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2270-Texto Del Artículo-4771-1-10-20161229
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Vol. XXX No. 4 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
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minos: metaplasia escamosa, hiperpla- postcono en dos casos; CV. A-4 post-
sia de células de reserva, epidermiza- cono en un caso y por cono inadecua-
ci6n, paraquetosis, hiperqueratosis. (ver do y Ca.in situ en línea d e resección,
cuadro No. 5 ). en un caso .
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CUADRO No. 13
COMPLICACIONES DE LA CONIZACION EN MUJERES GRA VIDAS
Inmediata: Un caso
Tardía: 3 casos
Aborto 2 casos (20% ) A los 2 y 3 meses postcono
son muy objetivos. En la revisión biblio- Es posible que la colposcóp1a que dehm1-
gráfica de temas gineco-obstétricos de ta completamente la lesión, permita su re-
1.888 hasta 1.969, Sánchez Torres (15) sección con la biopsia, pero si la colposco·
recoge cinco citas. Las dos primeras son pia no es satisfactoria deberá entonces,
tesis de grado y relacionan al cono como efectuarse un cono (terapéutico). No es la
tratamiento de la cervicitis crónica. Las edad sino la paridad la objeción más im-
otras tres indican la experiencia del Insti- portante al cono .
tuto Na!. de Cancerología y del Hospital Como se indicó anteriormente, hubo una
Militar como medio diagnóstico. Desde el época en que el cérvix severame nte infla-
año 70 el cono se informa unido al estu- mado era objeto de amputación o de co-
dio del Ca in situ. En nuestro estudio esta nización terapéutica; hoy día, ésta indica-
relación es también muy aparente y sel~- ción ha sido relegada. Por lo tanto e l as-
vó a cabo en el 99,5%, para confirmarlo o pecto del cuello tiende a relacionarse con
destacarlo. la presencia de Ca in situ . En nuestro estu-
dio apareció sano en el 30% y con lesio-
La mayor frecuencia de edad para practi-
nes francamente sospechosas en el 8 ,4%.
car la conización está entre 26 y 4b anos,
La ap licación de Lugol para delimitar el
con un promedio de 38,4. Jordan y col.
área que debe resecarse con el cono, d e
(12-13-19) encuentran la mayor frecuen-
uso sistemático en nuestro medio, parece
cia entre 30 y 39 años. Baquero y col. (1)
ser una prueba de relativa utilidad, según
la sitúan entre los 40 y 49 años. Bjerre y
el estudio de Rubio y Thomassen (14 ).
cols. (2), de Suecia por su parte, la ubican
entre los 25 y 34 años . Hay que tener en Ellos encontraron que solamente 2 /3 de
cuenta que a medida que el Ca in situ se los cuadrantes teñidos de yodo t e nían
descu ,.,re más temprano, la conización se displasia o Ca in situ. La colposcopia, en
hace en pacientes más jovenes, con un nú- cambio, ofrece una mejor alternativa para
mero insuficiente de hijos, convirtiéndose detectar las áreas que deben incluirse en el
el procedimiento a la vez en medio diag- cono.
nóstico y terapéutico. El 98% de las citologías mostraron pato -
logía cervical, siendo positivas para neo-
El 97 ,5% de nuestras pacientes habían es- plasia intraepitelial el 79,2%. Hubo con-
tado por lo menos una vez embarazadas, cordancia entre la CV y el cono en 93,4%.
siendo el promedio de embarazos de 6,37 . El índice de falsos positivos fue de 6,1 % y
A este respecto, no es fácil la decisión, el de falsos negativos de 0,5%. Este índice
cuando en una paciente nulípara se descu- es de gran valor y pone de presente que
bre por CV o por biopsia una lesión com- las CV repetidas aumentan e l porcentaje
patible con Ca in situ. La conización pue- de seguridad. Sin embargo, como este es-
de comprometer su futuro obstétrico (18 ). tudio es de tipo restrospectivo el índice de ,
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falsos negativos pierde parte de su valor. W,9%. Jordan y Cols (13) en 8 casos de
Solo las CV positivas mostraron en el co- histerectomía posterior a cono encontra-
no carcinoma infiltrante. El 80% de las ci- ron Ca in situ residual en 5 pacientes. Se
tologías anormales suelen corresponder en ha observado que la recurrencia de Ca in
el cono a una displasia severa o lesión más situ es menor en el control citológico que
avanzada. en la pieza de histerectomía. Esto es pa-
De manera general la biopsia dió falsos tente en nuestro estudio donde solo apa-
negativos en el 8,4%. En 124 casos de Ca recieron 13 (7 ,5% ) citologías anormales,
in situ o lesión más severa, falló en el en tanto que 32 piezas histológicas tenían
26,6%. En cuanto a las indicaciones del lesiones residuales (18,49% ) sobre 173 ca-
cono creemos que la CV positiva o la sos. Jordan y cols (12) en 79_pacientes co-
biopsia con Ca in situ son las mejores. La nizadas encontraron 6 (7 ,59% ) con citolo-
presencia de una displasia severa también gías sospechosas o positivas.
es indicación del cono ya que el Ca in si- De las varias técnicas descritas, ateniéndo-
tu es concominante con esta lesión en un nos a los resultados con relación a las com-
32,55% (8). Una indicación poco usual es plicaciones, parece que la siguiente técni-
la de determinar el origen de adenocarci- ca es la más sencilla, rápida y con el me-
nomas o para el tratamiento de cervicitis nor número de complicaciones: lavado va-
rebeldes. Inicialmente ninguno de los co- ginal suave, especulocospia y tinción con
nos en el IMI se hizo como tratamiento. Jugo! de cuello y tercio superior de vagina,
Conocido el resultado anatomopatológi- puntos de tracción laterales no necesaria-
co en el 21,21 % quedó como tratamiento. mente hemostáticos o pinzamiento con
En otros centros, donde el cono se usa co- tenáculos, conización con bisturí, puntos
mo tratamiento, sólo se indica como me- hemostáticos en área cruenta o electrocau-
dio diagnóstico en el 2% de los casos ( 13 ). terio, raspado del endocervix restante y
raspado endouterino. Se ha especulado
La reconización es un procedimiento poco que al cubrir el cuello con mucosa varios
usual; es la presencia de Ca in situ los bor- nidos de celulas neoplásicas quedarían cu-
des de resección o CV postcono sospecho- biertos y no exfoliarían células para el fro-
sas o positivas su principal indicación. Bje- tis vaginal. El uso de la mecho no reduce
rre (2) en su estudio de 2.144 casos reco- el sangrado postoperatorio ni la cantidad
nizó al 6% de las pacientes y practicó
de transfusiones.
hasta un tercer cono en 3 oportunidades.
Como a 131 de las 198 pacientes de nues- Como en otros estudios encontramos
tra revisión se les efectuó una cirugía pos- en nuestro material 23,2% de complicacio-
terior a la conización ( 66,2¼ ), el valor del nes. Algún tipo de hemorragia se presentó
cono como medio diagnóstico pudo ser en el 15,3% de los casos. En el Instituto
netamente evaluado. El cono falló en el Nacional de Cancerología las complicacio-
1,5% de los casos para diagnosticar carci- nes van del 5 hasta el 8, 7%. Bjerre (2) en-
noma invasor. A ese respecto, la biopsia cuentra sangrado postoperatorio en el 11 %.
falló en el 6.56% Darnalt (6) encontró en Claman y Lee (3) tienen un total de 26%
95 pacientes 5 Ca invasores no diagnosti- de complicaciones. Flórez H. (7) encuen-
cados por biopsias múltiples (5,3% ). A su tra hemorragia en el 10,4%. Se tiene la im-
vez, Jordan y Barros (11) en 150 histerec- presión de que los conos "grandes" (ade-
tomías encontraron 4 carcinomas invaso- cuados) dan más complicaciones que los
res (2,6% ) en pacientes estudiadas con conos "pequeños" (inadecuados). Es di-
biopsias dirigidas por colposcopia. Por su ficil encontrar laceraciones del peritoneo,
parte, Baquero y cols (1) dan para la biop- pero en este estudio se encontró en el 1 %.
sia múltiple sin colposcopia un error del Las perforaciones uterinas se equiparan a
2,2%, en otros medios, Stafl y cols. (17) la de otros estudios (1,5% ). En ninguno
citan errores del cono entre 0,6% hasta un de nuestros casos la complicación del co-
9%. no nos impuso una histerectomía de ur-
gencia.
