Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Generalidades.

 Representa una manifestación común en un gran número de patologías en el

tracto digestivo, se presenta en más de la tercera parte de los pacientes con
este tipo de enfermedad.
 Debe considerarse como una urgencia médico-quirúrgica ya que tiene alto índice
de morbi-mortalidad.
 La literatura reporta que el 80-85% de los casos de hemorragia gastrointestinal
puede ser tratada en forma médica, sin embargo el 20-15% constituyen un
verdadero reto tanto diagnostico como terapéutico.

Definición.

Es aquella enfermedad hemorrágica que ocurre en cualquier sitio del tubo digestivo,
desde la orofaringe hasta el ano.

Formas de presentación.

 Aguda: es una forma rápida, súbita y masiva de sangre con compromiso

circulatorio y descompensación hemodinámica del paciente.
 Crónica: es una forma lenta, y muchas veces oculta, que provoca
manifestaciones clínicas tardías como son debilidad, anemia y alteraciones
ortostaticas. Son esos pacientes que a veces ni siquiera saben que están
teniendo una hemorragia digestiva pero se hacen algún examen, como por
ejemplo examen de heces, y se encuentra sangre proveniente del conducto
gastrointestinal.

Definiciones.

 Hematemesis: es un vomito de sangre, fresca, roja, rutilante, proveniente del

trato digestivo superior.
 Melanomesis o vomito en borra de café: es un vomito de color característico,
semejante al color de la borra de café, es sangre proveniente del tracto digestivo

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

superior, pero esta ha permanecido por cierto tiempo en el estómago y por

acción de los jugos gástricos toma ese color. Muchas veces son sangrados poco
voluminosos, y la sangre se acumula y da tiempo a que tome ese color.
 Melena: heces alquitranadas, evacuación negruzca con un olor sui generis (olor
propio o característico). Bastan 100 cc de sangre en el tubo digestivo para que
se produzca melena o una evacuación melenica. Es sangre digerida,
proveniente del tracto digestivo superior, sin embargo la literatura reporta que
sangrados en la porción terminal del intestino delgado y en la primera porción
del colon, es decir en el colon derecho, pueden producir melena.
 Hematoquecia: evacuación de heces color rojo rutilante sin mezclar,
proveniente de la porción distal del colon.
 Rectorragia: sangrado a través del ano. Es proveniente de la porción terminal
del tubo digestivo.

Clasificación.

 Según su localización:
o Superior
o Inferior

El límite lo va a dar el ángulo

de Treitz, lo que este por
arriba del mismo será
hemorragia digestiva superior,
y lo que esté por debajo será
hemorragia digestiva inferior.

 Según su intensidad:
o Leve: aquellas donde hay pérdidas del 10% del hematocrito.
o Moderada: aquellas donde hay pérdidas de un 10 a 40% del hematocrito.
o Grave: aquella hemorragia donde hay pérdida de más de un 40% del
hematocrito.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

 Hay otra clasificación que ubica la hemorragia digestiva en clases:

o Clase 1: es aquella donde hay una pérdida de porcentaje entre 10 y 15% y en
volumen entre 500 y 700 cc. Son aquellos pacientes que no tienen
manifestaciones clínicas y que se descubre que tiene alguna hemorragia
digestiva por algún control hematológico que el mismo se realice o se realiza un
examen de heces y se encuentra sangre oculta. Entonces se debe investigar a
estos pacientes para investigar la etiología o la causa de este sangrado, y de
esto va a depender el manejo de este paciente.

o Clase 2: son aquellos pacientes que tienen perdida entre un 15 y 30%, en

volumen entre 750 y 1500 cc. Estos pacientes pueden tener alteraciones en el
pulso, ortostatica como la lipotimia. El paciente refiere que se levanta y siente
que se le va el mundo, tienen vértigo, entre otros. Los pacientes que consultan
por una lipotimia se puede manejar con soluciones cristaloides, soluciones
expansoras, y se debe comenzar la investigación para hacer el diagnostico
etiológico, porque el manejo también va a depender de la causa.

