Código: T-F-11

ACCIONES OBLIGATORIAS ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD Versión:

Fecha:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página: 1 de 4

LL.TT / SS.EE:YANA COYA, Enlace 500 y 220 kV - Nueva Huánuco y Sub. asociadas. OM: Fecha :
Lugar/zona: PT: Hora de inicio:
Actividad: SUPERVISIÓN DE ACTIVIDADES EN ALMACEN Hora de cierre:
Empresa: WSP PERÚ CONSULTORIA S.A
ACCIONES OBLIGATORIAS ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD
VB° PARTE 1 . REUNIÓN DE INICIO (fuera de la zona de trabajo)
NA Reunir a todo el personal que laborará en la actividad incluyendo al Asistente de la subestación.
√ Confirmar el número necesario de personas y que se encuentren en el listado de la póliza de seguros vigente, de acuerdo al plan de trabajo.
√ Informar sobre los horarios y alcance de los trabajos descritos en el plan de trabajo.
NA Verificar cambios topológicos en la subestación con respecto al plan de trabajo.
√ Indicar los roles de los ejecutores en la realización de los trabajos y resaltar las actividades que serán no simultaneas.
NA Informar el estado operativo de los equipos de corte visible, indicando apertura y condena en el Diagrama Unifilar Actualizado, coordinará con la empresa.
NA Señalar la demarcación de la zona de trabajo en el Diagrama Unifilar.
NA Indicar el personal que apoyará al Asistente de Subestaciones en la colocación de candados.
NA Indicar la ubicación donde se instalarán las tierras temporarias en el Diagrama Unifilar.
NA Designar a las personas que realizarán la demarcación e instalación de tierras temporarias.
√ Designar Supervisor de Trabajo sustituto. Nombre: Hugo Bravo Delgado
√ Designar Responsable de atención de emergencias y evacuación. Nombre: Lidia Cuellar Cárdenas, Miguel Bartra, Braulio Cabrera, Juan Gago
√ Difundir el Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST).
√ Definición de horarios de alimentación: Hora de Refrigerio: 10:30am Hora de almuerzo : 12:30pm
√ Realizar el momento sincero. Confirmar el buen estado físico y anímico del personal participante y que no queden dudas del trabajo a realizar
PARTE 2 . VERIFICACIONES DE SEGURIDAD (Fuera de la zona de trabajo) Antes de la actividad.
√ Verificar el buen estado y cantidad necesaria de los equipos, herramientas y materiales que se emplearán para la ejecución de la actividad
NA Confirmar la disponibilidad y operatividad del revelador de tensión, pértigas y tierras portátiles.
√ Confirmar el buen estado de la ropa de trabajo y equipos de protección personal: casco, calzado de seguridad, guantes, arnés, lentes, etc.
√ Verificar la existencia y estado del botiquín de primeros auxilios, camilla y que estén al alcance del personal.
√ Confirmar la disponibilidad de vehículo de Placa N°………………………..., para trasladar personal en caso de accidente a un centro médico.
√ Indicar el Centro de Salud mas cercano a la zona de trabajo es:………………………………………..……ubicado en:……...…………………………………….
√ Verificar la existencia y operatividad de los medios de comunicación para la ejecución de la actividad.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 500 kV Fase-Fase 5,50m y Fase-Tierra 3,42m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 220 kV Fase-Fase 2,27m y Fase-Tierra 1,59m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 138 kV Fase-Fase 1,50m y Fase-Tierra 1,09m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 60 kV Fase-Fase 1,20m y Fase-Tierra 1,00m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 10 kV Fase-Fase 0,67m y Fase-Tierra 0,65m.
NA En caso de requerir equipos motrices como grúas, camionetas, dentro del patio de llaves, estos deberán tener conexión de puesta a tierra.
√ Disponer la colocación de depósitos para los residuos en el área de trabajo. Culminada la actividad el área de trabajo deberá quedar limpia.
√ Al área de trabajo solo ingresará personal autorizado y que haya recibido previamente una inducción de los trabajos que se están ejecutando.
√ Las actividades solo podrán ser ejecutadas por personas CALIFICADAS y que hayan participado en esta reunión de inicio. Verificar estricto cumplimiento
√ En caso se presenten lluvias o descargas atmosféricas se suspenderán los trabajos.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (ACATESE )

NA Abrir fuentes de tensión consiste en realizar las maniobras y comprobar la apertura de los equipos de maniobra en el patio de la SS.EE para garantizar aislamiento de la fuente de
tensión y la desenergización de los equipos a los cuales se les va a realizar las actividades de mantenimiento.

NA Condena de Equipos es el conjunto de acciones destinadas a impedir el cambio de estado (abierto, cerrado) de un equipo, manteniéndolo en una posición
determinada, al restringir físicamente la posibilidad de accionamiento mecánico y eléctrico con el uso de candados.

