HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Etiología:

 Úlcera péptica gastroduodenal: causa principal 40-50%

 Varices esofagogástricas: es la segunda causa 15-25%
 Erosiones gástricas y duodenales 10-15%
 Síndrome de Mallory-Weiss laceraciones longitudinales en la unión
esofagogástrica, habitualmente como consecuencia de vómitos. 5-15%
 Esofagitis 5-10%
 Tumores 3-4%
 Angiodisplasia 2-3%
 Enfermedad de Dieulafoy: presencia de una arteria anómala de calibre
grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto
con la mucosa, pequeñas roturas de esta capa pueden ocasionar la erosión
de la arteria y la consiguiente hemorragia 1-2%.

HEMATEMESIS:

 Vomito en forma de sangre fresca rutilante o rojo oscuro,

 Rojo rutilante indica una hemorragia activa
 En forma de restos hemáticos oscuros similares al “poso de café”, indica
que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo.

MELENA:

 Salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color negro

brillante, pastosa y maloliente.
 Indica un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la
hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal.

HEMATOQUECIA:
 Emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de
sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de
forma aislada.

RECTORRAGIA:

Es la emisión de sangre fresca rutilante y suele tener un origen rectal o en

tramos distales del colon.

GRADOS DE HIPOVOLEMIA:

Hipovolemia leve

PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca inferior a 100 ppm,

discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de hasta un 10% de
la volemia.

Hipovolemia moderada

 PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 ppm.

 Se estima una pérdida de un 10%-25% de la volemia.

Hipovolemia grave

 PAS inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 ppm, signos
de hipoperfusión periférica, anuria.
 Pérdida del 25%-35% de la volemia.

Endoscopia digestiva alta (EDA)

Exploración de elección para el diagnóstico de HDA por su alta rentabilidad

diagnóstica, valor pronóstico y potencial terapéutico.
Debería realizarse en cuanto se hayan iniciado las medidas de reanimación y el
paciente se encuentre en una situación estable, es aconsejable realizarla en
cuanto sea posible en las primeras 8 horas de inicio de la hemorragia

FACTORES PRONÓSTICOS

 La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad

(clasificación de Forrest).
 Edad:
En pacientes > de 60 años tienen mayor incidencia de recidiva de
hemorragia y de mortalidad (14%-39%), mientras que en pacientes < de 60
años la mortalidad es prácticamente nula.
 La presencia de enfermedades asociadas aumentan la mortalidad de la
hemorragia digestiva.
 Gravedad de la hemorragia
La mortalidad y la recidiva son más elevadas en aquellos pacientes con
hemorragia grave, caracterizada por la presentación en forma de
hematemesis o la presencia de shock hipovolémico.
La concentración de hemoglobina inferior a 10 g/dL y la mayor necesidad
de transfusión también se asocian a un peor pronóstico.
 Tipo, localización y tamaño de la lesión hemorrágica
Hay lesiones que muy raramente ocasionan recidiva, como el síndrome de
Mallory-Weiss y las erosiones gástricas.
Por el contrario, la hemorragia por úlcera gastroduodenal tiende a recidivar
con mayor frecuencia.
Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por úlceras
situadas en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica y en la cara
posterior del bulbo duodenal.

TRATAMIENTO

Medidas generales:
Evaluación del estado hemodinámico

Colocarán uno o dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre o acceso

venoso central (iniciar reposición de volemia, transfusiones, infusión de
cristaloides, medición de la PVC)

Extracción de muestras de sangre para analítica de urgencia (hemograma

completo, coagulograma, glucemia, urea, creatinina e ionograma, grupo y factor)

Pacientes de alto riesgo se realizará además cateterización de una vía central

para la monitorización de la presión venosa central y colocación de sonda vesical
para control de diuresis

Transfusión:

No existe un criterio absoluto, en general la transfusión sanguínea está indicada

cuando el hematócrito es inferior al 25% o hemoglobina inferior a 8 g/dL.

Sin embargo, en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar

hasta hemoglobina de 7 g/dL, mientras que en pacientes con cardiopatía
isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener la
hemoglobina alrededor de 10 g/dL.

La colocación de una sonda nasogástrica (SNG) es una medida de utilidad para

vaciar el estómago de sangre y evitar la broncoaspiración con el vómito.

Además, los lavados gástricos por la sonda con agua a temperatura ambiente
permiten controlar la actividad de la hemorragia.