o Clase 3: son aquellos pacientes que tienen perdida de entre 30 y 40%, y en

volumen entre 1500 y 2000 cc. Son pacientes que pude tener hipotensión,
oliguria, tienen signos de bajo gasto. Estos pacientes se deben manejar con
soluciones expansoras, con sangre, y de continuar el sangrado o la inestabilidad
del paciente se convierte en un candidato a cirugía.

o Clase 4: son aquellos pacientes que presentan pérdidas de 40% o más, en

volumen seria más de 2000cc. Son pacientes que tienen signos de shock
hipovolémico, estos pacientes debe ir a cirugía de urgencia.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

CLASE % PERDIDAS VOLUMEN(ml) HALLAZGOS MANEJO

I 10-15 500-700 Ninguno Sol. Expansoras:
cristaloides
II 15-30 750-1500 Alteraciones del Sol. Expansoras
pulso, lipotimia cristaloides
III 30-40 1500-2000 Hipotensión, Sol. Expansoras
oliguria, cristaloides,
confusión transfusiones
sang., cirugía
IV 40 >2000 Signos de shock, Cirugía de
hipotensión Urgencia
severa, estupor

En pacientes con hemorragias digestivas es importante hacer un diagnóstico preciso

antes de que tenga una pérdida de sangre excesiva que pueda comprometer la vida.

Se debe hacer un interrogatorio cuidadoso, un examen físico dirigido y estudios o

métodos diagnósticos pertinentes para realizar el diagnostico lo más rápido posible.

Anamnesis: interrogar como es la presentación de ese sangrado

 Presentación inicial del sangrado: Paciente con hematemesis, melanomesis,

hematoquecia, melena o un paciente al cual se le realizo un examen de heces y
se encontró sangre oculta.
 Hábitos intestinales: Paciente constipado, estreñido o por el contrario es un
paciente con diarrea frecuente. Las características de la evacuación: el color,
consistencia (heces blandas o duras), heces asentadas o escíbalos y la
cantidad.
 Síntomas concomitantes: a parte del sangrado, que posea dolor abdominal,
pérdida de peso, anorexia, fatiga, lipotimia, hipotensión ortostática. Cualquier
síntoma que ayude a hacer el diagnóstico diferencial.
 Factores de riesgo: Consumo de agentes ulcerogenicos como es el caso de los
AINES, esteroides, salicilatos, alcohol, terapia anticoagulante, etc. Paciente con
estrés severo como un traumatismo mayor, que ha sido sometido a grandes
cirugías, pacientes con quemaduras extensas. Pacientes vomitadores frecuentes
como en el caso del síndrome de Mallory-Weiss que es el desgarro de la
mucosa en la unión gastroesofágica y es una alteración que se ve en pacientes
alcohólicos.
 Antecedentes personales, Pacientes con episodios previos de hemorragia
digestiva, síntomas digestivos previos, cirugías digestivas previas, patologías
predisponentes como lo son las cardiovasculares, diabetes, las cirrosis, terapia
anticoagulante, discrasias sanguíneas.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

 Hábitos Psicobiológicos: Alcohol, Cigarrillo, Café

Examen físico
Una vez realizado el interrogatorio se procede a realizar al examen físico, un
paciente con hemorragia digestiva es igual al examen físico de todo paciente, se debe
examinar completo.

Al tener un paciente con sangrado gastrointestinal en el buscaremos:

 Examen general: Palidez, diaforesis, ansiedad, si está consciente, orientado.

 Signos vitales: Pulso, Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura.
 Piel: Ictericia, arañas vasculares, cabeza de medusa, petequias, equimosis
 Cabeza y cuello: Revisar si hay palidez en las mucosas, revisar la cavidad oral
para descartar que la hemorragia no sea de la orofarínge.
 Abdomen: Distensión, si posee resistencia muscular voluntaria o involuntaria
(signos de irritación peritoneal), equimosis, cabeza de medusa, petequias,
aumento de los ruidos hidroaéreos, palpación en busca de tumoraciones,
hepatomegalia, ascitis.
 Rectal: Hemorroides, fisuras, fistulas y tumores.

