REGISTRO

ENTRADA Y SALIDA DE ESPACIOS CONFINADOS

Código: JU-SSO-STD-016.F03 Versión: 0 Páginas: 1 de 1
Área: Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional Fecha: 28-03-2020 Registro N°:

Solo podrá ingresar personal entrenado y autorizado

Lugar: __________________________________________________________________
Área del Trabajo: ________________________________________________________
Tarea: __________________________________________________________________
Descripción del Trabajo: __________________________________________________
Supervisor del Trabajo: ___________________________________________________
El vigía debe llevar un conteo exacto de los trabajadores autorizados que se encuentren en el interior del Espacio Confinado y las horas de
entrada y salida del mismo para cada uno de ellos.
Personal Anote la hora de entrada y salida de cada trabajador autorizado
Nombre y Apellido DNI Entra Sale Entra Sale Entra Sale

El ingreso de cualquier trabajador NO autorizado implica la cancelación inmediata del permiso, y todos los trabajadores autorizados serán evacuados de inmediato del
interior

Nombre de Responsable: __________________________________________________________________

Fecha: _________________________________
Firma: