, y esta cifra aumenta por la accin de PTH,
calcitriol, calcitonina y estados de deplecin de volumen extracelular.
1.1. Hipercalcemia
Presenta hipercalcemia un 0,05-0,6% de la poblacin general y el 0,6-3,6%
de los enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente en la poblacin
general es el hiperparatiroidismo primario (54%), y en enfermos hospitalizados, la neoplasia (50%).
1.1.1. Etiologa
1.1.1.1. Aumento de la reabsorcin sea
Se observa aumento de la reabsorcin sea en las siguientes circunstancias
Neoplasias: un 10-20% de los enfermos con neoplasia tienen hipercalcemia. sta puede producirse por dos mecanismos distintos: por metstasis osteoltica (cncer de mama, mieloma, linfoma) y por factores
humorales liberados por clulas tumorales, como el pptido relacionado
con la parathormona (PTHrP), que acta sobre los mismos receptores
de la PTH nativa y que puede cuantificarse mediante radioimmunoanlisis especifico, factores de crecimiento tumoral y prostaglandinas. La hipercalcemia humoral es ms frecuente en el carcinoma escamoso de
pulmn, y en tumores de cabeza, cuello, esfago, rin, vejiga y ovario.
Merece especial atencin el aumento de la reabsorcin sea en pacientes con mieloma, en los que se presenta como la complicacin metablica ms frecuente, debida al incremento de ostelisis osteoclstica.
-202-
Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio
Pueden darse casos de crisis hipercalcmicas, que requieren intervencin mdica urgente.
Hiperparatiroidismo primario: el exceso de PTH, adems de liberar
calcio del hueso y disminuir la excrecin renal, aumenta la produccin
renal de calcitriol, que aumenta la absorcin intestinal de calcio. En la
hipercalcemia grave la filtracin glomerular de calcio supera la reabsorcin tubular y se produce hipercalciura.
El 85% de los enfermos con hiperparatiroidismo primario presentan
adenomas; el 15%, hiperplasias, y el 1%, carcinomas. El hiperparatiroidismo primario puede asociarse a otras alteraciones endocrinas (enfermedades hereditarias autosmicas dominantes), como la adenomatosis endocrina mltiple, que se clasifica en tipo I, asociado a tumores
pituitarios y pancreticos, y tipo II, asociado a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se observa
con frecuencia en enfermos que han recibido radioterapia en el cuello.
Inmovilizacin: el mecanismo no es totalmente conocido; parece que
se produce porque la velocidad de resorcin sea es mayor que la de
formacin de hueso.
Hipertiroidismo: posiblemente la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) estimulen directamente el la resorcin sea.
Intoxicacin por vitamina A o de su anlogo, el cis-retinoico.
Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH.
Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimulan la secrecin
de PTH y aumentan directamente la resorcin sea. Adems, enfermos
con feocromocitoma pueden producir PTHrP.
Litio: en presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentraciones ms altas de calcio para inhibir la secrecin de PTH.
1.1.1.2. Aumento de la absorcin intestinal de calcio

Se observa aumento de la absorcin intestinal de calcio en las siguientes
situaciones:
Intoxicacin vitamina D.
Granulomatosis: los macrfagos del granuloma contienen la enzima
1-hidroxilasa, que convierte el 25(OH)2D3 en calcitriol, lo que causa
hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que ms a menudo
se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis (v. cap. 7) y tuberculosis.
La hipercalcemia puede observarse tambin en la histoplasmosis, la
beriliosis, la coccidioidomicosis, la lepra, la candidiasis diseminada y en
pacientes con implantes de silicona.
Sndrome de leche y alcalinos: se debe a la ingesta de gran cantidad
de calcio (> 5 g/da) y alcalinos, lo que puede ocurrir en enfermos con
lcera pptica.
Acromegalia: niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan
la produccin de calcitriol.
-203-
Nefrologa al da
1.1.1.3. Mutaciones del sensor de calcio extracelular

Se observan mutaciones del sensor de calcio extracelular en las siguientes
enfermedades:
Hipercalcemia-hipocalciuria familiar: es una enfermedad autosmica
dominante que se debe a una mutacin del receptor de calcio a nivel
renal y de las paratiroides. En estos enfermos se observa un aumento
de la reabsorcin tubular de calcio y un defecto de inhibicin de la secrecin de PTH en situacin de hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo grave del neonato: es la forma homocigtica de
la hipercalcemia-hipocalciuria familiar. El recin nacido afecto presenta
hiperparatiroidismo grave que requiere paratiroidectoma.
1.1.1.4. Otras
Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilizacin del
calcio previamente depositado en tejidos blandos. ste es el caso de la hipercalcemia que se observa durante la recuperacin de la insuficiencia renal
aguda por rabdomilisis, sobre todo si los pacientes han recibido calcio
durante el perodo de insuficiencia renal.

El espectro de sntomas es amplio, desde no haber manifestacin clnica
alguna hasta producirse un coma con peligro inminente de muerte. En general depende de la rapidez con la que se ha incrementado el nivel de calcio
srico y del grado de hipercalcemia.
Sistema nervioso central: depresin, alteraciones del comportamiento y de la memoria, disartria, confusin, convulsiones e incluso coma.
Sistema nervioso perifrico: debilidad muscular y disminucin de los
reflejos.
Sistema cardiovascular-pulmonar: acortamiento del espacio QT; hipertensin arterial porque aumenta el tono del la musculatura lisa del
vaso. Si la hipercalcemia es crnica pueden producirse calcificaciones
valvulares, as como en pulmn y arterias.
Sistema renal y alteraciones electrolticas: aumentan las prdidas
renales de sodio y agua, produciendo disminucin del volumen extracelular, que, a su vez, disminuye el filtrado glomerular. El calcio
tambin disminuye el filtrado glomerular directamente porque disminuye el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular. Es importante tener presente que cuando el filtrado glomerular disminuye,
se filtra menos calcio y los niveles de calcio plasmtico se incrementan an ms.
La disminucin del volumen extracelular inducida por hipercalcemia da
lugar a alcalosis metablica con hipopotasemia. Cuando la hipercalcemia es debida al aumento de PTH puede producirse un descenso moderado del bicarbonato plasmtico, ya que el exceso de PTH disminuye
la absorcin proximal de bicarbonato.
-204-
La hipercalcemia aumenta la excrecin renal de magnesio y favorece la

hipomagnesemia. La hipercalcemia aguda puede producir focos de necrosis tubular. La hipercalcemia crnica produce nefrocalcinosis y litiasis
renal. La nefrocalcinosis produce diabetes inspida nefrognica, nefropata perdedora de sal y acidosis tubular renal, y favorece la progresin de
la insuficiencia renal.
Sistema digestivo: estreimiento, nuseas y vmitos como consecuencia de la disminucin de la motilidad intestinal. Se observa pancreatitis con relativa frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al
depsito de calcio en los conductos pancreticos.
Los niveles elevados de PTH producen ostetis fibrosa y anemia. Tambin puede observarse artralgias y condrocalcinosis.
1.1.3. Tratamiento
1.1.3.1. Aumentar la excrecin renal de calcio
Restaurar el volumen extracelular: asegurarse de que el volumen
extracelular no est disminuido. La infusin de suero salino fisiolgico
(0,5-1 l/h y despus reducir a 0,3 l/h) debe ser el primer paso en el
tratamiento de la hipercalcemia. Es conveniente monitorizar el volumen
infundido y el de orina; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance positivo de 1,5-2,5 l. Hay que recordar que en estos
enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del
grado de deplecin del volumen extracelular, ya que debido a la hipercalcemia la reabsorcin tubular de sodio est disminuida y slo en los
casos extremos de deplecin de volumen extracelular se observar
una disminucin de la fraccin de excrecin de sodio.
Mantener la diuresis y la excrecin renal de sodio: mantener una
infusin de suero salino de 250 ml/h, vigilando que la diuresis sea
adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diurticos de
asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excrecin
renal de calcio; nunca hay que utilizar tiazidas, ya que disminuyen la
excrecin renal de calcio. Los diurticos deben utilizarse sobre todo
si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardaca. No se debe iniciar la administracin de
diurticos antes de reponer el volumen extracelular, ya que lo disminuyen aun ms, con lo que empeora la hipercalcemia. Siempre que
se utilicen diurticos es necesario mantener un registro cuidadoso
de las prdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazarlas cada
1-2 horas. Es necesario monitorizar los niveles de electrolitos cada
12 horas, y reponer el potasio y el magnesio si los niveles sricos
descienden.
Dilisis: en situaciones de hipercalcemia asociada a insuficiencia renal que no responden a la infusin de suero salino es necesario extraer el calcio mediante hemodilisis o dilisis peritoneal.
-205-
Nefrologa al da
1.1.3.2. Disminuir la salida de calcio del hueso

Calcitonina: disminuye la resorcin sea y aumenta la excrecin renal
de calcio. Su accin hipocalcemiante se observa en pocas horas, pero
su efecto dura slo 24-72 horas. Se administra en dosis de 4-8 UI/kg
por va intramuscular y se repite la misma dosis 12 horas ms tarde. El
efecto de la calcitonina es corto, por lo que debe aadirse otro agente,
como pamidronato o esteroides.
Bifosfonatos (pamidronato): es un anlogo de pirofosfato que inhibe la
resorcin sea. Debe administrarse lentamente, 60-90 mg en 0,5 l de
suero salino durante 4 horas, y repetir la dosis cada da durante
4-5 das. Los niveles de calcio deben descender progresivamente en
24-48 horas y mantenerse descendidos durante 10-15 das. Puede
aparecer hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, por lo que
deben medirse diariamente los niveles de calcio, magnesio y fosfato. El
pamidronato es bastante efectivo en el tratamiento de la hipercalcemia
inducida por enfermedades malignas. Existen otros bifosfonatos adems del pamidronato, con diferente potencia y perodo de accin, que
se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.
La plicamicina (mitramicina) y el nitrato de galio han sido de utilidad en el
tratamiento de la hipercalcemia, pero en la actualidad raramente se usan.
1.1.3.3. Disminuir la absorcin intestinal de calcio

Glucocorticoides: disminuyen la absorcin intestinal de calcio y aumentan algo su excrecin renal. Estn indicados en la hipercalcemia
secundaria a intoxicacin por vitamina D, la sarcoidosis, la enfermedad
de Hodgkin, los linfomas, las leucemias y el mieloma mltiple. Se utilizan dosis altas (prednisona: 40-200 mg/da).
Otras medidas teraputicas:
Restriccin del aporte oral o parenteral de calcio.
La administracin intravenosa de fsforo produce un rpido descenso de los nives de calcio, pero no es una buena estrategia porque no
elimina el calcio, sino que lo deposita en tejidos blandos, lo que provoca la formacin de calcificaciones; adems, puede producirse una
hipocalcemia grave con consecuencias fatales. En la actualidad el
fsforo intravenoso prcticamente se ha dejado de usar para el tratamiento de la hipercalcemia.
Tratamiento especfico, dirigido a tratar la enfermedad que causa la
hipercalcemia.
1.1.3.4. Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia

Si los niveles de calcio son inferiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
extracelular y mantener la diuresis salina mediante la infusin de suero
salino y la administracin de dosis bajas de furosemida.
Si los niveles de calcio son superiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
y mantener una diuresis salina ms agresiva mediante infusin de suero
-206-
salino y la administracin de furosemida (es necesario monitorizar el

estado de hidratacin del enfermo). Siempre que existan sntomas de
hipercalcemia est justificado utilizar calcitonina para que desciendan
los niveles de calcio a corto plazo e iniciar tratamiento con bifosfonatos.
Se utilizan esteroides si se sospecha un aumento de absorcin intestinal de calcio.
1.2. Hipocalcemia
La causa ms frecuente de la disminucin de la concentracin plasmtica
de calcio total es la hipoalbuminemia, por lo que antes de diagnosticar una
hipocalcemia es necesario medir el calcio inico o corregir los niveles de
calcio para la concentracin de albmina. Cuando existe alcalosis el calcio
total es normal, pero la fraccin de calcio inico est descendida.
1.2.1. Etiologa
1.2.1.1. Disminucin de la produccin o actividad de la PTH
Los enfermos en los que se observa una disminucin de la produccin de
PTH tienen, adems de hipocalcemia, hiperfosfatemia. Aunque la hipocalcemia estimula la produccin de calcitriol, los niveles de ste no estn elevados porque la elevacin de las cifras de fsforo y el descenso de la PTH
actan disminuyendo la sntesis de calcitriol.
1.2.1.1.1. Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser hereditario:
Idioptico.
Asociado al desarrollo anormal del timo (sndrome de DiGeorge).
Asociado a un trastorno hereditario autoinmune con afectacin de las
glndulas suprarrenales y ovario, alopecia, vitligo, anemia perniciosa y
candidiasis mucocutnea.
Tambin puede ser adquirido:
Quirrgico: por extirpacin o lesin inadvertida de las glndulas paratiroides durante la ciruga de tiroides; tambin puede ser causado por la
extirpacin de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la ciruga del
hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario y
primario con ostetis fibrosa, la disminucin de los niveles de PTH despus de paratiroidectoma puede producir hipocalcemia incluso si los
niveles de PTH han descendido a un rango normal. En estos casos la
hipocalcemia es debida a que la gran cantidad de calcio que est siendo incorporada al hueso es mayor que la que se absorbe por el intestino.
Radiacin de las glndulas paratiroides en enfermos con hipertiroidismo tratados con yodo radiactivo.
-207-
Nefrologa al da
Hemosiderosis o hemocromatosis de las glndulas paratiroides: es una

causa infrecuente de hipoparatiroidismo, al igual que la posible afectacin de las paratiroides por metstasis generalizadas.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia: la hipomagnesemia grave
(< 1 mg/dl) produce un defecto de secrecin de PTH y una disminucin
de la respuesta del hueso a la accin calcmica de la PTH. Esto parece
paradjico, ya que en sujetos sanos una disminucin aguda de los niveles de magnesio estimula la secrecin de PTH. Posiblemente la hipomagnesemia crnica produce una deplecin intracelular de magnesio
que interfiere con la secrecin de PTH y con la respuesta de las clulas
del hueso a la PTH. La reposicin de magnesio corrige el problema con
rapidez. La hipermagnesemia tambin produce disminucin de la secrecin de PTH.
Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitacin de calcio en las
reas de necrosis.
1.2.1.1.2. Pseudohipoparatiroidismo
Es hereditario. Consiste en un defecto de la unin de la PTH a su receptor
y/o defecto en la protena G del receptor que impide la transmisin de las
seales intracelulares. Los niveles de PTH estn elevados. Estos enfermos
presentan estatura baja, cara redonda y anomalas esquelticas (braquidactilia).
1.2.1.1.3. Hipocalcemia del neonato

Se atribuye a retraso del desarrollo de las glndulas paratiroides, aunque
tambin suelen influir otros factores, como hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia o deficiencia de vitamina D.
1.2.1.2. Disminucin de vitamina D

Adems de hipocalcemia, la deficiencia crnica de vitamina D produce raquitismo en nios, y osteomalacia y reduccin de la densidad sea en adultos. Si se acompaa de niveles muy elevados de PTH (p. ej., en la insuficiencia renal) se produce ostetis fibrosa.
Insuficiencia renal: la hipocalcemia y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario se debe principalmente a dos factores: aumento de los
niveles de fsforo y disminucin de la produccin de calcitriol
(v. cap. 27).
Hiperfosfatemia grave: precipita calcio e inhibe la produccin de calcitriol, producindose hipocalcemia. Esto puede observarse en situaciones de destruccin celular importante, como en la rabdomilisis y el
tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas.
Deficiencia nutricional de vitamina D: se observa cuando existen factores predisponentes, como en prematuros, en fases de rpido crecimiento seo, en caso de falta de exposicin a la luz, malabsorcin o
ciruga intestinal, y en la enfermedad hepatobiliar.
-208-
Tratamiento con agentes anticonvulsivos: los anticonvulsivos aumentan la capacidad de la clula heptica de convertir los metabolitos
activos de la vitamina D en inactivos. El problema suele solucionarse
administrando suplementos de vitamina D (50.000 U de vitamina D y
1 g de calcio al da).
Raquitismo dependiente de vitamina D: existen dos tipos. El tipo I es
una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, en la que se observa
un defecto en la actividad de la enzima 1-hidroxilasa en el rin responsable de la conversin de 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Adems de hipocalcemia se aprecia prdida renal de fsforo con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevacin de la fosfatasa
alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con calcitriol. El tipo II
consiste en un defecto del receptor de vitamina D; los niveles de calcitriol son elevados, pero no ejercen su accin sobre las clulas diana.
Malabsorcin: la vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porcin
proximal del intestino delgado; las sales biliares son necesarias para su
absorcin. Diferentes estados de malabsorcin producen deficiencia de
vitamina D e hipocalcemia: gastrectoma con gastroyeyunostoma,
bypass duodenal, eliminacin de grasa en la dieta, enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancretica, espre, reseccin intestinal para el tratamiento de la obesidad mrbida, enfermedad de Crohn y diarrea crnica. En estas situaciones suele producirse hipomagnesemia, que
empeora la hipocalcemia.
Alcoholismo crnico: debido a que los niveles de calcitriol estn descendidos, puede presentarse hipomagnesemia, hipoalbuminemia, malabsorcin intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Adems, la intoxicacin aguda por alcohol disminuye la secrecin de PTH.
Sndrome nefrtico: se observan prdidas de la protena srica que
transporta la vitamina D.
Tambin puede producirse hipocalcemia cuando se administra gran cantidad de sangre con citrato, que se le aade para su preservacin, debido a
que el citrato se une al calcio.

La gravedad de los sntomas est en relacin con el grado de hipocalcemia
y la rapidez con que se produjo.
Sistema neuromuscular y sistema nervioso central. Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la irritabilidad neuromuscular que
causa la hipocalcemia: tetania, signos de Chvostek (contraccin de los
msculos faciales en respuesta a la percusin del nervio facial con los
dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal despus de mantener inflado el manguito de presin arterial durante 3 minutos por encima de la
presin sistlica), aunque estos dos signos no son especficos. En casos extremos de hipocalcemia puede producirse espasmo larngeo.
-209-
Nefrologa al da
Otros sntomas son: debilidad de msculos proximales, aumento de la

presin intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones
extrapiramidales, depresin, ansiedad, inestabilidad emocional, confusin y psicosis.
Sistema cardiovascular: la hipocalcemia grave puede afectar la contraccin del msculo cardaco y producir insuficiencia cardaca congestiva. Adems, en situacin de hipocalcemia la digoxina es menos efectiva. En el electrocardiograma se observa una prolongacin del
intervalo QT, cambios inespecficos de la onda T y arritmias. Puede producirse paro respiratorio.
Sistema gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones) y malabsorcin crnica.
En nios con hipoparatiroidismo se puede observar hipoplasia dental, cataratas bilaterales, piel seca y eccema.
1.2.3. Tratamiento
1.2.3.1. Tratamiento agudo
Si existen sntomas de hipocalcemia se debe administrar calcio por va intravenosa: dos viales de gluconato clcico (u otra sal de calcio), que suele
contener 90 mg de calcio elemento, durante un perodo de al menos 10 minutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo est tratndose
con digoxina. Despus, hay que mantener la infusin de calcio diluido en
dextrosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) en
dosis de 1-2 mg/kg/h, y monitorizar los niveles de calcio srico cada 6 horas. Se trata de hacer desaparecer los sntomas ms que corregir totalmente la hipocalcemia. Es necesario reponer el magnesio en los casos de hipomagnesemia y corregir la hiperfosfatemia si existe. En caso de hipocalcemia
en enfermos con insuficiencia renal aguda debido a rabdomilisis es necesario ser cauto en la correccin de la hipocalcemia, ya que el calcio administrado se deposita en el tejido muscular lesionado; cuando se recupera la
funcin renal se produce hipercalcemia debido a la movilizacin del calcio
que previamente se haba depositado.
1.2.3.2. Tratamiento crnico

Debe intentarse incrementar los niveles de calcio a cifras que estn en el
rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para prevenir la hipercalciuria y el
peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Calcio oral (carbonato clcico): 2 g/da; aumentar si es necesario.
Compuestos de vitamina D: la mayora tardan semanas en normalizar
los niveles de calcio y su efecto no desaparece hasta semanas despus de haber cesado su administracin. Sin embargo, el calcitriol oral
acta en das y su efecto calcmico tambin desaparece despus de
3-6 das. Se puede empezar con una dosis de 0,5 g/da de calcitriol,
-210-
medir el calcio srico despus de varios das y aumentar la dosis si es

necesario. Rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 g/da. La
excrecin de calcio en orina debe medirse cada 4-6 meses, y no debe
superar los 250 mg/24 horas. Si existe hipercalciuria a pesar de que los
niveles de calcio srico son bajos, conviene utilizar tiazidas, que disminuyen la excrecin renal de calcio. Se administra vitamina D (25[OH]D3)
si se observa deficiencia.
DE FSFORO SRICO
La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700 g.

El 85% se encuentra en el hueso, el 15% en tejidos blandos y slo un 0,1%
en el espacio extracelular. La concentracin normal en plasma es de
3-4,5 mg/dl, algo mayor en nios y en mujeres posmenopusicas. La concentracin de fosfato no siempre refleja la cantidad total en el organismo.
La dieta normal contiene aproximadamente 1 g de fsforo al da. El fsforo
se absorbe principalmente por el yeyuno, donde el calcitriol estimula su
absorcin. Se excreta por el rin bajo la influencia de la PTH, que disminuye su reabsorcin tubular. El factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23),
que es producido por los osteocitos, tiene un efecto fosfatrico potente y
disminuye la produccin renal de calcitriol. La hipofosfatemia estimula la
sntesis de calcitriol, y la hiperfosfatemia la disminuye. La hiperfosfatemia
estimula la secrecin y sntesis de PTH. Es conveniente recordar que una
concentracin de fsforo de 3,1 mg/dl equivale a 1 mM.
2.1. Hipofosfatemia
La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados es del 0,4%, y
puede observarse hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) en el 0,1-0,2% de ellos.
2.1.1. Etiologa
2.1.1.1. Disminucin de la absorcin intestinal de fsforo
Se puede observar en casos de deficiencia de vitamina D, malabsorcin
intestinal, esteatorrea, vmitos y por el uso de grandes cantidades de anticidos ligantes de fosfato. La hipofosfatemia debida nicamente a una disminucin de la ingesta de fsforo es infrecuente.
En el raquitismo hipofosfatmico dependiente de vitamina D (tipos I y II, con
defecto de produccin de calcitriol y defecto del receptor de vitamina D,
respectivamente), la hipofosfatemia es secundaria al defecto de vitamina D y
al aumento de la fosfaturia.
-211-
Nefrologa al da
2.1.1.2. Desplazamiento del fsforo del espacio extracelular al intracelular

Puede observarse desplazamiento del fsforo del espacio extracelular al
intracelular en las siguientes situaciones:
Alcalosis respiratoria: puede producir hipofosfatemia grave. El incremento de pH intracelular estimula la gluclisis, que induce un aumento
de la produccin de compuestos fosforilados, que originan mayor incorporacin de fsforo a la clula.
Insulina-glucosa: la insulina produce desplazamiento de fsforo al interior de la clula.
Hiperalimentacin del enfermo malnutrido y crecimiento celular
rpido: son dos situaciones en las que los requerimientos de fsforo
intracelular aumentan y puede producirse hipofosfatemia.
Aumento de la mineralizacin sea: despus de la paratiroidectoma
en pacientes con ostetis fibrosa aumenta la incorporacin de fsforo al
hueso.
Catecolaminas: estimulan el paso de fsforo a la clula.
2.1.1.3. Aumento de prdidas renales de fsforo

Puede apreciarse un aumento de las prdidas renales de fsforo en las siguientes situaciones:
Hiperparatiroidismo: la PTH aumenta la fraccin de excrecin de fsforo.
Alteraciones en la funcin tubular: la hipofosfatemia se produce por
defecto de la resorcin tubular de fsforo, lo se puede dar en las siguientes afecciones: sndrome de Fanconi; raquitismo hipofosfatmico
ligado al cromosoma X, en el que existe hiperfosfaturia y calcitriol suprimido por aumento de los niveles de FGF-23; raquitismo hipofosfatmico con hipercalciuria, en la que la hiperfosfaturia produce hipofosfatemia, que a su vez estimula la produccin de calcitriol; trasplante de
rin, y necrosis tubular en fase de recuperacin.
Hipofosfatemia oncognica: puede observarse en enfermos con
tumores de origen mesenquimatoso; se produce un aumento de la
fraccin de excrecin de fsforo y existe un defecto de la sntesis de
calcitriol. Esto est causado por el aumento de la hormona fosfatrica FGF-23, tambin llamada fosfatonina. El FGF-23 se produce en el
hueso (osteocitos) y est elevado por un defecto en su escisin (cleavage).
El aumento del volumen extracelular y la diuresis incrementan la
excrecin renal de fsforo.
2.1.1.4. Hipofosfatemia causada por ms de un mecanismo

Acidosis metablica: la acidosis favorece la descomposicin de compuestos intracelulares que contienen fsforo; hay prdida neta de fsforo intracelular que se pierde por la orina; cuando el organismo se recupera de la acidosis se produce hipofosfatemia.
-212-
Diabetes: la diuresis osmtica (aumenta la excrecin renal de fsforo),

la acidosis metablica por cetoacidosis y administracin de insulina favorecen la hipofosfatemia.
Alcoholismo: la intoxicacin aguda por alcohol y el alcoholismo crnico producen hipofosfatemia con gran frecuencia (30% de los alcohlicos ingresados). Los mecanismos son varios:
Disminucin de absorcin intestinal por malnutricin, diarrea y uso de
anticidos.
Episodios de acidosis metablica.
La administracin de glucosa y la alcalosis respiratoria de los enfermos
con hepatopata crnica inducen movimiento de fsforo a la clula.
El alcohol per se y la hipomagnesemia que a menudo se observa en
los alcohlicos disminuyen la resorcin tubular de fsforo.
Ciruga: sobre todo si es del tracto gastrointestinal y si se sigue de la
administracin de soluciones de glucosa.
Trasplante renal: la excrecin de fsforo est aumentada, lo que puede ser debido a la persistencia de hiperparatiroidismo. Tambin contribuyen la administracin de esteroides y la disminucin de calcitriol en
algunos pacientes.

Slo aparecen si la hipofosfatemia es grave:
Rabdomilisis.
Miocardiopata: disminucin del gasto cardaco y arritmias.
Insuficiencia respiratoria: por falta de contraccin del diafragma. La
hipofosfatemia puede ser la causa de que los enfermos no puedan ser
extubados.
Alteracin de la funcin eritrocitaria: descenso del 2-3-difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito, lo que junto a una reduccin de adenosintrifosfato (ATP) produce un aumento de la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina, por lo que se reduce la oxigenacin tisular.
Alteracin de la funcin del leucocito: disminucin de la fagocitosis y
de la opsonizacin, con incremento de la susceptibilidad a infecciones.
Osteomalacia: la hipofosfatemia mantenida causa osteomalacia.
Sistema nervioso central: sobre todo si la hipofosfatemia es grave. Se
observa irritabilidad, disartria, confusin, convulsiones, obnubilacin y
coma, parlisis ascendente, oftalmopleja, diplopa, defecto de percepcin de colores y disfagia.
2.1.3. Tratamiento
Para la prevencin de la hipofosfatemia hay que tener en cuenta que el
enfermo puede desarrollar hipofosfatemia durante los primeros das de su
ingreso en el hospital en diferentes situaciones:
1.000 kcal.
-213-
Nefrologa al da
la disminucin del fsforo srico.
potasemia e hipomagnesemia; para prevenirlas, y si la funcin renal es

normal, deben administrarse 20 mMol de fosfato potsico neutro,
20 mEq de cloruro potsico y 16 mEq de sulfato magnsico, todo ello
en 1 litro de dextrosa al 5% con cloruro sdico 0,45 N cada 8-12 horas.
Las concentraciones de estos iones deben ser monitorizadas con frecuencia.
de fsforo para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar fosfato si los niveles de fsforo srico descienden por debajo de 1,52 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.
Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que un nivel bajo de
fsforo puede no reflejar una deplecin intracelular, pero, en general, concentraciones por debajo de 1 mg/dl obligan a administrar suplementos de
fsforo. Lo ideal es administrarlo por va oral, sin embargo, debe utilizarse la
va intramuscular en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no se puede
administrar medicacin oral. La dosis inicial de fsforo debe ser de 3 g/da
(fosfato sdico o potsico) e incrementarla si es necesario, pero puede causar diarrea. La leche sin grasa contiene una gran cantidad de fsforo y calcio. La dosis de fsforo intravenoso es emprica, pero es importante administrarlo con cautela. Se puede comenzar con la administracin de 2,5-5 mg
de fsforo elemento (0,08-0,16 mM) por cada kilogramo de peso en 0,5 l de
dextrosa al 5% con ClNa 0,45 N durante 6 horas, y repetirla si es necesario,
pero detener la infusin cuando el fsforo srico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es
absolutamente necesario monitorizar los niveles de fsforo para evitar la
hiperfosfatemia, que puede causar hipocalcemia, calcificacin de tejidos,
insuficiencia renal, hipotensin y muerte.
2.2. Hiperfosfatemia
2.2.1. Etiologa
2.2.1.1. Pseudohiperfosfatemia
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia, as como la hemlisis, interfieren
con la medicin del fsforo y pueden medirse valores falsamente elevados.
2.2.1.2. Aumento de la carga exgena de fsforo

Aumento de absorcin intestinal de fsforo: por intoxicacin por vitamina D, consumo de una gran cantidad de leche rica en fsforo o
enemas que lo contienen.
Infusin de soluciones que contienen fsforo.
-214-
2.2.1.3. Aumento de la carga endgena de fsforo

Se produce por liberacin del fsforo intracelular tras la destruccin celular,
que puede deberse a necrosis tisular, ejercicio intenso, hemlisis aguda, sndrome de lisis tumoral, hipertermia maligna, rabdomilisis (hiperfosfatemia
que acompaa a la hipocalcemia, hiperpotasemia, hiperuricemia e insuficiencia renal, que causa retencin de potasio y agrava la hiperfosfatemia).
2.2.1.4. Disminucin de la excrecin renal de fsforo

Disminucin de la filtracin de fsforo: la hiperfosfatemia empieza a
observarse cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de
25 ml/min (enfermedad renal crnica en estadio 4); en la insuficiencia
renal ms leve, el fsforo srico no aumenta porque existe una elevacin de la PTH y una adaptacin del tbulo que aumenta la fraccin de
excrecin de fsforo compensando la disminucin del filtrado glomerular de fforo. El aumento del FGF-23 puede ser clave para mantener la
fosfaturia y controlar los niveles de fsforo en la insuficiencia renal.
Aumento de la reabsorcin tubular de fsforo:
Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.
La elevacin de la hormonas del crecimiento y tiroidea aumentan la
resorcin tubular de fsforo, y pueden ocasionar hiperfosfatemia.
La calcinosis tumoral y la hiperostosis son dos enfermedades poco
frecuentes en las que se ha descrito hiperfosfatemia debida al aumento de la resorcin tubular de fsforo.
Los bifosfonatos en altas dosis aumentan la resorcin tubular de fsforo y producen hiperfosfatemia.

Un aumento rpido del fsforo produce precipitacin de sales de fosfato
clcico en tejidos blandos e hipocalcemia (v. el apartado 1.2. Hipocalcemia,
subapartado 1.2.2. Manifestaciones clnicas).
Un aumento crnico de los niveles de fsforo produce hiperparatiroidismo
secundario y osteodistrofia renal (v. cap. 27). La hiperfosfatemia mantenida
causa calcificaciones metastsicas en rin, corazn, pulmn y arterias de
pequeo y mediano calibre que causan isquemia; las lceras necrticas de
piel son una consecuencia de la calcificacin arterial.
2.2.3. Tratamiento
Para la prevencin hay que tener en cuenta que en la hiperfosfatemia secundaria al sndrome de lisis tumoral, el aumento de los niveles de fsforo
es debido no slo a la carga endgena de fsforo, sino a la disminucin del
filtrado glomerular producida por una combinacin de factores, entre los
que destaca la hiperuricemia. La estrategia que se debe seguir consiste en
prevenir la insuficiencia renal con la administracin de alopurinol e hidratar al
enfermo que va a recibir quimioterapia.
-215-
Nefrologa al da
Para el tratamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:

Hemodilisis: se requiere cuando coinciden la elevacin severa del
fsforo y la disminucin del filtrado glomerular.
Disminucin de la ingesta de fsforo y administracin de ligantes:
es una medida necesaria en enfermos con insuficiencia renal avanzada.
La restriccin de fsforo no debe comprometer la nutricin del enfermo.
Los tipos y uso de ligantes de fsforo se describen en el captulo 27.
DE MAGNESIO SRICO
El magnesio es el catin divalente intracelular ms abundante. Aproximadamente hay 300 mg de magnesio por cada kilogramo de peso. El 67% forma
parte de la estructura sea, el 37% se encuentra dentro de las clulas y slo
el 1% en el espacio extracelular. La concentracin normal de magnesio es
de 2-3 mg/dl, y 1,4 mg/dl (0,6 mMol) se encuentran en forma inica; el
resto est unido a protenas. La concentracin de magnesio libre dentro de
la clula es de 0,4-0,6 mMol y est en equilibrio con el magnesio unido a
ATP y a otros compuestos orgnicos intracelulares; a su vez, el magnesio
intracelular est en equilibrio con el extracelular. El magnesio intracelular interviene en la transmisin de seales mediadas por la protena G, en todos
los procesos que dependen de ATP y adems regula el flujo de calcio y
potasio a travs de canales inicos especficos de la membrana celular. La
cantidad normal de magnesio de la dieta debe ser de 350-400 mg/da, y en
las embarazadas y nios debe ser algo mayor. El 40% del magnesio ingerido se absorbe en el yeyuno y el leon. La proporcin de magnesio que se
absorbe en el intestino aumenta cuando disminuye su ingesta, y la vitamina
D disminuye su absorcin. El magnesio se filtra por el glomrulo: el 25% se
reabsorbe por el tbulo proximal y el 60% por el asa de Henle. Cuando la
concentracin plasmtica de magnesio disminuye, aumenta la reabsorcin
tubular y disminuye su eliminacin renal (hasta 12-24 mg/da); por el contrario, la excrecin renal de magnesio aumenta cuando su concentracin plasmtica es superior a 2 mg/dl. Los diurticos de asa, la diuresis salina y de
agua y la aldosterona disminuyen la reabsorcin tubular de magnesio.
3.1. Hipomagnesemia
3.1.1. Etiologa
3.1.1.1. Movimiento de magnesio al interior de la clula
Puede observarse durante la alimentacin de enfermos malnutridos.
3.1.1.2. Disminucin de la absorcin intestinal

Se produce en casos de disminucin de la ingesta por malnutricin grave y
de defectos de la absorcin intestinal por esteatorrea, reseccin intestinal,
-216-
espre, pancreatitis crnica, fstulas biliares o aspiracin nasogstrica prolongada.
3.1.1.3. Aumento de la excrecin renal

Se produce un aumento de la excrecin renal de magnesio en los siguientes
casos:
Prdidas inadecuadas de magnesio en la orina, cuando se eliminan
ms de 12 mg (1 mEq) al da.
Los diurticos de asa aumentan las perdidas renales de magnesio, pero
la amilorida y otros diurticos conservadores de potasio y magnesio la
disminuyen.
El cisplatino, la amfotericina y las ciclosporinas producen a menudo
toxicidad tubulointersticial, que causa una disminucin de la reabsorcin de magnesio.
Aminoglucsidos: son txicos en el tbulo proximal, causando un defecto de la reabsorcin de magnesio.
Hipermagnesuria hereditaria: existen varias entidades en las que la hipomagnesemia es el resultado de una prdida renal de magnesio de
carcter hereditario:
Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria: enfermedad autosmica recesiva que se presenta antes de los 6 meses de edad.
Hipomagnesemia autosmica dominante, en la que existe una hipermagnesuria aislada.
Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis, de carcter
recesivo, causada por una mutacin del gen claudina 16 que codifica
la sntesis de protenas que limitan el transporte paracelular (tight
junctions) de magnesio y calcio.
Hipoparatiroidismo autosmico dominante causado por una mutacin que inactiva el receptor sensor Ca2+/Mg2+.
Sndrome de Gilteman, en el que existe prdida renal de magnesio e
hipopotasemia con alcalosis metablica.
La hipopotasemia y la hipofosfatemia producen una alteracin en la
capacidad renal de conservar magnesio.
El sndrome de Bartter se acompaa de prdidas excesivas de magnesio.
El alcoholismo produce a menudo deplecin de los niveles de magnesio.
La pancreatitis aguda provoca precipitacin de magnesio.

La hipomagnesemia se acompaa a menudo de hipocalcemia, hipopotasemia e hipofosfatemia. Cuando se combinan todas estas alteraciones es difcil
saber si la hipomagenesemia es la nica responsable de los sntomas. La
hipomagnesemia grave se presenta con tetania, signos de Chvostek y
Trouseau positivos y convulsiones (todo ello puede ocurrir incluso en ausen-217-
Nefrologa al da
cia de hipocalcemia), ensanchamiento del complejo QRS, ondas T picudas

y arritmias ventriculares (sobre todo si existe isquemia). Se ha descrito que la
respuesta a los vasopresores est aumentada cuando los niveles de magnesio estn descendidos, lo explicara la presencia de hipertensin arterial.
En cuanto a la relacin entre los valores de magnesio y de potasio, aunque
los mecanismos no estn bien definidos la evidencia clnica indica que la
hipomagnesemia se asocia a deplecin de los niveles de potasio; la combinacin de deplecin de potasio y de magnesio causa prdidas renales
inapropiadas de potasio, y si existe deplecin de magnesio y potasio, la
administracin de potasio no corrige la hipomagnesemia hasta que se reponga el nivel de magnesio.
3.1.3. Tratamiento
Es conveniente recordar las siguientes equivalencias para el magnesio:
24 mg = 1 mMol = 2 mEq; 1 g de MgSO4-7H2O = 97,6 mg de magnesio
elemento.
En cuanto a la prevencin, los enfermos con diarrea crnica, nutricin parenteral, tratamiento diurtico, embarazadas o en perodo de lactancia y
nios en crecimiento tienen predisposicin a la hipomagnesemia, por lo que
debe considerarse la administracin oral o parenteral de 120-600 mg/da
de magnesio, asegurndose antes de que no tienen insuficiencia renal. En
los enfermos que usan diurticos crnicamente, quiz sea suficiente asociar un diurtico ahorrador de potasio.
Para el tratamiento de la hipomagnesemia, si no hay sntomas se administra magnesio por va oral; si existen sntomas se administran 600-1.200 mg
por va intravenosa. En situaciones de urgencia con peligro de muerte, por
ejemplo en caso de arritmias, se administran 150-300 mg en 15 minutos
seguido de 600-1.200 mg/da.
3.2. Hipermagnesemia
3.2.1. Etiologa
Es raro encontrar hipermagnesemia a no ser que exista insuficiencia renal.
Se puede observar en embarazadas que reciben magnesio intravenoso
para la preeclampsia; en enfermos que toman grandes cantidades de anticidos o laxantes que contienen magnesio, y en enfermos con insuficiencia
renal en los que los niveles de magnesio estn aumentados pero se suelen
estabilizar en 2,5 mEq.

Suelen aparecer sntomas cuando la concentracin de magnesio es superior a 4 mEq/l. Los sntomas son: disminucin de los reflejos tendinosos,
-218-
debilidad, parlisis y letargia; hipotensin, alargamiento del intervalo PR,

complejo QRS e intervalo QT, bloqueo completo, asistolia y paro respiratorio. La hipermagnesemia disminuye la produccin de PTH, por lo que suele
asociarse a hipocalcemia.
3.2.3. Tratamiento
Para el tratamiento de la hipermagnesemia, si no existen sntomas, se retiran los suplementos de magnesio, y si los hay, se administra calcio (1020 ml de gluconato clcico por va intravenosa) que antagoniza temporalmente los efectos de la hipermagnesemia. Si existe peligro de paro
cardiorespiratorio hay que intubar al enfermo y poner un marcapasos mientras se extrae el exceso de magnesio con hemodilisis (casi siempre que se
producec una hipermagnesemia grave el enfermo tiene insuficiencia renal),
y si no existe insuficiencia renal, se induce diuresis salina y se repone el
calcio.
BushinskyDA.Contributionofintestine,bone,kidney,anddialysistoextracellular fluid calcium content. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:S12-22.
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N Engl J Med 2005;352:373-9.
-219-
Nefrologa
al da
Captulo 12
Trastornos del metabolismo cido-base
Roberto Alczar Arroyo, Marta Albalate Ramn, Patricia de Sequera Ortiz
1.
FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
1.1. De qu trastorno se trata?

1.2. Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones. Sistema
CO2/HCO3 y mecanismos de compensacin
2.
ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

AUMENTADO
2.1. Tratamiento
2.2. Consideraciones especficas
3.
ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

NORMAL
3.1. Tratamiento
4.
ALCALOSIS METABLICA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Respuestas secundarias a la alcalosis metablica
Tratamiento
5.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

DE ORIGEN RESPIRATORIO
5.1. Acidosis respiratoria

5.2. Alcalosis respiratoria
6.
-221-
Nefrologa al da
1. FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Existen varias aproximaciones para la evaluacin y clasificacin de las alteraciones del equilibrio cido-base. La propuesta fisicoqumica es la ms
reciente y se basa en la diferencia de iones fuertes, en la concentracin total
de cidos dbiles plasmticos y en la presin parcial de anhdrido carbnico
arterial (pCO2). De gran aceptacin entre anestesilogos e intensivistas, es
un abordaje de gran complejidad, tanto tcnica como de interpretacin. Por
ello en este captulo se utilizar la aproximacin fisiolgica, basada en el pH,
la pCO2 y el bicarbonato plasmtico, que creemos que es la ms sencilla,
rigurosa y prctica para clasificar y tratar de forma sistemtica las alteraciones del equilibrio cido-base.
Ante todo trastorno cido-base se debe responder a tres preguntas:
Para ello se utilizan 4 parmetros bsicos:

1. La concentracin plasmtica de H+. Indica la gravedad del trastorno. En la prctica se mide como pH (pH = log[H]). Rango normal:
7,35-7,45, que equivale a una [H+] de aproximadamente 40 5 nM.
2. La pCO2. Indica la respuesta respiratoria. Valores de referencia: 3545 mmHg. Se consideran valores crticos: < 20 y > 70 mmHg.
3. La concentracin plasmtica de bicarbonato (HCO3) o CO2 total. Indica el estado de los sistemas tampn. Valores de referencia
de HCO3: 21-29 mEq/l (mEq/l = mMol/l) Se consideran valores crticos: < 8 y > 40 mEq/l.
4. El hiato aninico (anion gap). Orienta el diagnostico diferencial. Diferencia entre las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones) del
plasma (ecuacin 1). Rango normal: 12 4 mEq/l (si el laboratorio usa
electrodos selectivos, el rango de normalidad es 6 3 mEq/l).
Ecuacin 1. Hiato aninico
Hiato aninico = [Na+] ([Cl] + [HCO3])
1.1. De qu trastorno se trata?

Los parmetros anteriores, y siguiendo este orden: pH, pCO2, HCO3 e hiato aninico nos permitirn reconocer el tipo de trastorno cido-base de
acuerdo con el algoritmo de la figura 1.
-222-
[H+] / pH
[H+]
pH < 7,35
[H+]
pH > 7,45
Normal
pH: 7,35-7,45
Trastorno mixto:
pCO2 y HCO3 bajos
pCO2 y HCO3 aumentados
Aumento del hiato aninico
Acidosis
Alcalosis
HCO3
pCO2
HCO3
pCO2
Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
Figura 1
Evaluacin de los trastornos cido/base.
Las acidosis metablicas se dividen en funcin del valor del hiato aninico:

do, endgeno o exgeno. Son las acidosis normoclormicas.

to al exterior del organismo. Se denominan acidosis hiperclormicas.
Aproximadamente tres cuartas partes del valor del hiato aninico corresponden a la albmina srica, que es un anin, por lo que en la valoracin
del hiato aninico se debe tener en cuenta si existe hipoalbuminemia, as
como otras circunstancias que se recogen en la tabla 1.
1.2. Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones.

Sistema CO2/HCO3 y mecanismos de compensacin
1.2.1. Tampones, sistema CO2/HCO3 y excrecin renal de cidos
El equilibrio cido-base del organismo es posible merced a la interrelacin
de tres sistemas: tampones intracelulares y extracelulares, que amortiguan en minutos los cambios agudos del equilibrio cido-base; la compensacin respiratoria, que se inicia en minutos y se completa en horas, y la
-223-
Nefrologa al da
Tabla 1
Circunstancias clnicas que pueden modificar el hiato aninico
Causas de hiato aninico disminuido
Hipoalbuminemia. En estos casos debe corregirse de acuerdo con la frmula de Figge:
Hiato aninico = hiato aninico + (0,25 [4,4 Albp])*
Presencia de grandes cantidades de protenas catinicas: mieloma
Hiperlipidemia
Intoxicacin con yodo o bromo
Causa de hiato aninico aumentado sin incremento de aniones
Alcalosis metablica grave
*La albmina plasmtica (Albp ) expresada en gramos por decilitro.
La capacidad tampn total del organismo es de unos 1.000 mMol (40% en

el espacio extracelular y 60% en el intracelular). En el medio extracelular, el
principal tampn es el par CO2/HCO3, capaz de asumir en minutos gran
parte de la carga cida mediante la eliminacin alveolar del CO2 resultante
del efecto tampn, segn la ecuacin 2:
Ecuacin 2. Tampn bicarbonato extracelular
H+ formado en
metabolismo tisular
H+ + HCO3
Sale en el aire
espirado
H2CO3
Sale en la orina unido

a PO4H2 o como NH4
H2O + CO2
Formado en rin,
hgado y tubo
digestivo
Los tampones intracelulares son, por orden de importancia, el anillo imidazlico del aminocido histidina, el par HCO3/CO2 y el par PO4H2/PO4H2.
Su participacin puede resumirse en: reabsorber el HCO3 filtrado (para evitar perder bases); regenerar nuevo HCO3 (excretando H+) que compense el
consumido en forma de acidez titulable (fundamentalmente fosfatos) y
NH4+, y la eliminacin del HCO3 generado en exceso y de los aniones orgnicos no metabolizables.
-224-
1.2.2. Respuestas secundarias

Son los mecanismos de compensacin cido-base ya mencionados, que
deben ser adecuados y proporcionales al trastorno cido-base. Las ecuaciones 2 y 3 ilustran las caractersticas del sistema tampn de bicarbonato,
expresadas matemticamente en la ecuacin de equilibrio.
Ecuacin 3. Ecuacin de equilibrio del sistema o de Henderson
PCO2
Pulmn
[H+] = 23,9
=
[HCO3]
Rin
Recordar: si se pretende calcular el pH obteniendo el logaritmo, la concentracin debe expresarse en nanomoles (109M).
Existen mltiples compensaciones en los trastornos cido-base metablicos y respiratorios, y entre stos y la [K] srica. Es muy importante evaluar
si las respuestas secundarias son proporcionales, ya que una compensacin inadecuada implica un factor de gravedad adicional al trastorno. Las
principales respuestas secundarias son las siguientes:
acidosis metablica: por cada mmol/l de descenso del HCO3

debe bajar 1 mmHg la pCO2.
alcalosis metablica: por cada mmol/l de aumento de HCO3

debe subir 0,7 mmHg la pCO2.
tabla 2 se observa un ejemplo de cmo en rangos crticos de

pCO2 y bicarbonato, pequeos cambios en la compensacin pueden
inducir importantes modificaciones del pH.
Las respuestas secundarias no normalizan el equilibrio cido-base. As, si
ante una acidosis metablica desciende la pCO2 ms de lo esperado y se
Tabla 2
Importancia de pequeos cambios en los valores de la ecuacin
de Henderson en la situacin acidobsica de un paciente
con acidosis grave
pH
pCO2
HCO3
Ecuacin de equilibrio
7,22
25
10
[H+] = 23,9 109 25/10 = 59,7 mM
7,14
30
10
[H+] = 23,9 109 30/10 = 71,7 mM
7,01
40
10
[H+] = 23,9 109 40/10 = 95,6 mM
6,92
25
[H+] = 23,9 109 25/5 = 119,5 mM
Puede apreciarse cmo la falta de un descenso compensador adecuado de la pCO2 indica la presencia de un problema respiratorio sobreaadido, que puede resultar peligroso si la acidosis metablica se acenta.
-225-
Nefrologa al da
normaliza el pH, se trata de un trastorno mixto del equilibrio cido-base:

acidosis metablica con alcalosis respiratoria. Los trastornos mixtos son
muy frecuentes en la prctica clnica y se ponen de manifiesto mediante la
adecuacin o no de las respuestas secundarias.
En cuanto a las compensaciones del potasio, por cada 0,1 unidades que
aumenta el pH plasmtico, la [K+]p disminuye en 0,6 mmol/l, y viceversa.
As, por ejemplo, valores normales de potasio en caso de acidosis indican la
existencia de hipopotasemia subyacente, que podra pasar inadvertida.
No slo es importante si la respuesta secundaria es adecuada, sino tambin la magnitud de los parmetros del trastorno cido-base. As, en las
acidosis metablicas, cifras de HCO3 inferiores a 5 mmol/l indican que la
capacidad de tamponamiento se est agotando. Del mismo modo, valores
extremadamente bajos (< 15 mmHg) de pCO2 ponen de manifiesto que la
capacidad respiratoria compensadora est alcanzando su lmite, y que de
progresar el trastorno puede sobrevenir un grado letal de acidosis.
2. ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

AUMENTADO
Se originan, en trminos generales, por un incremento de la carga de cidos,

bien por aporte exgeno (intoxicaciones por metanol o etilenglicol) o ms
frecuentemente por alteraciones metablicas que inducen la produccin endgena de cidos, como en la cetoacidosis diabtica o la acidosis lctica,
que son las dos causas ms frecuentes de acidosis metablica. La tasa de
produccin de H+ condiciona la gravedad de la acidosis, que es mxima en la
acidosis lctica por hipoxia (hasta 72 mmol/min en la anoxia completa).
Las principales causas de acidosis metablica y su abordaje diagnstico se
recogen en la figura 2.
2.1. Tratamiento
Para planificar un tratamiento adecuado, y como en cualquier trastorno
cido-base, es fundamental identificar las respuestas secundarias (mecanismos de compensacin), si stas son adecuadas o no, y si existen otros
trastornos cido-base (trastornos mixtos) o electrolticos asociados.
En las acidosis metablicas, el aspecto clave del tratamiento reside en bloquear la fuente de produccin de cido (p. ej., aportando insulina en la
cetoacidosis diabtica), teniendo en cuenta siempre las compensaciones
que existan, la tasa de produccin de cido y su causa (las acidosis lcticas
por hipoxia o por intoxicacin por alcoholes son ms graves por su rpida
-226-
Acidosis metablica
Hiato aninico
[Na+ (Cl + HCO3)]
Hiato aninico
elevado
Hiato aninico
normal
Medir las cetonas
Medir la carga metaurinaria

[Cl (Na+ + K+)]
Aumentadas
No aumentadas
Medir la glucosa
Aumentada
No aumentada
Cetoacidosis
diabtica
Cetoacidosis
no diabtica
Positiva
[Cl > (Na+ + K+)]
Negativa
[Cl < (Na+ + K+)]
Prdidas
gastrointestinales
Prdidas
urinarias
Pensar en un aumento del cido lctico

Buscar pO2 sistmica baja (dficit de
oxigenacin sistmica)
Buscar fuentes posibles de produccin
de cido lctico (infecciones,
hipoperfusin sistmica por hipotensin
o localizada por oclusin vascular)
Si es negativo, pensar en otras posibilidades:

insuficiencia renal, intoxicacin por metanol, etanol
o etilenglicol (hiato osmolal elevado), acidosis D-lctica
Figura 2
Algoritmo diagnstico de las acidosis metablicas.
evolucin). Especial precaucin a la hora de planificar el tratamiento merece

la deteccin de hipopotasemia, ya que implica un dficit de potasio grave.
La reposicin de bicarbonato debe ser muy cautelosa, aplicada slo en
determinadas circunstancias (p. ej., hiperpotasemia extrema, descensos
potencialmente mortales de pH), y siempre valorando los riesgos y beneficios (tabla 3). El objetivo nico es ganar tiempo hasta que los mecanismos
-227-
Nefrologa al da
Tabla 3
Posibles ventajas e inconvenientes de la administracin de HCO3
en las acidosis metablicas con hiato aninico aumentado
Ventajas
Inconvenientes

contractilidad vascular, contractili

la osmolalidad cerebral
homeostticos consigan incrementar el pH a travs de la produccin de

HCO3 . Por ello, el bicarbonato srico diana en los clculos de reposicin
ser de 10-12 mEq/l, de acuerdo con la ecuacin 4.
Ecuacin 4. Clculo de la reposicin de bicarbonato
Dficit de bicarbonato = HCO3 0,5* peso corporal
HCO3 = bicarbonato diana [HCO3]p
*En las acidosis extremas ([HCO3] 5 mEq/l) o con tasa de produccin
de cido muy elevada (como en la hipoxia) o insuficientemente controlada, sustituir el valor de 0,5 por 0,8.
Otras consideraciones que hay que tener en cuenta son:
macin bastante aproximada de la capacidad de generacin de bicarbonato (bicarbonato potencial), una vez controlada la situacin generadora de acidosis.

aspiracin de contenido gstrico, la administracin de pentagastrina y
la ventilacin mecnica.

2.2.1. Cetoacidosis diabtica
A la problemtica de la acidosis debida a cetocidos causada por el dficit
de insulina, se agrega el dficit de agua, el de volumen circulante, la coexistencia de acidosis lctica y el dficit de potasio, que depende, a su
-228-
vez, de la duracin y magnitud de la poliuria secundaria al mal control glucmico, y del grado de reposicin de las prdidas.
El plan general de tratamiento debe incluir, por lo tanto:

+.

La decisin de administrar o no bicarbonato debe ser valorada con detenimiento, teniendo en cuenta los argumentos expuestos previamente (tabla 3). Los dficits estimados y su tratamiento se resumen en la tabla 4.
Tabla 4
Tratamiento de los dficits en la cetoacidosis diabtica grave
(24-48 h de duracin)
Sustancia
Grado de dficit
tpico
Tratamiento
Gua clnica
Na+
5-10 mEq/kg de
peso corporal
1-2 l de suero salino al 0,9%

2 l de suero salino
al 0,45%
Basarse en la presencia
tica/llenado venoso: al
normalizarse, pasar a
suero salino al 0,45%
K+
5-7 mEq/kg de
peso corporal
ClK: 20-40 mEq/l.