De 102 pacientes que tenían Ca in situ en
el cono solo 11 (10,78% ) lo mostraron en En el presente estudio en el 5% de los co-
la histerectomía. Este porcentaje es infe- nos se informó que existía Ca microinva-
rior al informado por Baquero y cols. (1) sivo. En un caso se encontró en la histe-
que es de 34% ; para Creasman y Rutledge rectomía un carcinoma invasor. (sava-
( 4) fue del 22% ; para Van Nagell (20) del ge (16) y Creasman y Parker ( 5) no creen
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que las biopsias en torma exclusiva, mclu- del Instituto Materno Infantil de Bogo-
so si son dirigidas por colposcopia, sean tá son revisadas ( del lo. de julio del 66
adecuadas para valorar pacientes en quie- al 30 de junio del 7 5 ), obteniéndose
nes se sospecha Ca microinvasor. El cono doscientos dieciséis. casos en los cuales
es pues el mejor medio para diagnosticar se practicaron conos cervicales, consi-
esta afección. (9). derando para el estudio solo 202
Aunque nuestra casuística es pequeña, (93,5% ) cuyas historias se hallan com-
confirmamos el alto porcentaje de com- pletas. Los estudios de citopatología
plicaciones que se presentan al efectuarse clasificaron los casos en cuatro grados:
el cono en mujeres embarazadas, siendo la Grado I Normal; Grado II atipias benig-
hemorragia la má·s frecuente (1 O). nas; Grado III sospechoso de maligni-
dad y Grado IV Positivo. ~l la?orator!o
CONCLUSIONES de Patología utilizó los termmos: D1s-
plasia ligera, moderada, severa y/o Car·
l. La conización se efectúa con mayor cinoma in situ; todo lo cual se tuvo en
frecuencia en pacientes de 2 6 a 45 años. cuenta para la conización.
2. El 98% de las pacientes conizadas son
multíparas. Como conclusiones : se encuentra un
mayor número de casos entre los 26 y
3. Las CV A4 y las biopsias con Ca in si- los 45 años. El 98% de los casos com-
tu son las principales indicaciones del zados fueron de multíparas. Si bien en
cono. en los primeros años de la estadística es
4. El cono falla en el 1,5% para diagnosti- tudiada, se practicaron conos aún en
car Ca invasor. casos excentos de patología tumoral,
en )os últimos años se utilizó éste pro-
5. Las pacientes conizadas se compl.ican cedimiento únicamente en aquellos con
en el 23,3% de los casos y la hemorra- diagnóstico previo de carcinoma intra
gia es la causa más importante, sobre epitelial. En el 66,2% de los casos se
todo si existe embarazo. practicó cirugía posterior a la coniza-
6. El cono sigue siendo el mejor medio ción. De 102 casos que mostraron Ca
diagnóstico cuando se sospecha carci- in situ en el cono, solo 11 fueron com-
noma microinvasor. probados en la pieza al practicar la his-
terectomía. La técnica empleada no
7. Tanto el número reducido como el in- fue única, pero si muy similar en todos
suficiente control de pacientes con Ca los casos, con ligeras variaciones. Tan-
in situ dejadas en fase de cono no nos to en las ingrávidas como en las emba-
autorizan a aconsejarlo como método razadas, la mayor complicación fue la
terapéutico. De otros estudios puede hemorragia pos-operatoria hasta el pun-
deducirse que cerca del 10% de las pa- to de contraindicar el procedimiento
cientes conizadas a los 5 años tendrán durante el embarazo.
citologías anormales y nuevas cirugías.
8. El seguimiento de pacientes con Ca in
situ es muy difícil en nuestro medio y
por lo tanto aconsejamos la histerecto- SUMMARY
mía ampliada como el mejor medio de
tratamiento. In studying the gineacological clinical
records of Bogota's Maternal-Infant
9. El cono diagnóstico debe reservarse pa- Institute from July 1, 1966 through
ra aquellos casos donde, utilizados June 30, 1975, it was noted that in
otros medios diagnósticos menos one- 216 cases cervical eones were practised,
rosos, persistan serias dudas. considering for the study 202 (93.5% )
cases whose records are complete. Cito·
pathology studies classified the cases in
4 categories : Category I Normal; Ca-
tegory II Mild Athipias; Category III
Malignancy Suspicipus and Category
RESUMEN IV Positive. The pathology Laboratory
used the terms : light, moderate, severe
Nueve años de historias ginecológicas displasia and/or Carcinoma in situ; ali
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