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Carcinomas e hiperplasias de endometrio

Dr. Jorge Lasso de la Vega

Preparado histología del endometrio sobre el miometrio. Recordar

que la capa basal permanece y se va renovando mes a mes con los
ciclos menstruales

Si hay una desregulación del ciclo ovárico, hay una

persistencia de la fase proliferativa, no se produce la fase
secretora y llega un momento en que el crecimiento
excesivo del endometrio hace que las capas mas
superficiales del endometrio empiecen a descamar y haya
un sangrado irregular y usualmente excesivo. Esto es el
resultado de la anovulación, si esa etapa proliferativa de
sólo estrógeno persiste, entonces pasará a una hiperplasia

Aquí vemos la vía oncogénica a partir de un

endometrio normal, hasta llegar a un carcinoma de
endometrio.
Se considera que el estímulo persistente hace que el
endometrio entre en una fase proliferativa y que
permita algunas alteraciones genéticas o mutaciones y
la sumatoria se va transformando de hiperplasia
simple sin atipia a una hiperplasia con atípia. El
atipismo hace referencia a la alteración de la
maduración celular y finalmente se van sumando estas
mutaciones y termina en una neoplasia propiamente
dicha de manera irreversible y progresiva. Esta es la vía
oncogénica que de manera histopatológica se
corrobora con los diferentes cambios genéticos que
ocurren en el tejido endometrial.
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Esta vía oncogénica ya conocida, incluso con bases genéticas, puede ser la base para hacer recomendaciones a
nivel de atención primaria y prevenir la progresión.
Hay una serie de factores de riesgo que son
modificable:
- Sobrepeso
- La presencia de estrógeno no opuesto por el
efecto pro-gestacional
- Poca actividad física
- Bajo niveles de isoflavones
Pueden promover la hiperplasia endometrial.

Vemos en las imágenes cómo, una vez que se va

progresando en esta vía, se puede intervenir
farmacológicamente con terapia hormonal, pero
también con las mismas recomendaciones de lo
que podemos llamar una terapia metabólica, es
decir, bajar el peso, la dieta y hacer ejercicio.
Entonces esto se puede incluir en la promoción
general de salud.

HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO

Se produce por estímulo estrogénico sin oposición pro-gestacional, lo que hace que a nivel del endometrio se
produzca una fase proliferativa prolongada, entonces van a producirse cambios histológicos que permiten el
diagnóstico de hiperplasia. Usualmente hay un número aumentado de las glándulas, pero respetando la
arquitectura y con un estroma equivalente a lo normal.

Se puede dividir de acuerdo a la relación núcleo-citoplasmático de cada célula evaluada en:

a. Simple
- Atipia o atípica o
- Sin atipia
b. Compleja: Tiene menos estroma y el número de las glándulas se van aumentado tanto que quedan en
un patrón de “espalda con espalda”. Hay poco estroma asi que hay más glándulas. De manera similar a
la hiperplasia simple, se divide en:
- Con atipia: algunos consideran que es equivalente a un carcinoma in situ, así como en el cuello, es una
lesión francamente pre-maligna
- Sin atipia

Manejo
El manejo permite la reversión y depende también de los deseos de mantener el útero y los deseos de fertilidad.
Una mujer relativamente joven que todavía tiene deseo de fertilidad pues lo podemos revertir.
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1. El primer paso es mover todo el tejido con un Legrado uterino (Dilatación y Curetaje) + Progestina (hay
diferentes vías de administrarla, vía oral, IM e incluso Dispositivos intrauterinos con levonogestrel – son
diferentes maneras de aplicar progestina directamente en el endometrio). Por 4 a 6 meses para tx de
progestina y que baje de peso + metformina. Reevaluacion del endometrio, confirmar que no hay
hiperplasia, suspender tratamiento y que esté en ciclo ovulatorio para poder quedar embarazada
2. Manejo metabólico: dieta, ejercicio, incluso incluir medidas farmacológicas como la metformina.

Si la paciente no tiene deseo de fertilidad:

1. Histerectomía total, cuando la hiperplasia se considera maligna, es decir que tiene atipias. Y tiene una
edad pre-menopaúsica.
2. Manejo metabólico
Tratamiento de la hiperplasia endometrial
• Las mujeres jóvenes que desean ser fértiles pueden ser tratadas con 3 a 6 meses de terapia con progestina, seguida
de una nueva muestra de endometrio.
• Es esencial obtener una muestra adecuada del endometrio de mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con
dilatación y legrado para garantizar un diagnóstico adecuado.
a. Para la hiperplasia sin atipia, el tratamiento inicial es conservador: de 3 a 6 meses de terapia con
progestina seguido de una nueva muestra de endometrio.
b. La histerectomía se recomienda para mujeres con hiperplasia atípica compleja y para mujeres con
hiperplasia persistente después del tratamiento con un agente progestacional.