Usar PO4HK2 slo
si la [HPO4=] srica es < 0,5 mg/dl
Medir una muestra de

K+ en orina y usarlo
como gua para calcular la cantidad total que
reponer
Agua
5-6 l
Agua libre,
15 ml/kg/h en las
primeras 3 h.
Luego 7 ml/kg/h
minuir la velocidad de
reposicin en caso de
hipoalbuminemia y/o
trastorno de contractilidad cardaca
HCO3
3 mEq/kg de
peso corporal
Bicarbonato 1/6 M
Slo en caso de acidosis extrema. Bicarbonato diana en plasma:

10-12 mEq/l. Tener en
cuenta el valor del hiato aninico (bicarbonato potencial). Corregir
en paralelo K+p y bicarbonato (riesgo de hipopotasemia!)
-229-
Nefrologa al da
2.2.2. Acidosis lctica

Clsicamente, se clasifica en dos tipos principales:
Tipo A o acidosis anaerobia: debida a hipoxia y exceso de formacin
de cido lctico. La mayoria de los casos de acidosis lctica corresponde a este tipo. Puede producirse por falta de aporte de oxgeno (enfermedad pulmonar o cardaca), falta de transporte de oxgeno a los tejidos (anemia) o exceso de demanda/bloqueo de la respiracin tisular
(isquemia). Es una acidosis grave, dado que la velocidad de produccin
de cidos suele ser muy elevada. El tratamiento consiste en aumentar
el aporte tisular de oxgeno.
Tipo B o acidosis aerobia: debida a la disminucin del metabolismo
heptico del cido lctico en ausencia de hipoxia. Puede deberse a insuficiencia hepatocelular grave o a interferencia con el metabolismo heptico. En otras ocasiones se produce por grandes masas tumorales.
La acidosis lctica secundaria al tratamiento con metformina tambin
entra en este grupo. Se produce por el bloqueo en la conversin de lactato y alanina a piruvato por la metformina. La acidosis lctica grave es muy
poco frecuente (0,03-0,09 casos/1.000 pacientes-ao), aunque de elevada mortalidad. Se asocia, aparte de a la sobredosis, a factores predisponentes, como insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30-45 ml/min), exposicin a contrastes yodados (por el riesgo de insuficiencia renal), abuso
de alcohol o enfermedad heptica y circunstancias que condicionen hipoperfusin tisular (sepsis o ciruga). El tratamiento consiste en suspender la
administracin de metformina, medidas de soporte, bicarbonato y medidas de depuracin extrarrenal en las acidosis muy graves.
2.2.3. Acidosis metablica secundaria a intoxicacin por alcoholes

(metanol, etilenglicol, propilenglicol)
Son acidosis graves que se caracterizan por hiperosmolalidad y acidosis
metablica con hiato aninico aumentado. El dato de mayor utilidad, adems de la medida directa del txico, es el clculo del hiato osmolal: la diferencia entre la osmolalidad medida por el osmmetro y la calculada por la
ecuacin 5:
Ecuacin 5. Osmolalidad calculada
Osmolalidad = 2 [Na+]p + [glucosa] (mg/dl)/18 + [BUN] (mg/dl)/2,8
Un hiato osmolal > 20 mOsm/l implica la existencia de un osmol no medido
y no detectado por los autoanalizadores habituales, habitualmente alcoholes. Hiatos osmolales inferiores pueden aparecer en otras circunstancias,
como en la cetoacidosis, la acidosis lctica, la insuficiencia renal y la hiponatremia en pacientes crticos. Una utilidad adicional del hiato osmolal es
que permite estimar aproximadamente la cantidad de txico ingerido.
-230-
Las intoxicaciones por alcoholes son graves y precisan un tratamiento

agresivo y precoz que incluye el lavado gstrico, administracin de etanol
o fomepizol (que compiten con la enzima alcohol deshidrogenasa para evitar que se acumulen metabolitos txicos) y hemodilisis para eliminar el
txico.
3. ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

NORMAL
El mecanismo primario es el descenso de la concentracin plasmtica

de bicarbonato que se acompaa de una elevacin proporcional de las
cifras de cloro plasmtico. Este descenso del bicarbonato puede deberse a
causas extrarrenales (habitualmente por prdidas gastrointestinales) o a
causas renales (figura 2 y tabla 5). La determinacin de la carga neta
urinaria permite la mayora de las veces distinguir entre el origen extrarrenal
o renal de la acidosis metablica (figura 2):
Si Cl > (Na+ + K+): existe un catin acompaante, el NH4+, lo que indica que el mecanismo de acidificacin est intacto y que la causa de la
acidosis es extrarrenal (habitualmente gastrointestinal).
Si Cl < (Na+ + K+): no hay excrecin de NH4+, por lo que el origen es
renal.
Una excepcin es la presencia de otro anin no medido, por ejemplo el
-hidroxibutirato,
3.1. Tratamiento
El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las acidosis
metablicas con hiato aninico aumentado. Se utiliza si el pH es < 7,20, con
el objetivo de aumentar el pH hasta esta cifra. En la tabla 5 se resumen los
tratamientos principal (primario) y auxiliar (secundario) en algunos casos representativos de acidosis metablica hiperclormica.
Si se decide utilizar terapia alcalinizante, el bicarbonato sdico es el agente de eleccin. Los precursores de bicarbonato como el lactato y el acetato
requieren que la funcin heptica sea correcta, adems de cierto tiempo
para producir bicarbonato.
La pauta de tratamiento con bicarbonato es la de la ecuacin 4. Debe administrarse en las primeras 24 horas la mitad de la dosis calculada, ms las
prdidas diarias de bases (si se siguen produciendo). Pasadas las primeras
24 horas, se volver a calcular el dficit de bicarbonato y se seguir corrigiendo la concentracin de manera parcial, evitando la correccin total rpida debido a que la hiperventilacin secundaria a la acidosis puede persis-231-
Nefrologa al da
Tabla 5
Algunas causas relevantes de acidosis metablica hiperclormica
y su tratamiento
Tratamiento
Etiologa
Primario
Secundario
Origen extrarrenal
Prdidas gastrointestinales de HCO3
leo
Laxantes, colestiramina, CaCl2
Solucin salina
Bicarbonato
Corregir la causa
Bicarbonato
Correccin, somatostatina
Bicarbonato
Supresin del producto, solucin

salina
Bicarbonato
Corregir la causa
Bicarbonato
Compuestos que producen ClH
Cl, HCl)
Suspensin
Origen renal
Acidosis tubular proximal
Bicarbonato
(dosis alta)
Acidosis tubular distal
Bicarbonato
Insuficiencia renal
Quelantes del fs
Hipoaldosteronismo
Mineralocorticoides
Hiperpotasemia
Medidas segn la
gravedad
Bicarbonato
Bicarbonato
tir unas horas despus de la correccin, lo que puede producir una alcalosis
respiratoria que puede causar ms problemas que la acidosis inicial.

3.2.1. Acidosis metablica por prdidas gastrointestinales
La diarrea grave produce acidosis hiperclormica y deshidratacin. En casos extremos, con colapso circulatorio, puede aadirse un componente de
acidosis lctica por hipoperfusin tisular. Los pacientes con abuso crnico
-232-
de laxantes presentan deplecin crnica del volumen extracelular junto

con hipopotasemia. Estos enfermos generalmente sufren acidosis metablica, pero en el caso (no infrecuente) de que tambin reciban diurticos,
puede observarse alcalosis metablica asociada. La determinacin seriada
de los electrolitos en orina es muy til para el diagnstico.
El tratamiento de la acidosis metablica por prdidas gastrointestinales
consiste en la administracin de suero salino fisiolgico y potasio, aadiendo bicarbonato slo cuando la acidosis sea aguda y el pH sea < 7,2, o en
caso de acidosis crnica con pH < 7,35.
3.2.2. Acidosis tubular renal proximal y distal (tipos II y I)

El tratamiento de la acidosis tubular renal proximal y distal consiste en la
administracin de bicarbonato sdico; la diferencia principal es que en la
3 mEq/kg/da
(aproximadamente 1 mEq/kg/da). Se recomienda que al menos una parte

del aporte de bicarbonato se realice como sal potsica, para prevenir la hipopotasemia.
3.2.3. Acidosis tubular tipo IV

Se trata de la forma de acidosis cuya incidencia ha aumentado ms en el
medio hospitalario. Se debe a un defecto en la produccin o accin de la aldosterona. Como hipoaldosteronismo hiporreninmico, se asocia con frecuencia a diabetes mellitus, edad avanzada, sndrome de inmunodeficiencia
nal y la administracin de determinados frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes del eje renina-angiotensina, heparina y ciclosporina, entre
otros). Puede manifestarse o agravarse en presencia de insuficiencia renal.
Cursa con acidosis metablica hiperclormica e hiperpotasemia, as
como con dficit en la excrecin renal de amonio, aunque el pH urinario
se mantiene inferior a 5,5. Puede aparecer un cuadro clnico similar en la
insuficiencia suprarrenal primaria con hipoaldosteronismo, o con el empleo
de diurticos ahorradores de potasio.
La hiperpotasemia se trata con dieta, diurticos y resinas de intercambio
catinico, lo que mejora la produccin renal de amonio y sta, a su vez,
mejora la acidosis. No debe restringirse el aporte de sal, a fin de mejorar la
llegada de sodio al tbulo distal. En los casos de hipoaldosteronismo puede
ser necesario administrar fluorhidrocortisona en dosis de 0,1-0,2 mg/da.
3.2.4. Acidosis en la insuficiencia renal

La incapacidad renal para excretar amonio y cidos orgnicos conduce a
una acidosis metablica que generalmente se manifiesta con filtrados glo-233-
Nefrologa al da
merulares inferiores a 20 ml/min. La acidosis es a menudo de tipo mixto,

con hiato aninico moderadamente elevado.
Es conveniente tratar la acidosis renal, que conducira a la larga a la desmineralizacin sea. El tratamiento debe iniciarse cuando las cifras de bicarbonato plasmtico desciendan por debajo de 20 mEq/l. Se utiliza bicarbonato sdico en dosis bajas (1 mEq/kg/da, o incluso menos). En los nios la
acidosis debe corregirse agresivamente, para facilitar el crecimiento seo
normal.
4. ALCALOSIS METABLICA
Se define como una elevacin primaria de la concentracin plasmtica
de bicarbonato. A pesar de ser un trastorno frecuente en pacientes hospitalizados, no suele ser valorada clnicamente, aunque se asocia en sus va
del mecanismo generador, para que la alcalosis metablica persista y trascienda clnicamente es necesario que estn alterados los mecanismos renales que controlan la excrecin de bicarbonato. En la mayora de las ocasiones la alcalosis metablica se acompaar de un dficit de potasio y de
la contraccin del volumen extracelular.
4.1. Etiologa
Toda alcalosis metablica se genera bien por exceso en los aportes de bicarbonato, bien por prdida de hidrogeniones (tabla 6). Para que se mantenga en el tiempo debe existir una circunstancia que impida al rin deshacerse del exceso de bicarbonato plasmtico, que bsicamente son: la
deplecin del Cl y/o K+, la contraccin de volumen circulante eficaz, el
exceso de actividad mineralocorticoide (hiperaldosteronismo) o la insuficiencia renal grave.
En la tabla 6 se enumeran las causas ms frecuentes de alcalosis metablica. Tambin se recogen en el algoritmo diagnstico de la figura 3.
Los vmitos y la aspiracin gstrica son, junto a los diurticos, las causas
ms frecuentes de alcalosis metablica. La hipopotasemia acompaante no
se debe a prdidas digestivas de potasio sino al aumento de su eliminacin
urinaria. En estos casos, los niveles de cloro urinario (y no los de sodio
que acompaan obligadamente a los de bicarbonato urinario) reflejan
la volemia efectiva. La deplecin de volumen extracelular que inducen tanto los diurticos como las prdidas de jugo gstrico aumenta la secrecin de
aldosterona, que estimula la reabsorcin tubular distal de sodio, con secrecin de K e H+, que generan una orina paradjicamente cida.
-234-
Tabla 6
Clasificacin etiolgica y diagnstica de la alcalosis metablica
Clasificacin en funcin de la gnesis de la alcalosis
Por prdida de H+
Por sobrecarga alcalina
3: suplementos orales
cismo
parenteral
Clasificacin en funcin de la respuesta al cloro
Sensibles al Cl (Clo < 20 mEq/l)

Adenoma velloso de recto

Penicilinas, citrato
Posdiurticos
Poshipercapnia
nea de Cl)
Resistentes al Cl (Clo > 40 mEq/l)
Hipertensin renovascular/acelerada
Exceso de mineralocorticoides
exgenoss
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Sndrome de Liddle
+
Hipercalcemia
Administracin de bicarbonato
Ampicilina, penicilina, carbenicilina
Las manifestaciones clnicas sndrome de Bartter son superponibles a las

del uso crnico de diurticos del asa, mientras que las del sndrome de
Gitelman son parecidas a las del efecto crnico de las tiazidas. Estas entidades se deben a una anomala congnita del transporte de Cl en el asa de
Henle (cotransporte de Na+/K+/2Cl) y en el tbulo distal (cotransporte de
Na+/Cl), respectivamente. Slo pueden compensarse parcialmente con suplementos de potasio y de magnesio.
Los electrolitos en orina pueden ser de extraordinaria utilidad para el diagnstico diferencial de las principales causas de alcalosis metablica, tal y
como se recoge en la tabla 7.
-235-
Nefrologa al da
Alcalosis metablica
Sin insuficiencia renal
Ccr > 25 ml/min
Con insuficiencia renal

Ccr < 25 ml/min

Resinas de intercambio
Sndrome de leche y alcalinos
Vmitos
Hipovolemia
No hipovolemia
Determinar
cloro en orina
Clo < 10 mEq/l
Clo > 20 mEq/l
Vmitos
Sonda
nasogstrica
Uso remoto
de diurticos
Uso actual
de diurticos
Sndrome
de Bartter
Deplecin
de magnesio
Determinar renina y aldosterona
Renina
Aldosterona
Renina
Aldosterona
Renina
Aldosterona
Enfermedad
arteria renal
Hipertensin
maligna
Tumores
Hiperaldosteronismo
primario
Sndrome
de Cushing
Sndrome
de Liddle
Cortisolismo
Figura 3
Algoritmo diagnstico de las alcalosis metablicas. Clo: niveles de cloro en orina;
CCr: aclaramiento de creatinina.
4.2. Respuestas secundarias a la alcalosis metablica

Al igual que ocurra en la acidosis metablica, las respuestas secundarias
incluyen:

lar, mediado por sistemas amortiguadores no bicarbonatados. La capacidad amortiguadora de bases del espacio extracelular es aproximadamente el doble que la del espacio intracelular.
2. Por cada miliequivalente por litro de

incremento en el bicarbonato, se produce una retencin de CO2
de aproximadamente 0,7 mmHg.
carbonato. Esta funcin afecta predominantemente al tbulo proximal y

requiere una expansin adecuada del volumen extracelular, de modo que
en situacin de euvolemia y funcin renal normal, es virtualmente imposi-236-
Tabla 7
Iones y pH en orina en el diagnstico de la alcalosis metablica
Na
Cl
pH
Vmitos recientes
>7
Vmitos remotos
<6
<6
Sndromes de Bartter y
<6
6-6,5
ble aumentar los niveles de bicarbonato plasmtico ms de 2 o 3 mEq/l

por encima de su valor normal. La secrecin tubular distal de HCO3 se
debe a la actividad del intercambio Cl/HCO3 en las clulas intercaladas
tipo del tbulo colector. La deplecin grave de Cl, al inhibir tericamente este intercambio, impide la secrecin de bicarbonato, con lo que se
mantiene la alcalosis. La deplecin de potasio o la contraccin del espacio extracelular tambin impiden que se excrete bicarbonato en la orina.
Por ltimo, el hiperaldosteronismo secundario a la contraccin del espacio extracelular estimula la secrecin tubular de K+ e H+, lo que produce
una orina cida que agrava o mantiene la alcalosis.

Los sntomas de la alcalosis metablica son difciles de diferenciar de los de
la deplecin de volumen o de la hipopotasemia acompaante. En la alcalemia grave no compensada predomina la apata, la confusin, la irritabilidad
neuromuscular (calambres, debilidad, tetania) y las arritmias cardacas.
Es de sealar que en los casos de alcalemia grave (HCO3 > 40 mEq/l) suele
encontrarse una elevacin moderada del hiato aninico. En casi un 50% de
los casos se debe a lactato, y el resto es debido a concentracin de las protenas sricas, que adems se vuelven ms aninicas a causa de la alcalemia.
4.4. Tratamiento

(hipovolemia, dficits de cloro y de potasio). En las alcalosis sensibles al

cloro, que suelen cursar con hipovolemia y Cl urinario bajo, la base del
tratamiento consiste en aportar cloro en forma de suero salino hasta expandir el espacio extracelular. En los casos resistentes al cloro, menos frecuen-237-
Nefrologa al da
Tabla 8
Tratamiento de la alcalosis metablica
Sensible al cloro
Sueros salinos isotnicos, con ClK
Agua y sal por va oral, si se tolera

Antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones tras aspiracin

Resistente al cloro
Terapia etiolgica segn cada alteracin
Espironolactona o amilorida
Potasio
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en algunos casos (sndrome de Bartter)
Alcalosis extrema (pH > 7,7) y/o hipoventilacin significativa (pCO2 > 60)
HCl, 150 mM (150 mEq de HCl en 1 l de agua destilada o suero salino, infundiendo por catter central). Corregir el 50% del exceso de bicarbonato

NH4Cl o clorhidrato de lisina o arginina
renal avanzada
tes, se requieren terapias ms especficas (espironolactona, indometacina,

amilorida o triamtereno, potasio, etc.), que se resumen en la tabla 8. El exceso de bicarbonato puede calcularse con la frmula de la ecuacin 6.
Ecuacin 6. Clculo del exceso de bicarbonato
Exceso de bicarbonato = 0,6 peso corporal HCO3
HCO3 = HCO3 plasmtico 24
5. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

DE ORIGEN RESPIRATORIO
Diariamente el metabolismo oxidativo genera 12.000-15.000 mmol/l de CO2,

que pasan al plasma en forma de cido carbnico y que finalmente sern
eliminados por la ventilacin alveolar. Los principales estmulos de la respiracin son el CO2 y, en menor medida, la pO2, especialmente con pO2 arteriales inferiores a 50 mmHg. Las alteraciones en la ventilacin alveolar influyen
notablemente en el equilibrio cido-base intracelular y extracelular, as como
en la capacidad de tamponamiento ante las acidosis metablicas.
-238-
5.1. Acidosis respiratoria

Se considera acidosis respiratoria ante una reduccin del pH sanguneo
secundaria a una retencin primaria de CO2
de la ventilacin alveolar. Sus principales causas se recogen en la tabla 9.

Ante una acidosis respiratoria, se desencadenan dos respuestas secundarias:
Tamponamiento intracelular (hemoglobina y protenas). Constituye
la nica proteccin frente a la hipercapnia aguda, ya que el bicarbonato no puede tamponar el cido carbnico. Esta respuesta se completa
en 10-15 minutos tras el aumento de la pCO2. En la hipercapnia aguda
el bicarbonato plasmtico aumenta en 1 mEq/l por cada 10 mmHg de
aumento en la pCO2.
Respuesta renal. Es de relevancia en la hipercapnia crnica, ya que
tarda 3-4 das y consiste en el incremento en la excrecin urinaria de
amonio, acidez titulable y prdida de cloro, con el consiguiente aumento en la reabsorcin de bicarbonato, que aumenta en 3-4 mEq/l
por cada 10 mmHg de aumento de la pCO2.

Las manifestaciones clnicas se asocian a la hipercapnia y consisten en cefalea, confusin, irritabilidad, ansiedad, asterixis y disminucin de la conciencia.
Tabla 9
Causas de acidosis respiratoria
Alteraciones de la ventilacin pulmonar
Obstruccin de la va respiratoria

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Edema pulmonar
Otras enfermedades de vas respiratorias y parnquima pulmonar
Alteraciones de la pared torcica y/o de los msculos respiratorios
Enfermedades nerviosas: polineuropatas, enfermedades de la segunda
motoneurona
Enfermedades musculares: miopatas, miastenia gravis, trastornos elec
Enfermedades de los centros respiratorios
Enfermedad estructural de los centros respiratorios: poliomielitis bulbar,
-239-
Nefrologa al da
En el sistema cardiovascular disminuye la contractilidad miocrdica y las resistencias vasculares sistmicas. La gravedad de los sntomas se correlaciona ms con la rapidez de la instauracin que con el grado de hipercapnia.
5.1.2. Diagnstico y tratamiento

El diagnstico es sencillo por los valores de la gasometra, que en estos
casos debe ser arterial (la pCO2 de la gasometra venosa refleja la pCO2 tisular y, por tanto, el estado metablico y/o circulatorio, mientras que la
pCO2 de la gasometra arterial refleja la funcin ventilatoria pulmonar). En el
diagnstico diferencial es til el gradiente alveoloarterial de oxgeno (ecuacin 7), que est aumentado (> 15-20 mmHg) en la enfermedad pulmonar
intrnseca y es normal si la hipoventilacin es de origen central o se debe a
la alteracin de la pared torcica o de los msculos inspiratorios.
Ecuacin 7. Gradiente alveoloarterial de oxgeno
G(A-a)O2 = [PIO2 (1,25 pCO2)] pO2
PIO2 (pO2 en aire inspirado) = FiO2 (presin atmosfrica presin de
vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg
Valores normales: 5-10 mmHg en menores de 30 aos; 15-20 mmHg
en mayores de 30 aos.
El abordaje teraputico se basa en aumentar la ventilacin alveolar eficaz
tratando la causa subyacente. Aumentar nicamente el aporte de oxgeno
puede favorecer an ms la depresin del centro respiratorio, por lo que
debe adjuntarse a otras medidas especficas (farmacoterapia broncodilatadora, ventilacin mecnica no invasiva o invasiva, entre otras). La correccin de la hipercapnia puede producir alcalosis metablica que responde
bien a la expansin con suero salino.
5.2. Alcalosis respiratoria

Es el trastorno cido-base que aparece ante cualquier proceso que reduzca
la pCO2 arterial, lo que se produce por hiperventilacin alveolar. Sus principales causas se recogen en la tabla 10.
Ante una alcalosis respiratoria se desencadenan dos respuestas secundarias:
Tamponamiento intracelular. La hemoglobina, los fosfatos y las protenas liberan hidrogeniones [H+] que se unen al HCO3 para forma
H2CO3. Esta respuesta en la alcalosis aguda consigue disminuir 2 mEq/l
de HCO3 por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.
Respuesta renal. Es relevante en la alcalosis respiratoria crnica, ya
que la respuesta, que tarda 3-4 das en producirse, consiste en la dis-240-
Tabla 10
Causas de alcalosis respiratoria
Estimulacin directa del centro respiratorio
Ansiedad: hiperventilacin psicgena o voluntaria
Sepsis por microorganismos gramnegativos
Embarazo
Cirrosis
Alteraciones neurolgicas: hemorragia subaracnoidea
Hipoxia
Enfermedad pulmonar
Insuficiencia cardaca congestiva

Anemia o hipotensin grave
Enfermedades pulmonares
Enfermedad intersticial pulmonar
Neumona por embolia pulmonar
Asma
Edema pulmonar
Frmacos
Salicilatos
Progesterona
Nicotina
Xantinas
Catecolaminas
minucin en la reabsorcin proximal de bicarbonato y la excrecin urinaria de amonio y acidez titulable. Como consecuencia, el bicarbonato
disminuye 4 mEq/l por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.

En caso de alcalosis respiratoria se observa taquipnea, aumento en la excitabilidad del sistema nervioso, parestesias, espasmos carpopedales y taquiarritmias.
5.2.2. Diagnstico y tratamiento

El diagnstico es sencillo por los valores de la gasometra. Siempre habr
una causa subyacente. Si se asocia a acidosis metablica (como en la sepsis), la pCO2 ser inferior a la esperada para el grado de acidosis.
El tratamiento es el de la causa subyacente, siendo de utilidad en las formas
psicgenas o las graves respirar en el interior de una bolsa para aumentar la
pCO2 del aire inspirado.
-241-
Nefrologa al da

enfermedad renal crnica avanzada. Nefrologa 2008;Supl. 3:87-93.

electrolitos y equilibrio cido-base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Madrid: Panamericana; 2007. p. 477-512.

problem based approach. Philadelphia: W. B. Saunders; 1999. p. 3-224.

loga, clnica y tratamiento. Madrid: Mosby/Doyma; 1994.

Rose BD, ed. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders.
New York: McGraw Hill; 1994.

en la prctica hospitalaria. Madrid: Ergon; 1999.

y equilibrio cido-base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Madrid:

Panamericana; 2007. p. 141-222.
-242-
Nefrologa
al da
Captulo 13
Hipertensin arterial esencial
Benito Maceira Cruz
1.
INTRODUCCIN
2.
PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE

HIPERTENSO
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Diagnstico de la hipertensin arterial

Tcnica de medida de la presin arterial
Toma de la presin arterial paso a paso
Tipos de medidas de la presin arterial
3.
CLASIFICACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO
3.1. Categora y caractersticas de la hipertensin arterial

3.2. Valoracin (estratificacin) del riesgo cardiovascular
4.
BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
4.1. Estudio bsico del paciente hipertenso

5.
TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento no farmacolgico (el cambio del estilo de vida)

5.2. Tratamiento farmacolgico
6.
1. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es la elevacin mantenida de la presin hidrosttica
en el rbol arterial por encima de un lmite que se cree supone un riesgo
cardiovascular para la poblacin que la sufre.
Afecta a un 20-30% de los individuos de entre 18 y 65 aos y a un 35-65%
despus de este rango de edad. Es uno de los jinetes del apocalipsis
cardiovascular, junto con la hipercolesterolemia, la diabetes y el tabaquismo. La hipertensin arterial siempre debe ser tratada junto al resto de factores de riesgo.
-245-
Nefrologa al da
2. PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE

HIPERTENSO
2.1. Diagnstico de la hipertensin arterial

Para diagnosticar la hipertensin arterial tenemos que asegurarnos de que
la presin arterial se encuentra de manera persistente dentro de los lmites
que la definen (tabla 1) mediante un registro correcto.
La nica tcnica viable para registrar la presin arterial es la medida indirecta mediante un esfigmomanmetro. A pesar de que est vanalizada, es de
enorme importancia ser riguroso en la toma, puesto que de ello depende no
slo el diagnstico sino tambin un tratamiento correcto, con los consiguientes beneficios para el enfermo y el ajuste de los enormes costes que
supone.
2.2. Tcnica de medida de la presin arterial

El ambiente: debe ser tranquilo, sin ruidos, con temperatura adecuada
(el fro eleva la presin arterial).
El enfermo: debe permanecer tranquilo, sentado con la espalda recta
y apoyada durante 5 minutos antes de la toma. No se le debe interrogar
durante la medida. El brazo (sin comprimir por la ropa) debe estar apoyado sobre la mesa, a la altura del corazn, y las piernas sin cruzar.
Tabla 1
Clasificacin de la presin arterial* segn las Guas ESH/ESC 2007
en mayores de 18 aos
Categora
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
ptima
< 120
< 80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal alta
130-139
y/o
85-89
Hipertensin grado 1 (leve)
140-159
y/o
90-99
Hipertensin grado 2 (moderada)
160-179
y/o
100-109
Hipertensin grado 3 (grave)
180
y/o
110
Hipertensin sistlica aislada
140
< 90
*Medicin basada en la media de tres tomas, separadas por un intervalo de 2 semanas

como mnimo, en enfermos sin tratamiento, libres de enfermedad aguda. Cuando la
presin arterial sistlica (PAS) y la diastlica (PAD) caen en distintas categoras, se escoge la categora ms elevada para clasificar (y/o).
-246-
El explorador: debe estar sentado frente al enfermo con la mirada a la

altura del aparato. Ha de estar entrenado en la percepcin de las fases
I, IV y V de Koroktoff y en el manejo de la vlvula de la pera de inflado/
desinflado.
El equipo de medicin: el esfigmomanmetro de referencia es el de
mercurio. La presin arterial debe tomarse con la campana del estetoscopio. El manguito (bolsa de goma hinchable dentro de la funda de tela o
brazalete) debe centrarse con la lnea media de la cara anterior del brazo.
Es imprescindible que el manguito sea el adecuado a la circunferencia del
brazo. El manguito (no la funda) debe cubrir el 80% de la circunferencia
del brazo, quedando su borde inferior a 2 cm de la flexura del codo. El
empleo del manguito estndar en un brazo de ms de 30 cm de circunferencia obtiene presiones falsamente elevadas (tabla 2).
2.3. Toma de la presin arterial paso a paso

Para la toma de la presin arterial se deben seguir los siguientes pasos:
1. Tomar la frecuencia y el ritmo del pulso.
2. Palpar el pulso de la arteria braquial para saber dnde colocar el fonendoscopio.
3. Inflar el manguito rpidamente hasta 20 cm por encima de la desaparicin del pulso.
4. Situar el fonendoscopio.
5. Desinflar el manguito lentamente, a razn de 2 mm/s.
6. Detectar la presin arterial sistlica en la fase I (aparicin del primer ruido de una serie mantenida de ellos).
7. Detectar la presin arterial diastlica en la fase V (desaparicin de los
ruidos) o en la fase IV (cambio brusco de tono) si los ruidos se oyen
hasta el cero de la escala.
En cada visita debe medirse la presin arterial dos veces, separadas por un
intervalo de 2 minutos, y registrar la media aritmtica de las tomas. Si la di-
Tabla 2
Tamao del manguito segn la circunferencia del brazo*
Brazo (cm)
Dimensiones (cm)
30
12 24 (estndar)
30-41
15 30 (de obeso)
> 41
18 36-40 (de muslo)
*Norma prctica: el manguito debe ocupar dos terceras partes de la longitud y circunferencia del brazo.
-247-
Nefrologa al da
ferencia es mayor de 5 mm hay que medir la presin una tercera vez y mediar los dos resultados ms prximos.
En la primera visita, adems, se debe medir la presin arterial en ambos
brazos para detectar cul es el de tensiones ms altas (brazo dominante)
a fin de medirla en lo sucesivo siempre en el mismo (esta medida es imprescindible si hay indicios de enfermedad vascular perifrica), y registrar los
resultados en decbito supino y en bipedestacin para detectar diferencias
posturales notables (ortostatismo) que puedan incidir en el tratamiento. Esta
ltima precaucin es importante sobre todo en ancianos, diabticos y enfermos con neuropata autonmica u ortostatismo clnico previo.
El diagnstico de hipertensin arterial slo debe establecerse si se encuentran presiones elevadas en dos de tres mediciones, separadas al menos
por dos semanas y siempre que las presiones ambulatorias se encuentren
tambin elevadas.
2.4. Tipos de medidas de la presin arterial

2.4.1. Presin arterial casual o clnica
Es la que se registra en la consulta del mdico o enfermera; debe tomarse,
a ser posible, con un esfigmomanmetro de mercurio. Si se mide con uno
anaeroide, debe tenerse en cuenta que el aparato debe calibrarse con uno
de mercurio al menos cada 6 meses.
2.4.2. Automedida de la presin arterial (AMPA)

Es la que realiza el propio paciente en su domicilio. Suele utilizarse un esfigmomanmetro semiautomtico, de pantalla digital, cmodo y sencillo. La
presin debe tomarse una o dos veces por semana, por las maanas, antes de desayunar y de tomar cualquier medicacin, y entre las 7 y las 9 de
la tarde. Esta medicin favorece la integracin del enfermo en el tratamiento
y refleja mejor su estatus tensional. Los valores obtenidos suelen ser inferiores a los registrados en la consulta. Debemos aconsejar aparatos validados
por los organismos competentes (British Hypertension Society [BHS] y Association for the Advancement of Medical Instrumentation [AAMI]). Los esfigmomanmetros de dedal an no son fiables.
2.4.3. Monitorizacin ambulatoria continua de la presin arterial (MAPA)

Se utilizan aparatos automticos de programacin informtica que permiten
un gran nmero de mediciones a lo largo de 24-48 horas en el ambiente habitual del enfermo. Esta tcnica posibilita acceder al ritmo nictameral, lo que
permite calcular medias globales, diurnas y nocturnas. No est claro cul es
el lmite de la normalidad con esta tcnica, aunque existe cierto consenso en
cifrarla por debajo de 130/85 mmHg. Slo es una tcnica de apoyo a la prctica clnica diaria. En la tabla 3 se presentan sus principales indicaciones.
-248-
Tabla 3
Indicaciones para la monitorizacin ambulatoria continua de la presin
arterial (MAPA)
3. CLASIFICACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO

Una vez sentado el diagnstico de hipertensin arterial, debe clasificarse al
enfermo calculando su riesgo cardiovascular. Para ello, nos valdremos de la
categora (gravedad) de la hipertensin arterial y de los factores de riesgo y
lesin hipertensiva que soporte el paciente.
3.1. Categora y caractersticas de la hipertensin arterial

La gravedad de la hipertensin arterial se clasifica segn las Guas de la
Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) (2007) para el tratamiento de la hipertensin arterial expuestas en la tabla 1. Segn estas directrices, la hipertensin arterial puede ser
leve (grado 1), moderada (grado 2) o grave (grado 3).
En la hipertensin arterial sistlica aislada la presin arterial sistlica est
por encima de 140 mmHg y la diastlica por debajo de 90 mmHg. En general, implica rigidez artica y se observa en individuos ateromatosos, ancianos, diabticos y tambin en situaciones de gasto cardaco elevado. Este
tipo de hipertensin arterial es claro cuando la presin arterial sistlica est
por encima de 160 mmHg y la diastlica por debajo de 90 mmHg.
La hipertensin arterial resistente es aquella que no se controla a pesar
de tratarse al menos con tres frmacos, en dosis plenas, el tiempo suficiente y siempre que entre los frmacos se incluya un diurtico. En la tabla 4 se
presentan las causas ms frecuentes.
La hipertensin arterial de bata blanca o clnica aislada se considera
cuando existen cifras de hipertensin en la consulta y de normotensin fuera del ambiente sanitario en un enfermo no tratado. Se atribuye a una reaccin de alerta ante el mdico o la enfermera. Para su definicin, la media de
-249-
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas frecuentes de hipertensin arterial resistente
adecuadas)
las cifras ambulatorias diurnas debe ser inferior a 130/80 mmHg. Hay que
diferenciarla del fenmeno de bata blanca, que aparece en controles ambulatorios de la presin arterial y no en controles en la consulta, o con diferencias claras entre ambas situaciones. Su significado pronstico no est
claro. Es frecuente en nuestro medio, ya que afecta al 15-25% de los enfermos. Se confirma ante cifras de presin arterial normales aportadas por el
enfermo (tarjetas de control) o mediante una MAPA. Un enfermo con hipertensin arterial de bata blanca debe ser controlado peridicamente.
La hipertensin arterial enmascarada (ambulatoria aislada o de bata
blanca invertida) se considera ante valores de hipertensin en las tomas
domiciliarias (AMPA) y de normotensin en las mediciones en la consulta.
Es rara (sobre un 2% de los hipertensos) y su causa es desconocida.
La hipertensin arterial acelerada o maligna es grave y se acompaa de
retinopata hipertensiva de grado III o IV (con hemorragias y exudados o edema de papila) y, con frecuencia, insuficiencia renal aguda o encefalopata hipertensiva. La lesin anatomopatolgica caracterstica es la necrosis fibrinoide arteriolar.
Una urgencia hipertensiva consiste en una elevacin brusca (difcil de precisar) y grave de la presin arterial en un enfermo asintomtico o con sntomas
inespecficos, sin lesin visceral; precisa una reduccin gradual de las cifras
tensionales (no la normalizacin) en el plazo de 24 horas con medicacin oral.
Una emergencia hipertensiva se debe a una hipertensin arterial, por lo
general muy grave, que se acompaa de lesin orgnica clara (encefalopata, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardaca congestiva o angina,
aneurisma disecante, eclampsia, crisis de feocromocitoma), que pone en
-250-
peligro la vida del enfermo y que necesita reduccin inmediata de la presin

arterial con la administracin de frmacos por va intravenosa.
3.2. Valoracin (estratificacin) del riesgo cardiovascular

El conocimiento del riesgo cardiovascular global que soporta el enfermo va
a ser de importancia vital para modular nuestra actitud teraputica. Para la
estratificacin del riesgo, la ESH y la ESC no slo usan las cifras de presin
arterial y los factores de riesgo primarios, sino tambin la lesin subclnica
de rganos diana (LSOD) y/o la coexistencia de enfermedades cardiovasculares que ensombrezcan el pronstico (tabla 5).
Tabla 5
Parmetros clnicos empleados en la estratificacin del riesgo
cardiovascular en el hipertenso (Guas ESH/ESC 2007)
Factores de riesgo primarios

Glucosa anmala en ayunas (102-125 mg/dl)
Diabetes mellitus
-251-
Lesin subclnica de rganos dianas (LSOD)

o placa)
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Nefrologa al da
En funcin de estos parmetros clnicos, las Guas ESH/ESC clasifican a los

hipertensos en cinco grupos de riesgo: estndar, bajo, medio, alto y muy
alto (tabla 6). El riesgo estndar o medio es el que soportan los individuos
normotensos sin factores de riesgo cardiovascular adicionales. Las categoras de riesgo bajo, medio, alto y muy alto hacen referencia al riesgo de sufrir
un episodio cardiovascular mortal o no mortal en 10 aos. Aunque este
mtodo de estratificacin por clases (cualitativa) es menos preciso que la
valoracin obtenida por ecuaciones basadas en variables continuas (Framingham, SCORE, etc.), tiene la gran ventaja de su simplicidad.
Hay que llamar la atencin sobre el hecho de que, al tratarse de riesgo global y no slo hipertensivo, un individuo con tensin arterial normal-alta (sin
hipertensin) pero con otros factores de riesgo cardiovascular, soporta ya
un riesgo adicional. En este sentido, por ejemplo, un enfermo con presin
normal-alta pero con diabetes tendr un riesgo alto y en funcin de las lesiones de rganos diana detectadas (sobre todo microalbuminuria) podra
estar indicado el tratamiento farmacolgico.
4. BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
A pesar de que la hipertensin arterial de etiologa desconocida, esencial o
primaria, constituya cerca del 90% de los casos, es imprescindible descartar la hipertensin de etiologa conocida o secundaria, por ser las nicas
con posibilidad de curacin, al actuar sobre las causas que las desencadenan. Por lo tanto, el diagnstico de hipertensin arterial esencial slo debe
establecerse una vez que se hayan descartado las causas de hipertensin
arterial secundaria. Su estudio y tratamiento se desarrolla en el captulo 14.
4.1. Estudio bsico del paciente hipertenso

Obviamente, para clasificar al paciente es necesario conocer el riesgo cardiovacular y descartar las causas secundarias de la hipertensin. Para ello
se procede a realizar un estudio bsico del paciente hipertenso, que incluir lo siguiente:
Antecedentes familiares de hipertensin arterial, y enfermedades cardiovasculares, renales y metablicas.

Antecedentes personales (trastornos asociados y factores de riesgo
metablicos).
Historia hipertensiva: duracin, presin arterial mxima recogida, sntomas, toma de antihipertensivos previos y tolerancia a stos, evolucin de la gravedad, valoracin del grado de control en caso de tratamiento previo, y efectos adversos a antihipertensivos tomados
previamente.
-252-
-253-
Normal-alta
(PAS 130-139,
PAD 85-89)
Normal
(PAS 120-129,
PAD 80-84)
HTA grado 1
(PAS 140-159,
PAD 90-99)
Presin arterial (mmHg)
HTA grado 2
(PAS 160-179,
PAD 100-109)
HTA grado 3
(PAS 180,
PAD 110)
Para los grados de riesgo, vase el texto. La correspondencia con la escala de riesgo de Framingham (probabilidad de padecer un evento coronario en
10 aos) es: menos del 15% para el riesgo bajo; 15-20% para el riesgo moderado; 20-30% para el riesgo alto y ms del 30% para el riesgo muy alto.
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; HTA: hipertensin arterial; LSOD: lesin subclnica de rganos diana; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.
betes
Factores de riesgo
o LSOD o ECV/renal
Tabla 6
Estratificacin del riesgo cardiovascular (Guas ESH/ESC 2007)
Nefrologa al da
Posible repercusin de la hipertensin arterial: cerebral, cardaca, renal, ocular y vascular perifrica.
Hbitos: ingesta de sal, consumo de alcohol, sedentarismo, consumo
de tabaco.
Personalidad y ocupacin (posible mala adherencia teraputica).
Medicacin simultnea: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), simpaticomimticos, esteroides (orales/pomadas), nitritos, regaliz, otras.
Posibles causas de hipertensin arterial secundaria: alteracin renal,
endocrina, renovascular.
Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), relacin cintura/cadera.

Semiologa cardiovascular: frecuencia y ritmo del pulso, soplos cardacos y vasculares, pulsos perifricos.
Exploracin abdominal: masas y soplos abdominales.
Fondo de ojo: retinopata (grados I a IV de Keith-Wagener). Slo en
hipertensiones graves o con sntomas ceflicos evidentes.
Analtica bsica: glucosa, hemoglobina glucosilada, creatinina, cido

rico, colesterol total, lipoprotenas de alta densidad (HDL) y de baja
densidad (LDL), triglicridos y potasio.
Orina elemental y sedimento; cociente albmina/creatinina en primera miccin matinal; filtrado glomerular estimado en muestra urinaria
aislada (por la frmula de Cockrofft-Gault o del estudio Modification
of Diet in Renal Disease [MDRD]); catecolaminas plasmticas o urinarias si las manifestaciones clnicas sugieren alteraciones en este sentido.
Analtica recomendable: equilibrio cido-base; orina de 24 horas
para valorar el aclaramiento de creatinina, la excrecin diaria de sodio y potasio y la existencia de proteinuria o microalbuminuria.
Pruebas bsicas:
Electrocardiograma.
Radiografa de abdomen simple y/o ecografa renal (mejor ecoDoppler).
Ecocardiograma (limitado en muchos centros de atencin primaria).

Pruebas especializadas:
Ecocardiografa carotdea (medida del grosor de la ntima-media y

bsqueda de placas ateromatosas).
Velocidad de onda del pulso carotdeo-femoral (para detectar rigidez arterial).
ndice de la presin arterial tobillo/brazo (para detectar enfermedad arterial perifrica; es posible su determinacin en atencin
primaria si existen recursos).
Exploraciones validadas pero no factibles: deteccin de alteraciones
estructurales de las arterias subcutneas (se busca un mtodo de
estudio no invasivo).
-254-
Exploraciones sin valor pronstico confirmado:
Test de disfuncin endotelial.
Marcadores de inflamacin.
5. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad cardiovascular (accidentes cardiovasculares, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca
congestiva, isquemia perifrica) y prevenir/revertir las lesiones hipertensivas (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal por nefroangiosclerosis, retinopata). Por ltimo, hay que evitar los efectos adversos de los
frmacos, que empeoran la calidad de vida y provocan abandonos del
tratamiento.
El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales:
cial implica un tratamiento de por vida.

za de su enfermedad, sus consecuencias y los posibles efectos adversos de los frmacos.
clnicas del paciente.

ancianos.
ro de comprimidos posible.

una preocupacin constante del mdico, aunque se necesite tratamiento farmacolgico.
arterial y a menudo no se tiene en cuenta en la prctica clnica. Con

frecuencia no est presente en las consideraciones fisiopatolgicas
de los mdicos por la poca promocin que los diurticos reciben (en
las visitas y en los ensayos clnicos) por parte de las multinacionales
farmacuticas. En la actualidad, el diurtico es la cenicienta de los
antihipertensivos. En nuestras consultas se atiende sobre todo a ancianos, obesos y diabticos, que retienen sodio y, por tanto, estn
hipervolmicos. En ellos, la prescripcin de un diurtico es imprescindible. La hipervolemia est detrs de muchos casos de hipertensin resistente; por ello, no puede definirse una hipertensin arterial
como resistente si en el tratamiento del enfermo no est incluido un
diurtico.
presin
del pulso (diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica) tie-255-
Nefrologa al da
nen un pronstico igual o peor que el de la elevacin de la presin arterial diastlica, sobre todo en los ancianos.
El mdico no debe caer en la rutina ante la inexpresividad clnica del
hipertenso.

riesgo acompaantes est mal tratado.
5.1. Tratamiento no farmacolgico (el cambio del estilo de vida)

Las modificaciones del estilo de vida, citadas por orden de eficacia, son:

dente).

a menos de 15 g/da en las mujeres (una cerveza o un vaso de vino en
el almuerzo y la cena o una pequea copa de brandy o whisky al da).
diarios o 60 min tres veces por semana).

no aadirla a las comidas).

Una dieta muy recomendable para el hipertenso es la mediterrnea. Hay
que procurar alejarse de las situaciones que produzcan ansiedad y estrs,
reajustando a la baja el restato personal que las dispara (tabla 7).
El cambio del estilo de vida es crucial para mejorar la salud de la poblacin. A
medida que se incorporan los pases al mundo desarrollado, aumentan es-
Tabla 7
Eficacia de las medidas no farmacolgicas en la hipertensin arterial
Reduccin
de la presin arterial
Proteccin
coronaria
+++
++
+++
++
++
++
Dieta vegetariana
++
Dieta de pescado
+++
+++
-256-
pectacularmente las enfermedades crnicas cardiovasculares (hipertensin,

diabetes, hiperlipidemia, hiperuricemia y otras), con el consiguiente cambio
epidemiolgico en la morbimortalidad. La locomotora que tira de todas ellas
es la obesidad, consecuencia del sedentarismo y del cambio brusco del hbito diettico (ingesta de alimentos abundantes, de baja calidad nutritiva e
hipercalricos).
En los pases desarrollados y en buena parte de los que estn en va de
desarrollo, todo juega en contra. Los mdicos, como valedores de la salud
de los enfermos, tenemos la obligacin profesional de promocionarla y la
obligacin moral de sealar la patogenia social.
5.2. Tratamiento farmacolgico

Para llevar a cabo correctamente el tratamiento farmacolgico es importante conocer el mecanismo de accin, la farmacocintica, la dosificacin y los
efectos adversos de cada frmaco (tablas 8 y 9).
5.2.1. Cundo comenzar a administrar frmacos

La eleccin entre un tratamiento no farmacolgico o farmacolgico ante un
determinado hipertenso depender de la gravedad de la hipertensin arterial y del grado de riesgo cardiovascular que soporte el enfermo. La tabla 10 presenta las ltimas recomendaciones de la SEH/SEC al respecto.
5.2.2. Cunto reducir la presin arterial

El objetivo general de reduccin de la presin arterial es conseguir el control consiguiendo cifras mantenidas inferiores a 140/90 mmHg a cualquier edad. Este objetivo debe obsesionarnos, aumentando el tratamiento
sucesivamente hasta conseguirlo. En la reciente revisin de las Guas Europeas de Hipertensin Arterial (2009) no se confirma la conveniencia de
coseguir una presin arterial en los diabticos inferior a 130/85 mmHg. Lo
mismo ocurre con el objetivo de cifras inferiores a 120/75 mmHg en enfermos con insuficiencia renal y proteinuria mayor de 1 g/da. As pues, parece prudente marcar un objetivo universal de cifras inferiores a 140/90
mmHg excepto en los enfermos muy ancianos (mayores de 80 aos), en
los que no est clara la conveniencia de este objetivo. En ellos, la prudencia debe presidir el tratamiento, teniendo siempre en cuenta su estado
general y mental.
5.2.3. Terapia secuencial de la hipertensin arterial (figura 1)

A pesar de que la ltima revisin de las Guas Europeas no la defiende, nosotros seguimos practicando la terapia secuencial. En nuestra experiencia,
resulta til y proporciona un esquema mental organizado de la terapia antihipertensiva. No existen argumentos firmes en su contra. A este propsito,
se podra parafrasear a Claude Bernard: Lo esquemtico es falso, pero lo
que no lo es, es impracticable.
-257-
Nefrologa al da
Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Diurticos
Tiazidas
Del asa
Distales
Bloqueantes -adrenrgicos
Frmaco
Cardioselectividad
ASI
+++
Liposolubilidad
+/
++
++
+/
+++
+++
+++
+/
++
+/
+/
+/
Antagonistas del calcio
Dihidropiridinas
No dihidropiridinas
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(Contina)
-258-
Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Bloqueantes 1-adrenrgicos
Bloqueantes -adrenrgicos y -adrenrgicos
Labetalol
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Inhibidores directos de la renina
Antiadrenrgicos
ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca.
se debe comenzar con monoterapia durante al menos 3 meses. En las

hipertensiones graves es vlido comenzar con dos frmacos.

dos o tres frmacos separados por el mismo tiempo de prueba.

dosis o cambiar el medicamento antes de pasar a la terapia combinatoria o aumentarla.

tico), est indicado el envo del enfermo a un centro especializado.
5.2.4. Combinacin de antihipertensivos

En las combinaciones se deben emplear antihipertensivos sinrgicos, con
mecanismos de accin diferentes (tabla 11). Recientemente se han comercializado comprimidos con combinaciones de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y antagonistas del calcio que, presuntamente, mejoran la adherencia al tratamiento. Tambin est disponible la
combinacin de estatina (atorvastatina) y ARA II.
Es importante tener en cuenta que la combinacin de tres frmacos siempre debe incluir un diurtico.
-259-
Nefrologa al da
Tabla 9
Efectos adversos ms frecuentes de los antihipertensivos
Frmaco
Clnicos
Bioqumicos
Diurticos
pertrigliceridemia
lesterolemia (menos
cemia
De asa
de potasio
lencia
Hiperpotasemia
en ancianos (raro)
-bloqueantes
aumento del tiempo de con
Hipertrigliceridemia y disminucin del colesterol
Calcioantagonistas
(Contina)
-260-
Tabla 9
Efectos adversos ms frecuentes de los antihipertensivos
Frmaco
Clnicos
Bioqumicos
-bloqueantes
Hipotensin ortosttica (menos

IECA
Hiperpotasemia (en insu

creatinina en posible is

estenosis bilateral de arterias renales o unilateral
ARA II
cepcional)
La lista es incompleta. Se aconseja consultar los prospectos de los medicamentos.
5.2.5. El tratamiento personalizado: requisito obligatorio

El tratamiento farmacolgico siempre debe ser personalizado desde su comienzo, indicando los frmacos idneos para la alteracin asociada que
presente el enfermo y excluyendo aquellos que puedan tener efectos desfavorables sobre la ella. Este aspecto es el que confiere ms oficio al mdico que trata a un paciente hipertenso (tabla 12).
Dada la importancia clnica que ha adquirido el tema en la actualidad, individualizaremos el tratamiento en el anciano y en el paciente diabtico.
5.2.5.1. El tratamiento en el anciano

El tratamiento de la hipertensin arterial en el anciano viene matizado por
las siguientes manifestaciones clnicas:
-261-
-262-
colgico
co si no se consigue
lgico
gico si no se consigue
el control en meses
colgico
inmediato
3 factores de riesgo,
sndrome metablico o LSOD
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; LSOD: lesin subclnica de rganos diana.
Grados 2 y 3
(moderada grave) ( 160/ 100)
Grado 1 (leve)
(140-159/90-99)
colgico
macolgico
Normal-alta
(130-139/85-89)
1-2 factores de riesgo
Sin factores
de riesgo
Presin arterial
(mmHg)
Tabla 10
Tratamiento segn el riesgo cardiovascular
inmediato
Diabetes
inmediato
inmediato
inmediato
ECV/renal
Nefrologa al da
Monoterapia
-bloqueante Antagonista del calcio Diurtico IECA/ARA II -bloqueante IDR
(SI NO HAY CONTROL)
Doble combinacin
Diurtico
+
-bloqueante Antagonista del calcio IECA/ARA II -bloqueante IDR

o
Antagonista del calcio
+
-bloqueante IECA/ARA II/IDR

(SI NO HAY CONTROL)
Triple combinacin
Diurtico
+
-bloqueante + -bloqueante
o
IECA/ARA/IDR + antagonista del calcio
o
Adrenoltico + -bloqueante
(SI NO HAY CONTROL)
Envo a centro de referencia
Figura 1
Esquema de terapia secuencial de la Unidad de Hipertensin Arterial del Hospital
Universitario de Canarias. En las hipertensiones graves debe comenzarse con
dos frmacos. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IDR:
inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina.
-263-
Nefrologa al da
Tabla 11
Combinaciones de frmacos antihipertensivos
Combinaciones sinrgicas
Combinaciones no sinrgicas
-blo-
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IDR: inhibidor directo de la
renina; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina.
De ello se derivan las siguientes actitudes teraputicas:

potenciar un tratamiento ms espaciado a fin de conseguir una reduccin lenta y progresiva de la presin arterial hasta conseguir el control. Un
programa de reduccin podra ser el siguiente: reducir, en principio, la
presin arterial sistlica a 160 mmHg si es superior a 180 mmHg o disminuirla 20 mmHg si est entre 160 y 179 mmHg. Cuando la presin arterial
sistlica est entre 140 y 160 mmHg, preferimos iniciar tratamiento no
farmacolgico, a no ser que haya lesin orgnica evidente. La misma
actitud adoptamos ante pacientes muy ancianos (mayores de 85 aos).

el principal objetivo teraputico.
(-bloqueantes, dosis excesiva de diurticos, adrenolticos).

cin de un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o
un inhibidor directo de la renina (IDR), sobre todo si est precedido de
hipovolemia o un uso no ajustado de diurticos.
prescindibles, salvo contraindicacin) y antagonistas del calcio. Reservamos los IECA y ARA II, en general, para sus alteraciones diana.

cin (p. ej., cajas mnemotcnicas de comprimidos, apoyo familiar, etc.).
El frmaco ms eficaz para reducir la presin arterial sistlica aislada en el
anciano es el diurtico, por lo que constituye una indicacin obligatoria en
su tratamiento.
-264-
Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensin arterial (indicacin
de frmacos segn el trastorno acompaante)
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado

calcio con semivida de eliminacin corta
go de K)
Cardiovascular

calcio con semivida de eliminacin larga

do de miocardio

amlodipino)
dilol

calcio con semivida de eliminacin
tlica
perdinmica
o grado
lacin auricular
(Contina)
-265-
Nefrologa al da
Tabla 12
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Enfermedades metablicas
Diabetes mellitus
Diabetes tipo 1
con proteinuria e
Diabetes tipo 2
con proteinuria e
Hiperlipidemia
Gota
tagonistas del
calcio con semivida de elimina
antagonistas del
calcio
antagonistas del
calcio con semivida de eliminacin corta

(medir creatinina
y potasio a los
(reduccin de
dosis en los no
dores de potasio

es < 40 ml/min

(medir creatinina
y potasio a los
(reduccin de
dosis en los no
dores de potasio

es < 40 ml/min
rasemida)

gota no est activa)

gota est activa)
(Contina)
-266-
Tabla 12
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Insuficiencia renal

> 30 ml/min
rradores de po

cin de dosis
duccin de dosis
Determinar creatinina y potasio

30-10 ml/min
en dosis altas

con vigilancia

< 10 ml/min

asa en dosis
ms altas

recomendados
duccin de dosis
dores de potasio
Otros trastornos
Depresin

cardioselectivos

cardioselectivos
(Contina)
-267-
Nefrologa al da
Tabla 12
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Otros trastornos (cont.)

y
tes
das)
Glaucoma
cin)
y
tes
Hipertensin arterial perioperatoria
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial por ciclosporina
calcio
Hipertensin arterial sistlica

aislada (anciano)
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FG: filtracin glomerular; IDR: inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; n.c.: hidralazina no combinada con -bloqueante y diurtico.
*Se observan buenos resultados con bisoprolol y metoprolol a bajas dosis en insuficiencia cardaca leve o moderada.
5.2.5.2. Tratamiento en el paciente diabtico

El progresivo aumento de la prevalencia actual de la diabetes mellitus es
alarmante. La hipertensin arterial es muy frecuente. Su combinacin constituye el binomio patolgico que produce ms morbimortalidad cardiovascular en el ser humano. La hipertensin arterial en la diabetes es de predominio sistlico, muy difcil de controlar, y necesita una media de tres
-268-
frmacos para su tratamiento. No hay una clara evidencia (revisin de las

Guas Europeas del 2007) de los beneficios de reducir la presin arterial por
debajo de 130/80 mmHg y de empezar a tratar con frmacos desde el estadio de presin normal-alta.
El 20-40% de los diabticos presentarn nefropata, y un nmero importante de ellos terminan sometidos a dilisis.
En la proteccin cardiovascular lo ms importante es conseguir el estricto
control referido. Hay numerosos ensayos que avalan la eficacia de los IECA,
aunque finalmente y con frecuencia terminemos aadiendo los dems tipos
de frmacos.
En la proteccin renal y en la diabetes tipo 1, los IECA son los frmacos de
eleccin para evitar o reducir la microalbuminuria/proteinuria y enlentecer la
progresin de la insuficiencia renal. A los ARA II se le supone la misma eficacia. En la diabetes tipo 2 los ARA II y el IDR (aliskiren) han demostrado su
eficacia para cubrir los mismos objetivos. A los IECA esta eficacia se les
supone.
Dada la frecuencia de trastornos asociados, el tratamiento personalizado
adquiere la mxima importancia. Los frmacos favorables para el control
glucmico son los IECA, los ARA II, los IDR y los -bloqueantes; los antagonistas del calcio tienen accin neutra y los diurticos y -bloqueantes tienen
un perfil desfavorable, aunque su uso sea obligado (en pequeas dosis) en
el caso de los diurticos e inevitable en muchos de los -bloqueantes.
En caso de hiperlipidemia grave hay que elegir los frmacos ms favorables
(IECA, ARA II, -bloqueante). Dada la frecuencia de hipotensin ortosttica,
hay que tratar al diabtico segn su presin arterial en bipedestacin y evitar, si aquella es clara, la administracin de -bloqueante y adrenolticos.
5.2.5.3. Tratamiento en el paciente con nefropata

En los ltimos aos se han acumulado evidencias a favor de perseguir la
reduccin de la microalbuminuria y la proteinuria fundamentalmente con
bloqueantes del sistema renina-angiotensina con el objetivo de reducir la
progresin de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares. Estas
evidencias han ido en paralelo al reconocimiento de la creciente importancia
de la insuficiencia renal y de las prdidas anormales de protenas como
factores de riesgo cardiovascular.
As, en caso de nefropata diabtica, la mejora de la funcin renal (reduccin del ingreso en dilisis) se obtiene con una estrategia doble: reducir la
presin arterial y la proteinuria. En este contexto clnico, se obtienen ms
beneficios controlando la hipertensin arterial que la misma diabetes.
-269-
Nefrologa al da
5.2.6. Tratamiento urgente de la hipertensin

5.2.6.1. Urgencia hipertensiva
Hay que actuar sin precipitacin. Lo primero es asegurarnos de que no
hay lesin orgnica. A continuacin se coloca al enfermo en reposo y en
un ambiente tranquilo. Si el enfermo est muy ansioso, se puede recurrir
a la sedacin suave. Se administra medicacin oral de accin rpida
(captopril, nitrendipino, felodipino, furosemida) con el objetivo de reducir
la presin arterial a 160/100 mmHg en un plazo de 24-48 horas. Despus
se establece un tratamiento de base con estrechos controles posteriores
o se insiste en que el paciente cumpla bien el tratamiento (el abandono
Tabla 13
Uso de frmacos y dosis en las emergencias hipertensivas
Frmaco
Dosis
Comentario
Nitroprusiato
(peligro de acumulacin de
tiocianatos)
Nitroglicerina
Labetalol
Urapidilo
o bradicardia
peratorias y posoperatorias

sis artica
6 mg/min
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
-270-
del tratamiento est detrs de muchas situaciones de urgencia hipertensiva).

