CONSENTIMIENTO

INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO

CENTRO DE FORMACION EN ACTIVIDAD FISICA Y CULTURA
FICHA 2067201

PROGRAMA. Actividad Física

ACTIVIDAD. Diligenciamiento de cuestionarios de pre-participación

FECHA. 29/MAYO/2020
CIUDAD. BOGOTA
EDAD. 26 AÑOS

Yo YEIRA ELIANI MARTINEZ MAHECHA identificado(a) N° C.C 1010229482 expedida en BOGOTÁ autorizo, la aplicación de
los cuestionarios de pre-participación a la actividad física, tengo conocimiento que los datos que voy a suministrar serán exclusivamente
con fines académicos.
Dichos formularios son (Anamnesis, PAR-Q, AHA, Fantástico, Barreras, IPAQ, GPAQ, Estadios de cambio e Instrumentos de etapas de
cambio) Por lo cual me considero en total capacidad mental para entender y responder con honestidad. El objetivo de estos cuestionarios
es reflejar, facilitar e informar al usuario de su estado físico, psicológico y médico, por medio de los resultados que estos arrojen se
diseñaran estrategias de promoción para la práctica de actividad física, las cuales se darán a conocer al usuario.

Este formulario está respaldado por la ley 1581 del 2012 que asegura que los datos del usuario estarán protegidos, por lo tanto, la persona
que realice estos cuestionarios deberá comprometerse a utilizar los datos suministrados por el usuario únicamente con fines académicos.

ELIANI MARTINEZ YESSICA PATIÑO

Firma Participante Firma Instructor

c/c. 1010229482 c/c. 1024600037
 PAR-Q
(Un cuestionario para personas de 15 a 69 años)

& YOU
La actividad física regular es saludable y sana, y más personas cada día están comenzando a estar más activas. Ser más activo es seguro
para la mayoría de las personas. Sin embargo, algunos individuos deben consultar a un médico antes de iniciar un programa de ejercicio
o actividad física.
Si usted está planificando participar en programas de ejercicio o de actividad física, lo recomendado es que responda a las siete preguntas
descritas más abajo. Si usted tiene entre 15 y 69 años de edad, el cuestionario PAR-Q le indicara si necesita consultar a su médico antes de
iniciar un programa de ejercicio o actividad física. Si usted tiene más de 69 años, de edad y no está acostumbrado a estar activo, consulte
a su médico.
El sentido común en la principal guía para contestar estas preguntas. Favor de leer las preguntas con cuidado y responder cada una
honestamente. Marque SI o NO.

SI NO
1. ¿Alguna vez su médico le ha indicado que usted tiene un problema cardiovascular, y que solamente
X
puede llevar a cabo ejercicios o actividad física si lo requiere un médico?
2. ¿Sufre de dolores frecuentes en el pecho cuando realiza algún tipo de actividad física?
X

X 3. ¿En el último mes, le ha dolido el pecho cuando no estaba haciendo actividad física?

X 4. ¿Con que frecuencia pierde el equilibrio debido a mareos, o alguna vez ha perdido el conocimiento?

5. ¿Tiene problemas en los huesos o articulaciones (por ejemplo, en la espalda, rodillas o cadera) que
X
pudiera agravarse al aumentar la actividad física?
6. ¿Al presente, le receta su médico medicamentos (por ejemplo, pastillas de agua) para la presión arterial o
X
problemas con el corazón?

X 7. ¿Existe alguna otra razón por la cual no debería participar en un programa de actividad física?

SI A UNA O MÁS PREGUNTAS:

Si Hable con su médico por teléfono o en persona ANTES de empezar a estar más activo físicamente, o
ANTES de tener una evaluación de su aptitud física. Dígale a su médico que realizo este cuestionario y
las preguntas que usted respondió que SI.

