Dirección de Bienestar Universitario

Unidad de Salud y Asistencia Social

FICHA SOCIOECONÓMICA DEL ESTUDIANTE

ESCUELA PROFESIONAL: INGENIERIA DE MINAS CÓDIGO N°: 186152 CICLO: 6

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

1.1 IDENTIFICACIÓN
CORREO ELECTRÓNICO: JCANAZAG@EST.UNAP.EDU.PE
APELLIDOS Y NOMBRES DNI
SEXO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO : PUNO
CANAZA GUTIERREZ JUAN ALBERTO 73476915 M 10/12/1998 23 SOLTERO(A) PROVINCIA: HUANCANE
DISTRITO: HUATASANI

1.2 DIRECCIÓN DOMICILIARIA

DOMICILIO DPTO/PROV/DIST CELULAR
DEPARTAMENTO : PUNO
AV. PROGRESO S/N PROVINCIA: HUANCANE 923947777
DISTRITO: HUATASANI

1.3 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICAR A:

APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
GUTIERREZ CURRO ALBERTINA CENTRO POBLADO AJJATIRA 967230734 --

2. ANTECEDENTES ACADÉMICOS:
NOMBRE DE LA I.E DE PROCEDENCIA: POLITECNICO REGIONAL "LOS ANDES" LUGAR: JULIACA
TIPO DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA PREPARACIÓN UNIVERSITARIA
ESTATAL PARTICULAR Profesor particular ✖
✖ -- Academia particular --
CEPRE --
Por su cuenta --

3. ASPECTO ECONÓMICO:
3.1 DE LA FAMILIA (padres,hermanos e hijos):
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Grado de Centro Laboral Residencia
N° Apellidos y Nombres Edad Parentesco Estado Civil Ocupación
instrucción y/o Estudios actual
-- -- -- -- -- -- -- -- --

QUIEN SOSTIENE EL HOGAR OCUPACIÓN DE QUIEN SOSTIENE EL HOGAR DEL PADRE - TUTOR
Padre madre -- A.DEPENDIENTE B.INDEPENDIENTE
Padre ✖ Publico -- Comercio formal --
SECTOR
Madre -- Privado -- Comercio ambulatorio --
Familiar tutor -- Nombrado -- Por Servicios --
CONDICIÓN LABORAL
El mismo estudiante -- Contratado -- Otro --
Especifique actividad: Especifique actividad:
-- --
C.DESOCUPADO --

MODALIDAD DE INGRESO ECONÓMICO OCUPACIÓN DE QUIEN SOSTIENE EL HOGAR DE LA MADRE

MODALIDAD Padre Madre A.DEPENDIENTE B.INDEPENDIENTE
Mensual ✖ ✖ Publico -- Comercio formal --
SECTOR
Quincenal -- -- Privado -- Comercio ambulatorio --
Semanal -- -- Nombrado -- Por Servicios --
CONDICIÓN LABORAL
Diario -- -- Contratado -- Otro --
Especifique actividad: Especifique actividad:
-- --
C.DESOCUPADO ✖
INGRESO ECONÓMICO FAMILIAR (Gastos) INGRESO ECONÓMICO FAMILIAR
Alimentación S/.500 Remuneración del padre S/.800
Servicios básicos S/.400 Remuneración de la madre S/.50
Educación S/.300 Ingreso del estudiante S/.0
Otros S/.300 Otros ingresos S/.0
Total, ingreso familiar S/.850

3.2 DEL ESTUDIANTE:

VIVIENDA DEL ESTUDIANTE TRABAJO DEL ESTUDIANTE

Con sus padres ✖ Tu dedicación es a :
Con uno de sus padres -- TIEMPO COMPLETO --
Como alojado -- TIEMPO PARCIAL --
Como cuidante -- POR HORAS ✖
Cuarto alquilado -- Especifique la actividad:
Condición laboral: Por horas

DEPENDENCIA ECONÓMICA RIESGO FAMILIAR

Depende de ambos padres -- Hijo de padres vivos ✖
Sólo del padre -- Huérfano de padre --
Sólo de la madre -- Huérfano de madre --
De un familiar -- Huérfano de padre y madre --
De sí mismo ✖ Vive sólo --
PERSONA A QUIEN AUTORIZA
BRINDAR INFORMACIÓN ACADÉMICA Y SOCIOECONÓMICA
APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO CELULAR
-- -- --

4. ASPECTO DE VIVIENDA:
4.1 DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE
TENENCIA TIPO DE CONSTRUCCIÓN TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS
Propia ✖ Noble -- Casa ✖ Agua ✖
Alquiler-Venta -- Mixto -- Casa en condominio -- Desagüe ✖
Alquilada -- Rústico -- Dpto. en edificio -- Luz ✖
Prestada -- Precario ✖ Dpto. en quinta -- Teléfono --
Compartida -- Cuarto -- Internet --

ESTRUCTURA DE VIVIENDA (Precisar Cantidad) EQUIPAMIENTO

N° de pisos 1 Tv Color -- Teléfono --
N° de dormitorios 2 Radio -- Equipo de sonido --
Cocina 1 Plancha -- Celular ✖
Baño 1 Laptop ✖ Ropero --
Sala 0 Refrigerador -- Biblioteca Personal --
Comedor 0 Computadora --

5. ASPECTO ALIMENTACIÓN:
ALIMENTACIÓN DESAYUNO ALMUERZO CENA
CASA ✖ ✖ ✖
PENSIÓN -- -- --
CASA DE PARIENTES -- -- --
OTROS -- -- --

6. ASPECTO DE SALUD:
5.1 DE LA FAMILIA 5.2 DEL ESTUDIANTE
¿Tiene familiar enfermo? SI ( ) NO ( ✖ ) ¿Padece de alguna enfermedad? SI ( ) NO ( ✖ )
¿Quien es? Tipo de enfermedad
Tipo de enfermedad Tiene seguro de salud SI ( ✖ ) NO ( )
Intervenciones quirúrgica ¿Cual y dónde? SIS

Puno, ____ de __________________ del 20__