Dados los serios efectos adversos derivados de su uso (accidente cardiovascular, infartos, angina de pecho) y la incapacidad de controlar el grado
de cada de la presin arterial, no se recomienda el uso de nifedipino
sublingual en la urgencia hipertensiva.
5.2.6.2. Emergencia hipertensiva

Es preciso reducir de inmediato la presin arterial en un 20-25% evitando la
hipotensin brusca. Para ello se canaliza una vena y se administra furosemi-
Tabla 14
Indicacin de frmacos en las emergencias hipertensivas
Patologa
Frmacos de eleccin
Evitar
Nitroprusiato
Labetalol
Hipertensin arterial maligna
Nitroprusiato
Labetalol
Nitroprusiato
Labetalol
Labetalol
Nitroglicerina
Labetalol
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Hidralacina
Labetalol
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Labetalol

operatoria (mejor en neuroci
Urapidilo
-271-
Nefrologa al da
da intravenosa (20-40 mg), as como captopril o felodipino o nitrendipino

por va oral. A continuacin se procede al traslado inmediato del enfermo a
un medio hospitalario, si es posible en ambulancia medicalizada.
El tratamiento precisa monitorizacin continua de la presin arterial. Los
frmacos parenterales recomendados y su indicacin segn la lesin orgnica causada se describen en las tablas 13 y 14.
para el Estudio de Enfermedades Cardiovasculares; 1993. p. 491-501.
Committee. Guidelines for the management of hypertension: memorandum from a WHO/ISH meeting. Barcelona: Medical Trends; 1999.
a edicin. Madrid: Springer; 1997.

1993;329:1456-62.

G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension:

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of

nagement: a European society of Hypertension Task Force document.
Blood Press 2009;18(6):308-47.

Espaa. Barcelona: Idepsa; 1996.
-272-
Nefrologa
al da
Captulo 14
Hipertensin arterial secundaria
Francis Fernndez Vega, Jos Mara Alczar de la Osa,
Emilio Snchez lvarez
1.
INTRODUCCIN
2.
HIPERTENSIN NEFRGENA
3.
HIPERTENSIN VASCULORRENAL
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Etiologa
Hallazgos clnicos sugestivos
Diagnstico
Recomendaciones sobre las pruebas diagnsticas
Tratamiento
4.
HIPERMINERALOCORTICISMOS
4.1. Hiperaldosteronismo primario

4.2. Hipermineralocorticismo no debido a aumento
de la produccin de aldosterona
4.3. Masa suprarrenal incidental (incidentaloma). Diagnstico
diferencial
5.
FEOCROMOCITOMA
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Definicin
Sintomatologa
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Feocromocitoma maligno
6.
HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA

POR FRMACOS Y DROGAS
6.1. Frmacos que pueden producir hipertensin arterial

6.2. Drogas que pueden producir hipertensin arterial
7.
-273-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Aunque la hipertensin arterial secundaria tiene una prevalencia baja sobre
el total de pacientes hipertensos (5-15%), su importancia radica en la posibilidad de su erradicacin, ya que se conocen sus mecanismos fisiopatolgicos y las causas responsables. En las tablas 1 y 2 se describen las causas etiolgicas de la hipertensin arterial secundaria y su prevalencia, tanto
en la poblacin general como en centros de referencia.
2. HIPERTENSIN NEFRGENA
Es la ms frecuente de las hipertensiones arteriales secundarias. Aunque la
relacin entre rin e hipertensin arterial es conocida de antao, muchos
de los conceptos ms novedosos de nefrologa provienen de esta relacin.
El rin participa en la gnesis de la hipertensin arterial y al mismo tiempo
sufre sus consecuencias. Es vctima y verdugo. Dicho de otra manera, la
enfermedad renal condiciona la elevacin de la presin arterial y sta, a su
vez, potencia o produce por s misma afectacin renal que puede ser progresiva y abocar a la insuficiencia renal.
En pacientes con nefropata establecida (glomerulonefritis, nefropata diabtica, etc.), la hipertensin arterial en uno de los mejores marcadores de la
progresin de la enfermedad renal, y su control es una de las medidas ms
rentables que podemos tomar para frenar el deterioro de la funcin renal.
Esquemticamente y atendiendo a su fisiopatologa, los pacientes con hipertensin arterial nefrgena pueden dividirse en dos grandes grupos: los
que presentan diversas enfermedades parenquimatosas sin disminucin
del filtrado glomerular y con volemia normal, y aquellos con insuficiencia
renal crnica (filtrado glomerular < 60 ml/min hasta dilisis) de cualquier etiologa. La presencia de hipertensin arterial en la insuficiencia renal crnica
es prcticamente constante y aumenta de forma lineal a medida que disminuye el filtrado glomerular.
En el primer grupo aparecen mecanismos fisiopatolgicos especficos que
se revisan ms adelante, y el segundo se caracteriza por el dominio de un
factor patognico comn: el aumento del volumen extracelular. En la tabla 3 se enumeran los factores fisiopatolgicos ms importantes de la hipertensin arterial en los pacientes con insuficiencia renal crnica.
El control de la hipertensin arterial nefrgena es vital para disminuir la morbimortalidad cardiovascular de estos enfermos (su principal causa de muerte), pues al clsico protagonismo de la hipertensin arterial en el riesgo car-274-
Tabla 1
Causas ms frecuentes de hipertensin arterial secundaria
Renales
Vasculorrenales
Tumor productor de renina

Endocrinas
Embarazo
Neurognicas
Coartacin de aorta
Secundarias a la ingesta de frmacos
-275-
Nefrologa al da
Tabla 2
Prevalencia de distintas formas de hipertensin arterial en la poblacin
general y en centros de referencia
Etiologa
Asistencia primaria (%)
Centros de referencia (%)
Tabla 3
Factores relacionados con el desarrollo de hipertensin arterial
en pacientes con enfermedad renal crnica
Modificada de Levey AS et al. Am J Kidney Dis 2002;39:S112-9.
diovascular se aade la cuota de riesgo aportada por la insuficiencia renal,

otro factor de riesgo firmemente establecido y con evidencia clnica creciente. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene efectos sumatorios sino
multiplicativos.
3. HIPERTENSIN VASCULORRENAL
La hipertensin vasculorrenal se produce por la disminucin del calibre de
una o varias de las arterias renales, lo que conlleva una reduccin en el flujo
renal de sangre y, en consonancia, de la presin de perfusin renal. Esta
isquemia estimula el aparato yuxtaglomerular, que aumenta la sntesis y se-276-
crecin de renina y desencadena vasoconstriccin por accin de la angiotensina II y retencin de sal y agua mediada por la aldosterona.
La enfermedad vasculorrenal es una causa corregible de hipertensin arterial.
Aunque se estima que ocasiona algo menos del 1% de los casos de hipertensin leve y moderada, es responsable de gran nmero de los casos de
hipertensin que se inician de forma aguda, de la grave y de la refractaria.
Existen dos grandes tipos de enfermedad vasculorrenal: la producida por
displasia arterial, que afecta ms a mujeres antes de los 30 aos de edad, y
las estenosis aterosclerticas, que se ven, mayormente, en varones maduros e individuos con factores de riesgo vascular.
3.1. Etiologa
3.1.1. Lesiones aterosclerticas
Son la causa ms frecuente de hipertensin arterial vasculorrenal. Generalmente afectan a varones mayores de 60 aos, en particular a aquellos con
antecedentes de consumo de tabaco y lesiones isqumicas en distintos
territorios vasculares (extremidades inferiores, corazn, cartidas, cerebro,
etc.). La lesin estentica suele localizarse en el orificio de salida de la arteria renal o en su porcin proximal (figura 1).
3.1.2. Displasia fibromuscular

Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Existen varios tipos de displasia,
siendo la ms frecuente la fibroplasia medial (70-80% de los casos). Afec-
Figura 1
Ateromatosis. Estenosis bilateral de arterias renales.
-277-
Nefrologa al da
ta preferentemente a los dos tercios distales de ambas arterias renales. La

imagen arteriogrfica ms caracterstica es la lesin arrosariada debida a
estenosis mltiples (figura 2). La enfermedad afecta a distintos territorios
vasculares, y son las arterias renales las ms implicadas (60%), pero tambin puede darse en las cartidas (30%) y con mucha menor frecuencia en
las mesentricas. No suele ser progresiva. Su causa es desconocida pero
se implican factores genticos (herencia autosmica en algunas familias),
influencia hormonal (por la alta predominancia del sexo femenino), factores
locales mecnicos o traumticos y tambin isquemia de los vasa vasorum.
3.1.3. Otras causas

grafas o ciruga vascular y que provocan insuficiencia renal e hipertensin.
el lupus o el sndrome antifosfolpido.
vasculorrenal asociada).
3.2. Hallazgos clnicos sugestivos

Adems de la forma abrupta de su inicio, otros datos clnicos pueden orientar hacia la enfermedad vasculorrenal como causa de hipertensin arterial:
Figura 2
Displasia fibromuscular de la arteria renal.
-278-
te en casos sin antecedentes personales ni otros factores de riesgo.

edad.
sos previamente controlados.

afectacin orgnica, como insuficiencia renal, hemorragias en retina o
papiledema).
de iniciarse tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
unilateral de etiologa poco clara o con asimetra en el tamao renal

superior a 1,5 cm; la asimetra renal, con un rin pequeo (< 9 cm de
dimetro longitudinal) tiene una correlacin del 75% con la existencia
de enfermedad de la arteria renal.
con aterosclerosis conocida que ya ha afectado a otros rganos (enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica o cerebral, etc.).
currentes de edema agudo de pulmn sin otra causa conocida.
Otros datos clnicos que pueden encontrarse en estos pacientes son:
blica secundarias a ste.
ria a la hipoperfusin.
Nefropata isqumica (en caso de estenosis bilateral de ambas arterias renales).
3.3. Diagnstico
Las guas de actuacin clnica del American College of Cardiologa y la

do de la enfermedad renovascular a aquellos pacientes susceptibles de
tratamiento reparador de la lesin arterial.
Las pruebas que se pueden realizar son las siguientes:
Angiorresonancia magntica (angio-RM): es una tcnica que se emplea
cada vez ms para el diagnstico de enfermedad vasculorrenal. Es especialmente til en aquellos pacientes con lesiones aterosclerticas,
pero menos en los casos de displasia fibromuscular, sobre todo porque
esta ltima suele afectar a los tercios medio y distal de la arteria renal y
-279-
Nefrologa al da
es ms difcil su visualizacin. Debido a la rara, pero grave asociacin

entre la administracin de gadolinio y la aparicin de fibrosis sistmica
nefrognica en pacientes con enfermedad renal avanzada, no se recomienda su uso en individuos con filtrado glomerular estimado inferior a
30 ml/min. ltimamente estamos obteniendo buenos resultados con la
nueva tcnica de angio-RM sin gadolinio (inhance inflow IR).
Tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal (espiral) o angio-TAC:
comparada con la arteriografa, esta tcnica tiene una sensibilidad del
98% y una especificidad del 94%, lo que hace que sea muy utilizada
para el diagnstico de enfermedad vasculorrenal.
Ecografa Doppler: tiene la ventaja de proporcionar datos anatmicos y
funcionales de las arterias renales. La visualizacin vascular directa (modo
B) se combina con la medida (a travs del Doppler) de factores hemodinmicos. Es capaz de detectar estenosis unilaterales y bilaterales de las
arterias renales y se emplea para valorar posibles reestenosis en pacien

te de que precisa bastante tiempo para su realizacin, que es claramente
dependiente del observador, y que se dificulta con la obesidad.
Actividad de renina plasmtica (ARP): est elevada en el 50-80% de los
pacientes con hipertensin arterial renovascular. La necesidad de suprimir previamente la medicacin que influya en el eje y el desarrollo de las
otras tcnicas diagnsticas hacen que est cayendo en desuso.
Renograma con captopril: la realizacin de una gammagrafa simple tiene

dictivo de esta tcnica puede aumentar de forma considerable si se realiza

oral. La eficacia de esta prueba se basa en el descenso del filtrado glomerular en el rin estentico tras la administracin del inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), lo que hace que la diferencia de captacin del radiomarcador entre ambos riones se acreciente. La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba son superiores al 90%.
Arteriografa: es la prueba fundamental (el estndar de referencia) para
confirmar la existencia de alteraciones en la arteria renal. Su realizacin
es inevitable si se aspira a recurrir a la dilatacin tansluminal o a la colocacin de una endoprtesis vascular (stent).
El manejo diagnstico de un enfermo con sospecha de hipertensin arterial

vasculorrenal se presenta en la figura 3.
3.4. Recomendaciones sobre las pruebas diagnsticas

En caso de sospecha alta de alteraciones de la arteria renal se recomienda

grafa Doppler son buenas alternativas mnimamente invasivas, por lo general reservadas para cuando la sospecha es menor. Las dos primeras detec-280-
Criterios clnicos
-281
Grado de
sospecha
clnica
Muy alta
Angiografa
venosa
Arteriografa
Escner
helicoidal
Angio-RM
Doppler/dplex
Normal
Normal
Normal
Normal
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Hipertensin arterial vasculorrenal. Criterios clnicos y exploraciones complementarias. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
Figura 3

alteracin aterosclertica en otros territorios
arterial esencial
Leve o
moderada
Gammagrafa
con
captopril
Exploraciones complementarias
Nefrologa al da
tan bien las lesiones proximales (ateromatosas), de manera que en caso de

normalidad prcticamente se pueden excluir. En caso de sospecha de fibrodisplasia, una prueba negativa no descarta su presencia.
En aquellos pacientes con insuficiencia renal importante (filtrado glomerular
< 30 ml/min) se prefiere el riesgo que supone la administracin de contraste
las medidas de prevencin habituales.

Una novsima alternativa es la mencionada angio-RM sin gadolinio.
3.5. Tratamiento
Una vez se ha establecido el diagnstico de estenosis de la arteria renal

miento.
3.5.1. Tratamiento mdico

El empleo de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA),
generalmente asociados a diurticos, se ha mostrado muy eficaz a la hora
efectiva la administracin de antagonistas del calcio y -bloqueantes. Debe

tenerse en cuenta, sobre todo en la lesin aterosclertica, el riesgo de progresin de la estenosis con el tratamiento mdico y la prdida de masa renal
consecuente. Adems, en caso de lesin estentica bilateral inadvertida, el
empleo de inhibidores del sistema RAA puede ocasionar una insuficiencia
renal aguda en relacin con la prdida de la vasoconstriccin de la arteriola
eferente, que es la que mantiene el filtrado en este tipo de pacientes. Al tratamiento antihipertensivo se deben asociar estatinas y antiagregantes plaquetarios (salvo contraindicacin), que ayudarn a disminuir la tasa de progresin de las lesiones estenticas.
3.5.2. Angioplastia transluminal percutnea (ATP)

Es una tcnica adecuada para la solucin de lesiones estenticas sin necesidad de ciruga. Las tasas de xito varan en funcin del lugar de la lesin.
Las oclusiones completas y las situadas en el ostium se corrigen peor, y
tiene ms xito en la oclusin incompleta de la arteria renal principal y en la
fibrodisplasia. La mxima respuesta hipotensora se observa a las 48 horas
del procedimiento. En caso de no detectarse reduccin en las cifras de
presin arterial en ese momento, probablemente la tcnica reparadora haya

reducir la incidencia de reestenosis es la colocacin de una endoprtesis

vascular tras la realizacin de la angioplastia.
-282-
3.5.3. Ciruga
Se recomienda la ciruga en aquellos pacientes con estenosis de la arteria
renal de origen aterosclertico no candidatos a angioplastia, como en el
caso de tener varias arterias afectas o que requieran reconstruccin de la
aorta en la zona de salida de la arteria renal debido a aneurismas o enfermedad oclusiva aortoilaca. La tcnica consiste en la colocacin de una derivacin (bypass) para sobrepasar la zona estentica; ocasionalmente se procede a la exresis del rin atrfico Suele ser ms efectiva para solucionar
la enfermedad renovascular, aunque no hay que olvidar las posibles complicaciones que se derivan de la ciruga. En general, los resultados son mejores en pacientes menores de 65 aos que no presentan trastornos vasculares en otros territorios.
En pacientes con estenosis bilaterales de las arterias renales, la revascularizacin quirrgica est indicada si presentan hipertensin arterial resistente,
hipertensin arterial maligna, hipertensin arterial de etiologa no aclarada y
un rin de pequeo tamao, o que sufran episodios repetidos de edema
agudo de pulmn, angina inestable o deterioro progresivo de la funcin renal y una edad aproximada de entre 50 y 60 aos.
En pacientes ancianos, y especialmente aquellos con riesgo quirrgico alto
o que rechacen maniobras intervencionistas, se recurre al tratamiento m-
Angio-RM-TAC espiral

FG progresivo y rpido
Edad < 70-75 aos

Buena situacin general
Comorbilidad moderada
No
Tratamiento mdico
Angiografa digital
No
Tratamiento mdico
PTA (stent) - ciruga

Figura 4
Tratamiento de la hipertensin arterial vasculorrenal. EAR: estenosis de arteria renal; FG: filtrado glomerular; PTA: angioplastia transluminal percutnea. De Plouin,
Rossignol P, Bobrie G. Atherosclerotic renal artery stenosis: to treat conservatively,
to dilate, to stent, or to operate? J Am Soc Nephrol 2001;12:2190-6.
-283-
Nefrologa al da
dico. Se comienza por administrar un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona y se aade un antagonista del calcio y un diurtico si
fuera preciso. La revascularizacin percutnea es el procedimiento de eleccin, con colocacin de una endoprtesis vascular si la lesin est localizada en la zona del ostium o a nivel proximal en la arteria renal.

5 aos los resultados de la realizacin de tcnicas revascularizadoras ms
tratamiento mdico con los del tratamiento mdico solo en 806 pacientes
con hipertensin renovascular. Los autores no encontraron diferencias en
trminos de conservacin de la funcin renal, cifras de presin arterial,
aparicin de eventos cardiovasculares o mortalidad, y las tcnicas revascularizadoras no estn exentas de complicaciones graves. Segn estos
autores, el tratamiento mdico sera de eleccin en la mayora de los pacientes con hipertensin arterial vasculorrenal, reservando las tcnicas
revascularizadoras para aquellos con hipertensin arterial refractaria o
maligna o asociada a edema agudo de pulmn o deterioro de la funcin
renal (figuras 4 y 5).
3.5.4. Bibliografa recomendada
DJ, et al. Epidemiology of renal dysfunction and patient outcome in athero
for renal-artery stenosis.
4. HIPERMINERALOCORTICISMOS

tensin arterial. Aparece entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida, con
igual incidencia entre hombres y mujeres. La hipertensin puede acompaarse de calambres, parestesias, poliuria o polidipsia. En la analtica aparece hipopotasemia y alcalosis metablica, con eliminaciones urinarias altas
de potasio y bajas de sodio.
Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no
debido al aumento de la produccin de aldosterona.
-284-
4.1. Hiperaldosteronismo primario

4.1.1. Formas clnicas
Las formas ms comunes del hiperaldosteronismo primario son:
Adenoma productor de aldosterona: corresponde a la descripcin
original de Conn y comprende el 60-70% de los casos de esta forma de
hipertensin. Suele ser unilateral y la anatoma patolgica muestra un

clulas productoras de aldosterona.
Aldosteronismo idioptico:

teronismo. Su presencia sugiere una respuesta anmala por parte de la

camente se observa hiperplasia bilateral macronoduar o micronodular.

En ocasiones, tejido hiperplsico rodea a un adenoma, lo que hace que
ambos trastornos se solapen.
Existen otras formas de presentacin mucho menos frecuentes:
Hiperplasia suprarrenal primaria: su incidencia es muy baja; morfolficamente se trata de una hiperplasia bilateral pero con las alteraciones
metablicas y hormonales ms propias de un adenoma.
Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona: es una forma muy
rara, de tipo familiar y con herencia autosmica dominante. Suele aparecer en edades jvenes. La lesin es bilateral. Con la administracin de
dexametasona (0,5 mg/6 h) se normalizan los niveles de aldosterona
gracias al efecto supresor que realiza sobre la secrecin de corticotro
Hiperaldosteronismo por carcinoma: el tumor produce aldosterona,
pero tambin un exceso de glucocorticoides y andrgenos.

La aldosterona acta principalmente en el tbulo distal, aumentando la reabsorcin de sodio y cloro y la excrecin de potasio y protones. Las manifestaciones clnicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las acciones del exceso de aldosterona:
Hipertensin arterial: ocurre sobre todo por la hipervolemia derivada de
la retencin hidrosalina, pero tambin en relacin con un aumento de
las resistencias perifricas en respuesta a la hipervolemia. Las cifras de
presin arterial estn bastante elevadas, aunque no suele haber hipertensin arterial maligna. El cuadro mejora con la restriccin de sal. Los
hipermineralocorticismos suelen producir hipertensin arterial refractaria y rara vez cursan sin hipertensin arterial.
Ausencia de edema: a pesar de la retencin hidrosalina, los pacientes
con hipermineralocorticismo no suelen presentar edemas, circunstancia conocida como fenmeno de escape. Este hecho se produce
-285-
Nefrologa al da
porque, aunque inicialmente ocurre una retencin de agua y sal, a los

pocos das se instaura un nuevo equilibrio o reajuste a otro nivel: la
hipervolemia promueve un aumento en la secrecin de pptido atrial

tbulo distal. Adems, la hipertensin produce un aumento de la presin de perfusin renal que condiciona un aumento en la excrecin de
sodio.
Hipopotasemia: la aldosterona promueve la excrecin de potasio en el

dosteronismo con cifras de potasio normales es ms frecuente de lo
esperado debido a que, para que se produzca el intercambio de sodio/
potasio, es preciso un aporte adecuado de sodio al tbulo distal. El hiperaldonormopotasmico es frecuente en enfermos con dieta baja en
suplementos de sal en la dieta o tiazidas, que incrementan la llegada de

sodio al tbulo distal.
Alcalosis metablica: cuando las cifras de potasio descienden peligrosamente, disminuye la secrecin de potasio y, a cambio de la reabsorcin de sodio, se produce una excrecin de hidrogeniones (intercambio

rio (aciduria paradjica).
Hipomagnesemia: se produce un aumento en la prdida urinaria de
magnesio por un mecanismo hasta ahora desconocido.

proteinuria por un mecanismo independiente de la hipertensin, y debilidad muscular (producida por la hipopotasemia).
4.1.3. Cundo sospechar un hiperaldosteronismo primario?

Sugerimos realizar pruebas de cribado de hiperaldosteronismo primario en
los pacientes con los siguientes hallazgos:
de diurticos.
nas (preadolescencia) y/o accidente vascular cerebral en menores de

40 aos.

liares de primer grado.
4.1.4. Diagnstico
El diagnstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el sndrome
clnico completo. Sin embargo, en otros casos se necesita confirmacin
mediante pruebas de estimulacin y supresin del sistema RAA.
-286-
4.1.4.1. Estudios iniciales

Determinacin de potasio srico: un 80% de los pacientes con hiperaldosteronismo presentan cifras de potasio srico inferiores a 3,5 mEq/l.
Es fundamental descartar un tratamiento previo con diurticos. La restriccin de la sal en la dieta puede enmascarar la hipopotasemia, por lo
que se recomienda realizar el estudio en condiciones de ingesta libre
de sal.
Determinacin de la eliminacin de potasio en orina de 24 horas: Una
eliminacin de potasio superior a 40 mEq/da en presencia de hipopotasemia apoyara el diagnstico. El patrn de hiperaldosteronismo se
caracteriza por cifras de sodio en orina bajas (< 30 mEq/da) y eliminacin de potasio superior a 60 mEq/da. Cuando la sospecha es alta y el
nivel de potasio srico es normal, puede administrarse una sobrecarga
de cloruro sdico (10 g/da, 3 das), con lo que se facilita el intercambio
de sodio/potasio en el tbulo distal, aumenta la eliminacin urinaria de
potasio y se desenmascara la hipopotasemia.
Determinacin de la ARP y la aldosterona.

en estos sujetos (generalmente alcanza valores inferiores a 1 ng/ml/h).
sos obliga a sospechar tratamiento diurtico previo o hipertensin renovascular o maligna (hiperaldosteronismo secundario). Las cifras de
aldosterona plasmtica se encuentran elevadas, pero en un rango muy

tre 4 y 10, muy por debajo de los valores que aparecen en la mayora

dad y una especificidad del 90% para el diagnstico de hiperaldosteronismo primario (figura 5).
Valores superiores a 14 g/da son sugestivos de hiperaldosteronismo

primario.
suspender la administracin de aquellos frmacos capaces de modificar
de los receptores de la aldosterona (espironolactona y eplerenona), los

IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
los inhibidores directos de la renina (IDR) y los -bloqueantes.
de aldosterona. As ocurre en individuos con hiperplasia suprarrenal

congnita, que toman regaliz de forma crnica o con tumores productores de desoxicorticosterona.
En la figura 5 se presenta el diagnstico diferencial de los hipermineralocorticismos.
-287-
Nefrologa al da
renovascular
Uso de diurticos
maligna
Coartacin de aorta
Aldosteronismo
primario
congnita
Mineralocorticismo
exgeno
Sndrome de Cushing
Sndrome de Liddle
Dficit de 11-hidroxilasa
Figura 5
Diagnstico diferencial del hipermineralocorticismo.
4.1.4.2. Estudios de confirmacin

Supresin con solucin salina: las cifras de aldosterona plasmtica se
durante 4 horas. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario debido a adenoma muestran niveles basales elevados que no descienden

hiperplasia suprarrenal se aprecia un decremento en los niveles de al

sobrecarga oral de sodio (6 g/da) durante 3 das. La permanencia de los

valores por encima de 14 g sugiere hiperaldosteronismo.
Prueba del captopril: los niveles de aldosterona se reducen de forma

pril en pacientes con hipertensin arterial esencial o renovascular. Sin
embargo, los cambios en pacientes con hiperaldosteronismo son leves,
no se modifican en aquellos individuos con adenoma y descienden levemente en los que presentan hiperplasia bilateral. Algunos autores

sospecha de hiperaldosteronismo es muy alta.
Test de estimulacin postural: se basa en la observacin de que los
pacientes con hiperplasia bilateral suprarrenal presentan una elevacin
-288-
en los niveles plasmticos de aldosterona al pasar del decbito a la bipedestacin. Esto no ocurre en los individuos con adenomas, ya que la
produccin de aldosterona es mucho ms autnoma. Es una prueba
sencilla de realizar, pero no demasiado til.
4.1.4.3. Exploraciones de localizacin

TAC suprarrenal: debe ser el estudio inicial para determinar el tipo de
para las glndulas suprarrenales que la RM. La presencia de un ndulo

hipodenso solitario en una de las glndulas sugiere adenoma, mientras
que la afectacin de ambas glndulas suele aparecer en los casos de
hiperplasia. Sin embargo, algunos pacientes con hiperplasia muestran

Determinacin de aldosterona en las venas renales: se analiza el cociente aldosterona/cortisol en ambas venas suprarrenales con valores
cuatro veces mayores en la suprarrenal patolgica. Es el estndar de
referencia para diferenciar el adenoma unilateral de la hiperplasia bilate

normal, con lesin unilateral o bilateral pero que tengan ms de 40 aos,

ya que es poco frecuente que individuos ms jvenes presenten un
adenoma no funcionante.
Gammagrafa suprarrenal: la administracin del istopo 131I-yodocoles

tre adenoma e hiperplasia, fundamentalmente despus del aporte de

dexametasona (0,5-1,0 mg/6 h). Actualmente no suele utilizarse debido
a su escaso poder para discriminar ndulos de menos de 1,5 cm de
dimetro. En la tabla 4 se muestran otras tcnicas de diferenciacin
entre los dos trastornos.
4.1.5. Tratamiento
4.1.5.1. Tratamiento quirrgico
La adrenalectoma unilateral en los pacientes con adenomas productores
de aldosterona o hiperplasia suprarrenal unilateral ocasiona una marcada
reduccin en la secrecin de aldosterona y corrige la hipopotasemia en casi
todos los pacientes. La hipertensin mejora en todos y se cura en un 3560% de los casos. Se recomienda la realizacin de ciruga laparoscpica
por tener pocas complicaciones y reducir la estancia hospitalaria.
4.1.5.2. Tratamiento farmacolgico

Se emplea en aquellos pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral o con
adenomas no subsidiarios de tratamiento quirrgico (rechazo por el paciente o condicionantes asociados que desaconsejan la ciruga). Los frmacos
utilizados habitualmente son:
-289-
Nefrologa al da
Tabla 4
Tcnicas para diferenciar el adenoma de la hiperplasia suprarrenal
Tcnica
Adenoma
Hiperplasia
Valor
discriminante
82%
72%
18-OH-B: 18-hidroxicorticosterona.
De Young WF Jr, Hogan MJ, Klee GG, Grant CS, van Heerden JA.. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1990;65:96-110.
Antagonistas de los receptores de la aldosterona: se trata de una alternativa razonable para los pacientes no candidatos a ciruga.
Espironolactona: se trata de un compuesto esteroideo que inhibe de
forma competitiva la aldosterona, al ocupar sus receptores. La dosis
la semivida de eliminacin de la digoxina, por lo que sus niveles plasmticos deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Debido a que
tambin es un antagonista de los receptores de la progesterona y
andrgenos produce alteraciones menstruales en la mujer y ginecomastia y descenso de la libido en el hombre.
Eplerenona: es mucho ms selectiva que la espironolactona, por lo
que su uso se asocia con una menor incidencia de efectos adversos.
Es un frmaco mucho ms caro que la espironolactona, lo que unido
a que en nuestro pas slo est indicado en la insuficiencia cardaca
ha hecho que su uso no se haya extendido. La dosis inicial es de
Se usa en caso de que los efectos secundarios limiten la posibilidad

de empleo de la espironolactona.
-290-
Triamtereno: inhibe el transporte de sodio en el tbulo distal. La accin

es independiente de los niveles de aldosterona y las dosis varan entre

Amilorida: inhibe el aumento de protenas transportadoras de sodio, y al

bloquear la entrada de sodio en la clula tubular disminuye la eliminacin de potasio. Se usa en dosis de 10-40 mg/da.
Antagonistas del calcio: la produccin de aldosterona necesita calcio
extracelular, y la actividad esteroidognica de la angiotensina II se bloquea con antagonistas del calcio, por lo que este grupo de frmacos
podra ser efectivo.
IECA: el hiperaldosteronismo idioptico presenta una alta sensibilidad a la
angiotensina II, que se utiliza adems como prueba de estimulacin/supresin. El empleo de IECA en dosis altas se ha descrito como efectivo
a corto plazo en las formas idiopticas.
En aquellos pacientes con hiperaldosteronismo sensible a dexametasona,
el tratamiento crnico con glucocorticoides normaliza la presin arterial y
corrige la hipopotasemia. Deben evitarse dosis elevadas para no producir
un sndrome de Cushing yatrognico. Antes de iniciar el tratamiento debe
confirmarse el diagnstico con estudios genticos.
En caso de carcinoma suprarrenal debe realizarse la exresis de la masa

(frmaco adrenocorticoltico). Con todo, la supervivencia a los 5 aos es del

38%.
4.2. Hipermineralocorticismo no debido a aumento

de la produccin de aldosterona
Es un cuadro debido a la accin de mineralocorticoides distintos de la aldosterona. Existe una forma congnita (sndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides) que ocurre por un dficit de la 11-hidroxilasa o de la
11-hidroxilasa y que condiciona un defecto en la sntesis de cortisol, lo que

neralocorticoides (11-desoxicorticosterona).
similar a la aldosterona, como la 9-fluoprednisona, que forma parte de

pomadas, carbenoxolona y derivados del cido glicirrtico, que contienen el
regaliz o el tabaco de mascar.
Estas alteraciones se tratan eliminando el aporte exgeno o mediante la
administracin de ARA II y amilorida. Se utiliza dexametasona en los casos
resistentes.
-291-
Nefrologa al da
4.3. Masa suprarrenal incidental (incidentaloma).

Diagnstico diferencial

debe ser evaluado para descartar la presencia de formas subclnicas de hipersecrecin hormonal y cncer. En la evaluacin deben tenerse en mente
las siguientes alteraciones:

sin arterial, hipopotasemia y alcalosis metablica. Debe determinarse
ca de hipertensin arterial, diaforesis profusa y cefalea. Deben medirse
cursa con obesidad central, debilidad muscular, hipertensin arterial, into

mar el diagnstico debe medirse la excrecin de cortisol libre en orina de

la hipersecrecin hormonal. La imagen radiolgica es sugestiva, de
contorno irregular, heterognea, con reas de calcificacin y dimetro
superior a 4 cm.
Se recomienda el tratamiento de la causa etiolgica, si es que se conoce, o
el seguimiento en caso de que no sea as. En este caso se sugiere repetir
de la masa en caso de que su dimetro aumente ms de 1 cm en este perodo, y repetir anualmente durante 4 aos los estudios hormonales.
4.4. Bibliografa recomendada
amounts of aldosterone. J Clin Invest 1958;37:1549-55.

Escape from the sodiumretaining effects of mineralocorticoids: role of ANF and intrarenal hor
-292-

tive. Curr Opin Endocrinol Diabetes 1999;6:199.
5. FEOCROMOCITOMA
5.1. Definicin
Se denominan feocromocitomas aquellos tumores secretores de catecolaminas que tienen su origen en las clulas cromafines de la mdula suprarrenal o en los ganglios simpticos. El tejido cromafn interviene en el metabolismo de las catecolaminas (figura 6). La clnica y el tratamiento en ambos
casos es similar, pero si su origen es ganglionar (denominados tambin
paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores,
pueden malignizarse y requieren pruebas genticas, que ayudan a conocer
su evolucin y pronstico.
del total de casos de pacientes hipertensos.
La localizacin de los feocromocitomas es predominantemente abdominal

(97-99% de los casos). En casi el 90% de las ocasiones el tumor est situado en una o ambas glndulas suprarrenales, aunque existen localizaciones
Dopamina
cido homovanlico
3-metoxidopamina
Noradrenalina
Normetanefrina
DOMA
cido vanililmandlico
Adrenalina
Metanefrina
Catecolaminas
Metanefrinas
Figura 6
Metabolismo de las catecolaminas. DOMA: cido dihidroximandlico; DOPAC:
cido dihidroxifenilactico.
-293-
Nefrologa al da
extrasuprarrenales a lo largo de la cadena simptica y en sitios poco habituales (vejiga, prstata, etc.).
La hipersecrecin de catecolaminas por parte del tejido tumoral da lugar a
los diferentes sntomas.
5.2. Sintomatologa
Aparecen crisis paroxsticas en ms del 75% de los enfermos. La hipersecrecin aguda de catecolaminas produce una brusca hipertensin grave
acompaada de cefalea intensa, palpitaciones y abundante diaforesis como
sntomas ms frecuentes. Otros sntomas menos habituales son la ansiedad (angustia) con sensacin de muerte inminente, hematuria dolorosa (en
localizacin vesical) y prdida de peso, que presentan el 75% de los pacientes. Las crisis paroxsticas estn caracterizadas por:

slo durante las crisis. Un 5-15% de los pacientes conserva cifras normales de presin arterial.
en cualquier parte de la cabeza, y suele ser muy intensa y de caractersticas pulstiles durante las crisis.

La crisis suele ir seguida de una marcada debilidad y a veces poliuria. Se
estima que la presentacin de esta trada sintomtica completa en pacientes hipertensos alcanza una especificidad del 93%, con una sensibilidad del
90% para el diagnstico de feocromocitoma. La trada de sntomas puede
ser completa o aparecer stos de forma asilada en proporcin variable.
Otros sntomas menos comunes son:

pata dilatada, reflejo del efecto txico que el exceso de catecolaminas
tiene sobre el miocardio. Estos sntomas empeoran al iniciar tratamiento con -bloqueantes (si previamente no se realiz -bloqueo).

los casos de crisis y son excepcionales fuera de ellas.
producirse como consecuencia del aumento del metabolismo causado

por el exceso de catecolaminas, aunque algunos pacientes con hipertensin paroxstica pueden permanecer obesos.

mocitomas de vejiga y con frecuencia se acompaa de nicturia y tenesmo.
30%).
-294-

duccin de eritropoyetina, leucocitosis, elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular.
sin arterial asociadas a taquicardia durante la realizacin de procedimientos diagnsticos como la colonoscopia o el sondaje vesical, y tambin en la induccin anestsica, en intervenciones quirrgicas, al ingerir
algunos alimentos ricos en tiramina o frmacos como los inhibidores de
la monoaminooxidasa.
Este conjunto de sntomas se produce por la hipersecrecin tumoral de

adrenalina, noradrenalina y dopamina, lo que contribuye tambin el aumento de la actividad simptica central. Existen dos formas infrecuentes de presentacin en pacientes con tumores que secretan nicamente adrenalina y
que cursan con episodios de hipotensin o fluctuaciones frecuentes de hipotensin-hipertensin arterial.
Finalmente, un nmero importante de pacientes (entre un 10 y un 50% segn las series) cursan de forma asintomtica, y el feocromocitoma se descubre accidentalmente tras la realizacin de una prueba de imagen o en la
autopsia.
Los feocromocitomas familiares suponen cerca del 10% del total y aparecen generalmente asociados a enfermedades familiares con herencia au
carcinoma medular de tiroides, hiperplasia primaria de paratiroides y feocromocitoma) y hemangiomas mltiples. El feocromocitoma en estas circuns

su diferenciacin. En estos casos, es llamativo que slo aproximadamente
un tercio de los pacientes presentan manifestaciones clnicas relacionadas
con el feocromocitoma.
Debemos sospechar la posibilidad de un feocromocitoma ante una o
ms de las siguientes situaciones:
lea, sudoracin profusa, palidez, temblor o palpitaciones.

minas.

-295-
Nefrologa al da
paragangliomas definen la trada de Carney).
5.3. Diagnstico
El feocromocitoma se diagnostica en raras ocasiones, incluso entre los pacientes en los que se sospecha. En la figura 7 se presenta el algoritmo
diagnstico y su tratamiento.
5.3.1. Pruebas bioqumicas

La confirmacin diagnstica se realiza mediante la determinacin de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en sangre y orina:
Sospecha clnica
Alta
Baja

Metanefrinas en plasma
Normales
Reevaluar durante
una crisis
Normales
Elevadas
Metanefrinas
Localizacin:
Normales
Masa suprarrenal
o paraartica tpica
Localizacin:
Considerar
otras causas
Bloqueo y
No hallazgos
concluyentes
I-MIBG
In-pentetretida
RM corporal
111
Reseccin quirrgica
Figura 7
Algoritmo diagnstico del feocromocitoma. PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial computarizada.
-296-
Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas: para la mayora de

los autores, sta se considera la prueba ms fiable para el diagnstico
de feocromocitoma por su alta sensibilidad (98%) y especificidad (98%).
En la orina deben determinarse tambin los valores de creatinina para
confirmar que la recogida ha sido adecuada. La prueba se considera
positiva si los niveles estn elevados dos veces sobre los valores normales.
Metanefrinas fraccionadas en plasma: algunos grupos han propuesto
esta prueba como la fundamental en el diagnstico del feocromocito

nor, sobre todo en ancianos (77%), lo que hace que un buen nmero de
pacientes se someta a pruebas de imagen o ciruga innecesarias. Adems, la determinacin de metanefrinas en plasma no est al alcance de
un gran nmero de laboratorios.
Existen ciertos frmacos que interfieren con la determinacin de catecolaminas (tanto en orina como en plasma), lo que obliga a suspender su administracin (si se puede) antes de su anlisis. Algunos de estos frmacos
son: antidepresivos tricclicos, levodopa, descongestivos nasales (con agonistas adrenrgicos), reserpina, paracetamol y etanol. De no poder suspenderse la medicacin, se realiza una prueba de imagen.
La determinacin de cido vanililmandlico en orina de 24 horas tiene una
alta especificidad (95%), pero una baja sensibilidad.
En cuanto a la prueba de supresin con clonidina, debemos tener en cuenta que la clonidina es un agonista central de los receptores -adrenrgicos.
Su administracin suprime la liberacin de catecolaminas por las neuronas,
pero no por la mdula suprarrenal. Se utiliza para confirmar los casos positivos tras la determinacin de las catecolaminas plasmticas debido al importante nmero de falsos positivos. Se administran 0,3 mg de clonidina
por va oral y se determinan los valores de catecolaminas y metanefrinas
antes y a las 3 horas de su ingesta. En caso de haber un feocromocitoma,
sus niveles se mantendrn elevados.
Las recomendaciones actuales a la hora de elegir la prueba que se va a
realizar sugieren que la mejor es la determinacin de metanefrinas fraccionadas en plasma en los pacientes con alta sospecha de padecer un feocromocima, mientras que en aquellos con bajo riesgo, sera la determinacin
5.3.2. Pruebas de imagen

dos de catecolaminas y/o metanefrinas, debe localizarse la masa tumoral.

sta es predominantemente abdominal en el 97-99% de los casos, aunque
-297-
Nefrologa al da
puede encontrarse en cualquier otro nivel entre el cuello y la pelvis. En el

90% de las ocasiones el tumor est situado en una o ambas glndulas suprarrenales, aunque existen localizaciones extrarrenales a todo lo largo de la
cadena simptica.
TAC o RM de abdomen y pelvis:

mente aceptado y utilizado para la localizacin de los feocromocitomas

calizaciones extrasuprarrenales del abdomen. La sensibilidad en la localizacin del feocromocitoma es del 85-95%, ya que estos tumores
tienen un tamao medio de 5 cm en el momento del diagnstico. La
sensibilidad es de slo el 70%, debido a la alta prevalencia de incidentalomas, muchos de los cuales son adenomas corticales benignos de
las glndulas suprarrenales. La RM permite diferenciar feocromocitomas de otras masas y su uso es imprescindible en tumores de tamao
ms pequeo en pacientes con antecedentes de alergia al yodo o en
mujeres embarazas.
Gammagrafa con metayodobencilguanidina (131I-MIBG): debe realizar
este tipo de gammagrafa si no se encuentra una masa tumoral con la

toma. El radiofrmaco empleado es un anlogo estructural de la guanetidina que se concentra en los feocromocitomas y tambin en otros
tumores de la cresta neural. La prueba tiene una sensibilidad del 8090% y su especificidad es mayor o igual al 99%, con muy pocos fal
corporal completo, y es muy til en el diagnstico de feocromocitomas mltiples, extrasuprarrenales y malignos, cuando slo un 50%
de stos concentran MIGB. Actualmente se utiliza 111In-pentetreoide
(Octreoscan), con resultados similares, que evita la radiacin sobre la
glndula tiroides.
Tomografa por emisin de positrones (PET):

D-glucosa (FDG) tiene una sensibilidad muy elevada, fundamentalmente en la deteccin de feocromocitomas mltiples malignos.
Cistoscopia: en los pacientes con sospecha de feocromocitoma y con
todos los estudios previos negativos, la endoscopia vesical es la ltima
prueba que se debe realizar para su localizacin. Sin embargo, en pacientes con hematuria dolorosa, tenesmo o crisis hipertensivas coincidentes con la miccin y/o distensin vesical, la cistoscopia es parte
obligada del estudio.
5.4. Diagnstico diferencial
nes distintas del feocromocitoma, como son:

-298-

corta duracin, como clonidina y propranolol.
na, terbutalina o el empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa junto a la ingesta de alimentos ricos en tiramina (quesos curados, champn, algunos vinos, pltanos, aguacates, pescados ahumados, etc.).
de, mastocitosis, etc.

Deben investigarse todas ellas antes de la confirmacin diagnstica del feocromocitoma.
5.5. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica de la masa tumoral.

trolar la hipertensin arterial, incluida la prevencin de las crisis intraoperatorias, y debe realizarse un adecuado control de la volemia.
5.5.1. Tratamiento farmacolgico

Bloqueo -adrenrgico: la fenoxibenzamina (Dybeniline) es el frmaco de
eleccin para el control del paciente antes de la exresis del tumor. La
dosis inicial es de 5-10 mg/da, que se puede aumentar hasta una dosis
mxima de 50 mg/da para conseguir una reduccin en la presin arterial

al ortostatismo producido por el bloqueo

arterial a largo plazo (tumores inoperables) se prefieren otros -bloqueantes

Bloqueo -adrenrgico: hay que administrarlo siempre despus de haberse conseguido el bloqueo . De lo contrario podra producirse una

propranolol, 10 mg/6 h, o sustituirlo por algn frmaco con mayor tiempo de accin.
Antagonistas del calcio: son frmacos de segunda lnea para el tratamiento de la hipertensin arterial en aquellos pacientes no controlados
con los frmacos anteriores. En el feocromocitoma el ms usado es el
nicardipino, en dosis de 30 mg, dos veces al da.
-metilparotirosina (Demser): inhibe la sntesis hormonal, y su administracin se aconseja en casos de tumores malignos o feocromocitomas
Si el paciente precisa tratamiento de una crisis hipertensiva con taquicardia

y arritmias, los frmacos de eleccin son la fentolamina en bolos de 5 mg
-299-
Nefrologa al da
sado al 5%) y el nitroprusiato sdico (1 ampolla de 50 mg diluida en 500 ml
demostrado su eficacia. Si existe taquicardia o arritmia se aade proprano
5.5.2. Tratamiento quirrgico

Con el tratamiento farmacolgico descrito previamente se controlan la hipertensin y todos sus sntomas. Es imprescindible, como paso previo a la
preparacin quirrgica, la correccin de la volemia.
Durante la ciruga es fundamental contar con un equipo de anestesia con
experiencia en el manejo de los frmacos y -bloqueantes por los episodios de hipertensin y arritmias que se pueden presentar durante la fase de
induccin anestsica y en la diseccin del tumor. Actualmente la tcnica
quirrgica de eleccin es la laparoscpica.
5.6. Feocromocitoma maligno

Alrededor del 10% de los tumores secretores de catecolaminas son ma

diferencian en su capacidad para invadir rganos vecinos o lejanos con
metstasis. Los feocromocitomas de pacientes que presentan una mutacin en el gen que codifica para la succinato deshidrogenasa B tienen un
tras su aparicin. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica de la

masa tumoral y radioterapia o crioablacin de las dolorosas metstasis
seas. Ocasionalmente se han administrado distintas pautas de quimioterapia en las formas ms agresivas. La supervivencia a los 5 aos es inferior al 50%.

al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective

ney Int 1991;40:544-56.
diagnosis of adrenal pheochromocytoma: the Mayo Clinic experience. J

Adrenal incidentaloma: an important component of the clinical presen

Endocrinologist 1999;9:77-80.
-300-
cent advances in genetics, diagnosis, localization and treatment of

chemical test for pheochromocytoma: measurement of fractionated

nary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab
rience. Medicine (Baltimore) 1991;70:46-66.
6. HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA

POR FRMACOS Y DROGAS
6.1. Frmacos que pueden producir hipertensin arterial

6.1.1. Anticonceptivos
La presin arterial se puede elevar con la ingesta de anticonceptivos que
contienen estrgenos. Se estima una incidencia de hipertensin arterial en el
5% de las mujeres que toman de anticonceptivos. Generalmente la hipertensin es leve y suele desaparecer con la suspensin del frmaco. En muy
poco casos, la hipertensin arterial sea hace grave y se convierte en maligna
con lesin renal. El uso de anticonceptivos tambin est asociado al desarro
dos en el desarrollo de hipertensin arterial asociada a la ingesta de anticonceptivos: retencin de sodio y agua, aumento de peso, aumento de la sntesis
heptica de angiotensingeno, con la consiguiente estimulacin del sistema
RAA o el desarrollo de resistencia a la insulina. La toma de anticonceptivos
aumenta el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y tromboembolismos,
sobre todo en mujeres fumadoras. Se recomienda la toma de dosis lo ms
bajas posibles de estrgenos/progesterona, el control peridico de la presin
arterial (sobre todo si se prescriben anticonceptivos por otras indicaciones
que no sean la anticoncepcin a una mujer hipertensa) y la suspensin del
tratamiento en caso de elevacin significativa de la presin arterial.
-301-
Nefrologa al da
6.1.2. Antiinflamatorios no esteroideos

das para reducir la inflamacin y el dolor, producen elevacin de las cifras

tensionales, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos. Adems,
su administracin interfiere con el efecto antihipertensivo de frmacos como
los antagonistas del calcio. El mecanismo por el que elevan las cifras de la
presin arterial est relacionado con la inhibicin renal de la ciclooxigena

volumen. Las dosis de cido acetilsaliclico generalmente utilizadas no tie
6.1.3. Agentes simpaticomimticos

Es bien sabido que los frmacos simpaticomimticos elevan las cifras de
presin arterial. Aunque en individuos sanos la elevacin no es importante,
puede llegar a serlo en pacientes hipertensos. La pseudoefedrina y la oximetazolina son broncodilatadores y vasoconstrictores nasales usados a
menudo para tratar las rinitis. La fenilpropanolamina, la efedrina y la pseudoefedrina se emplean en compuestos anorexgenos y antigripales, y la fenilefrina en soluciones oftlmicas. Su empleo, especialmente en dosis elevadas, produce elevacin de las cifras de la presin arterial diastlica y
sistlica y aumento de la frecuencia cardaca.
6.1.4. Corticosteroides

tensin arterial principalmente debido a la retencin de sodio y agua por la

estimulacin del receptor de los mineralocorticoides. Aquellos con mayor
efecto mineralocorticoide, como la fludrocortisona y la hidrocortisona, son
ms hipertensingenos. Esto hace que la fludrocortisona se emplee en el
tratamiento de la hipotensin postural.
6.1.5. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Son frmacos utilizados en el tratamiento de la depresin y otros trastornos
del estado de nimo. Algunas veces tambin se utilizan para tratar trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y neuralgias crnicas. La venlafaxina y la sibutramina son frmacos
que pertenecen a este grupo. La hipertensin se produce por aumento de
los niveles de noradrenalina.
6.1.6. Anticalcineurnicos
El tacrolimus, pero sobre todo la ciclosporina, producen hipertensin. El
hecho fisiopatolgico ms impotante es la vasoconstriccin de la arteriola
aferente relacionada con cambios locales en la sntesis de prostaglandinas
y el estmulo del eje RAA. Estos frmacos tambin producen retencin de
agua y sal. Debe monitorizarse la presin arterial en los pacientes que los
reciben.
-302-
Los antihipertensivos especialmente indicados en este contexto son los

diurticos, los inhibidores del sistema RAA y los antagonistas del calcio debido a su efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente y sus propiedades
natriurticas.
6.1.7. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana produce hipertensin fundamentalmente debido a un aumento de las resistencias perifricas secundario a
un incremento de la viscosidad sangunea. La hipertensin arterial aparece en los tres primeros meses de su administracin y su presentacin y
gravedad suele estar relacionada con la dosis empleada. Es excepcional
que nos veamos obligados a la retirada del frmaco por este efecto secundario.
6.1.8. Cafena
La cafena posee efectos cardiovasculares importantes: es inotrpica positiva, y favorece la aparicin de arritmias (incluida la fibrilacin auricular) y ta

efectos son ms destacados en los sujetos metabolizadores lentos de la

cafena y en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular de base. El
mecanismo de accin est relacionado con un efecto de antagonismo de la
adenosina endgena, que promueve vasoconstriccin y aumento de las
resistencias perifricas.
Los efectos del consumo de caf sobre la hipertensin arterial son ambivalentes: su consumo a largo plazo (hasta 5 tazas) no se asoci a hipertensin
en metaanlisis realizados en amplias cohortes. Sin embargo, otros muestran que en perodos cortos y administrado en dosis suficientes (5 tazas/da)
produce un aumento de la presin sistlica. As, parece que el desarrollo de
taquifilaxia podra explicar estos hallazgos contradictorios. Se necesita un
gran volumen (sobre los 700 ml/da) para producir un aumento agudo y
notable de la presin arterial.
6.1.9. Bebidas energticas

El consumo de bebidas energticas est en boga no slo en el mbito deportivo. Muchas personas las utilizan para compensar la falta de horas de
sueo o el simple cansancio. Sin embargo, su consumo excesivo, por su
alto contenido en taurina y cafena, puede producir alteraciones cardiovasculares, incluida la hipertensin arterial.
La taurina es un aminocido esencial muy abundante, con una importante

absorcin, transporte y utilizacin de los cidos grasos con el fin de obtener
energa. Su uso moderado produce el descenso de la presin arterial, pero
-303-
Nefrologa al da
no se conocen bien sus efectos cuando se ingiere de forma abusiva tanto

aislada como combinada con cafena. La taurina tiene, adems, un efecto
inhibidor de la hormona antidiurtica, por lo que puede ocasionar deshidratacin en situaciones extremas.
6.1.10. Otras sustancias

En los ltimos aos se ha generalizado en Occidente el uso de ginseng
como energizante. Se ha descrito un sndrome de abuso que, debido al
efecto estimulante de esta sustancia, consiste en diarrea, hipertensin arterial, ansiedad, erupciones cutneas e insomnio. Otras sustancias que producen hipertensin tomadas de forma abusiva y crnica son la regaliz natu

y la yohimbina. La yohimbina antagoniza los receptores -adrenrgicos,

por lo que produce activacin del sistema nervioso simptico y anula el
efecto antihipertensivo de agonistas de estos receptores como la clonidina
o la alfametildopa.
6.2. Drogas que pueden producir hipertensin arterial

6.2.1. Anfetaminas
Son los agentes adrenrgicos sintticos estimulantes del sistema nervioso
central ms utilizados. Se emplean para disminuir la fatiga y el sueo y para
aumentar la actividad psquica y fsica, as como por sus propiedades inhibidoras del apetito.
La intoxicacin aguda se manifiesta como inquietud, irritabilidad, temblores,
insomnio, confusin mental y alucinaciones. En dosis muy elevadas las anfetaminas pueden producir rpidamente la muerte.
En la intoxicacin crnica estas sustancias producen tolerancia y dependencia psicolgica, pero no dependencia fsica.
El consumo de anfetamina causa hipertensin, taquicardia, hiperglucemia,
midriasis, vasodilatacin perifrica, hipertermia, hiponatremia e hiporexia,
entre otros sntomas.
El xtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una anfetamina simpaticomimtica que produce un aumento en la secrecin de catecolaminas
(sobre todo noradrenalina y dopamina) y que bloquea su recaptacin presinptica. Sus efectos son similares a los del resto de las anfetaminas.
6.2.2. Cocana
Es una droga estimulante del sistema nervioso central que afecta principalmente al sistema dopaminrgico. Generalmente se consume inhalada, aunque tambin se puede fumar (crac) o inyectar. Su efecto es breve y las
-304-
sensaciones que produce temporalmente consisten en bienestar, falta de

apetito, excitacin sexual y euforia. Los efectos fsicos del consumo de cocana incluyen constriccin de los vasos sanguneos, dilatacin de las pupilas y aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, y el cuadro
puede derivar hacia el infarto agudo de miocardio. Su consumo es una
pesquisa obligada en los servicios de urgencias ante un sujeto joven con
hipertensin grave y sntomas coronarios.
6.2.3. Dietilamida del cido lisrgico (LSD)

Es una droga psicodlica semisinttica de la familia de la ergotina. Es una
de las sustancias psicodlicas ms conocidas y potentes. Induce estados
alterados de conciencia, comparados en ocasiones con los de la esquizofrenia o la experiencia mstica. Entre los efectos que produce su consumo
estn: contracciones uterinas, hipotermia, fiebre, niveles elevados de glucemia, erizamiento del vello, aumento de la frecuencia cardaca y de la presin
arterial, transpiracin, dilatacin de las pupilas, ansiedad, insomnio, parestesias, euforia, hiperreflexia, temblores, sinestesias, hiperestesias, cambios
en la percepcin del tiempo y de la identidad y cambios en el estado de
nimo.
6.2.4. Marihuana y hachs

El cannabis es una sustancia psicoactiva tomada del camo (Cannabis
sativa o camo cultivado). Sus flores son la marihuana, y en su forma resinosa se conoce como hachs. Se trata de una sustancia psicoactiva que
suele consumirse por va respiratoria, en forma de cigarrillo, aunque tambin es posible su consumo por va oral. Es un activador dopaminrgico
tras su unin a los receptores cannabinoides del sistema nervioso central.
La marihuana produce hipertensin arterial junto con taquicardia, diaforesis
y el resto de efectos adrenrgicos y psquicos propios de la droga.