usted  Usted puede estar listo para realizar cualquier actividad que desee, siempre y cuando
comience lenta y gradualmente. O bien puede que tenga que restringir su actividad las que sea
más segura para usted. Hable con su médico sobre el tipo de actividades que desea practicar y

contestó 
siga su consejo.
Busque programas en lugares especializados que sean seguros y beneficiosos para usted
 NO A TODAS LAS PREGUNTAS
Si usted contesto NO honestamente a todas las preguntas, entonces puede DEMORE EL INICIO DE SER MAS ACTIVO:
USO INFORMADO DE PAR-Q: La Sociedad Canadiense de
estar razonablemente seguro que puede:  Si usted no se siente bien a causa de una
Fisiología del Ejercicio, y sus agentes no asumen ninguna
enfermedad temporal, tal como un resfriado o
responsabilidad legal para las personas que realizan ejercicio
 Comenzar a ser más activo físicamente, pero con un enfoque lento y o actividad física:fiebre, entonces lo sugerido es esperar hasta que
en caso de duda después de completar este
que se progrese gradualmente. Esta es la manera más segura y fácil. se recupere por completo.
cuestionario, consulte primero a su médico.
 Si usted esta o puede estar embarazada, hable
No se permiten cambios. Se puede fotocopiar elcon
PAR-Q, únicamente
su médico si sedeemplea
antes todo el formulario
comenzar a estar
 Formar parte de una evaluación de la aptitud física, esto es una
manera excelente para determinar su aptitud física de base, lo cual le físicamente más activa

ayuda a planificar la mejor estrategia de vivir activamente. También
es muy recomendable que usted se evalué la presión arterial. Si su
lectura se encuentra sobre 144/94, entonces hable con su médico
antes de ser más activo físicamente.
NOTA: Si se requiere administrar el APR-Q antes que el
PORFAVOR:
participante se incorpore a un programa de
Si un cambio en su vida lo obliga a responder SI a
ejercicio/actividad física, o se someta a pruebas de aptitud
cualquiera de las preguntas es importante que esta
física, esta sección se puede utilizar para propósitos
situación se le informe a su médico o entrenador
administrativos o legales:
personal.
“Yo he leído, entendido y completado el cuestionario. Todas
Pregunte si debe modificar su plan de ejercicio o
las preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción”
actividad física

Nombre: YEIRA ELIANI MARTINEZ MAHECHA

Firma: ELIANI MARTINEZ Fecha: 29/Mayo/2020
Firma del Pariente: ALEJANDRO MUÑOZ Testigo: EDWIN ALEJANDRO MUÑOZ FARFAN

NOTA: Este cuestionario es válido hasta un máximo de 12 meses, a partir de la fecha en que se completa. El mismo se invalida si su
estado de salud requiere contestar SI en alguna de las siguientes preguntas

ANAMN
FECHA: 29/MAYO/2020
GENERO: FEMENINO RH: O+
ESIS
DOCUMENTO: 52451452
FECHA NAC: 31/Agosto/1994
NOMBRE: YEIRA ELINI MARTINEZ MAHECHA
TEL: 3126536504
PESO: 60kg ESTATURA: 1.65 ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACION: Desempleada
CORREO: yeiramartinezm@gmail.com EDAD: 26 DIR: Trv.73 g bis a # 75 - 56 Sur
RESPONDA SI O NO SI NO
ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS
 ¿Visita con frecuencia a su médico? X
 ¿Le han practicado alguna operación o cirugía? ¿Cuál? X
 ¿Sufre de alergias? ¿Cuáles? X
¿Padece alguna de estas enfermedades hereditarias?
 Diabetes X
 Miocarditos (infarto) X
 Arterioesclerosis X
 Anemia X
 Fibrosis quística X
 Daltonismo X
 Miopía X
 Síndrome de Down X
 Hipercolesterolemia familiar X
 Otra ¿Cuál? X
¿Tiene o tuvo alguna de estas enfermedades?
 Presión arterial alta X
 Problemas en el corazón X
 Venas varicosas X
 Enfermedad pulmonar X
 Asma X
 Ataques cardiacos X
 Enfermedades del corazón congénitas X
 Obesidad X
 Bronquitis X
 Sinusitis bacteriana X
 Otras ¿Cuál? X
¿Ha tenido algún tipo de lesión o fractura?

 fractura ¿Cuál? X
 Esguince ¿Cuál? X
 Distención muscular ¿Cuál? X
 Luxación ¿Cuál? X
 Dislocación ¿Cuál? X
 Lesión ¿Cuál? X
HÁBITOS DEPORTIVOS
¿Con qué frecuencia hace ejercicio?
 De 5 a 7 días a la semana X
 De 3 a 5 días a la semana X
 De 2 a 3 días a la semana X
 Un día a la semana X
 Pocas veces al mes X
 No hago ejercicio

¿Qué tipo de deporte o actividad física practica?

