Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional

A UTOEVALUACIÓN COVID -19

Estimado/a
La Encuesta de Salud COVID-19 de Minera Tres Valles es la primera línea de
defensa contra la pandemia del coronavirus. Responde tu encuesta antes de
ingresar a tu turno. Con esta simple acción estarás protegiendo tu salud, la de
tu familia y la de tus colegas. ¡En Minera Tres Valles nos cuidamos entre todos!
I Datos Personales
1.- Nombres

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2.- Apellidos

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3.- RUT

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4.- Fecha de nacimiento

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5.- Número de personas con las que convive

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6.- Comuna de residencia 

(Si usted vive en alguna comuna o área en cuarentena obligatoria indicada por el
MINSAL, DEBE DAR AVISO INMEDIATO a su supervisor, para mantener monitoreo de
su condición de salud.)
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7.- N° de teléfono celular

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8.- Correo electrónico (¡Su correo electrónico es muy importante para recibir la
aprobación de subida!)

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9.- Correo electrónico (Supervisor)

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10.- Cargo 
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11.- Empresa

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II Condiciones de salud

SI TIENE alguna o varias ENFERMEDAD(ES) CRÓNICA(S) usted debe comunicarse con

su jefatura para recibir instrucciones.

Si usted es comunicado durante su jornada laboral que algún familiar o alguna de las
personas con las que usted convive o que en su vuelo o medio de traslado al trabajo
presentó casos positivos Covid-19 DEBE DAR AVISO INMEDIATO a su supervisor.

1.- Condición especial de salud 

Indique si a usted le aplica alguna de las siguientes condiciones de salud - EN CASO DE
NO: ¡marque la última opción!
□ Embarazo
□ Hipertensión arterial compensada y controlada
□ Hipertensión arterial descompensada y no controlada
□ Diabetes Mellitus tipo I o Diabetes Mellitus tipo II (Insulino requirente /
compensada y controlada / hemoglobina glicosilada menor a 7%)
□ Enfermedad respiratoria crónica (asma leve con tratamiento controlada /
silicosis CONTROLADA)
□ Enfermedad respiratoria crónica (asma SEVERA con tratamiento no controlada /
silicosis /EPOC)
□ Cáncer reciente quimioterapia/radioterapia MENOR a 6 meses
□ Cáncer reciente quimioterapia/radioterapia con tratamiento MAYOR a 6 meses
□ Enfermedades reumatológicas en terapia con inmunosupresores
□ NO TENGO ninguna de las condiciones de salud indicadas
2.- Síntomas de Covid19 *
¿En las últimas 24 horas usted o alguna de las personas con las que convive ha tenido
alguno de los siguientes síntomas? - EN CASO QUE NO: ¡marque la última opción!
□ Fiebre: esto es temperatura corporal de 37.8 °C o algún síntoma de fiebre como
calofríos o sudoración
□ Dificultad respiratoria
□ Dolor toráxico
□ Dolor de garganta particularmente al comer o tragar fluidos
□ Dolores o fatiga musculares
□ Malestar general decaimiento o falta de apetito
□ Calofríos
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□ Dolor de cabeza
□ Diarrea náuseas o vómito
□ Pérdida de olfato
□ Pérdida de gusto
□ Otros síntomas sugestivos de infecciones respiratorias como por ejemplo
aumento de la cantidad o consistencia de la secreción nasal
□ Congestión nasal
□ Taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria (este síntoma estuvo al
principio, después lo elimino circular anterior, ahora nuevamente se agrega).
□ Debilidad general o fatiga.
□ Anorexia o nauseas o vómitos
□ NO TENGO ninguno de los síntomas indicados

3.- Casos confirmados de Covid-19 o espera de PCR *

Para esta pregunta tenga presente que las personas que se han tomado PCR deben
cumplir cuarentena obligatoria hasta que les sea notificado el resultado
□ Yo y/o alguna de las personas que convivo SI estamos diagnosticados como
casos confirmados de Covid.19
□ Yo y/o alguna de las personas que convivo nos hemos realizado un examen PCR
para determinar presencia de Covid-19 y los resultados se encuentran
pendientes
□ Ni yo ni alguna persona con las que convivo estamos diagnosticados como casos
confirmados Covid-19 o estamos a la espera de resultados de PCR
4.- Información sobre viajes *
Si no se identifica con alguno de los puntos, omita la pregunta - EN CASO QUE NO:
marque la última opción!
□ Si he RETORNADO del extranjero en los últimos 15 días pero no completé la
cuarentena obligatoria de 14 días señalada en la normativa vigente
□ Si he RETORNADO del extranjero en los últimos 15 días y completé la cuarentena
obligatoria de 14 días señalada en la normativa vigente
□ Si he RETORNADO del extranjero en los últimos 15 días y me realicé un test PCR
al 5° día desde mi retorno con resultado POSITIVO
□ Si he RETORNADO del extranjero en los últimos 15 días y me realicé un test PCR
al 5° día desde mi retorno con resultado NEGATIVO
□ NO CUMPLO con ninguna de las situaciones indicadas

En relación a la siguiente pregunta, se entiende por contacto estrecho:

- Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, a menos de un metro,

sin mascarilla.
- Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, en lugares tales como
oficinas, trabajos, reuniones, colegios, entre otros, sin mascarilla.
- Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar, tales como,
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hostales, internados, instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles,

residencias, entre otros.
- Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad
menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte que esté contagiado,
sin mascarilla.

5.- ¿Durante su descanso usted o alguna de las personas con las que usted convive tuvo
contacto con alguna de las siguientes personas (en reuniones sociales, familiares o de
cualquier tipo, en medios de transporte aéreo o terrestre o de cualquier otra forma o
circunstancia)?

□ SÍ
□ NO

¿Alguna de las personas con las que convive, trabaja o ha visitado trabaja en alguna
entidad que maneje pacientes Covid-19? *
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Hospitales, centros de salud, residencias sanitarias o que maneje muestras de

laboratorio para procesar exámenes de diagnóstico para Covid-19 (laboratorios,
clínicas, toma de pruebas en espacios públicos tipo “drive thru”,etc.)
□ SÍ
□ NO