IMF-DGG09-05

Versión 03

REGISTRO DE AUTORIZACIÓN INTERNA

UNIDAD / PROYECTO: INMACULADA ORDINARIO EVENTUAL REVALIDACIÓN

Datos de la Persona Solicitante

Apellidos y Nombres Cargo: DNI:

Empresa

Motivo para proporcionarle la autorización Fecha Firma

Solo para empresa contratista

Persona que autoriza (Residente)

Apellidos y Nombres Area Cargo

Empresa Fecha Firma

Visado por: Superintendente o Jefe de Área

Apellidos y Nombres Area Cargo

Empresa Fecha Firma

Autorización Interna para:

1. 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
V°B° del Psicólogo (En caso aplique)
Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha

V°B° del Médico del Policlinico

Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha

Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita
Tema: Tema: Tema: Tema: Tema: Tema:
Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado
√ √ √ √ √ √
Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado
x x x x x x
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha: Fecha:

Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador

Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita Evaluación Escrita

Tema: Tema: Tema: Tema: Tema: Tema:

Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado
√ √ √ √ √ √
Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado
x x x x x x
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha: Fecha:

Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador Firma del capacitador

V°B° del Gerente de Seguridad

Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha V° B°

Nota: Los postulantes deberan presentar la siguiente documentación:

Original para el Area de CIA / E.C y copia para Seguridad Industrial.

Certificados de trabajo que acrediten la capacitación y / o entrenamiento para obtener las autorizaciones internas.
Homologación de soldador, de ser el caso.
Certificado de operador de grúa y rigger.