LOGO DE LA EMPRESA

Versión: 02

PROCESO
ÁREA
PUESTO DE TRABAJO

N° 1. ACTIVIDAD/TAREA 2. PELIGRO
N° 1. ACTIVIDAD/TAREA 2. PELIGRO
 N° 1. ACTIVIDAD/TAREA 2. PELIGRO

Elaborado por:

Nombre
 PLANILLA IDENTIFICACI

4. ÍNDICE DE
5. ÍNDICE DE
GRAVEDAD
PROBABILIDAD
Leve (1)
3. EFECTO ADVERSO Excepcional (1) 6. NR
Moderado
/ CONSECUENCIA Baja (2) (Nivel de Riesgo)
(3)
Media (3)
Severo (5)
Alta (4)
Extrema (7)
 4. ÍNDICE DE
5. ÍNDICE DE
GRAVEDAD
PROBABILIDAD
Leve (1)
3. EFECTO ADVERSO Excepcional (1) 6. NR
Moderado
/ CONSECUENCIA Baja (2) (Nivel de Riesgo)
(3)
Media (3)
Severo (5)
Alta (4)
Extrema (7)
 4. ÍNDICE DE
5. ÍNDICE DE
GRAVEDAD
PROBABILIDAD
Leve (1)
3. EFECTO ADVERSO Excepcional (1) 6. NR
Moderado
/ CONSECUENCIA Baja (2) (Nivel de Riesgo)
(3)
Media (3)
Severo (5)
Alta (4)
Extrema (7)

Cargo Fecha Firma

 REGISTRO

NTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

7. CONTROLES EXISTENTES 9. CONTROLES A IMPLEMENTAR

8. ¿SON
ELIMINAR (E) ELIMINAR (E)
SUFICIENTES
SUSTITUIR (S) SUSTITUIR (S)
LOS
CONTROL DE INGENIERÍA (I) CONTROL DE INGENIERÍA (I)
CONTROLES
CONTROL ADMINISTRATIVO (A) CONTROL ADMINISTRATIVO (A)
EXISTENTES?
EPP (P) EPP (P)
 7. CONTROLES EXISTENTES 9. CONTROLES A IMPLEMENTAR
8. ¿SON
ELIMINAR (E) ELIMINAR (E)
SUFICIENTES
SUSTITUIR (S) SUSTITUIR (S)
LOS
CONTROL DE INGENIERÍA (I) CONTROL DE INGENIERÍA (I)
CONTROLES
CONTROL ADMINISTRATIVO (A) CONTROL ADMINISTRATIVO (A)
EXISTENTES?
EPP (P) EPP (P)
 7. CONTROLES EXISTENTES 9. CONTROLES A IMPLEMENTAR
8. ¿SON
ELIMINAR (E) ELIMINAR (E)
SUFICIENTES
SUSTITUIR (S) SUSTITUIR (S)
LOS
CONTROL DE INGENIERÍA (I) CONTROL DE INGENIERÍA (I)
CONTROLES
CONTROL ADMINISTRATIVO (A) CONTROL ADMINISTRATIVO (A)
EXISTENTES?
EPP (P) EPP (P)

VB Jefe / Resposabale de área:

Nombre
 NÚMERO DE RE

Pág. 1 de

10. ¿SE 12. NRM

11. FM
IMPLEMENTARON (Nivel del 14.
(Factor de 13. RESPONSABLE
LOS Riesgo PLAZO
Mitigación)
CONTROLES? Mitigado)
 10. ¿SE 12. NRM
11. FM
IMPLEMENTARON (Nivel del 14.
(Factor de 13. RESPONSABLE
LOS Riesgo PLAZO
Mitigación)
CONTROLES? Mitigado)
 10. ¿SE 12. NRM
11. FM
IMPLEMENTARON (Nivel del 14.
(Factor de 13. RESPONSABLE
LOS Riesgo PLAZO
Mitigación)
CONTROLES? Mitigado)

Cargo Fecha Firma

NÚMERO DE REGISTRO

Pág. 1 de 1

15.
OBSERVACIONES
 15.
OBSERVACIONES
 15.
OBSERVACIONES

Firma
 MATRIZ DEL NIVEL DE RIESGO (NR)
GRAVEDAD
LEVE MODERADA
PROBABILIDAD

EXCEPCIONAL 1 3

BAJA 2 6

MEDIA 3 9

ALTA 4 12

Trivial o tolerable
Significativo
E RIESGO (NR)

GRAVE EXTREMA

5 7

10 14

15 21

20 28

Moderado
Inaceptable
 MATRIZ DE MITIGACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
INSTALACIÓN/EQUIPO/TECNOLOGÍA/
FM LUGAR DE TRABAJO
HERRAMIENTAS