 Artes marciales X
 Pesas X
 Deportes con raqueta X
 Natación X
 Ciclismo X
 Clases colectivas (zumba, Pilates, yoga, etc) X
 Deporte en equipo X
 Caminadora o elíptica X
 Atletismo X
 Otra ¿Cuál? X
 Ninguna X
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE
 Como al menos 2 porciones de fruta al día X
 Como al menos una p0rción de ensalada al día X
 Como comida integral X
 Mantengo un horario regular para las comidas X
 Bebo de 4 a 8 vasos de agua al día X
 Evacuo una vez al día X
 Duermo regularmente 7 horas diarias X
 Me relajo y descanso una vez al día X
 Me tomo las cosas con calma y cada una con su debida proporción X
 Practico algún deporte todas las semanas X
 Respiro profundamente varias veces al día X
 Como carnes rojas más de 4 veces por semana X
 Como azucares o dulces a diario X
 Tengo exceso de peso X
 Me salto comidas o como en horarios irregulares X
 Trasnocho con frecuencia X

 Trabajo horas extras X

 Fumo cigarrillos X
 Consumo bebidas alcohólicas todas las semanas X
 Tomo tres tazas de café al día X
 Me irrito con frecuencia cuando las cosas no salen como creo que debe ser X

AHA
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PRE-PARTICIPACIÓN DE LA AHA/ACSM PARA INSTALACIONES DE
SALUD/APTITUD FÍSICA.
Evalué su estado de salud al marcar todos los renglones que mejor describan su problema de salud.

Si ha marcado cualquiera de las opciones

 RESPONDA SI O NO SI NO
HISTORIAL
Usted ha tenido:
 Un ataque cardiaco X
 Cirugía en el corazón X
 Cateterización cardiaca X
 Angioplastia coronaria (PTCA X
 Marcapaso/implantable cardiaco X
 Desfibrilador/disturbios del ritmo X
 Enfermedad de las válvulas del corazón X
Si ha marcado dos o más opciones en esta
 Fallo cardiaco X
 Trasplante de corazón X
 Enfermedad cardiaca congénita X
Síntomas
 Siente molestia en el pecho cuando realiza esfuerzos X
 Experimenta dificultades en la respiración sin razón alguna X
 Experimenta mareos. Se ha desmayado o perdido el X
conocimiento
 Tiene hinchazón en el tobillo X
 Tiene la sensación incómoda de un pulso fuerte o rápido X
 Tomas medicamentos para el corazón

Otros posibles problemas de salud

X IPAG
CUESTIONARIO INTERNACIONAL
Puedes ser capaz de realizar ejercicios de
 Tienes Diabetes X manera
DE segura, sin tenerFÍSICA.
ACTIVIDAD que consultar a
 Tienes asma o cualquier otra enfermedad pulmonar X un médico, en cualquier instalación que
 Tienes sensación de quemazón o calambres en tus piernas X cumpla con las necesidades de su
Estamos interesados en averiguar acerca de
cuando caminas distancias cortas programa de ejercicio.
los tipos de actividad física que hace la gente
 Tienes problemas óseo-musculares que limitan su actividad X en su vida cotidiana. Las preguntas se
física
referirán al tiempo que usted destinó a estar
 Tiene inquietudes sobre la seguridad de los ejercicios X físicamente activo en los últimos 7 días. Por
 Toma medicamentos prescritos X favor responda a cada pregunta aún si no se
 Está embarazada X considera una persona activa. Por favor,

Factores de riesgo cardiovasculares piense acerca de las actividades que realiza en