NA Ausencia de Tensión consiste en la comprobación de ausencia de tensión para cada una de las fases de la instalación mediante un detector de tensión por
proximidad o toque o revelador de tensión, ubicado en el rango adecuado de acuerdo al nivel de tensión.

NA Conectar TiErra franca nivel 0 cierre de seccionador o instalación de puestas a tierra consiste en unir todas las fases de cada circuito mediante un elemento
conductor apropiado que ha sido previamente puesto a tierra para la seguridad de las personas.

NA Señalización nivel 1,2, y 3. señalizar y demarcar en tableros de mando de la Subestación a través de tarjetas de señalización. Señalizar en el SCADA del Centro
de Control de la empresa, el equipo comprometido a través de íconos de señalización.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (SO)

NA Solicitar permiso de trabajo luego de que las condiciones generales de campo están cubiertas con el ACÁTESE el Supervisor de Trabajos solicitará su permiso
de trabajo según indicando en el MANOMAS vigente.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (ATESE)

NA Verificar Ausencia de tensión zona de trabajo consiste en la evidencia de ausencia de tensión por cada una de las fases de la instalación a intervenir en la
zona de trabajo, mediante un detector o revelador de tensión por proximidad o toque, ubicado en el rango adecuado de acuerdo al nivel de tensión.

NA Colocación de TiErra temporaria en la zona de trabajo Durante los trabajos de mantenimiento en equipo desenergizado es obligatorio la utilización de tierras
temporarias para asegurar la zona de trabajo requerida.

NA Señalización nivel 0 Antes de iniciar las actividades en zonas de trabajo demarcar el área, que consiste en instalación de cinta para la delimitación e ingreso para
el personal y vehículos. En el caso de líneas esta demarcación se realiza con cinta y malla en las zonas urbanas y sólo con cinta en los demás casos.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (DESATE)

NA Desconectar Tierras temporarias en la zona de trabajo Durante los trabajos de mantenimiento en equipo desenergizado es obligatorio retiro de las tierras
temporarias para liberar la zona de trabajo requerida.
NA Sacar y retirar personal de la zona de trabajo Antes de cancelar el premiso de trabajo es obligatorio retirar al personal de la zona de trabajo.

NA Terminar con el permiso de trabajo cancelar el premiso de trabajo es obligatorio retirar al personal de la zona de trabajo.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (Y ARMECE)

NA Retirar bloqueos Y condenas Liberar los equipos de bloqueos y condenas trabajo.

NA Abrir tierras francas Hacer maniobras para retirar las tierras francas

NA Retirar señalizacion niveles 0,1,2,3 Retirar las tarjetas de señalizacion

NA Cerrar seccinadores e Intrerruptores Energizar equipos o lineas de transmision

SI NO NA

Nombre del Supervisor de Trabajo: Firma:

 Código: T-F-11

VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES CRÍTICAS Fecha de revisión:

Fecha de aprobación:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página: 2 de 4

Trabajos con Soldadura Eléctrica y Autógena (NA)

Área libre de materiales combustibles o inflamables Observador de fuegos presente en el trabajo

Se cuenta con extintores Los trabajadores conocen su procedimiento de trabajo

Llave anti retroceso de llama y válvula unidireccional Cables vulcanizados y puesta a tierra

Se cuenta con los EPPs específicos de la actividad Los cables no descansan sobre lugares que puedan dañarlos

La zona de trabajo está aislada para evitar la

proyección de chispas y esquirlas a transeúntes

Marcar con un aspa (X) solo aquellas actividades que se realizan No aplica ( NA)
Trabajos en Altura (NA)
Accesos adecuados y despejados al lugar de trabajo Se cuenta con los elementos de protección contra caída
trabajo
Se señalizó la zona de influencia del trabajo Existen puntos de anclaje adecuados para el trabajo y del
numero de personas.
El trabajo cuenta con dos personas como mínimo y
Se requiere sistemas de protección colectiva
requiere a un observador de trabajo en
supervisado por otra persona.

Los trabajadores utilizan sus ganchos de anclaje para Los andamios se encuentran inspeccionados y en buen
ascender y descender de estructuras desde 1.8m estado

Trabajo en Espacios Confinados (NA)

Monitoreo de Oxígeno O2 (19.5%-23.5%) Monitoreo de Dióxido de Nitrógeno NO2 (3ppm-5.6mg/m3)

Monitoreo de Dióxido de Azufre SO2 (2ppm - 5.2 mg/m3) Aislamiento de zona de trabajo / verificación de accesos y salidas

Monitoreo de Monóxido de Carbono CO (25ppm-29mg/m3) Equipos de comunicación disponibles

Monitoreo de Monóxido de Nitrógeno NO (25ppm-29mg/m3) Equipos de protección personal (EPP) específico para la
tarea
Monitoreo de Sulfuro de Hidrógeno H2S (10ppm-14mg/m3) Cuenta con un vigía en la zona de trabajo

