Desarrollo Pulmonar

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Desarrollo Pulmonar
Embriologia (Universidad Nacional del Altiplano de Puno)
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ISSN 0718-3321 (versión impresa) 2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190

ISSN 0718-333X (versión en línea)
SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA
NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica
CONTENIDO
• Desarrollo pulmonar
• Determinación de volúmenes
pulmonares
• Neumonía asociada a ventilación
• Tuberculosis y SIDA
• Mini simposio VRS
Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
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Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA

La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, órgano oficial de la
Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil
y del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina
respiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. El
Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindan
temas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientas
clínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.
Editor Responsable
Dr. Luis Enrique Vega-Briceño

Pediatra Broncopulmonar
Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica
Santiago de Chile, Chile
Cuerpo Editorial
Dr. José A. Castro-Rodriguez Dr. Viviana Lezana
Pediatra Broncopulmonar Pediatra Broncopulmonar
Profesor Auxiliar Profesor Auxiliar Universidad de Valparaíso
Pontificia Universidad Católica Hospital Auxiliar - Hospital Doctor Gustavo Fricke
Santiago de Chile, Chile Valparaíso, Chile
Dra. Ilse Contreras Dr. Rodrigo Parra
Pediatra Broncopulmonar Radiólogo Infantil
Hospital Padre Hurtado Profesor Auxiliar de Radiología
Santiago de Chile, Chile Departamento de Radiología
Pontificia Universidad Católica
Dr. Luis Miguel Franchi Santiago de Chile, Chile
Neumólogo Pediatra
Pediatras Asociados Dr. Carlos Rodríguez
Lima, Perú Neumólogo Pediatra
Bogotá, Colombia
Dr. Oscar Fielbaum
Pediatra Broncopulmonar Dr. Iván Stand
Profesor Asistente de Pediatría Universidad de Chile Neumólogo Pediatra
Centro Resiratorio Pediátrico Clínica de los Andes ISS
Clínica las Condes Docente Universidad del Norte
Santiago de Chile, Chile Barranquilla, Colombia
Dr. Cristián García Dr. Renato Stein
Radiólogo Infantil Neumólogo Pediatra
Profesor Titular de Radiología Departamento de Pediatría
Departamentos de Radiología y Pediatría Pontifícia Universidad Católica de Río Grande
Pontificia Universidad Católica Porto Alegre, Brasil
Santiago de Chile, Chile
Dr. Alejandro Teper
Dr. Manuel Gutiérrez Neumólogo Pediatra
Neumólogo Pediatra Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Profesor Asociado de Pediatría Buenos Aires, Argentina
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú Dr. Santiago Vidaurreta
Neumólogo Pediatra
Dr. Fernando Iñiguez Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Pediatra Broncopulmonar Buenos Aires, Argentina
Hospital Base Puerto Montt
Puerto Montt, Chile
Editor Gráfico
Fernando Suárez J.
Laboratorio Boehringer Ingelheim
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NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190
CONTENIDO
Desarrollo pulmonar
F. Iñiguez, I. Sanchez ...................................................................................................................................................148
Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes
S. Caussade ................................................................................................................................................................156
Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños
L. Delpiano .................................................................................................................................................................160
Tuberculosis y SIDA en el niño
J. Villarroel ..................................................................................................................................................................165
Conociendo al VRS
V. Luchsinger ..............................................................................................................................................................171
Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma: ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro?
O. Ramilo ...................................................................................................................................................................172
Patrón epidemiológico en Chile y el mundo
L. F. Avendaño ............................................................................................................................................................174
Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios
P. Bertrand ..................................................................................................................................................................175
Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades
R. González ................................................................................................................................................................177
Manejo epidemiológico de los brotes de VRS
P. Astudillo ..................................................................................................................................................................179
Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud
F. Prado .......................................................................................................................................................................181
Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile
M. A. Palomino, F. Prado, P. Salinas, M. Morgues, P. Astudillo ....................................................................................185
¿Tendremos una vacuna contra el VRS?
L. F. Avendaño ............................................................................................................................................................188
Calendario Científico ...................................................................................................................................................190

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EDITORIAL
Uno de los aspectos respiratorios que plantea desafíos es la comprensión del desarrollo pulmonar que experimentan los niños.
Muchos eventos que ocurren en la vida fetal e infancia tienen una influencia directa en diversas enfermedades respiratorias
crónicas, incluso en adultos. Como es sabido, el desarrollo pulmonar no termina con el nacimiento; por el contrario, este
continúa en la vida extrauterina y se prolonga incluso hasta la edad escolar. Durante la última década se han publicado numerosas
investigaciones en torno a ello que han intentado explicar el complejo proceso de la vasculogénesis y el rol de diversas
citoquinas involucradas. En este número de la revista, me permito presentarles una interesante revisión de este apasionante
tema.
La determinación de volúmenes pulmonares es una herramienta muy útil para medir y cuantificar la severidad de muchas
enfermedades pulmonares crónicas en niños. Lamentablemente, cuando deseamos establecer si el valor obtenido por nuestro
instrumento es “normal”, caemos necesariamente en la ociosa pregunta de ¿con quién estamos comparando? o ¿que ecuación
estamos empleando?. La literatura recomienda que -idealmente- cada centro o laboratorio tenga sus propias ecuaciones a
partir de sujetos con características similares. Les presentamos una interesante revisión que no puede dejar de leer.
La sobrevida de muchos pacientes pediátricos es uno de los grandes retos que enfrentan cada día las unidades de cuidados
intensivos. La neumonía asociada a ventilación mecánica es una de las complicaciones más temidas; no sólo prolonga la estadía
hospitalaria sino que incrementa la morbimortalidad. Por otra parte, muchos médicos creían -erróneamente- que la tuberculosis
(TBC) era un problema controlado. Durante las últimas dos décadas se ha observado una explosión a nivel mundial en el
número de pacientes con TBC y SIDA. Existe evidencia que demuestra que la infección por el virus de inmunodeficiencia
humano determina un incremento del riesgo de TBC hasta en 7 veces más que los controles. Les presentamos dos revisiones
en torno infecciones intrahospitalarias asociadas a ventilación mecánica y otra de tuberculosis y SIDA en niños.
A principios de mayo del presente año, tuvimos la oportunidad de asistir a las V Jornadas para Especialistas organizadas por
la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. El tema elegido para este año por podía ser menos interesante para los
pediatras: Novedades en VRS. En este número, les presentamos un breve resumen de estas conferencias, en donde la calidad
de los invitados extranjeros fue envidiable.
Esperamos que el lector, disfrute de este nuevo número de la revista que con mucho entusiasmo hemos preparado para uds.
Afectuosamente,
Luis E. Vega-Briceño
Editor Responsable

