Guía de Valoración

Geriátrica
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

ESCUELA SUPERIOR DE TLAHUELILPAN

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR

VALORACIÓN GERIATRICA

 NOMBRE DEL ALUMNO:

GONZALEZ QUIJANO ITZEL JAQUELINE

 NOMBRE DEL DOCENTE:

ARELI RAMIREZ GERARDO
GARCIA LOPEZ MARGARITA

 SEMESTRE: VI GRUPO: 601

Test psicológico

Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento:
Fecha:
Dirección:
Ocupación:
Número telefónico:
Estado civil:
Nivel de estudios:
Antecedentes heredo familiares:
Antecedentes Personales: cuales:
¿Qué día de la semana es hoy?
Respuesta:
L M M J V S D
Real:
L M M J V S D
Pide al paciente que relate animales en un minuto:
Logra hacer de manera correcta: si ( ) no ( )
1. ¿Cómo se siente? a) Tranquilo y relajado b) Enojado y estresado

2. ¿Se siente triste o deprimido?

3. ¿Se siente solo?
4. ¿Se siente activo o agotado?
5. ¿Físicamente cómo se a) Bien b) Mal
siente?
6. ¿Siente ganas de llorar?
7. ¿Siente que su vida a) Si b) No
está vacía)
8. ¿Se siente aburrido frecuentemente?
9. ¿Tiene alguna preocupación?
10. ¿Tiene algún problema para dormir?
11. ¿Se siente mal acerca de si mismo?
12. ¿Presenta alguna dificultad para concentrarse?
13. ¿Ha tenido pensamientos o deseos de lastimarse de alguna forma?
14. ¿prefiere quedarse en casa en lugar de salir?
15. ¿Utiliza el teléfono por iniciativa propia? Si ( ) No ( )
 Es capaz de marcar algunos números telefónicos Si ( ) No ( )
 Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar Si ( ) No ( )
16. A medida que se va haciendo mayor se ponen las cosas peor para usted
Si ( ) No ( )
17. Tiene usted tantán energía como en el año pasado Si ( ) No ( )
18. Le molestan ahora más las cosas pequeñas que antes Si ( ) No ( )
19. Siente que conformé se va haciendo mayor es menos útil Si ( ) No ( )
20. Ahora es usted tan feliz como cuando lo era mas joven Si ( ) No ( )
21. Es responsable en el uso de la medicación, dosis y hora correcta Si ( ) No ( )
22. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación Si ( ) No ( )
23. Es capaz de realizar sus compras por sí mismo Si ( ) No ( )
24. Siente que tienen más problemas de memoria que antes Si ( ) No ( )
Cuales: _____________________________
Sistema inmunológico:

 Alergias: SI ( ) NO ( ) Especificar:________________________________________

VALORACIÓN INMUNOLOGICO DEL ADULTO MAYOR

ANTECEDENTES
 ¿Presento en los últimos meses SI No
alguna enfermedad
respiratoria?
 ¿Su esquema de vacunación SI NO
esta completo?
1. ALIMENTACIÓN
 Consume alimentos industriales SI NO
 Consume alimentos y bebidas SI NO
azucaradas
 Consume aceites vegetales SI NO
 Consume hidratos (pan, pasta y SI NO
cereales)
 Consume verduras, frutas. SI NO
 Consume carne, pescado, SI NO
huevos.
 Consume grasas saturadas SI NO
(aceite de oliva, aguacate,
mantequilla)
 Consume legumbres SI NO
2. FLEXIBILIDAD METABÓLICA
 Consume alimentos procesados SI NO
 Consume harinas SI NO
 ¿Cuál es su periodo de tiempo
que deja pasar entre cada -------------------------------------------- horas
comida?
 Realiza tres comidas al día SI NO
 Consume alimentos y bebidas SI NO
azucaradas
 ¿Lleva un control de triglicéridos SI NO
y colesterol?
 ¿Presenta Diabetes Mellitus? SI NO
 ¿Tiene Alzheimer o Parkinson, o SI NO ¿Cuál?
ambas? ----------------
 Realiza algún tipo de ayuno SI NO
3. MICROBIOTA INTESTINAL Y SISTEMA INMUNE
 Lleva un control hormonal SI NO
 ¿Consume tabaco o alcohol? SI NO ¿Cuál?
--------------
 ¿Consume frecuentemente SI NO ¿Cuál?
antibióticos? -----------------
 ¿Lleva un control de fármacos? SI NO ¿Cuál?
-----------------
 ¿Presenta Diabetes Mellitus? SI NO
 ¿Tiene Alzheimer o Parkinson, o SI NO ¿Cuál?
ambas? ----------------
 Realiza algún tipo de ayuno SI NO
4. EJERCICIO FÍSICO Y SISTEMA INMUNE
 Realiza algún tipo de ejercicio SI NO
 ¿Cuántas horas a la semana
realiza ejercicio? --------------------------------------- horas
 ¿Qué actividad física realiza?
---------------------------------------
 ¿Cuántos litros de agua consume
al día? ----------------------------------- litros
 ¿Se siente cansado, SI NO
constantemente?
 ¿Tiene problemas respiratorios? SI NO ¿Cuál?
-----------------
 ¿Cuánto pesa?
--------------------------------- kg
 ¿Tiene sobrepeso u Obesidad? SI NO ¿Cuál?
 ¿Presenta Estreñimiento? SI NO
 ¿Cuántas veces al día evacua?
------------------------------- veces
5. ESTRÉS Y SISTEMA INMUNE
 Presenta algún tipo de estrés SI NO
 ¿Se estresa constantemente? SI NO
 ¿Cuántas horas duerme al día?
----------------------------- horas
 ¿Lleva a cabo alguna técnica SI NO ¿Cuál?
para poder dormir? --------------
 Tiene problemas para conciliar el SI NO
sueño
6. DESCANSO/SUEÑO Y SISTEMA INMUNE
 Tiene algún horario fijo para SI NO
dormir
 ¿Toma cafeína por las noches? SI NO
 ¿Es necesario dormir a oscuras SI NO
para que usted pueda conciliar
el sueño?
 ¿Presenta sueño SI NO
frecuentemente?
 ¿Tiene alguna enfermedad SI NO ¿Cuál?
cardiovascular? ----------
------
7. NUTRIENTES Y SISTEMA INMUNE
 Consume Inmunonutrientes SI NO
(OMEGA 3)
 ¿Consume Vitamina D? (Huevos, SI NO
Pescado azul, pollo, leche)
 Lleva una dosificación de sus SI NO
Vitaminas
 ¿Consume Vitamina C? SI NO
(Guayaba, perejil, Brócoli, Kiwi,
Cítricos)
 ¿Consume Vitamina A? SI NO ¿Cuál?
(Zanahoria, Queso, Espinacas) ----------
------
8. RELACIONES SOCIALES
 ¿Lleva a cabo relaciones SI NO
personales con familia, amigos o
vecinos?
 ¿Cumplió sus proyectos de vida? SI NO
 Trabaja SI NO
 ¿Cumple con un rol en su SI NO
familia?
 ¿Tiene más roles en su SI NO ¿Cuál?
comunidad o empleo? ----------
------
9. HIGIENE Y SISTEMA INMUNE
 Lleva a cabo medidas de SI NO
protección ante la pandemia
Covid-19
 ¿Lleva a cabo el lavado de SI NO
manos antes de realizar
cualquier actividad?
 ¿El baño entra en sus actividades SI NO
del diario?
 ¿Considera qué tiene higiene en SI NO
su persona?
  Esquema de vacunación del adulto mayor:

Vacuna Enfermedad Dosis Edad y Fecha de

que frecuencia vacunación
previenen
A partir de
Única
los 65 años
Dosis inicial 60 a 64
Neumonía

Personas con
Neumocócica años

factores de
por

riesgo
Polisacárida Revacunación Cinco años
neumococo
única después de
la dosis
inicial
Con esquema Refuerzo Cada 10
completo años