Oncogénesis
El carcinoma de endometrio propiamente dicho se divide en dos grupos:
a. Tipo I. Hormono-dependientes: es el más importante
Tiene una relación directa con la fisiopatología de las hiperplasias, ocurre exactamente lo mismo
• Fase estrogénica proliferativa persistente, sin la maduración pro-gestacional
Puede ser porque un estrógeno débil como la estrona, que es la hormona/estrógeno prevalente en el periodo
pre-menopaúsico, puede producir cambios a nivel del endometrio proliferativo, hiperplásico, debido a la
aromatización de andrógenos a nivel periférico, grasa periférica. El exceso de grasa puede aumentar el
estrógeno débil (estrona) y con el tiempo desarrollar carcinoma de endometrio. Esto ocurre al cabo de muchos
años y por eso es que la fisiopatología de este cáncer en específico hace que se manifieste alrededor de los 60
años
• Otra causa carcinoma de endometrio depende del nivel de estrógeno, sin embargo, la terapia de
reemplazo hormonal sin oposición pro-gestacional está contraindicada, justamente por el riesgo de
carcinoma de endometrio.
El tiempo de exposición de los estrógenos endógenos, relacionados con la anovulación crónica y en la post-
menopausia con la estrona.
- Recordar que causa de anovulación crónica clásica es el Síndrome de Ovario Poliquístico

Por otro lado, los estrógenos sin aposición como tratamiento de síndrome climatérico están contraindicado. Al
principio de los tratamientos en la década de los 50 a 60, solo se usaba estrógeno y se produjo un aumento del
carcinoma del endometrio.
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- El tamoxifén es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno que se usa para el tratamiento
y adyuvancia del cáncer de mama hormono-dependiente en mujeres pre-menopaúsicas. A nivel de la
mama el efecto es anti-estrogénico, pero en el endometrio tiene un efecto estrogénico débil y esto
también se relaciona con la presencia de hiperplasia e incluso carcinoma de endometrio. Entonces una
mujer que está recibiendo este medicamento debe ser vigilada por la posibilidad de carcinoma de
endometrio. El grosor endometrial aceptable puede llevar hasta los 12mm, sin embargo, mujer con
SUA asociado a Tamoxifén debe hacerse la histeroscopia, pero debe proceder con biopsia. En mujer
asintomática no se recomienda vigilancia con USG.
Una excepción o algo más raro, son los tumores que producen estrógeno. El tumor clásico el de las células de
la granulosa, que puede producir estrógeno y puede producir de manera indirecta un sangrado uterino anormal
por hiperplasia o sangrado de endometrio.
También, como se mencionó antes, la aromatización periférica (obesidad) hace efecto en la post-menopausia
en los niveles de estrona y depende de la cantidad de grasa corporal o sobrepeso que pueda tener la paciente.
Factores de riesgo. El aumento del riesgo de cáncer de endometrio se ha asociado con factores relacionados con la
exposición prolongada o aumentada a los estrógenos sin los efectos de control de la progestina o la progesterona
adecuadas. Las condiciones asociadas con el exceso de estrógeno incluyen:

a. Menarquia temprana
b. Menopausia tardía
c. Obesidad que resulta en una mayor conversión de androstenediona en estrona en las células grasas.
d. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) con anovulación crónica se asocia con la producción de estrógeno
con una falta de producción de progesterona.
e. Estrógeno exógeno sin oposición.
f. Tamoxifeno. Este agente actúa como un anti-estrógeno en la mama pero estimula el endometrio de forma
similar al estrógeno, lo que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.
g. Tumores secretores de estrógeno. Los tumores de ovario de células de la granulosa y teca producen
estrógeno activo

Los factores asociados con la disminución del riesgo son el tabaquismo, la paridad alta y el uso de anticonceptivos orales.

Factores de riesgo modificables

Sobrepeso
Lo más importante es el sobrepeso
Obesidad 21 – 50lb 3x
Nuliparidad es un factor de riesgo y el embarazo es un factor
más 50lb 10 x
protector porque predomina la progesterona y el endometrio
Comparado con sufre un proceso de decidualización.
Nuliparidad 1 hijo 2x La menopausia tardía hace que persista lo niveles estrogénicos
5 ó más 3x a partir del estradiol por más tiempo, entonces aumenta
discretamente el riesgo.
Menopausia Edad
Tardía mayor de 52a 2,4 x
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Presentación
Lo que importante es el sangrado uterino anormal, no importa si fue mucho, poco o varias veces.
• Una mujer peri-menopaúsica debe ir presentando una forma de sangrado oligomenorrea, se van
espaciando y se asocia a hipomenorrea, va disminuyendo porque la calidad de los ovocitos que están
ovulando es cada vez menor, entonces hay menos ovulaciones, menos dura la maduración y los que
logran la ovulación tienen poco efecto hormonal. El patrón normal es que se vaya espaciando los ciclos
menstruales acompañado de disminución de sangrado. Cualquiera que tenga un aumento de sangrado,
es decir un grado irregular ante del mes en forma de polimenorrea debe ser evaluado.
• Igual que si recibe terapia hormonal, debemos poder predecir de acuerdo a cómo va la terapia, el patrón
de sangrado. Si damos hormonas cíclicas, el sangrado debe ser igualmente cíclico.
• Hay que tener cuidado con las mujeres en edad fértil que tiene oligomenorrea, porque pueden estar
presentando signos anovulatorios, lo que conlleva a sólo estrógeno, fase proliferativa y puede estar
desarrollando una hiperplasia e incluso un cáncer de endometrio.
• Una manera menos frecuente de presentación es el sangrado oculto, en forma de una Hematometra
sangre dentro del útero. Entonces una obstrucción del cuello por atrofia en una mujer de 55 a 60 años o
más, puede producir obstrucción de la salida de sangre, se presenta con ciertas molestias o cólicos,
puede estar acumulando sangre y esa es la manifestación que pueda tener.
• Ultrasonido de preferencia transvaginal: Es el estudio de elección ante cualquier sospecha, sangrado
uterino anormal o dolor pélvico. En todos estos casos que son hormono-dependiente se verá el
endometrio grueso = endometrio proliferativo o hiperplásico.

Diagnóstico
No hay un cribado establecido. No se puede estar ofreciendo USG vaginales anuales de rutina para detectar
crecimiento de endometrio. Sin embargo, si la mujer acude y es evaluada de manera oportuna por un sangrado,
sin importar el tipo de sangrado, es decir, la calidad o cantidad siempre que se considere anormal, con un USG
vamos a hacer un diagnóstico muy precoz y la mayoría de las pacientes van a evolucionar satisfactoriamente.

Como todos los tumores y diagnóstico histopatológicos, requieren una Biopsia de endometrio. Hay diversos
dispositivos para obtener biopsia en el consultorio, pero estos dispositivos pueden producir dolor. El paso por
el cuello uterino si no hay obstrucción, es el vacío y raspado que se hace en el endometrio, que puede producir
un reflejo vagal
- Dispositivo de Novak: es una pequeña cureta con pequeños dientes que permite extraer tejido.
- Dispositivo Pipelle: son plástico, menos traumático, más delgado, que puede ser utilizado en el
consultorio
- Dilatación y curetaje fraccionado: hace referencia a dilatar el cuello y hacer un legrado o raspado en dos
fracciones: 1) fracción en el endocervix, para descartar patología endocervical del cuello uterino 2) La
cavidad uterina propiamente dicha. Debe ser llevado a cabo en el salón de operaciones mediante
anestesia. Seguimiento es luego de 4 a 6 meses del legrado
- Histeroscopia: introducción de una cámara dentro del útero. Permite ver una lesión y tomar una biopsia
dirigida.
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El diagnóstico de hiperplasia endometrial debe establecerse con una muestra adecuada del endometrio en cualquier
mujer mayor de 35 años con sangrado anormal. Las modalidades de muestreo incluyen biopsia endometrial en el
consultorio o dilatación y legrado (D&C) realizados en el quirófano bajo anestesia. La biopsia endometrial es la modalidad
preferida para la mayoría de las mujeres, ya que es 99% precisa y se realiza fácilmente en un consultorio.

