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HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Principales herramientas o equipos que se van a utilizar. Elaboración dd/mm/aaaa
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Listado de elementos de protección especiales requeridos para ejecutar el trabajo y que son adicionales a los EPP básicos (Son los
Desde dd/mm/aaaa
EPP REQUERIDOS: mínimos requeridos para cualquier visitante o trabajador en zona industrial)
RADIO ECOPETROL S.A: Fijo: 8671100 - Extensiones 41100 - 41216 - Avantel 8*3269 PRE: EXT. 40801 - 40774
CONTACTOS DE EMERGENCIA: Escribir Numeros telefonicos o de radio de los principales contactos requeridos para la atencion de una emergencia de la empresa Hasta dd/mm/aaaa
ejecutora
OBSERVACIÓN
LUGAR / PLANTA / (Cuando el Emisor y/o Ejecutor
No: PELIGRO RIESGO CONTROLES REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR LOS RIESGOS SI/NO CARGO RESPONSABLE
ENTORNO/PERIFÉRICOS requiera plasmar alguna observación
especifica del control)
SUPERFICIES CALIENTES
6 Contacto Identificar las superficies calientes y alertar al personal expuesto
Y/O EQUIPOS.
1
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ESCRIBA A MANO ALZADA LOS 3 PRINCIPALES PELIGROS, RIESGOS, CONTROLES Y RESPONSABLE DE CADA CONTROL DEL ÁREA ESPECIFICA DONDE VA A EJECUTAR LA ACTIVIDAD
OBSERVACIÓN
LUGAR / PLANTA / (Cuando el Emisor y/o Ejecutor
No: PELIGRO RIESGO CONTROLES REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR LOS RIESGOS SI/NO CARGO RESPONSABLE
ENTORNO/PERIFÉRICOS requiera plasmar alguna observación
especifica del control)
Desconocimiento e
Asegurar que el personal ejecutor conoce y aplique el
TRABAJO A EJECUTAR incumplimiento del
EJECUCIÓN DEL TRABAJO procedimiento/instructivo de trabajo seguro de la actividad a
SEGÚN PROCEDIMIENTO O 1 Procedimiento o
A REALIZAR ejecutar y el paso a paso, con sus respectivos riesgos y controles.
INSTRUCTIVO (S): Instructivo de trabajo que
Aplicación de las reglas que salvan vidas 1. Control de trabajo.
aplica
2
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FORMATO DE ANÁLISIS DE RIESGOS PARA LA EJECUCIÓN DE UN TRABAJO
GESTIÓN HSE
VICEPRESIDENCIA DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y AMBIENTAL
Elaborado Versión:
GHS-F-126
31/08/2016 1
Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos GHS-I-014. Deberá adicionar los peligros y riesgos específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Cómo lo
controlo? ¿Es suficiente? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros y riesgos: mire arriba, abajo, a la derecha, a la izquierda, adelante y atrás?
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Principales herramientas o equipos que se van a utilizar. Elaboración dd/mm/aaaa
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Listado de elementos de protección especiales requeridos para ejecutar el trabajo y que son adicionales a los EPP básicos (Son los
Desde dd/mm/aaaa
EPP REQUERIDOS: mínimos requeridos para cualquier visitante o trabajador en zona industrial)
RADIO ECOPETROL S.A: Fijo: 8671100 - Extensiones 41100 - 41216 - Avantel 8*3269
CONTACTOS DE EMERGENCIA: Escribir Numeros telefonicos o de radio de los principales contactos requeridos para la atencion de una emergencia de la empresa Hasta dd/mm/aaaa
ejecutora
TRABAJADORES QUE ELABORAN EL ANÁLISIS DE RIESGOS:
Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros, los riesgos y en la definición de las medidas de control que se implementarán antes, durante y después del trabajo que se va a realizar, para garantizar que el personal
ejecutor en todo momento pueda realizar la actividad en condiciones seguras.
Nombre Registro o Cédula Cargo Firma
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