Anexo

Compromiso con la Seguridad, Salud en el ANEXO-SSPA-001

Trabajo y Protección Ambiental
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DECLARACIÓN DE COMPROMISO CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD

Sírvase completar la información indicada en el formato y remitirla al responsable inmediato:

Por la presente declaro que he recibido y entiendo completamente el contenido del Curso Básico de
Seguridad, Salud y Protección Ambiental, así como el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo
con Electricidad (RESESATE, RM Nº 111-2013-MEM/DM) por lo debo cumplir con los siguientes
compromisos:

• En tanto labore dentro de las instalaciones de Celepsa, me comprometo a cumplir con todo lo
estipulado en la capacitación. En caso contrario, mi desacato podrá dar lugar a las acciones
disciplinarias en mi contra, conforme a lo establecido en los reglamentos internos.
• Tengo conocimiento que no puedo transitar por las instalaciones sin autorización o sin una persona
que me guie.
• Me comprometo a informar cualquier condición insegura que observe durante mi permanencia en la
CHEP incluso aquellas que surjan en los trabajos donde labore o aquellos bajo mi responsabilidad.
• También he tomado conocimiento y entendido que el no reportar la ocurrencia de una lesión por
accidente de trabajo o una enfermedad profesional a mi supervisor inmediato o al Servicio Médico de
Celepsa, es una falta grave que pueda generar la pérdida de los beneficios a que tengo derecho
legalmente.
• Utilizar mis Equipos de Protección Personal durante mi permanencia en las instalaciones.

Nombres y apellidos completos

Documento de identidad Empresa

Fecha Firma

Prohibida la reproducción total o parcial de este documento sin la autorización del Representante de la Alta Dirección
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