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Desarrollo pulmonar
Dr. Fernando Iñiguez(1), Dr. Ignacio Sánchez(2)
1. Hospital Base de Puerto Montt
2. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile
Resumen
El desarrollo pulmonar es un proceso complejo y altamente organizado, en el que se reconocen
varias etapas dinámicas: embrionaria, pseudoglandular, canalicular, sacular, alveolar, maduración
microvascular, hiperplasia activa e hipertrofia. El desarrollo de la vía aérea es seguido de modo
estrecho por el desarrollo de la vasculatura pulmonar, para concluir en la formación de la unidad
alvéolo-capilar. Todos estos procesos se encuentran controlados estrechamente por factores genéticos,
tales como factores de crecimiento y otras moléculas, de acción sólo parcialmente comprendida.
Para alcanzar un normal desarrollo, son fundamentales los movimientos respiratorios fetales, un
adecuado espacio intratorácico, fluido intra y extrapulmonar en volumen suficiente y una adecuada
irrigación y nutrición. Durante los procesos de organogénesis pueden ocurrir diversas alteraciones,
debidas a factores materno-fetales, genéticos o ambientales, originando así anomalías del desarrollo,
tanto en el período prenatal como postnatal. La respiración fetal y el fluido pulmonar juegan un papel
importante en la delicada relación entre los epitelios de la vía aérea y el mesénquima, al promover
el crecimiento pulmonar. Los movimientos respiratorios son fundamentales en la preservación del
volumen pulmonar. Se postula que las contracciones peristálticas espontáneas de la vía aérea,
favorecen la expansión de los brotes pulmonares al facilitar su crecimiento hacia el mesénquima
circundante. Los corticoides, administrados en el período pre o postnatal, aceleran el crecimiento
pulmonar por variados mecanismos, a costa de acortar el período de formación de los septos y
disminuir el número final de alvéolos.
Palabras Claves: Desarrollo pulmonar, organogénesis, pulmón, vía aérea.
INTRODUCCIÓN ETAPAS DEL DESARROLLO

Muchos eventos que ocurren durante la vida fetal y postnatal El desarrollo pulmonar ocurre como una serie de eventos
temprana, tienen influencia en la salud respiratoria del niño dinámicos que se relacionan estrechamente entre sí. Para
y del adulto. El estudio del desarrollo pulmonar constituye efectos de su comprensión, se han descrito varias etapas en
una atractiva y dinámica área de investigación constante. El el desarrollo prenatal del pulmón humano, que se basan en
desarrollo alveolar es un fenómeno principalmente postnatal su morfología (tabla 1). La relación entre el desarrollo de la
y las posibles injurias que afecten al feto o recién nacido (RN) vía aérea y la vasculatura pulmonar se demuestra en la figura
sin duda van a afectar este complejo proceso(1). 1.
Los RN prematuros (RNPT) con frecuencia son sometidos Etapa embrionaria: 3-7 semanas
a terapias como ventilación mecánica a presión positiva y El brote pulmonar se origina a partir de células epiteliales del
administración de oxígeno, intentando salvar sus vidas, pero endodermo del intestino primitivo anterior, como un divertículo
estas mismas terapias, junto a posibles infecciones respiratorias ventral alrededor del día 24-26 de gestación, que penetra
asociadas, pueden conducir a daño pulmonar(2). hacia el mesénquima circundante y crece por divisiones
Con el propósito de comprender la función pulmonar de dicotómicas en dirección caudal, para formar las estructuras
un RN es necesario conocer el desarrollo normal del pulmón proximales del árbol traqueobronquial. El epitelio de todo el
fetal. Para que el RN se adapte al ambiente extrauterino es árbol respiratorio, desde las vías aéreas (VA) centrales hasta
necesario que se absorba el fluido pulmonar, que los pulmones los neumocitos que recubren los alvéolos, se deriva de este
se llenen de aire y que exista una adecuada superficie de brote, mientras que el cartílago, músculo liso, tejido conectivo
intercambio gaseoso(3). y vasculatura pulmonar tienen su origen en el mesénquima.
Alrededor del día 33, ocurre la división en las dos ramas
principales y los brotes pulmonares yacen a ambos lados del
futuro esófago. Al parecer, es el mesoderma circundante el
Correspondencia: Dr. Fernando Iñiguez Osmer. Pediatra Broncopulmonar.
Servicio de Pediatría. Hospital Base de Puerto Montt. Seminario s/n°, Puerto que regula la ramificación del árbol traqueobronquial. Los
Montt. Teléfono (fono-fax): 56-65490140 E-mail: finiguezo@gmail.com bronquios lobares inician su formación por el día 37 y hacia
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149 Desarrollo pulmonar
Tabla 1.- Etapas del desarrollo pulmonar

EDAD GESTACIONAL
FASE PRINCIPALES EVENTOS
O POSTNATAL
Embrionaria 3 - 7 semanas Desarrollo de las vías aéreas mayores.