90:3863-70.
-305-
Nefrologa al da
-306-
Nefrologa
al da
Captulo 15
Francisco Javier Ganza de los Ros
1.
CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
1.2. Oliguria y anuria
1.3. Fisiopatologa y clasificacin
2.
EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
3.
ETIOLOGA
4.
DIAGNSTICO
4.1. Manifestaciones clnicas en el diagnstico

de la insuficiencia renal aguda
4.2. Anlisis bioqumicos de urgencia
4.3. Ecografa abdominal
4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones
complementarias
4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografa
4.6. Biopsia renal
4.7. Nuevos marcadores de lesin renal
5.
TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico

5.2. Tratamiento renal sustitutivo
6.
1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
La insuficiencia renal aguda se define como la disminucin de la capacidad
que tienen los riones para eliminar productos nitrogenados de desecho,
instaurada de horas a das. La eliminacin de productos de desecho no es
la nica funcin de estos rganos, que adems desempean un papel
-309-
Nefrologa al da
imprescindible en la regulacin del medio interno, manteniendo el equilibrio

electroltico y la volemia en unos mrgenes muy estrechos. A pesar de algunas limitaciones, la concentracin plasmtica de creatinina y la de urea
proporcionan una estimacin eficaz y rpida de la tasa de filtrado glomerular, aunque se estn investigando nuevos marcadores de lesin renal. Los
lmites para definir la insuficiencia renal aguda son muy variables entre autores y, al final, marcar una barrera es totalmente artificial y arbitrario. Bajo
el acrnimo RIFLE (figura 1), correspondiente a las palabras inglesas riesgo (risk), dao (injury), fallo (failure), prdida prolongada de la funcin renal
(loss) y fin irreversible de la funcin renal (end), se ha pretendido unificar los
criterios diagnsticos, que se han validado en mltiples trabajos. Este sistema fue desarrollado durante la 2.a conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza en el ao 2002.
Posteriormente se ha diseado otra clasificacin, la AKIN (Acute Kidney
Injury Network), pero hasta el momento su aplicacin est menos implantada. En ella se obvian los criterios de cada del filtrado glomerular y slo se
mantienen la elevacin de la creatinina y la disminucin de la diuresis.
1.2. Oliguria y anuria

El volumen de diuresis se considera normal en un amplio rango en funcin
de las necesidades del organismo para regular primariamente volemia y
osmolalidad plasmtica. Cuando se orina menos de 400 ml/da se habla de
oliguria, y una cantidad inferior a 100 ml/da se conoce como anuria.
1.3. Fisiopatologa y clasificacin

1.3.1. Insuficiencia renal aguda prerrenal
En determinadas situaciones clnicas en las que la perfusin renal se encuentra afectada, se observa una respuesta fisiopatolgica mediada por reacciones hormonales y estmulos nerviosos que condiciona la disminucin del flujo
de orina y de la eliminacin de cloro y sodio por los riones. Esta orina, sin
embargo, se encuentra ms concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio), por lo que tiene una osmolalidad elevada. La necesidad diaria de desembarazarse de unos solutos que representan aproximadamente 800 mOsmol se consigue eliminando una orina concentrada, de
incluso 1.200 mOsm/kg, o diluida, hasta slo 100 mOsm/kg, segn convenga ahorrar agua (el osmostato hipotalmico habr disparado la secrecin de
vasopresina, la cual abrir los canales del agua, acuaporina-2, en el tbulo
colector renal) o eliminarla (aclarar agua libre de solutos), respectivamente.
Por todo ello, si el volumen de orina baja de 500 ml en 24 horas, aunque el
rin funcione correctamente y concentre al mximo de su capacidad, se
producir una retencin de productos nitrogenados (azoemia). En este caso
se habla de insuficiencia renal aguda funcional o prerrenal, por cuanto la res-310-
Risk
GFR Criteria*
Urine Output Criteria
Increased SCreat 1.5 or

GFR decrease > 25%
UO < .5 ml/kg/h
6 hr
High
Sensitivity
Increased SCreat 2
or GFR decrease
> 50%
Failure
Increased SCreat 3
GFR decrease 75%
OR SCreat 4 mg/dl
Acute rise 0.5 mg/dl
Loss
ESKD
UO < .5 ml/kg/h
12 hr
UO < .3 ml/kg/h
24 hr or
Anuria 12 hrs
Oligu
ria
Injury
High
Specificity
Persistent ARF** = complete loss

of kidney function > 4 weeks
End Stage Kidney Disease
(> 3 months)
Figura 1
Criterios RIFLE (v. texto para definiciones).
puesta del rin se desarrolla con fines compensadores y al revertir la causa

ste vuelve a la situacin de normalidad. Por lo general, este tipo de insuficiencia renal se asocia a oliguria, generalmente aceptada como la eliminacin
diaria de menos de 400 ml de orina por da (200 ml en 12 h) o, en un paciente
sondado, menos de 20 ml/h.
1.3.2. Insuficiencia renal aguda intrnseca

Debemos puntualizar que si la causa que ha provocado la hipoperfusin
renal se prolonga en el tiempo o sta es muy grave, puede desencadenar
una lesin hipxica y oxidativa en las clulas tubulares renales, con prdida
de polaridad, necrosis y apoptosis celular, que abocara a la insuficiencia
renal establecida. Las porciones ms susceptibles a esta lesin son las clulas de la parte recta del tbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las
del tbulo colector. El rin puede requerir das o semanas para recuperar
su funcin, a partir de haberse reinstaurado la adecuada perfusin. Dicha
lesin se conoce como necrosis tubular aguda, trmino que, aunque es en
origen anatomopatolgico, se utiliza con criterio clnico y apoyado en la exclusin de otras causas. Por otro lado la insuficiencia renal aguda intrnseca
puede deberse a otras causas que no son directamente la hipoperfusin
renal, como por ejemplo causas inmunolgicas, sistmicas o locales (vas-311-
Nefrologa al da
culitis o nefritis intersticial aguda inmunoalrgica por frmacos), nefrotxicos

directos (aminoglucsidos o contrastes yodados) o problemas vasculares
(enfermedad ateroemblica, embolismos o trombosis en arteria o vena renales). En muchos casos son varios los mecanismos que conducen a la
insuficiencia renal, a los que se suma la afectacin de la perfusin y una lesin renal directa por txicos, como puede presentarse en la rabdomilisis.
La insuficiencia renal aguda intrnseca (con lesin parenquimatosa) puede
ser oligrica, anrica o con diuresis conservada. En este ltimo caso la orina
es de mala calidad, poco concentrada en productos nitrogenados.
1.3.3. Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva

Por ltimo, aunque los riones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstruccin del flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un nico
rin que funcione) a provocar anuria (definida como la emisin de orina inferior a 100 ml en 24 h). En este caso se habla de insuficiencia renal aguda
obstructiva o posrenal. El grado de reversibilidad es alto y la funcin renal retorna con rapidez a sus valores iniciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterizacin o nefrostoma).
2. EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
La insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de
los casos a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas. La insuficiencia renal
aguda complica ms del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta
a una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades crticas. Si se
utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos
los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis,
frmacos y contrastes yodados. En unidades de crticos la causa suele ser
multifactorial y se relaciona con insuficiencia multiorgnica. En conjunto, ms de
la mitad de los casos se deben a insuficiencia renal aguda prerrenal, entre el
15% de la insuficiencia renal aguda en la comunidad y ms del 50% de los que
precisan tratamiento sustitutivo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Si el paciente sobrevive, casi siempre recupera total o parcialmente la funcin renal. Sin embargo, un porcentaje de casos de insuficiencia renal aguda grave (10-20%) continuar precisando tratamiento sustitutivo renal al
alta. De ellos algunos recuperan la funcin lo suficiente para abandonar la
dilisis, aunque es frecuente que el trastorno progrese con el tiempo a insuficiencia renal crnica terminal (estadio 5).
3. ETIOLOGA
Las causas de insuficiencia renal aguda quedan resumidas en la tabla 1.
-312-
Tabla 1
Insuficiencia renal aguda prerrenal (baja perfusin renal)
Deshidratacin
Insuficiencia renal aguda renal o parenquimatosa (intrnseca)

Tubulointersticial

Glomerular
(Contina)
-313-
Nefrologa al da
Tabla 1
Vascular
Insuficiencia renal aguda obstructiva (posrenal)
4. DIAGNSTICO
El algoritmo de diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda queda
esquematizado en la figura 2. Los pasos diagnsticos deben seguir una sistemtica lgica, que comprenda una batera que vaya de lo ms simple a lo
ms sofisticado, de lo menos agresivo a lo ms cruento, y que considere inicialmente lo ms frecuente para llegar a lo raro. En la tabla 2 se enumeran los
6 pasos que se suelen seguir para el correcto diagnstico etiolgico y diferencial de la insuficiencia renal aguda. Por otro lado, conviene recordar que pueden presentarse varios factores de forma simultnea o consecutiva como
consecuencia de la evolucin de la enfermedad o de nuestra intervencin.
4.1. Manifestaciones clnicas en el diagnstico

de la insuficiencia renal aguda
La correcta anamnesis, junto con una exhaustiva exploracin fsica, alertarn y orientarn sobre un gran nmero de etiologas. Interesa conocer ante-314-
Historia clnica
Establecido
Riones pequeos
Insuficiencia renal crnica
Ecografa
Dilatacin
Uropata
obstructiva
Vascular
Normales
o rpidamente progresivo
Glomerular
Vaso grande Vaso pequeo

Angio-TAC y
angiorresonancia
Arteriografa
Doppler
Flebografa
Funcional
Parmetros urinarios
Quistes grandes
Poliquistosis renal
autosmica
dominante
Tubulointersticial
Alrgico
Biopsia
Txico
Bioqumica
Sedimento
Isqumico
Manifestaciones
clnicas
Serologa
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
cedentes alrgicos y toma de frmacos o txicos por parte del paciente;

contactos con productos txicos; existencia de gastroenteritis, drenajes
abundantes, sangrados, signos o sntomas de un tercer espacio, as como
ahondar en antecedentes vasculares, como arteriosclerosis, exploraciones
radiolgicas invasivas o con contraste yodado, y de arritmia cardaca. Adems habr que indagar sobre ciruga reciente, posibles gestaciones o complicaciones obsttricas recientes, sntomas prostticos, hematuria macroscpica, clicos renales o expulsin de piedras o arenillas, y sobre datos que
sugieran procesos linfoproliferativos o tumorales, traumatismos recientes,
signos o sntomas de afecciones infecciosas y anlisis epidemiolgico.
Cabe recordar que los casos ms frecuentes de insuficiencia renal aguda se
producen por hipoperfusin renal (tras deshidratacin por prdidas digestivas, etc.) y por txicos como antibiticos (aminoglucsidos) y contrastes yodados. Otros frmacos menos utilizados, como antimicrobianos (amfotericina
B, vancomicina, aciclovir y ganciclovir, pentamidina, foscarnet, etc.) o antineoplsicos (cisplatino, ifosfamida) producen muy a menudo insuficiencia re-315-
Nefrologa al da
Tabla 2
Evaluacin diagnstica de la insuficiencia renal aguda

tabla 3

nal aguda. Es infrecuente la insuficiencia renal aguda producida por anestsicos (enflurano). Las intoxicaciones por tetracloruro de carbono (CCl 4),
etilenglicol o setas, aunque raras, deben tenerse en mente, ya que la premura
en el diagnstico puede ser la nica esperanza de salvar la vida del paciente.
La hemoptisis u otros datos de hemorragia o condensacin pulmonar no
aclarada orientan hacia un cuadro que afecte al pulmn-rin, de etiologa
infecciosa o autoinmune (sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener o poliangitis microscpica) o simplemente tratarse de un edema agudo de pulmn o de un proceso neoplsico.
La granulomatosis de Wegener presenta afectacin pulmonar en un 90%
de los casos; la poliangitis microscpica en un 50%, y el sndrome de
Churg-Strauss en el 70%, mientras que la afectacin renal se presenta en el
80, 90 y 45% de los casos, respectivamente.
La exploracin fsica comenzar por la valoracin general del paciente, es
decir, estado de conciencia, hidratacin, coloracin de la piel y perfusin
-316-
distal, as como frecuencia y facilidad respiratoria y temperatura. Se seguir

de su situacin hemodinmica, frecuencia cardaca, presin arterial y situacin venosa, con auscultacin cardiopulmonar. Con la valoracin abdominal
se intentar determinar el tamao de los rganos, localizar posibles puntos
dolorosos o inflamados, descartar la irritacin peritoneal y estimar la motilidad intestinal. Hay que buscar adenopatas cervicales, axilares e inguinales,
y descartar la existencia de hernias complicadas, e inspeccionar las extremidades en busca de heridas, mordeduras, picaduras o pinchazos que hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas, microorganismos o a sustancias que indirectamente hayan causado lesin renal tras producir, por
ejemplo, rabdomilisis. Determinadas lesiones cutneas pueden aparecer
en enfermedades alrgicas (nefritis por frmacos), autoinmunes (vasculitis,
lupus eritematoso sistmico, prpura de Schnlein-Henoch), infecciosas
(endocarditis, meningitis, etc.) o vasculares (livedo reticularis en la enfermedad ateroemblica).
Es importante asimismo, en este estadio clnico, no contentarse con el
diagnstico de insuficiencia renal aguda. Muchas veces detrs de este sndrome hay algo mucho ms importante, como una pancreatitis grave, una
colecistitis, un taponamiento cardaco, una sepsis con insuficiencia multiorgnica, un infarto de miocardio complicado, una fuente embolgena, una
enfermedad ateroemblica, un proceso linfoproliferativo o neoplsico con
invasin retroperitoneal, un mieloma mltiple, etc.
Por ltimo, es necesario hacer una mencin especial a la insuficiencia renal
que aparece en el estadio final de muchos pacientes terminales y de lo ftil
que resulta aplicar medios diagnsticos y teraputicos ms all de lo meramente paliativo.
4.2. Anlisis bioqumicos de urgencia

4.2.1. Anlisis bsicos
Incluyen la determinacin en suero o plasma de creatinina, urea o nitrgeno
ureico, iones monovalentes y divalentes, pH y gasometra (venosa, capilar o
arterial segn el cuadro clnico), as como una hematimetra con recuento
leucocitario, adems de una tira reactiva de orina. Dependiendo de las manifestaciones clnicas, tambin de urgencia se puede solicitar la determinacin de las enzimas creatinfosfocinasa (CPK), lactodeshidrogenasa (LDH),
amilasa o transaminasas.
4.2.2. Parmetros de funcionalidad

Estn encaminados a determinar si el rin est respondiendo fisiopatolgicamente a la perfusin renal inadecuada o si realmente existe una lesin en
este rgano que impide su funcin correcta. La interpretacin de estos parmetros se enmarca en el escenario del paciente con oliguria que no se
-317-
Nefrologa al da
encuentra bajo la accin de diurticos. En la insuficiencia renal aguda prerrenal estos parmetros traducen fundamentalmente el hiperaldosteronismo
secundario y el estmulo de la hormona antidiurtica o vasopresina (ADH). El
primero, al actuar sobre los receptores inespecficos para los mineralocorticoides, ubicados en las clulas principales de la nefrona distal y del tbulo
colector, favorece la reabsorcin electrognica de Na+ a travs del canal
epitelial de sodio (generando un potencial elctrico negativo en la luz tubular) e indirectamente la secrecin tubular de H+ y K+. El segundo, por el estmulo de la ADH actuando sobre sus receptores de las clulas de los tbulos
colectores, favorece la salida de agua a travs de la acuaporina-2 desde la
luz tubular a la clula y a travs de acuoporina-3 y 4 desde el tbulo al intersticio, y de aqu al torrente circulatorio. De todo ello resulta una orina con
escaso contenido en sodio, con contenido en potasio relativamente elevado, y relativamente concentrada (con osmolalidad elevada).
La descripcin de los parmetros que expresan funcionalidad queda detallada en la tabla 3. Para su clculo debe solicitarse al laboratorio, adems
de los parmetros mencionados, una determinacin simultnea de iones
Tabla 3
Parmetros para determinar la funcionalidad de la insuficiencia renal aguda

[Cr
Funcional = prerrenal
Establecida =
parenquimatosa
Una insuficiencia renal aguda intermedia es aquella cuyos parmetros se encuentran

entre unos y otros valores, y su significado resulta muy variable. As, podr tratarse de
una insuficiencia funcional en un paciente anciano o que recibe tratamiento diurtico, o
de una insuficiencia funcional evolucionada que avance hacia una necrosis tubular aguda. Igualmente, los casos con glomerulonefritis aguda o sndrome hepatorrenal tendern a mostrar valores correspondientes a la insuficiencia funcional.
Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. BUN: nitrgeno ureico
en sangre; Cr: creatinina; NUU: nitrgeno ureico urinario.
EFNa: excrecin fraccional de sodio; se calcula: EFNa = {[NaU CrS/(NaS CrU)] 100}
IFR: ndice de fallo renal; se calcula: IFR = CrS/(NaS CrU)
-318-
urinarios (Na+, K+, Cl), urea y creatinina. La osmolalidad en suero y orina

(medida de forma indirecta por la variacin en el punto de congelacin y su
comparacin con unas soluciones de osmolalidad conocida a diferentes
concentraciones, y expresada en miliosmoles por kilogramo) podr ayudarnos en la categorizacin de la insuficiencia renal. Su estimacin a partir de
las molculas e iones ms representativos puede ser sencilla en suero o
plasma, pero ms complicada en orina (v. ms adelante). Si no se conoce la
osmolalidad, la densidad relativa de la orina puede proporcionar una orientacin. As, una densidad mayor de 1,018 se correlaciona con una orina
concentrada, y la prxima a 1,010 revela una orina isostenrica (de osmolalidad similar al plasma).
Una vez llegado a este punto, y si se ha descartado razonablemente la
existencia de insuficiencia renal aguda prerrenal, debe solicitarse una prueba de imagen, siendo la eleccin la ecografa abdominal.
4.3. Ecografa abdominal

Al ser una prueba incruenta, relativamente econmica e incluso realizable
en la propia cabecera del paciente, se convierte en una pepita de oro en
el algoritmo del diagnstico diferencial de la insuficiencia renal. Los patrones
que pueden aparecer se enumeran en la tabla 4 y se pueden apreciar en la
figura 3.
En pacientes con riones pequeos e hiperecognicos y riones con grandes quistes bilaterales y disminucin del parnquima renal, la imagen es
sugerente de insuficiencia renal crnica en su estadio evolutivo de deterioro
progresivo, o bien de reagudizacin de la insuficiencia renal previa. No es
infrecuente estudiar a un paciente por primera vez bajo la sospecha de que
presenta insuficiencia renal aguda y encontrarse con un enfermo con nefropata crnica evolucionada desconocida por todos, o con poliquistosis renal
autosmica dominante (con desconocimiento de antecedentes familiares,
padre legal diferente del natural o mutacin de novo).
Tabla 4
Patrones ecogrficos de los riones con deterioro de su funcin
-319-
Nefrologa al da
Figura 3
Imgenes ecogrficas. A) Rin hiperecognico propio de la insuficiencia renal crnica. B) Hidronefrosis: dilatacin pielocalicial. C) Rin poliqustico: grandes quistes
que desestructuran el rin. D) Litiasis renal: imagen hiperecognica (flecha) con
sombra acstica posterior. E) Rin normal: tamao y ecogenicidad normales.
La dilatacin de la va excretora, para que ocasione insuficiencia renal aguda, debe afectar a ambos riones, a la va excretora comn o a un rin
siempre que ste proporcione la mayora o toda la funcin renal (por ser el
otro rin aplsico o hipoplsico, isqumico, anulado por un proceso inflamatorio u obstructivo, o extirpado por causa tumoral, infecciosa, vascular
o traumtica). Aunque infrecuente, una obstruccin renal puede cursar sin
dilatacin significativa de sistemas. Esto se ha descrito en individuos monorrenos funcionales de muchos aos de evolucin y en algn paciente
-320-
anciano. Quiz esto se explique por la falta de distensibilidad de estos rganos.

La disminucin en la ecogenicidad de las papilas renales se ha descrito en
algunos tipos de nefropata, como en la nefritis intersticial inmunoalrgica.
Sin embargo, consideramos este signo como inespecfico.
La existencia de insuficiencia renal aguda parenquimatosa sin que se encuentre una causa isqumica clara o txica exgena o endgena obliga a realizar
otras pruebas de laboratorio e incluso el anlisis histolgico del rin.
4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones

complementarias
4.4.1. Anlisis urinario
Los diferentes elementos que pueden encontrarse en la orina se resumen
en la tabla 5. El anlisis microscpico de la orina puede alertar sobre la
presencia de hemates. Si stos se acompaan de proteinuria significativa,
de cilindros hemticos y de una morfologa alterada (con microscopa de
contraste de fases), sugieren un origen glomerular de la enfermedad, como
por ejemplo una glomerulonefritis primaria o secundaria a vasculitis, enfermedad del tejido conectivo o proceso infeccioso. La presencia de eosinfilos en orina (con la correspondiente tincin de Wright, tras tamponar la orina) puede apoyar el diagnstico de una nefropata intersticial alrgica. Sin
embargo, los eosinfilos en orina pueden observarse en la enfermedad ateroemblica y en la pielonefritis aguda. La existencia de cristales de oxalato
puede orientar, segn el contexto, a una intoxicacin por etilenglicol. Los
cilindros renales en la insuficiencia renal aguda funcional son claros, hialinos
y se producen por la precipitacin del uromucoide de Tamm Horsfall en una
orina concentrada, mientras que en la necrosis tubular aguda son pigmentados, marronceos y con clulas epiteliales de descamacin. Los cilindros
pueden contener hemates en las glomerulonefritis proliferativas y leucocitos
en la nefritis intersticial alrgica.
4.4.2. Pruebas serolgicas

La deteccin de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) asociados
con determinadas vasculitis de pequeo vaso, como la poliangitis microscpica, la granulomatosis de Wegener o el sndrome de Churg-Strauss, puede
ser de utilidad en su diagnstico y en la evolucin y respuesta al tratamiento.
Se objetivan por inmunofluorescencia indirecta de los sueros con neutrfilos
normales o mediante ELISA contra el antgeno especfico: el patrn C-ANCA
(citoplasmtica granular) es el de la inmunofluorescencia, cuya especificidad
antignica corresponde a la proteinasa 3 (PR3), mientras que la del patrn
P-ANCA (perinuclear) es la mieloperoxidasa (MPO). El primer patrn es positivo en el 80% de los casos de granulomatosis de Wegener, en el 30% de los
-321-
Nefrologa al da
Tabla 5
Hallazgos urinarios de inters en la insuficiencia renal aguda
Clulas
Cilindros
Cristales
Pigmentos
de poliangitis microscpica, en el 30% de los de glomerulonefritis extracapilar

idioptica pauciinmune y en el 35% de los del sndrome de Churg-Strauss, y
el segundo patrn lo es en el 50% de los casos de poliangitis microscpica,
-322-
en el 50% de los de glomerulonefritis extracapilar, en el 35% de los de sndrome de Churg-Strauss, y en otros procesos autoinmunes como la artritis reumatoide, hepatopatas autoinmunes y enfermedades inflamatorias intestinales. Los anticuerpos antinucleares, especialmente anti-ADN y anti-Scl70, se
analizan para la evaluacin del lupus eritematoso sistmico y de la esclerodermia, respectivamente. El sndrome antifosfolpido raramente causa insuficiencia renal aguda, pero un tiempo parcial de tromboplastina alargado junto antecedentes de trombosis, abortos repetidos u otras alteraciones ms
inespecficas justifica solicitar ttulos de anticardiolipina y anticoagulante lpico. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular, en caso de sospechar
un sndrome de Goodpasture, completarn el estudio. Algunas pruebas serolgicas en relacin con procesos infecciosos como la deteccin de Legionella, de leptospirosis o de virus pueden solicitarse segn el contexto clnico o
epidemiolgico del paciente con insuficiencia renal aguda.
4.4.3. Anlisis de protenas

La electroforesis del plasma e inmunofijacin y la cuantificacin de cadenas ligeras en orina (bsqueda de proteinuria de Bence-Jones) estn indicadas ante
una insuficiencia renal de causa no aclarada o ante un paciente que se presenta con hipercalcemia o anemia desproporcionada. En algunos pacientes con
mielomas, especialmente en los de cadenas ligeras, puede no observarse pico
monoclonal en suero y solamente aparecer la cadena ligera en orina, ya que si
sta no circula polimerizada y lo hace como monmero o como dmero (22 o
44 kDa, respectivamente) atraviesa con facilidad el filtro glomerulocapilar.
4.4.4. Anlisis hematolgicos

Un frotis de sangre puede identificar la existencia de esquistocitos, propios
de un sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica o hipertensin arterial maligna. Se observa trombocitopenia, anemia (con reticulocitosis y haptoglobina disminuida) y elevacin de la enzima lactatodeshidrogenasa (LDH) en suero en estas enfermedades microangiopticas. En este
sentido, el antecedente de infeccin por Escherichia coli o Shigella y/o gastroenteritis, un embarazo, antecedentes familiares (mutaciones relacionadas
con la cadena del complemento) o la toma de determinados frmacos inmunosupresores, como tacrolimus o de mitomicina, pondrn sobre aviso.
La existencia en sangre perifrica o mdula sea de clulas tumorales es
sugerente de leucemias, linfomas y mieloma mltiple.
4.4.5. Estudios microbiolgicos

Son estudios encaminados a confirmar determinadas infecciones, como las
producidas por Leptospira, Legionella y enterobacterias (y serotipo de
E. coli si procede). Se procede a realizar hemocultivos seriados ante sepsis
evidente o infecciones ms larvadas, como endocarditis o absceso oculto,
y pruebas serolgicas vricas y de cultivo segn las manifestaciones clnicas
concomitantes.
-323-
Nefrologa al da
4.4.6. Hiato osmolal

El hiato (gap) osmolal en suero puede ayudar en caso de sospechar intoxicaciones con molculas de peso molecular bajo, como etilenglicol (presente
en lquidos anticongelantes y de refrigeracin), isopropanol, acetona, etanol
y metanol (alcohol de quemar). Consiste en calcular la diferencia entre la
osmolalidad medida con un osmmetro y la estimada a travs del clculo
con las molculas ms abundantes y de bajo peso molecular que habitualmente se analiza. La osmolalidad suele medirse bien por la variacin del
punto de congelacin (a ms osmolalidad mayor disminucin del punto
crioscpico) o por la variacin en la presin de evaporacin. La estimacin
de la osmolalidad se calcula de la siguiente forma:
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mmol/l)] +
+ [Urea (mmol/l)]
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)]/18 +
+ [Urea (mg/dl)]/6
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)]/18 +
+ [BUN (mg/dl)]/2,8
Se multiplica por 2 la concentracin de Na+; el cloro y el sodio son iones fuertes. Se considera tanto el NaCl no disociado (15% a pH 7,40) como cada ion
de Cl y cada ion de Na+ disociados (85%). Es decir, por cada tomo de Na+
habr 0,15[NaCl] + 0,85[Na+] + 0,85[Cl], lo que resulta en 1,85 partculas
(iones ms molculas). Como la concentracin de una sustancia en el agua
plasmtica es igual a su concentracin en plasma entre 1 (siendo =
0,0107 protenas plasmticas totales en g/dl), resulta para una concentracin de protenas de 7 g/dl el siguiente ajuste: 1,85[Na]/0,925 = 2[Na].
CpA
CwA =
1
donde CwA es la concentracin de una sustancia A en el agua plasmtica, y
CpA su concentracin medida en plasma. El valor normal de la osmolalidad
es 280-295 mOsm/kg.
Si se incluyese en la frmula el etanol se dividira por 4,6 su concentracin
en mg/dl (peso molecular del etanol: 46 Da); la de etilenglicol por 6,2 (peso
molecular de 62 Da); la de isopropanol por 6 (peso molecular de 60 Da) y la
de metanol por 3,2 (peso molecular de 32 Da). Si no conocemos la concentracin del txico esto nos permite deducirla a partir del hiato osmolal, o
bien sospechar la implicacin de ms de un txico si no nos cuadran las
cuentas tras haber identificado un txico.
-324-
4.4.7. El examen de fondo de ojo

El examen de fondo de ojo es de ayuda a la hora valorar una posible enfermedad ateroemblica (al visualizar mbolos de colesterol), una endocarditis
o la afectacin vascular y de la papila en un paciente con hipertensin arterial con sospecha de hipertensin acelerada o maligna.
4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografa

Adems de la ecografa, la radiografa simple de abdomen y de trax, as
como de huesos si procede, debe considerarse la realizacin de aquellas
pruebas encaminadas a descartar o confirmar una alteracin vascular o
uropata obstructiva.
4.5.1. Cribado de uropata obstructiva

Se realizan pruebas encaminadas fundamentalmente a descartar la existencia de una obstruccin urinaria no detectada por la ecografa, o a la localizacin topogrfica o el diagnstico etiolgico de la uropata obstructiva. En
este sentido, la tomografa axial computarizada, la pielografa descendente
(si se dispone de catter de nefrostoma), la pielografa retrgrada y la cistografa facilitan esta aproximacin. La urorresonancia magntica (en T2 se
aprecia ntidamente el lquido) es una buena opcin, ya que no precisa de la
administracin de ningn tipo de medio de contraste.
4.5.2. Cribado de afectacin vascular

Ante la sospecha de infarto renal, la arteriografa renal es la prueba de eleccin. Si se confirma la existencia de trombo o mbolos puede mantenerse
el catter en la arteria renal e infundir fibrinolticos localmente durante las
primeras 24 horas. La flebografa est indicada ante la difcil sospecha de
trombosis venosa renal. La tomografa axial computarizada helicoidal actualmente, con los multidetectores de 64 cabezales, puede tambin proporcionar informacin valiosa sin los riesgos de las pruebas anteriores. La
eco-Doppler puede en ocasiones ayudar en el momento de decidir la indicacin de una arteriografa o una flebografa. Los estudios isotpicos pueden aportar datos diagnsticos de afectacin vascular de forma incruenta,
pero hay que considerar que pueden hacer perder tiempo. Es recomendable ser enrgico en la solicitud de la prueba complementaria, procurando
que sta se realice de forma rpida y fiable, con alta sensibilidad y especificidad, ya que la actitud teraputica debe instaurarse de forma precoz. La
arteriografa renal y abdominal puede poner de manifiesto pequeos aneurismas en la panarteritis clsica macroscpica.
4.6. Biopsia renal

La biopsia renal es una prctica poco cruenta en la actualidad, pero no
exenta de riesgos. La modalidad preferida es la biopsia percutnea. Actual-325-
Nefrologa al da
mente se realiza con control ecogrfico y dirigida a travs de gua, efectuando el disparo de forma automtica. Con todo ello se ha conseguido una
importante reduccin de las complicaciones con buena rentabilidad diagnstica. En ocasiones especiales se puede optar por la biopsia quirrgica
a cielo abierto o incluso por la biopsia transyugular. Esta ltima se reserva para pacientes con alteraciones de la coagulacin o cuando se quiera
realizar concomitantemente una biopsia heptica.
La muestra debe incluir fragmentos de corteza y de mdula, fijando el fragmento mayor en formol e incluyndolo en parafina, para despus teir cortes con hematoxilina eosina, cido perydico de Schiff (PAS), plata metenamina de Jones (para resaltar membranas basales), tricrmico de Masson
(que tie en azul/verde el colgeno y en rojo la fibrina) y rojo Congo y tioflavina (para amiloide). Un fragmento (de corteza) se congelar para las tcnicas de inmunofluorescencia con inmunoglobulinas, cadenas ligeras, complementos, fibringeno y properdina. Un tercer fragmento tambin de
cortical se fijar con glutaraldehdo, seguido de posfijacin en osmio e inclusin con resina epoxi para el corte ultrafino y observacin a microscopa
electrnica.
La biopsia en el paciente intubado y conectado a respirador puede ser algo
ms complicada. Se ha descrito una tcnica que comprende la desconexin
del respirador. En nuestra experiencia, creemos que con la tcnica que hemos descrito y colocando al paciente en decbito lateral, se puede obviar la
desconexin del respirador, ya que la oscilacin del rin es mnima.
La indicacin de la biopsia renal en la insuficiencia renal aguda no debe limitarse a la curiosidad diagnstica y debe conllevar implicaciones teraputicas. Recordemos que en la mayora de los casos nos enfrentamos a una
necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la biopsia est indicada cuando se
sospeche otra etiologa (vasculitis de pequeo vaso, glomerulonefritis, nefritis intersticial inmunoalrgica, amiloidosis, etc.) o bien se oriente al pronstico analizando el grado de afectacin y la variante histolgica de determinada enfermedad sistmica (p. ej., lupus eritematoso sistmico). En
ocasiones se indica ante la sospecha de necrosis tubular aguda prolongada
en el tiempo que no se recupera. En este ltimo caso el diagnstico puede
ser inesperado, deberse a una necrosis cortical o a una necrosis tubular en
resolucin. No es infrecuente ver (sobre todo en el paciente crtico) casos
de necrosis tubular aguda que se recuperan tras dos o incluso tres meses
de evolucin. Perodos ms prolongados slo excepcionalmente se siguen
de recuperacin funcional. La biopsia est especialmente indicada en caso
de insuficiencia renal aguda en un paciente con trasplante renal para establecer la diferencia entre necrosis tubular aguda, toxicidad por inmunosupresores y rechazo, y en este ltimo caso para clasificar el estadio de rechazo celular o humoral, utilizando los criterios de la clasificacin de Banff.
-326-
4.7. Nuevos marcadores de lesin renal

En los ltimos aos se est avanzando en la deteccin de marcadores de
lesin renal que permitan:
damente una actuacin.
Entre estos marcadores se encuentran molculas que se producen en otras

clulas del organismo y que son filtradas, como la cistatina C y la 2microglobulina, o bien otras que se liberan por el tejido renal a la sangre o la
orina. La cistatina C es una protena que producen todas las clulas nucleadas del organismo, la cual se filtra libremente en el rin y se reabsorbe
completamente en los tbulos proximales. Se mide mejor por inmunonefelometra. No depende de la masa muscular, como la creatinina, y con filtrados elevados se correlaciona mejor que sta con el filtrado glomerular. Su
medicin no se utiliza de forma rutinaria y puede tener especial inters en
pacientes cirrticos. Se estn evaluando en diferentes contextos de insuficiencia renal aguda Molculas como la lipocalina asociada a la gelatinasa
de neutrfilo (NAGL), la molcula de lesin renal (Kim-1) y la interleucina-18
urinaria, pero es todava pronto para emitir una conclusin sobre su utilizacin universal.
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico
El primer eslabn en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es actuar
sobre la causa. En la insuficiencia prerrenal producida por deshidratacin
conviene administrar cristaloides (suero salino fisiolgico al 0,9% o hipotnico al 0,45%, o Ringer lactato) o concentrado de hemates en hemorragias
intensas. Es importante analizar con frecuencia los iones en sangre y el pH,
con especial atencin al potasio. En hidrataciones cuantiosas se recomienda
monitorizar la presin venosa central (es un buen objetivo: 8 mmHg =
10 cmH2O). En los casos de sepsis la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una presin
arterial media [(PAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una terapia
antibitica acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para evitar el fallo multiorgnico y la elevadsima mortalidad.
En la insuficiencia hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con administracin de albmina y terlipresina presentan
los mejores resultados. En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de una derivacin portosistmica transyugular intraheptica (TIPS).
-327-
Nefrologa al da
En la insuficiencia renal aguda parenquimatosa por necrosis tubular aguda

se ha ensayado con mayor menor xito en animales un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos como son los antagonistas de la endotelina, pptido natriurtico atrial, dopamina, calcio-antagonistas, diurticos del asa, anticuerpos, etc. En las enfermedades
autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauciinmune, lupus
eritematoso sistmico) est indicada la utilizacin de inmunosupresores
(glucocorticoides y ciclofosfamida). En la nefritis inmunoalrgica por frmacos el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir la fibrosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad inflamatoria.
Ante un caso de insuficiencia renal aguda obstructiva o posrenal debe participar el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resolver o paliar la
obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que
sigue a la desobstruccin, ya que en caso de azoemia marcada suele producirse poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otras veces se produce una lesin tubulointersticial que puede hacer perder agua y/o sal de forma inconveniente.
5.2. Tratamiento renal sustitutivo

5.2.1. Indicaciones
En algunos casos la depuracin extracorprea est claramente indicada,
como son el manejo de los lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado nutricin u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina o edema de
pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia [K] > 6,5 mEq/l;
alteraciones del sodio y acidosis metablica grave pH < 7,2) y la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia (miopata, encefalopata
o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas
mencionados requieren por su gravedad una actuacin decidida para su
correccin, varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura
apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener
un efecto positivo sobre la evolucin de la insuficiencia renal aguda, lo que
lleva a plantear la depuracin no como mantenimiento del estado del paciente sino como tratamiento para acortar la duracin de la afeccin y mejorar el
pronstico.
5.2.2. Variantes tcnicas

5.2.2.1. Dilisis peritoneal
La dilisis peritoneal, aunque de gran simplicidad, ha topado con el escollo
de incrementar la presin intraabdominal, comprometiendo as la funcin
respiratoria. Esta modalidad est contraindicada en caso de ciruga abdominal previa, y en numerosas ocasiones resulta insuficiente para controlar el
-328-
volumen o la situacin metablica del paciente crtico. Ha quedado, por

tanto, relegada al manejo de la insuficiencia renal aguda en pediatra (sndrome hemoltico urmico, etc.) y en pases sin recursos econmicos o en
vas de desarrollo.
5.2.2.2. Hemodilisis intermitente

En la hemodilisis intermitente hace dcadas se utilizaba un lquido de dilisis (bao) cuyo precursor de tampn era el acetato, as que la inestabilidad
hemodinmica en el paciente grave estaba casi garantizada. Hoy da se ha
generalizado la utilizacin de tampn bicarbonato. Las mquinas poseen
reguladores de conductividad, lo que permite subir la conductividad a 14,515 mS/cm para elevar la concentracin de Na+ y as mejorar la tolerabilidad
hemodinmica del paciente. Descender moderadamente la temperatura del
bao de dilisis (35,5 C) permite igualmente mejorar la estabilidad, al favorecer el rellenado vascular. Los monitores modernos permiten realizar tcnicas convectivas, incluso generando lquido de reposicin de suficiente calidad en lnea. Un avance es la posibilidad de medir la dosis de dilisis (Kt y
Kt/VUREA) mediante la incorporacin del clculo de dialisancia inica y de las
variaciones de la volemia por variaciones en el hematocrito. Hoy da existen
unidades de tratamiento de agua (filtracin + descalcificacin + descloracin + smosis inversa) porttiles que pueden acercarse a pie de cama en
cualquier lugar slo con que disponga de agua de red potable y desage.
5.2.2.3. Tcnicas de depuracin continua

5.2.2.3.1. Historia y generalidades
La primera tcnica continua en aparecer fue la hemofiltracin arteriovenosa
continua (HFAVC), que no precisaba bomba de sangre, al circular sta a
travs de un hemodializador de placas de una membrana de alta permeabilidad al agua. La sangre discurra de una manera similar a como lo hace por
nuestro tejidos. La depuracin se basaba en la ultrafiltracin espontnea no
controlada. Esta modalidad de tratamiento supuso una revolucin, pero
presentaba dos importantes problemas: el ultrafiltrado dependa de la presin arterial media del paciente y cuando sta era insuficiente (hipotensin)
el tratamiento no era eficaz, y la depuracin se basaba en la convencin
(remedando a nuestros glomrulos), pero al no existir tbulos que recuperen desde lo filtrado lo valioso, debe reponerse parte de lo que se ultrafiltraba con lquidos lo ms fisiolgicos posibles. El Ringer lactato result
durante casi una dcada una alternativa til.
El segundo paso fue el empleo de bombas para mantener un circuito de vena
a vena. Inicialmente se emplearon bombas aisladas, pero pronto se pas a
utilizar parte de los equipos de hemodilisis intermitente, de los que se detraan los sistemas hidrulicos que aqu no interesaban. Se aprovechaban alguna de sus alarmas y sistemas de seguridad, como los medidores de pre-329-
Nefrologa al da
sin y detectores de fuga de sangre o de entrada de aire al circuito. La

reposicin del ultrafiltrado continu siendo un problema, ya que se producan
retrasos obligados y multitud de errores, con lo que los episodios de inestabilidad hemodinmica (precisamente el problema que tericamente pretenda
evitarse con su uso) eran frecuentes. Se comenz a utilizar de forma opcional
la dilisis lenta y, as, se complement la hemofiltracin venovenosa continua
(HFVVC) con la hemodiafiltracin venovenosa continua (HDFVVC).
El tratamiento renal sustitutivo de la insuficiencia renal aguda en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) no debera diferir del que se aplica en las unidades mdicas, pero dada su especial vulnerabilidad, estos pacientes presentan una baja tolerancia a tratamientos de depuracin extracorprea. La inestabilidad hemodinmica ha sido tradicionalmente un serio escollo debido a la
escasa tolerancia a modificaciones rpidas de volumen y del medio interno
que caracterizan una sesin de hemodilisis intermitente. En ocasiones, la
nica alternativa para el tratamiento era la dilisis peritoneal. Sin embargo, la
extensin de las tcnicas de depuracin continua en las dcadas de 1980 y
1990 ha cambiado totalmente el escenario y no slo desde el punto de vista
tcnico, sino tambin de las indicaciones, el momento de inicio o incluso
quin realiza la indicacin y el control del tratamiento.
5.2.2.3.2. Monitores de las tcnicas de depuracin continua

Los modernos monitores permiten cualquier modalidad teraputica. Disponen
de control de volumen gravimtrico, tomas de presiones (entrada, filtro, retorno y efluente) y alarmas homologadas (aire, espuma, fuga de sangre, horquilla
de presiones y alerta de riesgo de coagulacin de sangre en el circuito), todo
ello junto con un software que los hacen muy cmodos para los profesionales
que los manejan. En conjunto, disponen al menos de 4 bombas peristlticas y
una de mbolo (para heparina como anticoagulante). Adems, los ms modernos incorporan otras para poder utilizar citratos como anticoagulante. En
nuestro medio las de mayor implantacin (por orden alfabtico) son: Aquarius
(Baxter-Edwards), Multifiltrate (Fresenius) y Prisma Flex (Hospal-Gambro).
Gracias a estos avances, el uso de las tcnicas de depuracin continua han
desplazado en las UCI a la hemodilisis intermitente y relegado a la dilisis
peritoneal a un papel casi anecdtico. Esta realidad queda reflejada en el gran
estudio multicntrico internacional publicado por Uchino y cols. (2005), en el
que se muestra que a los pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda se les
trataba en un 80% de los casos con tcnicas de depuracin continua; en un
17% con hemodilisis intermitente y tan slo en un 3% con dilisis peritoneal.
Posteriormente se ha descrito un conjunto de modalidades teraputicas, a
caballo entre las tcnicas de depuracin continua y las intermitentes, como
son las tcnicas mixtas, que en la literatura podemos identificar como dilisis de baja eficiencia y sostenida (sustained low efficiency dialysis [SLED]),
-330-
dilisis diaria ampliada (extended daily dialysis [EDD]) y dilisis lenta continua
(slow continuous dialysis [SCD]).
5.2.3. Seleccin de la terapia de depuracin

La hemodilisis intermitente puede eliminar molculas pequeas (como las
de urea, creatinina o gentamicina) mediante la dilisis sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la frmula de
Einstein-Stokes para la difusin browniana. Las tcnicas de depuracin
continua, representadas principalmente por la hemofiltracin (HFVVC), pueden eliminar adems molculas de tamao medio (con un peso molecular
de varios miles) mediante un proceso de arrastre con el ultrafiltrado producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la membrana del
hemofiltro. Podemos combinar dilisis y filtracin aadiendo difusin en la
hemodiafiltracin (HDFVVC), como se muestra en la figura 4, con lo que
aumenta la eliminacin de molculas pequeas. Merece la pena destacar
que si se aplican modalidades slo con dilisis y se utilizan membranas de
alto flujo y de alto punto de corte (las denominadas high-cut-off [HCO]), se
produce una filtracin interna a la entrada del hemofiltro y una retrofiltracin
a la salida de ste, con lo que se consigue un aclaramiento convectivo (no
controlable) adems del difusivo.
Aunque estas modalidades pueden eliminar algunas sustancias mediante
adsorcin, existen otras tcnicas ms especficas para potenciar este me-
Acceso
Bomba de sangre
Bomba
de efluente
Efluente
Lquido de
reposicin
Bomba
de reposicin
Lquido
de dilisis
Bomba de dilisis
Retorno
Figura 4
Esquema de tratamiento en tcnicas de depuracin continua.
-331-
Nefrologa al da
canismo fsico, como la hemoadsorcin de endotoxinas a travs de un cartucho con polimixina, o la plasmafiltracin con adsorcin (CPFA), modalidad
de depuracin en la que el plasma del paciente obtenido por plasmafiltracin se hace pasar por un cartucho de resinas hidrfobas.
Son varios los indicios y la base terica que inducen a pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de
vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, mejoran la tasa de supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia
similar entre las tcnicas de depuracin continua y la hemodilisis intermitente, pero las primeras pueden resultar ventajosas en los pacientes ms
graves si consideramos:

tabilidad hemodinmica del paciente.
la eliminacin de molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica.
En este escenario, las tcnicas mixtas (SLED o SCD) destacan como la
solucin ms prometedora, dado que combinan lo mejor de las tcnicas
continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.
5.2.4. Dosis de depuracin y supervivencia

Otro aspecto fundamental en el avance cientfico ha perseguido definir la
dosis mnima para reducir la alta tasa de mortalidad de los pacientes con
insuficiencia multiorgnica. En el clsico trabajo de Ronco y cols. (2000) se
estableci la cifra mgica de conveccin de 35 ml/kg/h. Se analiz la supervivencia a los 14 das de finalizada la hemofiltracin, utilizando membrana de polisulfona y reposicin con lquido con lactato en posdilucin (posfiltro), y se pas de una supervivencia del 41 al 57 y al 58% con 20, 35 y
45 ml/kg/h, respectivamente. Sin embargo, en este estudio haba pocos
pacientes spticos (entre un 11 y un 14%, por grupos aleatorizados), y el
anlisis en este subgrupo de pacientes no result estadstica ni clnicamente significativo. En el estudio de Saudan y cols. (2006) se demostr un aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal (no de
alto volumen) se le aada difusin (HDFVVC), y se concluy que la supervivencia mejora, no ya con la conveccin, sino con la dosis de depuracin de
pequeas molculas.
El estudio multicntrico norteamericano (Acute renal failure Trial Network
[ATN]) no ha conseguido demostrar ventajas con dosis mayores (20 frente a
35 ml/kg/h en tcnicas continuas o hemodilisis intermitente de 3 sesiones
-332-
por semana frente a 6 sesiones), aunque los resultados ya han sido contestados por diferentes grupos, entre ellos el espaol, que recomiendan una
aproximacin dinmica que ajuste la dosis en cada momento de la situacin evolutiva del paciente. Ms recientemente ha concluido el estudio australiano y neozelands (RENAL), en el que la supervivencia a 60 y a 90 das
es idntica si se aplica una dosis estndar (25 ml/kg/h) frente a una dosis
intensiva (40 ml/kg/h).
En este sentido, tambin destacamos el elegante trabajo de Helmut Schiffl
y cols. (2002), en el que la hemodilisis intermitente diaria mejoraba la supervivencia en comparacin con la aplicada en esquema clsico cada
2 das, la cual resultaba de un 72 y un 54% a las 2 semanas, respectivamente. En la primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribucin de la urea (Kt/V) prcticamente dobl la pauta convencional. Tambin, si optamos por hemodilisis intermitente, parece que la
dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y
aplicada con ms frecuencia puede dar buenos resultados., con un Kt de
40 l para las mujeres y de 45 l para los varones.
5.2.5. Problemas de aplicacin y complicaciones de uso

Para garantizar una buena realizacin de estas tcnicas se hace necesario un
buen acceso vascular. La terapia anticoagulante debe ser adecuada e individualizada para cada paciente, y permitir concretamente, en la medida de lo
posible, mantener el filtro sin cogulos, como tambin las lneas extracorpreas y los catteres, y evitar una anticoagulacin sistmica que pueda favorecer hemorragias. La alternativa ms utilizada es la utilizacin de heparina sdica a dosis bajas (5-10 U/kg de peso/h), pero debemos aprender a manejar
otras alternativas como la prostaciclina (epoprostenol) y los citratos.
Otro aspecto crucial a la hora de asegurar el buen funcionamiento de la
tcnica y la ausencia de problemas es una formacin adecuada del personal que se encargue de su cuidado; hay que considerar que en numerosas
ocasiones ser el personal de enfermera de la UCI (sin formacin previa en
tcnicas de depuracin renal) quien sustente esta funcin y, en estas condiciones, debera contemplarse un programa de entrenamiento adecuado.
Las complicaciones potenciales son diversas, lo que obliga a ajustes frecuentes de tratamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas tcnicas.
Aprovechando el trmino de reciente cuo, debemos evitar el dialtrauma.
6. BIBLIOGRAFA
BellomoR,RoncoC,KellumJA,MehtaRL,PalevskyP,theADQIworkgroup. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal mod-333-
Nefrologa al da
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-334-
Nefrologa
al da
Captulo 16
Enfermedad renal crnica
1.
INTRODUCCIN
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Definicin y estadios
Medicin del filtrado glomerular
Proteinuria
Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?
2.
FACTORES DE RIESGO
3.
MANIFESTACIONES CLNICAS
4.
DIAGNSTICO
4.1. Historia clnica

4.2. Exploracin fsica
4.3. Diagnstico por la imagen
5.
TRATAMIENTO
5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles

5.2. Prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal
crnica. Renoproteccin
5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones
de la enfermedad renal crnica
5.4. Preparacin para el tratamiento sustitutivo
6.
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin y estadios
En este captulo revisaremos los aspectos clnicos y el manejo conservador de la enfermedad renal crnica. Los diagnsticos y tratamientos de
enfermedades renales especficas se tratan en los captulos correspondientes.
-335-
Nefrologa al da
La enfermedad renal crnica en el adulto se define como la presencia de

una alteracin estructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de
imagen o la histologa) que persiste ms de 3 meses, con o sin deterioro de
la funcin renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesin renal. Las guas KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes) han incluido a los trasplantados renales independientemente del
grado de lesin renal que presenten.
La enfermedad renal crnica se considera el camino final comn de una
constelacin de alteraciones que afectan al rin de forma crnica e irreversible. Conlleva unos protocolos de actuacin comunes y, en general, independientes de la enfermedad renal primaria.
En este contexto, la hipertensin arterial (v. cap. 13) y la proteinuria destacan como los ms potentes predictores de progresin y, a su vez, factores de riesgo modificables de la enfermedad renal crnica.
La gravedad de la enfermedad renal crnica se ha clasificado en 5 estadios
en funcin del filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria (tabla 1).
El deterioro del filtrado glomerular es una caracterstica de los estadios 3-5,
sin que sea necesaria la presencia de otros signos de lesin renal, la cual s
se requiere en los estadio 1 y 2.
La enfermedad renal crnica es un problema de salud pblica importante
que segn datos del estudio EPIRCE (De Francisco y Otero, 2005) afecta
aproximadamente al 10% de la poblacin adulta espaola, a ms del 20%
de los mayores de 60 aos. Se considera que est infradiagnosticada. En
pacientes seguidos en atencin primaria con enfermedades tan frecuentes
Tabla 1
Estadios de gravedad de la enfermedad renal crnica
Estadios
FG (ml/min 1,73 m2)
Descripcin
Lesin renal con FG normal o hiperfiltracin
90
Lesin renal con leve FG
60-89
Moderado FG
30-59
Avanzado FG
15-29
Insuficiencia renal
< 15 o D
Los estadios 1 y 2 requieren la presencia de lesin renal (en sedimento, pruebas de

imagen e histologa).
Los estadios 3-5 pueden tener como nica caracterstica el deterioro del filtrado glomerular (FG).
D: en programa de dilisis.
-336-
como la hipertensin arterial o la diabetes, su prevalencia puede alcanzar el

35-40%.
1.2. Medicin del filtrado glomerular

Los marcadores directos (inulina, cido dietilentriaminopentaactico [DTPA],
cido etilendiaminotetraactico [EDTA], yodotalamato) son ms precisos
que el aclaramiento de creatinina (ClCr), pero su complicada metodologa los
hace inviables en la prctica clnica rutinaria.
El ClCr es la prueba ms difundida, pero cuando el filtrado glomerular desciende, aumenta la secrecin tubular de creatinina y sobrestima el filtrado glomerular real en un 10-30%, y conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas.
Los valores de creatinina srica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre
y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y cambios de 0,3 mg/dl en distintos laboratorios
pueden considerarse interensayo. Comienzan a aumentar cuando el filtrado
glomerular desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeos cambios del
filtrado provocan aumentos importantes de los valores de creatinina.
Se han desarrollado frmulas para el clculo del filtrado glomerular a partir de
la creatinina srica ms variables demogrficas y/o antropomtricas, obviando la necesidad de recoger la orina de 24 horas (tabla 2). Actualmente la ms
empleada en investigacin y prctica clnica es la frmula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6 variables). La ecuacin de Cockcroft
es menos precisa en pacientes mayores de 65 aos o con pesos extremos.
Tabla 2
Frmulas ms comunes para el clculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables):
186 creatinina1,154 edad0,203 (0,742 en mujeres) (1,21 en pacientes de
raza negra)
MDRD (6 variables)
170 creatinina0,999 edad0,176 BUN0,170 albmina0,318 (0,762 en mujeres) (1,18 en pacientes de raza negra)
Ecuacin de Cockcroft-Gault
(140 edad) peso (kg)/(72 creatinina) (0,85 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mg/dl) volumen en orina (ml/min)/creatinina srica (mg/dl)
BUN: nitrgeno ureico en sangre.
-337-
Nefrologa al da
Existen varios sitios web que proporcionan las ecuaciones ms comunes para
el clculo de la tasa de filtracin glomerular: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm o nephron.com/mdrd/default.html.
Alternativas adicionales como el empleo de cimetidina, semisuma del ClCr y
urea o la cistatina no se aplican en la prctica cotidiana y han visto su uso
muy reducido.
Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la precisin metodolgica, la
monitorizacin peridica de la creatinina plasmtica es til para conocer si
el filtrado glomerular cambia o se mantiene estable.
1.3. Proteinuria (v. cap. 1)

La valoracin de la proteinuria es crucial, ya que es un factor modificable que
influye decisivamente en el pronstico y en la toma de decisiones clnicas.
Tiene un efecto txico renal directo, ya que induce inflamacin y fibrosis tubulointersticial, con lo que contribuye a la prdida de la masa nefronal.
Para la cuantificacin de la proteinuria, la recoleccin de orina de 24 horas
se considera el estndar de referencia, pero es difcil garantizar la recogida
completa. La determinacin simultnea de creatinina permite establecer el
cociente albmina o protenas totales/creatinina, que elimina esta fuente de
variacin y presenta una buena correlacin con la eliminacin en 24 horas.
Se recomienda la determinacin de este cociente en muestra aislada tanto
en adultos como en nios.
El rango de excrecin de albmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 h
(20-200 g/min) se conoce como microalbuminuria. Estos lmites comprenden el rango que va desde el nivel superior de la excrecin urinaria normal
hasta el nivel de detectabilidad inequvoca de cintas detectoras de proteinuria. La presencia de microalbuminuria persistente durante ms de 3 meses
es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo y de eventos cardacos
adversos, por lo que se sugieren prcticas renoprotectoras y de modificacin de factores de riesgo cardiovascular.
El cribado poblacional con tiras reactivas solamente est indicado en pacientes con riesgo de enfermedad renal crnica. Si es negativo o slo muestra
indicios, est indicado determinar el cociente albmina/creatinina en muestra
aislada de orina. Si es positivo, debe calcularse el cociente protena/creatinina
y, de verificarse positivo, est indicada una evaluacin diagnstica renal.
La clasificacin de la proteinuria se describe en la tabla 3. Proteinuria y albuminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados
(> 1.500 mg/da), pero en rangos entre 300 y 1.500 mg/da puede haber
diferencias importantes.
-338-
Tabla 3
Clasificacin de la proteinuria
Orina de 24 h
(mg/24 h)
Muestra aislada
Alb:Cre (mg/g)
Muestra aislada
Pro:Cre (mg/mg)
Normal
< 30
< 30
< 0,15 < 150 mg/24 h
Microalbuminuria
30-300
30-300
< 0,15*
Macroalbuminuria
> 300
> 300
> 0,3
*Dentro del rango de albuminuria la proteinuria suele aparecer en rango de normalidad.

Alb:Cre: albmina:creatinina; Pro:Cre: protenas:creatinina.
1.4. Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?

En pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal crnica, la funcin
renal y la albuminuria deben evaluarse al menos una vez al ao.
Pacientes con alteracin estructural o funcional renal (en sedimento, pruebas de imagen o histologa) deben recibir una valoracin inicial nefrolgica.
Pacientes en estadio 3 con microalbuminuria o macroalbuminuria y en
estadios 4 y 5 deben ser remitidos y vigilados por el nefrlogo con dos
objetivos principales: optimizar las estrategias de retraso en la progresin
de la enfermedad renal crnica y prevenir el desarrollo de complicaciones
urmicas.
2. FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal
crnica y, asimismo, factores de riesgo de progresin. Los factores caractersticos iniciadores son: edad superior a 60 aos, hipertensin arterial,
diabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de enfermedad renal.
La proteinuria y la hipertensin arterial son los dos factores de riesgo de
progresin modificables mejor documentados.
Adems hay otros presuntos implicados en el inicio y en la progresin de
la enfermedad renal crnica. La mayora de estos factores ha demostrado
asociacin ms que causalidad, y muchas veces de forma inconstante. Los
potencialmente modificables deben ser corregidos (tabla 4).
-339-
Nefrologa al da
Tabla 4
Factores de riesgo de desarrollo y/o progresin de la enfermedad renal
crnica
A1C
Anemia
La diabetes es un potente factor iniciador. De hecho, es la causa ms frecuente de enfermedad renal crnica terminal. Como factor de progresin
tiene otros condicionantes. Niveles elevados de hemoglobina A 1 se han
asociado a evolucin adversa en estudios poblaciones. En estadios ms
avanzados de la enfermedad renal crnica su influencia depende del grado
de proteinuria. En pacientes diabticos y no diabticos la enfermedad progresa igual con similares niveles de proteinuria.
Otras circunstancias que predisponen a un desenlace renal desfavorable
son: comorbilidad, complicaciones sistmicas, factores reversibles o evitables de lesin renal, o la derivacin tarda al nefrlogo.
Son condiciones no modificables:
Edad avanzada: es un factor de riesgo de enfermedad renal crnica,
pero no un factor de progresin en s mismo, ms all del deterioro
funcional natural con la edad (rin del viejo).
Sexo masculino: se ha descrito en estudios poblacionales como predictor independiente de padecer enfermedad renal crnica. No est
claro como factor de progresin.
Raza negra o afroamericana: en Estados Unidos est demostrada
una mayor incidencia de enfermedad renal terminal en la poblacin
afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensin arterial grave, peores circunstancias
socioculturales y posibles factores genticos.
Nacimiento con bajo peso: el bajo peso al nacer est asociado a
un reducido nmero de nefronas y desarrollo posterior de enfermedad renal crnica. De hecho, la prdida adquirida de masa renal,
experimental o clnica, se asocia a hipertensin glomerular e hiperfiltracin.
Privacin sociocultural: los estudios epidemiolgicos demuestran
claramente que el bajo nivel social, cultural y econmico se asocia a
peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias. L-340-
gicamente, la capacidad de actuacin del nefrlogo es ms limitada en

este aspecto.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la funcin renal est slo mnimamente alterada (filtrado glomerular:
70-100% del normal), la adaptacin es completa y los pacientes no muestran sntomas urmicos.
A medida que la destruccin de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentracin del rin y para eliminar la carga obligatoria de solutos
aumenta la diuresis. La poliuria y la nicturia son los primeros sntomas.
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los sntomas que conforman el sndrome urmico: anorexia y
nuseas, astenia, dficit de concentracin, retencin hidrosalina con edemas, parestesias e insomnio. Sin embargo, especialmente cuando la enfermedad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten prcticamente asintomticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares
incluso de 10 ml/min o menos.
Las manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas, agrupadas
por aparatos y sistemas, se presentan en la tabla 5.
4. DIAGNSTICO
En el diagnstico de la enfermedad renal crnica deben aplicarse los preceptos generales de la prctica de la medicina interna. El diagnstico de insuficiencia renal aguda y sus criterios diferenciales se abordan en el captulo 15.
4.1. Historia clnica

Debe prestarse atencin especial a los sntomas urinarios, como nicturia,
poliuria, polidipsia, disuria o hematuria. Tambin hay que obtener una historia completa de enfermedades sistmicas, exposicin a txicos renales, infecciones y posibles antecedentes familiares de enfermedad renal.

Debe registrarse el peso, la talla y posibles malformaciones y trastornos del
desarrollo. Obviamente es importante la presin arterial, el examen del fondo de ojo, la exploracin del sistema cardiovascular y del trax, y la palpacin abdominal, buscando masas o riones palpables con contacto lumbar.
-341-
Nefrologa al da
Tabla 5
Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas
Sistema nervioso
Dificultad de concentracin, obnubilacin, mioclo
Sistema hematolgico
Anemia
Dficit inmunitario
Sistema cardiovascular
congestiva
Angina de pecho
Arritmias
Pericarditis
Claudicacin intermitente
Accidentes cerebrales vasculares
Aparato digestivo

Diverticulitis
Sistema locomotor
Prurito
Dolores seos

Debilidad muscular
Sistema encocrino
Dislipidemia

Ginecomastia (aumento de los niveles de prolactina)
Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base
Acidosis metablica
En los hombres es imprescindible el tacto rectal para examinar la prstata.

En las extremidades pueden verse signos de edema y debe explorarse el
estado de los pulsos perifricos.
-342-
4.3. Diagnstico por la imagen

La ecografa es una prueba obligada en todos los casos para comprobar
primariamente que existen dos riones, medir su tamao, analizar su morfologa y descartar la obstruccin urinaria.
Un tamao renal pequeo (< 9 cm, segn la superficie corporal) indica cronicidad e irreversibilidad de la enfermedad. Un tamao renal normal favorece el diagnstico de un proceso agudo. Sin embargo, la poliquistosis renal,
la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con riones de tamao normal o
aumentado.
Una diferencia de tamao superior a 2 cm puede ser debida a alteraciones
de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diversos grados y formas de agenesia o hipoplasia renal unilateral.
La eco-Doppler es til en manos experimentadas como primer escaln
diagnstico de la estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal.
La urografa intravenosa no est indicada en el diagnstico de la enfermedad renal crnica, puesto que la informacin que proporciona es limitada, al
no eliminarse contraste, y adems ste es nefrotxico y seguramente precipitar la entrada en dilisis.
La angiografa digital es el estndar de referencia en el diagnstico de las
enfermedades vasculares renales. Tiene el inconveniente de la toxicidad del
contraste. La angiorresonancia magntica (angio-RM) o la angiografa con
CO2 obvian la toxicidad por contraste, pero en esta ltima hay que tener
presente, por ser un procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad ateroemblica en pacientes con arteriopata perifrica. Tcnicas modernas de
angio-RM con intensificacin de imagen ofrecen excelente informacin del
rbol vascular sin necesidad de emplear gadolinio.
Hay que valorar los posibles riesgos de la biopsia renal frente a los beneficios potenciales de la informacin que puede proporcionar. Si se efecta en
etapas precoces de la enfermedad renal crnica la informacin puede ser
til. En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riones esclerosados y fases terminales de la enfermedad.
5. TRATAMIENTO
Se presentan a continuacin los pilares sobre los que asienta el manejo de
estos enfermos.
-343-
Nefrologa al da
5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles

Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente del ritmo de progresin propio de la enfermedad renal crnica. Muchos son reversibles, por lo que es imprescindible reconocerlos y corregirlos (tabla 6).
Deben emplearse los frmacos estrictamente necesarios, en las dosis e intervalos adecuados y durante el tiempo necesario. Si es imprescindible su
empleo, hay que hidratar adecuadamente al paciente y ajustar la dosis al
grado de insuficiencia renal (v. cap. 51).
El empleo de contraste yodado (v. cap. 15) en esta etapa de la enfermedad
renal crnica aboca al paciente casi con certeza a entrar en dilisis, especialmente al diabtico. En estos casos debe considerarse el empleo de medios de contraste con menor resolucin como el CO2 o tcnicas recientes
potenciadoras de imagen en ecografa o RM.
Tabla 6
Factores potencialmente reversibles capaces de empeorar el grado
de insuficiencia renal
Factores
Causas frecuentes. Actitud
Deplecin de volumen
Obstruccin
semia, acidosis metablica, hipercalcemia

Agentes diagnsticos
evitarse o ajustar dosis
Aminoglucsidos
Antiinflamatorios no esteroideos
Aciclovir
Quinolonas
-344-
Recientemente se ha demostrado el riesgo de desarrollar fibrosis sistmica

neurognica con el empleo de gadolinio en la RM, por lo que est contraindicado en pacientes con enfermedad renal crnica moderada-grave (v. cap. 29).
5.2. Prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal

crnica. Renoproteccin
El manejo conservador de la enfermedad renal crnica tiene como principal
objetivo prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad. Se trata, fundamentalmente, de instaurar medidas antiproteinricas.
Las intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo de las complicaciones se resumen en la tabla 7. Antes del manejo diettico y farmacolgico de la hipertensin arterial y de la proteinuria, debe hacerse especial
Tabla 7
Intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo
de las complicaciones
Intervencin
Objetivo
Antihipertensivos

vados de la vitamina D
LDL < 100 mg/dl
Control de la glucemia
< 7%, ptimo < 6,5%
A1C

Abstinencia
Control del peso, < claudicacin, < resistencia a la insulina
-345-
Nefrologa al da
hincapi en unas premisas que no por obvias y repetidas deben dejar de

prescribirse y vigilar:
Control del peso con dieta y ejercicio acorde.
Suspensin del consumo de tabaco.
Optimizacin del perfil lipdico e hidrocarbonado.
Son objetivos del tratamiento:
Presin arterial: en pacientes con enfermedad renal crnica debe
ser 130/85 mmHg. En caso de proteinuria > 1 g/24 h debe ser
125/75 mmHg.
Proteinuria: el objetivo es reducir la proteinuria a < 0,5 g/da, e idealmente llevarla a rango microalbuminrico.
5.2.1. Dieta de restriccin proteica

Aunque es un tema controvertido, la informacin disponible sugiere que la restriccin proteica retrasa la progresin de la enfermedad renal crnica. Este concepto no es aplicable a los pacientes con poliquistosis renal, pero la restriccin
proteica es especialmente beneficiosa en la nefropata diabtica. Antes de
prescribir la dieta el paciente debe someterse a una evaluacin nutricional. Asimismo, la dieta debe contemplar un soporte energtico adecuado (v. cap. 25).
Los mecanismos implicados son de dos tipos: hemodinmicos, por reduccin
de la hiperfiltracin, y metablicos, por reduccin de la generacin de citocinas
y la expresin de genes implicados en la produccin de matriz mesangial.
Se da la circunstancia favorable de que la restriccin de fsforo es proporcional a la restriccin proteica, por lo que ambas pautas son congruentes.
Adems, la dieta hipoproteica previene en parte la acidosis metablica, al
reducir la generacin endgena de cidos.
5.2.1.1. Criterios para la restriccin de protenas

Las pautas clsicas de 0,4-0,6 g de protenas/kg/da + anlogos ceto o hidroxi son impracticables y las desaconsejamos.
En estadios 4-5 de la enfermedad, una dieta de 0,6-0,8 g de protenas/kg/da
(40-60 g para enfermos de 65-75 kg de peso, aproximadamente) es un
objetivo razonable y posible. El momento de iniciar la restriccin de protenas es controvertido. Es recomendable en pacientes con hiperfiltracin y
proteinuria. Para prevenir sntomas urmicos, se prescribe siempre cuando
el filtrado glomerular es inferior a 30-25 ml/min.
5.2.1.2. Qu les decimos que coman?

Toda dieta debe individualizarse y adaptarse a los gustos y hbitos del paciente. La enfermedad de base o la presencia de intolerancia hidrocarbonada o dislipidemia exigen ajustes adicionales.
-346-
Estructuralmente conviene dividir la dieta por grupos de nutrientes: protenas

animales; lcteos; pan, cereales y pastas; tubrculos y hortalizas, y frutas.
El nefrlogo debe proporcionar al paciente una normas dietticas fciles de
comprender y de memorizar. En la figura 1 se describen unas recomendaciones dietticas sencillas, orientativas, para el asesoramiento nutricional
por parte del nefrlogo en la consulta.
5.2.1.3. Evaluacin de la adherencia

La adherencia a la dieta hipoproteica puede estimarse a travs de las prdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteico: ingesta = prdidas) empleando la siguiente frmula:
Ingesta proteica (g) =
= 6,25(nitrgeno ureico urinario [g] + 0,031 [g/kg peso])
donde 6,25 es el factor de conversin de nitrgeno a protenas y 0,031 son las
prdidas de nitrgeno no ureicas, que se consideran, en general, constantes.
5.2.2. Medidas farmacolgicas de control de la presin arterial

(v. cap. 13) y renoproteccin
La progresin de la enfermedad renal crnica est ms condicionada por
factores hemodinmicos y metablicos que por la actividad de la enfermedad renal primaria.
Protenas animales: 1 racin al da ( 120 g de carne

o pescado, o 4 lonchas de jamn o 2 huevos)
Lcteos: 1 racin (240 ml de leche

o 2 yogures o 60-80 g de queso, mejor fresco)
Pan/cereales/pastas: 2-3 raciones

Racin: 1 taza de arroz o pasta o legumbres,
1-2 rodajas de pan o galletas
Tubrculos, hortalizas, frutas: consumo relativamente libre

Suplementos a demanda: calcio, vitaminas hidrosolubles, hierro
Figura 1
Qu decimos que coman los pacientes con enfermedad renal crnica en estadios 4 y 5?
-347-
Nefrologa al da
Existen dos pilares teraputicos: la dieta de restriccin salina y los frmacos

renoprotectores. Suelen emplearse varios frmacos, siendo del primer escaln los agentes bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA).
5.2.2.1. Dieta de restriccin salina

Una dieta hiposdica razonable (3-6 g/da, es decir, 50-100 mEq de sodio)
se consigue con las siguientes recomendaciones: no sazonar, evitar embutidos, alimentos prefabricados, congelados, enlatados o salazones.
La dieta rica en sal reduce el efecto antiproteinurico de los bloqueantes del
eje RAA.
5.2.2.2. Bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona

Su carcter renoprotector y cardioprotector va ms all del efecto antihipertensivo. Son especialmente eficaces en las nefropatas proteinricas, siendo
la nefropata diabtica el caso ms paradigmtico. Reducen la presin intraglomerular, y como consecuencia la proteinuria en un 30-40%. Son ms
efectivos en pacientes que reciben diurticos y dieta hiposdica. Es dudoso
su efecto renoprotector en casos de enfermedad renal crnica avanzada.
Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los
antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) se consideran igualmente eficaces como antihipertensivos y antiproteinricos; difieren en que
los IECA provocan una considerable incidencia de tos, que limita su empleo.
Suelen manejarse las dosis recomendadas como antihipertensivas. Actualmente se intenta la administracin de dosis suprafisiolgicas en casos de
proteinuria resistente.
Se sugiere que la combinacin de IECA y ARA II resulta ms beneficiosa
que el uso individual; sin embargo, la seguridad a largo plazo de este grupo
de frmacos, y en especial su uso combinado en estadios 3-5 de la enfermedad, no est verificada.
Los bloqueantes del eje RAA estn contraindicados en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o con lesiones vasculares renales distales difusas graves, ya que pueden reducir seriamente el filtrado glomerular. Deben vigilarse los valores de creatinina srica 7-10 das despus de iniciar la
administracin del frmaco (elevaciones de hasta un 30% son tolerables,
dados los beneficios antiproteinricos).
La administracin de estos frmacos conlleva riesgo de hiperpotasemia.
Incrementos discretos del potasio srico (hasta 6 mEq/) son tolerables. Es
infrecuente tener que suspender su uso por hiperpotasemia.
-348-
5.2.2.3. Antagonistas del calcio

En casos de hipertensin arterial y/o proteinuria resistente se recomienda la
asociacin de antagonistas del calcio, preferiblemente no dihidropiridnicos
por sus efectos adicionales antiproteinricos.
5.2.2.4. Diurticos
Deben emplearse preferentemente diurticos del asa. Los diurticos tiazdicos son inefectivos con valores de creatinina srica superiores a 2 mg/dl.
5.2.2.5. Espironolactona
Tiene un importante efecto antiproteinrco, pero no se recomienda su administracin por el riesgo de hiperpotasemia en los estadios 3-5 de la enfermedad renal crnica, especialmente cuando se asocian bloqueantes del eje
RAA. Su uso requiere una monitorizacin frecuente.
5.2.2.6. Bloqueantes y
No producen dilatacin de la arteriola eferente y tienen menos efecto antiproteinrico.
5.2.2.7. Estatinas
Adems de mejorar el perfil lipdico, pueden prevenir parcialmente la lesin
glomerular. Su indicacin como renoprotectores directos an no est establecida definitivamente.
5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones

Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor riesgo cardiovascular debido a los factores de riesgo tradicionales (hipertensin arterial,
sndrome metablico, diabetes, dislipidemia, etc.), ms los propios efectos
del estado urmico. Por lo tanto, hay dos reas de actuacin fundamentales en el manejo de estos enfermos: prevencin de las complicaciones
propias del estado urmico y manejo de los trastornos metablicos asociados a lesin renal y cardiovascular que con frecuencia presentan estos
pacientes (tabla 7).
Las complicaciones ms caractersticas son la anemia (v. cap. 26), las alteraciones del metabolismo mineral (v. cap. 27) y las complicaciones cardiovasculares (v. cap. 28). El manejo especfico con frmacos antihipertensivos
se describe en el captulo 13.
El tratamiento de la dislipidemia con dieta y estatinas y/o ezetimiba se
considera cardioprotector y probablemente tambin renoprotector. Debe
evitarse el uso combinado de estatinas y fibratos.
-349-
Nefrologa al da
En cuanto a la acidosis metablica (v. cap. 12), en la enfermedad renal crnica se observa inicialmente una limitacin para eliminar los metabolitos
cidos (reducida sntesis renal de amonio y reduccin de la acidez titulable).
En el estadio 4 de la enfermedad renal crnica se incrementa tambin la
retencin de cidos orgnicos. Debe tratarse la acidosis, procurando mantener unos niveles sricos de bicarbonato por encima de 20 mEq/l.
En lo referente a las vacunaciones:

antineumoccica. Algunos centros tambin vacunan contra la gripe,
pero la gran variabilidad del virus gripal hace que esta ltima tenga una
efectividad menos consistente.

puesta inmunitaria en los pacientes con enfermedad renal crnica puede ser necesario administrar varias dosis de las vacunas, y seguir la
evolucin de los niveles de anticuerpos resultantes.
5.4. Preparacin para el tratamiento sustitutivo

5.4.1. Eleccin de la tcnica
La eleccin de la tcnica debe ser, en ltima instancia, del paciente y de su
familia, siempre que no existan impedimentos tcnicos o mdicos para alguna de ellas. Es preciso que el enfermo (y su familia) sea informado pormenorizadamente y por personal entrenado para tales efectos.
Lo ideal es el trasplante renal anticipado, preferentemente de donante vivo
(v. cap. 48). Actualmente la oferta de trasplante de vivo se sita por delante
del trasplante doble de rin y pncreas en paciente diabticos. De no ser
posible esta alternativa, habitualmente se opta por la hemodilisis o la dilisis peritoneal (v. cap. 33).
Ventajas de la dilisis peritoneal respecto a la hemodilisis:
Inconvenientes de la dilisis peritoneal:
-350-
fsicas, y unas condiciones bsicas de higiene y espacio fsico en la casa.
5.4.2. Programacin del acceso vascular y/o del catter peritoneal

La fstula arteriovenosa debe realizarse con 2-3 meses de antelacin a la previsible entrada en dilisis. Los detalles tcnicos y cuidados en su maduracin
se describen en el captulo 20. La implantacin del catter peritoneal se realizar con 1-2 meses de antelacin (v. cap. 33). La implantacin simultnea de
fstula arteriovenosa y catter peritoneal en los enfermos que iniciarn dilisis
peritoneal es motivo de controversia. En aquellos pacientes no subsidiarios de
trasplante y con expectativas de una larga supervivencia en dilisis, est indicada la fstula arteriovenosa aunque la dilisis se realice por el peritoneo.
Sin embargo, esto no es tan sencillo, y los pacientes suelen iniciar dilisis
con catter venoso con ms frecuencia de la deseada. Varias son las circunstancias que llevan a esto:
so a someterse a la implantacin de un catter.

senlace renal que el propio filtrado glomerular. Pacientes sin proteinuria
y con filtrado glomerular en torno a 10 ml/min pueden permanecer incluso aos asintomticos sin dilisis.
5.4.3. Cundo y cmo empezar a dializar?

ferior a 10 ml/min son valores de referencia, tras los cuales suelen aparecer
manifestaciones urmicas, por lo que la dilisis est indicada.
Los parmetros bioqumicos aislados no pasan de ser oritentativos. Hay
que valorar la pendiente de la creatinina srica o del filtrado glomerular, la
persistencia de proteinuria, la capacidad cardaca de manejar el volumen y
el grado de precariedad clnica del enfermo.
Sntomas incipientes como retencin hidrosalina o cada de la diuresis, inapetencia, astenia variable y manifestaciones gastrointestinales (nuseas y
vmitos) indican que la necesidad de dilisis es inminente. ste parece un
momento razonable para comenzar a dializar, y no debe esperarse a la
aparicin del sndrome urmico florido.
El inicio de la dilisis debe ser lo menos traumtico posible. En ocasiones el
paciente considera que no est lo suficientemente enfermo, ya que se
adapta a la progresividad de los sntomas, y reacomoda su sensacin subjetiva de bienestar. No es recomendable caer en la tentacin de retrasar el
inicio de la dilisis en estos casos.
-351-
Nefrologa al da
El estado urmico debe corregirse de forma precoz, pausada y efectiva.

As, deben realizarse 2-3 sesiones de dilisis seguidas (a diario) de aproximadamente 2 h, empleando flujos sanguneos relativamente bajos (150200 ml/min) y despus continuar a das alternos, ajustando la dosis de dilisis al grado de funcin renal residual y de retencin hidrosalina.
El descenso de la urea en las primeras dilisis debe ser del 30% respecto a
los valores predilisis.
5.4.4. Protocolo de trasplante renal

Los pacientes que cumplan los criterios de inclusin en programa de trasplante renal (v. cap. 42), tras una adecuada informacin, deben completar
los estudios tan precozmente como sea posible a efectos de no retrasar
intilmente su inclusin en el programa.
Actualmente la propuesta de trasplante de donante vivo se considera la
primera opcin, siempre que se den las circunstancias adecuadas
(v. cap. 48).
renal damage? J Am Soc Nephrol 2006;17:2974-84.

2003;64:370-8.
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J Kidney Dis 2002;39:S1-266.

ney disease: developing renal risk scores. Kidney Int 2006;70:1694-705.
-352-
Nefrologa
al da
Captulo 17
Principios fsicos:
definiciones y conceptos
1.
INTRODUCCIN
2.
TRASPORTE POR DIFUSIN
3.
TRASPORTE POR CONVECCIN

O ULTRAFILTRACIN
4.
TRANSFERENCIA DE MASAS
5.
ACLARAMIENTO
6.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA

DE LA DILISIS
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
Eficacia del dializador

Efecto del flujo sanguneo
Efecto del flujo del lquido de dilisis
Influencia del peso molecular
Efecto de la masa celular de la sangre
7.
RETROFILTRACIN
8.
RECIRCULACIN
9.
1. INTRODUCCIN
La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea de la sangre
que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, as
como de regular el equilibrio cido-base y electroltico. No suple las funciones endocrinas ni metablicas renales.
-355-
Nefrologa al da
Consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido

de dilisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o
dializador (v. cap. 23).
La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no protenas o clulas sanguneas, muy
grandes como para atravesar los poros de la membrana.
Los mecanismos fsicos que regulan estas funciones son dos: la difusin o trasporte por conduccin y la ultrafiltracin o trasporte por conveccin (figura 1).
2. TRASPORTE POR DIFUSIN

Consiste en el trasporte pasivo de solutos a travs de la membrana del
dializador y se produce por la diferencia de concentracin entre ambos
compartimentos (figura 1). La cantidad de un soluto que difunde a travs
de la membrana depende de dos factores:
Difusin: Principal mecanismo de trasporte de solutos por gradiente de

concentracin entre compartimentos
Conveccin (ultrafiltracin): Principal mecanismo de trasporte de agua

por gradiente de presiones entre compartimentos
Difusin + Conveccin
Figura 1
Mecanismos de difusin y de conveccin.
-356-
Dilisis
Principios fsicos: definiciones y conceptos
Coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA): es el producto de la permeabilidad de dializador (Ko) por su superficie (A). Se
mide en mililitros/minuto. Est definido por la resistencia a la difusin de
cada soluto (segn su peso molecular) en los tres compartimentos del
filtro: sanguneo, membrana y dializado. A menor resistencia, mayor
KoA, y es especfico de cada dializador. El KoA es un indicador de la
eficacia del dializador, es propio de cada dializador y es suministrado
por el fabricante. Se calcula en funcin del flujo sanguneo (Fs), del flujo
de dilisis (Fd) y del aclaramiento (Kd), de acuerdo con la siguiente frmula: KoA = (Fs Fd)/(Fs Fd) x Ln(1 Kd/Fs)/(1 Kd/Fd).
Gradiente de concentracin: es la diferencia de concentracin de un
soluto entre el compartimento sanguneo y el del dializado. Este gradiente se optimiza si el lquido de dilisis circula slo una vez (paso nico), a contracorriente y paralelo al flujo de la sangre.
3. TRASPORTE POR CONVECCIN

O ULTRAFILTRACIN
Consiste en el paso simultneo a travs de la membrana de dilisis del

solvente (agua plasmtica) acompaado de solutos, bajo el efecto de un
gradiente de presin hidrosttica (figura 1). El ultrafiltrado es el lquido
extrado de la sangre a travs de la membrana de dilisis por este mecanismo.
Su funcin es eliminar durante la sesin de dilisis el lquido retenido durante el perodo entre dilisis.
El trasporte de solutos por ultrafiltracin (UF) depende de tres factores:
UF = SC Cs FUF.
SC es el coeficiente de cribado (sieving-coefficient) de la membrana
para un soluto deteminado, y corresponde a la relacin entre la concentracin de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma. Para solutos de
bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es prximo a 1 (esto es,
igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el SC
disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana (figura 2).
Por ejemplo, para la inulina (peso molecular de 5.200 daltons) el SC
para una membrana de cuprofn es de 0,32, y para una de poliacrilonitrilo es de 0,78.
Cs es la concentracin sangunea del soluto.
FUF es el flujo de ultrafiltracin, y a su vez FUF = QUF PTM.
QUF es el coeficiente de ultrafiltracin y depende de la permeabilidad
de la membrana y de su superficie. Es una propiedad fsica correspondiente a su capacidad de transferir solvente y se expresa como el
nmero de mililitros de lquido que se filtran, por unidad de tiempo,
-357-
Nefrologa al da
Coeficiente de cribado
Barrera glomerular
0,8
MAP
MBP
0,6
0,4
0,2
0
101
102
103
104
105
Peso molecular (daltons)
Figura 2
Coeficiente de cribaje para las membranas de alta y de baja permeabilidad en
comparacin con el filtrado glomerular normal. MBP: membranas de baja permeabilidad. MAP: membranas de alta permeabilidad.
por cada milmetro de mercurio de gradiente de presin transmembrana.

PTM o presin transmembrana corresponde al gradiente de presin
que existe dentro del dializador entre el compartimento sanguneo y
el dializado. Resulta de la diferencia entre la presin positiva del circuito sanguneo y la negativa, nula o positiva (pero siempre menor
que la sangunea) del dializado ms la presin osmtica sangunea
(sta depende de la presin onctica de las protenas no dializables,
tiende a retener agua en el compartimento sanguneo y su valor medio es de 25-30 mmHg).
Las presiones en los compartimentos de la sangre y del dializador se estiman en general a partir de las presiones medidas en las lneas de salida de
la sangre y del lquido de dilisis. Los actuales monitores de hemodilisis
controlan directamente la cantidad de ultrafiltrado mediante un circuito volumtrico, lo que permite mejorar la precisin de la ultrafiltracin y utilizar
con seguridad filtros de alta permeabilidad.
El QUF de los dializadores de mediana-baja permeabilidad vara entre 2 y
8 ml/h/mmHg de PTM, mientras que en los dializadores con membrana de
alta permeabilidad es superior a 20 ml/h/mmHg, por lo que necesitan un
estricto control de ultrafiltracin.
-358-
4. TRANSFERENCIA DE MASAS
Se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un compartimento al otro del dializador en un tiempo determinado. En hemodilisis
se transfieren solutos urmicos desde la sangre al dializado y tampones en
sentido inverso.
El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respectivas de los solutos (difusin) y por las diferencias de presin entre ambos
compartimentos (ultrafiltracin).
La transferencia de masas (TM) se puede calcular desde el compartimento
sanguneo o desde el dializado: TM (mg/min) = Fs (Cse Css) = Cd Fd.
Fs es el flujo sanguneo (ml/mn).
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Fd es el flujo del dializado (ml/min).
La TM global (durante toda la sesin de dilisis) puede estimarse directamente del compartimento sanguneo asumiendo, como en el caso de la
urea, que su volumen de distribucin es el agua corporal total: TM global
(mg) = Cs1 (VDU + P) (Cs2 VDU).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
VDU es el volumen de distribucin de la urea, el 58% del peso corporal
o el resultado de aplicar la frmula de Watson:
Hombres: 2,447 (0,09516 edad [aos]) + (0,1074 talla [m]) +
(0,3362 peso [kg]).
Mujeres: 2,097 (0,1069 talla [m]) (0,2466 peso [kg]).
P es la prdida de peso durante la dilsis (ml).
5. ACLARAMIENTO
Se emplea para estimar la eficacia del dializador. Es la TM dividida (es decir,
corregida) por la concentracin sangunea del soluto y se calcula de forma
similar al aclaramiento (K) renal: K renal (ml/min) = Cu Vo/Cs.
Cu es la concentracin del soluto en orina (mg/ml).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Vo es el volumen minuto urinario (ml/min).
El K del dializador (ml/min), medido desde el lquido de dilisis, se calcula
de forma similar, midiendo su concentracin en el dializado y conociendo su
-359-
Nefrologa al da
volumen. Esta tcnica es precisa, pero requiere la recogida completa del lquido de dialisis. Actualmente existen en el mercado monitores que determinan la concentracin de urea online en el lquido de dilisis o que permiten la coleccin en alcuotas del dializado para la determinacin de solutos
y que ahorran la recogida completa del lquido de dilisis. La frmula es la
siguiente: Cd Vd/Cs.
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Vd es el volumen minuto del dializado (ml/min).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Cuando queremos medir el K total durante toda la sesin de dilisis, la Cs se
obtiene de la siguiente forma: Cs = (Cs1 Cs2)/ Ln(Cs1/Cs2).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
La frmula completa ser: K del dializador (ml/min) = Cd Vd / [(Cs1 Cs2)/
Ln(Cs1/Cs2)]
El K del dializador (ml/min), medido desde el compartimento sanguneo, se
calcula por el descenso del soluto tras su paso por el dializador. Se obtiene
multiplicando el flujo sanguneo por el porcentaje de descenso de la concentracin de soluto a su paso por el dializador: K del dializador (ml/min) =
(Cse Css)/Cse Fs
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Fs es el flujo sanguneo (ml/min).
Con esta frmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos aadirle el componente de K por ultrafiltracin, que se obtiene por la siguiente
frmula: Css/Cse FUF.
FUF es el flujo de ultrafiltracin (ml/min).
El K total de un dializador ser la suma de los K por difusin y ultrafiltracin
y se expresa en mililitros/minuto:
[(Cse Css)/Cse Fs] + [Css/Cse FUF]
La ventaja del concepto de K (respecto a la TM) para medir el rendimiento de un
dializador es que es independiente de la concentracin del soluto en sangre.
Tambin partiendo del K se puede medir la TM global durante una sesin de
hemodilisis:
-360-
TM global = K [(Cs1 Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2)] Td

Td es el tiempo en dilisis (min).
La dialisancia es similar al K y se aplica cuando el soluto que se va a estudiar est en la entrada del lquido de dilisis. Si un soluto no est en el lquido de dilisis, entonces la dialisancia es igual que el K.
6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA

DE LA DILISIS
Los factores que influyen en la eficacia de la dilisis son: la eficacia del dializador (KoA), el flujo sanguneo (Fs); el flujo del dializado (Fd), el peso molecular de los solutos y la masa de hemates.
6.1. Eficacia del dializador

Se estima por la constante de transferencia de masas KoA, que determina
la forma y altura de la curva que relaciona el Fs y el K (figura 3). Sus valo-
Dializadores
250
Alta eficacia
KoA = 800
Kurea (ml/min)
200
Baja eficacia
KoA = 400
150
100
50
100
150
200
250
300
350
400
Fs (ml/min)
Figura 3
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K), para dializadores de
alta y baja eficacia. Para Fs superiores a 300 ml/min el rendimiento de los dializadores de baja eficacia es escaso y hay que emplear dializadores de alta eficacia
y gran superficie.
-361-
Nefrologa al da
res son suministrados por el fabricante del dializador y determinados in

vitro.
Para dializadores estndar sus valores son de 300-500, y para dializadores
de alta eficacia pueden ser superiores a 700. Conociendo el KoA, se puede
estimar el K para determinado Fs. Como puede verse en la figura 3, con
dializadores de alta eficacia el incremento de los K que acompaa al incremento del Fs es significativamente mayor que el que se obtiene con dializadores de menor KoA.
En cuanto a la superficie eficaz (A), a mayor superficie, mayor difusin. Un
factor limitante es el volumen sanguneo extracorpreo. Se deben reducir
los espacios muertos mediante un ptimo diseo de la geometra del dializador. La relacin superficie eficaz/volumen sanguneo es mejor en los dializadores capilares.
6.2. Efecto del flujo sanguneo

Para un dializador de superficie mediana, con un flujo del lquido de dilisis
(Fd) de 500 ml/min, el K de un soluto pequeo como la urea vara segn el
Fs de la manera que se muestra en la tabla 1.
Como se aprecia en la frmula del K (desde el compartimento sanguneo),
ste resulta de multiplicar el Fs por el porcentaje de extraccin del soluto
por parte del filtro. Sin embargo, al aumentar el Fs, el incremento del K es
relativamente menor. Utilizando dializadores estndar, tiene mnimas ventajas en trminos de K aumentar el Fs por encima de 350 ml/min.
Para optimizar los Fs altos hay que utilizar dializadores de alta eficiencia,
que son aquellos que tienen un elevado KoA, segn se describa en el apartado 2. Transporte por difusin. As, si para un dializador de eficiencia moderada el incremento del flujo de sangre (Fs) de 200 a 400 ml/min implica un
incremento del K del 25%, para un dializador de eficiencia elevada este incremento ser del 40%.
Tabla 1
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K) del soluto
Fs (ml/min)
K del soluto (ml/min)
Porcentaje de K respecto al Fs
100
99
99
200
172
86
300
213
71
350
227
65
-362-
6.3. Efecto del flujo del lquido de dilisis

El aumento del K de solutos por difusin tambin depende del Fd. A mayor
Fd, mayor K, aunque habitualmente no es muy importante. Para Fs de entre
200 y 300 ml/min, los Fd ptimos son de unos 500 ml/min. Cuando se usan
dializadores de alta eficiencia con Fs mayores de 350-400 ml/min, con el
empleo de Fd de 800 ml/min se consiguen incrementos del K de la urea del
orden del 10%, aunque no aporta ventajas para el K de la 2 microglobulina.
6.4. Influencia del peso molecular

Cuanto menor es el peso molecular, mayor es su velocidad, colisionando ms
frecuentemente con la membrana, lo que facilita su transporte por difusin.
Para molculas de bajo peso molecular (urea: 60 daltons), el paso depender principalmente de la resistencia en la pelcula de sangre (Rs) y el dializado (Rd), y ser funcin, en gran medida, de los Fs y Fd.
Para molculas de mediano peso molecular (500-5000 daltons, p. ej., vitamina B12: 1.355 daltons), el principal factor limitante de la permeabilidad
ser la resistencia de la membrana (Rm), y depender de sus caractersticas
(tamao del poro) y de la duracin de la dilisis, en tanto que el Fs es menos
importante.
Mientras que para solutos de pequeo peso molecular la difusin es mucho
ms importante que la ultrafiltracin, para solutos de peso molecular elevado la conveccin es el mecanismo ms relevante.
6.5. Efecto de la masa celular de la sangre

Los solutos que se miden para determinar los K estn disueltos en la parte
lquida de la sangre, mientras que en el paquete celular su concentracin vara segn su capacidad de movimiento a travs de las membranas celulares.
Este concepto debe tenerse en cuenta cuando se comparan K de dializadores in vitro e in vivo, as como para conocer el flujo sanguneo efectivo
dializable. Por ejemplo, para un Fs de 300 ml/min, el flujo plasmtico para
un hematocrito del 30% ser de 210 ml/min, y el flujo del paquete hemtico,
de 90 ml/min.
Los solutos como la urea, de rpida movilidad a travs de la membrana del
hemate, estn disueltos en el agua del plasma y de los hemates. Aproximadamente el 93% del plasma y el 80% de los hemates son el espacio de
distribucin para la urea. Si el flujo es de 300 ml/min y el hematocrito del
-363-
Nefrologa al da
30%, el flujo correspondiente al componente acuoso de la sangre de donde

se pueden extraer solutos en solucin ser el siguiente:
As, para el supuesto de un hematocrito del 30%, el flujo sanguneo susceptible

de depuracin dialtica de urea sera el 89% del flujo sanguneo programado.
La frmula del flujo del componente acuoso de la sangre (Fca) queda as:
Fca = Fs (0,80 hematocrito/100 + 0,93) (1 hematocrito /100)
El K total del dializador corregido para el componente acuoso de la sangre
ser el siguiente:
[(Cse Css)/Cse Fs (0,80 hematocrito/100 + 0,93)
(1 hematocrito /100)] + (Css/Cse FUF)
Con esta frmula se corrige el efecto del agua plasmtica y el hematocrito
sobre el K.
El incremento del hematocrito para solutos como la urea con un volumen de
distribucin parecido entre plasma y hemate no supondr un gran problema, pero para otros solutos como el fsforo tiene cierta significacin. As, si
el hematocrito pasa del 20 al 40% se produce una reduccin en la eliminacin de fsforo de aproximadamente el 13%. La importancia del hematocrito
sobre los K se ha hecho patente desde la introduccin de la eritropoyetina.
7. RETROFILTRACIN
Es la transferencia de soluto y solvente desde el lquido de dilisis a la sangre. Ocurre si en el ltimo tramo del dializador se invierte el gradiente de
presin.
Situaciones en las que aumenta la posibilidad de retrofiltracin incluyen
aquellas con bajas tasas de ultrafiltracin junto a incremento del Fs y empleo de membranas de gran superficie y alta permeabilidad.
A la retrofiltracin se ha atribuido la transferencia de endotoxinas bacterianas (1.000-15.000 daltons) desde el compartimento de dilisis hacia la sangre. Ello se previene aumentando la ultrafiltracin reinfundiendo (posdilu-364-
cin) soluciones hidroelectrolticas para compensar el exceso de ultrafiltrado.

Cada dializador requiere un mnimo de ultrafiltracin para prevenir la retrofiltracin. Se ha calculado que con tasas de ultrafiltracin superiores a 600
ml/h se previene la retrofiltracin cuando se emplean dializadores de alta
permeabilidad y superficie mayor de 1,5 m2. Para compensar las prdidas
por la ultrafiltracin se reinfunde suero fisiolgico (por la bomba de hemodiafiltracin, si es posible).
8. RECIRCULACIN
La recirculacin supone la reentrada en el dializador de una fraccin de la
sangre que acaba de ser dializada, por lo que resta eficacia a la dilisis.
Existen dos tipos de recirculacin: cardiopulmonar y del acceso vascular.
En la recirculacin cardiopulmonar (figura 4), la sangre arterializada de la
fstula arteriovenosa vuelve al corazn sin pasar por el lecho tisular. Como
Circulacin venosa perifrica

Lnea venosa
Circulacin
cardiopulmonar
Filtro
Circulacin tisular
Lnea arterial
Circulacin arterial
Figura 4
Recirculacin cardiopulmonar. La concentracin de los solutos que entran en el
dializador es ligeramente menor que la concentracin de solutos en la sangre
perifrica despus de pasar por los tejidos.
-365-
Nefrologa al da
consecuencia, la sangre arterial que sale del corazn tiene una concentracin de nitrgeno ureico en sangre (BUN) algo menor que la sangre venosa
perifrica.
Esta recirculacin puede suponer una reduccin de la eficacia de la dilisis
del 4-10%. Con objeto de corregir el efecto de la recirculacin cardiopulmonar en los clculos del mtodo cintico de la urea, el BUN poshemodilisis
debe tomarse como mnimo 2 minutos despus de finalizar la sesin.
La recirculacin cardiopulmonar no tiene lugar cuando se dializa a travs de
un catter venoso central.
En la recirculacin del acceso vascular, una fraccin de la sangre que
acaba de dializarse se mezcla a causa de un flujo retrgrado con la sangre
que va a entrar en el filtro. Con este fenmeno la concentracin de solutos
que entra para dializarse disminuye y el aclaramiento efectivo se reduce.
Si la recirculacin es muy importante debido a una anomala del acceso vascular pueden generarse manifestaciones clnicas urmicas por subdilisis.
El mtodo clsico para medir la recirculacin implica la medicin de los
niveles de urea o creatinina en tres puntos al mismo tiempo: en la lnea arterial prefiltro, en la lnea venosa posfiltro y en una vena perifrica. Se aplica la
siguiente frmula: R(%) = (Cp Ca)/(Cp Cv).
p es la concentracin del soluto (urea o creatinina) en una vena perifrica.
a es la concentracin del soluto en la lnea arterial.
v es la concentracin del soluto en la lnea venosa.

Con este mtodo se incluye la recirculacin cardiopulmonar. El lugar ptimo
para obtener una muestra de sangre perifrica no artefactada por la recirculacin cardiopulmonar sera la sangre arterial. Cuando se utiliza la vena perifrica, la recirculacin del acceso vascular puede estar sobreestimada en
un 4-10%.
Utilizando la tcnica del enlentecimiento del flujo sanguneo (Fs de 50 ml/
min, durante 2 min), la recirculacin no debera ser mayor del 10-15%. En
caso contrario, debe plantearse la revisin de los puntos de puncin y de la
propia fstula arteriovenosa.
El medidor de recirculacin estima la recirculacin total induciendo cambios trmicos por termodilucin en el lquido de dilisis y midiendo las variaciones de temperatura en las lneas arterial y venosa, a la vez que controla
la temperatura corporal del paciente.
-366-

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Nefrologa
al da
Captulo 18
Monitores de hemodilisis. Biosensores
Carlos Antonio Solozbal Campos
1.
INTRODUCCIN
2.
CIRCUITO EXTRACORPREO SANGUNEO
2.1. Circuito para bipuncin

2.2. Circuito para unipuncin
3.
CIRCUITO HIDRULICO
3.1. Recuerdo histrico

3.2. Monitores de paso nico (SPS)
3.3. Control de ultrafiltracin
4.
BIOSENSORES
4.1. Biosensor de volemia

4.2. Dialisancia inica Diascan-OCM
4.3. Biosensor de temperatura sangunea (BTM)
5.
1. INTRODUCCIN
Los monitores de hemodilisis se componen bsicamente de dos circuitos
que se entrecruzan en el dializador: el circuito extracorpreo sanguneo y el
circuito hidrulico.
2. CIRCUITO EXTRACORPREO SANGUNEO

Pueden ser de dos tipos, segn la tcnica de acceso vascular que se utilice
(bipuncin o unipuncin).
2.1. Circuito para bipuncin

Es el circuito estndar (figura 1), con dos puntos de acceso al torrente
sanguneo del paciente, uno para la extraccin de la sangre y otro para su
-369-
Nefrologa al da
Suero
Bomba
Presin arterial
()
Cmara
de expansin
APS
(+)
Presin venosa
(+)
Cmara
y detector
de aire
(+)
Clamp
Figura 1
Circuito sanguneo. Bipuncin.
retorno. Precisa de una sola bomba, que succiona de la llamada lnea arterial, generando una presin negativa que debe ser controlada (presin arterial) por medidor de la presin, que suele situarse en torno a los 150 mmHg
(entre 100 y 200 mmHg, sin superar nunca los 300 mmHg), o por colapso en lnea o en segmento prebomba (arterial pressure system [APS]). La
presin posbomba (prefiltro) se hace positiva, y posteriormente intrafiltro se
produce una cada de la presin. En la lnea venosa se controla la presin
(presin venosa de retorno), que se recomienda que no supere los
300 mmHg.
2.2. Circuito para unipuncin

Si slo se dispone de un punto de canulacin para el acceso (figura 2), se
precisa una conexin en Y para conectar las lneas arterial y venosa al nico punto de acceso sanguneo.
La tcnica de unipuncin puede realizarse de dos formas: con doble
clamp y una sola bomba (cabezal simple) (figura 2, A), o con doble bomba (cabezal doble) (figura 2, B).
En ambos mtodos, la lnea arteral y la venosa deben disponer de cmara
de expansin para aumentar la distensibilidad del circuito sanguneo y poder movilizar ms sangre en cada ciclo.
-370-
Suero
Presin arterial
Bomba
Cmara
de expansin
Bomba
Cmara
de expansin
()
Presin venosa
(+)
Mrgenes
Cmara
y detector
de aire
Doble
clamp
Y
Suero
Presin arterial
()
Presin venosa
(+)
Mrgenes
de presin
(+)
Cmara
y detector
de aire
Bomba
Doble
clamp
B
Cmara
de expansin
Figura 2
Circuitos sanguneos unipuncin: cabezal simple (A) y doble (B).
Los ciclos pueden programarse mediante el control de las variaciones de

presin producidas entre los dos clamps o entre las dos bombas (mrgenes
de presin). En el doble clamp, la nica bomba de rama arterial puede funcionar de forma constante, y los clamps, alternndose, controlan los ciclos.
La diferencial entre presin mxima y mnima suele ser de unos 150 mmHg.
-371-
Nefrologa al da
Cuando se consigue la presin maxma (entre 200 y 300 mmHg), se abre el

clamp venoso o se pone en marcha la bomba de rama venosa, y se cierra
el clamp arterial o se detiene la bomba arterial (segn se trate de doble
clamp o de doble cabezal). Y a la inversa, cuando baja la presin (entre 50
y 75 mmHg), se abre el clamp arterial o entra a funcionar la bomba arterial,
y se cierra el clamp o se detiene la bomba venosa.
Los rendimientos del mtodo de doble cabezal son superiores al de cabezal
simple de doble clamp, y presentan recirculaciones alrededor del 20%.
3. CIRCUITO HIDRULICO
3.1. Recuerdo histrico
Los monitores de hemodilisis han evolucionado mucho a lo largo de los
aos. En 1950 se dispona ya, para su utilizacin en clnica, del primer rin
artificial de tambor rotatorio de Kolff-Brigham.
Los circuitos hidrulicos se fueron perfeccionando, pasando del rin rotatorio al monitor de recirculacin de cuba, y despus al de recirculacin de paso
nico (recirculation single pass [RSP]), hasta los actuales de paso nico (single pass system [SPS]), cerrados o abiertos, o mejor dicho, de flujo continuo
o alterno, y con diferentes controles volumtricos de ultrafiltracin.
Adems del circuito hidrulico, los monitores tienen un circuito sanguneo,
impulsado por bomba de rodillos (roller).
3.2. Monitores de paso nico (SPS)

La caracterstica principal de estos monitores de hemodilisis (figura 3) es
la ausencia de recirculacin, con produccin constante y utilizacin instantnea de dialisate (bao de dilisis).
El monitor fabrica el bao de dilisis mediante la mezcla de un concentrado
de electrlitos y/o sales con agua tratada, con pureza qumico-bacteriolgica (ultrapura). La mezclar se realiza en unas proporciones aproximadas de
una parte de concentrado por unas 32-36 partes de agua. As, se consiguen la osmolalidad y las concentraciones electrolticas deseadas, y est
siempre controlada mediante el registro continuo de la conductividad elctrica de la mezcla (conductivmetro).
Al tratarse de una produccin instantnea y de paso nico por el dializador,
se reducen los riesgos de contaminacin y se evita la saturacin del bao,
como suceda en los monitores de recirculacin.
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HDF
Presin negativa
Pre
Agua
osmotizada
Prdida hemtica
FILTRO
Bomba
de succin
Drenaje
Derivacin
Controles
Conductividad Flumiter
pH Temperatura
Calentador
1
Ultrafiltro
Venturi
Desgasificador
Medio
Post
Bomba
de flujo
3
+
Ultrafiltro
Toma de concentrados
Ultrafiltro
Bomba de reinfusin
en lnea
Figura 3
Monitor de paso nico. HDF: hemodiafiltracin.
Los monitores actuales suelen disponer de un filtro previo, colocado en la

conexin a la red de agua tratada (ultrafiltro 1), para asegurar la pureza
bacteriolgica del agua osmotizada.
Posteriormente se procede al calentamiento del agua y su desgasificacin,
para ms tarde realizar la mezcla del agua con el concentrado de dilisis.
Una vez controlada la conductividad y la temperatura, si son correctas, el
bao se enva al dializador; en caso contrario, se desechar mediante una
derivacin hacia el drenaje.
En los monitores preparados para bao ultrapuro o para hemodiafiltracin
(HDF) en lnea, existe un segundo ultrafiltro (ultrafiltro 2) que asegura la
ultrapureza del bao para su utilizacin como lquido de reposicin o sustitucin intravenosa. Tambin se usa para cebar o retornar el circuito sanguneo, e incluso para inyectar bolos intravenosos en caso de hipotensin. Existen monitores que disponen de un tercer ultrafiltro de un solo
uso para HDF en lnea (ultrafiltro 3), situado en la lnea de reinfusin o sustitucin.
A la salida del bao del dializador, se controlan las posibles prdidas hemticas mediante un sistema ptico de infrarrojos o ultrasonidos, con
sensibilidad para detectar prdidas de 0,5 ml de sangre para un 25% de
hematocrito y flujos de bao de 500-800 ml/min. La regulacin y el ajuste
del sistema suelen ser automticos y con autotest de calibracin.
-373-
Nefrologa al da
Una de las aportaciones ms interesantes de estos circuitos es la posibilidad de crear y neutralizar variaciones de presin en el compartimiento de
bao, lo que permite conocer la presin transmembrana de ultrafiltracin.
3.3. Control de ultrafiltracin

Los mtodos actuales de control de ultrafiltracin disponibles en el mercado se
pueden agrupar en dos sistemas, segn el circuito bsico que utilicen: son los
sistemas abiertos o de flujo continuo, y los cerrados o de flujo discontinuo.
3.3.1. Sistemas abiertos o de flujo continuo

Inicialmente estos sistemas (figura 4) disponan de una sola bomba de flujo
situada tras el dializador, y se provocaba la presin negativa en el bao
mediante la estrangulacin prefiltro (figura 4, A).
Pero este esquema de circuito no aseguraban un flujo de bao constante, y
era difcil controlar la ultrafiltracin. Por eso, se colocaron dos bombas de
flujo, una prefiltro para asegurar un flujo constante de bao de dilisis, y la
segunda posfiltro (figura 4, B), que poda demandar ms y producir una
presin de succin o ultrafiltracin. Pero, aunque se aseguraba un flujo de
bao constante, no se podan regular ni controlar bien las presiones. Haba
que realizar un mejor control del balance de lo ultrafiltrado.
Entonces se aadi una tercera bomba (figura 4, C). Las dos primeras son
las que aseguran flujos constantes y conocidos de bao, y cierran adems
el circuito (circuito cerrado) para poder regula la presin transmembrana, y
la tercera bomba realizaba y controlaba el trasporte convectivo.
Con el fin de obtener un control volumtrico de lo ultrafiltrado (monitores de
control volumtrico), el lquido extrado por la bomba de ultrafiltracin pasaba a un recipiente de recogida (figura 4, D), donde poda ser medido peridicamente de forma exacta, mediante diferentes sistemas de control de nivel, ultrasonidos, etc.
Dado que actualmente se realizan balances convectivos muy potentes, los
circuitos abiertos deben ser ms sofisticados (figura 5) y disponen no slo
de bombas de flujo prefiltro y posfiltro (cerrando el circuito), sino de controles exactos de flujos predializado y posdializado mediante diferentes medidores de flujo, llamados flujmetros. stos pueden ser de diferentes tipos:
de turbina (monitor Integra, Hospal), electromagnticos (monitor AK-200,
Gambro), diferenciales de Coriolis (monitor Formula terapy, Bellco), etc. Estas tecnologas permiten cuantificar con muchsima exactitud el volumen de
bao que entra al dializador y el que sale.
Los flujmetros estn controlados por un analizador informtico que los ajusta
peridicamente mediante su estudio y calibracin en situacin de derivacin.
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Estrangulador
Bomba
de flujo
Bomba
de flujo
Bomba
de succin
Bomba
de ultrafiltracin
Control
de ultrafiltracin
Figura 4
A-D) Circuitos abiertos de hemodilisis: control de ultrafiltracin.
Derivacin
Flujmetro
diferencial prefiltro
Flujmetro
diferencial posfiltro
Bomba prefiltro
Bomba posfiltro
Analizador informtico
Figura 5
Circuitos abiertos de hemodilisis: control de flujos-ultrafiltracin.
3.3.2. Sistemas cerrados o de flujo discontinuo

Estos sistemas son compartimientos cerrados y estancos que funcionan a
ciclos intermitentes. Son circuitos con nula distensibilidad, lo que impide el
-375-
Nefrologa al da
transporte convectivo, a no ser que previamente se extraiga bao del circuito cerrado. En ese momento pasar ultrafiltrado en la misma cantidad desde la sangre al bao.
Los circuitos ms conocidos en el mercado son: los cerrados de serpentn,
los de doble cmara bicompartimental y los de doble cmara monocompartimental.
3.3.2.1. Circuitos cerrados de serpentn (4 vlvulas)

Estos circuitos (figura 6) estn siendo sustituidos. Necesitan una cuba previa
con capacidad similar a la del serpentn (aproximadamente 2 l), donde estar
preparado el bao desgasificado, calentado y con la conductividad idnea.
Una vez listo, se pasa el bao de la cuba para rellenar todo el serpentn, se
cierra el circuito y, con la bomba de flujo, el bao circula, pasando por el
dializador (unos 2 min). Estos momentos se aprovechan para preparar otro
bao de recambio en la cuba.
Cuando todo el bao del serpentn ha pasado por el dializador, se cambia
por otro nuevo desde la cuba previa, mediante una detencin del flujo de
bao de unos 6 a 18 segundos. Una vez cambiado el bao, comienza un
nuevo ciclo.
Si se desea realizar ultrafiltracin, se extrae bao, que ser restituido por
una cantidad similar de ultrafiltrado del compartimiento sanguneo.
Dobles jeringas
alternantes
(ultrafiltracin constante)
Serpentn
Cuba
Bombas
Ciclo
Flujo
Toma de concentrado
Figura 6
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de serpentn.
-376-
3.3.2.2. Circuitos cerrados de doble cmara bicompartimental (8 vlvulas)

Se componen de dobles circuitos (figura 7), cada uno con su cmara, que
hace las funciones del serpentn, divididas a su vez en dos partes (compartimientos) por una membrana.
El bao se almacena previamente a un lado de la cmara (compartimiento
con capacidad de 30 ml). Comienza a pasar por el dializador, y retorna al
otro lado de la cmara. Cuando ha pasado todo, se interrumpe el circuito, y
se introduce nuevo bao en el primer compartimiento, lo que desplaza la
membrana del segundo y provoca su vaciado. Mientras, la otra cmara
suministra el flujo del bao.
El flujo de bao se emite de forma intermitente cada 4 segundos, y se interrumpe momentneamente con el cambio de cmaras.
3.3.2.3. Circuitos cerrados de doble cmara monocompartimental

(8 vlvulas)
Son circuitos muy utilizados en el mercado. Constan de doble circuito y dos
cmaras monocompartimentales (figura 8). El bao sale de una de las c-
Doble cmara
Bomba
UF
Doble cmara
Drenaje
Figura 7
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de doble cmara bicompartimental.
UF: ultrafiltracin.
-377-
Nefrologa al da
Bomba
de ultrafiltracin
Drenaje
Doble
1 2
cmara
Entrada
de agua
Filtro
Bomba
Concentrados
Electrovlvulas
Figura 8
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de doble cmara monocompartimental.
maras, pasa por el dializador y retorna a la misma cmara. Mientras tanto,

la otra cmara se llena de dialisate nuevo, y vaca por arrastre el bao ya
utilizado en el ciclo anterior.
Al disponer de doble cmara y circuito, los cambios de ciclo son prcticamente instantneos, sin que se pierda tiempo de dilisis por falta de
suministro de bao, como sucede en los circuitos de serpentn (cmara)
nico.
4. BIOSENSORES
Durante las sesiones de hemodilisis, el circuito extracorpreo sanguneo
forma parte del sistema cardiovascular del paciente. Por ello, el control y
el anlisis de determinadas variables en los circuitos permitirn conocer
alteraciones que se produzcan en los enfermos o en su medio interno.
La ltima dcada del siglo XX supuso un gran avance en este sentido.
Aparecieron los primeros biosensores, que controlan y analizan las variaciones de determinados parmetros, tanto en el circuito de sangre como
en el de bao de hemodilisis, e incluso pueden responder de forma automtica ante determinadas circunstancias mediante servomecanismos o
biofeedback.
-378-
4.1. Biosensor de volemia

Con el fin de controlar o evitar las hipotensiones en hemodilisis, se ide un
sensor que controlase las variaciones del hematocrito (Crit-Line, Hemoscan) o la viscosidad sangunea (BVM).
Estos mtodos indirectos de control de las variaciones de la volemia se
basan en la ley de conservacin de masas: si la cantidad de una sustancia
X no sufre variacin durante la sesin de dilisis, las variaciones en su concentracin sern exclusivamente debidas a la modificacin del volumen en
el que est disuelta. As, si el hematocrito o la viscosidad aumentan es porque la volemia ha descendido en igual porcentaje, y a la inversa.
El biosensor Crit-Line es un emisor/detector de dos haces de rayos infrarrojos, que analiza la absorcin y dispersin de la luz transmitida a travs de la
sangre entera en el momento en que atraviesa una cmara rgida. El BVM
analiza las variaciones de viscosidad mediante ultrasonidos
Una reduccin porcentual elevada del volumen de sangre realizada en poco
tiempo, indicar que la hipovolemia es inminente y que el paciente est sufriendo una ultrafiltracin muy superior al rellenado vascular. Por el contrario,
si la volemia crece o se mantiene constante, nos inclinaremos a pensar que
podemos hacer mayores balances negativos, si los precisamos, sin esperar
cambios sustanciales hemodinmicos.
Rangos de ultrafiltracin que superen los 0,25 ml/min/kg de peso, parecen incrementar exponencialmente los episodios de hipotensin sintomtica. Un descenso moderado y progresivo de un 1-3% por cada litro de
balance negativo, hasta un determinado lmite, ser soportado mucho
mejor por el paciente. Los descensos de volemia pueden ser inicialmente
mayores, pero al final de la sesin de hemodilisis, cuando las reservas
acuosas intersticiales se agotan, no se soportan ni variaciones mnimas en
la volemia.
4.1.1. Biofeedback de volemia (hemocontrol)

La ultrafiltracin debe estar limitada al ritmo e intensidad del rellenado vascular (refilling) de cada paciente, en cada momento. Sabemos que las variaciones del sodio de dilisis modifican la natremia y sta, a su vez, el rellenado
vascular, as como la actividad del sistema nervioso autnomo, la hemodinmica o las resistencias perifricas.
Bajo estos principios, se ha diseado el sistema de control biofeedback
Hemocontrol. El sistema controla la volemia mediante dos variables independientes: ultrafiltracin y conductividad.
-379-
Nefrologa al da
El control de los cambios en la volemia lo realiza por la medicin continua

de la hemoglobina mediante un sistema ptico de absorbancia (Hemoscan, Hospal-Dasco).
Se definen previamente:
y la conductividad equivalente final segn el modelo matemtico cintico bicompartimental de sodio descrito por Pedrini.

el volumen total que se va a extraer.
malmente entre 1 y 3 de decremento porcentual de volemia por litro

ultrafiltrado).
Con estos datos, el software del sistema elaborar una curva-perfil de contraccin permitida de la volemia durante la sesin de dilisis.
En cada momento se realiza la ultrafiltracin mxima posible, y si se contrae
la volemia demasiado, el sistema responde bajando la ultrafiltracin y/o aumentando conductividad para mejorar el rellenado vascular, siempre que no
realice balance positivo de sodio, segn un modelo matemtico de conductividad equivalente, por lo que en la ltima hora no realiza elevaciones de conducticidad y mantiene la volemia nicamente variando las ultrafiltraciones.
4.2. Dialisancia inica Diascan-OCM

Dado que el soluto con mayor presencia en el bao de hemodilisis es el
cloruro sdico, que representa el 94% de su conductividad global, la dialisancia inica global es fundamentalmente debida a la dialisancia de cloruro
sdico. Y como los pesos moleculares de la urea y del cloruro sdico son
similares (60 frente a 58), el aclaramiento de urea es similar a la dialisancia
de cloruro sdico.
La monitorizacin estndar de la conductividad, tanto a la entrada como a
la salida del dializador, permite calcular la dialisancia inica y la conductividad plasmtica del paciente, e incluso el balance inico global.
El sistema investiga los aclaramientos de urea realizados a lo largo de la
sesin de dilisis y sus variaciones, obviando la recirculacin del acceso y
con el flujo sanguneo efectivo. Con ello tendremos un Kt real de cada dilisis y sin necesidad de realizar muestras analticas.
4.2.1. Biofeedback de conductividad plasmtica (Diacontrol)

Este sistema utiliza un software que tiene en cuenta las conductividades
utilizadas durante la dilisis, el peso seco y el volumen de distribucin de
urea del paciente. Analiza la conductividad plasmtica y automticamente
-380-
define la conductividad del bao necesaria para que la natremia final sea la
deseada.
4.3. Biosensor de temperatura sangunea (BTM)

Este sistema est compuesto por dos sensores que monitorizan en todo
momento la temperatura sangunea en las lneas arterial y venosa, de forma
no invasiva.
Esto permite cuantificar los efectos de la hemodilisis sobre la temperatura
corporal central y realizar balances de energa. Podremos realizar hemodilisis termoneutras, cuya finalidad es conseguir balances energticos igual a
cero, o hemodilisis isotrmica, cuyo objetivo es mantener estable la temperatura corporal central.
Tambin permite conocer la recirculacin del acceso, mediante un bolo trmico producido en el bao y enviado al acceso por la lnea venosa, que
valora porcentualmente cuanto vuelve por rama arterial.