Trabajo en Excavaciones y Zanjas (NA)

Se han revisado los planos de instalaciones Zona de acumulación de materiales a más de 60 cm de la
subterráneas zanja
Se ha delimitado la excavación a 1 metro del borde Se ha delimitado la zona de acercamiento de equipos móviles

Se han bloqueado posibles líneas de energía. Se cuenta con accesos suficientes y adecuados, las escaleras
sobresalen como mínimo 1 metro del borde superior de la zanja
Izaje de Cargas (NA)
No se excede la capacidad nominal máxima del Se cuenta con operador certificado
equipo, ni de los accesorios
Existe un Plan de Izaje de la actividad Se cuenta con rigger certificado

El terreno bajo la grúa es estable Las eslingas y demás accesorios se encuentran

inspeccionados y en buen estado
El equipo cuenta con certificado de operatividad Se ha delimitado la zona de influencia del izaje y no se
permite que el personal transite debajo de la carga
Materiales Peligrosos (NA)
Cuenta con Hoja de Seguridad MSDS Se cuenta con un Kit anti derrame para casos de emergencia

La Hoja de Seguridad MSDS está en castellano Se cuenta con EPP de acuerdo a la hoja de MSDS

Todos los envases se encuentran rotulados bajo En el lugar de almacenamiento se cuenta con suelo
normas internacionales NFPA - ONU impermeabilizado
Herramientas de Poder (NA)
Se han verificado las condiciones eléctricas y Se utilizan mantas para proteger las herramientas cuando no
mecánicas se encuentran en uso
Las herramientas cuentan con el color de cinta del Se utilizan los EPPs específicos para la actividad
trimestre respectivo según código de colores
Los discos de amoladoras y esmeriles se encuentran Los equipos, cables, enchufes y tomacorrientes están en
en buen estado buen estado

Unidades Móviles (NA)

Conductor con licencia clase A, categoría II El equipo móvil cuenta con certificado de operatividad
(camioneta)
SOAT y certificado de revisión técnica vigente Vehículo cuenta con botiquín de primeros auxilios

Vehículo cuenta con check list de pre uso Vehículo cuenta con extintor operativo

Nombre del Supervisor de Trabajo: Firma:

 Código: T-F-11

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - AST Fecha de revisión:

Fecha de aprobación:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página: 3 de 4

LL.TT / SS.EE:YANA COYA, Enlace 500 y 220 kV - Nueva Huánuco y Sub. asociadas. OM: Fecha :
Lugar/zona: PT: Hora de reunión de inicio:
Actividad: Hora de reunión de cierre:
Empresa: WSP PERÚ CONSULTORIA S.A

N° ETAPAS QUE CONFORMAN LA ACTIVIDAD RIESGO ASOCIADO MEDIDA PREVENTIVA

resbalones, golpes,lesiones multiples transitar por accesos autorizados y adecuados

1 Transito peatonal dentro de almacen exposición a la radiación solar liberación de obstaculos antes de continuar
Insectos uso de repelente
caidas, resbalones, lesiones transitar por accesos autorizados, liberar obstaculos
2 Supervisión de las actividades civiles y electromecanicas descargas electricas Evacuar a punto de refugio
caida de objetos, golpes No ubicarse en la linea de fuego
contagio de personal Desinfección de personal, uso de mascarillas, distanciamiento
3

resbalones, golpes,lesiones multiples transitar por accesos autorizados y adecuados

4 Transito peatonal dentro de almacen exposición a la radiación solar liberación de obstaculos antes de continuar
Insectos uso de repelente

Observaciones:

Firma del Supervisor de Trabajo:

Nombre del Supervisor de Trabajo:

Leyenda: OM, ORDEN DE MANTENIMIENTO (Solo se debe llenar en caso aplique) y PT, PLAN DE TRABAJO (Solo se debe llenar en caso aplique), para los demas casos NA
Realizar el AST de manera diaria
 Código: T-F-11
ASISTENCIA A REUNIÓN DE INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS Fecha de revisión:
Fecha de aprobación:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página: 4 de 4

Nombre conductor de evacuación:

Sitio de Atención Distancia
Hospital Ubicación Tiempo Aprox. De Desplaz.-Min Nivel de Atención
Médica aprox. - KM
Celular:
Centros de Atención Emergencias: Opción 1 1hra.
Placa vehículo evacuación:
Nombre responsable primeros auxilios:
Opción 2

Plan de Trabajo: Fecha: Hora inicio:

Compañía Contacto en caso de Emergencia

N° Nombres y Apellidos N° Identificación Empresa Grupo Sanguíneo AST Firma
Aseguradora SCTR Nombre/Teléfono

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

En señal de conformidad firman los participantes de la actividad descrita/ Firmar cada día