Aparición de circulación pulmonar (vasculogénesis)
Pseudoglandular 7 - 17 semanas Desarrollo del árbol bronquial hasta nivel de
bronquíolos terminales (preacinar).
Crecimiento vascular sigue al de la VA.
Canalicular 17 - 27 semanas Formación de acinos.
Crecimiento del lecho capilar (angiogénesis)
Diferenciación epitelial, aparece el surfactante.
Sacular 28 - 36 semanas Formación de los espacios aéreos transitorios.
Depósito fibras elásticas en futuros septos secundarios.
Alveolar 36 semanas - 2 a 3 años Aparición de septos secundarios, formación de alvéolos.
Maduración microvascular 0 - 3 años Adelgazamiento de la pared interalveolar; fusión
de la bicapa capilar a una singular.
Hiperplasia activa 0 - 3 años Aumenta el número de alvéolos, poco cambio en su
tamaño.
Hipertrofia 3 - 8 años Aumento del tamaño alveolar, con crecimiento celular
mayor al corporal.
el fin de esta etapa (día 42) ya pueden ser reconocidos los bronquial y glándulas submucosas. El número definitivo de
19 segmentos pulmonares(2-5). bronquiolos terminales se ha completado al final de esta
El mesénquima que rodea los brotes pulmonares contiene etapa. El epitelio columnar seudoestratificado va siendo
un número de células que se tiñen positivamente para un reemplazado en forma progresiva por células columnares
marcador de células endoteliales (CD31), indicando así el altas en la VA proximal y células cuboidales hacia la periferia
origen de los futuros capilares(6). Para el día 34 de gestación, (2-4).
ya se ha formado una red de capilares alrededor de cada
futuro bronquio principal y este plexo se comunica en dirección En este período, la vasculatura se ramifica siguiendo a la
cefálica con el saco aórtico mediante las arterias pulmonares VA, que actúa como un molde. En la medida que cada nuevo
y hacia caudal con el seno venoso (futura aurícula izquierda) brote penetra el mesénquima, un nuevo plexo capilar lo
mediante las venas pulmonares. En este momento ya hay rodea como un halo para unirse luego con los vasos
evidencia de células sanguíneas circulantes(7). Los primeros preexistentes, extendiendo así los vasos arteriales y venosos.
vasos pulmonares se formarían entonces “de novo” desde La vasculogénesis continúa hasta la semana 17, al cabo de la
el mesénquima subyacente por el proceso de vasculogénesis: cual todas las VA preacinares y sus respectivas venas y arterias
diferenciación celular para formar células endoteliales únicas ya se han formado, con poco mesénquima indiferenciado
que se organizan en tubos capilares(4,5). Estos capilares remanente entre estas estructuras(4-6).
coalescen para formar pequeños vasos sanguíneos a lo largo
de la VA.
Etapa canalicular: 17-27 semanas
Los bronquiolos terminales se dividen para formar los
Etapa pseudoglandular: 7-17 semanas bronquiolos respiratorios y ductos alveolares en forma de
En esta etapa se desarrollan las VA principales, a través de sacos, los que constituyen las estructuras acinares. Ocurre
sucesivas divisiones dicotómicas. El nombre de esta etapa un progresivo adelgazamiento del epitelio, con aproximación
deriva del aspecto glandular en los estudios histológicos, ya de los capilares los que yacen justo por debajo de este. El
que los bronquiolos terminan en forma ciega en el estroma epitelio cuboidal se diferencia y los ductos alveolares están
primitivo. Desde el mesénquima se desarrollan las células de revestidos de células alveolares (neumocitos) tipo II -las que
la pared bronquial que darán origen al cartílago, músculo liso darán originen a los neumocitos tipo I- que recubrirán los

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Iñiguez F. et al 150
Figura 1.- Esquema de la vía aérea con su respectivo epitelio regional.
Vía aérea
1 célula caliciforme
2 célula cilíndrica ciliada
3 célula de la membrana basal
4 célula muscular lisa
5 glándula mucosa
6 cartílago
0 - 9 semanas 7 capa mucosa superficial
Tráquea y Bronquios 8 célula en cepillo (Brush Cell)
9 célula columnar ciliada

10 capilar
10 - 14 semanas
Bronquíolos
11 célula Clara
15 - 19 semanas
12 célula cuboidal ciliada
Bronquiolo respiratorio
13 célula epitelial alveolar
19 - 23 semanas (neumocito) tipo 1
Alvéolo 14 macrófago alveolar
15 célula epitelial alveolar
(neumocito) tipo 2
cceq
16 surfactante
sacos distales adelgazándose en la medida que se relacionan pared continúa adelgazándose (septos primarios). Por otra
estrechamente con los capilares. Hacia las 24 semanas de parte, ocurre una preparación para la etapa alveolar al
gestación, ya se ha establecido la barrera alveolo-capilar, con depositarse fibras elásticas en los puntos donde surgirán los
un grosor similar al del adulto (0.2 _m) y el área disponible futuros septos secundarios. Los neumocitos tipo II aumentan
para el intercambio gaseoso permite que algunos prematuros el número de cuerpos lamelares y continúa la diferenciación
extremos puedan sobrevivir(5) . Los neumocitos tipo II hacia neumocitos tipo I(2-5). Las arterias que irrigan los ductos
aumentan su maquinaria metabólica, preparándose para alveolares se desarrollan desde las 25 semanas hasta los 18
sintetizar surfactante y hacia las 24 semanas ya se pueden meses después del nacimiento. Los alvéolos comienzan a
observar proteínas del surfactante en la forma de cuerpos aparecer después de las 30 semanas y junto a ellos se van
lamelares en su citoplasma. Hacia el final de esta etapa la desarrollando los pequeños vasos pre y post capilares(5,8).
periferia del pulmón esta constituida por sáculos transitorios,
de paredes finas, que se han formado gracias a la disminución
en la cantidad de mesénquima(2-5). Los capilares en esta etapa Etapa alveolar: 36 semanas a 2-3 años postnatal
se forman por angiogénesis (brote de vasos sanguíneos desde
El inicio de esta etapa se define por la aparición de pequeñas
vasos preexistentes) y las células en división se encuentran
prominencias a ambos lados de las paredes saculares, en los
en los túbulos capilares más que en el mesénquima
puntos donde se depositaron fibras elásticas. Estas crecen
indiferenciado(5,8).
en forma perpendicular al espacio aéreo, dividiendo los
sáculos en forma incompleta en unidades menores, los
Etapa sacular: 28-36 semanas alvéolos, los que también se formarán en menor medida en
bronquíolos respiratorios y en los ductos transitorios. Estos
En este período continúa la división de la VA periférica. Cada
septos secundarios consisten en una doble asa capilar separada
bronquiolo terminal ha originado 3 generaciones de
por una vaina de tejido conectivo.
bronquiolos respiratorios, cada uno de los cuales origina una
generación de ductos transitorios, los que a su vez generan En este período tiene lugar una marcada proliferación de
3 sáculos que desembocan en los sáculos terminales. De todos los tipos celulares. Las células mesenquimáticas
este modo aumenta el tamaño de la VA periférica y crece la proliferan, depositando la matriz extracelular necesaria y los
superficie para el intercambio gaseoso en la medida que la neumocitos tipo I y II aumentan su número para delinear las