Exámenes paraclínicos
Estos exámenes no están destinados a hacer diagnostico etiológico, están
destinados a evaluar la estabilidad del paciente. Se debe solicitar:

 Tipeaje sanguíneo: ya que es un paciente que eventualmente será

transfundido.
 Hemoglobina-Hematocrito: para tener un valor basal de cuanto se está
comenzando y cuanto han sido las pérdidas del paciente.
 Plaquetas y PT/PTT (perfil de coagulación): descartar que no tenga
coagulopatía de consumo.
 Funcional renal: el riñón es uno de los primeros órganos afectados en el caso
de hipovolemia.
 Función hepática: ya que existen algunos factores de coagulación que se
sintetizan a través del hígado.
 Radiografías de tórax y/o abdomen: para descartar que encontremos alguna
tumoración o lesión a nivel torácico o pulmonar que esté produciendo una
hemoptisis y la confundamos con un sangrado intestinal. Y la radiografía de
abdomen para descartar perforación de vísceras huecas como en el caso de las
ulceras gástricas o duodenales perforadas o en el caso de la enfermedad
diverticular perforada.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Tratamiento inicial
Ya se interrogo, examino y realizamos los paraclínicos al paciente ahora se pasa al
tratamiento inicial que está basado en la estabilización hemodinámica, monitorización
de las perdidas sanguíneas y disminuir la secreción gástrica.

NOTA: No se está haciendo manejo de la patología o causa etiológica, solo se está

manejando un paciente con hemorragia digestiva.

 Estabilización hemodinámica:
o Dos vías periféricas
o Reanimación con soluciones cristaloides (expansores de volumen)
o Transfusión de ser necesario
o Sonda de Foley para cuantificar diuresis
o Sonda nasogástrica: servirá de diagnóstico porque se verán las
características de la secreción generada y en muchos casos sirve para
realizar lavados con soluciones frías.
 Como monitorear la pérdida sanguínea.
o Con la cuantificación de los signos vitales
o Con el manejo de la diuresis horaria
o Con la cuantificación de la hemoglobina-hematocrito, se debe tratar de
mantener un hematocrito entre 28-30%
 Disminución de la secreción gástrica: Se realiza por medio de fármacos, tales
como: inhibidores de la bomba de protones; donde entran todos los
omeprazoles, y bloqueadores de los receptores H2; como lo son las ranitidinas.

Procedimientos Diagnósticos
El Método Diagnostico de elección para la hemorragia digestiva, tanto superior como
inferior, es el método endoscópico

Para la hemorragia digestiva superior → Esofagogastroduodenoscopia

Para la hemorragia digestiva inferior → Anoscopia, Proctoscopia, Sigmoidoscopia,

colonoscopia.

Además de los procedimientos antes mencionados, se cuenta con estudios

contrastados, donde se tienen los tránsitos intestinales, tomografías con contraste,
angiografía y glóbulos rojos marcados con tecnecio (estas últimas son pruebas
sumamente raras, y se dejan para casos en los cuales el sangrado es masivo y no se
puede hacer el diagnostico por vía endoscópica, pueden tener complicaciones como
tromboembolismo arterial, insuficiencia renal por el uso de contraste endovenoso)

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Causas etiológicas de Hemorragia Digestiva Superior

El mayor porcentaje está representado por la enfermedad ulcero péptica (ulcera
duodenal, ulcera gástrica y gastritis erosiva), seguido por la esofagitis erosiva, la
gastroduodenitis, síndrome Mallory-Weiss, varices esofágicas y otros.

Etiología %
Ulcera Duodenal 23
Gastritis erosiva 22,7
Ulcera Gástrica 21
Esofagitis erosiva 8,3
Gastroduodenitis 6,9
Síndrome de Mallory y Weiss 4
Varices esofágicas 2
Otros 12,1

Tratamiento de hemorragia digestiva superior

Entre los procedimientos no quirúrgicos, se tienen varias opciones, que, la elección
de alguno de ellos va a depender de que contemos con ese procedimiento en la
institución donde se ejerce y de la experiencia del grupo de médicos que está tratando
al paciente.