 Usted es un hombre >45 años de edad
 Usted es una mujer >55 años de edad y tuvo una
histerectomía, o está en etapa de post-menopausia
 Usted fuma, o dejo de fumar, en los últimos seis meses
 Su presión arterial es >140/90 mm Hg.
 No conoce cuál es su presión arterial
 Toma medicamentos para la presión arterial
 Su nivel de colesterol sanguíneo es > 200 mg/Dl
su trabajo, como parte de sus tareas en el
hogar o en el jardín, moviéndose de un lugar a
X
otro, o en su tiempo libre para la recreación, el
ejercicio o el deporte.
X
Piense en todas las actividades intensas que
usted realizó en los últimos 7 días. Las
X
actividades físicas intensas se refieren a
X aquellas que implican un esfuerzo físico

 No conoce su nivel de colesterol sanguíneo X

 Tiene un familiar cercano que ha sufrido un ataque al X
corazón antes de los 55 años de edad (Padre o hermano) o
intenso y que lo hacen respirar mucho más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante
por lo menos 10 minutos seguidos.

1. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos realizó actividades físicas intensas tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer
ejercicios aeróbicos o andar rápido en bicicleta?

0 Días por semana

Ninguna actividad física intensa Vaya a la pregunta 3

2. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días?

_________________ Horas por día

__________________Minutos por día

No sabe/No está seguro

Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades moderadas son aquellas que
requieren un esfuerzo físico moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades
físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos.

3. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades físicas moderadas como transportar pesos livianos, andar en
bicicleta a velocidad regular o jugar dobles de tenis? No incluya caminar.

Ningún Días por semana

Ninguna actividad física moderada Vaya a la pregunta 5

4. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días?

________________Horas por día

________________Minutos por día

No sabe/No está seguro

Piense en el tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto incluye caminar en el trabajo o en la casa, para trasladarse
de un lugar a otro, o cualquier otra caminata que usted podría hacer solamente para la recreación, el deporte, el ejercicio o el ocio.

5. Durante los últimos 7 días, ¿En cuántos caminó por lo menos 10 minutos seguidos?

Ningún Días por semana

Ninguna caminata Vaya a la pregunta 7

6. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos días?

0 Horas por día

30 Minutos por día

No sabe/No está seguro

La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo
dedicado al trabajo, en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el tiempo que pasó sentado ante un escritorio,
visitando amigos, leyendo, viajando en ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión.

7. Durante los últimos 7 días ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábil?

8 Horas por día

0 Minutos por día

No sabe/No está seguro

GPAG
Actividad Física
A continuación, voy a preguntarle por el tiempo que pasa realizando diferentes tipos de actividad física. Le ruego que intente contestar a
las preguntas, aunque no se considere una persona activa.