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paredes alveolares, donde aproximadamente un 85-90% el del resto del organismo hasta los 18 años. Se estima que
de la superficie estará recubierta de neumocitos tipo I(2,3). al nacer el número de alvéolos es de 20-50 millones. Hacia
En la medida que se forman nuevos alvéolos, también se los 8 años este número ha alcanzado unos 300 millones,
forman nuevos capilares por angiogénesis. Por otra parte, muy semejante al del adulto. En cuanto a la superficie de
se incrementa el tamaño de las venas y arterias proximales, intercambio gaseoso, se estima que esta corresponde a
acomodando así el aumento de flujo y volumen sanguíneo unos 2,8 mt2 al nacer, 32 mt2 hacia los 8 años y 75 mt2
al lecho capilar en crecimiento(5,7). Los procesos mencionados en la adultez(2,9,10).
tienen como resultado un aumento en la superficie de
intercambio gaseoso y una preparación de las células de la
VA que responderán al ambiente extrauterino (2). MECÁNICA RESPIRATORIA
Se estima que la capacidad residual funcional (CRF) es alrededor
de 21 mL/Kg en RN de término de ambos sexos (11) y la
DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN BRONQUIAL
distensibilidad (compliance) total del sistema respiratorio (Crs)
El segundo sistema circulatorio del pulmón humano es la de 5 mL/cmH2O, dada fundamentalmente por el pulmón,
circulación bronquial, mediante la cual se suministra oxígeno ya que la pared torácica a esta edad es muy distensible o
y nutrientes a las paredes de la VA y grandes vasos pulmonares. complaciente.
En adultos, las arterias bronquiales alcanzan hasta la periferia
Esto difiere de la situación del adulto, donde la distensibilidad
de los ductos alveolares.
del pulmón y de la pared torácica es muy similar. La resistencia
Su formación no es simultánea con la circulación pulmonar, total del sistema respiratorio está cercana a 70 cmH2O/L/seg,
ya que se inicia alrededor de las 8 semanas con el nacimiento la mayor parte de la cual está en el árbol bronquial. Se estima
de uno o dos vasos que nacen de la aorta dorsal y se dirigen que la distensibilidad del RN es 1/12 de la del adulto y la
hacia el pulmón, relacionándose con las placas cartilaginosas resistencia 15 veces mayor(9). En la primera respiración se
de los bronquios fuentes y extendiéndose luego hacia la puede generar una presión intra torácica cercana a -70
periferia, en la medida que las VA crecen y se diferencian los cmH2O(10).
componentes de sus paredes. Estos vasos forman una red
El volumen corriente de un RN de término es 6-8 ml/Kg.
a través de la pared de la VA, tanto bajo el epitelio como en
y el volumen minuto es cercano a 0.6 litros. El espacio muerto
la pared externa, con un tamaño pequeño si se les compara
con los vasos pulmonares cercanos. Varias venas bronquiales anatómico se aproxima a la mitad del volumen corriente, lo
pequeñas de la VA drenan en las venas pulmonares, mientras que se traduce en una ventilación alveolar de 0,3 l/min. El
que las venas bronquiales de mayor tamaño en el hilio drenan consumo de oxígeno está en el rango de 20-30 mL/min.(10,12).
en las venas cardinales y aurícula derecha ( 4 , 5 ) .
Tabla 2.- Algunos factores de crecimiento (FC) y su rol en
el desarrollo pulmonar.
CRECIMIENTO POSTNATAL
El gran desarrollo del parénquima pulmonar ocurre después FACTOR ROL
del nacimiento. La formación de alvéolos ocurre
aceleradamente en los primeros meses de la vida, sobre todo FC transformante ß 1,2
en los dos primeros, con maduración de los ductos FC epidérmico 2,0
transicionales y sáculos alveolares. La fase alveolar se prolonga FC de keratinocitos 2,0
hasta los 2-3 años, con aumento del número más que del FC de fibroblastos 2,3
tamaño de los alvéolos(2-4).
Proteína morfogenética ósea 2,5
En los septos secundarios, las células epiteliales experimentan FC derivado de plaquetas 3,0
un masivo crecimiento, seguido de fenómenos de apoptosis
Factor estimulante de colonias 4,7
(muerte celular programada sin inflamación) que remodelan macrófago-granulocito
la irrigación del septo, desde un asa capilar doble hacia la FC del endotelio vascular 5,0
morfología definitiva con un asa capilar única, proceso conocido
FC insulino-símil 6,0
como maduración microvascular. Este fenómeno se inicia al
nacer y se prolonga hasta los 3 años aproximadamente(2,4,9). Rol más importante de algunos FC sobre el desarrollo pulmonar
embrionario y postnatal. 1 = Producción de matriz extracelular; 2 =
Entre los 3 y 8 años, ocurre crecimiento pulmonar por Ramificación, crecimiento y diferenciación del epitelio de la vía aérea;
3 = Desarrollo alveolar; 4 = Diferenciación de los macrófagos; 5 =
aumento del número y también del tamaño de los alvéolos. Neovascularización; 6 = Ramificación temprana del epitelio de la vía
Posteriormente, el crecimiento del pulmón es acorde con aérea; 7 = Catabolismo del surfactante.

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Figura 2.- Factores pre y postnatales que influyen sobre el desarrollo pulmonar
P
R
Bienestar Anomalías E
materno - fetal del desarrollo N
Carga genética Contraciones A
paristálticas de la V A T
A
Movimientos L
respiratorios CRECIMIENTO Hormonal
PULMONAR
Nutricional
Tabaquismo pasivo P
Infección O
DAP S
T
Toxicidad O2 N
A
Enfermedad por Prematurez T
Biotrauma por VM déficit de surfactante A
L
Los factores nutricionales y hormonales actúan tanto en el período prenatal como en el postnatal. El factor infección también puede
actuar de modo prenatal. adaptado de ref. 2 (DAP: di¡uctus arterioso persistente. O2: oxígeno. VA: vía área. VM: ventilación mecánica).
ÍNDICE PESO PULMONAR/PESO CORPORAL pulmón. Diversos factores tanto endógenos como exógenos
pueden alterar este delicado equilibrio, lo que conduce a
La evaluación del desarrollo pulmonar es un componente
desordenes en el crecimiento, maduración o función de los
muy importante en el caso de una autopsia perinatal. Uno
de los elementos a considerar es el índice peso pulmonar/peso tejidos en formación(15). Para cada una de las etapas del
corporal. Se han publicado recientemente valores de referencia desarrollo pulmonar, se han identificado una serie de factores
en población de Estados Unidos(13). controladores, principalmente factores de transcripción y de
crecimiento (junto a sus respectivos receptores), moléculas
Este índice permanece más o menos estable entre las 17-27 de la matriz extracelular, integrinas y moléculas de adhesión
semanas, con una media cercana a 3%, para disminuir a intercelular, entre otras. En su conjunto, estos factores
medida que la gestación progresa, siendo la media en RN interactúan a lo largo del eje proximal-distal del sistema
de término 1,79%. Puede resultar útil la comparación con respiratorio, influenciando localmente múltiples genes, que
el percentil 10 en caso de sospecha de hipoplasia pulmonar. en definitiva controlan el modelamiento del endodermo y la
Este valor es cercano a 2.2% entre las 16-23 semanas, 2.59% morfogénesis de las ramificaciones pulmonares, la asimetría
entre las 24-27 semanas, 2.27% entre las 28-36 semanas y
derecha-izquierda, la vascularización y la respuesta a las fuerzas
1.24% entre las 37-41 semanas. La comparación con el
mecánicas(2,16).
percentil 10 puede detectar grados más leves de hipoplasia
pulmonar que los tradicionales valores propuestos por Los factores de crecimiento (FC) son proteínas difusibles
Wigglesworth(14) en 1981, de 1.2% como el límite inferior que actúan a corta distancia desde su sitio de producción,
de la normalidad para RNPT de más de 28 semanas y de induciendo variadas actividades celulares por medio de
1.5% para los menores de esa edad gestacional. intricadas señales bioquímicas. No solo promueven la
proliferación celular, sino también son importantes mediadores
de interacciones titulares, tanto durante la embriogénesis
CONTROL GENÉTICO DEL DESARROLLO pulmonar así como también en la vida postnatal. En la
PULMONAR
organogénesis, estas moléculas proveen información para las
El desarrollo pulmonar constituye un proceso altamente adecuadas respuestas de retroalimentación entre las diferentes
organizado, en el cual las interacciones del mesénquima con capas germinales. Los FC definen los centros de señales
el epitelio controlan y coordinan la expresión temporal y celulares que controlan el comportamiento de las células
espacial de múltiples factores regulatorios, los que son vecinas, al formar gradientes en una estructura en desarrollo.
necesarios para la adecuada formación y crecimiento del En el pulmón en desarrollo, los FC definen patrones de