 Escleroterapia: es la infiltración de la submucosa u obliteración del vaso que

está sangrando con oleato de etanolamina
 Electrocoagulación: se realiza por medio de un electrobisturí, el cual cauteriza
el vaso que está sangrando.
 Infusión con vasopresina: la vasopresina disminuye la presión portal, por
vasoconstricción esplacnica, entonces, la vasopresina es usada especialmente
en casos de hemorragias digestivas por varices esofágicas esplacnicas.
 Embolizacion: se realiza con coágulos solidos que puede tener complicaciones
como es el caso de la necrosis de la pared gástrica o de la pared duodenal, o
migración del coagulo.

Si no se cuenta con estos procedimientos en la institución, no se tiene experiencia

realizándolos o el paciente aun continúa con la hemorragia una vez realizados estos
procedimientos, entonces se puede recurrir a los procedimientos quirúrgicos. Para
someter al paciente a cirugía se debe cumplir con los siguientes criterios:

 Hemorragia mayor de 1500ml en 24 horas o requerimiento mayor de 6 ud. de

sangre.
 Shock.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

 Edad mayor de 60 años, Enfermedad grave asociada.

 Antecedentes de complicaciones de la enfermedad ulcero- péptica.
 Grupo sanguíneo de difícil acceso.
 Hemorragia masiva.
 Elevado riesgo de hemorragia recurrente.
 Inestabilidad a pesar de las transfusiones.

TRATAMIENTO PARA LESIONES ESPECÍFICAS

 Enfermedad Ulcero Péptica: se inicia con el tratamiento conservador
o Se inicia con los antagonistas de los receptores H2
o Inhibidores de la bomba de protones
o Tratamiento endoscópico,
o Infusión con vasopresina 50- 84 % de efectividad u. Gástrica 12- 60 %
de efectividad u. Duodenal
o Embolizacion arterial
o Cirugía
 Ligadura del vaso sangrante.
 Vagotomias. Troncular, selectiva y superselectiva
 Resección.
 Operación de Billroth I y II combinado con vagotomía.

Procedimientos quirúrgicos
Se clasifican en

 Procedimientos con resección

 Procedimientos sin resección
 Procedimientos mixtos

Cuando se habla de procedimientos con resección, se habla de las gastrectomías que

pueden ser totales o subtotales

Operaciones de Billroth
Todas estas van seguidas de procedimientos de restitución del tránsito intestinal,
quitándole un pedazo de estómago y dándole continuidad. Estos procedimientos son
las operaciones de Billroth:

 Billroth I (gastrectomía más una gastroduodenoanastomosis)

 Billroth II (gastrectomía más una gastroyeyunoanastomosis)

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Son mixtos porque van acompañadas de procedimientos que no son resectivos,

como es el caso de las vagotomías.

Procedimientos no Resectivos
 Ligadura del vaso sangrante.
 Vagotomía: Es la recepción quirúrgica del nervio vago que pueden ser
Tronculares, selectivas, superselectivas.

Complicaciones
 Perforación
 Hemorragias
 Infecciones
 Fuga de anastomosis.

Cuando se habla de anastomosis, se habla de la unión de dos segmentos, en este

caso es la unión de intestinos. También hay anastomosis vascular y de los vasos.
Cuando se habla de fuga es la falta de cicatrización de esa anastomosis.

Distribución anatómica de los nervios vagos

Se tiene el nervio vago derecho y el nervio vago izquierdo, ellos descienden en
el tórax uno a cada lado del esófago torácico. El nervio vago izquierdo generalmente no
es único, son varios y más delgados y el nervio vago derecho es un tronco único y un
poco más grueso.

Cuando estos llegan al nivel de la unión gastroesofágica, antes de entrar al

abdomen, sufren una rotación. El nervio vago izquierdo se hace anterior y el nervio
vago derecho se hace posterior dando así sus primeras ramas.

