CURSO ONLINE DE

MEDICINA INTERNA EN EL PACIENTE FELINO

Unidad 4
Monitorización Anestésica en el Paciente Crítico
Felino

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CLAVES DE LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE FELINO

ANESTESIADO
1. INTRODUCCION

Sin temor a equivocarnos, podemos decir que los avances en monitorización han sido una de
las claves para reducir los riesgos de la anestesia, y hoy en día no se entiende una anestesia
general en medicina humana sin la adecuada monitorización. En medicina veterinaria estos
avances han tardado muchos años en comenzar a introducirse en la clínica, particularmente en
la especie felina, debido a que, en los gatos, debido a su reducido tamaño, muchos de los
equipos y sensores de monitorización, pueden no funcionar correctamente.

2. ¿QUE ESTAMOS BUSCANCANDO CON LA MONITORIZACION DURANTE LA

ANESTESIA?

Lo primero que debemos establecer en este tema son los objetivos de la monitorización
anestésica. Estos objetivos pueden ser diferentes según en la fase de la anestesia en la que
estemos. Si estamos en el periodo preanestesico estamos buscando el correcto
funcionamiento de los sistemas orgánicos como el riñón o el hígado, para la correcta
metabolización y eliminación de los anestésicos, por ejemplo, y por tanto se realizan los
chequeos preanestésicos para valorar cómo es su funcionamiento. Si se trata del periodo
postanestésico, posiblemente busquemos monitorizar el grado de confort del animal o el
grado de dolor que pueda sufrir nuestro paciente.

Sin embargo si nos fijamos en el periodo intra-anestésico debemos monitorizar otros

parámetros:

- Profundidad anestésica o grado de hipnosis

- Analgesia y ausencia de respuesta motora
- Grado de perfusión y oxigenación de los tejidos

Basándonos en estos objetivos, podemos fijar cuales son los órganos que debemos
monitorizar:

- Sistema respiratorio para valorar la captación y eliminación de O2 y CO2

- Sistema cardiovascular para valorar el transporte y la entrega de oxigeno a los tejidos
- Sistema nervioso para valorar el grado de hipnosis y de analgesia

Si somos capaces de monitorizar correctamente estos tres órganos tendremos una anestesia
controlada y con escasos efectos adversos sobre el paciente.

3. SISTEMA RESPIRATORIO

¿Qué esperamos del sistema respiratorio durante la anestesia?: Captación de O2, eliminación
de CO2 y captación y eliminación de anestésicos inhalatorios.

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Monitorización del sistema respiratorio:

a. Pulsioximetría: Gracias a este monitor podemos saber si la hemoglobina esta
suficientemente saturada de O2, y durante una anestesia la Sat O2 debe estar entre 95-
100%, pero debemos plantearnos una pregunta: ¿seríamos capaces de distinguir una
hipoxia solo mirando las mucosas del gato? Es muy probable que si la Saturación de O2
sea < de 90% veamos un color de mucosas cianótico. Sin embargo una Sat O2 entre 90-
95% es difícil ver un color cianótico y esto podría ser el comienzo de una complicación
más seria. Por tanto, el pulsioxímetro debe estar siempre colocado en nuestro animal
anestesiado.
b. Capnografía: permite saber el CO2 espirado durante la anestesia. En el gato este debe
ser entre 35-45 mmHg. En menor o mayor medida siempre durante una anestesia
tenemos depresión respiratoria, y por tanto una hipercapnia, sin embargo no
podríamos cuantificar en que grado si no tenemos capnografía. Aunque por otro lado,
muchas veces el CO2 espirado difiere mucho del CO2 arterial, así tendríamos que hacer
un análisis de PaCO2 (gasometría arterial) para saber el gradiente de CO2 Alveolar-
arterial y su posible implicación clínica. Por suerte una hipercapnia en gatos no tiene
tantos efectos CV como puede ocurrir en la especie humana. Por otro lado una
hipocapnia en el gato es relativamente frecuente debido a varias causas:
hiperventilación, caída de la perfusión periférica, vasoconstricción, hipotermia,
volumen corriente insuficiente (hipoventilación) durante la ventilación mecánica, etc.
c. FiO2. Hasta ahora en veterinaria se ha trabajado con O2 al 100% durante la anestesia,
sin embargo ya son muchos los clínicos que trabajan con mezclas de O2 y aire (50:50,
40:60), así que el análisis de O2 inspirado es importante si estamos haciendo
vantilación mecánica. También puede ayudar para valorar el consumo metabólico de
O2, ya que la diferencia entre el O2 inspirado y el O2 espirado es un indicativo de la
cantidad de O2 que se ha quedado o consumido en por el animal. Normalmente esta
diferencia está por encima de 4-5 puntos.

4. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Junto con el sistema respiratorio podemos afirmar que es el sistema más importante para
mantener la homeostasis de todos los tejidos.

El objetivo fundamental del sistema CV en anestesia es llevar el O2 (y resto de nutrientes) a

todos los tejidos. Así que por tanto debemos valorar: el funcionamiento de la bomba cardiaca,
la correcta difusión de los nutrientes, la correcta volemia, y en definitiva la adecuada perfusión
tisular.

Deberíamos, no obstante plantearnos algunas preguntas relacionadas con la monitorización

clásica del sistema cardiovascular:

a. ¿Puede el ECG valorar el correcto funcionamiento de la bomba cardiaca o el grado de

perfusión tisular? El ECG nos da información de la actividad eléctrica del corazón, sin
embargo no nos ayuda mucho si queremos saber algo sobre la actividad mecánica del
corazón. Podríamos tener incluso un ritmo sinusal normal, en un animal con el corazón
parado (disociación electromecánica).

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b. ¿Si tenemos unos valores normales de Presión arterial podríamos garantizar que la
perfusión tisular es buena? Hasta ahora se le había dado mucha importancia a los
valores de PA durante la anestesia, y siempre buscábamos unos valores de PA lo más
próximos a los del animal despierto. Esto puede ser un error por varias razones: las
necesidades de presión arterial son diferentes para un animal anestesiado que para un
animal despierto; podemos tener un valor de PA normal a base de vasoconstricción y
por tanto una mala perfusión. Y por último, tenemos en muchas ocasiones gatos
hipertensos antes de la anestesia… ¿qué presiones debemos mantener estos gatos
durante la anestesia?
c. ¿Cuándo aparece una caída del CO2 espirado podemos asegurar que se trata de una
caída del gasto cardiaco? Esto solo se cumple en algunos casos. Si no estamos
haciendo IPPV es difícil determinar si esta caída es por bajo gasto cardiaco-
hipoperfusión o por hipoventilación. También podríamos tener una caída del CO2 en
otras situaciones como hipotermia o una obstrucción de vía aérea. Aun así el
capnógrafo sigue siendo una herramienta fundamental en anestesia, ya que no hay
otro monitor que nos de tanta información sobre el estado cardiovascular y
respiratorio.
d. ¿Cómo podemos saber que la entrega de O2 a los tejidos es adecuada o suficiente?
Tendremos que integrar todos los parámetros de monitorización visual (color de
mucosas, TRC, pulso periférico) con los de monitorización básica hemodinámica (PA,
FC). Algunos valores que no pueden ayudar para conocer cuál es el estado de
perfusión tisular sería el lactato en sangre y el defecto-exceso de Bases (BE).

5. CONJUNTO SISTEMA CARDIOVASCULAR-RESPIRATORIO:

El objetivo fundamental a monitorizar durante la anestesia del conjunto de sistemas

cardiovascular y respiratorio es la correcta perfusión-oxigenación de los tejidos. Para evaluar
adecuadamente la oxigenación tisular deben considerarse la oferta y la demanda de O2:

- Determinantes de la demanda de O2: El consumo corporal de O2 (VO2) se expresa por

la "ecuación de Fick", como el resultado del gasto cardíaco (GC) y la extracción
periférico del mismo que es evaluada por la diferencia arterio-venosa de O2. O sea:
VO2 = GC x C(a-v) O2.
- Determinantes del aporte o suplemento de O2: El aporte de O2 a los tejidos está
determinado por la cantidad de O2 ofrecido a los tejidos (Transporte de O2) y la
cantidad de éste que se extrae.
- El transporte de O2 está determinado por el gasto cardíaco (GC) y la cantidad de O2
arterial (Ca O2)
- La cantidad de O2 que tiene la sangre arterial está determinado por el O2 unido a la Hb
(1,34 ml O2/g de Hb x g Hb/100ml x SatO2 arterial) y por la cantidad de O2 disuelto en
la sangre arterial (PaO2).

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Como la cantidad de hemoglobina en sangre durante la anestesia suele ser constante y la

saturación O2 en situaciones clínicas normales también, lo que más puede variar es el gasto
cardiaco, y así es lo que deberíamos monitorizar con más detenimiento.

Actualmente existen muchos métodos para valorar el Gasto cardiaco (GC) en anestesia,
aunque en veterinaria deberíamos contemplar los métodos que sean poco invasivos, con
escaso gasto fungible y relativamente fiables. Todos los monitores mínimamente invasivos se
han comparado con el catéter Swan-Ganz (termodilución) para valorar la eficacia del método
en medicina humana, ya que hoy en día no esta justificado el uso del Catéter S-G en la clínica.
Para esto se ha desarrollado muchos monitores: LiDCO, NiCCO, Vigileo o CardioQ. Aquí
mostramos un ejemplo de monitorización hemodinámica y gasto cardiaco mínimamente
invasiva con CardioQ (sonda de doppler transesofágico) en un gato. Una de las ventajas de
este monitor es su rapidez de respuesta, ya que puede dar todos los valores hemodinámicas y
de gasto cardiaco a tiempo real.