Primera Dosis inicial

Segunda 2 meses
Tetanos y después de
Td
difteria Con esquema la primera
incompleto o no dosis
documentado Tercera 12 meses
posteriores
a la primera
dosis

Una dosis
Influenza Influenza Anual
estacional

 Vacuna contra COVID-19: SI ( ) NO ( )

Nombre de la vacuna: ______________________________________

Fecha de la primera dosis: _________

Fecha de la segunda dosis: _________

Dosis única: ____________ fecha de vacunación______________

 Vacuna contra la hepatitis: SI ( ) NO ( ) fecha de la vacunación:_______________

 Prueba para VIH: __________________
 Medicamentos que toma actualmente

Frecuencia
Nombre del Dosis del (cuantas veces Vía de ¿Desde cuando consume
medicamento medicamento al día lo administración este medicamento?
consume)
 VALORACIÓN TEGUMENTARIO DEL ADULTO MAYOR
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE SEXO FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD OCUPACIÓN:
TIPO DE VIVIENDA

FUMA SI NO PRESENTA
 Trastornos respiratorios
 Enfermedad renal
 Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades hepáticas.
ANTECEDENTES
 Antecedentes
heredofamiliares ---------------------------------------------------------
 Antecedentes personales
---------------------------------------------------------
 Alergias SI NO ¿Cuáles?
----------------
 Realiza actividades de SI NO ¿Cuáles?
entretenimiento y recreo ----------------
DATOS SUBJETIVOS
 ¿Presenta lesiones cutáneas? PRIMARIAS SECUNDARIAS
 Pústula  Úlcera
 Vesícula  Cicatriz
 Pápula  Escama
 Mácula  Fisura
 A sufrido algún traumatismo SI No
en la piel
 A tenido alguna cirugía en el SI NO
último año
 Presenta alguna SI NO
manifestación dermatológica
(Ictericia, cianosis, palidez)
DATOS OBJETIVOS
PIEL
1. INSPECCIÓN
 Color de piel  Rojiza, blanca
 Blanca, beige
 Marrón, clara
 Marrón
  Negra
 Tiene pigmentación  Esclerótica
 Conjuntiva
 Lechos ungueales
 Labios
 Mucosa bucal.
 Utiliza factor de protección SI NO
solar
 A tenido algún cambio en la SI NO
situación de la piel, pelo, uñas
y membranas mucosas
 Tono homogéneo y caliente 
 Buena turgencia 
 Ausencia de petequias 
 Púrpura 
 Lesiones o excoriaciones. 
 Tipo de piel SECA GRASA NORMAL
 Estado de piel  Deshidratación
 Edema
 Prurito
 Aspecto  Presenta descamación.
 Fina
 Gruesa.
 Estrías
 Piel de naranja
2. PALPACIÓN 
 Temperatura
-------------------------- C°
 Presenta edema SI NO
 Presenta secreción SI NO
 Sudoral
 Sebacea
 Pliegue cutáneo  Extensibilidad,
 Movilidad
 Elasticidad
 Velocidad de retorno del pliegue
cutáneo
 Espesor
 Grosor del pliegue una vez
despegado.
 Consume legumbres SI NO
UÑAS
 Aspecto  Rosadas
 Redondeadas y móviles
 Ángulo de 160º
 Surcos longitudinales sobre las
uñas
 Ausencia de lúnulas SI NO
 Presenta fracturas de la placa SI NO
ungueal
 Presenta hemorragias negras SI NO
en astilla en el tercio medio o
distal de la uña
 Presenta infecciones en las SI NO
uñas de las manos o pies ¿Cuáles?

-----------------------
 Presenta uñas blanquecinas SI NO
CABELLO
 Aspecto  Brillante
 Abundante
 Cantidad
---------------------------------
 Abundancia
---------------------------------
 Color
--------------------------------
 Presenta ausencia de SI NO
descamación del cuero
cabelludo, frente u orejas.
 Presenta alopecia SI NO
CUIDADO

PIEL
 Se lava la cara todos los días SI NO
 ¿Actualmente tiene un SI NO
régimen de cuidado de ¿Cuál?
diario para su piel de la cara?
---------------------------
 ¿Tiene líneas finas o arrugas? SI NO
 ¿Ha experimentado pérdidas SI NO ¿Cuál?
en la firmeza de su piel? --------------
 ¿ Actualmente tiene un SI NO
régimen de cuidado de ¿Cuáles?
diario para su piel del
cuerpo? --------------------------
 ¿Tiene piel seca en alguna SI NO
parte de su cuerpo?
 ¿Tiene la piel irritada? SI NO
 ¿Considera que su piel se SI NO
irrita fácilmente?
 ¿Presenta llagas o ulceras por SI NO
presión?
  ¿Cuándo llega a tener una SI NO
herida o lesión, su piel
cicatriza rápido?
CABELLO

 ¿Actualmente tiene un SI NO
régimen de cuidado en su
cabello?
 ¿Tiene cabello seco? SI NO
 ¿Se lava diario su cabello? SI NO

VALORACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.-INSPECCIÓN:
Pulso Normal
Bradicardia
Taquicardia
Irregular
Débil

Frecuencia respiratoria Normal (eupnea)

Taquipnea
Bradipnea
Disnea

Frecuencia cardiaca Normal

Taquicardia
Bradicardia

Tensión arterial Normal

Hipertensión
Hipotensión

Temperatura Normal
Hipotermia
Fiebre
Hipertermia

Cráneo Conformaciones
Anormales
Microcefalia
Macrocefalia
 Macroglosia (hipertrofia lingual)

Cabeza Latido pupilar

Signo de Musset

Cianosis periférica

Cuello Estimación de presión venosa

central midiendo yugulares
Ingurgitación yugular
Danza carotidea

Abdomen Reflujo hepatoyugular (Insuficiencia

cardiaca)

Hepatoesplenomegalia

Ascitis

Soplos abdominales (Estenosis de

Aorta o arterias renales)

Piel y mucosas Anemia

Edema gravitacional (Insuficiencia
cardiaca)
Diaforesis
Cianosis
Palidez
Uñas Llene capilar

Hemorragias en astilla

Actitud y posición Ortopnea (Insuficiencia Cardiaca)

Posición genupectoral
Disnea
Dificultad respiratoria
2.-AUSCULTACIÓN

Ruidos cardiacos sistólicos Primer ruido cardíaco ( S1)

Chasquidos

Ruidos cardiacos diastólicos Segundo ruido cardiaco (S2)

Tercer ruido cardiaco (S3)
Cuarto ruido cardíaco (S4) Choques
diastólicos
Ruidos producidos por la válvula mitral

Ritmo de galope Chasquido de apertura

Soplos Soplo de eyección

Soplo de reflujo
Soplo de cortocircuito
Soplo diastólico
Soplo continuo
Roce pericárdico

3.-PALPACIÓN

EL CHOQUE DE PUNTA O LATIDO APEXIANO.

FRÉMITO o THRILL Sistólicos

Diastólicos
Sistodiastólicos

Palpitación del latido ventricular Presente

Izquierdo doble Ausente

Latido Hipercinéticos Presente

No presente
Tremor cordis: Sensación vibratoria SI NO
parecida al thrill, durante la sístole

PALPACION DE PULSOS -El pulso depende de factores como el volumen de

sangre expulsado por el latido cardíaco la distensibilidad de las capas de las
arterias.
Observaciones: Arteria carotidea

Arteria radial

Arteria braquial

Arteria femoral

Arteria poplítea

Arteria tibial

Arteria pedía

PROPIEDADES TROFICAS Y MECANICAS

Normal Alteraciones

Elasticidad

Extensibilidad

Grosor

Movilidad
4.-PERCUSION: Se utiliza para estimar el tamaño cardiaco.

Matices

Matidez 4 y 5 espacio intercostal SI NO

Matidez 2 y 3 espacio intercostal SI NO

INTERROGATORIO

¿Ha sentido frecuentemente

palpitaciones en el pecho?
¿Con que frecuencia ha sentido
palpitaciones en el pecho?
¿Ha tenido dolor en el pecho?

