Declaración de capacitación y recepción de Páginas: 1 de 1

documentación según contexto COVID-19 DCRDC-CPR-01

Coordinación de Prevención de Riesgos Fec. elab : 19-03-2021

Nombres Rut
Apellidos Tel.
Unidad
Cargo
Jefe directo

Mediante este documento declaro hacer recibido capacitación y recepción de

documentos según contexto COVID-19 con fecha _____/_____/________.

Documentos recibidos:
 Derecho a Saber sobre transmisión de COVID-19.
 Instructivo de comportamiento en los lugares de trabajo en contexto COVID-19.
 Instructivo de Comportamiento en reuniones presenciales en contexto COVID-19.
 Instructivo de comportamiento en clases presenciales en contexto COVID-19.
 Instructivo de Prevención para alojamientos.
 Instructivo de uso y arriendo de vehículos en contexto COVID-19.
 Instructivo de ingreso a la Universidad en actividades no permanentes en contexto
COVID-19
 Protocolo de limpieza y desinfección de ambientes en contexto COVID-19.
 Protocolo de uso de mascarilla reutilizable.
 Protocolo de uso de mascarilla desechable.
 Instructivo lavado de manos.
 Protocolo uso de guante desechable.
 Protocolo zona de vestidores.
 Procedimiento de trabajo seguro manejo correspondencia y encomienda en contexto COVID-1.
 Protocolo uso de utensilios y accesorios.
 Protocolo uso de escudo facial.

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Firma Relator(a) Firma declarante
Coordinación de
Prevención de Riesgos
 UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
COORDINACIÓN DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD

Apellidos Teléfono
Nombre RUT
Unidad
Cargo
Jefe directo
Contrata Propiedad (Planta) Honorario UFRO
Condición
FUDEA Estudiante de Postgrado
laboral
Honorario proyecto  Nombre proyecto:
(Marque solo
Empresa contratista  Nombre empresa:
una opción)
Otro  Detalle:
Fecha inducción / /21 Relator Virtual Presencial

1.- ¿Ha sido diagnosticado de COVID-19?

SI Fecha PCR + / / Fecha PCR control - / / NO

2.- ¿Ha estado en contacto estrecho con una o más personas que han cursado una
enfermedad respiratoria en los últimos 15 días?

SI NO NO SABE

3.- ¿Ha tenido alguna enfermedad en los últimos 15 días?

SI CUAL: NO

Indique SI o NO para cada posible síntoma

SI/NO SÍNTOMAS ACTUALES SI/NO SÍNTOMAS ACTUALES
Tos Fiebre
Dificultad respiratoria Dolor muscular
Dolor de Garganta Dolor torácico
Escalofríos Dolor de cabeza
Diarrea Perdida de olfato
Perdida del gusto

Declaro que será mi responsabilidad informar a la Coordinación de Prevención de Riesgos

si se produce algún cambio en lo informado en este documento.
FIRMA : ___________________________________________________

FECHA : ________________________________________________
R2: 26/01/2021