Entonces el nervio vago izquierdo da su primera rama,

llamada rama hepática, que le da inervación parasimpática al
hígado, vesícula y a las vías biliares. El nervio vago izquierdo va
a continuar por la cara anterior de la curvatura menor, dando
ramas finas que van al cuerpo y fundus gástrico, llamado nervio
de latarjet anterior y va a terminar a nivel de la unión antro
pilórica en finas ramas.

El nervio vago derecho una vez que entra al abdomen da

su primera rama, que es la rama celiaca. La rama celiaca va al
tronco celiaco y va da inervación parasimpática al intestino
delgado y a la porción derecha del colon. El nervio vago

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

posterior va a continuar por la cara posterior de la curvatura menor como nervio de

latarjet posterior y va a dar también finas ramas al cuerpo y al fundus gástrico y va a
terminar en finas ramas a nivel de la unión antro pilórica.

Importancia
El estómago tiene una inervación extrínseca simpática y parasimpática y una
inervación intrínseca que es intramuscular. El nervio vago es responsable de la
inervación extrínseca parasimpática del estómago.

Las funciones del nervio vago a nivel del estómago son:

 En la fase cefálica de la alimentación va a estimular, por medio de mecanismos

directos e indirectos a las células parietales y a las células histaminergicas (o
ventrales) para la secreción de ácido clorhídrico.
 En la fase gástrica de la alimentación, por reflejos mecánicos estimula la
relajación receptiva y acomodación de los alimentos y esta distensión hace que
también se estimule las células parietales y secrete ácido clorhídrico.
 Y la última función que tiene el nervio vago al nivel del estómago es a nivel de la
bomba antro pilórica, estimula el peristaltismo para que ocurra el vaciamiento
gástrico.

Vagotomía
El objetivo del tratamiento de la enfermedad ulcero péptica es inhibir la secreción
gástrica de ácido clorhídrico. Cuando se habla de vagotomía, hablamos de la sección
del nervio vago, que se puede hacer a nivel troncular, selectiva y superselectiva.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Vagotomía Troncular
Se realiza por encima del nacimiento de las primeras ramas del nervio vago, a
nivel de los troncos principales anteriores y posteriores.

Se pierde la inervación parasimpática del hígado, vesícula y vía biliar y los

pacientes van a hacer estasis biliar, va a recargarse el vaciamiento de la vesícula
permitiendo la producción de cálculos que se maneja con una colecistectomía. Ocurre
perdida del peristaltismo intestinal y a nivel del estómago se pierde la estimulación de
la secreción gástrica directa de las células parietales y ventrales que es lo que se
quiere, pero también se pierde el mecanismo de relajación receptiva cuando en la fase
gástrica lleguen los alimentos.

Otra consecuencia es la sensación de plenitud inmediatamente después de

comer y la pérdida del mecanismo de vaciamiento gástrico, del peristaltismo por
inhibición de las fibras de la unión antro pilórica, teniendo un retardo en el vaciamiento,
llevando a la distensión que estimula las células parietales.

Este tipo de vagotomía debe ir acompañado de un procedimiento de drenaje

llamados piloroplastia, es un procedimiento quirúrgico que consiste en la sección del
esfínter pilórico para que haya un vaciamiento más rápido.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Vagotomía Selectiva
La sección se hace en los nervios vagos por debajo del nacimiento de las
primeras ramas, o sea que respetamos la inervación parasimpática del hígado, la
función de la rama hepática y la función de la rama celiaca semántica, pero a nivel del
estómago vamos a tener las mismas alteraciones que tenemos en la vagotomía
troncular porque vamos a inhibir la estimulación de la pared, vamos a inhibir el
relajamiento a nivel de la bomba antropilorica , entonces este es un procedimiento más
engorroso que la vagotomia troncular , normalmente en los atlas se observa los nervios
de color amarillo, venas de color azul y arterias de color rojo , pero en el paciente es
más difícil ya que vemos ramas vagales finas y las ramificaciones de estas son más
finas aun.