¿Se ha sentido sofocado?

¿Usted se toma el pulso diariamente?

¿Sabe las partes dónde puede tomar su

pulso?
¿Cada cuánto se toma su tensión
arterial?
¿Sabe cuándo su tensión arterial es alta
o baja?
¿ha tenido enfermedades
cardiovasculares?
¿le han hecho algún
electrocardiograma?
 SISTEMA RESPIRATORIO

1.-INSPECCIÓN

Nariz: Simetría: Simétrica Asimétrica

Abultamientos regionales________
Forma: Redonda Ovalada
Cuadrada Triangular
Alarga
Deformidades: No presenta Si,
presenta Cuales: ________
Color de mucosa: Rosado
Blanco Amarillo Rojo
Tamaño: Ancha Corta
Estrecha
Edema: Si No
Dolor: Si presenta No
presenta
Exudado: Trasparente
Blanco Amarillo Verde
Marrón Negruzco
Sensibilidad: Si presenta
No presenta

Tráquea: Desviaciones: Si presenta

No presenta
Anomalías: Estrechamiento
Inflamación
Deformidades: Si, presenta
No, presenta otros

Tórax: Expansibilidad torácica normal

No presenta tiraje Si presenta
tiraje.
Deformidades torácicas:
Abovedamientos Depresiones
Tamaño: Normal Inflamado
Forma: Normal Tonel
Cifótico Escavado
Carinado
Simetría: Asimétrica
bultamientos regionales (Región)
_________
2.- PALPACIÓN: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra
vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
2.-PERCUSIÓN:

Sonoridad pulmonar normal. Submatidez Matidez

Hipersonoridad Timpanismo

3.- AUSCULTACIÓN

Murmullo Vesicular (M.V.) Normal. No estertores.

Integridad del tórax: Deformidades Heridas penetrantes
PULMONES

1.-INSPECCIÓN

Estado de la piel
Color: Palidez Cianosis
Cicatrices: Si No Especificar: ________
Atrofias musculares: Si No
Deformaciones: Si No
Movimientos respiratorios
Frecuencia: Bradipnea Apnea Cheyne-Stokes Biot Kussmaul
Ritmo: Regular Irregular
Fuerza: Lleno Débil (filiforme)
Amplitud: Superficial Profunda Normal

2.- PALPACIÓN

Vibraciones vocales: Aumentadas Disminuidas Abolidas Conservadas

Expansión torácica: Aumenta Disminuye
Frémito vocal: Aumenta Disminuye

3.- PERCUSIÓN

Tono: Claro Timpánico Submate mate

4.-AUSCULTACIÓN

Respiración normal: Ruido Laringotraqueal

Murmullo Vesicular
Respiración Broncovestivular
Sonidos patológicos: Roncus Creptus Sibilancias
Estertores

Resonancia Vocal Normal: Si No

Alteraciones: Broncofonía Pectoriloquia

Egofonía

PATRONES RESPIRATORIOS

Eupnea Taquipnea
Bradipnea Apnea Cheyne-
Frecuencia:
stokes

Hiperventilación
Hipoventilación
Volumen de la respiración: Ritmo:
Irregular

Facilidad o esfuerzo: Disnea Ortopnea

Profundidad: Normal Superficial Profunda

Fuerza: Lleno Débil (filiforme)

Esfuerzo respiratorio: Utilización de

músculos no habituales en la Sí No
respiración durante la inspiración

INTERROGATORIO

¿Tiene sensación de que no puede

respirar bien por la nariz de manera
habitual?
¿Cuándo se presenta?

¿Se fatiga usted?

Por la noche, ¿respira con la boca

abierta?

¿Tose con mucha frecuencia?

En caso positivo, ¿es una tos irritativa

o expectora?
¿Se produce más en un horario o
posición determinada
¿Alguna vez ha observado sangre en
el esputo?
¿Tiene dolor en el pecho al respirar?

¿En qué zona le duele, por delante o

en un costado?

VALORACIÓN DEL SISTEMA GASTRO INTESTINAL

Piel y mucosas

Color de la piel: Palidez Ictericia Verdoso

Cianosis Rosado

Presencia de: Edema Heridas Exudados

Edema Irritación
Traumatismos

Textura: Suave Opaca

Estado de mucosa oral hidratadas: Si No
Cavidad Oral

1.- INSPECCIÓN
Labios: Simétricos Hidratados Rosados
Fisuras Lesiones
Dientes: Prótesis Dentales: Si No
Caries: Si No
Problemas en encías: Si No ¿Cuáles
?___________________________

Lengua: Humedad: Hidratada Seca

Simetría: Simétrica Anormal

Presencia de: Ulceras Lesiones

Color: Amarilla Negra Roja

Rozada
ABDOMEN

1.- INSPECCIÓN

Simetría: Distensión asimétrica Hernias Tumor

Hepatomegalia
Peristaltismo o pulsaciones visibles: Presente No presente
Lesiones: Si No Donde:___________________
Aspecto del abdomen: Plano Batracio Asimétrico

2.-AUSCULTACIÓN

Ruidos Intestinales: Normales Hiperactivos Hipoactivos Tono

Alto Ausentes Tono bajo
Frecuencia: Continuos 5 35/min Tardíos 8 35/min
Sonido Ausente disminuido: Suave Espaciado
Distensión abdominal: Marcada Progresiva

3.- PERCUSIÓN
Tono: Timpanismo Hiperresonancia Resonancia Matidez

4.-PALPACIÓN

Forma: Plana Redondeada Cóncavo Abultado

Sensibilidad: No Si
Dolor: Constante Generalizado Localizado
Puntos Dolorosos: Solar Epigástrico Ovárico Centeno
Abovedamientos: Presentes No presentes
Tensión Abdominal: Normal Hipertonía Hipotonía
Presencia de: Hernias Diástasis Eventraciones

INTERROGATORIO

¿Tiene buen apetito?

¿Come de todo (carne, pescado, fruta,

verduras, leche, derivados de la leche,
etc.)?

¿Se encuentra pesado después de las

comidas?

¿Eructa excesivamente?

¿Siente dolor abdominal?

¿El dolor lo limita a realizar sus

actividades diarias?

¿Le es difícil pasar los alimentos?

DISFAGIA
¿Siente dolor al pasar los alimentos?
ODINOFAGIA

¿Ha sentido acidez o ardor después de

comer? PIROSIS

¿Siente dolor al defecar?

¿En las heces fecales hay presencia

de sangre? MELENA

¿Ha tenido diarrea?

¿Estreñimiento?

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

1.-INSPECCIÓN

 Inspeccione de manera general la distribución del vello pubiano, el monte de venus,

clítoris y labios mayores, observando coloración, simetría, y salida de secreciones (si
existiera).
 Separar labios mayores, para observar labios menores, introito y meato uretral,
observando si existiese alguna alteración
 Solicitar a la paciente que realice la maniobra de Valsalva para evaluar la presencia de
prolapso genital o incontinencia urinaria.
 Retirar y eliminar los guantes de procedimiento.
2.-PALPACIÓN
 Realice lavado de manos clínico nuevamente y calce guantes
 Colóquese gel en el dedo índice y medio, introduciendo el dedo índice en la vagina de
manera lateral, gire y colóquelo en la base de la pelvis.
 Con el dedo pulgar palpar en busca de las glándulas de Bertolini, notando que no se
encuentren inflamadas.
 Introducir el dedo medio (índice y medio), en busca del cérvix, valorando su movilidad y
sensibilidad.
 Realizar exploración bimanual, colocar por encima del abdomen la palma de la mano no
dominante ejerciendo un poco de fuerza sobre el fondo del útero en busca de alguna
alteración.
 Dirigir los dedos (sin sacarlos) que se encuentran dentro de la cavidad hacia los anexos
(derecho e izquierdo) en busca de alguna alteración
 Iniciar exploración con espejo vaginal, colocar gel o lubricante en las valvas.
 Tener el apoyo de una lampara o si el espéculo trae iluminación integrada mejor.
 Introducir el espéculo de manera lateral, solicitándole a la paciente que puje; girar
lentamente el especulo en busca del cérvix, valorando su forma, tamaño, color,
consistencia, posición, características del orificio, masas, flujos exudados y presencia de
lesiones.
 Dirija el especulo hacia el fondo del saco, valore la pared vaginal en cuanto a sus
características como contextura, consistencia, tumefacción, relajación, amplitud,
cicatrices, sensibilidad y temperatura, en busca de anomalías.
 Palpe la uretra y glándulas vestibulares menores en busca de secreciones, valorando
coloración, olor, cantidad y consistencia.
 Valore el cuello de la matriz y la vagina
 Cierre el espéculo con cuidado y gírelo de tal manera que quede como lo introdujo al
inicio y extráigalo de la cavidad suavemente.
INTERROGATORIO
¿Ha tenido dolor o cólicos mensuales
sin la menstruación?