Ejemplo de histeroscopia, normalmente se usa agua y vemos una cavidad endometrial atrófica (I. izquierda),
una cavidad con un dispositivo intrauterino hay unas lesiones exofíticas en la pared posterior hacia el fondo
uterino hacia la izquierda (I. derecha) es compatible con un carcinoma de endometrio y se puede tomar la
biopsia por esta vía

El algoritmo diagnóstico frente a cualquier mujer que tenga sangrado uterino anormal, peri o post menopaúsico,
debe ser evaluado por un USG transvaginal, para poder determinar y utilizar el algoritmo de la FIGO de PALM
COIN, nos permite evaluar el endometrio.
- Un endometrio de 5mm (4 a 6mm), corresponde a un endometrio poco estimulado, que es lo normal
en una mujer post-menopaúsica. Esto nos permite descartar que tenga una hiperplasia endometrial o
cáncer de endometrio Tipo I. Sin embargo, no podemos descartar con certeza el cáncer de endometrio.
- Una mujer que haya tenido un solo episodio de sangrado, que tenga un endometrio delgado, puede ser
observada, pero si se repite en varias ocasiones, es mejor proceder con otro método diagnóstico como
la Histeroscopia o la biopsia.

Otro método diagnóstico es la Histerosonografía, que es la instilación de una solución dentro de la cavidad
endometrial, eso va a permitir que se dilate la cavidad endometrial, permite evaluar el endometrio y poder
diferenciar de un pólipo: el pólipo va a flotar en el líquido a diferencia de una hiperplasia o cáncer de
endometrio que va a mostrar un endometrio engrosado.
- Evalúa con mayor precisión el endometrio.
- Para ciertos casos se puede utilizar, porque permite tener una fase más definida al USG, permite intuir
o demostrar invasión del carcinoma de endometrio al miometrio.
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Flujograma de atención
Recordar que la hemorragia no significa un sangrado
abundante ni persistente. Cualquier macha hemática, un
solo episodio en una mujer post-menopaúsica debe alarmar,
un sangrado con un patrón anormal fuera de la
oligomenorrea e hipomenorrea y debemos proceder a hacer
un USG transvaginal.
- Si el endometrio es delgado, podemos sospechar
que está sangrando por atrofia, un vaso sanguíneo que
empieza a sangrar porque no hay tejido endometrial que no
proteja. Se vigila, pero si persiste entonces hay que hacer
otra prueba D y C o histeroscopia.
- Si el USG revela un aumento del grosor endometrial, se debe proceder con una biopsia de endometrio.
De acuerdo al resultado, podemos dar el seguimiento. En caso de que la biopsia del consultorio reporte
un endometrio proliferativo o hiperplásico, debido a que comparten fisiopatología con el cáncer de
endometrio, y la biopsia puede ser muy limitado o no se representativa, se puede proceder a otro
método diagnóstico más certero Legrado uterino que permite raspar toda la cavidad o mejor aún la
Histeroscopia.

Tratamiento de Carcinoma de Endometrio

La cirugía siempre que se pueda. A menos que la condición de la paciente la contraindique o que el tumor se
manifieste como resecable, que tenga compromiso de los ligamentos cardinales.
• La cirugía tiene 2 intenciones: clasificatoria los factores de la pieza nos permiten clasificar por etapa;
terapéutico remover el órgano afecta por el tumor.

Desde el 2014, la FIGO clasifica por etapa de acuerdo a:

o Grado de invasión miometrial
o Compromiso del cérvix y estructuras adyacentes (anexos)
o Metástasis intrabdominales (epiplón), ganglionares y a distancia
o Grado de diferenciación histológica

Cirugía clasificatoria
• Muestra de líquido peritoneal o lavado
• Histerectomía total extrafascial con anexectomía bilateral
• Evaluación del grado de invasión miometrial Para establecer si hay riesgo de metástasis ganglionares
• Complementar con Biopsia de acuerdo al riesgo de compromiso
– Biopsias ganglionares pélvicas y paraórticas
– Biopsia de omento
Tener en cuenta que estas son pacientes con sobrepeso y pueden ser muy complicadas las cirugías y en
ocasiones no se podrá realizar el muestreo ganglionar.
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Factores pronósticos
Incluidos en la clasificación. Dependen de:
• Clasificación
– Mioinvasión: grado de invasión al músculo (miometrio)
– Compromiso cervical
– Metástasis ganglionar o a distancia.
– Grado de diferenciación
• Tipo histológico: endometroide, que se parece al endometrio.

Tratamiento
- En etapas más tempranas, la cirugía es suficiente. Si la paciente acude al médico prontamente y el
médico sospecha esta patología, es probable que en 1 o 2 meses tenga diagnóstico y se procede a la
cirugía
- En caso que se dilate el diagnóstico, porque la paciente no acude, porque le quita importancia, o el
médico empieza a dar un manejo ya sea hormonal o algún otro tratamiento sin tener en cuenta la
posibilidad de carcinoma de endometrio, es más fácil que se retrase el tratamiento y permita que avance
la enfermedad.
- Cada vez que va avanzando, después de la cirugía puede hacer falta la radioterapia complementaria. Se
puede aplicar directamente en forma de Braquiterapia con un radioactivo como el Cesio o a distancia
con la Teleterapia.
- En otro caso, cuando hay compromiso ganglionar o a distancia, se considera una enfermedad sistémica,
por lo que requerirá tx sistémico en forma hormonal o quimioterapia propiamente dicha.
- Pacientes que no son candidatas a cirugía por su condición, pueden ser candidatas a radiación.
• Los pacientes de bajo riesgo comprenden aquellos con carcinomas en estadio IA, grado 1 o 2. Este grupo de tumores
tiene pocas características de mal pronóstico. Cirugía (histerectomía abdominal total y bilateral
salpingooforectomía) por sí sola suele considerarse un tratamiento adecuado. La tasa de supervivencia libre de
enfermedad es del 96%.
• Los pacientes de riesgo intermedio son aquellos con tumores de grado 3, estadio IB o estadio II, sin otra diseminación
extrauterina. A estas pacientes se les puede ofrecer irradiación pélvica, irradiación con manguito vaginal o terapia
hormonal
• Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con diseminación anexial, metástasis ganglionares, invasión profunda
del miometrio o tumores de grado 3. La radioterapia y / o la quimioterapia adyuvante pueden resultar beneficiosas.

Evolución
Puede haber recurrencia a nivel de:
- Muñón vaginal, por eso el examen pélvico es importante. Se considera que la mitad va a ocurrir a este
nivel. Por eso es que en algunos tratamientos se da sólo braquiterapia al muñón
- Pelvis, donde están los ganglios linfáticos
- Distancia.
Cuando hay una recurrencia, el tratamiento es el complementario al primer abordaje
- Si se hizo cirugía la primera vez, todavía queda radioterapia la que no ha sido radiada
- Las que ya fueron tratadas con radioterapia después de operar, se debe considerar remover el tejido. Es
mucho más complicado.
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- Tratamiento hormonal, siempre y cuando el tumor sea hormono-dependiente (Progestinas, agonistas
GnRH)

Sobrevida por etapa

Hay una relación entre la etapa y la sobrevida en 5
años. Relación directa entre las diferentes etapas y
como va evolucionando la supervivencia. Es muy
importante el diagnóstico precoz.

Seguimiento
Cada 2 a 3 veces al año, examen físico, interrogatorio
• Controles periódicos
• PAP, 1 vez al año.
• Examen pélvico
• Rx de tórax
• Ca125
• Considerar otros estudios de acuerdo a los hallazgos iniciales de la etapa.

Conclusiones
- Sospechar frente a cualquier factor de riesgo, especialmente el sangrado uterino que sale de patrón
normal de peri/postmenopausia
- Descartar con certeza, es decir USG frente a un cuadro clinico que no se repite, puede ser suficiente pero
frente a la duda mejor hacer otro estudio como la Histeroscopia, biopsia, curetaje
- Cirugia clasificatoria y terapéutica.

b. Tipo II. No hormono-dependiente

- Es mucho menos frecuentes
- Menos grado de diferenciación
- Histología no es endometroide, sino de tipo seroso o de células claras
- Aparece en mujeres mayores no necesariamente con sobrepeso sin asociacióna a la hiperplasia. Al no
tener relación con hiperplasia endometrial, un USG no va a revelar en etapas tempranas un
engrosamiento endometrial, porque no se correlaciona con la oncogenia vista anteriormente (hormono-
dependiente)
- Es una lesión que puede tener el endometrio delgado.
- Paciente > 60 a 65 años, que no cumple con los criterios de obesidad o factores de riesgo clásicos de
obesidad y que tiene sangrado, debemos tener la sospecha de que podemos estar frente a este tipo de
tumor.
- En el USG se debe realizar pero no podemos descartar en un endometrio delgado (<5mm) la posibilidad
de que estamos frente a este estirpe no hormono-dependiente, por lo cual debemos pasar a otra
metología diagnóstica como la histeroscopia o un legrado propiamente dicho