Piense primero en el tiempo que pasa en el trabajo, que se trate de un empleo remunerado o no, de estudiar, de mantener su casa, de
cosechar, de pescar, de cazar o de buscar trabajo (Inserte otro ejemplo si es necesario. En estas preguntas,” las actividades físicas intensas
“se refiere a aquellas que implican un esfuerzo físico importante y que causan una gran aceleración de la respiración o del ritmo
cardiaco. Por otra parte, las “actividades físicas de intensidad moderada” son aquellas que implican un esfuerzo físico moderado y
causan una ligera aceleración de la respiración o del ritmo cardiaco.
Pregunta Respuesta Código
En el trabajo
49 ¿Exige su trabajo una actividad física intensa que P1
implica una aceleración importante de la Si 1
respiración o del ritmo cardíaco como (Levantar
peso, cavar o trabajos de construcción) dura al NO 2 si No, Saltar a P4
menos 10 minutos consecutivos?
50 En una semana típica ¿Cuántos días realiza P2
usted actividad física intensas en su trabajo? Número de días _______
51 En uno de esos días en los que realiza actividad Horas_____ Minutos_______ P3
física intensas, ¿Cuánto tiempo suele dedicar a
(a-b)
esas actividades?
52 ¿Exige su trabajo una actividad de intensidad
moderada que implica una ligera aceleración de
P4
la respiración o del ritmo cardiaco, como caminar Si 1
deprisa (o transportar pesos ligeros) durante al
menos 10 minutos consecutivos? No 2 Si No, saltar a P7
53 En una semana típica, ¿Cuántos días realiza P5
usted actividad física de intensidad moderada en Número de días _________
su trabajo?
54 En uno de esos días en los que realiza actividades Horas_______ Minutos_______ P6
físicas de intensidad moderada, ¿Cuánto tiempo
(a-b)
suele dedicar a esas actividades?
Para desplazarse
En las siguientes preguntas, dejaremos de lado las actividades físicas en el trabajo, de las que ya hemos tratado.
Ahora me gustaría saber cómo se desplaza de un sitio a otro. Por ejemplo, cómo va al trabajo, de compras, al mercado, al lugar de culto.
(insertar otros ejemplos si es necesario)
55 ¿Camina usted o usa usted una bicicleta al menos Si 1 P7
10 minutos consecutivos en sus desplazamientos? No 2 Si No, Saltar a P10
56 En una semana típica, ¿Cuántos días camina o va P8
en bicicleta al menos 10 minutos consecutivos en Número de días_____
sus desplazamientos?
57 En un día típico, ¿Cuánto tiempo pasa P9
caminando o yendo en bicicleta para Horas____ Minutos______
(a-b)
desplazarse?
En el tiempo libre
Las preguntas que van a continuación excluyen la actividad física en el trabajo y para desplazarse, que ya hemos mencionado. Ahora me
gustaría tratar de deportes, fitness u otras actividades físicas que practican en su tiempo libre (inserte otros ejemplos si llega el caso).
58 ¿En su tiempo libre, practica usted P10
deportes/fitness intensos que implican una
 aceleración importante de la respiración o del Si 1
ritmo cardiaco como (correr, jugar al fútbol) No 2 Si No, Saltar a P13
durante al menos 10 minutos consecutivos?
59 En una semana típica, ¿Cuantos días practica P11
usted deportes/fitness intensos en su tiempo Número de días ______
libre?
60 En uno de esos días en los que practica P12
deportes/fitness intensos, ¿Cuánto tiempo suele Horas_______ Minutos____
(a-b)
dedicar a esas actividades

SECCION PRINCIPAL: Actividad física (en el tiempo libre) sigue

Pregunta Respuesta Código
61 ¿En su tiempo libre practica usted alguna Si 1 P13
actividad de intensidad moderada que implica No 2 Si No, Saltar a P16
una ligera aceleración de la respiración o del
ritmo cardiaco, como caminar deprisa, (ir en
bicicleta, nadar, jugar al voleibol) durante al
menos 10 minutos consecutivos?
62 En una semana típica ¿Cuantos días practica P14
usted actividades físicas de intensidad moderada,
¿Cuánto tiempo suele dedicar a esas actividades? Número de días _________
63 En uno de esos días en los que practica P15
actividades físicas de intensidad moderada.
(a-b)
¿Cuánto tiempo suele dedicar a esas actividades? Horas_______ Minutos_____
Comportamiento sedentario
La siguiente pregunta se refiere al tiempo que suele pasar sentado o recostado en el trabajo, casa, en los desplazamientos o con sus
amigos. Se incluye el tiempo pasado (ante una mesa de trabajo, sentado con los amigos, viajando en autobús o en tren, jugando a las
cartas.
ESTILO
64 ¿Cuánto tiempo suele pasar sentado o recostado
en un día típico? Horas: 8 Minutos: 0
P16
(a-b)

AMIGOS DE LA
DE Tengo alguien con Casi nunca Rara vez Algunas v Con Casi
quien hablar sobre veces bastante siempre
FAMILIA

VIDA temas importantes

para mi
Doy y recibo Casi nunca Rara vez Algunas
frecuencia

Con x Casi
atención veces bastante siempre

FANTÁS Realizo actividad

intensa durante por
Menos de una
vez por semana
x 1-2 veces
por
3 veces
por
frecuencia
4 veces por
semana
5 o más
veces

TICO
 lo menos treinta semana semana por
minutos por día, semana
ejemplo, carrera
ciclismo etc.