¿Ha tenido dolor durante las relaciones

sexuales?

¿Ha notado perdida o aumento de

peso?

¿A qué edad dejo de menstruar?

¿Ha tenido hemorragias anormales?

¿Ha tenido dolor sin causa aparente?

¿Ha tenido fiebre?

¿Ha notado enrojecimiento?

 ¿Ha tenido picor?

¿Ha tenido inflamación o hinchazón?

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

1.- INSPECCIÓN

 Realizar una estimación con la escala de Tanner con respecto a la distribución del vello
púbico y el tamaño de los genitales del glande y del surco balanoprepucial, en busca de
laceraciones, ulceraciones o alguna lesión/anomalía; localizar el meato urinario.
 Solicitarle al paciente que levante el pene para visualizar sus características del escroto y
la pendulancia de los testículos.

2.-PALPACIÓN
1. Palpar el pene, realizando una ligera compresión, desde la base hacia la punta, revisando
las características del meato, sujetando el pene con el dedo índice y medio, y con los
pulgares trataremos de abrir el meato urinario; aquí se pueden encontrar lesiones como
ulceraciones, tumoraciones o verrugas
a. Otra forma de revisar las características del meato, es realizar una ligera
compresión antero – posterior para tratar de abrir el meato y de esta forma
poder ver la zona.
2. Palpar los testículos solicitándole al paciente que con su mano levante el pene, (siempre
se debe de iniciar con uno); palpar el testículo, epidídimo, el cordón espermático y el
anillo inguinal externo.
a. Derecho: colocar el pulgar derecho sobre los dos testículos, para inmovilizar el
testículo derecho a palpar y realizar lo mismo del lado contralateral.
3. Realizar la transiluminación, apagando la luz del cuarto o habitación donde se
encuentren, colocar su lampara de bolsillo prendida, detrás de los testículos, esperando
observar el escroto de color rojizo brillante, proyección de sombras de estructuras
macizas y se puede determinar la presencia de alguna tumoración.
4. Palpar la presencia de hernias inguinales, con la mano derecha explorar el canal inguinal
derecho, introducir el dedo índice desde la parte inferior del escrito, siguiendo el trayecto
del cordón espermático, transcurriendo el dedo hacia el anillo inguinal externo.
a. Se puede palpar sin introducir el dedo (de manera parcial), ordenándole al
paciente que puje para percibir alguna protrusión de alguna visera
5. Realizar exploración de próstata en posición de Sims, litotomía o genupectoral,
solicitando permiso al paciente para descubrir por completo, de la cintura hacia abajo.
 6. Separar los glúteos para visualizar la zona del ano y del periné, detectando
malformaciones, protrusiones o prolapsos, solicitarle que puje para visualizar
protrusiones, masas, laceraciones o alguna lesión evidente.
7. Proseguir a tocar con el dedo índice el ano, para observar el reflejo de contracción del
esfínter externo.
8. Colocar lubricante en el dedo índice, introduciendo la punta con suavidad y se solicita al
paciente que apriete el ano para constatar la fuerza y simetría del esfínter.
9. Introducir el dedo explorador, realizando la revisión del trayecto de las paredes del recto
con movimientos rotatorias para la superficie en su totalidad hasta llegar a la próstata en
la cara anterior del recto.
10. Palpar con suavidad la próstata, detectando sus dos lóbulos, el surco medio, identificando
la consistencia. Movilidad, textura, masas o lesiones.
11. Retirar el dedo, observando las características de la materia fecal (si hubiera).

Número de hijos__________ Fecha de último examen de próstata ____________________

Fecha de último examen testicular___________________________
Tiene algún problema de la próstata__________ en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___________________
Realiza prácticas sexuales_________________
Pene Integro Lesiones Abrasiones Laceraciones Ulceraciones
Distensión de la bolsa escrotal Disminución del vello babiano sexual
Secreción Fétida Prurito Genital Hidrocele Tumoración

Observaciones________________________________________________________________________

INTERROGATORIO
¿Ha tenido dolor testicular?

¿Ha tenido dolor en la zona del pene o

testículos?

¿Ha tenido dolor de cabeza?

¿Ha disminuido o aumentado de peso?

¿Ha notado inflamación del pene?

¿Ha notado enrojecimiento?

¿Ha tenido picor?

¿Ha tenido hinchazón?

 ¿Ha notado moretones en la zona del
pene o testículos?

¿Ha notado alguna protuberancia

extraña en la zona del pene, testículos o
pubis?

APARATO GENITUURINARIO
Requisitos del examinador y del examen:

 Explique a la persona lo que va a realizar.

 Recuerde usar guantes en ambas manos durante la exploración, deben cambiarse antes
del examen rectal para evitar contaminación cruzada.
 El paciente puede usar una bata de examen, que es fácil de levantar durante el
procedimiento

1.- INSPECCIÓN.
 Perineo.
 Regiones inguinales.
 Bolsas escrotales.

1. Pídele a la persona que muestre sus genitales levantándose la bata de examen e

inspeccione la forma y tamaño del pene. Observe la integridad de la piel del glande, el
prepucio y el cuerpo. Si el hombre no tiene circuncisión, pídele que eche el prepucio hacia
atrás, para poder inspeccionar el área subyacente.
2. Descarte la presencia de ulceraciones, que asientan casi siempre en la mucosa del glande,
en su base al lado del frenillo o en el surco balanoprepucial.
3. Inspeccione el meato urinario apretando el glande entre los dedos índice y pulgar y
corriéndolos suavemente hacia atrás, para exponer el meato.
4. Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que lo haga, para inspeccionar las bolsas
escrotales. Suba después el escroto e inspeccione su parte posterior. Observe
comparativamente la forma y el tamaño de ambas hemibolsas y en su conjunto, y la
integridad de la piel.
5. Inspeccione el área inguinal en busca de algún abultamiento. Pida al hombre que empuje
o tosa, de manera que pueda detectarse alguna protrusión.

Semiodiagnóstico:
En una persona no circuncidada que no limpia el área cuidadosamente, pude encontrarse
esmegma, que es una secreción normal que puede acumularse en el pene, especialmente por
debajo del prepucio. Aparece como una sustancia blanca, gruesa, parecida al queso. El esmegma
acumulado puede convertirse en un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.
2.- PALPACIÓN.

 Uretra esponjosa
 Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper.
 Uretra membranosa y prostática.
 Ganglios de las regiones inguinales.
 Hernias inguinales.
 Pene.
 Escroto.
 Túnica serosa vaginal.
 Testículo y epidídimo.
 Conducto deferente y cordón espermático.

Palpación del pene (opcional). Técnica de exploración:

Palpe el cuerpo del pene con su dedo índice y pulgar y precise la existencia de dolor o de alguna
masa.

Palpación del escroto. Técnica de exploración.

Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzado el escroto entre su dedo pulgar y el índice.