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Tabla 3.- Etapas del desarrollo pulmonar en que se generan consumo de tabaco y morbilidades -tanto relacionadas con
ciertas malformaciones congénitas, asociadas a desarrollo el embarazo (diabetes gestacional, síndrome hipertensivo)
pulmonar anómalo. como no relacionadas con él- también influyen sobre el
1. Embrionario desarrollo del feto (figura 2).
Agenesia pulmonar, laríngea o traqueal

Estenosis laríngea o traqueal Anomalías del desarrollo
Traqueomalacia y broncomalacia
En cualquiera de las etapas del desarrollo pulmonar descritas,
Malformaciones bronquiales
pueden ocurrir anormalidades debidas a factores materno-
Pulmón en herradura
fetales (ej. oligohidroamnios), genéticos (ej. déficit de proteína
Malformaciones arterio-venosas
B del surfactante) o anomalías del desarrollo. La tabla 3 ilustra
Quistes pulmonares congénitos (incluye Q. broncogénico)
algunas de estas condiciones, según la etapa en que ocurren
Fístula traqueoesofágica (2,3). La tabla 4 enumera los factores que influyen de modo
2. Pseudoglandular adverso en el desarrollo pulmonar, tanto en el período

prenatal como postnatal(23,24).
Malformación adenomatoídea quística
Hipoplasia pulmonar
Quistes pulmonares Respiración fetal y fluido pulmonar
Linfangectasia pulmonar congénita
Hernia diafragmática congénita El fluido pulmonar es producido por las células epiteliales del
Secuestro pulmonar pulmón, sobre todo por aquellas de la VA distal y fluye hacia
el líquido amniótico (LA) o es deglutido. Este fluido es pobre
3. Canalicular en proteínas y bicarbonato y rico en cloro; su velocidad de
Hipoplasia pulmonar producción aumenta a medida que la gestación progresa. Su
Displasia acinar presencia en la VA establece una ligera presión positiva con
respecto a la existente en el LA y previene el colapso. Hacia
4. Sacular-alveolar el final de la gestación la vía aérea del feto contiene
Hipoplasia pulmonar aproximadamente 40 ml, de rápido recambio. Es el balance
Displasia acinar entre la producción y el drenaje lo que parece crucial en el
Displasia alveolo-capilar desarrollo del pulmón(3,25).
Se han detectado MRF desde las 11 semanas y hacia el
ramificación y controlan el tamaño de la VA y el destino celular, final de la gestación estan presentes durante la tercera parte
entre otras funciones. En general, los FC que ejercen su señal del tiempo, aumentando en los períodos de actividad fetal,
mediados por receptores del tipo tirosina-kinasa promueven siendo el diafragma el principal músculo involucrado. Existe
la diferenciación y multiplicación celular (ej. FC de fibroblastos, un ritmo circadiano de los MRF, con disminución de ellos en
FC epidérmico, FC vascular endotelial, FC derivado de las las horas previas a la medianoche y aumento entre las 4 y 7
plaquetas). Se oponen a estos efectos los FC que actúan a AM. Los MRF aumentan tras la alimentación materna
través de receptores del tipo serina-treonina kinasa (ej. FC (hiperglicemia), al igual que en situaciones de hipercapnia,
transformante 1, proteína morfogenética ósea 4). Estas señales acidosis, aumento de la temperatura y ante administración
logran un delicado equilibrio cuando el pulmón ya está de indometacina, cafeína y teofilina. Una depresión en los
desarrollado, de modo de preservar las actividades celulares MRF se observa en condiciones de hipoxia (depresor global
y la estructura y función pulmonar(17). La tabla 2 incluye de la actividad fetal), hipoglicemia, infección intrauterina o
algunos FC y su función en diferentes etapas del desarrollo(15- consumo materno de tabaco, alcohol o sedantes como el
22). diazepam y la morfina(3). Los MRF son fundamentales porque
permiten mantener un adecuado volumen pulmonar. En los
períodos de apnea, la faringe está colapsada y la laringe ofrece
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESARROLLO resistencia a la salida del líquido, con mantención de la gradiente
PULMONAR de presión. En la fase inspiratoria, la VA superior se dilata y
el diafragma se contrae, permitiendo la entrada del líquido,
Para que exista un normal desarrollo pulmonar, es fundamental
lo que contribuye a la expansión pulmonar ( 2 6 ) .
la presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF), un
adecuado espacio intratorácico, fluido intra y extrapulmonar Hacia el final de la gestación, el volumen del fluido pulmonar
en volumen suficiente y una adecuada irrigación. La salud y su velocidad de producción disminuyen. Estos cambios
materna en aspectos tales como nutrición, factores endocrinos, ocurren en una etapa del desarrollo pulmonar en que se