Jofre R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez P, eds.
Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: JIMS, 2006.
haemodialysis, and adequacy of haemodialysis. In: Cameron S, Davi

1991;39:233-46.

Continuous measurement of blood volume during hemodialysis by an

Improved cardiovascular stability with biofeedback module for automatic prescription of electrolyte transport during hemodialysis. Blood Purif
1994;12(3):174-5.
Kok, N.V. Kampen; 1946.

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2006;26(Supl. 8):1-87. Disponible en: http://www.revistanefrologia.

com/revistas/P7-E270/P7-E270-S140-A4586.pdf
-381-
Nefrologa al da

hemodiafiltration. Kidney Int 1991;40:532-52.
Madrid: Sociedad Espaola de Nefrologa; 2006. Disponible en: http://

nefrologia12octubre.com/LinkClick.aspx?link=documentos%2fgua_calidad_agua_mar06.pdf&tabid=86&mid=411

timation of in-vivo dialyzer performances and patients conductivity du

Monitores, dializadores, lquidos de dilisis y anticoagulacin. En: Lorenzo Sellars V, ed. Manual de nefrologa. Nefrologa clnica, hipertensin arterial, dilisis y trasplante renal. Harcourt Brace de Espaa; 1998.
p. 335-46.

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AMM, Barendregt JM, et al. Effect of dialysate temperature on energy

balance during haemodialysis: quantification of energy transfer from the
extracorporeal circuit to the patient. Am J Kidney Dis 1999;33:1115-21.

Maher JF, ed. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht:
Kluwer Academic Publishers; 1989. p. 382-99.
-382-
Nefrologa
al da
Captulo 19
Tratamiento del agua para hemodilisis
Rafael Prez Garca, Patrocinio Rodrguez Bentez
1.
INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA
PARA HEMODILISIS
2.
CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA
3.
DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO

DE AGUA PARA HEMODILISIS
4.
CONTAMINACIN BACTERIANA
Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA
5.
ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS
6.
CLORO Y CLORAMINAS
7.
METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD

DEL AGUA Y LOS LQUIDO DE DILISIS
8.
SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE

DEL TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS
DE DISTRIBUCIN
9.
CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE AGUA

Y LQUIDO DE DILISIS INADECUADOS
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO

DE HEMODILISIS. REQUISITOS MNIMOS
DE CALIDAD EN LA HEMODILISIS ACTUAL
-383-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODILISIS
El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricacin
de lquido de dilisis; es imprescindible purificarla. La exigencia de la calidad
del agua y del lquido de dilisis ha ido aumentando a lo largo de la corta historia de la tcnica de hemodilisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con
un sistema de tratamiento del agua en la Unidad de Hemodilisis (UHD)
debe dejar paso a la norma de calidad del lquido de dilisis, a su cumplimiento y control. Al principio se trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las
contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicacin produce encefalopata y osteomalacia, o bien las cloraminas, que pueden provocar autnticas epidemias de
anemia por hemlisis en las UHD. Frente a estos tipos de contaminantes que
asocian complicaciones generalmente agudas, en los ltimos aos, la mayor
preocupacin se ha centrado en las complicaciones con repercusin a medio
y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes estn
expuestos a endotoxinas, las cuales no slo son responsables de la aparicin
de las llamadas reacciones a pirgenos, sino que, adems, condicionan una
situacin inflamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos
clnicos. En un futuro, nuestro objetivo ser conseguir un lquido de dilisis que
contenga slo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza
similar al exigido para las soluciones empleadas en infusin intravenosa.
Los nefrlogos responsables de las unidades de dilisis lo son del lquido de
dilisis y de su calidad. Los dializadores y monitores estn garantizados por
casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las
normas vigentes al respecto. El lquido de dilisis, por el contrario, se fabrica
en el momento y en la propia Unidad, sin posibilidad de efectuar controles
de calidad previos a su utilizacin e indudablemente bajo la responsabilidad
del mdico tratante y del tcnico en caso de que lo haya. Por todo ello,
pensamos que la calidad del lquido de dilisis junto con el problema de los
accesos vasculares constituyen actualmente los temas ms importantes y
difciles con los que el nefrlogo se enfrenta en una Unidad de Dilisis.
2. CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA

El agua potable no es estril, pero aun conteniendo distintos contaminantes, stos se encuentran dentro de unos lmites considerados admisibles
que la hacen apta para el consumo humano. Algunas de estas sustancias
provienen de la propia fuente u origen del agua o de su sistema de distribucin. Otras, por el contrario, son aadidas por las autoridades sanitarias
con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad o de sabor. La composi-384-
cin del agua, por consiguiente, vara en gran medida de unos lugares a
otros, y conocer la del agua suministrada es un requisito para disear una
planta de tratamiento. Otro aspecto que tener en cuenta es la estacionalidad de la composicin del agua; sirva de ejemplo cmo cambia drsticamente la composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin
de que nos encontremos en poca de sequa o de lluvias abundantes.
Los contaminantes del agua pueden clasificarse en partculas, solutos y
microorganismos. stos pueden subdividirse, segn sus propiedades, en
distintos subtipos, tal como queda reflejado en la tabla 1. Por otro lado, el
propio tratamiento del agua y su sistema de distribucin pueden ser fuente
de contaminacin. As, las resinas de los descalcificadores y desionizadores
o el carbn activado pueden ser fuente de contaminacin bacteriana, del
mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conduccin de cobre
o plomo o la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilizacin del sistema de tratamiento, pueden ser causas
de graves intoxicaciones.
Tabla 1
Contaminantes del agua
Partculas.
Solutos.
Microorganismos
Sustancias aadidas por las autoridades sanitarias:

-385-
Nefrologa al da
3. DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO

DE AGUA PARA HEMODILISIS
El tratamiento adecuado del agua para hemodilisis incluye distintas etapas

que pueden definirse como: preparacin, pretratamiento, tratamiento y distribucin.
La preparacin del agua consiste en eliminar la mayora de las partculas
en suspensin. Este paso se logra habitualmente mediante filtros de 500 a
5 m de poro. Previamente, el depsito de grandes cantidades de agua
puede actuar eliminando partculas por sedimentacin. As, si no se cuenta
con este sistema de sedimentacin, el filtro inicial debe ser de los de arena
y antracita, que precisa ser lavado contracorriente cada 2 das. A continuacin, para lograr un mayor rendimiento, se colocan filtros en serie, de mayor
a menor porosidad. Estos filtros deben cambiarse peridicamente en funcin de su aspecto y/o cuando la cada de presin que condicionen en el
circuito sea superior a 0,5-1 kg/cm2. Su duracin viene condicionada por la
cantidad de partculas del agua suministrada.
El pretratamiento debe conseguir la mayor eliminacin posible de partculas, la
desaparicin de las cloraminas y otra materia orgnica y la disminucin de la
cantidad de cationes. Todo ello es fundamental para alcanzar el rendimiento
ptimo del tratamiento y la adecuada conservacin de las membranas de la
smosis. Est constituido por los siguientes elementos: en primer lugar uno o
dos descalcificadores, colocados en serie o en paralelo, seguidos de microfiltros
que eviten la suelta de partculas desde las resinas de intercambio, y en segundo
lugar el filtro o filtros de carbn activado, seguidos de distintos microfiltros necesarios para retener posibles partculas desprendidas del filtro de carbn.
El elemento fundamental en la mayora de los tratamientos de agua es la
smosis inversa, que debe tener suficiente superficie para conseguir el caudal de agua tratada necesario sin recurrir a rendimientos excesivos. Es fundamental mantener la presin adecuada del sistema, que en ningn caso
debe ser superior a la especificada para el tipo de membranas utilizadas. En
caso de aumentar el porcentaje de agua rechazada, debe valorarse el funcionamiento del pretratamiento y el estado de las membranas.
Cuando se quiere obtener un agua ultrapura es necesario colocar en serie
un desionizador u otro sistema de smosis inversa.
En el sistema de distribucin del agua en una UHD, el agua tratada es propulsada por una bomba de presin, a travs del circuito de distribucin,
hasta las mquinas de hemodilisis. El circuito debe ser cerrado y disponer
de dos bombas de presin en paralelo, por si se produjera la avera de una
de ellas. El agua tiene que circular a una velocidad que minimice los riesgos
de contaminacin y la formacin de biopelcula, superior a 1 m/s, por lo que
-386-
debe calcularse especialmente su seccin. El agua no consumida debe retornar al sistema de tratamiento de agua y pasar de nuevo por l.
Los materiales ms adecuados para el circuito de distribucin del agua son:
acero inoxidable, acrilonitrilo butadinoestireno, polietileno expandido/reticulado (PEX-A), polipropileno, polifluoruro de vinilo y policloruro de vinilo. En
todo caso deben estar etiquetados para uso sanitario y con marcado de la
Comunidad Europea.
En el diseo del circuito de distribucin deben evitarse los espacios muertos, donde fcilmente puede producirse crecimiento bacteriano e inducirse
la formacin de un biopelcula, difcilmente eliminable. Las tomas de distribucin a las mquinas deben arrancar directamente del circuito y ser de la
menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los
circuitos ms usados.
El nmero de mquinas de hemodilisis en funcionamiento, el flujo del lquido de dilisis utilizado en las mquinas y el nmero de turnos por da van a
determinar el caudal necesario de agua tratada y el volumen de los depsitos tanto de agua de aporte como de agua ya tratada, en el caso de que los
hubiera. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo menos igual al del mximo consumo posible. Si este caudal es igual al consumo, no sera necesaria la existencia de depsitos de agua tratada, que pueden contaminarse. Si se almacena agua, mejor que sea pretratada.
El objetivo es conseguir un agua lo ms pura posible, con un rendimiento suficiente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el mayor rendimiento
de todos los elementos y fundamentalmente de los ms caros. En este aspecto, conviene destacar que el pretratamiento es tan importante como el tratamiento y, en general, es til tenerlo sobredimensionado. Por ejemplo, si no se
eliminan inicialmente las partculas, stas pueden llegar a impedir el funcionamiento de las membranas de smosis, disminuir su rendimiento e incluso estropearlas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada,
mayor ser la del agua tratada y mejor la conservacin del sistema de tratamiento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles permitir
el funcionamiento de la Unidad cuando uno de ellos se avere o cuando sea
necesaria su limpieza fuera de los perodos de descanso.
4. CONTAMINACIN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS

EN EL AGUA
Las mejoras tcnicas de tratamiento del agua han logrado que la calidad de
sta, en cuanto a contaminacin por partculas y solutos, sea buena. Sin
embargo, no ha sucedido as con la contaminacin bacteriana y por endotoxinas, que contina persistiendo como un problema importante. Las bac-387-
Nefrologa al da
terias dan lugar a endotoxinas y otras sustancias pirognicas, que desde el

lquido de dilisis son capaces de pasar a la sangre a travs del dializador,
activar las clulas sanguneas, producir citocinas y dar lugar a una situacin
inflamatoria crnica en el paciente (v. cap. 22). Esta situacin condiciona las
afecciones que se enumeran en la tabla 2.
Existen grmenes perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como el
de los circuitos de agua tratada, en los que, por poner un ejemplo, apenas
hay nutrientes. Son microorganismos especiales y deben ser valorados
como tales.
Las sustancias pirognicas son derivados de las bacterias capaces de estimular a las clulas presentadoras de antgeno, fundamentalmente a los monocitos. En la tabla 3 se clasifican estos componentes bacterianos segn
su origen y su peso molecular. Como puede observarse, muchos de ellos
tienen pesos moleculares inferiores a 10 kDa y, por tanto, podran pasar las
membranas de dilisis tanto por retrofiltracin como por retrodifusin. Las
endotoxinas son sustancias con gran capacidad pirognica, forman parte
de la membrana externa de los microorganismos gramnegativos y pueden
ser liberadas a la circulacin por lisis bacteriana.
Existe poca relacin entre la contaminacin bacteriana medida en unidades
formadoras de colonias por mililitro en los cultivos (UFC/ml), los niveles de
endotoxinas detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL) y la
produccin de citocinas, y se observa que algunas endotoxinas en concentraciones plasmticss de slo 0,05 ng/ml son capaces de inducir la formacin de interleucina 1 (IL-1).
5. ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS

En el agua, el aluminio puede presentarse como ion, asociado a sales o
bien en forma coloidal, unido a materia orgnica. Dependiendo del pH, la
forma inica puede variar entre un catin trivalente y un anin complejo.
Tabla 2
Efectos de la activacin de las citocinas proinflamatorias
-388-
Tabla 3
Clasificacin de los productos pirognicos derivados de bacterias
gramnegativas atendiendo a su origen y peso molecular
Pirgenos exgenos
Peso molecular
Componentes de la pared bacteriana, liberados por lisis

Toxinas secretadas activamente, que no precisan la lisis bacteriana
ADN bacteriano
*Contaminantes pirognicos detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL).
Los descalcificadores eliminan slo sus formas catinicas. El aluminio coloidal

no puede eliminarse con los desionizadores y slo puede hacerlo la smosis
inversa. A pesar de todo, en los casos en que el aluminio se aade al agua
como floculante de la materia orgnica y alcanza niveles muy elevados, la nica
forma de conseguir niveles ptimos en el lquido de dilisis sera trabajando en
serie con dos smosis inversas o bien con desionizadores y smosis inversa.
Durante la dilisis, el balance de aluminio se establece entre el libre o ultrafiltrable del plasma, un 5-10% del total, y el aluminio del lquido de dilisis. Si
queremos establecer un balance claramente negativo, manteniendo niveles
en sangre inferiores a 30-50 g/l, debemos mantener una concentracin en
el lquido de dilisis inferior a 5 g/l. En la actualidad se recomiendan niveles
de aluminio en sangre inferiores a 20 g/l.
La medicin plasmtica del aluminio no es fcil y precisa de una metodologa exacta, con la utilizacin de agujas no metlicas, tubos especiales y
evitando todo tipo de contaminaciones. Adems, debe determinarse mediante espectrofotometra de absorcin atmica en cmara de grafito.
Dadas las caractersticas especiales del aluminio, si su determinacin en el
agua est en niveles adecuados, inferiores a 5 g/l, y la conductividad es
-389-
Nefrologa al da
menor de 4,3 mS/cm, podremos predecir que las caractersticas del agua,
respecto a iones, son las correctas, y que el resto de aniones y cationes
est en niveles adecuados. Tal vez la excepcin a esta regla la constituyen
las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, elemento que requiere para su eliminacin sistemas de floculacin y quelacin.
6. CLORO Y CLORAMINAS
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se aade al agua potable
como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de difusin, el que
realiza esta funcin, y la forma de mantener sus niveles estables es a travs
de la formacin de cloraminas, compuestos monoclorados, biclorados o
triclorados de nitrgeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son
difciles de medir, por lo que suele recurrirse a estimarlas como la diferencia
entre el cloro total y el libre, mtodo que resulta poco sensible. Realizando
la medicin as, los niveles admisibles de cloro total deberan ser inferiores a
0,06 mg/l y los de cloraminas, inferiores a 0,05 mg/l, y no a 0,1 mg/l como
propona la Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI). La mayora de los mtodos colorimtricos no tienen suficiente sensibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1 mg/l.
Las cloraminas pueden atravesar la mayora de los sistemas de tratamiento
de agua, incluida la smosis inversa, pero existen dos sistemas capaces de
eliminarlas eficazmente: su reaccin con el carbn activado y con el bisulfito
de sodio. La eleccin de un sistema u otro depende de las caractersticas
del agua que se va a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, que
podr influir, tal como vimos anteriormente, en el funcionamiento de la smosis inversa segn el tipo de membrana usado. As, en Madrid, el carbn
activado sera el sistema idneo con smosis inversa si se usan membranas
con un margen estrecho de pH para su funcionamiento.
El paso a la sangre de pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar
importantes efectos oxidantes, de los que el ms llamativo es la hemlisis.
En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el
efecto del paso de cloraminas a la sangre puede manifestarse como una
resistencia al efecto de dichos factores eritropoyticos. Por consiguiente, es
imprescindible un correcto funcionamiento del carbn activado que permita
la completa eliminacin de las cloraminas. Para ello, es fundamental un
mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica.
7. METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD

DEL AGUA Y LOS LQUIDO DE DILISIS
Deben realizarse controles de calidad, comprobando diariamente la dureza

del agua, los contenidos de cloro libre y total, y la resistividad o su equiva-390-
lencia en conductividad. Mensualmente, debe comprobarse la cuantificacin bacteriana, y semestralmente, el contenido en aluminio. Tambin debe
comprobarse el funcionamiento de todos los componentes del sistema de
tratamiento. Es necesario que haya una persona responsable del sistema
de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. stos
se anotarn en un libro de seguimiento, en el que tambin se registrar la
periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implica, adems, la determinacin de
toda la batera de posibles contaminantes (tabla 4), que debe realizarse
anualmente.
En toda planta de tratamiento deben controlarse peridicamente los siguientes elementos:

metro/conductivmetro de lectura continua, conectado a una alarma,
que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un lmite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductividad (en S), que es el inverso de la resistividad, y su lectura debe estar
corregida para la temperatura del agua.

realizarn, preferiblemente, de forma automtica, con una periodicidad
fijada en funcin del flujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto
externo y la cada de presin sern tambin aspectos que controlar y,
as, una cada de ms de 0,5-1 kg/cm2 indica la necesidad de recambio. En el caso del filtro de carbn activado, debe efectuarse el recambio del carbn cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua
tratada. Sin embargo, su medicin no es fcil y, adems, es preferible
prevenir esta situacin, por lo que aconsejamos el recambio del carbn
activado cada 6 meses. Los filtros de partculas no lavables deben ser
controlados diariamente y renovados de forma peridica.

descalcificadores y desionizadores): se controlan midiendo la dureza, los niveles de Ca, pH y la conductividad del agua tratada. La regeneracin debe ser automtica en
funcin de los resultados. Precisan de un control diario.
smosis inversa: su funcionamiento se controla observando el caudal
de agua, el porcentaje de rechazo, la presin de funcionamiento y la
conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual que en el caso anterior, debe controlarse a diario.
ultravioleta. Debe medirse la radiacin y controlar el tiempo de funcionamiento.

Control microbiolgico del agua: el control ser distinto segn que el objetivo sea obtener agua purificada para hemodilisis o altamente purificada (ultrapura). Deben realizarse controles bacteriolgicos del agua al menos de forma mensual. Un tema fundamental es cmo y cundo tomar
-391-
Nefrologa al da
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Contaminantes
(mg/l o ppm)
AAMI
(1981)
UNE 111
(1990)
Farmacopea
Europea (1997)
Sustancias incluidas en los lquidos de dilisis

2
2
2
2
Sustancias txicas reguladas para el agua potable
Otras sustancias identificadas como txicas en dilisis
Microbiologa y endotoxinas
(Contina)
-392-
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Bacterias (UFC/ml)
Endotoxinas LAL (UE/ml)
Niveles de contaminacin bacteriana segn las Guas de la SEN
LAL: lisado de amebocitos de Limulus.
las muestras bacteriolgicas y para endotoxinas y cmo procesarlas.

Debe buscarse la mxima sensibilidad, y para ello es preciso utilizar volmenes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte,
sembrndolos precozmente en medios de cultivo pobres, a temperatura
ambiente y por perodos largos (tabla 5). Un problema de gran importancia es la formacin en los circuitos de biopelcula bacterianos. stos se
relacionan generalmente con recuentos de ms de 1.000 UFC/ml en el
lquido de dilisis. Para su destruccin es fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes.
Tabla 5
Metodologa ptima para el cultivo de bacterias en el agua y el lquido
para hemodilisis
AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation.
-393-
Nefrologa al da
del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la entrada y salida del circuito de distribucin, en una de las tomas de agua
de los monitores de dilisis, escogidas de forma rotatoria, en cada
habitacin. Finalmente, deben tomarse muestras del lquido de dilisis, predializador, en una de cada cinco mquinas tomadas al azar.
Adems, si se sospecha contaminacin de tratamiento, se tomarn
muestras una vez pasado el descalcificador, el filtro de carbn activado y la smosis inversa, as como en los depsitos, en caso de que
los hubiera.
entre la contaminacin bacteriana objetivada mediante los cultivos y los

niveles de endotoxinas. En la clnica, tienen ms importancia estas ltimas, por lo que es necesario el control de sus niveles. El mtodo ms
sencillo de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a ser posible
cromognica, que permite adems cuantificarlas. Las endotoxinas se
determinan en el agua tratada, en las tomas de las mquinas y en el lquido de dilisis predializador, con la misma pauta indicada para la bacteriologa. Las muestras deben conservarse a 20 C.
de forma extraordinaria, las comprobaciones necesarias.
8. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL
TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS DE DISTRIBUCIN

La utilizacin de sistemas de cloracin local, otros sistemas germicidas, los
filtros submicrnicos y la desinfeccin peridica del sistema de tratamiento
con desinfectantes y desincrustantes, o por calor, son los principales factores que contribuyen a aumentar la calidad bacteriolgica del agua. La utilidad bactericida de la radiacin ultravioleta depende de la cantidad de energa liberada y del grosor del flujo de lquido que se va a depurar. Sin
embargo, en lquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de
liberar endotoxinas por lisis bacteriana.
La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su sistema de distribucin y de las mquinas de hemodilisis, en general, se realiza segn las
especificaciones de cada fabricante, que debern estar de acuerdo con la
resistencia a la corrosin de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, podemos encontrar contaminaciones
bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos, debe cambiarse de
producto, previo conocimiento de las propiedades y forma de accin (tabla 6). Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza:
Desinfeccin bacteriana, de esporas, fngica y vrica.
Desincrustacin o descalcificacin.
-394-
Tabla 6
Caractersticas de los principales desinfectantes utilizados
en hemodilisis
Desinfeccin
Bactericida
Sustancia
Esporicida
Fungicida
Desincrustacin
descalcificante
Detergente
para limpieza
de protenas,
lpidos
y materia
orgnica
++
--
++
++
++
--
--
--
+++
++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
++
+++
--
--
+++
++
--
--
++
++
++
++
++
--
--
+++ a +: mayor a menor accin; --: sin efecto; *: segn condiciones.
de protenas, lpidos y otros productos orgnicos.
Estas tres acciones estn imbricadas y as, por ejemplo, en la eliminacin

de biopelculas bacterianas, ms importante an que la accin bactericida
es la limpieza y la desincrustacin. En la tabla 6 se aportan algunas caractersticas de los desinfectantes usados habitualmente en la hemodilisis.
9. CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE AGUA

Y LQUIDO DE DILISIS INADECUADOS
La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el lquido

de dilisis da lugar a la aparicin de complicaciones agudas en los pacientes. Este tipo de complicaciones tiene caractersticas claramente epidmicas, apareciendo al mismo tiempo en varios pacientes de una misma Unidad de Dilisis. No todos los pacientes alcanzarn el mismo nivel de
intoxicacin ni tienen la misma susceptibilidad a padecer estas complicaciones, y de ah las variaciones individuales evidenciadas en su expresin
clnica. Casi siempre son secundarias a un inadecuado funcionamiento del
-395-
Nefrologa al da
sistema de tratamiento del agua, pero existen casos en los que la presencia
de contaminantes en el agua de la red pblica, en concentraciones muy
altas y que superan la capacidad de depuracin de la planta de tratamiento
es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones
precisan, con frecuencia, un diagnstico y tratamiento precoces, pero desgraciadamente no siempre resultan fciles. La nica forma de conseguirlos
es sospechndolas. En los cuadros agudos, descritos antes, es ms fcil
establecer la relacin entre la hemodilisis, la intoxicacin y las manifestaciones clnicas que se derivan. Sin embargo, existen otras formas de presentacin ms frecuentes, formas de intoxicacin crnica, en su mayora
subclnicas, que repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reconocimiento no es nada fcil. La mejor forma de tratarlas es previniendo su
aparicin mediante un control continuo del agua y de los otros componentes del lquido de dilisis.
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO

DE HEMODILISIS. REQUISITOS MNIMOS DE CALIDAD
EN LA HEMODILISIS ACTUAL
En Espaa, la primera norma publicada sobre la calidad del agua para hemodilisis fue la UNE 111-301-90 de enero de 1990, publicada en 1991 en
Nefrologa. Esta norma se basa en la norteamericana aprobada en 1982
por el American National Standards Institute (ANSI; AAMI), que fija los lmites aceptables en cuanto a contaminacin bacteriana en < 200 UFC/ml
para el agua y < 2.000 UFC/ml para el lquido de dilisis.
La AAMI fij los lmites admisibles en funcin de la toxicidad de las distintas
sustancias. En una primera categora incluy aquellos solutos que se aaden
al lquido de dilisis, como el sodio, el calcio, el magnesio y el potasio; estos
lmites fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentracin final en
el lquido de dilisis. En la segunda categora incluy las sustancias reguladas
por las normas del agua potable, como arsnico, cadmio, plomo, etc., fijando
sus lmites en un 10% del mximo admitido por esas normas. En la tercera
categora se incluyeron las sustancias con especial importancia en la intoxicacin de los pacientes en dilisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando
su nivel en funcin de los valores inferiores referidos como txicos.
En el ao 2003, la Sociedad Espaola de Nefrologa public unas Guas de
gestin de calidad del lquido de dilisis en las que se comparan las recomendaciones internacionales existentes al respecto y se sintetizan en unas
recomendaciones para Espaa. En estas Guas se especifica que la hemodilisis requiere el uso de agua purificada que se ajuste al mnimo exigido
por las recomendaciones de la Farmacopea europea y espaola. El recuento bacteriano del agua purificada debe ser inferior de 100 UFC/ml, y el de
-396-
endotoxinas menor de 0,25 UE/ml. Se define un nivel de actuacin correctora en 50 UFC/ml, y un nivel deseable que emplea mtodos de anlisis
ms sensibles. Los contaminantes qumicos se especifican en la tabla 4. El
agua purificada debe tener una conductividad mxima de 4,3 S/cm a
20 C, segn dictan la Real Farmacopea Espaola y las Guas europeas.
El agua altamente purificada o ultrapura se define como aquella en la que,
con un contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con lo recomendado en la tabla 4, su conductividad mxima es de 1,1 S/cm, el carbn
orgnico total mximo es de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos mximo es
de 0,2 partes por milln (ppm), y tiene una contaminacin bacteriana inferior
a 10 UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos
200 ml de agua altamente purificada y menos de 0,03 UE/ml. En lugares
donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria se pueden admitir conductividades menores de 20 S/cm.
El uso de agua altamente purificada es recomendable para fabricar un lquido de dilisis ultrapuro, para las modalidades de hemodilisis de alto flujo y
hemodiafiltracin en lnea. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos
del agua con doble smosis inversa en serie u smosis inversa en serie con
un desionizador. Pero no se trata slo de que la norma sea ms exigente; el
problema es ms complicado e implica un sistema de control y mantenimiento peridicos. Finalmente, no hay que olvidar que el agua es slo uno
de los componentes del lquido de dilisis y que el objetivo es lograr la mxima calidad del lquido de dilisis.
1997: 1167 corrected 2000. Haemodialysis solutions, concentrated,

water for diluting.

safety. Semin Dial 2002;15:50-2.

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-397-
Nefrologa al da
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-398-
Nefrologa
al da
Captulo 20
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis
Pedro Jimnez Almonacid
1.
INTRODUCCIN
2. TIPOS DE FSTULA ARTERIOVENOSA

2.1. Fstulas arteriovenosas autlogas
2.2. Fstulas arteriovenosas protsicas
3.
INDICACIN DE LA CIRUGA
3.1. Tipos de fstulas arteriovenosas

4.
4.1.
4.2.
4.3.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Antecedentes personales
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
5.
5.4.
5.5.
5.6.
MONITORIZACIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Exploracin fsica
Desarrollo de la sesin de dilisis
Presin venosa dinmica (PVD) y presin venosa
intraacceso o esttica (PVIA)
Medidas del flujo de la fstula arteriovenosa
Control de la recirculacin de sangre en la fstula arteriovenosa
Pruebas de imagen
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Estenosis
Trombosis
Infeccin
Isquemia de la extremidad o sndrome de robo
Aneurismas y pseudoaneurismas
Hiperaflujo
7.
INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL
8.
5.1.
5.2.
5.3.
-399-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crnica que necesita
tratamiento renal han aumentado ms del 100% en los ltimos 15 aos (de
61 y 392 pacientes por milln en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes mayores de 75 aos (del 8,5% de pacientes en
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayora de los pacientes
son tratados mediante hemodilisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de tcnica a lo largo de su vida.
Los dos tipos de acceso vascular para hemodilisis ms utilizados en la
actualidad son los catteres venosos centrales y las fstulas arteriovenosas.
stas pueden ser autlogas (anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y puncin de esta ltima) o protsicas (puente de
material protsico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la
puncin de sta).
El acceso vascular (figura 1) para hemodilisis ideal debe cumplir al menos
tres requisitos:
quisitos, en especial las radioceflicas. Todas las guas clnicas coinciden en

dos principios bsicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los accesos vasculares para hemodilisis:

predilisis.
Es deseable que cada unidad de dilisis protocolice los procesos clnicos

ms frecuentes y los monitorice con indicadores relacionados con los accesos vasculares, aproximndose a las indicaciones de las guas clnicas dentro de las posibilidades de su centro.
2. TIPOS DE FSTULA ARTERIOVENOSA

Para denominar las fstulas arteriovenosas en general se nombra la arteria
donante primero y la vena receptora despus, y en el caso de las protsicas
se aade despus el tipo de prtesis utilizada.
-400-
9
10
8
11
5
7
5
1
3
2
Figura 1
Anatoma vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria intersea;
4: arteria humeral; 5: vena ceflica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena baslica;
8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava
superior.
2.1. Fstulas arteriovenosas autlogas (figura 2)
Tabaquera anatmica (en la mano).

Radioceflica proximal (como reparacin de una fstula radioceflica
ms distal o de inicio cuando la vena ceflica no se palpe cerca de la
mueca).
Cubitobaslicas (excepcional, si est ms desarrollada esta vena).
Son las fstulas arteriovenosas de primera eleccin por ser los accesos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones.
El inconveniente del fallo precoz se acepta en las guas clnicas, ya
que se trata de una ciruga con poca morbilidad y extraordinario beneficio.

Humeroceflica directa.
-401-
Nefrologa al da
Figura 2
Fstulas arteriovenosas autlogas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa en tabaquera anatmica; 2: fstula arteriovenosa radioceflica; 3: fstula arteriovenosa
humeroceflica; 4: fstula arteriovenosa humerobaslica.
Humeroceflica en H (se utiliza un puente protsico entre la arteria

humeral y la vena ceflica cuando no estn prximas).
Humerobaslica sin superficializacin.
Humerobaslica con superficializacin.
un elevado riesgo de isquemia de la extremidad): tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.
2.2. Fstulas arteriovenosas protsicas (figura 3)

Son el primer acceso vascular para hemodilisis en pacientes con un sistema venoso superficial inadecuado (10-15% de los pacientes en nuestra
experiencia) o como segunda opcin tras la trombosis de fstulas autlogas

cin entre una arteria y una vena profunda del paciente. Tan slo son necesarias una arteria donante y una vena de retorno, dependiendo la localizacin sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las ms
-402-
2
4
Figura 3
Fstulas arteriovenosas protsicas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa radiobaslica
recta antebraquial; 2: fstula arteriovenosa humerobaslica en asa o loop antebraquial; 3: fstula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fstula arteriovenosa axiloaxilar en
asa o loop; 5: fstula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).
utilizadas y cuyos resultados han sido ms contrastados son las prtesis de
lo ms distal que permita el calibre de los vasos.

Sus localizaciones son:
Antebrazo: retorno por el sistema venoso baslico o humeral:
Radiobaslica recta.
Humerobaslica en asa o loop.
Brazo:
Humeroaxilar curvo (o humerobaslica si la anastomosis venosa es
ms distal).
Axiloaxilar en asa o loop si la diseccin de la arteria humeral es com
Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de

troncos venosos de cintura escapular; presentan mayor riesgo de infeccin e isquemia).
-403-
Nefrologa al da
De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodilisis excepcional; no son fstulas arteriovenosas).
Sus indicaciones son:
3. INDICACIN DE LA CIRUGA
Segn las recomendaciones de las Guas de prctica clnica, el paciente
con enfermedad renal crnica en estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular
= 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2)
debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si

truccin de una fstula arteriovenosa.
3.1. Tipos de fstulas arteriovenosas

caciones son 10 veces ms frecuentes con las protsicas).
La fstula arteriovenosa ha de ser lo ms distal posible (aun asumiendo una

mayor tasa de fracasos precoces con las fstulas arteriovenosas autlogas
y menor supervivencia a largo plazo con las protsicas).
La fstula debe colocarse en el brazo no dominante.
llada antes del comienzo de la hemodilisis y evitar los catteres venosos

centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta poltica est la morbilidad asociada al procedimiento quirrgico en pacientes que no lleguen a

nosa se indica el momento de la intervencin:

Fstulas arteriovenosas autlogas: se indica la ciruga con liberalidad
6 meses antes de la posible entrada en hemodilisis:
Las fstulas arteriovenosas autlogas necesitan un mayor tiempo de
desarrollo (mnimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses).
Mayor riesgo de fallo precoz.
Menos morbilidad asociada.
Fstulas arteriovenosas protsicas: se indican 3-4 semanas antes de
la entrada en hemodilisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos
riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).

arteriovenosa autloga, el paciente debe preservar la extremidad elegida (si

-404-
es posible el brazo no dominante) de punciones para extraccin de sangre

o colocacin de catteres, exploraciones vasculares y traumatismos.
4. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, la evaluacin preoperatoria se basa en los antecedentes personales, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias preoperatorias.
4.1. Antecedentes personales (tabla 1)

Hay que investigar sobre los antecedentes que producen un mayor riesgo
de complicaciones y los que obligan a solicitar pruebas complementarias.
4.2. Exploracin fsica (tabla 1)

La mayora de los pacientes requieren una evaluacin clnica (exploracin
fsica sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias para decidir
el tipo de acceso vascular que se va a realizar.
La exploracin est dirigida a una serie de puntos clave:
ga cervicotorcica, marcapasos, etc.), que puede alertar de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
para predecir la aparicin de isquemia de la mano), humeral y axilar.
aplicacin de compresor en la axila).
4.3. Pruebas complementarias

4.3.1. Preoperatorio convencional
La creacin o la reparacin de una fstula arteriovenosa son intervenciones
do. No obstante, se realizan en un campo quirrgico limitado en extensin

y profundidad, lo que permite la utilizacin de anestesia local y la ciruga sin
ingreso. El resultado tcnico es evaluable de forma inmediata, y la hemorragia y el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio
manteniendo la ciruga ambulatoria.
Son excepciones a esta regla:

-405-
Nefrologa al da
Tabla 1
Estudio preoperatorio
Implicacion clinica
Estudio
complementario
Antecedentes personales
Obesidad
Sexo femenino
Diabetes mellitus
Arteriopata perifrica
Insuficiencia cardaca
Uso de antiagregantes
Uso de anticoagulantes
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Imposibilidad de tolerar la
fstula arteriovenosa
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Ecografa Doppler (sistema venoso)
Posibilidad de estenosis venosa
Flebografa de las extremidades superiores

Determina la localizacin y
el tipo de fstula
Determina la localizacin y
el tipo de fstula

Ecografa Doppler frente a arteriografa

Ecografa Doppler (arterial)
Ecografa Doppler (arterial)
Valoracin cardiolgica
Exploracion fisica
Ciruga en extremidades, cuello y trax
Fstulas previas
Portador de catter
Portador de marcapasos
Exploracin de
pulsos
Exploracin de
venas con torniquete
En caso de utilizar anestesia local o locorregional (plexo braquial) slo se

necesita un estudio preoperatorio bsico (hemograma, iones, coagulacin).
Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un
estudio ms completo (radiografa de trax, electrocardiograma).
En pacientes que ya se estn dializando el momento ideal es la programacin en perodo interdilisis.
-406-
4.3.2. Pruebas de imagen especficas

4.3.2.1. Flebografa

brazo y las venas profundas desde la vena baslica hasta la vena cava superior. Su uso es limitado en la evaluacin en predilisis por la nefrotoxicidad.
Est indicada en pacientes en hemodilisis con disfunciones o fracaso de
2 reduce el riesgo en pacientes en

predilisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.
4.3.2.2. Eco-Doppler del sistema venoso

Est indicada en pacientes obesos o con historia de accesos vasculares
previo, pero ofrece poca informacin sobre los troncos venosos centrales.

precoces.
4.3.2.3. Flebografa con resonancia magntica

Esta tcnica est todava limitada por la nefrotoxicidad del gadolinio y por la

4.3.2.4. Arteriografa o eco-Doppler arterial

Est indicada en pacientes con exploracin fsica o antecedentes de arteriopata perifrica.
5. MONITORIZACIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FSTULAS ARTERIOVENOSAS
La deteccin precoz de las disfunciones de las fstulas arteriovenosas y su

correccin antes de producir trombosis prolongan la supervivencia de las
de la dilisis. La causa habitual de disfuncin es la aparicin de estenosis en

el recorrido de la fstula arteriovenosa o en vasos centrales.
Existen numerosos mtodos para la deteccin de disfunciones pero todava
ninguno con valor predictivo del 100%, y la trombosis de las fstulas arteriovenosas es todava con demasiada frecuencia un suceso imprevisto.

La aparicin de determinados signos o sntomas sugieren disfuncin del
acceso, y en manos expertas son sumamente fiables:

doaneurismas.
-407-
Nefrologa al da
thrill.
5.2. Desarrollo de la sesin de dilisis
5.3. Presin venosa dinmica (PVD)

y presin venosa intraacceso o esttica (PVIA)
Son clculos tiles para la deteccin de estenosis en fstulas arteriovenosas
protsicas (la mayora de las estenosis afectan a la zona de retorno de la
fstula).
Se indican pruebas de diagnstico por la imagen en los siguientes casos:

3 determinaciones consecutivas.
lor basal.
5.4. Medidas del flujo de la fstula arteriovenosa
dos ms efectivos para la deteccin de estenosis.
Se puede realizar mediante tcnicas de dilucin trmica, por conductancia

ultrasnica (monitor Transonic) y de hematocrito. Existe debate sobre cules son las cifras lmite que deberan indicar la realizacin de una prueba de
imagen. Parece ms fiable establecer una cifra basal y sospechar la esteno
ma exploracin, as como estudios anatmicos. Su inconveniente es la alta

variabilidad en funcin del observador.
5.5. Control de la recirculacin de sangre en la fstula

arteriovenosa (v. cap. 17)
La recirculacin en una fstula arteriovenosa normofuncionante debera ser

-408-
riovenosa mediante tcnicas dilucionales o basadas en la determinacin de

urea.
Se considera que valores de recirculacin mayores del 5% mediante mtodos de dilucin o del 10% por mtodos basados en la urea obligan a realizar pruebas de imagen.
5.6. Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen permiten confirmar el diagnstico.
5.6.1. Fistulografa

cin de gran calidad sobre todo el trayecto de la fstula arteriovenosa (debe

realizarse mediante puncin arterial), incluidos los vasos centrales, y permite
el tratamiento percutneo por parte del radilogo en el mismo procedimiento. Sus inconvenientes son: ser invasiva y utilizar contrastes yodados. En
pacientes en fase predilisis con mal desarrollo de la fstula arteriovenosa se
2 o gadolinio como contraste, pero la calidad de la imagen

es inferior.
5.6.2. Eco-Doppler y resonancia magntica

Son alternativas al uso de la fistulografa y menos invasivas que sta. Tienen
el inconveniente de ofrecer una menor calidad de imagen y la imposibilidad
de ser teraputicas.
6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y
de ingresos de los pacientes en hemodilisis; no obstante, muchas pueden
tratarse sin ingreso hospitalario. Cada unidad debe disear protocolos intentando seguir las guas clnicas pero, de acuerdo con la accesibilidad de
los tratamientos (radiolgico o quirrgico) disponibles en cada centro, el

gresos innecesarios.
6.1. Estenosis
Son la causa fundamental de disfuncin de las fstulas arteriovenosas y
pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drena

evita la trombosis de la fstula arteriovenosa.
-409-
Nefrologa al da
6.1.1. Estenosis de fstulas arteriovenosas autlogas

Perianastomticas (la mayora): tratamiento quirrgico (nueva anastomosis proximal a la estenosis).
Angioplastia transluminal percutnea (ATP).

Ciruga en caso de recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes
6.1.2. Estenosis de fstulas arteriovenosas protsicas

La mayora afectan a la anastomosis venosa. El tratamiento de eleccin
inicial es el percutneo (ATP), salvo si la estenosis es larga; tambin deben
tratarse quirrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a la ATP.
6.2. Trombosis
Es urgente tratar las trombosis en las primeras 24 horas para evitar la colocacin de un catter venoso central. El diagnstico es clnico (ausencia de
thrill y soplo).
6.2.1. Trombosis de fstulas arteriovenosas autlogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis (nuevas anastomosis
existe (en la mayora de los casos no hay trombo asociado).
6.2.2. Trombosis de fstula arteriovenosa protsica

El tratamiento consiste en la extraccin del trombo y la correccin de la
causa si se diagnostica. La mayora de las trombosis son secundarias a
estenosis en la zona perianastomtica venosa.
6.3. Infeccin
Son sntomas de infeccin:
6.3.1. Infeccin en la fstula arteriovenosa autloga

El tratamiento es antibitico, con reposo de la fstula arteriovenosa. La ligadura puede estar indicada si hay embolismo sptico.
6.3.2. Infeccin en la fstula arteriovenosa protsica

El tratamiento es antibitico, con extraccin completa de la prtesis y reconstruccin arterial si se precisa.
6.3.3. Infeccin local (secundaria a puncin)

En caso de infeccin local se procede a la reseccin parcial de la prtesis.
-410-
6.4. Isquemia de la extremidad o sndrome de robo

El tipo de tratamiento depender de la gravedad de los sntomas:

la arteriovenosa.

Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fstulas arteriovenosas radioceflicas).
Cierre parcial de la anastomosis o banding.
6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas

Los aneurismas venosos son dilataciones venosas con conservacin del
endotelio. Los pseudoaneurismas son dilataciones expansibles por prdida
de la continuidad de la pared del vaso o de la prtesis.
Est indicado el tratamiento en caso de estenosis proximal y/o riesgo de
prdida de cobertura cutnea.
Las tcnicas que se realizan son:
6.6. Hiperaflujo
cardaca, sndrome de robo sin lesin arterial asociada, o hipertensin venosa sin estenosis proximal asociada.
Las tcnicas quirrgicas que se llevan a cabo son:

banding.
7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

La atencin de los accesos vasculares para hemodilisis debe realizarla un
lares y enfermeras de dilisis. Es conveniente que cada grupo protocolice

los procesos clnicos ms frecuentes. Es conveniente ceirse a las guas
-411-
Nefrologa al da
clnicas internacionales; no obstante, cada grupo debe adaptarlas a su realidad, como puede ser a la disponibilidad de ciruga o radiologa para el
tratamiento de la disfuncin o la trombosis de la fstula arteriovenosa.
La Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) propuso unos indicadores de
calidad en 2004 que pueden servir de referencia, aunque pueden valer otros
siempre que los criterios utilizados estn avalados por la evidencia cientfica; uno bsico en el caso de los accesos vasculares para hemodilisis es el
siguiente: La morbilidad asociada a los accesos vasculares disminuye al
aumentar la prevalencia de pacientes con fstula arteriovenosa autloga y
disminuir la de pacientes con fstula arteriovenosa protsica y sobre todo
con catter venoso central.
Los indicadores propuestos por la SEN actualmente son:
Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular desarrollado. Estndar: 75%. Esta cifra se refiere a los pacientes conocidos en

tarda de los pacientes o una excesiva demora del Servicio de Ciruga.

Porcentaje de pacientes prevalentes con fstula arteriovenosa autloga, protsica o catter venoso central. Estndar: 80, 10 y 10%,
respectivamente. Un nmero excesivo de catteres centrales prevalentes puede indicar una mala colaboracin del Servicio de Ciruga.
Tasa anual de trombosis de la fstula arteriovenosa: es un indicador
de la calidad del seguimiento. Estndar: 0,25 episodios/paciente/ao
en fstulas arteriovenosas internas autlogas y 0,50 episodios/paciente/

demuestra que este indicador podra revisarse (0,15-20 episodios/paciente/ao).

chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am

dilisis. Nefrologa 2005;25(Supl.1):1-174.
Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nefrologa, San Sebastin, 2008.

http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.

-412-
Nefrologa
al da
Captulo 21
Accesos vasculares percutneos
Sagrario Garca Rebollo, Carlos Antonio Solozbal Campos
1.
INTRODUCCIN
2.
CATTERES NO TUNELIZADOS
3.
3.1.
3.2.
3.3.
CATTERES TUNELIZADOS
Indicaciones
Localizacin
Medidas de mantenimiento
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES
4.1. Complicaciones precoces
4.2. Complicaciones tardas
4.
5.
1. INTRODUCCIN
La tcnica de hemodilisis requiere de un acceso vascular de larga duracin, que se consigue con la realizacin de una fstula arteriovenosa interna
autloga o protsica. Sin embargo, el empleo de catteres en las venas
centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, permitiendo la realizacin de una dilisis eficaz.
A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catteres venosos centrales, se ha detectado en los ltimos aos un cambio en el perfil del
acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician hemodilisis en Espaa con catteres venosos centrales oscila entre el 24 y el
50%. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variacin en las caractersticas de los pacientes, que son ms ancianos y con mayor porcentaje de diabticos, as como con la aparicin de condiciones clnicas que
sealan al catter venoso central como el acceso vascular ms apropiado.
Para disminuir el nmero de complicaciones es fundamental el seguimiento
funcional y clnico que oriente hacia la aparicin de stas, mediante proto-413-
Nefrologa al da
colos de actuacin conjunta entre mdicos y enfermeras, con la finalidad de

prevenirlas y tratarlas precozmente.
Los catteres venosos centrales se clasifican en no tunelizados (para un
uso inferior a 3-4 semanas) y tunelizados (cuando se pretende su utilizacin
durante ms de 4 semanas). Se comentar aqu principalmente la deteccin y tratamiento de las complicaciones de los catteres venosos centrales tunelizados.
2. CATTERES NO TUNELIZADOS
La utilizacin de este tipo de catteres se ha relacionado con un mayor nmero de complicaciones infecciosas, por lo que deben reservarse slo para
aquellas situaciones urgentes (tabla 1) o en las que se prevea un uso inferior a 3 semanas, perodo a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones. Ello ha permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia
durante los ltimos aos.
Los catteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrgidos, de
poliuretano, con una longitud de entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con
extensiones rectas o curvadas segn la vena que se va a canalizar (curvadas para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). Para la implantacin
en la vena femoral debe tener un mnimo de 25 cm de longitud para asegurar flujos de ms de 300 ml/min. Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata.
La localizacin de primera eleccin para el implante del catter venoso central debe ser la vena yugular interna; la canalizacin de la vena subclavia
ha cado en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podran comprometer el funcionamiento de una futura fstula arteriovenosa interna ipsilateral. La vena femoral es una buena opcin cuando se necesite hemodilisis, hemoperfusin o plasmafresis por un tiempo corto (< 1 semana) o en
pacientes con dificultades para adquirir la posicin de decbito supino; sin
embargo, debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en
los que deba preservarse ese territorio.
Tabla 1
Indicaciones del uso de catteres venosos centrales no tunelizados
-414-
3. CATTERES TUNELIZADOS
Son catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada
percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada y la
salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin. Llevan un rodete de dacrn o polister en su parte extravascular, que
tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. En cuanto al material se aconseja el uso de
poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silicona es fcilmente colonizable por estafilococos. Los catteres deben colocarse en salas especiales (quirfano, sala de radiologa, etc.) y, aunque pueden
ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas.
La longitud del catter vara segn la vena que se va a canalizar. Si el paciente mide ms de 150 cm de altura, dado que las puntas deben estar
ubicadas en la aurcula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los catteres de yugular interna derecha, de 25 cm o ms para los de yugular izquierda, y de 25-35 cm para los femorales. La porcin extravascular en los
tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catteres con dos luces simtricas (en doble D o en doble O, llamado can de escopeta). Tambin
existen diseos de catteres separados de una luz o gemelos (twin-cath).
3.1. Indicaciones
Se emplean preferentemente ante las siguientes circunstancias:

duracin.
monar grave o insuficiencia cardaca de la derivacin (shunt).
por el Servicio de Ciruga o Nefrologa).
de vivo o corta expectativa de vida.
3.2. Localizacin
Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugulares interna derecha e izquierda, las yugulares externas, las subclavias derecha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta preservar el
lado del brazo elegido para la fstula arteriovenosa interna actual o futura, y
-415-
Nefrologa al da
evitar las venas femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal.
Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, la vena safena y la
arteria aorta por puncin translumbar.
3.3. Medidas de mantenimiento
ni deben utilizarse para nada diferente a las conexiones al circuito de

hemodilisis.
das universales de asepsia.
sionar la piel con curas excesivas, y cubrirse con un apsito que impida
la maceracin de la piel. Los extremos del catter deben cubrirse con
un apsito diferente, acolchado para evitar tracciones.

povidona yodada puede ser perjudicial para el catter y llegar incluso a
corroerlo hasta su rotura.

cambiar con ms frecuencia en aquellos pacientes que suden profusamente.

proteger el catter y la conexin con un recubrimiento impermeable

durante la ducha.
el cambio de apsitos, ni colocar tiras autoadhesivas estriles en el

punto cutneo de insercin.

ridad.
4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES

Las complicaciones surgidas tras la implantacin de un catter venoso central para hemodilisis pueden clasificarse en agudas o precoces y tardas.
4.1. Complicaciones precoces

Ocurren de manera inmediata a la implantacin y surgen en las primeras horas. Suelen ser infrecuentes y estn relacionadas con la puncin venosa o
con la insercin, habindose descrito un nmero considerable de ellas: hematoma, puncin arterial, neumotrax, neumomediastino, taponamiento pericrdico, rotura cardaca, hematoma retroperitoneal, embolismo areo, arritmias cardacas, parlisis del nervio recurrente larngeo, pseudoaneurisma de
-416-
cartida o femoral, embolismo del catter, rotura del catter, reacciones a la

anestesia local, reacciones vagales, etc. Conviene mantener una vigilancia
estricta tras las primeras horas pospuncin. Cuando se produce la salida de
sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de puncin venosa,
en la fosa supraclavicular, aunque lo ms efectivo es evitar el decbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presin venosa en la yugular.
La disfuncin temprana que ocurre la primera vez que se realiza dilisis a
travs del catter se relaciona con el proceso de insercin, en concreto con
mala posicin de la punta o con acodamiento del catter (kinking). Se observa malposicin de la punta del catter cuando se sita en la vena cava
superior, y el acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelizacin. Es recomendable que la curva principal del catter se apoye en la
clavcula cuando se trate de acceso por va yugular.
4.2. Complicaciones tardas

Las complicaciones tardas estn relacionadas con el cuidado y la funcin
del catter, y difieren en el tiempo desde su insercin. Una de sus consecuencias es la retirada del catter.
4.2.1. Estenosis venosa

Ocurre con ms frecuencia en la vena subclavia que en la yugular, siendo
los factores de riesgo para su aparicin el recambio asiduo de catteres y el
mayor nmero de infecciones relacionadas. Compromete el futuro desarrollo de una fstula arteriovenosa interna, y aunque suele ser asintomtica, en
ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral. Su tratamiento consiste en angioplastia y algunos autores defienden el implante de
un nuevo catter venoso central tras la realizacin de sta, lo que provee de
un acceso estable y seguro y evita las complicaciones relacionadas con
otras estenosis que pueden aparecer en distintos territorios venosos a consecuencia de la insercin de nuevos catteres.
4.2.2. Trombosis
La disfuncin tarda del catter generalmente se debe a su trombosis total o
parcial. Las trombosis se clasifican en extrnsecas e intrnsecas. Las extrnsecas son secundarias a la formacin de un trombo mural, unido a la punta
del catter, en la vena cava superior o la aurcula derecha, mientras que en
las intrnsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del catter o formando vainas de fibrina pericatter, siendo sta la forma ms frecuente de trombosis.
Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicionado por la uremia, factores protrombticos como ser diabtico y la lesin
vascular producida al insertar el catter, junto al barotrauma causado por
-417-
Nefrologa al da
Tabla 2
Signos de disfuncin de los catteres venosos centrales
los altos flujos de entrada y salida durante la hemodilisis, adems de la

composicin de los catteres.
Para mejorar la supervivencia de los catteres venosos centrales es fundamental detectar y tratar precozmente cualquier signo de disfuncin tarda,
asumindolo como el inicio de una trombosis (tabla 2).
4.2.2.1. Prevencin de la disfuncin de catter

Al inicio de la sesin se recomienda lavar enrgicamente el catter con suero salino despus de extraer la heparina.
Al final de la sesin de hemodilisis es esencial realizar una serie de procedimientos para mantener el catter y evitar la formacin del trombo intraluminal y en la punta:
piarlo de restos hemticos.

cantidad exacta que marca el catter.