Modificación de la Instalación cumpliendo

Lugar de trabajo extensamente delimitado solo
estándares SSO de diseño. Cambio de Equipos o
para el ingreso de personal autorizado según
Herramientas empleado que atienda requerimientos
registro de control. Antes de iniciar la actividad el
de SSO.Modificación de la tecnología empleada en
área ha sido verificada exhaustivamente por
el proceso por otra que garantice un adecuado
0.9 personal altamente calificado a fin de asegurar la
control de los factores que puedan afectar la SSO
no existencia de peligros de entorno. Todas las
del personal. Los bloqueos requeridos están
demás actividades han sido suspendidas para
implementados conforme a la matriz de aislamiento
asegurar la máxima atención en la activad crítica y
y bloqueos de energía. Verificación de la calibración
la disponibilidad de todos los recursos necesarios.
de los instrumentos de monitoreo y de detección.

Los bloqueos requeridos están implementados
conforme a la matriz de aislamiento y bloqueos de
energía. Se han realizado cambios o arreglos
0.88 temporales a las instalaciones acorde a los
estándares de SSO para efectuar la actividad.
Verificación del estado de las herramientas y
calibración vigente de los instrumentos,
Lugar de trabajo delimitado solo para el ingreso de
personal autorizado según registro de control.
Antes de iniciar la actividad el área ha sido
verificada exhaustivamente por personal
calificado para garantizar la no inetrferencia de las
otras actividades programadas y la no existencia
de peligros de entorno.

Las instalaciones , equipos y herramientas están en

Se ha verificado previamente la existencia de
buenas condiciones para su uso y han sido
peligros de entorno. El lugar de Trabajo mantiene
0.8 inspeccionadas recientemente según el programa
un adecuado control de orden y limpieza. Esta
de mantenimiento. Solo requiere bloqueos
correctamente señalizado.
puntuales.

Las instalaciones, Equipos y Herramientas son El Lugar de Trabajo mantiene un adecuado

0.5 inspeccionadas según un programa de control de orden y limpieza. Esta
mantenimiento. correctamente señalizado.
TIGACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO

PROCEDIMIENTOS /METODOLOGÍA PERSONAL/ENTRENAMIENTO

Los Procedimientos o estandares específicos han

sido elaborados por un equipo de especialistas
altamente calificados y certificados atendiendo
todos los requisitos de SSO . Los procedimientos o
estandares han sido validados por los máximos
responsables de la operación y/o mantenimiento.
Están disponibles en el lugar de trabajo. Requiere la
presencia permanente del Responsable de Área y
de la actividad. Requiere la presencia permenente
de un Supervisor de SSO. La actvidad debe contar
con un permiso de trabajo. El personal deberá
realizar un AST.
El personal designado para la actividad tiene
experiencia comprobada y certificada de la
actividad a realizar. Han sido instruidos y
evaluados en la aplicación de los Procedimientos
y/o Metodologías desarrollados para la actividad.
Están equipados con los EPP´S previstos
conforme al procedimiento y/o metodología
desarrollados. Han sido entrenados en el correcto
uso de los EPP´S. El personal de emergencia
está disponible en lugar de trabajo.

Los procedimientos y estandares han sido

El personal designado para la actividad tiene
desarrollados conforme a la formalidad establecida.
experiencia comprobada de la actividad a realizar.
Están disponibles en el lugar de trabajo. El
Han sido instruidos y evaluados en la aplicación de
Supervisor de la Actividad estará presente durante
los Procedimientos y/o Metodologías desarrollados
el tiempo que dure la actividad. El Supervisor de
para la actividad. Están equipados con los EPP´S
SSO realizará el seguimiento periódico de la
previstos conforme al procedimiento y/o
actividad y auditará los controles establecidos..La
metodología desarrollados. Han sido entrenados
actvidad debe contar con un permiso de trabajo y el
en el correcto uso de los EPP´S.
personal deberá realizar un AST.

Los procedimientos o estándares han sido

desarrollados conforme a la formalidad establecida.
El personal tiene experiencia y calificación para la
Las actividades no rutinarias en áreas operativas
ejecución de la actividad programada. Tienen
requieren permisos de trabajo. Las actividades
conocimiento de los procedimientos formales y
rutinarias en áreas no operativas no requieren
estándares de aplicación. Están equipados con los
permiso de trabajo (Salvo recomendación del
EPP´s previstos para la actividad.
Supervisor SSO). Todas las Actividades no
rutinarias requieren un permiso de trabajo y un AST:

El personal que labora ha recibido el curso

Existen practicas o reglamentos que regulan la básico de SSPA, charla de 05 minutos, cuenta
actividad. con EPP´s básicos y ha sido capacitado para
desarrollar la actividad.