FORMATO CÓDIGO: SEC-F-004

Ver. 08 / 14 Noviembre, 2018

PERMISO DE INGRESO Y/O SALIDA
VEHICULOS Página 1 de 1
SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / _/_
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DATOS DEL VEHÍCULO Y CHOFER

Placa del vehículo: AYV-853 Chofer: INFANTE INFANTE GILMER
Placa de carreta: TFR-979 Fotocheck o DNI: 1273501
Tipo de vehículo: CAMABAJA Empresa del chofer: C. CHAQUICOCHAS.R.L.
El vehículo pertenece a: MYSRL: CONTRATISTA: PARTICULAR: OTRO:

Nota: la opción OTRO sólo aplicará a vehículos Autoridades, Policía, Auditorias del estado.

Los vehículos PARTICULARES u OTROS que ingresen a Minera Yanacocha, siempre deberán ser dirigidos (ploteados)
por un vehículo que cuente con sticker QR y chofer con fotocheck habilitado con sticker de manejo garantizando que
conozca la ruta del destino.

Lugar de origen del vehículo: YANACOCHA Lugar de destino: CAJAMARCA

¿El vehículo transportará algún tipo de carga? : Sí: X No:

En caso positivo la carga deberá poseer su pase respectivo vigente.

II. DATOS DE LA APROBACIÓN DE INGRESO/SALIDA: A ser completado por el sponsor.

Persona con firma autorizada para el ingreso/salida de vehículos: Seleccione: Ingreso: Salida X

Nombres y apellidos: Firma:

Permiso autorizado por: 03 (días). Desde: 02 / 03 / 21 Hasta: 04 / 03 /_21

Motivo del Ingreso/Salida: Pasar inspección técnica: Mantenimiento Preventivo:

Otro: X Especifique: MOVOLIZACION DE EQUIPOS PARA MANTENIMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Todo vehículo de contratista o MYSRL debe poseer su sticker QR, el sticker vigente garantiza que sus
requerimientos legales/internos estén al día.
2. Está prohibido la salida rodando de vehículos que tengan alguna imperfección técnica que impida o dificulte su
conducción segura.
3. Todo vehículo siempre debe portar los documentos en físico así como la documentación del conductor.

Elaborado Revisado Control Aprobado

José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
14-Nov-18 14-Nov-18 14-Nov-18 14-Nov-18