Útil para administrar tratamientos como laxantes (profilaxis de encefalopatía) o

antibióticos (profilaxis de infecciones) en pacientes con encefalopatía hepática.
NPO durante las primeras 24 horas en los pacientes con lesiones de alto riesgo de
recidiva, mientras que en pacientes con lesiones de bajo riesgo se puede iniciar de
forma precoz la alimentación oral después de realizar la EDA

CRITERIOS DE INGRESO A UCI O CUIDADOS INTERMEDIOS:

 Los pacientes con HD con shock hipovolémico

 Lesiones de alto riesgo de recidiva en los que se ha realizado tratamiento
endoscópico
 Enfermedades graves asociadas que aconsejan un mayor control.

CRITERIOS DE ALTA

Pacientes con bajo riesgo de recidiva (pacientes jóvenes, úlceras limpias que no
presentan inestabilidad hemodinámica) pueden ser dados de alta en 24 h.

Pacientes con mayor riesgo de recidiva (úlceras con signos de hemorragia

reciente que han recibido terapéutica endoscópica, hemorragia grave y pacientes
ancianos con enfermedades asociadas) pueden ser dados de alta hospitalaria a
los 4-5 días de su ingreso, el riesgo de recidiva es mínimo a partir del cuarto día,
dependiendo de su condición clínica.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA LESIÓN HEMORRÁGICA

Erradicación del H. pylori.

El tratamiento endoscópico reduce significativamente la recidiva de la hemorragia

y la necesidad de cirugía urgente, se considera el tratamiento de elección
La incidencia de recidiva tras un tratamiento endoscópico adecuado es del 15%-
20%.

VARIABLES QUE SE ASOCIAN A UN MAYOR RIESGO DE FRACASO DEL

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:

 Presentación con shock

 Enfermedades asociadas graves
 Úlceras de más de 2 cm
 Úlceras localizadas en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica o en la
cara posterior del bulbo duodenal
 Hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica.

Las diversas técnicas desarrolladas para el tratamiento endoscópico de la úlcera

sangrante han mostrado una eficacia similar y que se pueden clasificar en técnicas
de coagulación, inyección o mecánicas.

Las técnicas de inyección consisten en la inyección en la base de la úlcera de

adrenalina diluida (1:10 000)

Este tipo de tratamiento endoscópico se ha mostrado altamente eficaz al reducir

tanto la recidiva hemorrágica como la necesidad de cirugía urgente y es
ampliamente utilizado por su disponibilidad en la mayoría de centros, simplicidad
de aplicación y seguridad.

Las técnicas mecánicas consisten en la aplicación de clips hemostáticos o bandas

elásticas.

El tratamiento farmacológico de la hemorragia por úlcera gastroduodenal se basa

en la utilización de fármacos antisecretores con el objetivo es aumentar y
mantener el pH gástrico a valores superiores a 6, para optimizar los mecanismos
hemostáticos en la lesión.
Los inhibidores de la bomba de protones tienen un efecto antisecretor más
potente que los anti-H2.

Administrados por vía oral o intravenosa a dosis altas pueden tener un efecto
beneficioso en el tratamiento de la hemorragia por úlcera gastroduodenal.

Tras el tratamiento endoscópico de úlceras de alto riesgo, el tratamiento

adyuvante con omeprazol por vía intravenosa (bolo de 80 mg seguido de perfusión
continua a 8 mg/h durante 3 días) o por vía oral (40 mg/12 h durante 5 días)
reduce las recidivas y la necesidad de cirugía y retratamiento endoscópico

En cuanto a la mortalidad no existen diferencias.

La eficacia de la somatostatina y la de su análogo sintético, el octreótido, se han

evaluado en múltiples estudios con resultados contradictorios.

Su utilización se basa en la capacidad de este fármaco de inhibir la secreción

ácida gástrica y reducir el flujo sanguíneo en la circulación esplácnica.

Debido a su corta vida media, la somatostatina se administra en infusión continua

intravenosa a la dosis de 250 mg/h, despues de la administración de un bolo de
250 mg.

Presenta efectos beneficiosos en el control de la hemorragia y en la reducción de

la necesidad de cirugía urgente.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE

 Pacientes con hemorragia masiva

 Fracaso de la terapéutica endoscópica.
 Recidiva hemorrágica asociada a hipovolemia grave (PAS < 100 mm Hg y
FC > 100 ppm)
 Recidiva que se presenta en úlceras de tamaño superior a 2 cm o en ciertas
localizaciones, (cara posterior del bulbo duodenal)
 Recidiva hemorrágica después de un segundo tratamiento endoscópico.