Palpación de la túnica serosa vaginal. Técnica de exploración.

1. Palpe la túnica serosa vaginal, buscando el signo de pinzamiento de la serosa vaginal.
2. Trate de tomar la parte anterior del testículo entre el pulgar y el índice, que cuando no
está destinada la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales
solo consiguen tomar la pared de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa vaginal,
que forma un pliegue, y que, si se aumenta la presión, se desprende al tiempo que se
percibe una sensación de salto.

Palpación del testículo y del epidídimo. Técnica de exploración.

1. Apriete suavemente para detectar el testículo, recordando que esta maniobra puede
resultar ligeramente dolorosa (a través de la piel del escroto deben palparse dos
testículos de forma ovoidea, de superficie lisa y de consistencia homogénea, firme y
elástica, que semeja la del globo del ojo en el animal vivió, los testículos deben moverse
libremente).
2. Palpe el epidídimo pinzando la parte posterior del escroto entre los dedos pulgar e índice
y siéntalo firme, con una estructura parecida a una coma (el epidídimo es menos
consistente y se palpa bien con la técnica de Chevassu: mientras el testículo es fijado con
la mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el índice derecho se encapuchona en la piel de
la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre él y el pulgar de
la misma mano la cabeza del epidídimo).

Palpación del conducto deferente y del cordón espermático. Técnica de exploración.

1. Palpe de forma comparativa el conducto deferente y el cordón espermático, moviendo
sus dedos pulgar e índice del epidídimo al conducto, en una dirección anterior.
 2. Pálpelos hasta el anillo inguinal.
3. El conducto deferente que se aísla bien de los demás elementos del cordón espermático,
es cilíndrico, duro, liso y de un diámetro entre 2 y 3 mm. Los elementos del cordón
espermático deben sentirse como un cordón libremente movible.

Palpación de la uretra esponjosa. Técnica exploratoria.

Levante el pene, aproximándolo a la pared abdominal, para alcanzar directamente la porción
esponjosa de la uretra, o pálpela a través de las bolsas o perineo anterior, para descartar la
presencia de zonas de infiltración blandas o duras.

Palpación de la próstata, las vesículas seminales y las glándulas de Cowper. Técnica de

exploración.
Es realizado por el tacto rectal. En los sujetos sanos tiene forma ovalada (con un surco longitudinal
en su dorso), consistencia uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos, movilidad escasa
y es indolora. Su longitud se estima en unos 3-4 cm. Su expresión de salida a unas gotas blancas
a nivel del meato uretral.

Palpación de la uretra membranosa y prostática. Técnica exploratoria.

Por tacto rectal.

Palpación de los ganglios de las regiones inguinales. Técnica de exploración.

1. Palpe los ganglios superficiales y los profundos
2. Ponga especial atención en uno profundo, conocido con el nombre de ganglio de Cloquet,
cuya inflamación ha podido, en ciertos casos, determinar accidentes que recuerdan
enteramente los de una estrangulación herniaria.

Palpación de hernias inguinales. Técnica de exploración.

1. Palpe el área sobre el canal femoral, con y sin el paciente tosiendo.
2. Palpe el canal inguinal invaginando la piel suelta del escroto con su índice derecho, desde
el fondo de saco escrotal.
3. Siga el cordón espermático con su dedo hacia el anillo inguinal externo, una abertura
triangular parecida a una ranura.
4. Si el anillo inguinal es lo suficientemente grande, continúe avanzado su dedo a través del
canal inguinal.
5. Pida al hombre que tosa o puje.
6. Repita el proceso del lado opuesto.

Semiodiagnóstico.
 Mediante la palpación del escroto descarte la existencia de edema, enfisema,
varicocele y tumoraciones.
1. Edema: la piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella (fóvea o godet) a la
presión.
2. Enfisema (neumoescroto): se palpa una leve crepitación (como si fuesen
aplastadas vesículas pequeñas secas y friables).
3. Varicocele: despierta una sensación especial comparada con la que motiva un
pelotón de gusanos o tripas de gallina.
 4. Los tumores benignos, los malignos, el chancro sifilítico, etc., se destacan bien
por su dureza.

APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

1.-INSPECCIÓN:
Al revisar la articulación se valorará de aumento de volumen (buscar abultamiento) o
enrojecimiento.
2.-PALPACIÓN:

Con ayuda de los dactilares de los dedos, se colocará justo frente de la mandíbula de cada costado
y se pedirá al paciente que abra la boca. Se valorará los siguientes puntos:
 El margen de movimiento sea suave.
 Identifique, visualizar y valorar cualquier incremento de volumen o sensibilidad en el
adulto mayor.
 Valorar el aumento de volumen, sensibilidad y la disminución de los límites de
movimiento si los reflejos son positivos podrían sugerir artritis.

ARTICULACION DEL HOMBRO

1.-INSPECCIÓN
Al inspeccionar podemos Identificar incremento de volumen, deformidad o atrofia muscular o
temblor distónico (temblores musculares).
 Buscar abultamientos en bolsa subacromial bajo el músculo deltoides.
 Buscar cambios de coloración, alteraciones de la piel o anormalidades posturales.

2.-PALPACIÓN

Preguntar al paciente si hay antecedentes de dolor:

 En caso de que sea positivo, se le pedirá al paciente que señale el área del dolor y se
puede aplicar la escala de EVA para identificar el grado de dolor.
 Se identificarán las referencias óseas del hombro, se palpará el área dolorosa y
 reconocerán las estructuras afectadas para orientar al paciente a una rehabilitación.

ARTICULACION DEL CODO.

 Inspección y palpación
AI mismo tiempo que se observa el codo, se sostiene el antebrazo del paciente con la mano no
domínate para que el codo quede flexionado a 70 °.
 Detectar cualquier anomalía como nódulos o aumento de volumen.
 El movimiento de esta articulación incluye flexión, extensión, pronación y supinación del
antebrazo.
 Se le pedirá al paciente que haga ejercicios de flexión y extensión del codo, para
corroborar la extensión y la flexión con la que cuenta la extremidad.
 Se le pide al paciente que coloque sus brazos a los costados con los codos flexionados y
se le solicita que gire las palmas hacia arriba (supinación) o que gire las palmas hacia abajo
(pronación).

ARTICULACION MUNECA Y MANOS.

 Inspección
Observar la posición de las manos para ver si los movimientos son suaves y naturales.
 Se inspeccionará la superficie palmar y dorsal de la muñeca y de la mano para detectar
incremento de volumen en las articulaciones.
 Se observará los contornos de la palma vainas tendinosas de la muñeca y la palma de la
mano.
Se puede detectar algunas patologías como lo son las siguientes:
 Osteoartritis: Que son la presencia de nódulos de Heberden en articulaciones
interfalángicas distales, nódulos de Bouchard en los proximales.
 Artritis reumatoide: Son las deformidades simétricas en las articulaciones interfalángicas
proximales, metacarpianos y de la muñeca.
 Palpación
Se palpará la muñeca en la parle distal del radio y cubito.
  Se observará si existe el aumento de volumen, alguna consistencia esponjada o puntos
sensibles. Se palparán los 8 huesos del carpo.
 Se examinarán los dedos revisando: El incremento de volumen, consistencia pantanosa
(hundimientos), crecimiento óseo o sensibilidad.

COLUMNA VERTEBRAL

 Inspección
Se observará al paciente desde el momento en que entre a la zona de exploración física. Se
observará:
1. Postura.
2. Posición del cuello.
3. Posición del tronco.
SE VALORARÁ:
1. Posición erguida de la cabeza.
2. Movimientos suaves y coordinados del cuello.
3. Facilidad de la marcha.
Se le pedirá al paciente que se descubra la espalda utilizando una bata si es posible, que el
individuo se coloque en postura erguida.
SE OBSERVARÁ:
 Que la cabeza este en la línea media, en el mismo plano que el sacro.
 Que los hombros y la pelvis se encuentren al mismo nivel.
Palpación
Con el paciente sentado o de pie:
 Se palpará la apófisis espinosa de cada vértebra con el pulgar.
 En el cuello palpar las articulaciones entre las vértebras cervicales y lumbares.
 En el área lumbar inferior, revisar si alguna apófisis espinosa está demasiado prominente
o deprimida en relación con la vértebra que se halle por encima.
 Se palpará la articulación sacroilíaca.
 Se observará y palpará los músculos paravertebrales en busca de sensibilidad y espasmo.
Si se presenta dolor o sensibilidad durante estas maniobras con irradiación en las extremidades
inferiores, se deberá enviar una prueba neurológica.