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Tabla 4.- Factores que afectan de modo adverso el desarrollo incrementa la expresión en el epitelio de los canales de sodio
pulmonar. y la bomba sodio-potasio ATPasa. Estos cambios en el
transporte de iones en las células epiteliales pulmonares en
I. Prenatal
la gestación tardía, reflejan el cambio desde un patrón de
A.- Reducción del espacio intratorácico: secreción de cloro a uno de absorción de sodio cerca del
nacimiento, preparando así al pulmón para su adaptación
Alteraciones del diafragma:
- Agenesia diafragmática postnatal(27).
- Hernia posterolateral o de Bochdaleck
- Hernia anterior o de Morgagni
- Eventración Contracciones peristálticas
Malformación adenomatoídea quística: Estudios en animales han destacado la importancia de las
- Tipo 0: displasia acinar
- Tipo I: múltiples quistes grandes o uno dominante contracciones peristálticas espontáneas que ocurren en la VA
- Tipo II: múltiples quistes pequeños (21). Estas ondas peristálticas se originan en la tráquea y se
- Tipo III: masa sólida propagan por el árbol bronquial, con lo que impulsan el
- Tipo IV: quistes periféricos
líquido pulmonar hacia distal. Al relajarse los túbulos, el flujo
Secuestro pulmonar: se revierte. En pulmones fetales de cerdos en etapas
- Intralobar pseudoglandular y canalicular, la frecuencia es de 2-3/min,
- Extralobar
mientras que en pulmones de conejo en etapa sacular es de
Enfisema lobar congénito 10-12/min. La presión intraluminal medida en la traquea del
Derrame pleural: feto de conejo es 2.3 cmH2O. Es muy probable que la
- Idiopático expansión de los brotes más periféricos se vea favorecida
- Quilotórax por este fenómeno, al facilitar su crecimiento hacia el
- Asociado con anomalías cromosómicas, cardiopatía
congénita, hernia diafragmática congénita. mesénquima circundante(28).
- Hidrops generalizado: inmunológico y
no inmunólogico
Corticoides
Desórdenes esqueléticos:
- Distrofia asfixiante torácica (Síndrome de Jeunne) La administración prenatal de corticoides acelera el crecimiento
- Síndrome de Ellis and van Creveld
- Síndrome de Saldino y Noonan (Síndrome de pulmonar por variados mecanismos. Entre ellos, favorecen
costillas cortas tipo I) la maduración del pulmón con incremento en la densidad
- Síndrome de Majewski (Síndrome de costillas volumétrica de los espacios aéreos junto con un aumento
cortas tipo II)
- Displasia diastrófica en la maduración del epitelio pulmonar. Se promueve un
- Dwarfismo tanatofórico adelgazamiento precoz de la doble asa capilar durante las
- Osteogénsis imperfecta etapas sacular y alveolar, pero disminuye el número final de
- Acondrogénesis
- Hipofosfatasia septos secundarios y con ello el número final de alvéolos.
- Displasia campomélica Los neumocitos tipo II aumentan en número, además de
- Sindrome de Jarcho-Levine
desarrollarse funcionalmente, con aumento en los niveles de
Disminución de los movimientos respiratorios fetales: ARN mensajero para las proteínas del surfactante. Otros
- Anomalías neurológicas: Sindrome de efectos incluyen el aumento en la transcripción de genes
Werdnig-Hoffmann, distrofias musculares congénitas
- Defectos de la pared abdominal anterior: responsables del crecimiento y la maduración, además del
onfalocele, gastrosquisis incremento en los niveles de enzimas antioxidantes.
- Drogas: tabaco Administrados en forma postnatal, los corticoides aceleran la
B.- Reducción del volumen de líquido amniótico: maduración del tejido pulmonar en desarrollo, acortando el
(oligohidroamnios) tiempo en el que se encuentra presente la doble asa capilar
- Producción disminuida: nefropatías (ej. Potter) que es vital para el desarrollo de los septos secundarios. De
- Pérdida de líquido amniótico (rotura prematura este modo, se acorta la septación y se limita el número total
de membranas) de alvéolos que pueden desarrollarse(29).
- Procedimientos invasivos: amniocentésis
Por otra parte, los corticoides antenatales (CA), cuando
II. Postnatal
hay amenaza de parto prematuro, van a afectar la mecánica
Prematurez respiratoria. Un estudio prospectivo reciente(30) comparó la
Drogas: compliance del sistema respiratorio (Crs) de RNPT ( 32
- Humo de tabaco ambiental semanas de gestación, < 3 días de vida, previo a administrar
- Corticoides surfactante si se requería) que recibieron los CA más de una

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semana antes de nacer, con aquellos que los recibieron 1-7 REFERENCIAS
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y complejo, sobre el que aun falta mucho por conocer. En 29. Gibson A. Perinatal corticosteroids and the developing lung. Pediatr Respir Rev
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nacer con solo una parte de los alvéolos que se tendrán en respiratory compliance in infants less than or equal to 32 weeks' gestation, delivered
more than 7 days after antenatal steroid therapy. Pediatrics 2008; 121: e1032-
la vida adulta, ya que el desarrollo alveolar es fundamental- e1038.
mente postnatal. Los avances futuros quizás nos entreguen 31. Lopuhaa C., Roseboom T., Osmond C, et al. Atopy, lung function, and obstructive
airways disease after prenatal exposure to famine. Thorax 2000; 55:555-61.
herramientas concretas para poder ayudar a los RN aquejados 32. American Thoracic Society Documents. Mechanisms and limits of induced postnatal
de displasia broncopulmonar o de otras condiciones congénitas lung growth. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 319-43.
en que se alteró el normal desarrollo pulmonar (32) .
AGRADECIMIENTOS
El autor agradece al Dr. Luis E. Vega-Briceño por sus consejos
y constante aliento para la confección de este artículo.

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Determinación de valores de referencia para

volumenes pulmonares en escolares y adolescentes
Dra. Solange Caussade
Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
Resumen
El uso de ecuaciones de referencia adecuadas para determinar y predecir valores normales es un
aspecto importante para optimizar la utilidad clínica de las pruebas de función pulmonar. Debido a
la diversidad de ecuaciones existentes, cada laboratorio de función pumonar debe saber elegir las
apropiadas para su población de estudio. Estas ecuaciones deberían ser consistentes y representativas,
deberían derivar de estudios que utilicen procedimientos y equipos estandarizados y por supuesto,
deberían estar validadas. Existen muchos factores determinantes de la función pulmonar en un niño
o adolescente, como son: la estatura, sexo y edad; y recientemente se ha publicado evidencia que
sugiere el rol de la influencia racial, ambiental y de los potenciales efectos de la pubertad. En esta
revision se brinda una revision de estos factores y de su efecto en la determinacion de volumnes
pulmonares en niños escolares y adolescente.
Palabras Claves: volúmenes pulmonares, pletismografía, factores, niños, adolescentes.
INTRODUCCIÓN a cada paciente en particular. A la fecha, la sociedad americana