mi vida es Menos de una x 1-2 veces 3 veces 4 veces por 5 o más

moderadamente vez por semana por por semana veces
ACTIVIDAD activa(jardinería, semana semana por
subir escaleras, semana
caminar, tareas
hogareñas)
NUTRICIÓN Consumo una dieta Casi nunca x Rara vez A veces Con Casi
balanceada bastante siempre
(véase explicación) frecuencia
A menudo como en Cuatro de ellos Tres de Dos de x Uno de ellos Ningun
exceso: 1 azúcar 2 ellos ellos o de
sal 3 grasas ellos
animales 4 comida
rápida (chatarra)
Me encuentro a _ No menos de 8 8 6 4 2 x
kilogramos de mi kilogramos kilogramo kilogramo kilogramos( kilogra
peso saludable s(20 s(15 10 libras) mos(5
libras) libras) libras)
TABACO Fumo cigarrillos Más de 10 veces 1-10 veces Ninguno Ninguno en Ningun x
por semana por en los el último o en los
TOXICOS
semana últimos año últimos
seis meses 5 años
Consumo drogas A veces nunca x
como marihuana,
cocaína.
Vuelvo a usar por Casi todos los Con Solo en Casi nunca nunca x
mi cuenta fármacos días bastante ocasiones
prescritos o “de frecuencia
venta libre”
Tomo café, té o Más de diez por 7-10 por 3-6 por 1-2 por día x
bebidas con cola con día día día
cafeína
ALCOHOL Mi consumo de Más de 20 vasos 13-20 11-12 vasos 8-10 vasos 0-7 x
alcohol promedio vasos vasos
por semana es
_(véase explicación)
Bebo más de cuatro Casi todos los Con Solo en x Casi nunca Nunca
 vasos en una días bastante ocasiones
ocasión frecuencia

Conduzco después A veces nunca x

de beber
SUEÑO, Duermo bien y me Casi nunca Rara vez A veces Con Casi x
siento descansado bastante siempre
CINTURONES DE
frecuencia
SEGURIDAD,
Uso cinturones de Casi nunca Rara vez A veces Con Casi x
ESTRÉS, SEXO
seguridad bastante siempre
SEGURO frecuencia
Soy capaz de Casi nunca Rara vez A veces x Con Casi
adaptarme al estrés bastante siempre
de mi vida frecuencia
Me relajo y disfruto Casi nunca Rara vez A veces Con x Casi
del tiempo libre bastante siempre
frecuencia
Practico sexo Casi nunca Rara vez A veces Con x Casi
seguro(véase bastante siempre
explicación) frecuencia
TIPO DE Parezco vivir Casi siempre Con Algunas x Rara vez Casi
apurado bastante veces nunca
CONDUCTA
frecuencia
Me siento enojado u Casi siempre x Con Algunas Rara vez Casi
hostil bastante veces nunca
frecuencia

PERSPECTIVAS Soy una persona Casi nunca Rara vez x A veces Con Casi
positiva u optimista bastante siempre
frecuencia

Me siento tenso Casi siempre Con Algunas x Rara vez Casi

bastante veces nunca
frecuencia
Me siento triste o Casi siempre Con Algunas Rara vez x Casi
deprimido bastante veces nunca
frecuencia
CARRERA Me siento satisfecho Casi nunca Rara vez A veces x Con Casi
con mi trabajo o mi bastante siempre
función frecuencia
TOTAL 4 1 7 5 8
 LISTADO DE ESTILO DE VIDA FANTASTICO
INSTRUCCIONES: salvo que se especifique lo contrario, escriba una X junto al recuadro que mejor describe su conducta o sus situaciones
el último mes

Paso 1: sumar todos los “x” en cada columna 4 1 7 5 8

Pasó 2: multiplicar los totales por el número

Indicado (escribir la rta en el recuadro inferior) 0 x1 x2 x3 x4

Paso3: sumar las puntuaciones inferiores para

1 14 15 32 62
Obtener el total definitivo + ++ =

Resultados

Excelente 85-100
Muy bueno 70-84
Bueno 55-69
Regular 35-54
Necesita mejorar 0-33

BARRE
RAS
QUIZ DE LAS BARRERAS A LA ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué cosas le impiden ser más activo?

Instrucciones: A continuación indicamos una lista de razones que las personas dan para justificar por qué no realizan tanta actividad
física como deberían. Lea cada oración e indique qué probabilidad tiene usted de decir las siguientes excusas:

N° ¿Qué probabilidad tiene Muy Algo Algo Muy poco

de decir? probable probable improbable probable
1 Mi día es tan ocupado ahora 3 2 1 0 x
que no creo que pueda
apartar tiempo para realizar
actividad física en mi horario
normal.