ARTICULACION DE LA CADERA

 Inspección
Se deberá observar cuidadosamente la marcha del paciente cuando entra a la habitación: postura
y balanceo.
 Se medirá la anchura de la base, ésta debe de ser de 5 a 10 cm entre ambos talones. Una
base mayor a 10 cm puede indicar problemas en los pies.
 Inspeccionara las superficies anterior y posterior de la cadera en busca de zonas de atrofia
muscular equimosis.
 Palpación
Se revisarán las referencias superficiales de la cadera:
 Superior anterior: La cresta iliaca, tubérculo iliaco y la espina iliaca ante superior.
 Superficie posterior: La espina iliaca posterosuperior, trocánter mayor que se encuentra
en la zona superior del fémur, tuberosidad isquiática y nervio ciático.
 El aumento del volumen se sugiere síndrome del dolor trocantérico.
 Los abultamientos a lo largo del ligamento inguinal pueden dar referencia a una hernia
inguinal, o en ocasiones aneurismas.

ARTICULACION RODILLA

 Inspección.
 Se observará la marcha: la rodilla debe estar extendida cuando el talón golpea el suelo.
 Revise la alineación y los contornos de las rodillas.
 Identificar cualquier atrofia del músculo cuádriceps.
 Palpación
 Se le pedirá al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración.
 Se revisará las referencias óseas más importantes y si hay alguna alteración.
  Se palparán los ligamentos, los bordes de los meniscos y las bolsas de la rodilla.

ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE.

El peso total del cuerpo se tramite al pie a través del tobillo, la amortiguación amplia de los dedos,
planta y talón de ligamentos estabilizadores de los tobillos.
El tobillo y el pie son sitios frecuentes de esguinces y lesiones óseas.
 Inspección.
Se deben de revisar todas las superficies de los tobillos y los pies e identificar cualquier
deformidad, nódulos o aumento de volumen, así como callosidades.
 Palpación.
Se palpará la cara anterior de cada articulación del tobillo con ayuda de los pulgares y reconocer
la presencia de consistencias pantanosas, mayor volumen o puntos sensibles.
 Se recorrerá el tendón de Aquiles en busca de nódulos y puntos sensibles.
 Se palpará el talón y fascia plantar para identificar zonas sensibles.
 Se palpa las articulaciones metatarsofalángicas en busca de puntos sensibles.

INTERROGATORIO

1. ¿Ha tenido dolor muscular?

2. ¿Ha tenido un dolor profundo o
penetrante?
3. ¿Ha tenido dolor en las
articulaciones?
4. ¿Ha tenido algún problema al
caminar?
5. ¿Ha sentido que se siente muy
blandita alguna parte del cuerpo?
6. ¿Ha sentido que no puede realizar
algunos movimientos?
7. ¿Ha notado alguna deformidad en
sus dedos de pies o manos?
 SISTEMA NERVIOSO
Exploración física:
Inspección:
 Observar determinadamente al paciente desde que entra a consulta o
desde que se le identifica en la unidad.
 Medición de signos vitales
 Nivel de conciencia la finalidad es conocer si el paciente está consciente,
orientado y colaborador
 Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y responde
adecuadamente a los estímulos verbales
 Confusión: El paciente tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene
disminuida du capacidad de atención, por lo que es posible que responda
inadecuadamente a las preguntas
 Somnolencia o letargo: El paciente tiende a quedarse dormido si no es
estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el
estímulo verbal o algún estímulo táctil
 Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta
cuando el estímulo es muy intenso o doloroso (esternón, lechos ungueales)
 Coma: No existe respuesta alguna a estímulos
Interrogatorio:
Orientación (persona, tiempo y espacio):
¿Cómo te llamas?
¿Sabes dónde estás?
¿Sabes qué día es hoy?
¿Qué día de la semana es?
Lenguaje espontáneo:
se evalúa si el lenguaje está bien articulado o si algunas palabras no se entienden
bien (disartria): Si la respuesta es coherente con la pregunta o si tiene una
adecuada estructura gramatical
¿Puedes decirme a qué te dedicas?
Comprensión: dar la indicación de realizar algún acto
Ej: ¨tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos
y colóquelo sobre el suelo con su mano izquierda¨

Memoria:
Para la evaluación de la memoria de corto plazo se le pide al paciente que
memorice una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni
semánticamente
- (Vaso, escritorio, chamarra)
Minutos después se le pedirá que los recuerde
Para la memoria de mediano y largo plazo se le pueden realizar las siguientes
preguntas:
¿Qué comió el día de ayer?
¿En dónde nació?
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Cálculo:
Se pedirá al paciente que a 100 le reste 7 de manera consecutiva en 5 ocasiones,
de la siguiente manera:
¿Cuánto es 100 menos 7? Respuesta 93
¿Cuánto es 93 menos 7? Y así sucesivamente

EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Nervio olfatorio (l)
Se le da al paciente por ejemplo un poco de café, se pide que cierre los ojos, se
tapa una fosa nasal (narina) y debe aspirar, tiene que decir
Si ¿hay olor?
¿Qué olor es?
Nervio óptico (ll)
Agudeza visual (lejana y cercana) con carta de Snellen:
Se coloca la carta de Snellen a la distancia correcta y se le pide al paciente que
tape con su mano izquierda, su ojo izquierdo, se le pedirá que mencione la letra
que se le señala y se identifica cuál es la línea de tipo más pequeño que puede
leer correctamente, posteriormente pasará a tapar el ojo derecho y se repetirá la
mención de las letras.
Visión cromática:
Se le mostrará al paciente objetos de colores primarios (azul, amarillo, rojo y
verde) evaluando cada ojo por separado (ocluyendo el ojo contralateral)
Primero se le pregunta si distingue el color y después se le pide que lo nombre
Campos visuales (campimetría por confrontación): Permite detectar defectos
importantes en el campo visual, como las hemianopsias y algunas
cuadrantanopsias
Se colocan sentados frente a frente a una distancia de 1 metro, ambos cubren su
ojo de manera contralateral (el paciente cubre su ojo izquierdo y la enfermera su
ojo derecho) y deberá, mantenerse mirando fijamente el ojo descubierto del otro.
La enfermera desplaza su dedo índice a lo largo de los ejes principales del campo
visual (superior, inferior, temporal y nasal) a la misma distancia de ambos y el
paciente deberá indicar cuando vea o deje de ver el dedo
Nervios oculomotores (lll, lV y Vl)
Motilidad extrínseca del ojo:
 movimientos oculares: evaluar si son conjugados y simétricos
 Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura palpebral
 Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal: que ambos globos
oculares se encuentran simétricos, en posición central cuando se
encuentran en reposo y no presenta ninguna desviación
Nervio trigémino V
Función motora:
 inspeccionar el trofismo de los músculos mesetero y temporal
 pedir al paciente que apriete fuertemente sus dientes, se palpan ambos
músculos meseteros, ambos músculos temporales con el fin de evaluar el
tono y la fuerza
Función sensitiva:
 Se palpa la sensibilidad facial de tres ramas del nervio (1. a oftálmica, 2. a
maxilar y 3. a mandibular)
 Se le pide al paciente que cierre los ojos y con un hisopo o algún objeto
suave y romo se toca suavemente de un lado de la cara y del otro, se le
preguntará.
¿Sintió lo mismo de un lado del otro? Y se clasificará en el grado de sensibilidad
Nervio facial (VII)
 Se le pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales
comenzando por la frente y terminando con la boca, la finalidad es
identificar asimetrías faciales que sugieren paresia o parálisis de la
musculatura facial.
Nervio vestíbulo-coclear (VIII)
 evaluando la capacidad del paciente de percibir el sonido del frote de los
dedos de la enfermera. Para ello, primero se le muestra al paciente el
sonido que debe detectar, después se le pide que cierre los ojos, el médico
frotará sus dedos cerca del conducto auditivo externo y los alejará poco a
poco, el paciente debe indicar el momento en que deje de escuchar el
sonido. Se realiza lo mismo en el oído contralateral y se compara la
distancia a la que escucha tanto uno como otro.
Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)
 Se le solicita al paciente que diga el fonema “A” de manera prolongada
(debe observarse si la elevación del velo del paladar es simétrica y si la
úvula se encuentra en posición central, además de evaluar si existen
problemas en la fonación).
Nervio accesorio (XI)
 Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo, evaluar el trofismo (por inspección), tono y fuerza
(pidiendo al paciente que eleve los hombros y gire la cabeza contra
resistencia) de ambos músculos.
Nervio hipogloso (XII)
 Se explora solicitando al paciente que la protruya y la movilice en todas las
direcciones.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR
 explora evaluando cinco aspectos del músculo: el trofismo, el tono, la
fuerza, los reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos
anormales o patológicos.
Trofismo
 inspeccionar si un músculo posee una configuración normal o si se
encuentra demasiado pequeño (hipotrofia) o demasiado grande
(hipertrofia).
Tono
 palpar la masa muscular y realizar estiramientos y acortamientos pasivos
de los distintos grupos musculares en las cuatro extremidades
  Inspeccionar si hay presencia de rigidez, espasticidad y disminución del
tono muscular
Fuerza muscular
 realice movimientos activos en primera instancia solo en contra de la
gravedad y después en contra de una resistencia
Reflejos de estiramiento muscular
 localizar el tendón del músculo a estimular, y utilizando un martillo de
reflejos, se percute ya sea directamente en el tendón o indirectamente
(colocando el dedo encima del tendón).
 La percusión se realiza bilateral y comparativa.
Reflejos patológicos
 Son aquellos que no pueden ser provocados en sujetos normales, y debido
a que su presencia indica una alteración neurológica, son también
denominados “signos”.
Signo de Babinski.
 Se frotará firmemente con algún objeto romo sobre la planta del pie,
provocando el reflejo cutáneo-plantar cuya respuesta normal es flexión de
los dedos del pie, se obtiene una dorsiflexión del dedo gordo y un
movimiento en abanico (abducción y flexión) del resto de los dedos.
Signo de Hoffmann y Trömner.
 Inspeccionar si se presentan en la mano con los dedos semiflexionados.
 sujetar la mano con el índice y pulgar, hacer presión (pellizco) en la falange
distal del dedo medio o índice del paciente

EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN MOTORA Y EL EQUILIBRIO

Coordinación dinámica
 Inspeccionar las metrías
 Inspeccionar la diadococinesia
 Inspeccionar la marcha, observando la simetría de sus movimientos,
posibles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos
asociados.
Coordinación estática
 Inspeccionar las modalidades visuales (al pedirle al paciente que cierre los
ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido, pies juntos, brazos
completamente extendidos hacia enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un
poco elevada).
 Inspeccionar si hay presencia de balance.
 SENTIDO DE LA VISTA
Exploración física
Inspección:

 Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema y orzuelos.

 Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
 Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
 Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz (la reacción
pupilar).
 Comprobar el campo visual (II par).
 Valorar los movimientos oculares (III, IV y VI par).
 Inspeccionar la simetría de los ojos y la expresión. Si usa lentes, implantes o
prótesis.
 Si hay presencia de diplopía, fotofobia, exoftalmia, de ardor, dolor o picazón.

Palpación:

 Palpar los párpados: Textura.

Interrogatorio:
1. Actualmente, diría usted que su vista es Excelente, Buena, Regular, Mala o Muy Mala.
2. ¿Cuánto dolor o malestar diría usted que ha sentido en los ojos o alrededor de los
ojos?
3. ¿Cuánta dificultad tiene usted para leer la letra regular de los periódicos?
4. ¿Cuánta dificultad tiene para hacer trabajos o pasatiempos que requieren que usted
vea bien de cerca como cocinar, coser, arreglar cosas o usar herramientas?
5. A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para encontrar algo que está en un
estante/repisa llena de cosas?
6. A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para leer los nombres de las calles
o los nombres de las tiendas?
7. A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para bajar escalones, escaleras, o
el borde de la acera/banqueta cuando hay poca luz o es de noche?
8. A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para notar objetos a los lados
cuándo va caminando?
 SENTIDO DEL OLFATO
Exploración física:

Inspección:

1. ¿Presenta aleteo nasal?

SI NO

2. Permeabilidad de Fosas nasales (obstrucciones unilaterales, constantes)

_______________________________________________________________

3. ¿Presenta protuberancias?

4. ¿Presenta esputo?

_______________________________________________________________

Observaciones:
_______________________________________________________________
Pruebas Dx:
Prueba de Olfato
¿Qué aroma percibe?
 Limón  Maní  Manzana
 Coco  Gas natural  Menta
 Fresa  Rosas  Plátano
¿Con qué intensidad lo percibe? Escala del 1 al 3

0 = Nulo. 1 = Muy poco. 2 = Aroma moderado. 3 = Aroma intenso

Interrogatorio:

1. ¿Ha presentado alguna infección en vías aéreas superiores los últimos 6

meses?

SI NO

2. ¿Ha tenido algún traumatismo nasal?

SI NO

3. ¿Padece de alguna alergia?

 SI NO

4. ¿Padece de alguna enfermedad crónica o alguna enfermedad neuro

degenerativa?

Especifique: ____________

5. ¿Presenta anosmia (Percepción nula de olores)?

SI NO

SENTIDO DE LA AUDICION
Exploración Física:
Inspección:
Conlleva la observación del pabellón auditivo para evaluar implantación,
estructura, tamaño, configuración, simetría, atresias y malformaciones. Hay que
valorar el estado de la piel para descubrir posibles alteraciones de la misma
como enrojecimientos, inflamaciones, úlceras, neoformaciones, etc. Deben
observarse las regiones preauricular y retroauricular buscando cicatrices de
intervenciones anteriores, fístulas o quistes. Un pliegue retroauricular borrado y
el pabellón despegado (signo de Jacques) puede sugerir mastoiditis.
Pabellón auditivo:
Tamaño: __________________
Estructura: __________________
Simetría: ____________________
Malformaciones: _________________________
Estado de la piel: ___________________________
Enrojecimiento: _______________________
Inflamación: ____________________________
Dolor al tacto: _______________________________________
Edema: ___________________
Ulceras: ______________________________________
Cicatrices: ____________________________________
Fistulas: ____________________________________
Quistes: _____________________________________________
Signo de Jacques: ______________________________