de torax (ATS) y la sociedad europea de respiratorio (ERS),
La medición de volúmenes pulmonares es una herramienta
sugieren utilizar los valores predictivos de Cook y Hamann
útil para detectar, caracterizar y cuantificar la severidad de
diversas enfermedades pulmonares. En pediatría, sus principales
indicaciones son la evaluación de pacientes con enfermedad Figura 1.- Volúmenes y capacidades pulmonares estáticos
obstructiva crónica (fibrosis quística, bronquiolitis obliterante,
etc), enfermedad restrictiva (enfermedad intersticial crónica
de diversas etiologías, enfermedades de la caja torácica, etc)
y pacientes que muestran una capacidad vital forzada disminuida
en una maniobra con espirometría. VRI
CI
Las técnicas actualmente utilizadas para determinar CV
volúmenes pulmonares totales son: pletismografía corporal
VC
(considerada como gold standard), lavado de nitrógeno, CPT
dilución de gas (Helio) y métodos imagenológicos. La Figura
VRE
1 muestran los volúmenes y capacidades pulmonares posibles
CRF
de medir.
VR
Los valores de referencia utilizados para interpretar un
resultado, tienen un rol fundamental para establecer si los
resultados obtenidos por el paciente estan en rango de
normalidad o si deben considerarse alterados. Para esto, los VRI: Volumen de Reserva Inspiratoria: volumen máximo inspirado luego
patrones de referencia deben ser consistentes, provenir de de una inspiración a volumen corriente.
población sana representativa -acorde a las características del VC: Volumen Corriente: volumen de gas inhalado o exhalado durante
la respiración de reposo.
paciente- y deben haber sido obtenidos por el mismo método VRE: Volumen de Reserva Espiratoria: volumen máximo de gas exhalado
de medición. Al elegir ecuaciones predictivas debieran tomarse luego del final de una espiración de reposo.
en cuenta diversos factores, que serán discutidos a continua- CV: Capacidad Vital: es el volúmen medido luego de una inspiración
máxima seguida de una espiración máxima.
ción, lo que permitirá optimizar decisiones clìnicas en relación VR: Volumen Residual: volumen de gas restante en el pulmón luego
de ulna espiración forzada.
CI: Capacidad Inspiratoria: volumen máximo de gas inspirado a partir
de CRF.
Correspondencia: Dra. Solange Caussade Pediatra Broncopulmonar. CRF: Capacidad Residual Funcional: volumen de gas presente en el
Departamento de Pediatría. Pontifícia Universidad Católica de Chile. Email: pulmón luego del final de una espiración de reposo.
mcaussa@.med.puc.cl CPT: Capacidad Pulmonar Total: es la suma de todos los volúmenes.

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157 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes
para métodos de dilución, y Zapletal y colaboradores para nes(2,10). El crecimiento pulmonar se retrasa en relación a la
pletismografía; ambos derivados de escolares y adolescentes estatura durante este período, observándose luego un peak
caucásicos(1,2). alrededor de 18 meses posterior al “estirón” puberal.
Este crecimiento pulmonar acelerado se ha observado
especialmente en los varones; la altura del tórax aumenta en
FACTORES CONDICIONANTES DE LA PRECISIÓN forma desproporcionada a la talla total y a diferencia de las
DE VALORES PREDICTIVOS DE FUNCIÓN PULMONAR mujeres, el tamaño del tórax en los hombres tambien aumenta
EN NIÑOS en su ancho(1,11,12).
Talla Peso
En relación a los volúmenes pulmonares, la talla es la variable La mayoría de estudios no considera el peso como factor
predictiva más potente(2-4). Durante la edad pre-escolar y predictor(5,13) . Se ha visto que la CRF y el VRE, se correlacionan
escolar, la relación entre talla y volúmenes pulmonares muestra inversamente con el peso y en los casos de obesidad se
una relación lineal. Posteriormente en la adolescencia el observa disminución de CPT y CV(5); FRC y VRE(14).
crecimiento pulmonar se ve retrasado luego del rápido
aumento de la talla que ocurre durante el “estirón” puberal,
y por ello se observa un cambio en la relación entre volumen Género
pulmonar y talla durante este período(2). Este aspecto se En general a partir de la edad escolar se observa diferencia
presentará en la sección siguiente. en los valores de función pulmonar según el género, siendo
En pacientes con enfermedades que disminuyen la talla superiores en los niños. Esto se debería a diferencias en el
tales como la cifoescoliosis o en aquellos que no logran tamaño y configuración de la caja torácica y a diferencias en
bipedestación, tales como pacientes con alguna enfermedad la fuerza muscular respiratoria(5).
neuromuscular , debe sustituirse ésta por la envergadura(2,5,6). En las niñas no se ha encontrado discontinuidad durante
Algunos investigadores sugieren medir la talla sentado en vez el período puberal, mientras que en los varones se ha visto
de pie, para evitar problemas con las ecuaciones predictivas un incremento importante de la función pulmonar en aquellos
a utilizar en diferentes razas(5,7,8), otros sostienen que el uso con talla entre 162,6 y 175,5 cms. quienes progresaban de
de la talla sentado no resuelve el problema de las diferencias estadio 3 a 4 de Tanner(12).
raciales(2). Se debe considerar que la medición de la talla
sentado está sujeta a mayores errores que la medición de la
talla en bipedestación o de pie(9). Raza
La raza negra presenta volúmenes pulmonares inferiores a
los individuos de raza blanca, pudiendo alcanzar diferencias
Edad de hasta 23%(5). Los orientales e indios también muestran
En pediatria, debido a la amplia variación en los patrones de cifras inferiores a los blancos(15). Si no se cuenta con valores
crecimiento, la mayoría de las ecuaciones de regresión no propios, se sugiere utilizar un factor de corrección(5).
incluyen la edad como factor predictivo, sino sólo la talla. Si
se agregaran la edad y el peso; el intervalo de confianza de Figura 2.- Medición de volumenes pulmonares en un niño
estas ecuaciones no siempre se estrecha (Figura 2). escolar mediante pletismógrafo
En el grupo de edad entre 15 y 20 años se debe ser
cauteloso al momento de utilizar valores predictivos ya que
los estudios pediátricos habitualmente incluyen sujetos hasta
los 15 años y los estudios hechos en población adulta se
basan en un número escaso de sujetos entre 15 y 18 años.
Si en este grupo consideramos por ejemplo, un sujeto
hombre de 18 años y uno de 70 años, ambos de 1,75 cm
de talla, los valores de función pulmonar teóricos serán iguales;
sin embargo, los valores obtenidos por el sujeto joven serán
superiores a los obtenidos en el adulto mayor, subestimándose
los valores teóricos del primero(5).
La evolución de la función pulmonar varía según el estadío
de desarrollo del niño, incrementandose de manera lineal
con la edad hasta la aparición del “estirón” puberal aproxima-
damente a los 10 años en las niñas y 12 años en los varo- Laboratorio respiratorio pediátrico. Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Caussade S. 158
La magnitud de estas diferencias no ha sido bien definida de neumonia ni cirugía torácica, sin enfermedad crónica
ya que se ha visto que estas son menores en asiáticos que de ningún sistema, sin historia de infección respiratoria
se han crecido en un ambiente y dieta occidental(2). La ATS alta las 3 semanas previas al examen.
sugiere no realizar correciones para TLC y VR en hispanos - No fumadores activos.
o nativos americanos que viven en USA, pero sí para ameri-
canos africanos, asiáticos e indios(2). - Estado nutricional representativo de la población.
No existe aún una explicación para estas diferencias raciales,
pudiendo tratarse de factores como forma y altura de la caja De la técnica
torácica, mayor masa pulmonar (mayor número o tamaño
alveolar), diferente relación tronco:extremidades, diferencias - Técnicos validados.
en la proporción masa muscular/grasa, fuerza muscular - Mediciones reproducibles.
respiratoria(1,2,15-18).
- Técnica y equipo semejantes.
Tabaquismo
De los valores de referencia a utilizar
Al elaborar ecuaciones de referencia en adultos no fumadores,
exfumadores y fumadores actuales, se observó que existía - Todos los parámetros a utilizar deben provenir de la
diferencia significativa entre ellas(19). Con respecto al tabaquismo misma fuente.
pasivo, se vió que la disminución en la función pulmonar no
- Si no corresponden a la raza, deben ajustarse.
era significativa(19). Se sugiere seleccionar sujetos no sometidos
a tabaquismo activo para definir valores normales de función - Evitar el uso de ecuaciones que no incluyan el rango de
pumonar en niños o adolescentes(5). edad ni talla del sujeto que realiza medición de su función
pulmonar.
- Las ecuaciones deben ser diferentes para hombres y
Altitud mujeres.
No se ha encontrado diferencia entre individuos que viven - Para cada ecuación de referencia debiera existir la
a nivel del mar y a 1400 metros sobre el nivel del mar. Sin definición del valor mínimo y máximo. L os valores
embargo, estas diferencias si aparecen al vivir en una altitud inferiores al percentil 5, se consideran bajo el rango
superior a los 3000 m.s.n.m(5). Existen estudios realizados “normal”. En pediatría puede aceptarse utilizar el valor
en ciudades de la cordillera de los Andes que muestran que de un 80% del predictivo, pero en adultos puede
los niños originarios de baja altitud, al migrar a grandes alturas conducir a errores de interpretación(2).
precozmente durante su vida, o que han nacido y crecido
en esta situación muestran valores de función pulmonar
significativamente mayores que los niños que han nacido y SITUACIÓN EN CHILE
crecido a bajas altitudes(20). En Chile existen algunos laboratorios de función pulmonar
que cuentan con pletismógrafo corporal, otros con equipo
para realizar lavado de nitrógeno. La medición de volúmenes
SELECCIÓN DE ECUACIONES ADECUADAS pulmonares mediante pletismografía puede ser realizada sin
Para asegurarnos una correcta interpretación de resultados, dificultad en niños desde los 7 años y es considerada como
el gold standard. Si bien existe un estudio nacional, utilizando
debemos tomar en cuenta los siguientes aspectos de las
el método de lavado de nitógeno, éste incluyó sólo niños
ecuaciones elegidas.
entre 4 y 13 años(21). El estudio de Díaz y colaboradores
demostró una buena correlación con la estatura del niño.
Sujetos elegidos para muestras de referencia Por otra parte, un estudio publicado por Gutiérrez y
colaboradores(22) realizado en población sana residente en
- De preferencia selección de sujetos al azar , y no voluta-
las ciudades de Viña del Mar y Valparaíso, encontró que las
rios.
variables espirométricas eran significativamente superiores a
- Muestra > 200 sujetos. las reportadas por Knudson(23) utilizadas como referencia.
- Número adecuado de sujetos en edades pediátricas
extremas. CONCLUSIÓN
- Raza acorde al paciente en estudio. Debido al número creciente de niños con enfermedad o
- Definición de sano(1): libre de enfermedad respiratoria daño pulmonar crónico en nuestro medio, es fundamental
aguda ni crónica, sin anomalía congénita, sin antecedente contar con ecuaciones de referencia propias para la determi-

