HISTORIAL CLÍNICO

I. DATOS GENERALES

NOMBRE____________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________________
EDAD___________________________ GRADO ESCOLAR___________________________
INSTITUCION EDUCATIVA____________________________________________________
REFERIDO POR: ______________________________________________________________
NOMBRE DE SUS PADRES_____________________________________________________
TIPO DE VIVIENDA___________________________________________________________
TELEFONOS_________________________________________________________________
DIRECCION__________________________________________________________________
EVALUADO POR: ____________________________________________________________
FECHA DE EVALUACION:_____________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA: ¿Qué le preocupa?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. ACERCA DEL PROBLEMA:

a) ¿Primera vez que se presenta este problema?_______________________
b) ¿Desde cuándo?
______________________________________________
c) ¿Se había buscado ayuda y tratado?______________________________
¿Qué profesional le atendió?___________________________________
d) ¿Quién es el mayor afectado en la familia con este problema que presenta
el niño o la niña?_____________________________________________
e) ¿Qué espera usted de esta consulta?______________________________

IV. HISTORIA GENERAL:

A. Antecedentes Pre-Peri y Post Natales:

 Edad de la madre al momento del embarazo_________________________
 Embarazo deseado ( ) Embarazo no deseado ( ) Embarazo planificado ( )
 Amenaza de aborto ( ) Intento de aborto ( ) Especifique_________________
 Enfermedades de la madre ___________________________________________
 Medicamentos_____________________________________________________
 Ingestión de: Alcohol ( ) Drogas ( ) Tabaco ( )
Antibióticos ( ) Tranquilizantes ( ) Broncodilatadores ( )
 Alteraciones emocionales __________________________________________
 Duración del embarazo____________________ Tipo de parto____________
 Estado general del niño/a al nacer_____________________________________
 Peso al nacer______________ Anoxia________________ Lloró___________
 Coloración ( ) Incubadora ( ) Malformaciones ( ) Complicaciones ( )
 Lactancia materna hasta los_______________ meses ________________años
B. Maduración Psicomotriz
 Se sentó a los _______meses Inicio del gateo_______________ meses
 Se paró por si solo a los ______meses Caminó a los _____meses ____ años
 Dentición a los ______meses Control de esfínteres_____________________
¿Problemas?______________________________________________________
 Gorjeo a los _________meses. Primeras palabras_______ meses_______ años
 Comprende: Preguntas ( ) Órdenes ( ) Acciones ( )
 Dificultad del lenguaje_______________

C. Condiciones Generales de Salud del niño/a

 Tiene todas sus vacunas al día___________________
 Desnutrición en su primera infancia_______________
 Padece de alguna enfermedad importante___________
 Ha presentado el niño o niña alguno de los siguientes problemas:
Convulsiones ( ) Dolores o infecciones de oídos ( )
Problemas de visión ( ) Problemas de audición ( )
Alergias ( ) Accidentes ( )
Intervenciones quirúrgicas ( ) Otros:_____________________________
Dolores de cabeza ( )
 Antecedentes familiares ____________________________________________
 Hábitos alimenticios _______________________________________________

D. Observaciones Conductuales
Enuresis diurna ( ) Enuresis nocturna ( ) Encopresis ( )
Ansiedad ( ) Hiperactividad ( ) Miedo nocturno ( )
Pesadillas ( ) Falta de sueño ( ) Debilidad ( )
Apatía o timidez ( ) Agresividad ( ) Rabietas ( )
Aislamiento ( ) Inatención ( ) Alteraciones sexuales ( )
Desobediente ( ) Sumiso ( )
¿Es obediente? ________________ Cuando obedece: ¿lo hace cuando lo
presionan?__________ o ¿lo hace voluntariamente?_________________
¿Cómo lo definiría?

E. Personalidad:
 ¿Es su niño o niña comunicativo/a?______________________________
 ¿Participa en grupo?__________________________________________
 ¿Es dependiente?__________________ ¿Inhibido?
__________________
 ¿Es amigable?________________ ¿Es cooperador?
_________________
 ¿Su relación con los maestros es positiva? ________ ¿Negativa?_______
 ¿Se observa algún tipo de aislamiento? ___________________________
 ¿Exige mucho de los demás?___________________________________
 F. Composición familiar:
Nombre Sexo Edad Est. civil Ocupación Observación
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.

 ¿Lugar que ocupa el niño o la niña en orden de nacimiento?_________________

G. DATOS FAMILIARES:
1) ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus hermanos?_______________
2) ¿Cómo es su relación con el padre?_______________________________________
3) ¿Cómo es su relación con la madre?______________________________________
4) ¿Existe algún evento importante en la familia que haya afectado al niño o la niña?
_______________________________________________________________
5) ¿Con qué persona tiene mayor comunicación el niño o la niña?_________________
6) ¿Con qué persona pasa la mayor parte del tiempo?___________________________
7) ¿Ha expresado alguna vez el cómo se siente o si está feliz o está triste y el porqué?
_____________________________________________________________
8) ¿Ha intentado irse de casa?______________________________________________
9) ¿Con qué frecuencia se le castiga al niño o niña?____________________________
10) ¿Cuáles son los tipos de castigos que recibe cuando quebranta una regla?_________
11) ¿Quién es la persona encargada de aplicar los castigos?_______________________
12) Podría describir las siguientes personalidades (carácter): (personas que tengan que
ver con el comportamiento del niño o niña):

a. La madre:_____________________________________________________
b. El padre:______________________________________________________
c. En caso de ser abuelo o abuela:____________________________________
d. En caso de ser el tío o tía:_________________________________________
13) En la actualidad, ¿padece la madre o el padre alguna enfermedad importante?_____
14) En caso afirmativo, ¿Qué tipo de enfermedad?______________________________
15) ¿Están los padres del niño o niña casados actualmente o separados?_____________
16) En el caso de estar separados, ¿convive alguno de los padres con otra pareja?______
17) ¿Tiene el niño o niña hermanos de padre o de madre?_________________________
18) ¿Tiene hermanastros o hermanastras?_____________________________________
19) ¿El niño/a tiene problemas con la autoridad?________________________________

H. DATOS ESCOLARES

a) ¿A qué edad inició la escuela?_______________________________________

b) ¿Cómo es la dinámica del niño o la niña en el aula?_______________________
________________________________________________________________
c) ¿Qué opinión tiene la profesora o el profesor del niño o niña?_______________
________________________________________________________________
d) ¿Cómo son sus calificaciones?________________________________________
e) ¿Mantiene buenas relaciones con sus compañeros?________________________
f) ¿Cómo es su comportamiento en el recreo?______________________________
________________________________________________________________
g) ¿Es tolerante?________________ o ¿se agita a la menor provocación?________
h) ¿Ha tenido Problemas específicos de aprendizaje?________________________
________________________________________________________________
i) ¿Ha repetido algún grado?___________________________________________
________________________________________________________________