(clamp) antes de retirar la jeringa de heparina.
El uso de citrato trisdico se ha propuesto como solucin de sellado por
sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.
4.2.2.2. Tratamiento de la disfuncin de catter

En principio, para el tratamiento de la trombosis intraluminal o en punta de
catter deben aplicarse medidas sin un diagnstico previo angiorradiolgico, y por ello inicialmente empricas:

tir hasta tres veces.
urocinasa o factor tisular activador del plasmingeno, segn las indicaciones que se presentan en las tablas 3 y 4.

pia intraluminal, pero s mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja
su utilizacin de forma individualizada.
-418-
Tabla 3
Protocolo de administracin intraluminal de urocinasa
Tabla 4
Protocolo de administracin de factor activador de plasmingeno
Preparacin
Tcnica de uso
Cuando estas medidas no resultan eficaces se recomienda cambiar de catter e intentar el diagnstico angiorradiolgico de otras posibles causas de
obstruccin, como vaina de fibrina o trombo mural.
De haber una vaina de fibrina es preciso retirarla antes de colocar otro
catter.
Un trombo mural se diagnstica por venografa ante una disfuncin de catter, aunque a veces puede pasar desapercibido sin presentar sntomas.
Cuando se localiza en la aurcula derecha, un tamao mayor de 2 cm implica
peores consecuencias clnicas. Tanto si el trombo se encuentra en la vena
-419-
Nefrologa al da
cava como en la aurcula, est indicado retirar el catter y canalizar otro en

distinto territorio vascular. Debe iniciarse tratamiento con heparina sdica en

boplastina activada sea 1,5 del control) o de bajo peso molecular en dosis

teriormente anticoagulacin oral con dicumarnicos para mantener un co
comiendan realizar tromblisis antes de la anticoagulacin con heparina en

caso de trombos en la aurcula. La duracin de la anticoagulacin despus
del evento ser de 6 meses cuando el catter se haya retirado. Si el catter
es permanente sobre territorio con trombo previo, sin posibilidad de otro
acceso vascular, se recomienda mantener la anticoagulacin mientras ste

ja utilizar dicumarnicos para anticoagular a los pacientes en hemodilisis, ya
que el uso de heparina clcica, en dosis anticoagulantes, conlleva ms episodios trombticos y hemorrgicos asociados, por las alteraciones de la
hemostasia que presentan estos enfermos. Nuevos frmacos como el dabigatrn, un inhibidor de la trombina que consigue resultados similares a los de
la warfarina pero con menos complicaciones hemorrgicas, abren nuevos
caminos en el tratamiento de las trombosis venosas asociadas a catteres
en los pacientes en hemodilisis.
4.2.3. Infecciones
La infeccin relacionada con el catter es la complicacin ms frecuente y
grave de los catteres venosos centrales y suele ser la causa principal de
su retirada. La incidencia de bacteriemia vara, siendo mayor en los no tunelizados (3,8-6,5 por cada 1.000 catteres/da) que en los tunelizados
(1,6-5,5 por cada 1.000 catteres/da). Segn la localizacin es ms frecuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en sta ms que en
la subclavia.
Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catter venoso
central para hemodilisis:
Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta
de catter por mtodos semicuantitativo ( 15 unidades formadoras de
colonias [UFC] por segmento de catter) o cuantitativo ( 1.000 UFC) en
ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de fiebre y escalofros
en un paciente con un catter central deben realizarse hemocultivos
simultneos de sangre perifrica y de cada luz del catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo: presencia de signos inflamatorios y exudado purulento desde el dacron hasta el orificio de salida,
asociado o no a bacteriemia.
Infeccin del orificio de salida de catter: aparicin de exudado purulento a travs del orificio de salida no asociado a tunelitis y generalmente
sin repercusin sistmica.
-420-
La mejor prevencin de las infecciones son las medidas de asepsia empleadas en la insercin y manipulacin del catter. No se recomienda el uso de
antibiticos profilcticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en
pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una
colonizacin nasal por dicho microorganismo. Se han de implantar medidas
de intervencin para erradicar el estado de portador crnico de S. aureus
en los pacientes en hemodilisis crnica.
La patogenia de la infeccin relacionada con el catter puede ser variada:
infeccin del punto de salida seguida de migracin del microorganismo a lo
largo de la superficie externa del catter; contaminacin de la luz del catter, que da lugar a su colonizacin intraluminal, o infeccin por va hematgena del catter.
Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la
presencia de diabetes, aterosclerosis perifrica, tener episodios previos de
bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de permanencia del catter venoso central, necesidad de tratamiento fibrinoltico intraluminal e infeccin local.
4.2.3.1. Tratamiento emprico

Para iniciar un tratamiento emprico es importante conocer la incidencia local de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifngica. Por
lo general, el microorganismo aislado con ms frecuencia es el estafilococo
(hasta en un 82% de los casos), aunque recientemente se ha comunicado
tambin un aumento en la incidencia de infecciones por gramnegativos (de
hasta un 32-45%). Por tanto, est indicado como tratamiento emprico la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro (para bacterias grampositivas
y gramnegativas), como podra ser la asociacin de un glucopptido y un
aminoglucsido. A pesar de que el uso indiscriminado de vancomicina en la
ltima dcada ha llevado a un aumento de las resistencias de los grmenes
grampositivos frente a este antibitico, la frecuencia tan elevada de estafilococos coagulasanegativos como causa de estas infecciones, con un alto
porcentaje de resistencias a la meticilina y a las quinolonas, impide la utilizacin de antibiticos como las cefalosporinas de primera generacin, cloxacilina o quinolonas como tratamientos empricos. La vancomicina junto con
la tobramicina se consideran una buena opcin tanto para las bacteriemias
como para las infecciones del orificio.
4.2.3.2. Tratamiento etiolgico

El xito del cuadro infeccioso depender esencialmente del uso de tratamiento antibitico adecuado, segn antibiograma, y de su duracin. Se
asume que las bacteriemias requieren un ciclo mnimo de 2 o 3 semanas de
tratamiento para evitar la aparicin de complicaciones metastsicas, como
-421-
Nefrologa al da
endocarditis (v. cap. 28) u osteomielitis. El tratamiento debe completarse

siempre aunque se retire el catter.
La va de tratamiento debe ser sistmica, mejorando los resultados cuando
se acompaa de sellado local con antibiticos a las siguientes concentraciones: vancomicina, 2,5 g/ml; ceftazidima, 5 mg/ml; cefazolina, 5 mg/ml, y
heparina, 2.500 U/ml.
Si existe sensibilidad a S. aureus, los antibiticos de primera eleccin son la
cloxacilina y la cefazolina, que han demostrado ser superiores a la vancomicina tanto en la poblacin general como en la de pacientes en henodilisis.
En el caso del enterococo sera la ampicilina. El tiempo de tratamiento puede extenderse a 3 semanas.
Si el germen grampositivo es sensible y est indicada la vancomicina, se
tendr en cuenta la concentracin mnima inhibitoria. Si es mayor de 1 la
vancomicina se sustituye por la daptomicina, debido a los mejores beneficios que se obtienen.
Los bacilos gramnegativos deben tratarse tambin segn antibiograma y
durante 15 das.
En los pacientes con candidemia se recomienda iniciar la administracin de
fluconazol si estn estables. En pacientes inestables o que han recibido tratamiento prolongado con azoles o con especies resistentes a stos est indicado el uso de amfotericina B en cualquiera de sus formulaciones o caspofungina o voriconazol. La duracin del tratamiento ser de 2 semanas.
Las infecciones del orificio se tratarn segn antibiograma y durante 2-3 semanas. No es necesario el sellado con antibiticos.
4.2.3.3. Seguimiento de la infeccin

Se efecta a travs del curso clnico junto con la realizacin de hemocultivos peridicos: en el momento del diagnstico y a las 48-72 horas. El tratamiento se considera un xito si los hemocultivos permanecen negativos tras
2 semanas de tratamiento en los casos de bacteriemia o tras 7 das en los
de infeccin local.
4.2.3.4. Indicacin de retirada del catter venoso central tunelizado
48-72 horas.

bacter, etc.
-422-
Pseudomonas, Acineto-
feccin en menos de 3 meses. Valorar segn la evolucin.
Una vez retirado el catter, si es factible se dejar un perodo de descanso

de 48 horas sin catter.
4.2.3.5. Complicaciones infecciosas metastsicas

El S. aureus es el microorganismo que supone un mayor riesgo de comportar una complicacin infecciosa metastsica, pero tambin se han asociado a esta condicin bacterias gramnegativas. El diagnstico no es sencillo y se necesita un alto grado de sospecha. La diabetes es un factor de
riesgo de padecer estas complicaciones. Cuando aparecen, la duracin del
tratamiento debe extenderse hasta 4-8 semanas.
Las complicaciones se pueden manifestar como embolia sptica pulmonar, con tos y dolor pleurtico, radiografa de trax con lesiones que evolucionen a la cavitacin; osteomielitis o artritis sptica, con dolor seo perifrico o en columna, y espondilodiscitis, cuyo diagnstico se establece
por resonancia magntica, y endocarditis bacteriana, una complicacin
grave en la que la mortalidad puede ser mayor del 50%. El S. aureus es el
germen ms comn. La vlvula artica es la ms afectada, seguida en frecuencia por la vlvula mitral. Debe realizarse una ecocardiografa para descartar la existencia de una endocarditis bacteriana, especialmente en pacientes con afeccin valvular preexistente, en presencia de soplos cardacos
o ante otras complicaciones metastsicas.
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-424-
Nefrologa
al da
Captulo 22
Dializadores y membranas de dilisis
Alejandro Martn Malo, ALM de Francisco
1.
DIALIZADORES
2.
TIPOS DE MEMBRANAS
2.1. Membranas celulsicas

2.2. Membranas sintticas
3.
DEFINICIONES Y PROPIEDADES
DE LAS MEMBRANAS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Biocompatibilidad
Permeabilidad
Adsorcin
Otros factores relacionados con las propiedades
de las membranas
4.
1. DIALIZADORES
El dializador es la parte fundamental del sistema de depuracin extracorprea con hemodilisis, siendo el compartimento donde se produce la eliminacin de las toxinas urmicas retenidas y generadas por la insuficiencia
renal crnica y la restauracin de la homeostasis del medio interno, corrigiendo la acidosis y las alteraciones hidroelectrolticas. El dializador se compone de una carcasa de recubrimiento, que contiene una membrana semipermeable que separa dos compartimentos bien diferenciados por donde
circulan la sangre y el lquido de dilisis, respectivamente.
Los dializadores se pueden clasificar de acuerdo con su diseo geomtrico
y segn la composicin de la membrana.
En lo que respecta al diseo geomtrico, se pueden dividir en dos tipos:
placa y fibra hueca o capilar. La placa prcticamente ya no se utiliza y casi
todos los dializadores son del tipo capilar. En el modelo capilar, la sangre
circula por el interior de las fibras, que estn colocadas como un haz a lo
-425-
Nefrologa al da
largo del filtro, el cual permanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes. El lquido de dilisis circula en sentido opuesto, por la
parte exterior de las fibras. La mayora de los dializadores estn diseados
para reducir al mximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo y evitar
en lo posible la coagulacin de la sangre o la acumulacin de aire, que puede condicionar un descenso de la eficacia depuradora.
La principal ventaja que presenta el dializador capilar sobre las placas es el
menor volumen sanguneo de cebado. Adems, no se modifica su capacidad de almacenamiento de sangre, al incrementar la presin transmembrana durante la dilisis, ya que su distensibilidad es mnima. Por otra parte, el
dializador capilar permite una fcil reutilizacin, aunque actualmente esta
modalidad est quedando restringida a unos pocos pases; incluso est
disminuyendo espectacularmente en Estados Unidos, donde tena gran
arraigo entre las Unidades de Dilisis para ahorrar costes. Las principales
desventajas del dializador capilar son el mayor volumen de sangre residual
al finalizar la sesin de dilisis y la necesidad de anclajes para fijar el haz de
fibras a la carcasa. Actualmente se estn introduciendo algunas modificaciones estructurales, tanto en la entrada de sangre como en la del lquido
de dilisis, para incrementar su eficiencia depuradora.
La parte fundamental del dializador es la membrana de dilisis.
2. TIPOS DE MEMBRANAS
Las membranas son generalmente polmeros (repeticin de monmeros
idnticos). Las membrana se pueden clasificar, teniendo en cuenta su composicin, en celulsicas, celulsicas modificadas y sintticas, aunque actualmente se tiende a definirlas en relacin con sus caractersticas y propiedades.
En este sentido, se han agrupado de acuerdo con su grado de biocompatibilidad, permeabilidad, eficacia depuradora, distribucin simtrica o asimtrica
segn la distribucin y el tamao de los poros, polaridad, y propiedades hidroflicas e hidrofbicas. La clasificacin ms utilizada en la clnica atiende a
su composicin, grado de permeabilidad y biocompatibilidad (tabla 1).
2.1. Membranas celulsicas

Estn compuestas de cadenas de polisacridos con grupos hidroxilo libres,
que contribuyen a su hidrofilicidad y bioincompatibilidad. El prototipo son
las de cuprofn. La sustitucin de los grupos hidroxilo mejora su biocompatibilidad. En las membranas de hemofn se sustituye el 1% de los grupos hidroxilo por radicales aminoterciarios (tiene mayores requerimientos de
heparina). En las de acetato de celulosa se sustituye el 75-80% de los
grupos hidroxilo por radicales de acetato. La de triacetato de celulosa
-426-
Tabla 1
Membranas de dilisis
Composicin del material
Celulsicas

(low-flux)
(low-flux)
(high-flux)

Sintticas
(low-flux)
(high-flux)
Biocompatibilidad
Permeabilidad
tiene casi completamente sustituidos todos los grupos hidroxilo y es la nica membrana de este grupo que puede tener alta permeabilidad.
2.2. Membranas sintticas

Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa central que les confiere la resistencia, recubierta por dos pelculas porosas. Las propiedades del
transporte difusivo vienen determinadas por esta matriz esponjosa, mientras que las del transporte convectivo se corresponden con las pelculas
que las recubren, y pueden ser hidroflicas o hidrofbicas. Dentro del grupo
de las hidrofbicas hay algunas (de polisulfona o polimetilmetacrilato) que
pueden ser de alta y baja permeabilidad. Las membranas sintticas hidroflicas (policarbonato y etilenvinilalcohol [EVAL]) tienen baja trombogenicidad,
por lo que tericamente requieren menos heparina.
3. DEFINICIONES Y PROPIEDADES DE LAS MEMBRANAS

Las membranas tienen una serie de caractersticas estructurales que les confieren unas propiedades concretas en lo que respecta a su eficacia depuradora.
-427-
Nefrologa al da
Hidrofilia: capacidad de absorber agua. Las membranas pueden interaccionar con las clulas y protenas activando el complemento. En general, cuanto ms hidroflica es una membrana, mayor es su trasporte
difusivo y menor su biocompatibilidad.
Hidrofobia: incapacidad de interaccionar con el agua. Las membranas
adsorben protenas, son ms porosas, tienen un elevado coeficiente de
ultrafiltracin y son ms biocompatibles.
Polaridad: carga elctrica de superficie. Es en parte responsable del
fenmeno difusivo. La carga elctrica o potencial de superficie de todas
las membranas es negativa, con variaciones: la AN69 tiene un potencial
de superficie de 100 mV y la polisulfona de 20 mV. Las membranas
con fuerte carga elctrica negativa en su superficie (de poliacrilonitrilo
[PAN], y especficamente la AN69) aumentan la generacin de bradicinina, pudiendo inducir reacciones anafilactoides graves en pacientes
que toman inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA). Para evitar esta potencial complicacin, se ha modificado el diseo del dializador con el modelo AN69 ST.
Membrana simtrica y homognea: de espesor homogneo, presenta una densidad y tamao de poro uniforme, siendo la permeabilidad
inversamente proporcional al espesor. Son membranas simtricas todas las celulsicas y las membranas de EVAL y AN69.
Membrana asimtrica: presenta diferentes distribuciones de densidad
y tamao de poro entre las dos pelculas de recubrimiento y la matriz
esponjosa. Son membranas asimtricas las de poliamida, PMMA, polisulfona, poliestersulfona y policarbonato.
La composicin y las propiedades mencionadas permiten clasificar las
membranas de acuerdo con su biocompatibilidad, permeabilidad y capacidad de adsorcin.
3.1. Biocompatibilidad
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorpreo de
dilisis produce una respuesta inflamatoria organizada. Un producto es ms
biocompatible cuanto menor es la magnitud de estas reacciones adversas.
Como parmetros de biocompatibilidad, las alteraciones agudas inducidas
por la interaccin de la sangre con la membrana de dilisis se describen en
la tabla 2. En el momento presente la biocompatibilidad de las membranas
de dilisis est perdiendo inters y se est prestando mayor atencin a su
grado de permeabilidad.
Los dos mecanismos principales que modulan la biocompatibilidad son la
transformacin de las protenas plasmticas y la activacin de las clulas
sanguneas.
-428-
Tabla 2
Fenmenos agudos de interaccin de la sangre con la membrana
(natural killer)

HLA: antgeno leucocitario humano; ROS: especies reactivas de oxgeno; SRA-A: sustancia de reaccin lenta a la anafilaxia; tPA: activador tisular del plasmingeno.
3.1.1. Activacin del complemento

La activacin de la va alterna se atribuye a la estructura polisacrida de la
membrana, y en concreto a los grupos hidroxilo. Como resultado de esta
activacin se induce la liberacin de anafilatoxinas (C3a, C5a) y de otros
productos biolgicamente activos (C3b, iC3b, C5b-C9). El pico mximo de
C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la hemodilisis, con un descenso
paulatino de sus niveles hasta los 90 minutos.
La activacin del complemento alcanza su mxima intensidad con el cuprofn;
un nivel intermedio con el policarbonato, el EVAL, el PMMA y triacetato de celu-429-
Nefrologa al da
losa, y mnima elevacin con el PAN, la AN69 ST, la polisulfona y la poliamida.

La membrana de AN69 tiene gran capacidad de adsorcin del complemento.
La activacin del complemento produce activacin y modulacin de los
leucocitos perifricos, liberacin de 2-microglobulina por las clulas mononucleares de sangre perifrica y produccin de interleucina 1 (IL-1) por los
monocitos.
3.1.2. Leucopenia-neutropenia
Al inicio de la dilisis se produce una leucopenia transitoria debida a leucoagregacin pulmonar, que se correlaciona temporalmente con la activacin del complemento. El nmero de neutrfilos disminuye a los 2-5 minutos, alcanza un mximo a los 15-20 minutos y revierte a los 60 minutos, y al
final de la dilisis se observa un rebote, que alcanza aproximadamente a un
130% de los que haba predilisis.
El grado de leucopenia, preferentemente neutropenia, est ntimamente relacionado con el tipo de membrana. Cuando los pacientes se dializan con
membranas celulsicas modificadas y polmeros sintticos la leucopenia es
menor que con el cupron, y es mnima con las membranas sintticas de
alta permeabilidad.
3.1.3. Molculas de adhesin

La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutrfilos. Cuando se utilizan membranas biocompatibles
no se producen cambios en los receptores de superficie granulocitarios, no
se activa el complemento y no se produce neutropenia.
3.1.4. Activacin celular. Liberacin de citocinas

Durante el procedimiento de la dilisis se ha observado una importante activacin de leucocitos, monocitos, linfocitos agresores naturales y linfocitos T.
La activacin de monocitos induce liberacin de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6
y factor de necrosis tumoral [TNF]), que son agentes con una potente actividad proinflamatoria, catablica e inmunorreguladora. Se ha observado en
pacientes dializados niveles aumentados de IL-1, IL-6 y TNF-.
3.1.5. Sistema de la coagulacin

La activa cin de la va intrnse ca de la coagula cin, represen ta da
fundamentalmente por el factor XII (Hageman), ciningeno de alto peso molecular (HWMK), precalicrena, calicrena y factor XI, se produce durante la
interaccin de la sangre con la membrana de dilisis. La calicrena acta
sobre el HWMK e induce la generacin de la bradicinina, un pptido vasoactivo. Adems, se ha descrito una mayor activacin plaquetaria durante la
hemodilisis, que es de menor intensidad con membranas biocompatibles
-430-
de alta permeabilidad. Actualmente, se recomienda utilizar membranas con

menor capacidad trombognica para las dilisis que requieren nula o escasas dosis de heparina.
3.1.6. Fibrinlisis
Las membranas celulsicas incrementan ms la actividad fibrinoltica que
las sintticas, por la liberacin del activador tisular del plasmingeno.
3.2. Permeabilidad (v. cap. 17)

La permeabilidad al agua y a los solutos es una de las principales caractersticas que permiten la clasificacin de las membranas.
Permeabilidad al agua: la permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracin (KUF), considerndose de baja permeabilidad (bajo flujo)
cuando el KUF es inferior a 10-12 ml/h/mmHg y de alta (alto flujo) cuando es
superior a 20 ml/h/mmHg, existiendo membranas de permeabilidad intermedia. Es frecuente encontrar en el mercado membranas con la misma composicin y diferente grado de permeabilidad. En el momento presente se estn
desarrollando dializadores con una elevada permeabilidad, denominados
super-flux, para intentar la eliminacin de molculas de alto peso molecular. El
principal inconveniente de esta alta permeabilidad es la posibilidad de eliminar
solutos no deseados, como la albmina. En el momento presente tienen aplicaciones clnicas concretas, como la eliminacin de cadenas ligeras.
Permeabilidad a los solutos: otra forma de clasificar los dializadores es segn su eficacia depuradora (KoA), y pueden ser de eficacia baja (< 400), moderada (400-700) o alta (> 700). El KoA est modulado por la porosidad y el
espesor de la membrana y es dependiente del tamao del soluto, del flujo de
sangre y del lquido de dilisis. Las pequeas molculas (hasta 500 daltons)
se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y, en general, con cualquier
tipo de membrana. La eficacia convectiva de las membranas sintticas es
muy superior a la de las celulsicas, motivo por el que logran una mejor depuracin de las molculas medianas (peso molecular de 500-5.000 daltons) y
de protenas de bajo peso molecular (2-microglobulina). Para incrementar la
eficacia depuradora de la dilisis se puede incrementar el flujo de sangre y de
lquido de dilisis, aumentar la superficie de la membrana, incrementar la duracin y/o la frecuencia de la sesin. Para conseguir una mayor eficacia se ha
reducido el espesor de las fibras (hasta 5 m las clulosas simtricas y
< 90 m las sintticas asimtricas), en general el KUF y el KoA son inversamente proporcionales al espesor de la membrana. Actualmente se estn diseando nuevos modelos de dializadores que permitan optimizar su rendimiento.
En los ltimos aos han aparecido trabajos que sugieren un mejor pronstico para los pacientes que se dializan con membranas de alta permeabilidad
-431-
Nefrologa al da
en comparacin con las de baja permeabilidad. Existe gran controversia

sobre el potencial coste-beneficio de los dializadores de alta permeabilidad,
con respecto a los de baja permeabilidad en los siguientes aspectos:
Dislipidemia. Trabajos recientes sugieren una mejora del perfil de lipoprotenas empleando membranas de alta permeabilidad. En un estudio prospectivo aleatorizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto
de la permeabilidad como de la composicin de la membrana sobre la
dislipidemia, observndose una reduccin de la LDL-oxidada, un indicador de estrs oxidativo.
Amiloidosis asociada a la dilisis. Se ha observado una menor
prevalencia de sndrome del tnel carpiano y mejora de dolores articulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad. Se
considera que empleando membranas celulsicas de baja permeabilidad, adems de tener una depuracin casi nula de 2-microglobulina,
se incrementa su sntesis y liberacin, favoreciendo la polimerizacin de
la 2-microglobulina en fibrilla amiloide.
Anemia. No se ha demostrado de forma contundente que mejore la
funcin de los hemates, ni que usando diferentes tipos de membranas
los requerimientos de eritropoyetina sean menores.
Mayor conservacin de la funcin renal residual. Se ha postulado
que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad
puede retrasar la prdida de funcin renal residual en enfermedades
glomerulares no diabticas.
Respuesta inflamatoria crnica. Hay un nexo entre permeabilidad y
biocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase aguda, con
incremento de produccin de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF) y apoptosis celular. Este proceso inflamatorio es un conocido mediador de lesin tisular y vascular, y en parte podra explicar la aceleracin del proceso arteriosclertico descrita en el enfermo en dilisis. Aunque esta
respuesta inflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad, no est demostrado que su uso prevenga la rpida progresin de la lesin vascular en estos enfermos.
Morbilidad y mortalidad. En lo referente a la mortalidad, hay mltiples estudios que sugieren una mayor tasa de supervivencia cuando se
utilizan membranas de alta permeabilidad. Un estudio controlado y
aleatorizado realizado en Estados Unidos, el estudio HEMO, no observ ninguna superioridad de las de alto flujo en comparacin con las de
bajo flujo. Sin embargo, este trabajo ha sido muy criticado por haber
incluido pacientes prevalentes, previamente dializados en ms de un
60% con alto flujo, por la reutilizacin de los dializadores, la limitacin
en la duracin de la sesin de dilisis y la potencial seleccin de los
pacientes en lo que respecta a la edad y el ndice de masa corporal.
Adems, en los anlisis secundarios de este estudio se ha objetivado
un potencial beneficio del alto flujo en relacin con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes que llevan
-432-
ms de 3,7 aos en dilisis. Curiosamente, hay datos ms positivos

derivados de los anlisis secundarios del estudio HEMO respecto a que
los pacientes dializados con membranas de alto flujo presentan una
menor tasa de mortalidad cardiovascular, de desarrollo de accidentes
vasculares cerebrales y de hospitalizacin. Un subanlisis reciente del
estudio HEMO describe que la 2-microglobulina es un marcador indirecto de mortalidad, lo que representa una autntica paradoja, ya que
esta sustancia, con un peso molecular de 11.900 daltons, no se puede
eliminar con una membrana de baja permeabilidad.
Un estudio europeo, el MPOstudy (Membrane Permeability Outcome
Study), realizado en pacientes incidentes, sin reutilizacin de los dializadores, con un amplio nmero de sujetos evaluados durante un largo perodo de tiempo, ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puede reducir la mortalidad en los pacientes con un nivel de
albmina inferior a 4 g/dl y en los diabticos independientemente de los
niveles sricos de albmina. Sin embargo, no se han observado efectos
beneficiosos en los pacientes incidentes con cifras de albmina superior
a 4 g/dl, lo que parece indicar que en una poblacin de bajo riesgo el
efecto de la membrana no es muy relevante. Actualmente, hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad.
3.3. Adsorcin (v. cap. 17)

Una propiedad poco estudiada, pero muy interesante, es la capacidad de
adsorcin intrnseca de cada membrana, que permite la eliminacin adicional de algunas toxinas urmicas. Generalmente, las membranas sintticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcin, destacando
las de polimetilmetacrilato, polisulfona, poliamida y poliacrilonitrilo. Sin
embargo, el grado de adsorcin de los dializadores tiene poca repercusin clnica, debido a la reducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacin en los primeros minutos de la dilisis. Se ha descrito una alta tasa de adsorcin para algunos pptidos, endotoxinas,
citocinas y 2-microglobulina.
3.4. Otros factores relacionados con las propiedades

de las membranas
Esterilizacin: otro aspecto que tener en cuenta es el modo de esterilizacin de los dializadores, que puede ser de tres tipos: con xido de
etileno, radiacin gamma y vapor. Hasta hace muy poco tiempo, la esterilizacin por xido de etileno era la ms utilizada, ya que es la ms
econmica y la ms sencilla de realizar, prcticamente aplicable a todo
tipo de membranas, con mnima alteracin de la estructura del material
utilizado. Su principal inconveniente es que exige un cebado ms cuidadoso antes de su utilizacin y la posibilidad de presentar reacciones
-433-
Nefrologa al da
anafilactoides graves que, aunque poco frecuentes, pueden ser letales,

lo que est restringiendo su uso. La radiacin gamma es muy poco
utilizada, por su potencial capacidad de alterar la estructura de la membrana y su alto coste. La esterilizacin por vapor se est extendiendo
cada vez ms para evitar las posibles complicaciones del xido de etileno, por ser un proceso relativamente sencillo y tener un coste econmico menor que el de la radiacin gamma. Su nico inconveniente es
que, debido a las altas temperaturas requeridas para realizarla, no puede utilizarse en todos los tipos de membranas, ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad.
Temperatura del lquido de dilisis: se ha descrito una menor activacin del complemento al descender la temperatura del lquido de
dilisis.
Reutilizacin: cuando se reutilizan los dializadores se observa menor
activacin del complemento y neutropenia. Este fenmeno se atribuye
a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializador,
hacindolo ms biocompatible.
Contaminacin del lquido de dilisis (v. cap. 19): uno de los ms
conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas, que pueden
estar presentes en el lquido de dilisis contaminado. sta puede ser
una consecuencia negativa del uso de las membranas de alta permeabilidad, que favorecen la posibilidad de retrofiltracin (v. cap. 17).
En el momento presente se estn realizando estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencial efecto antioxidante
puede desempear un papel en la reduccin de la aterosclerosis y las complicaciones cardiovasculares. Los resultados obtenidos son an muy preliminares, pero muy atractivos. Se han documentado efectos favorables,
como una reduccin en el estrs oxidativo y en la liberacin de IL-6 por los
monocitos, una mejora de la disfuncin endotelial y de la reologa de los
hemates circulantes, un descenso en los requerimientos de eritropoyetina
y, lo que es ms importante, una reduccin del engrosamiento de la capa
ntima media de las cartidas y del ndice de calcificacin artico. Persiste
an la controversia sobre los potenciales efectos beneficiosos de estos dializadores.
Recientemente se ha diseado un nuevo dializador, que ha sido modificado
para optimizar la eliminacin de toxinas urmicas con un amplio espectro
de tamao molecular. Este nuevo dializador integra una avanzada tecnologa de hemodiafiltracin online intermedia, dentro de un simple dializador
capilar, con un asequible coste econmico. Cambios estructurales en las
cabeceras del dializador permiten la infusin de gran cantidad de lquido de
reposicin despus de una primera fase de posdilucin y antes de una segunda fase de predilucin. Los resultados in vivo son muy preliminares y se
precisan estudios controlados para su evaluacin definitiva.
-434-
En resumen, aunque se ha acumulado abundante informacin cientfica sobre los efectos inducidos por el contacto de la sangre con el material de
dilisis, sus consecuencias a largo plazo an no estn definitivamente establecidas. Con la informacin disponible es recomendable utilizar membranas de alta permeabilidad (en concreto, en los pacientes con niveles de
albmina srica < 4,0 g/dl y/o diabticos), esterilizadas por vapor o radiacin gamma, y el uso de agua ultrapura. Aunque este tema sigue siendo
controvertido, actualmente la principal razn para no utilizar este tipo de
membranas es la econmica.

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-435-
Nefrologa
al da
Captulo 23
Tcnicas de hemodilisis
Milagros Fernndez Lucas, Jos Luis Teruel Briones
1.
INTRODUCCIN
2.
CARACTERSTICAS DE LA HEMODILISIS
3.
TCNICAS CONVECTIVAS
3.1. Tcnicas convectivas clsicas

3.2. Conveccin online
4.
1. INTRODUCCIN
Difusin, conveccin y adsorcin son los tres principios fsicos que regulan
la eliminacin de sustancias en la dilisis extracorprea (v. cap. 17). Los
solutos de pequeo tamao y gran movilidad se transfieren bien por difusin; en cambio, las molculas medianas y grandes con poca movilidad se
eliminan mejor por conveccin y adsorcin. Como la adsorcin es difcil de
cuantificar y de regular, para aumentar la transferencia de solutos hay que
recurrir a procedimientos que potencien la difusin y la conveccin.
Las tcnicas de dilisis utilizadas en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia
renal crnica se clasifican en dos grandes grupos segn predomine el principio de difusin (hemodilisis) o de conveccin (tcnica convectiva) (figura 1).
2. CARACTERSTICAS DE LA HEMODILISIS
Con gran diferencia, la hemodilisis es el procedimiento de depuracin extracorprea ms utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crnica.
Es una tcnica fundamentalmente difusiva; la conveccin queda reservada
a la eliminacin del agua retenida en el perodo interdialtico. La superficie
del dializador, el flujo de sangre y en menor medida el flujo del bao de dilisis son los factores que regulan la difusin de los pequeos solutos. La
eliminacin de molculas medianas y grandes por difusin es menos eficaz
y depende fundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.
-437-
-438-
HDF-OL
predilucional
Sangre
HDF-OL
posdilucional
Sangre
Hemodilisis
Lquido
de dilisis
UF = 6-10 litros
+ ganancia peso
AFB
Bicarbonato
Sangre
Hemofiltracin
UF > 30 litros
+ ganancia de peso
Sangre
Lquido
de reposicin
Lquido
de dilisis
UF = ganancia de peso
PFD
Sangre
Lquido
de reposicin
Hemodiafiltracin
UF = 9-12 litros
Lquido
de dilisis
UF > 12 litros
+ ganancia de peso
Sangre
Lquido
de reposicin
Tcnicas de dilisis extracorprea. AFB: biofiltracin sin acetato; HDF-OL: hemodiafiltracin secuencial; PFD: paired filtration dialysis; UF: ultrafiltracin.
Figura 1
Lquido
de dilisis
UF > 30 litros
+ ganancia de peso
Lquido
de dilisis
UF > 15 litros
+ ganancia de peso
Lquido
de dilisis
UF = ganancia de peso
Sangre
Nefrologa al da
Hay diversas modalidades de hemodilisis en funcin de la eficiencia, permeabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. La eficiencia del
dializador est determinada por la capacidad de eliminacin de pequeas
molculas y se mide por el coeficiente de transferencia de masas para la
urea (KoA). El KoA es el aclaramiento mximo terico de un dializador, dado
un flujo infinito tanto de sangre como de lquido de dilisis. Segn el KoA del
dializador, la hemodilisis puede tener una eficiencia baja (KoA < 500 ml/min),
moderada (KoA 500-700 ml/min) o alta (KoA > 700 ml/min). Esta clasificacin, que no tiene en cuenta la biocompatibilidad de la membrana, ha sido
muy utilizada en Estados Unidos pero ha tenido poca repercusin en Europa.
La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transferencia de agua (coeficiente de ultrafiltracin, KUF) y para la depuracin de
2-microglobulina. Como ambas suelen ser paralelas, se utiliza el KUF como
ndice de permeabilidad. Segn el KUF la hemodilisis puede ser de bajo flujo
(KUF < 10 ml/h/mmHg) o alto flujo (KUF > 20 ml/h/mmHg). La tendencia actual
es considerar la hemodilisis de alto flujo cuando el KUF es superior a
40 ml/h/mmHg. La hemodilisis de bajo flujo, tambin llamada hemodilisis
convencional, puede usar dializadores con membrana celulsica de baja
biocompatibilidad o membrana sinttica. La hemodilisis de alto flujo siempre utiliza membrana sinttica biocompatible y necesita un bao de dilisis
de alta calidad por el fenmeno de retrofiltracin asociado a los dializadores
de alta permeabilidad.
Numerosos estudios, la mayora observacionales, han objetivado que la hemodilisis de alto flujo se asocia a un descenso de los niveles de 2-microglobulina
y a una menor prevalencia y gravedad de la amiloidosis relacionada con la
dilisis. Tambin se han descrito efectos beneficiosos, no constatados en todos los estudios, sobre la anemia, la nutricin y la mortalidad. Estos resultados favorables pueden ser atribuidos tanto a la calidad de la membrana (biocompatibilidad y permeabilidad) como a la del bao de dilisis.
3. TCNICAS CONVECTIVAS
Las tcnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminacin
de las molculas de mediano y gran tamao que se transfieren mal por difusin. La transferencia de solutos en la conveccin se realiza mediante el
principio de arrastre por flujo y depende del tamao del poro de la membrana y de la tasa de ultrafiltracin. Las tcnicas convectivas usan una membrana de gran permeabilidad y realizan una ultrafiltracin superior a la necesaria para eliminar el lquido acumulado por el enfermo entre dos sesiones
de dilisis. El exceso de volumen extrado debe ser repuesto con un lquido
de sustitucin de composicin fisiolgica.
-439-
Nefrologa al da
Las tcnicas convectivas pueden utilizar exclusivamente el principio de conveccin sin difusin (hemofiltracin), o tratarse de tcnicas mixtas que, sin
abandonar el principio de difusin, utilizan diversas formas de conveccin
(hemodiafiltracin).
Los procedimientos convectivos pueden clasificarse, a su vez, en dos grupos segn el lquido de reposicin sea una solucin de electrolitos contenidos en bolsas (conveccin clsica) o el propio bao de dilisis convenientemente tratado (conveccin online).
3.1. Tcnicas convectivas clsicas

En la conveccin clsica, el lquido de reposicin es introducido en la lnea
venosa despus del dializador (modo posdilucional). La extraccin del agua
plasmtica produce un aumento progresivo de la viscosidad de la sangre
conforme avanza por el dializador. La hemoconcentracin, junto con la adsorcin de protenas en la membrana del dializador y la acumulacin en la
vecindad de la membrana de grandes molculas que no pueden atravesarla (fenmeno de polarizacin), reduce el transporte convectivo. Estos fenmenos son inversamente proporcionales al flujo de sangre y directamente
proporcionales a la tasa de ultrafiltracin, al hematocrito y a la concentracin plasmtica de protenas. En las tcnicas convectivas en modo posdilucional, la tasa de ultrafiltracin est supeditada al flujo de sangre, en concreto a la fraccin de filtracin (relacin entre la tasa de ultrafiltracin y el
flujo de sangre, expresado en porcentaje). Se acepta que la fraccin de filtracin no debe alcanzar el 30%, ya que valores ms elevados pueden
afectar al rendimiento del dializador con aumento excesivo de la presin
transmembrana y activacin de las alarmas del sistema.
Las modalidades clsicas de hemofiltracin y hemodiafiltracin son tcnicas complejas que exigen una perfecta sincronizacin entre las bombas de
ultrafiltracin y de infusin, y son ms costosas por los lquidos de reposicin. Por otra parte, no han demostrado unos resultados claramente superiores a los de la hemodilisis y nunca han llegado a representar una alternativa a sta.
Se resumen a continuacin las principales tcnicas convectivas clsicas
utilizadas.
3.1.1. Hemofiltracin
La depuracin de solutos se realiza exclusivamente por el principio de conveccin, sin bao de dilisis, a semejanza del funcionamiento del rin nativo. La eliminacin de solutos en la hemofiltracin depende del coeficiente
de cribado (cociente entre la concentracin del soluto en el ultrafiltrado y en
el agua del plasma) y de la tasa de ultrafiltracin.
-440-
Para conseguir una dosis de dilisis adecuada segn los criterios basados
en la eliminacin de urea, es necesario conseguir en cada enfermo un volumen de ultrafiltracin equivalente a su volumen de distribucin de la urea (un
mnimo de 30 l). Para obtener una tasa tan alta de ultrafiltracin es necesario un flujo de sangre superior a 400 ml/min. Este requisito y el elevado volumen requerido de lquido de reposicin hicieron que esta tcnica, tan antigua como la hemodilisis, tuviera un escaso desarrollo.
3.1.2. Hemodiafiltracin
La hemodiafiltracin combina los dos principios de difusin y conveccin.
Con flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltracin de hasta 12 litros por
sesin, se consigue un aclaramiento de pequeas molculas muy superior
al de la hemofiltracin, con una eliminacin de molculas medianas y grandes intermedia entre la hemodilisis y la hemofiltracin.
Hay que resaltar que difusin y conveccin no tienen un efecto aditivo, sino
que se interfieren mutuamente en la transferencia de molculas. La eliminacin difusiva de un soluto disminuye su concentracin plasmtica conforme
progresa la sangre por el dializador y reduce su eliminacin convectiva, que
es proporcional a su concentracin en el compartimento sanguneo. Por
otra parte, la eliminacin convectiva aumenta la concentracin del soluto en
el compartimento del bao de dilisis, con disminucin del gradiente de
concentracin transmembrana y de la eliminacin difusiva.
Adems de la hemodiafiltracin estndar, hay otras dos modalidades que
utilizan los principios de la hemodiafiltracin: la biofiltracin sin acetato (AFB)
y la paired filtration dialysis (PFD).
3.1.3. Biofiltracin sin acetato (AFB)

Es una tcnica de hemodiafiltracin en la que el lquido de dilisis no contiene ninguna base (ni acetato ni bicarbonato). La tasa de ultrafiltracin
extra es de 6-10 litros y el lquido de reposicin es una solucin de bicarbonato sdico. El objetivo de esta tcnica es eliminar el acetato del bao
de dilisis y controlar el equilibrio cido-base de una forma individualizada.
Para garantizar un correcto ajuste, es preciso efectuar controles de las
concentraciones de bicarbonato en sangre predilis y posdilisis al inicio
de la tcnica y siempre que se modifiquen las condiciones de la dilisis
(tiempo, flujo arterial, superficie del dializador y volumen del ultrafiltrado), y
ajustar la conductividad del bao de dilisis para evitar la sobrecarga de
sodio.
Una modalidad de AFB es la AKB-K, que utiliza una concentracin descendente de potasio en el bao de dilisis para mantener un gradiente constante
con su concentracin en plasma. El objetivo de esta tcnica es reducir la aparicin de arritmias durante la dilisis en enfermos con propensin a stas.
-441-
Nefrologa al da
3.1.4. Paired filtration dialysis (PFD)

Es una tcnica de hemodiafiltracin diseada para evitar la interferencia entre los transportes convectivo y difusivo. Consta de dos dializadores acoplados en serie. En el primero se realiza una ultrafiltracin de 9-12 litros y en el
segundo una hemodilisis tradicional; en la conexin existente entre ambos
se efecta la reinfusin del lquido de reposicin.
La PFD con regeneracin del ultrafiltrado es una modalidad derivada de la
anterior. El lquido ultrafiltrado en la primera cmara es reinfundido tras ser
regenerado en un cartucho que adsorbe toxinas urmicas. Esto evita la
necesidad de lquido de sustitucin y aumenta la seguridad de la tcnica, ya
que el volumen ultrafiltrado es el mismo que es reinfundido, sin posibilidad
de desequilibrio entre ultrafiltracin y reinfusin.
3.2. Conveccin online

La posibilidad de usar el bao de dilisis como lquido de sustitucin fue la
idea que renov el inters por las tcnicas convectivas. Inicialmente, se utiliz como lquido de reposicin un bao de dilisis que previamente haba
sido esterilizado y almacenado en recipientes cerrados (preparacin offline
del lquido de reposicin). Pero fue la infusin directa en la sangre del bao
de dilisis conforme se va produciendo en el monitor, sin necesidad de almacenamiento externo (preparacin online), el gran avance tcnico que
permiti la expansin de las tcnicas convectivas en el tratamiento de la
insuficiencia renal crnica.
Para poder usarlo como lquido de reposicin, el bao de dilisis debe ser
de alta calidad y reunir las condiciones del denominado bao ultrapuro.
Tiene que ser fabricado con agua de gran pureza obtenida con doble sistema de smosis inversa, debe estar en continua recirculacin para evitar focos de contaminacin por estancamiento, y antes de ser infundido en el
circuito sanguneo debe atravesar al menos dos filtros de endotoxinas intercalados en el circuito del agua y del bao de dilisis.
Esta tcnica de produccin online permite utilizar grandes volmenes de
reposicin sin incremento del coste. Se supera as una de las principales limitaciones de la conveccin clsica, y se consigue un alto rendimiento en la
eliminacin de sustancias por conveccin. Un mdulo de balance de fluidos
o un sistema similar con medidores de flujo garantiza una exacta equivalencia en el tiempo entre el exceso de volumen plasmtico extrado y el volumen repuesto.
Aunque la conveccin online se ha aplicado a las tcnicas de hemofiltracin,
PFD y hemodiafiltracin, es esta ltima la que ha logrado un mayor desarrollo, y en la actualidad es la tcnica convectiva online por antonomasia.
-442-
3.2.1. Hemodiafiltracin online

No se utiliza en Estados Unidos, pero es una tcnica en expansin creciente en Europa y Asia. La hemodiafiltracin online con infusin del lquido de
sustitucin en modo posdilucional es el procedimiento que consigue los
mejores resultados en la depuracin de todo tipo de molculas. El volumen
de recambio ha ido aumentado con los avances tecnolgicos. La Gua Clnica del ao 2006 para Unidades de Dilisis de la Sociedad Espaola de
Nefrologa establece un volumen mnimo de 15 litros y recomienda, si fuera
posible, que sea superior a 20 litros (hemodiafiltracin posdilucional de alto
volumen).
Este volumen de recambio no siempre puede conseguirse. Como se describi previamente, una fraccin de filtracin mayor del 30% puede ocasionar problemas de rendimiento del dializador, con aumento de la presin
transmembrana y aparicin de alarmas. Para conseguir un volumen adecuado de recambio, el flujo de sangre debe ser superior a 350 ml/min.
La libre disposicin de lquido de reposicin ha permitido el desarrollo de
otros modos de hemodiafiltracin online para su uso en enfermos con hematocrito alto y en los que el flujo arterial no pueda alcanzar las altas tasas
requeridas. La infusin del lquido de reposicin antes de entrar la sangre en
el dializador (modo predilucional) disminuye los problemas derivados de la
hemoconcentracin y polarizacin. El descenso de la concentracin de solutos en el agua del plasma como consecuencia de la hemodilucin reduce
su transferencia por difusin y por conveccin. Aunque se intenta compensar esta prdida de eficacia aumentando el volumen de recambio (como
mnimo debe ser el doble que en el modo posdilucional), el rendimiento del
modo predilucional siempre es inferior.
Para mejorar la eficacia del modo predilucional y evitar los problemas derivados del aumento de la presin transmembrana en el posdilucional, han
surgido diversas modalidades de hemodiafiltracin online. Las ms conocidas son:

dializador y posdializador de forma simultnea.

lucin cuando la presin transmembrana alcanza un determinado valor.
mid-dilution: utiliza un dializador especial con dos haces de

capilares (central y anillo perifrico); la sangre circula sucesivamente por
ambos haces en recorrido de ida y vuelta, y entre ambos se realiza la
infusin del lquido de reposicin; la primera parte del recorrido se comporta como una hemodiafiltracin en modo posdilucional y la segunda
como una hemodiafiltracin en modo predilucional.

rregula en funcin del flujo de sangre y de la presin transmembrana.
-443-
Nefrologa al da
Todas estas modalidades consiguen unos resultados intermedios entre la

predilucional y la posdilucional.
3.2.2. Resultados
Al comparar la hemodiafiltracin online con la hemodilisis se objetiva una
diferencia entre los resultados de los ensayos clnicos controlados y aleatorizados y los de los estudios observacionales. Mientras que los primeros no
consiguen demostrar ventajas clnicas relevantes, en diversos estudios observacionales se describen mejores resultados con la hemodiafiltracin online en apartados como mortalidad, morbilidad, tolerancia hemodinmica,
calidad de vida, anemia, nutricin, control de la hipertensin, inflamacin,
oxidacin y lesin endotelial.
Muchos estudios observacionales tienen problemas metodolgicos, como
la seleccin positiva de enfermos, la ausencia de grupo control y la comparacin con tcnicas de hemodilisis de menor calidad en cuanto a membrana o bao de dilisis, que suponen un sesgo a favor de la tcnica convectiva. En estos ltimos casos no puede dilucidarse si los beneficios
clnicos objetivados con la hemodiafiltracin online son debidos al empleo
de membrana de alto flujo, al bao de dilisis ultrapuro o a la propia conveccin.
3.2.3. Seguridad
Las tcnicas de conveccin online pueden ser consideradas seguras si tenemos en cuenta que tras ms de 10 aos de utilizacin no se han publicado complicaciones, efectos secundarios o peores resultados de los conseguidos con la hemodilisis.
La mayor prdida de albmina y aminocidos es un aspecto que considerar, aunque no se le atribuye repercusin clnica. La prdida transitoria de la
pureza del agua es otra posibilidad que tener en cuenta y obliga a aumentar
la frecuencia de los controles peridicos del agua y del bao de dilisis para
asegurar su calidad.
3.2.4. Conclusin
La finalidad de las tcnicas de depuracin renal basadas en la conveccin
no es acortar el tiempo de dilisis, sino aumentar la eliminacin de molculas medianas y grandes. Son procedimientos con aspectos interesantes,
pero que hasta el momento no han podido demostrar una evidente superioridad clnica sobre la hemodilisis de alto flujo con membrana biocompatible
de alta permeabilidad y bao de dilisis ultrapuro. No hay datos en la literatura mdica que permitan establecer claramente las indicaciones especficas de la conveccin online. En la actualidad se estn realizando 5 ensayos
clnicos aleatorizados y controlados que comparan la hemodiafiltracin online con la hemodilisis de alto o bajo flujo. El resultado de estos ensayos
-444-
permitir aclarar algunos de los interrogantes y ayudar a establecer las indicaciones de esta modalidad de dilisis.

multipurpose therapy for improving quality of renal replacement therapy.
Contrib Nephrol 2008;161:191-8.

th ed. Philaddel

cambio? Nefrologa 2009;29:589-93.

cLeod AM. Haemodiafiltration, haemofiltration and haemodialysis for
CD006258.
del cambio? Nefrologa 2009;29:594-603.

Nube MJ, Bots ML, et al. Haemodiafiltration: promise for the future?
Nephrol Dial Transplant 2008;23:438-43.
hemodialysis modalities: a review. J Nephrol 2007;20; 525-42.
-445-
Nefrologa
al da
Captulo 24
Dosis de dilisis
Francisco Maduell Canals, Marta Arias Guilln
1.
INTRODUCCIN
2.
MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Modelo cintico de la urea

Frmulas monocompartimentales
Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales
Cambio de frecuencia
Extraccin de muestras para el modelo cintico de la urea
3.
DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO
4.
MONITORIZACIN CONTINUA
DE LA HEMODILISIS
5.
OPTIMIZACIN DE LA DOSIS DE DILISIS
6.
1. INTRODUCCIN
Se define la dilisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que
satisfaga los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes.
Muchos autores utilizan indistintamente los trminos de dilisis adecuada o
dosis de dilisis y, aunque la dilisis adecuada implica un concepto ms
amplio (tabla 1), la dosis dialtica puede considerarse un buen marcador de
dilisis adecuada, ya que se ha relacionado con la correccin de la anemia,
el estado nutricional, el control de la hipertensin arterial y la supervivencia
global en dilisis. Es por esta razn que este captulo se centra bsicamente en la dosis.
-447-
Nefrologa al da
Tabla 1
Diferentes aspectos de la dilisis adecuada
2. MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificacin y una
pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.
2.1. Modelo cintico de la urea

El modelo cintico de la urea es la concepcin matemtica del comportamiento de la urea en el organismo y engloba su aporte, generacin, distribucin y eliminacin (figura 1).
El modelo cintico de la urea proporciona una triple informacin:
en el tiempo (TAC) o concentracin media de nitrgeno ureico en san

TAC = [(BUN1 + BUN2) Td] + [(BUN2 + BUN3) Tid] /
/ [2 (Td + Tid)]

dilisis e interdilisis en minutos.

tasa de catabolismo
proteico (TCP) normalizado para el peso corporal (TCPn), que es equivalente a la ingesta proteica si el paciente est en estado de equilibrio
(sin infecciones, enfermedades inflamatorias crnicas, terapia con corticoides ni aumento del catabolismo endgeno):
TCPn = [(G + 1,7) / 0,154] / P
donde G es la generacin de urea y P el peso final.
-448-
Dosis de dilisis
100
90
80
1.a sesin
2.a sesin
BUN (mg/dl)
70
3.a sesin
BUN pre-1
BUN pre-2
60
50
PRU
40
TCPn
Kt/V
30
Rebote
20
BUN post-1
10
0
Lunes
Martes Mircoles Jueves
Viernes
Sbado Domingo
Das
Figura 1
Modelo cintico de la urea. BUN: nitrgeno ureico en sangre; PRU: porcentaje
de reduccin de la urea; TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizado para el
peso corporal.

Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V
el volumen de distribucin de la urea. La dosificacin de la hemodilisis
puede determinarse tambin utilizando el porcentaje de reduccin de la
urea (PRU).
2.1.1. Volumen de distribucin de urea

El volumen de distribucin de la urea (V) es similar al del agua corporal. El
de hidratacin o el rea de superficie corporal. Se ha observado como las

mujeres alcanzan un Kt/V o PRU adecuado con mayor facilidad gracias a
su menor volumen de distribucin de la urea. Al ser difcil calcular el V por
el modelo cintico de la urea, se propusieron las siguientes alternativas:

las antropomtricas como las de Hume, Chertow o Watson. La recoleccin
total o parcial del lquido de dilisis es un mtodo preciso pero poco prctico. Recientemente, el anlisis de la composicin corporal mediante
bioimpedancia elctrica constituye una herramienta vlida, segura y de f-449-
Nefrologa al da
cil uso que permite el clculo del V de una forma individualizada con gran
Como varias frmulas del modelo cintico de la urea precisan introducir un

V, en la prctica diaria se utiliza la frmula antropomtrica de Watson:
Hombres:
Mujeres:
V = 2,447 (0,09156 edad) + (0,1074 talla) +

+ (0.3362 peso)
V = (0,1069 talla) + (0,2466 peso) 2,097
2.1.2. Funcin renal residual

Una minora de pacientes en hemodilisis mantiene funcin renal residual,
que si no se toma en consideracin conlleva una infraestimacin de la dosis
administrada. Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para aadir
al Kt/V habitual el Kt/V residual:
Kt/V residual = 5,9 Kru / V
Tid)
La recirculacin del acceso vascular es el paso de sangre de la lnea venosa

(ya dializada) a la lnea arterial, con la consiguiente prdida de eficacia dial

la disfuncin del acceso vascular, siendo la estenosis venosa lo ms caracterstico. Una disminucin de la dosis de dilisis y/o presiones venosas elevadas deben hacer sospechar este fenmeno. La recirculacin se calcula
con la siguiente frmula:
2.1.3. Recirculacin
Recirculacin (%) = 100 (CP CA) / (CP CV)

donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica, respectivamente.
2.2. Frmulas monocompartimentales

Para el clculo de la dosis de dilisis el parmetro ms utilizado es el Kt/V.
Se han descrito varias frmulas para su clculo y puede haber confusin a
la hora de interpretarlo, ya que los resultados difieren considerablemente de
un mtodo a otro. En los ltimos aos, como Kt/V monocompartimental se
-450-
Dosis de dilisis
suele emplear la frmula de Daugirdas de segunda generacin, que toma

en consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de peso
interdilisis:
Kt/V= Ln[(C2/C1) (0,008 T)] + [4 3,5 (C2/C1)] UF/P
donde

y UF es el cambio de peso antes y despus de la dilisis en kilogramos.
La gua prctica para hemodilisis (Kidney Disease Outcomes Quality Initia

sidera el PRU la nica alternativa para calcular la dosis de hemodilisis:
PRU (%) = 100 (C1 C2) / C1
El PRU es el mtodo ms simple que se puede utilizar. Sin embargo, no toma
en consideracin la contribucin de la ultrafiltracin, la funcin renal residual ni
la generacin de urea intradilisis, por lo que es un mtodo ms impreciso.
2.3. Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales

El modelo cintico de la urea asume un modelo monocompartimental, de
forma que la urea se equilibra instantneamente durante la dilisis a travs

crea desequilibrios intercompartimentales, y al final se produce un aumento

Rebote (%) = 100 (CR C2) / C2
El clculo del Kt/V corregido por el efecto rebote, bicompartimental o equi
de finalizar la dilisis, lo que hace que sea poco prctico. Esta preocupacin llev a varios autores a realizar estudios y desarrollar frmulas para la
estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar ms tiempo. Un anlisis comparativo de estas frmulas observa una
lisis utilizando las frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y la de Maduell, que slo precisan determinar la urea
inicial y final. La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.
-451-
Nefrologa al da
2.4. Cambio de frecuencia

El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren a un
esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia de dilisis cambia, hay que utilizar frmulas diferentes para calcular la dosis. Las
frmulas propuestas son:

EKR (ml/min) = G / TAC
Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V
PRU semanal = nmero de sesiones [100 (C1 C2)/C1]
2.5. Extraccin de muestras para el modelo cintico

de la urea
sis y posdilisis deben realizarse en la misma sesin y procesarse las muestras al mismo tiempo con el mismo autoanalizador. La muestra predilisis
debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodilisis, evitando
la dilucin con suero salino o heparina. La muestra posdilisis debe obte

seguirse los siguientes pasos:

cin.
Este paso es esencial para evitar la recirculacin de la fstula arteriovenosa.
es el mtodo de bomba parada: se detiene la bomba sangunea, se

clampan las lneas arterial y venosa, y se clampa el tubo de la aguja de
la muestra del tubo de la aguja arterial con Vacutainer o aspiracin con

jeringa sin aguja.
-452-
Dosis de dilisis
3. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO

Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis segn las guas clnicas
para hemodilisis americana, europea, canadiense, australiana o espaola,

efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable

ajustes individualizados en relacin con los siguientes aspectos (tabla 2):

Sexo: en el estudio HEMO se demostr en el subgrupo de mujeres una

elevada de dilisis, datos que fueron corroborados por otros autores.

Peso corporal: se debera considerar la posibilidad de incrementar la
dosis de dilisis en los pacientes con bajo peso. En aquellos con un

Diabticos: se ha sugerido que en pacientes diabticos, al presentar
un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, se
Tabla 2
Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: recomendaciones mnimas
de dosificacin en la hemodilisis
Mnimos
generales
Mujeres
Diabticos
Peso
< 50 kg
Dosis mnima para 3 sesiones semanales
1,3
1,6
1,5
1,1
1,4
1,3
1,5
1,3
70
75
73
73
45
45
45
45
13
13
13
Monitorizacin continua

Dosis independiente de la frecuencia
13
2,0
210
2,0
225
2,0
219
2,0
219
EKR: aclaramiento renal equivalente de urea; Kt (l): dosis de dilisis que se indica por la
multiplicacin del K (ml/min, medido por dialisancia inica) por el tiempo de dilisis (min);
PRU: porcentaje de reduccin de la urea.
-453-
Nefrologa al da
debera administrar una dosis mnima de dilisis superior, proponiendo

Cardipatas: el subgrupo de pacientes con trastornos cardacos (insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja
fraccin de eyeccin) componen el grupo que tolera peor la sobrecarga
de volumen, constituyendo una indicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes.
4. MONITORIZACIN CONTINUA
DE LA HEMODILISIS
Si consideramos que anualmente se realizan tan slo determinaciones

mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis, es

en consideracin que en cada hemodilisis intervienen mltiples factores

que pueden influir en la eficacia dialtica (tabla 3), parece lgico que se hayan desarrollado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en
tiempo real la dosis que el paciente recibe. Diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias
sondas de conductividad de las mquinas, la dializancia inica efectiva, que
es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la
Tabla 3
Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente
a la administrada
Variaciones en el aclaramiento del dializador

Reduccin del tiempo de tratamiento

Errores de laboratorio

-454-
Dosis de dilisis
dosis de dilisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analticas ni

coste adicional.
La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos per

litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas: tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y, por
tanto, un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable en el monitor durante la sesin. Diferentes estudios que han utilizado la dializancia

el Kt/V medido por dializancia inica normalmente infraestima los valores

cuando se compara con el Kt/V calculado con la frmula de Daugirdas de
segunda generacin obtenida con la analtica. Aunque se observ una bue
servaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes

en quintiles segn el PRU, mientras que la curva era descendente cuando se
utilizaba el Kt, es decir que un mayor Kt se acompaaba de una mayor su

dosis mnima de Kt ajustada segn el rea de superficie corporal.
El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorizacin
de la dosis de dilisis puede identificar un porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de dilisis respecto a la utilizacin habitual del Kt/V

gnero o para su superficie corporal. Fue muy significativo observar que el

ha estimado que para obtener un Kt mnimo en pacientes portadores de

Probablemente el uso de la dializancia inica y del Kt va a constituir la herramienta para monitorizar en tiempo real y en cada sesin la dosis de dilisis,

tes individuales necesarios para cada situacin.
5. OPTIMIZACIN DE LA DOSIS DE DILISIS

Kt/V. Si queremos intervenir sobre l se debe actuar sobre el K o el T, ya que
el V es constante para cada paciente y no puede modificarse.
-455-
Nefrologa al da
El K de urea del dializador depende de:

Superficie y permeabilidad de la membrana: en cada dializador es dife

rencia de masas o KoA. A mayor superficie, mayor transferencia de

, segn la superficie corporal del paciente.
Flujo de sangre (Qb): es sencillo de modificar pero est limitado por el
estado del acceso vascular. Una atencin especial al acceso vascular y
a la deteccin y correccin de su disfuncin o complicaciones es esencial para alcanzar un rendimiento ptimo del dializador. Lo deseable sera disponer de un acceso vascular en condiciones de ofrecer un Qb de
Flujo de bao de dilisis (Qd): puede ser incrementado sin efectos ad

Transporte convectivo: aadiendo conveccin y dependiendo del volumen de reposicin posdilucional se puede incrementar la dosis de di
El tiempo es el elemento ms importante y siempre eficaz sobre el que
podemos influir para mejorar la dosis. Las guas europeas y las espaolas

th
ed. Philadel-

judge dialysis treatment using online measurements of ionic clearance.

Change from thrice weekly on-line hemodiafiltration to short daily on-line
-456-
Dosis de dilisis

Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal

th
-457-
Nefrologa
al da
Captulo 25
Evaluacin nutricional
y recomendaciones en hemodilisis
1.
INTRODUCCIN
2.
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Encuesta diettica
Parmetros bioqumicos
Parmetros antropomtricos
Determinacin de la composicin corporal total
Gasto energtico basal
3.
ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODILISIS:

ENTRE LA DESNUTRICIN Y EL SOBREPESO
3.1. Deficiencia de reservas calrico-proteicas. Desnutricin

3.2. Sobrepeso
4.
CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
4.1. Qu les decimos que coman?

4.2. Otras medidas teraputicas
5.
1. INTRODUCCIN
Para el diseo del presente captulo se han trazado dos objetivos mayores:
la evaluacin de las alteraciones nutricionales y el manejo diettico del paciente estable en hemodilisis.
Con la evaluacin del estado nutricional debemos identificar tres situaciones anormales: desnutricin, descenso de las reservas calrico-proteicas, y
sobrepeso u obesidad.
-459-
Nefrologa al da
Para el manejo nutricional del enfermo se realizan unas recomendaciones

sencillas y amigables adaptadas a los hbitos dietticos del paciente,
desde una perspectiva prctica y posibilista. Por ltimo, se analizarn brevemente medidas complementarias a la dieta y opciones teraputicas agresivas para un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin.
2. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

No debe ser un procedimiento esttico; la precisin mejora observando
tendencias de los indicadores mediante evaluaciones peridicas.
No hay ningn parmetro individual que sea predictor independiente del
estado nutricional y no sea influido por otras circunstancias. Es importante
la evaluacin combinada de parmetros clnicos, bioqumicos y antropomtricos. En la tabla 1 se describen los parmetros bioqumicos y antropomtricos tiles en la evaluacin del estado nutricional.
2.1. Encuesta diettica

Es til para conocer hbitos alimentarios, cantidad de ingesta y grado de
adherencia a la dieta. No es til para evaluar el estado nutricional.
La encuesta debe recoger la ingesta de 3-5 das, incluyendo al menos uno
de dilisis y uno de fin de semana. La composicin de los alimentos se calcula usando un sistema de anlisis de dieta informatizado a partir de tablas
estndar de composicin de los alimentos, como la de A. Jimnez (1997).
2.2. Parmetros bioqumicos

Estn representados fundamentalmente por las protenas sricas, influidas
por factores no nutricionales. Se consideran, en general, marcadores poco
especficos o tardos del estado nutricional.
Sucintamente diremos que el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la tasa de
catabolismo proteico (TCP) (incremento del BUN en el perodo interdilisis)
son los primeros en descender cuando cae la ingesta proteica (asumiendo
que no se ha modificado la dosis de dilisis).
Otros parmetros de determinacin rutinaria como los valores de creatinina,
colesterol, fsforo y potasio son tiles, ya que su descenso, sin cambios en la
dosis de dilisis o frmacos, sugiere una reduccin de la ingesta de nutrientes.
La hipoalbuminemia, aunque es un marcador tardo e inespecfico de desnutricin, siempre se ha sealado como un predictor independiente de mor-460-
Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis
Tabla 1
Indicadores bioqumicos y antropomtricos orientativos del estado
nutricional
Parmetro
Dficit
Comentario
Peso corporal
< 80 %
Respecto a valores normales para edad,

sexo y talla
Parmetros antropomtricos
< 60% o
< percentil 5
Respecto a valores normales para edad,

sexo y talla
ndice de masa
corporal
< 18,5
> 25, sobrepeso; > 30, obesidad
Valoracin subjetiva global
Puntuacin
>1
Vigilar tendencias
BUN
Tendencia descendente con igual pauta de

dilisis
Albmina
< 4 g/l
Marcador tardo. Atencin a valores 3,5-4
TCP (g/kg/da)
< 0,8
progresivo respecto a valores previos
Prealbmina
< 30 mg/dl
Reactante de fase aguda negativo
potasio y fsforo
Creatinina
Protena C
reactiva
Marcador de estado inflamatorio no nutricional
BUN: nitrgeno ureico en sangre; TCP: tasa de catabolismo proteico.
talidad en dilisis. De determinacin sencilla y econmica, es el parmetro

ms empleado en estudios observacionales.
Otros parmetros bioqumicos no se han consolidado en la prctica clnica
rutinaria (transferrina, protena ligada al retinol, prealbmina, complemento)
y su utilizacin depende de preferencias individuales, pero no han demostrado beneficios suficientes como para generalizar su uso. Las guas clnicas no hacen recomendaciones especiales para estos parmetros.
2.3. Parmetros antropomtricos

Aportan informacin sobre las reservas energticas y proteicas, y son tiles
para estudios epidemiolgicos y para seguimiento en el tiempo con mediciones seriadas.
-461-
Nefrologa al da
Incluyen el peso corporal, el ndice de masa corporal (IMC), el pliegue del

trceps, la circunferencia muscular del brazo y el porcentaje de grasa corporal. No se emplean rutinariamente, excepto el peso corporal y eventualmente el ndice de masa corporal.
La informacin obtenida se interpreta sobre la base de patrones establecidos en la poblacin general o en subgrupos especficos. Los resultados
deben analizarse con cautela, dado que estn influidos por factores distintos a la ingesta de nutrientes. No es infrecuente que sujetos longilneos y
delgados estn por debajo de los percentiles considerados normales para
la poblacin general, sin que ello signifique desnutricin. En el otro extremo,
el sobrepeso predomina en enfermos aosos, y especialmente en pacientes con diabetes tipo 2. Esto confirma que algunos factores demogrficos
(edad, sexo) y metablicos (resistencia a la insulina, diabetes, sedentarismo,
etc.) son los principales determinantes de la antropometra. El dficit de ingesta debe ser prolongado para que afecte a estos parmetros.
Una valoracin semicuantitativa del estado nutricional se debe realizar en
funcin del porcentaje o el percentil de los parmetros antropomtricos,
respecto a los valores normales para la edad, sexo y talla. Cuando estn
entre el 60 y el 90% del normal o percentil 5-15 se considera que el paciente est en riesgo de desnutricin, y cuando estn por debajo del 60% del
normal o percentil < 5 se considera que est desnutrido.
El peso corporal es un indicador sencillo, y sus cambios en el tiempo
aportan informacin de un gran valor. El peso corporal relativo se expresa
como porcentaje del peso ideal, que se calcula por la frmula de Broca:
(talla 100) (talla 152) 0,2 (o 0,4 en mujeres).
El ndice de masa corporal (IMC, o ndice de Quetelet) se mide con la siguiente frmula: peso (kg)/talla (m)2. Es un indicador del compartimento
graso. La interpretacin de su rango de valores segn el Comit de Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud es el siguiente:
2
: bajo peso.
2
: peso normal.
2
: sobrepeso.
2
: obesidad.
La evaluacin combinada o valoracin subjetiva global estima de forma
global las reservas proteico-energticas del sujeto e incluye seis observaciones subjetivas: prdida de peso reciente, anorexia, vmitos, presencia
de atrofia muscular, edemas y prdida de grasa subcutnea. De estas observaciones se obtiene una puntuacin: 1, normal; y 2-4, desnutricin leve,
moderada y grave, respectivamente. No suele usarse de rutina, pero es til
para vigilar tendencias.
-462-
2.4. Determinacin de la composicin corporal total

Se basa en el principio de que los tejidos biolgicos se comportan como
conductores y/o aislantes de la corriente elctrica dependiendo de su composicin. Las soluciones electrolticas de los tejidos blandos son ptimos
conductores, mientras que el hueso se comporta como aislante.
Se mide la impedancia (resistencia) por el paso de la corriente sobre electrodos cutneos. Recientemente se ha introducido la bioimpedancia multifrecuencia, que hace posible discernir entre el contenido de agua intracelular y extracelular, lo que incrementa su valor diagnstico sobre los modelos
monofrecuencia. El procedimiento tarda aproximadamente 5 minutos.
Aplicaciones en la enfermedad renal crnica: medicin del estado de hidratacin, determinacin del peso seco en dilisis y orientacin sobre el estado
nutricional. An no ha sido incluida en las guas clnicas como herramienta
diagnstica fuera del mbito experimental, pero es una tcnica prometedora a corto plazo.
2.5. Gasto energtico basal

Las demandas energticas de un individuo se obtienen de la oxidacin de
los nutrientes. Estn determinadas por el gasto energtico basal o metabolismo basal, el efecto termognico de los alimentos y la actividad fsica. Se
estima por medio de pruebas calorimtricas relativamente complejas, o indirectamente por frmulas antropomtricas sencillas como la de Harris Benedict. Su aplicacin est restringida al rea experimental.
La frmula de Harris-Benedict se calcula:
Este resultado debe multiplicarse por un factor de correccin correspondiente al

grado de actividad del sujeto. Un esquema prctico es el siguiente: sedentario,
1,3; actividad ligera, 1,5; actividad moderada, 1,75-2; actividad intensa, 2-3.
En pacientes en tcnica de hemodilisis se ha demostrado que el gasto
energtico basal es un 5-15% superior que en los sujetos sanos.
3. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODILISIS:

ENTRE LA DESNUTRICIN Y EL SOBREPESO
3.1. Deficiencia de reservas calrico-proteicas. Desnutricin

Ante una poblacin estable, razonablemente bien dializada y con una dieta
equilibrada, los parmetros bioqumicos y antropomtricos no son deficien-463-
Nefrologa al da
tes en la mayora de los pacientes. Aplicaremos el concepto de deficiencia

de reservas calrico-proteicas segn el juicio clnico junto al anlisis combinado de los indicadores expuestos en la tabla 1. El trmino de desnutricin
es ms amplio, ya que no slo hace referencia a deficiencias en los marcadores bioqumicos y antropomtricos del estado nutricional, sino que, adems, engloba las complicaciones secundarias a estas deficiencias. En la
tabla 2 se describen las consecuencias directas e indirectas de un estado
nutricional deficiente en la uremia. Por lo tanto, el concepto de desnutricin
debe usarse con cautela, y solamente debera emplearse cuando el estado
funcional del organismo aparece comprometido.
La prevalencia de desnutricin en dilisis ha disminuido considerablemente
en la ltima dcada, y hoy da cabe considerarla una situacin infrecuente
en el enfermo estable. De hecho, en opinin del autor no debe considerarse
una complicacin del estado urmico en s, sino que aparece en el seno de
complicaciones, como estados inflamatorios prolongados u otros estados
comrbidos, algunos de ellos subclnicos, o por subdilisis prolongada.
La inflamacin crnica silente es una clara situacin de riesgo de dficit
nutricional. Esta asociacin, conocida como sndrome de malnutricin, inflamacin y arteriosclerosis (sndrome MIA), conlleva una importante influencia en la aceleracin del proceso arteriosclertico y en la morbimortalidad
cardiovascular del paciente en dilisis. Se requiere un alto ndice de sospecha clnica para detectarla y atajarla precozmente.
3.2. Sobrepeso
El sobrepeso es la alteracin nutricional ms frecuente en la enfermedad
renal crnica y en la hemodilisis, afectando al 25-40% de los pacientes
segn las series. Lgicamente, no es que la uremia haga gordos, lo que
Tabla 2
Consecuencias de la desnutricin
Directas
Mala curacin de las heridas
Descenso de resistencia a episodios intercurrentes
Retraso en la rehabilitacin
Susceptibilidad a contraer infecciones
Aumento de la intolerancia hemodinmica a la dilisis
Depresin, astenia
-464-
Indirectas
Aumento de la morbimortalidad
Incremento de las estancias
hospitalarias
Consumo de recursos, aumento
del coste
ocurre es que el sobrepeso aparece en ms del 50% de la poblacin general de nuestra sociedad, y este patrn se traslada a la poblacin en dilisis,
mientras estn bien dializados y libres de complicaciones y eventos catablicos prolongados.
En la poblacin general el incremento de peso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular. Esto se ha observado
principalmente en la distribucin grasa de tipo central, ms sensible a estmulos lipolticos, y se acompaa de un perfil lipdico patolgico (exceso de

y resistencia perifrica a la accin de la insulina. En pacientes en hemodilisis, al contrario de lo documentado en la poblacin general, un mayor IMC
se asocia a mejor supervivencia. Es un caso ms de lo que conocemos
como epidemiologa inversa. Sin embargo, esta observacin no se ha verificado a largo plazo, y la bsqueda del normopeso persiste como recomendacin estndar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio.
En la dilisis peritoneal el problema del sobrepeso es ms acusado. El contenido en grasa corporal durante el primer ao puede incrementarse hasta
en un 30% y el sobrepeso aparecer hasta en el 50% de los pacientes.
4. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
Los cuidados dietticos siempre se han considerado importantes en los

pacientes con enfermedad renal crnica, tanto como medida renoprotectora en la etapa predilisis como para prevenir la desnutricin una vez en hemodilisis.
Como parte de las medidas higinico-dietticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendacin al paciente; los frmacos vienen
despus.
Lo primero debe ser garantizar un adecuado soporte calrico, proteico y
mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada
debe ser la nutricin insuficiente.
Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal, no al real,
y corregirse para el gasto energtico y la actividad fsica de cada enfermo.
Las clsicas recomendaciones diarias de 1-1,2 g de protenas y 35 kcal por
kilogramo de peso para el enfermo en dilisis son muy generales, y debe
considerarse el gradual descenso de la ingesta que ocurre con la edad,
junto con el grado de actividad fsica que desarrolle el paciente. Digamos
-465-
Nefrologa al da
que este concepto general debe adecuarse en el mundo real a circunstancias individuales.
En las figuras 1 y 2 se exponen de forma resumida recomendaciones y
consideraciones generales de los nutrientes.
4.1. Qu les decimos que coman?

Evidentemente, lo ideal es tener al nutricionista cerca, pero como no es lo
habitual, el nefrlogo debe asumir ese rol.
La clave: transmitir la informacin de la forma ms sencilla posible, verbalmente y por escrito de un modo amistoso, sin ser excesivamente rigurosos
en las pautas. En la consulta diaria, con pacientes ancianos y dificultades
para entender nuestro vocabulario y menos leer una dieta, debemos simplificar an ms. Habitualmente, las personas mayores tienen problemas para
masticar adems de limitaciones econmicas o de hbitos alimentarios, por
lo que comen pocos productos crnicos.
El sentido comn marca las normas de una dieta equilibrada: cuatro comidas al menos, equilibrada en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de
carbono, grasas y protenas).
Hay que pautar los alimentos de forma simplificada y por grupos, tal como
se expone en la figura 3. El paciente puede dividir y combinar las raciones
en todas las comidas, conforme a sus apetencias.
Como consideracin adicional indicamos que se pueden consumir aceites
vegetales y azcares solubles a discrecin para completar las caloras y que
hay que atender a la funcin del perfil lipdico y la presencia de intolerancia
hidrocarbonada.
El consumo de un refresco o una caa de cerveza o un vaso de vino al da
es tolerable.
A esta pauta hay que aadir las siguientes recomendaciones generales:
sas).
sos, curados y semicurados.

omega-3).

tas en remojo es una recomendacin habitual para retirar potasio. Es
-466-
-467-
Calcio
Complejos
Cereales
Vegetales
Legumbres
Tubrculos
Restringir
Simples
Azcar
Mermeladas
Repostera
Bollera
Hidratos de carbono
50-60%
(1.200 kcal)
Caloras: 30-35 kcal/kg peso ideal

Reparto calrico para 2.000 kcal
Preferir
Lpidos
cidos grasos
Monoinsaturados
Poliinsaturados
Aceites vegetales
Aceite de oliva
Aceites de pescado
Preferir
Restringir
cidos grasos
saturados
Grasas animales
Frituras
30-40%
(700 kcal)
Recomendaciones generales sobre ingesta de caloras y nutrientes bsicos. GEB: gasto energtico basal; VB: valor biolgico.
Figura 1
Suplementos de calcio
Quelantes del fsforo
Dosis de dilisis

Ajustes
Protenas
1-1,2 g/kg
50% VB
Fsforo
10-20%
(300 kcal)
-468-
Valorar suplementos
de vitaminas hidrosolubles: B y C,
y hierro. Oligoelementos (?)
Vitaminas
Oligoelementos
vitaminas hidrosolubles: B y C
y hierro. Oligoelementos?
Oligoelementos
Otros
nutrientes
Recomendaciones nutricionales: agua, sodio, potasio, calcio, fsforo, vitaminas y oligoelementos.
Figura 2
Especial cuidado:
Diabetes
Subdilisis
Hipercatabolismo
Inhibidores del eje renina-aldosterona
Evitar:

Abuso de frutas y verduras ( K)
Frutos secos

Sales de rgimen
< 2 g/da
50-60 mEq
Potasio

Autocontrol:
ganar < 2-2,5 kg entre dilisis
Agua
Sal
Calcio
En lcteos y protenas animales
Suele requerir ligantes

intestinales
Su control es prioridad sin
inducir desnutricin proteica
Fsforo
Hasta 2 g/da
2 raciones de lcteos
Quelantes clcicos:
< 1,5 g de Ca /da

Evitar:
Sazonar
Preparados, envasados salados
Embutidos y prefabricados
Nefrologa al da


Qu
decimos
les
que coman?
carnes, pescado, huevos 2 raciones

1. Grupo de
1 racin: 120
g de carne
o 160 g de pescado o 4 lonchas

2. Leche o derivados 1 racin diaria

1 racin: 1 taza de leche (240 ml) o 2 yogures o 1 postre
(natilla, flan)
3. Cereales y derivados 4 raciones

1 racin: aprox.
4-5 rodajas de pan o 3-4 galletas o 1 taza
mediana de arroz o pasta o legumbres
4. Verduras 1 racin: 200 g en forma de potaje o ensalada,
o patatas
5. Frutas

Considerar que los ctricos y especialmente los pltanos

y frutos secos son ms ricos en potasio
Figura 3
Recomendaciones dietticas en formato simplificado y amigable para el paciente.
una medida tediosa para la cocina diaria y retira otros minerales. Con
una dieta equilibrada, evitando abusos y ayunos prolongados, no deberan ser necesarias estas medidas excepcionales para prevenir la hiperpotasemia.

bas aromticas.

4.2.1. Acidosis metablica
Prevenir o corregir la acidosis metablica con suplementos orales de bicarbonato es una medida prioritaria, especialmente ante situaciones catablicas.
4.2.2. Dosis de dilisis (v. cap. 24)

La dosis adecuada de dilisis es crucial para mantener un adecuado estado
nutricional. El empleo de membranas de alta permeabilidad o las tcnicas
de hemodiafiltracin no ha demostrado claros beneficios en trminos nutricionales. Sin embargo, la dilisis intensiva (ms horas y/o ms das de dilisis) ha demostrado mejorar el apetito y el estado nutricional. Ante la evidencia de deterioro del estado nutricional e hipercatabolismo, debe aumentarse
inmediatamente la pauta de dilisis, e incluso dializar diariamente.
-469-
Nefrologa al da
4.2.3. Suplementos nutricionales

Pueden ser enterales (orales o por sonda) o parenterales (diarios o intradilisis). Mientras sea posible debe utilizarse la va enteral, que mantiene la
funcionalidad intestinal y acta como barrera inmunolgica.
4.2.4. Suplementos orales

Son tiles en las fases de recuperacin de eventos catablicos o en pacientes con anorexia, especialmente en ancianos con problemas de masticacin, ya que son lquidos o semilquidos. Los aportes de protenas deben ir
acompaados de adecuados suplementos energticos. Deben escogerse
aquellos cuya proporcin calrico-proteica sea aproximadamente de
150 kcal/g de nitrgeno (g de protena/6,25).
4.2.5. Suplementos parenterales

Si no se toleran los suplementos orales y la ingesta calrica diaria oral o enteral no supera el 50% de las necesidades, estara indicada la nutricin parenteral intradilisis o parenteral total. Los suplementos parenterales en hemodilisis requieren el uso de bombas de infusin y la vigilancia de los niveles
de glucemia. Pueden aadirse en un volumen razonable unas 2.400 kcal y
0,7 g de aminocidos/kg/semana. La dosis de glucosa no debe superar la
administracin de 5 mg/kg/min. Aunque estudios previos revelan resultados
satisfactorios, nuestra opinin es que ante un enfermo desnutrido, que habitualmente est hospitalizado y con algn proceso patolgico intercurrente,
debe emplearse una nutricin parenteral completa. En estos casos, el empleo de dilisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacin
de nitrgeno que se produce tras una aportacin completa de aminocidos
(> 1 g/kg/da) y la sobrecarga de volumen (1 ml/kcal) que acompaa a un
aporte calrico de 30-35 kcal/kg/da. Para el aporte calrico no proteico
habitualmente se administra un 60-70% como hidratos de carbono y un
30-40% como lpidos.
4.2.6. Frmacos
El empleo de hormonas anablicas (hormona del crecimiento o factor de
crecimiento insulinoide) o de frmacos que acten sobre las citocinas proinflamatorias puede ser eficaz, pero an deben restringirse al marco experimental. El uso de megestrol (estimulante central del apetito) cursa con mltiples efectos secundarios de riesgo para el enfermo en dilisis, por lo que
su indicacin no est establecida. La carnitina se ha ensayado con escaso
xito y su empleo no est indicado en el manejo nutricional del enfermo en
dilisis.
4.2.7. Actividad fsica

Una actividad fsica moderada y ajustada a la edad y a la capacidad fsica
contribuye a una mejor utilizacin de los nutrientes, adems de ser beneficiosa desde el punto de vista psicolgico. Con el ejercicio regular mejora la
-470-
resistencia perifrica a la insulina, y en ratas urmicas se reduce la protelisis muscular. Como recomendacin general, una actividad fsica programada (no competitiva) y ajustada a las necesidades individuales debe formar
parte del tratamiento integral del enfermo en dilisis.

tients. Kidney Int 1993;41:S261-7.

et al. Malnutrition in hemodialysis patients: what therapy? Am J Kidney

EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl. 2):
Dis 1993;21:125-37.

trition; 1997.

tion-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and

for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001;37:S66-70.

En: Hernando Avendao L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Mdi

al. High prevalence of overweight in a stable Spanish hemodialysis population: a cross sectional study. J Ren Nutr 2003;13:52-9.

En: Jofr R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez Bentez P, eds. Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: Editorial Mdica
JIMS; 2006. p. 491-505.
-471-
Nefrologa
al da
Captulo 26
Anemia en dilisis
Juan Manuel Lpez Gmez, Soraya Abad Estbanez
1.
INTRODUCCIN
2.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Beneficios del tratamiento

Ferroterapia
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
Otras medidas teraputicas
3.
1. INTRODUCCIN
La anemia es una complicacin frecuente en la enfermedad renal crnica,
que aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular, y precisa tratamiento en muchos casos desde los estadios 3 y 4. Suele ser de tipo normoctico
y normocrmico, con un recuento normal de reticulocitos y bien tolerada
hasta fases avanzadas de la enfermedad renal crnica. Una vez que se inicia el tratamiento sustitutivo con dilisis, la anemia se agrava, y es habitual
que el 85-90% de los pacientes precisen tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE).
La causa principal de la anemia asociada a la enfermedad renal crnica es
la produccin inadecuada de eritropoyetina (EPO) por el rin, de modo
que aunque los niveles sricos de esta hormona son similares a los de la
poblacin general, estn desproporcionadamente bajos para el nivel de hemoglobina que presentan.
La EPO es una glucoprotena con un peso molecular de 30.400 daltons,
que se produce en las clulas endoteliales de los capilares peritubulares en
respuesta a la hipoxia. En la mdula sea estimula la serie hematopoytica
a distintos niveles del proceso de maduracin del eritrocito.
Adems del dficit de EPO en la enfermedad renal crnica, existen otras
causas potenciales de anemia que quedan reflejadas en la tabla 1.
-473-
Nefrologa al da
Tabla 1
Causas de anemia en la enfermedad renal crnica
12
per se
2. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
El tratamiento especfico de la anemia renal es el empleo de AEE en asociacin con ferroterapia adecuada, sin olvidar compensar posibles deficiencias
nutricionales que pueden aparecer como resultado de las restricciones dietticas, la anorexia y las prdidas en dilisis.
2.1. Beneficios del tratamiento

En muchos casos, la respuesta al tratamiento es tan favorable que la sola
correccin de la anemia ha demostrado que muchos de los sntomas tradicionalmente achacados al estado urmico son atribuibles a la anemia y revierten tras su correccin.
La mejora de la anemia tras el tratamiento se asocia a beneficios cardiovasculares como la disminucin de la masa del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco, junto con menor incidencia de angina y de episodios de insuficiencia
cardaca congestiva. La mejora de la hipoxia favorece el aumento de las resistencias perifricas con mejor tolerancia hemodinmica en la hemodilisis.
Los beneficios no cardiovasculares del tratamiento de la anemia quedan
reflejados en la tabla 2.
2.2. Ferroterapia
2.2.1. Principios
Los mecanismos ms frecuentes de la ferropenia son las prdidas sanguneas gastrointestinales en los dializadores y lneas de dilisis, as como las
-474-
Anemia en dilisis
Tabla 2
Efectos beneficiosos no cardiovasculares de los agentes estimulantes
de la eritropoyesis
extracciones para anlisis y la malabsorcin intestinal de hierro relacionada

con la ingesta de bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y
quelantes de fosfatos.
La hepcidina es una protena sintetizada por el hgado que regula la absorcin intestinal de hierro y su disponibilidad. En casos de infeccin aguda o
inflamacin se estimula su sntesis heptica y aumenta su concentracin
srica, que bloquea la absorcin intestinal de hierro y favorece su secuestro
en el sistema reticuloendotelial. Por tanto, la utilizacin del hierro est disminuida en casos de inflamacin, y esta alteracin est preferentemente mediada por la hepcidina.
El diagnstico de ferropenia se basa fundamentalmente en la determinacin de ferritina srica y del ndice de saturacin de la transferrina (IST).
Otros parmetros menos utilizados y su significado clnico quedan reflejados en la tabla 3. Sin embargo, la ferritina puede comportarse como un
reactante de fase aguda, y en esas situaciones es un mal marcador de los
depsitos de hierro. En aquellos casos con niveles elevados de ferritina
srica y con un IST inferior al 20% estn indicados los suplementos de
hierro (estudio DRIVE).
El tratamiento con AEE incrementa las necesidades de hierro, de modo que
la cantidad de hierro ingerida oralmente, incluso con suplementos diarios,
no es suficiente para una adecuada eritropoyesis. Por ello, con frecuencia
es necesaria la administracin de suplementos de hierro por va parenteral.
En la tabla 4 se describen los preparados de hierro ms empleados en
administracin intravenosa, as como la frecuencia de efectos adversos. La
sal frrica ms recientemente incorporada al arsenal teraputico es la carboximaltosa, con la que todava existe poca experiencia, pero que permite
-475-
Nefrologa al da
Tabla 3
Parmetros de deteccin de ferropenia y significado
Parmetro
Significado
Ferroterapia si:
Tabla 4
Sales de hierro para administracin parenteral
Compuesto
Fe-elemento
(mg/ml)
Efectos
adversos/
milln de dosis
Uso
Preparado
50
20
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.
administrar hasta 1.000 mg por va intravenosa en una sola dosis con buena tolerancia. Tiene especial inters en pacientes en predilisis, en dilisis
peritoneal o en hemodilisis domiciliaria.
Actualmente, la administracin de hierro dextrano es excepcional por sus
potenciales efectos adversos. Con el resto de los preparados los efectos
adversos son mucho ms raros. Sin embargo, es recomendable efectuar
una administracin inicial de prueba con dosis bajas y velocidad de infusin
lenta para asegurar la ausencia de complicaciones.
2.2.2. Objetivos del tratamiento

Dado que la ferropenia es la causa ms importante de respuesta inadecuada a los AEE, es recomendable iniciar el tratamiento con suplementos de
-476-
Anemia en dilisis
hierro hasta alcanzar los niveles mnimos de los depsitos frricos antes de
comenzar con AEE. Los niveles adecuados para iniciar el tratamiento con
AEE en pacientes en hemodilisis quedan sealados en la tabla 5. Para
pacientes en dilisis peritoneal o en predilisis, la ferritina srica debe ser
superior a 100 ng/dl. Existe poca evidencia sobre los niveles mximos recomendables, pero en principio parece razonable actuar con moderacin, y
no superar niveles de ferritina srica de 500 ng/ml o un IST del 50%.
2.2.3. Efectos adversos

El efecto ms destacable es la reaccin anafilctica, aunque su frecuencia
es muy rara con los nuevos preparados. Sin embargo, se han descrito otros
efectos negativos que van asociados a la capacidad del hierro intravenoso
para generar radicales libres y peroxidacin lipdica. En algunos estudios se
ha descrito un riesgo mayor de infeccin grave y mortalidad, aunque estos
datos no han sido confirmados en otros estudios.
2.3. Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

La introduccin de la EPO recombinante hace ms de dos dcadas, la llegada de otros AEE y su uso generalizado en pacientes en dilisis ha convertido la anemia en un problema secundario, ya que su efecto es dependiente
de la dosis y es posible alcanzar niveles normales de hemoglobina. Sin embargo, estudios recientes con un amplio nmero de pacientes y diseos
adecuados estn haciendo cuestionar conceptos hasta ahora aceptados
en los objetivos diana de hemoglobina que alcanzar.
En la actualidad, en Espaa se dispone de cuatro AEE, que se diferencian
bsicamente por su semivida de eliminacin. Sus caractersticas se reflejan
en la tabla 5. Todos los AEE son seguros e igualmente eficaces cuando se
emplean con arreglo a la ficha tcnica. El incorporado ms recientemente al
Tabla 5
Farmacocintica de los agentes estimulantes de la eritropoyesis*
Agente
Va intravenosa
Va subcutnea
Administracin
*Semivida en horas calculada en sujetos voluntarios sanos, salvo para darbepoetina ,

calculada en poblacin en dilisis peritoneal.
-477-
Nefrologa al da
mercado es el activador continuo del receptor de la eritropoyetina (CERA),

una EPO- a la que se aade un grupo polietilenglicol, que le confiere la semivida ms larga y permite su empleo en dosis nica mensual. La darbepoetina
es un AEE similar a la EPO a la que incorpora varias molculas de cido
silico, lo que modifica su farmacocintica multiplicando por tres su semivida
cuando se administra por va intravenosa. Estas caractersticas hacen posible
su administracin quincenal con eficacia. Las principales ventajas de los AEE
de larga duracin estn en los pacientes en domicilio, que incluyen los que
presentan una enfermedad renal crnica sin dilisis, los sometidos a dilisis
peritoneal y los portadores de un trasplante renal funcionante.
2.3.1. Pautas de tratamiento

Una vez replecionados los depsitos de hierro, se inicia tratamiento con
AEE cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 11 g/dl. No obstante, cada vez es ms frecuente que el paciente en dilisis siga tratamiento
para su anemia desde fases avanzadas de la enfermedad renal crnica, con
lo que slo habr que ajustar la dosis.
En pacientes en hemodilisis, es preferible la administracin intravenosa,
mientras que la va subcutnea es de eleccin en pacientes con enfermedad renal crnica, en dilisis peritoneal o con trasplante renal.
En hemodilisis, la dosis media inicial puede estimarse en 6.000-9.000 UI/
semana de EPO- o EPO-, administradas en una, dos o tres veces. La
dosis equivalente de darbepoetina es de 30-45 g/semana (factor de
conversin 1:200). La dosis recomendada de CERA es de 50-100 g cada
15 das para pasar luego a una nica dosis doble mensual. En pacientes
con enfermedad renal crnica, en dilisis peritoneal o en trasplantados renales, las dosis son inferiores.
El hematocrito y la hemoglobina deben ser controlados al menos mensualmente. En casos de infeccin o de estados inflamatorios agudos, los controles se realizan con ms frecuencia. Los depsitos de hierro deben mantenerse por encima de los valores recomendados en todo momento.
Las cifras de hemoglobina diana se han reducido en los ltimos aos a la
vista de algunos efectos cardiovasculares adversos descritos en algunos
ensayos clnicos, de modo que las guas de actuacin clnica recomiendan
mantener concentraciones de hemoglobina de 11-12 g/dl sin pasar de
13 g/dl con carcter general. En pacientes con antecedentes cardiovasculares graves y en diabticos es recomendable no superar los 12 g/dl.
Si la respuesta es insuficiente, se aumenta la dosis en un 25-50% hasta alcanzar las cifras de hemoglobina diana, y en caso de que los niveles sean
superiores a 12 g/dl se reducirn las dosis un 25%.
-478-
Anemia en dilisis
Dosis de EPO mayores de 250 UI/kg/semana o sus equivalencias en otros

AEE deben hacer pensar en algn tipo de resistencia.
Una vez alcanzadas las cifras de hemoglobina diana, las dosis se ajustarn
segn la evolucin de la anemia.
2.3.2. Efectos adversos

La experiencia clnica acumulada con el uso de los AEE ha dado lugar a que
los efectos indeseables sean muy escasos. La tabla 6 resume los ms relevantes. El aumento del hematocrito da lugar a una disminucin del agua plasmtica, y ello ocasiona una disminucin de la eficacia depurativa de la hemodilisis. Por otro lado, provoca un aumento de la viscosidad sangunea, lo que
puede contribuir a incrementar la coagulacin de los dializadores, especialmente cuando se emplean tcnicas de hemodiafiltracin en posdilucin.
En casos aislados, se ha descrito un incremento de la presin arterial en
relacin con un incremento rpido de los niveles de hemoglobina. No est
claro cul puede ser el mecanismo implicado, aunque se acepta la existencia de un efecto directo de los AEE sobre la clula endotelial. En casos de
hipertensin arterial incontrolada no estara indicado el empleo de AEE.
En la actualidad, la aplasia pura de clulas rojas es una complicacin excepcional, que se produce por la aparicin de anticuerpos tipo IgG especficos
frente a los AEE. El resultado es una anemia grave hiporregenerativa, con
niveles muy bajos de reticulocitos y ausencia casi completa de precursores
de glbulos rojos en la mdula sea. A finales de la dcada de 1990, se produjo un aumento brusco de su incidencia, que se relacion con algunos de
los cambios efectuados en el proceso de fabricacin de una EPO-, y que
fue especialmente llamativo cuando se administraba por va subcutnea.
2.3.3. Hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis

En general, la respuesta a los distintos AEE es muy variable de unos pacientes a otros, pero cuando la hemoglobina no aumenta con arreglo a lo espe-
Tabla 6
Efectos adversos potenciales del tratamiento con agentes estimulantes
de la eritropoyesis
-479-
Nefrologa al da
rado tras el tratamiento con un AEE, debe sospecharse un proceso intercurrente o alguna deficiencia nutricional que est alterando la respuesta
eritropoytica. Las causas ms frecuentes de respuesta insuficiente a los
AEE quedan recogidas en la tabla 7.
En la actualidad, no existe una definicin precisa de hiporrespuesta a los
AEE. Sin embargo, con el fin de establecer un criterio objetivo de dosis/
respuesta, se ha venido empleando el cociente entre la dosis de EPO (en
UI/kg/semana) o el equivalente para otros AEE y la concentracin de hemoglobina (en g/dl), conocido como ndice de resistencia eritropoytico. Esta
relacin permite identificar aquellos pacientes con pobre respuesta, cuando
es superior a 25 UI semanales de EPO/kg de peso/g/dl.
En ocasiones, la causa de la hiporrespuesta puede ser totalmente asintomtica y es preciso investigar factores de comorbilidad asociada que puedan
estar condicionando el empeoramiento de la respuesta eritropoytica. No
obstante, la deficiencia de hierro contina siendo la causa ms frecuente de
respuesta insuficiente, seguida de estados de inflamacin de origen mltiple.

Vitamina C. Se ha recomendado como coadyuvante al tratamiento
con AEE, por su capacidad para movilizar el hierro desde sus depsitos
Tabla 7
Causas de hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis
-480-
Anemia en dilisis
y como agente antioxidante. La dosis recomendada es de 300 mg por

va intravenosa poshemodilisis infundida.
Andrgenos. Fueron muy utilizados en la era pre-EPO, pero en la
actualidad su empleo no est justificado por los potenciales efectos
secundarios.
L-carnitina. Algunos estudios no controlados han sugerido que su
empleo por va intravenosa puede disminuir las necesidades de AEE,
pero no existen evidencias suficientes para recomendar su uso rutinario.
agua ultrapura en dilisis, materiales biocompatibles,

dosis adecuadas de heparina para evitar que los dializadores queden
repetidamente con restos hemticos, as como la minimizacin de flebotomas para anlisis sanguneos pueden ayudar a optimizar el efecto
de los AEE.
epoetin. N Engl J Med 1998;27:339:584-90.

et al. Exploring relative mortality and epoetin alfa dose among hemo

disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071-84.

erythropoietin treatment to higher hemoglobin targets. Clin J Am Soc

Nephrol 2007;2:1274-82.
targets, and quality of life in healthy hemodialysis patients: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:726-33.

Revised European best practice guidelines for the management of

2004;19(Suppl 2):ii1-47.

Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is
safe in selected hemodialysis patients. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group of the Spanish Society of Nephrology.
J Am Soc Nephrol 2000;11:335-42.
-481-
Nefrologa al da
mendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of he

lli F, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the
Dis 2004;44:94-111.
J Med 2006;355:2085-98.

anemia of chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154-65.
-482-
Nefrologa
al da
Captulo 27
Alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crnica
Vicente Torregrosa Prats, Vctor Lorenzo Sellars
1.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
1.1.
Anormalidades del calcio, fsforo, parathormona

y vitamina D
1.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralizacin,
el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto
(osteodistrofia renal)
1.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos
2.
ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
2.1. Periodicidad de los estudios bioqumicos y de imagen

2.2. Valores bioqumicos recomendados
3.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
3.1. Consideraciones generales. El tratamiento paso a paso

3.2. Manejo nutricional
3.3. Recomendaciones adicionales para el control
de la hiperfosforemia
3.4. Calcio en el lquido de dilisis
3.5. Niveles de calcidiol
3.6. Ligantes intestinales del fsforo
3.7. Activadores del receptor de vitamina D (ARVD)
3.8. Calcimimticos
3.9. Dosis de dilisis
3.10. Paratiroidectoma
3.11. Tratamiento de la calcifilaxis
3.12. Tratamiento de la calcinosis tumoral
3.13. Osteoporosis
4.
-483-
Nefrologa al da
1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
En los ltimos aos se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo
mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el
esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexin estrecha entre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, el KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) coordinado por un grupo internacional de expertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificacin que
describimos a continuacin.
La clasificacin de las alteraciones del metabolismo seo y mineral
asociado a la enfermedad renal crnica (chronic kidney disease-mineral
and bone disorder [CKD-MBD]) hace referencia a todas las alteraciones bioqumicas, esquelticas y calcificaciones extraesquelticas que ocurren
como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. Se define por una, o la combinacin, de las siguientes manifestaciones:
(PTH) y vitamina D.

fragilidad del esqueleto. El clsico trmino de osteodistrofia renal queda
restringido a este epgrafe.
Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como la

fragilidad sea o la enfermedad arteriosclertica, no pueden considerarse
asociados directamente a la enfermedad renal crnica, pero coexisten con
ella. Ms an, influyen sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico de los
efectos de la enfermedad renal crnica sobre sus rganos diana.
1.1. Anormalidades del calcio, fsforo, parathormona

y vitamina D
Las alteraciones de los parmetros bioqumicos ocurren progresivamente y
en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a continuacin (figura 1):
de
D3 ocurre precozmente, siendo detectable

en el estadio 3 de la enfermedad renal crnica. La hiperfosforemia ocu

dios ms tempranos existe aumento de la fraccin de excrecin de P y
aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P.
por descenso de la absorcin intestinal de Ca, resistencia esqueltica a
-484-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica
Prdida progresiva
de funcin
y masa renal
Calcitriol
Retencin de P
Resistencia
sea
a la PTH
Ca
CaR
Alteracin
de parmetros
bioqumicos
Absorcin
intestinal
de calcio
VDR
PTH
Osteodistrofia
renal
Calcificaciones

alvulares
Vasculares
Efectos sobre
rganos diana
Mortalidad
Calcifilaxis
Calcificaciones
de tejidos blandos
Figura 1
Efectos de la prdida progresiva de la funcin y masa renal en la enfermedad
renal crnica. CaR: receptor de calcio; PTH: parathormona; VDR: receptor de
vitamina D.

rectamente la sntesis y secrecin de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que acta el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca y el receptor citoslico de la vitamina D,
respectivamente. El P induce proliferacin de clulas paratiroides y disminuye la expresin de los receptores de Ca y vitamina D
En la tabla 1 se resumen los factores patogenticos de las alteraciones del

metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. La consecuencia final
de estas alteraciones es el aumento de la secrecin y de la sntesis de PTH,
as como una hiperplasia difusa paratiroidea. Cuando el estmulo de la hiperplasia es prolongado aparecen clulas paratiroideas monoclonales que dan
-485-
Nefrologa al da
Tabla 1
Factores patogenticos de las alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crnica
1. Dficit de calcitriol por disminucin de la masa renal.
2. Disminucin de receptores de vitamina D fundamentalmente a nivel paratiroideo
3. Hiperfosforemia secundaria al descenso del filtrado
4. Resistencia esqueltica a la accin de la PTH
5. Disminucin de la expresin del sensor de calcio en paratiroides
6. Hipocalcemia debida a la disminucin de la absorcin intestinal de Ca por
dficit de calcitriol
7. Crecimiento (proliferacin) irreversible (no suprimible) de la glndula paratiroides
8. Factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23)
lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado

una disminucin marcada del receptor de vitamina D. Cuando se alcanza
esta situacin, la produccin de PTH se hace autnoma y aparece con frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario).
Ms recientemente, una protena sintetizada por el osteocito podra desempear un papel relevante y precoz en las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. Se trata de una fosfatonina, el factor

sor de la PTH y del calcitriol, que aumenta con el descenso progresivo de la
funcin renal, tiene receptores principalmente en la glndula paratiroidea y
el rin, y acta a travs de la protena Klotho, que acta como correceptor.
Su dficit se asocia al incremento de calcificaciones vasculares. Es posible
que en un futuro se incorpore a los algoritmos patogenticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica, y se propone como marcador precoz de la sobrecarga de P.
1.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralizacin,

el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto
(osteodistrofia renal)
1.2.1. Clasificacin histolgica clsica
Clsicamente, la osteodistrofia renal se ha clasificado en dos tipos: de alto

1.2.1.1. Alto remodelado: ostetis fibrosa y formas leves

Su patrn histolgico es la ostetis fibrosa. Las formas incipientes se han
denominado formas leves.
-486-
Su nica causa en la enfermedad renal crnica es el hiperparatiroidismo

secundario.
El diagnstico histolgico se establece por el aumento de la actividad celular osteoclstica y osteoblstica, con incremento de reas resortivas (lagunas de Howship), aparicin de fibrosis peritrabecular y acelerado depsito
de osteoide, a menudo no laminar. El grosor del osteoide no est aumentado, dado que la tasa de mineralizacin no suele afectarse. Como resultado
del aumento del remodelado, aumenta la captacin de tetraciclinas, con
incremento en la distancia entre bandas.
1.2.1.2. Bajo remodelado: osteomalacia y hueso adinmico

1.2.1.2.1. Osteomalacia (dficit de mineralizacin)
teoide en grosor y extensin, con ausencia de osteoblastos adyacentes, as

como escasa captacin de tetraciclinas, con bandas que emergen muy

por intoxicacin alumnica. Hoy en da su aparicin es rara, asocindose a

1.2.1.2.2. Hueso adinmico (mineralizacin normal)
pero sin acumulacin de osteoide, ya que no hay un manifiesto defecto de

mineralizacin, as como escasa o nula captacin de tetraciclinas. Este patrn histolgico se describi ms tardamente, especialmente en pacientes
ancianos y diabticos, y con mayor frecuencia en aquellos que reciben di
1.2.1.3. Formas mixtas
delado.
La osteosclerosis u osteoporosis/osteopenia se definen como cambios

cuantitativos de masa sea, en funcin de que exista ganancia o prdida,
respectivamente. No se consideran lesiones especficas de osteodistrofia
renal, sino que pueden acompaar en grado variable a las lesiones de alto y
1.2.2. Clasificacin TMV

Esta nueva clasificacin, publicada por las Guas KDIGO, tiene como princi
el informe de las biopsias seas debe evaluar tres parmetros histolgicos:
(turnover).
-487-
Nefrologa al da
Las lesiones clsicas de osteodistrofia renal descritas previamente se redefinen utilizando estos tres criterios.
En la figura 2 se muestra la nueva propuesta de clasificacin KDIGO y las
lesiones clsicas sobreimpuestas.
de cualquier categora a normal o leve, y empeoramiento, lo contrario.
Desafortunadamente, las nuevas guas clnicas no proporcionan criterios

histomorfomtricos de clasificacin.
1.2.3. Formas de alto remodelado: condicionantes

y manifestaciones clnicas
Las formas de alto remodelado tienen lugar como consecuencia de la prdida progresiva de la funcin renal. Su mecanismo patognico est representado en la figura 1. La nica causa conocida en la enfermedad renal crnica es
el hiperparatiroidismo. En general, las formas de alto remodelado son ms

En cuanto a las manifestaciones clnicas:

las siguientes manifestaciones: dolores seos, prurito, deformidades
Osteoporosis
Osteomalacia
Volumen
Mineralizacin
En
anormal
se ferme
d
aa
din ad
m
ica
normal
Leves
Mineralizacin
normal
alto
Ostetis fibrosa
Mixtas
Volumen
seo normal
Volumen
seo alto
Osteosclerosis
Figura 2
Nueva propuesta de clasificacin KDIGO, definida por las siglas TMV y las lesiones clsicas sobreimpuestas en recuadros rojos.
-488-
esquelticas (trax en tonel, genu valgo), desinserciones y roturas tendinosas, calcifilaxis y fracturas patolgicas.
1.2.4. Formas de bajo remodelado: condicionantes

y manifestaciones clnicas

de alto remodelado, y no aparecen directamente como consecuencia de
la progresin de la enfermedad renal crnica. Inicialmente se describieron
de forma espordica asociadas a la intoxicacin alumnica, siendo su expresin histolgica la osteomalacia. Con el paso del tiempo, las formas
remodelado se han aadido al propio estado urmico: mayor edad, diabetes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes intestinales de P que contienen calcio en el tratamiento del alto remodelado. Se presentan como
es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado seo adecuado en la enfermedad renal crnica. Se

cin de calcio en el dializado, estimulando la produccin de PTH. La acidosis metablica crnica tambin se ha asociado a esta forma histolgica
sea.
En cuanto a las manifestaciones clnicas, en general suelen ser asintom
sos tienen una mayor fragilidad y, en consecuencia, un mayor riesgo de

fracturas.

modelado, pueden facilitar el depsito extraesqueltico de Ca y P. En las
formas de alto remodelado, el hiperparatiroidismo favorece el balance negativo de calcio y fsforo en el hueso, especialmente en el hueso cortical.

que no cumple sus funciones metablicas para mantener la homeostasis

mineral. Este exceso de Ca y P disponible muy probablemente va a parar a
culares.
Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como el
incremento de la fragilidad sea o la enfermedad arteriosclertica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crnica,
pero coexisten con ella. Ms an, influyen sobre el diagnstico, tratamiento
y pronstico de los efectos de la enfermedad renal crnica sobre sus rganos diana.
-489-
Nefrologa al da
1.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos

El patrn de calcificacin en la enfermedad renal crnica terminal se caracteriza por el depsito mineral en la tnica media, en tanto que en la poblacin general las calcificaciones que predominan son las placas de ateroma
El incremento del P y del Ca predispone a la aparicin de calcificaciones

extraesquelticas, viscerales y metastsicas, y son predictores independientes de mortalidad cardiovascular. El efecto de la PTH es ms controvertido.
La prevalencia de ambas entidades est aumentando, favorecida por el uso
abusivo de suplementos de calcio y activadores del receptor de vitamina D
La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes vasos y valvulares cardacas, as como de calcifilaxis. Este hecho est segura

balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de enfermedad sea
adinmica a esta edad.
1.3.1. Calcificaciones de partes blandas

Las calcificaciones de partes blandas pueden ser metastsicas (afectan a
Las localizaciones ms frecuentes son: periarticulares (denominadas calcinosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media
de arterias de mediano calibre, y en la ntima de las placas de ateroma de
los grandes vasos) y en vlvulas cardacas; viscerales (a nivel pulmonar,
cardaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutneas y subcutneas, condrocalcinosis, etc.).
1.3.2. Calcifilaxis
Es una necrosis isqumica caracterizada por la calcificacin de la media
arterial e isquemia tisular secundaria.
Cursa con livedo reticularis y ndulos subcutneos en placas violceas, do
la grasa subcutnea y, ms raramente, el msculo. Las reas ms afectadas

son: el tronco, las nalgas o la porcin proximal de las extremidades.
Suelen progresar para tomar la apariencia de escaras que se infectan con
frecuencia. Cuando se localiza en los dedos de manos o pies puede simular
una gangrena por enfermedad aterosclertica perifrica.
-490-
Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagulantes orales y el incremento del Ca y el P.
El diagnstico suele establecerse por las manifestaciones clnicas, pero
cuando las lesiones se localizan en los dedos hay que recurrir a la histologa
(oclusin arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculticos).
1.3.3. Calcinosis tumoral

Es una complicacin infrecuente que consiste en calcificaciones masivas
metastsicas en partes blandas, habitualmente periarticulares, que afectan
a grandes articulaciones. La masa tumoral est formada por el depsito
masivo de cristales de hidroxiapatita.
La etiologa no est perfectamente establecida. Se ha asociado a hiperfosfo
siones como consecuencia del uso abusivo de derivados de la vitamina D.

Suelen cursar de forma asintomtica, aunque se ha descrito la compresin
de nervios perifricos (mediano, cubital, citico), la limitacin al movimiento
articular e incluso sndrome febril asociado. El diagnstico es bsicamente
clnico, por la presencia de masas tumorales duras, periarticulares y no dolorosas. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con tumores seos, especialmente el osteosarcoma.
1.3.4. Roturas tendinosas espontneas o patolgicas

Ocurren con cierta frecuencia en la poblacin anciana en dilisis. Tienen
dos factores etiolgicos principales: la amiloidosis por -microglobulina y el
hiperparatiroidismo secundario grave. Los tendones ms afectados son el

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Nefrologia Al Dia Sociedad Española de Nefrologia 1era Edicion

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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Soraya Abad Estbanez

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario de Canarias.

Hospital General Universitario Gregorio Maran.

Jos Mara Aguado Garca

Marta Albalate Ramn

Jefe de Seccin de la Unidad de Enfermedades

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Infanta Leonor.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

Roberto Alczar Arroyo

Jos Mara Alczar de la Osa

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Jefe de Seccin del Servicio de Nefrologa.

Hospital Infanta Leonor.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

ngel Alonso Melgar

Mara Antonia lvarez de Lara

Mdico Adjunto de la Seccin de Nefrologa Peditrica.

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Hospital Universitario La Paz.

Hospital Universitario Reina Sofa.

Alejandra lvarez Gonzlez

Sara Anaya Fernndez

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Facultativo Especialista de rea de la Seccin de

Hospital Universitario de Canarias.

Hospital General de Ciudad Real.

Amado Andrs Belmonte

Marta Arias Guilln

Coordinador de Trasplante del Servicio de Nefrologa.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante

Hospital Universitario 12 de Octubre.

Manuel Arias Rodrguez

Silvia Armas Surez

Jefe del Servicio de Nefrologa.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

Mara Auxiliadora Bajo Rubio

Guillermina Barril Cuadrado

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario de La Princesa.

Hospital Universitario La Paz.

Francisco Javier Burgos Revilla

Dolores Burgos Rodrguez

Jefe del Servicio de Urologa.

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Hospital Universitario Ramn y Cajal.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya.

Mercedes Cabello Daz

Josep Maria Campistol Planas

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Jefe del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Captulos 53

Mara ngeles Cobo Caso

Jefe del Servicio de Digestivo.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