PROYECTO: “CREACION DEL SERVICIO DE GESTIÓN COMUNAL EN EL CENTRO POBLADO DE PUEBLO LIBRE DEL DISTRITO DE SURCUBAMBA - PROVINCIA

DE TAYACAJA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA”

1. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos :

Edad :
Género :

N° de integrantes en familia :

2. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA -MARCA CON (X)

2.1. Nivel educativo : Sin nivel

Inicial
Primaria
Secundaria
Tecnico
Superior universitaria

2.2. Ocupación : Agricultura

Comercio
Empleado
Construcción
Servicios
Ama de casa
Otros Especfifique:

2.3. Estado civil : Soltero/a

Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Conviviente

2.4. Religión : Católico

Evangélico
Mormón
Adventista
Otros Especfifique:

2.5. Ingresos mensuales :

2.6. Seguro de salud : SIS

ESSALUD
Privado
Otros Especfifique:

2.7. Tenencia de vivienda : Propia

Alquilada
Posesión
Otros Especfifique:

2.8. Material de vivienda : Adobe

Tapia
Quincha
Ladrillo
Otros Especfifique:

2.9. Estado de conservación : Bueno

Regular
Malo

2.10. Antigüedad de la vivienda : 0 a 10 años

11 a 20 añoz
21 a 30 años
más de 30 años

: Conexión pública
2.11. Abastecimiento de agua potable
Pileta pública
Pozo
Acequia
Río
Otro Especfifique:

2.12. Forma de disposición

Conexión domiciliaria
sanitaria de excretas :
Silo
Pozo séptico
Hoyo seco
Otro Especfifique:

2.13. Servicio eléctrico : SI

NO

2.14. otros servicios públicos : Alumbrado público

Recojo de basura
Seguridad policial

2.15.Estado civil : Soltero ¿De qué manera?

No
3. INFORMACIÓN SOBRE EL SERVICIO

3.1.¿Como considera el estado actual del palacio municipal? : Bueno

Regular
Malo

3.2.¿Qué actividades realiza en el palacio municipal? :

3.3. ¿Cuántas veces al mes asiste a realizar alguna actividad en el

Palacio Municipal? :

3.4. ¿Consideraría necesaria la construcción de una nueva

infraestructura del Palacio Municipal? :

3.5. ¿Qué problemas considera que le ocasiona la actual situación del

:
Palacio Municipal?

3.6. ¿Participaría en el proyecto para mejorar el Palacio Municipal? : Si :

No :

3.7. ¿Cómo participaría en el

proyecto? : Mano de obra :
Aporte económico :
Donación de materiales :
Otros : Especifique
¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!