6. SISTEMA NERVIOSO

El órgano diana fundamental de todos los anestésicos hipnóticos es el sistema nervioso central
(SNC), y aunque lo que se suele valorar son los efectos que tienen sobre el resto de órganos,
debemos valorar también la capacidad de producir inconsciencia, amnesia, inmovilidad y
analgesia, y de esta forma saber el “efecto” que ha tenido cada fármaco en cada paciente, ya
que puede ser muy diferente según raza, edad y situación clínica.

a. VALORACIÓN DE GRADO DE HIPNOSIS

Para saber en que estado de inconsciencia se encuentra el paciente se suelen valorar los
reflejos (parpebrales, corneales), la posición del globo ocular o la relajación muscular. Sin
embargo todos estos parámetros son altamente subjetivos, y están muy afectados, por
muchos factores farmacológicos o patológicos.

Saber en cada momento el % de agente halogenado espirado nos puede ayudar para
determinar el plano de anestesia de forma más exacta. Sin embargo: ¿podemos saber cuál es
el % de anestésico inhalatorio que necesita cada animal para mantener un correcto grado de
hipnosis? Como ya sabemos la variación individual, interracial e incluso en un mismo paciente
en diferentes situaciones clínicas (edad, hipertermia, fármacos concurrente, desequilibrios

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electrolíticos, etc.) hace imposible estimar cual será el % que necesita cada paciente, y
tenemos que trabajar a demanda: algunos animales necesitan una FeISO de 0,9 y otros de
1,4%, pe.

Por esta razón se han diseñado monitores del estado de consciencia derivados del estudio del
EEG. Estos son los potenciales evocados, la entropía o el índice bispectral (BIS).

Tanto en humana como en veterinaria, ha sido el BIS el que se ha establecido como el estándar
para el estudio del nivel de hipnosis, y por ello es el monitor que más publicaciones ha
generado. Los valores de BIS normales en el gato están aún por determinar, sin embargo,
proporciona una ayuda interesante para determinar el grado de profundidad de hipnosis y con
ello evitar las complicaciones que se derivan de una sobredosificación de hipnóticos (depresión
CV y respiratoria, daño renal o hepático) o una infradosificación (despertar intraoperatorio,
liberación de catecolaminas). Además de la ausencia de consenso en la literatura sobre el
empleo del BIS en gatos, existe una limitación técnica en la práctica clínica, ya que los sensores
de este monitor están diseñados la colocación en la región fronto-temporal de la cabeza de un
humano, y no en un gato.

b. VALORACION DEL GRADO DE ANALGESIA

Este es, sin duda, uno de los pilares de la anestesia, que queda aun por resolver: saber si el
paciente puede estar sufriendo dolor durante la anestesia. El dolor durante la anestesia
general, es muy difícil de diagnosticar, ya que si no tenemos respuesta de la corteza cerebral
es difícil saber si existe una respuesta “dolorosa” a un estímulo quirúrgico. Pero podríamos
decir que si existe un correcto plano de hipnosis, y por tanto la corteza cerebral está en un
plano profundo de inconsciencia, no podría existir la “sensación dolorosa”, aunque si pueden
aparecer respuestas simpáticas o parasimpáticas a estímulos nociceptivos.

7. REFERENCIAS

1. Cardiac Output Determination During Experimental Hemorrhage and

Resuscitation Using a Transesophageal Doppler Monitor. Luiz Francisco Poli de
Figueiredo, Ruy Jorge Cruz Jr, Eliezer Silva, and Maurício Rocha e Silva. Artificial
Organs. 28(4):338–342 2004.

2. Relationship of canine bispectral index to multiples of sevoflurane minimal

alveolar concentration, using patch or subdermal electrodes. Greene SA,
Benson GJ, Tranquilli WJ, Grimm KA. Comp Med. 2002 Oct;52(5):424-8.

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3. Lactate in veterinary critical care: pathophysiology and management. Pang DS,

Boysen S. J Am Anim Hosp Assoc. 2007 Sep-Oct;43(5):270-9

4. Manual de anestesia y analgesia en pequeños animales. Chris Seymour &

Robin Gleed. Colección BSAVA. 2001

5. Lumb & Jones´s Veterinary Anestesia and Analgesia. Fourth edition. 2007.