LOGO EMPRESA

REPORTE DE CONTROL MENSUAL DE SITUACIONES DE

PLAGAS.

EMPRESA EJECUTORA: MERCOSUR FUMIGADORA

La empresa realiza el servicio de eliminación y control de Plagas cómo roedores, cucarachas,

mosquitos, insectos, y otros similares. Según nuestra inspección se ha detectado las siguientes
situaciones con la presencia de:

Cucarachas:

Roedores:

Trampas:

Otras Plagas:

Atentamente.

_______________________________

Técnico Responsable
 LOGO EMPRESA

PLANILLA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE

APLICACIÓN

Fecha
Fecha Fecha para
Nombre del Ruc del Frecuencia de
Proveedor de el Estatus
Equipo Proveedor de Cambio Retorn
Entrega Reemplazo
o

Observaciones:

Controlado por:

Fecha:
 LOGO EMPRESA

PLANILLA DE MANTENIMIENTO DE EPIS

Fecha
Fecha Fecha para
Nombre del Ruc del Frecuencia de
Proveedor de el Estatus
Producto Proveedor de Cambio Retorn
Entrega Reemplazo
o

Observaciones:

Controlado por:

Fecha:
 LOGO EMPRESA

PLANILLA DE ENTREGA DE EPIS

Código Fecha
Fecha Fecha de
Nombre del EPI Fecha de de para
Cargo límite de vencimiento Estado
Funcionario Entregado Entrega Control cambio
uso de Entrega
Interno de EPI

Observaciones:

Controlado por:

Fecha:
LOGO EMPRESA

PLANILLA DE RECIBO INDIVIDUAL DE EPIS

Afirmo que he recibido de mi empleador, los equipos de protección individual y personal

que se enumeran a continuación. Declaro a todos los efectos que recibí instrucciones sobre
el uso y la limpieza de los mismos, así como sobre su uso obligatorio para el desarrollo de
mis actividades. Prometo usarlo en el trabajo, para el propósito para el cual están
destinados, soy responsable del cuidado y conservación de los equipos de protección
individual que me entregaron.
Nombre: Cargo: Edad:

Listado de EPIS entregados Cantidad Fecha

Firma del Funcionario:

Controlado por:

Fecha: