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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

ÍTEM EQUIPO MARCA MODELO NÚMERO DE SERIE CANTIDAD PROPIEDAD
1 EXCAVADORA KOMATSU PC350LC-8MO *KMTPC247VHWA33930* 01 C.CHAQUICOCHA SRL
2

5
6
7

8
9
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
USUARIO(S) AUTORIZADO(S) PARA EL RETIRO DE MATERIAL/EQUIPO FOTOCHECK EMPRESA
NICOLAS HERRERA TERAN 01201458 CONSORCIO CHAQUICOCHA SRL
GILMER INFANTE INFANTE 01273501 CONSORCIO CHAQUICOCHA SRL

Placa: ____AYV-853 __ Placa de la Carreta: _____TFR-979_____________________________

Empresa del vehículo: CONSORCIO CHAQUICOCHA SRL________________________________________________
Lugar de origen del Material/Equipo: YANACOCHA Destino: CAJAMARCA
Motivo del ingreso/salida del material: MANTENIMIENTO CORRECTIVO
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
MARIO ADRIANZEN
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso por: ___05__ (Días). Desde: 28 /_10_/_2021_ Hasta: 01 / 11 /_2021_
Collantes
Digitally signed by:
Collantes
Digitally signed by: Collantes
Collantes Cubas, Eduardo
Cubas, Eduardo
(EJCOLLAN)
(EJCOLLAN)
1
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ________ Cubas,
Cubas, DN: CN
CN == Collantes
CollantesCubas,
Eduardo(EJCOLLAN)
Eduardo(EJCOLLAN) CC==
Cubas,

Eduardo
Eduardo US O == Bechtel
BechtelGlobal
Corporation
Corporation
Global

Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días. (EJCOLLAN)
(EJCOLLAN) Date:
05'00'
05'00'
2021.10.26
2021.10.2618:45:05
18:51:58- -

¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: XX

En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________
Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________
IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019