Palpación:
Se pretende hallar la existencia de adenopatías periauriculares y buscar zonas
dolorosas. Existen unos puntos clásicos de palpación. El punto antral se
encuentra detrás de la oreja, sobre la parte anterosuperior de la mastoides y al
nivel del contorno posterior del conducto auditivo externo. El punto mastoideo
está situado en la cara externa de la punta de la mastoides en la zona de
inserción del músculo esternocleidomastoideo. El punto de la emisaria se ubica
en la parte media del borde posterior de la mastoides. En estos tres puntos, es
dolorosa la presión en los pacientes con mastoiditis. La movilización dolorosa
del pabellón y del trago traducen la existencia de inflamaciones en el segmento
cartilaginoso del CAE.
Adenopatías existentes: Si_____ No_____
Dolor al tacto: Si_____ No_____
Inflamación: Si_____ No_____
Temperatura al tacto: ______________
Técnica de la otoscopia
Se comienza explorando el oído sano, o el clínicamente mejor, observando las
características del pabellón auricular y la entrada al CAE. Para introducir el
otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona
del pabellón hacia atrás y arriba. La introducción del otoscopio debe realizarse
en la dirección de la porción ósea del CAE de forma delicada, con el espéculo
del mayor tamaño, que no provoque molestias al paciente. Es importante
cambiar el otoscopio entre uno y otro oído si sospechamos que el primero
estuviese infectado. Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su
carácter descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta
dolor o alivia el picor.
Exploración del equilibrio
El diagnóstico topográfico y etológico de las alteraciones del equilibrio se
obtiene en un 80% de los casos mediante la anamnesis y la exploración clínica.
Al ser el equilibrio un sistema de conexiones complejo, se requiere el dominio de
diversas maniobras exploratorias para estudiarlo adecuadamente. El vértigo se
manifiesta como una sensación ilusoria de movimiento, generalmente giratorio y
puede acompañarse de síntomas motores como desequilibrio, nistagmo o
vegetativos como náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia, hiperperistaltismo.
Una cuidadosa anamnesis nos ayuda a diferenciar entre vértigo periférico y
central. El vértigo periférico, entre otras características, es de comienzo brusco,
de corta duración, si se asocian síntomas, estos son otológicos, mientras que el
vértigo de origen central se inicia de manera lenta, su evolución es progresiva y
se asocia con sintomatología neurológica.
Pruebas para valorar alteraciones del equilibrio
1. Alteraciones del recejo vestíbulo-espinal: Se realizan pruebas como la de
Romberg (de pie, con los pies juntos), marcha con ojos cerrados
(Babinski- Weil), marcha simulada (Unterberger), todas con los ojos
cerrados para eliminar la información visual.
2. Alteraciones del recejo vestíbulo-ocular (nistagmo): Son movimientos
involuntarios y repetitivos de los ojos y se deben explorar en las distintas
posiciones del globo ocular, con fijación de la mirada.
3. Pruebas instrumentales del recejo vestíbulo-ocular (nistagmo fisiológico):
En un sujeto sano se utiliza una prueba calórica (agua caliente o fría) lo
cual genera una corriente endolinfática en el conducto semicircular lateral
del lado estudiado, produciéndose un nistagmo hacia el lado estimulado
con agua caliente, y hacia el lado no estimulado si es con agua fría.
4. Prueba rotatoria: El nistagmo se da en dirección del giro.
 5. Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor (nistagmo optocinético):
se genera tras seguir con los ojos el desplazamiento de un objeto en el
campo visual. Su dirección es contraria al movimiento del objeto. Su
alteración indica patología central.
Interrogatorio:
La entrevista ha de recabar información sobre los antecedentes familiares,
especialmente de hipoacusia y características de ésta. Los antecedentes
personales han de incluir enfermedades generales como diabetes, hipertensión
arterial o afectación renal, patologías que se han relacionado con mayor o
menor frecuencia con sorderas. Respecto a la enfermedad actual, hay que
concretar cuando comenzaron los síntomas y evolución (progresivos, súbitos,
estacionarios, etc.) para saber si estamos ante un proceso agudo o ante una
enfermedad crónica.
1.- Usted tiene antecedentes de:
Hipoacusia: Si_____ No_____
Características: ___________________________________________________
Diabetes: Si_____ No_____
HTA: Si____ No_____
Problemas renales: Si____ No____
¿De qué tipo? ___________________________________
Sorderas: Si____ No____
Operación auricular recientes o en el pasado: Si_____ No______
¿De qué tipo?:__________________________________

SENTIDO DEL GUSTO

Exploración Física:
Inspección:
 La movilidad
 La simetría
 Las posibles alteraciones de la mucosa
 la coloración
 Humedad
 Indemnidad anatómica
Palpación
 Zonas elevadas
 Deprimidas
 Cambios en la textura

Interrogatorio
1.- ¿Cuáles son las sensaciones gustativas que percibe?
Amargo
Salado
Dulce
Ácido
2.- ¿Todas las bebidas y alimentos le saben igual? Si (continuar con la pregunta
3, 4,5) / No (anular las preguntas siguientes)
3.- ¿Cuánto tiempo tiene con este problema?
4.- ¿El cambio en el sentido del gusto afecta su capacidad para comer
normalmente?
5.- ¿Qué otros síntomas tiene? (Por ejemplo, inapetencia)

SENTIDO DEL TACTO

Exploración Física:
Inspección:
 Observar si el paciente tiene dolor y temperatura
Palpación:
 Examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar presencia
de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos
obtenidos durante el interrogatorio e inspección.
Percusión:
 Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en
forma suave, breve y poco intensa.
 Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha
sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.
 Indirecta: Mediante el uso de instrumental.
Auscultación:
 Detectar dolor.

Interrogatorio:
¿A tenido dificultad para percibir las cosas al tocarlas?
¿Es sensible al dolor?
¿A que lo asocia?
¿Por ejemplo, sabe diferenciar si el agua está caliente o fría con tocarla?
¿Siente la textura de los objetos que toca?

SISTEMA ENDOCRINO
Constantes vitales:
Frecuencia cardíaca: V
Bradicardia Taquicardia
V
Tensión arterial: ________________
Temperatura: ________ Hipotermia Hipertermia
V V
Peso: ______ Se mantiene Aumento Disminución
V V V
Talla: _______
Glucemia capilar: _________________
Piel: Fina Seca Escamosa
Vello corporal: Disminución Ausencia
 H M
Uñas: Quebradizas Blandas Pigmentación Onicomicosis
Hipopigmentación
Color: Palidez Palidez amarillenta Vitíligo Hiperpigmentación
Tono de la voz: H: voz fina y atiplada M: voz ronca No
presenta
Estado emocional:
Cuadros depresivos y confusionales
Hipertiroidismo: Inquietud Nerviosismo Labilidad psíquica
Hipotiroidismo: Depresión Ansiedad Indiferentes
Bradipsíquicos

REGIÓN CEFÁLICA
Cara: Facies inexpresiva Abotargada Caída de pestañas Signo de
Hertoge

Mirada viva Mirada brillante Retracción palpebral y exoftalmos

Pérdida de vello Cara en luna llena y rojiza Hiperpigmentación facial

Hiperpigmentación Rasgos faciales Cara con una edad

de mucosas y prominentes aparentemente superior a la real
encías

Lengua grande

Cabello: áspero Seco Tendencia a la caída Pelo fino Frágil

REGIÓN CERVICAL
Inspección:
Acúmulo de grasa en la zona de la unión cervicodorsal
Hiperextensión del cuello
Palpación:
El profesional de Enfermería se colocará detrás del paciente y con la yema de los
dedos en el hueco supraesternal le pedirá que trague para que ascienda la
glándula tiroides y así palpar la existencia de bocio.
Bocio: (Si) (No)
Tamaño: _________________
Consistencia: ______________
Simetría: _________________
Presencia o ausencia de nódulos: ___________________
 SISTEMA NERVIOSO

Polineuritis simétrica Abolición de los reflejos

de extremidades aquíleos Pérdida o
inferiores disminución de la
Exaltación de los reflejos
Pérdida o disminución osteotendinosos sensibilidad
de la sensibilidad profunda
profunda Signo de Chovstek positivo
REGIÓN TORÁCICA
Mujer
Presencia de vello en el pecho Estrías rojovinosas Aparición de secreción
láctea
EXTREMIDADES

Desproporción del Aspecto tosco Mixedema Hipertrofia de la

tamaño de las manos pretibial musculatura gemelar
y de los pies

Presenta temblor fino de las manos al extender los brazos forzadamente hacia
delante y con los dedos abiertos (SI) (NO)

APARATO GENITAL

Genitales externos ambiguos Clítoris aumentado de tamaño

Hipogonadismos Criptorquidias.
Pene grande Testículos grandes