Entonces el procedimiento de la vagotomía selectiva, consiste en cortar el nervio

por debajo del nacimiento de su primera rama es un procedimiento mucho más
engorroso y se tienen las mismas alteraciones o los mismos resultados que la
vagotomia troncular, y también se necesitara de un procedimiento de drenaje.

Vagotomía Supraselectiva
Se considera la vagotomía más fisiológica debido a que la sección solo se hace
a nivel de la ramas que van al cuerpo y al fondo, en este procedimiento se respeta las
ramas nerviosas tanto celiacas como hepáticas, así como también las que van a la
bomba antropilorica, por lo tanto no se observaran alteraciones en el peristaltismo y se
tendrá como resultado la disminución de la secreción gástrica, sin embargo es un
procedimiento difícil debido al grosor de las ramas a seccionar.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

Varices esofágicas
Estos pacientes generalmente están en muy mal estado.

 UCI (Intubación endotraqueal).

Tratamiento
 UCI (Intubación endotraqueal) .

Endoscópico

 Escleroterapia
 Vasopresina endovenosa
 Balón de Sengstaken-Blakemore (es como una sonda que consta de dos
balones uno gástrico y otro esofágico que al llenarlos de agua producen presión
contra los vasos esofágicos para disminuir el sangrado debido a la hemorragia)

Si estas formas de tratamiento fallan entonces se opta por el tratamiento

quirúrgico que son procedimientos de derivaciones vasculares los cuales tienden a ser
procedimientos de muy alto riesgo y tienen una taza alta de efectividad casi un 95%
pero una mortalidad de un 12 % .

Hemorragia Digestiva Inferior

Las causas de la hemorragia digestiva inferior se clasifican según el grupo etario:

Grupos Etarios Causas

Niños y Adolescentes  Diverticulitis de Meckel
 Enfermedad Intestinal Inflamatoria
 Pólipos
Adultos y Ancianos  Diverticulosis
 Pólipos
 Carcinomas
 Angiodisplasias( malformación
degenerativa de los vasos del colon

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

no hay una causa etiológica, sin

embargo se dice que está asociada
al envejecimiento y degeneración
de estos vasos produciendo una
debilidad y fragilidad vascular y
posteriormente el sangrado)
 Enfermedad Intestinal Inflamatoria

Diferencia entre Diverticulitis de Meckel y divertículo de la enfermedad

diverticular

 El divertículo de Meckel: está constituida por todas las capas del intestino
delgado (divertículos verdaderos)
 Divertículo de la enfermedad Diverticular: evaginación que ocurre en los sitios de
debilidad de la pared del colon (divertículos falsos)

Hemorragia de Intestino Delgado

 Comprenden entre el 10-15%

Entre las causas se encuentran:

 Diverticulitis de Meckel.
 Enfermedad de Crohn
 Intususcepción, isquemia intestinal
 Tumores benignos y malignos
 Raras: Varices de duodeno y yeyuno,
 Trombosis de Venas Mesentéricas.

Hemorragia del Colón

Causas más frecuentes:

 Carcinoma
 Divertículos (cuando son sangrantes)

Nota: Recordar que los divertículos tienen varias formas de complicarse, como por
ejemplo la diverticulosis (presencia de divertículos), Diverticulitis (Inflamación), Plastrón
diverticular y la perforación y hemorragia que va a llevar a una peritonitis fecal.

 Ectasias vasculares

http://medicinaudobolivar.blogspot.com
 Hemorragia Gastrointestinal Digestiva

 Pólipos
 Hemorroides
 Angiodisplasias

Tratamiento (Hemorragia Digestiva Inferior)

Tratamiento conservador

 Uso de medicamentos

Tratamiento Quirúrgico

Para esto debe contar con ciertas condiciones como:

 Shock hipovolémico
 H. persistente en la primeras 24 h
 H. activa superior a 1.000 cc por 24 h, riesgo de 2do.
 3er. Sangrado.

Técnicas Quirúrgicas
 Ligadura del vaso
 Resecciones segmentarias
 Colectomía subtotal o total.

http://medicinaudobolivar.blogspot.com