2 A ninguno de mis familiares 3 2 1 0 x

o amigos les gusta realizar
actividad física, así que no
tengo oportunidad de hacer
ejercicio.

3 Estoy muy cansado después 3 X 2 1 0

del trabajo como para hacer
ejercicio.

4 He estado pensando en 3 2 x 1 0
empezar a hacer ejercicio,
pero no he sido capaz de dar
el primer paso.

5 Hacer ejercicio puede ser 3 2 1 0 x

riesgoso a mi edad.

6 No hago ejercicio lo 3 2 1 0 x
suficiente porque nunca he
aprendido ningún deporte.

7 No tengo acceso a caminos 3 2 1 0 x

para trotar, senderos para
bicicleta, etc.

8 Hacer actividad física me 3 x 2 1 0

quita mucho tiempo de las
otras obligaciones que tengo
como mi trabajo, familia,
horario, etc.

9 Me da pena cómo me voy a 3 2 1 0 x

ver cuándo haga ejercicio en
frente de otras personas.

10 Yo ni siquiera duermo lo 3 2 1 0 x
suficiente. No me podría
levantar más temprano o
acostarme más tarde para
hacer ejercicio.

11 Es más fácil para mí 3 x 2 1 0

encontrar excusas para no
hacer ejercicio que ponerme
a hacerlo.
12 Conozco muchas personas 3 2 1 0 x
que se han lastimado porque
han hecho mucho ejercicio.

13 Realmente, no me veo 3 2 1 0 x
aprendiendo un nuevo
deporte a mi edad.

14 Es simplemente muy costoso. 3 2 1 0 x

Uno tiene que tomar una
clase, inscribirse en un club o
comprar el equipo adecuado.

15 Tengo muy poco tiempo libre 3 2 1 0 x

durante el día para hacer
ejercicio.

16 Mis actividades sociales 3 x 2 1 0

habituales con mis familiares
y amigos no incluyen
actividades físicas

17 Estoy muy cansada (o) 3 2 1 0 x

durante la semana y necesito
descansar durante el fin de
semana para recuperarme.

18 Quiero hacer más ejercicio, 3 x 2 1 0

pero parece que no puedo
obligarme a hacerlo.

19 Me da miedo lesionarme o 3 2 1 0 x
que me dé un ataque
cardiaco.

20 No soy lo suficientemente 3 2 1 0 x
bueno en ninguna actividad
física como para
entretenerme.

21 Si hubiese un lugar para 3 x 2 1 0

hacer ejercicio y duchas en el
trabajo, tendría más
probabilidad de hacer
ejercicio.

Siga las siguientes instrucciones para obtener su puntaje. Escriba el número en el círculo en los espacios que se indican, de esta forma: el
número asignado a la frase 1 en la línea 1, a la frase 2 en la línea 2 y así sucesivamente. Sume los tres puntajes en cada línea. Las barreras
para realizar su actividad física se agrupan en 1 o más de 7 categorías: falta de tiempo, influencias sociales, falta de energía, falta de
voluntad, miedo a lastimarse, falta de habilidades y falta de recursos. Un puntaje de 5 o más en cualquier categoría muestra que es una
barrera importante para vencer

BARRERA Preguntas Puntos Total

Falta de tiempo 1 + 8 + 15 0+3+0 3

Influencia social 2 + 9 + 16 0+0+3 3

Falta de energía 3 + 10 + 17 3+0+0 3

Falta de voluntad 4 + 11 + 18 2+3+3 8

Miedo a lastimarse 5 + 12 + 19 0+0+0 0

Falta de habilidades 6 + 13 + 20 0++0+0 0

Falta de recursos 7 + 14 + 21 0+0+3 3

ESTADIOS DE CAMBIO 1
EVALUACION DE ESTADOS DE CAMBIO
La actividad física o ejercicio moderado incluye actividades como caminas, jardinería y trabajos pesado de casa. Para realizar de manera
regular, debe adicionar 30 minutos por día o más y hacerlo por lo menos 5 días a la semana, por ejemplo usted puede conseguir los 30
minutos, realizando una caminata rápida por 10 minutos, subir escaleras por 10 minutos y bailar 10 minutos. Sus respuestas son muy
importantes, por favor responda cada pregunta con sinceridad para cada pregunta marque con una X, sobre las letras si la respuesta es
sí o no
CUESTIONARIO
SI NO
1.Normalmente participo en actividad física moderada A X B
2. Piensa usted incrementar su participación en actividades físicas moderadas durante los
x C D
próximos seis meses.
3.Normalmente realiza actividades físicas moderadas de forma regular E x F
4.Practico regularmente en actividades físicas moderadas los pasados seis meses G x H
5.En el pasado fue físicamente activo de manera regular, en actividades moderadas por lo menos
I x J
durante tres meses

Complete los espacios de las preguntas: sino ha practicado actividad física regular, por favor coloque (0cero)

6.Cuantos días por semana hace actividad física o ejercicio 0 :días por semana
7.Aproximadamente cuantos minutos hace actividad física o ejercicio cada día 0 :minutos por día
8.Hace cuánto tiempo usted realiza actividad física o ejercicio en este nivel 0:meses
0 :Años

INSTRUCIONES PARA DETERMINAR LOS ESTADOS DE CAMBIO (MARQUE UNA X)

Si la respuesta es B y D Pre contemplación (inactivo sin intención de ser activo)

Si la respuesta es B y C Contemplación (inactivo pero con intención de cambio) x
Si la respuesta es A y F Preparación (intenta, pero no aun no es activo regularmente)
Si la respuesta es A, E y H Acción (regularmente activo, pero por menos de seis meses)
Si la respuesta es A, E y G Mantenimiento (regularmente activo por seis meses o más)

ESTADIOS DE CAMBIO 2
PRECONTEMPLACIÓN SI NO
1. ¿Le gusta hacer ejercicio? X
2. ¿Le gusta la actividad física? X
3. ¿Cree que es necesario hacer ejercicio? X
4. ¿Considera usted que su condición física es saludable? X
5. ¿Necesita realizar ejercicio para sentirse satisfecho? X
CONTEMPLACIÓN
1. ¿Considera que su estilo de vida es sedentario? X
2. ¿Ha decidido que va a comenzar a hacer ejercicio en los próximos días? X
3. ¿Considera usted que necesita empezar a realizar actividad física? X
4. ¿Se siente listo para comenzar a cambiar su estilo de vida, para llevar una vida saludable? X
5. ¿Le gustaría ver resultados favorables a través de la actividad física? X
 PREPARACION
1. ¿Tiene ganas de realizar actividad física? X
2. ¿Le gustaría conocer precios de gimnasios? X
3. ¿Le gustaría tener ayuda de una persona capacitada, para que lo guie a la hora de realizar X
actividad física?
4. ¿Quiere mejorar su aspecto físico realizando actividad física? X
5. ¿Le gustaría saber en qué lugares puede hacer actividad física? X
ACCIÓN
1. ¿Se siente a gusto con las personas o herramientas que le ayudan a realizar actividad física? X
2. ¿Le ha ido bien realizando actividad física? X
3. ¿Le ha gustado realizar actividad física? X
4. ¿Se ha sentido bien con las rutinas de ejercicio? X
5. ¿Tiene algún propósito al realizar actividad física? X
MANTENIMIENTO
1. ¿Crea planes para evitar recaídas en la práctica del ejercicio físico? X
2. ¿Necesita motivación para seguir realizando actividad física vigorosa? X
3. ¿Se alimenta saludablemente para mejorar su calidad de vida? X
4. ¿En los últimos 3 meses ha realizado actividad física vigorosa? X
5. ¿Puede realizar ejercicio sin sentirse cansado? X
RECAIDA
1. ¿Le gusta estar saludable sin la necesidad de hacer ejercicio? X
2. ¿Depende de otras personas para realizar ejercicio físico? X
3. Deja realizar actividad física por la actividad laboral? X
4. ¿Le molestaría no obtener resultados favorables al hacer ejercicio? X
5. ¿Considera que realizar ejercicio es una pérdida de tiempo? x