lOMoARcPSD|7045121
159 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes
nación de volúmenes pulmonares. El uso de valores predictivos

inapropiados podría conducir a errores de comparación y
por lo tanto, en el tratamiento de estos pacientes, por lo que
el empleo de las ecuaciones sugeridas por ATS y ERS para
volúmenes pulmonares plantea un cuestionamiento sencillo:
¿estaríamos también subestimando estos valores en niños
y adolescentes chilenos?. Creemos en la necesidad e impor-
tancia de contar con ecuaciones de referencia propias para
determinar los volúmenes pulmonares en niños y adolescentes,
y así establecer una correcta comparación y evaluación de la
funcion pulmonar en pacientes con diversas condiciones
crónicas y eventualmente agudas.
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lOMoARcPSD|7045121
Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños

Dr. Luis Delpiano Méndez
Pediatra Infectólogo
Hospital San Borja Arriarán
Resumen
La neumonía asociada a ventilación mecánica es una infección intrahospitalaria en pacientes de
unidades críticas. Su presencia determina una mayor estadía hospitalaria, elevación de los costos de
atención, mayor uso de antibióticos y un aumento en morbimortalidad. Las estrategias de prevención
se encuentran en permanente revisión. La tasa de esta enfermedad ha mostrado una disminución
significativa en nuestro medio durante los últimos 10 años. Existen diversos patógenos asociados a
su etiología, siendo S. aureus y P. aeruginosa los mas frecuentes en Chile. Existen muchos factores
de riesgo identificados. Aunque no existe un criterio específico para su diagnóstico, se reconoce la
presencia de criterios clínicos y radiológicos. Todas las estrategias de prevención descritas han
demostrado un efecto significativo. No existe una recomendación general para el tratamiento, por
lo que esta debe basarse en la epidemiología local de cada unidad critica.
Palabras Claves: Neumonía, ventilación mecánica, niños.
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La NAVM representa habitualmente la segunda infección

nosocomial de unidades de cuidados intensivos, por lo que
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), co-
sus estrategias de prevención se encuentran en permanente
rresponde a una infección intrahospitalaria en pacientes,
difusión y supervisión. Hoy en día, se le menciona como un
habitualmente de unidades críticas, que están o han recibido
importante indicador de calidad de atención al paciente
apoyo ventilatorio invasivo por más de 24 horas y que no la fomentando la permanente mejoría de las prácticas relacionadas
presentaban al momento de su intubación y conexión al al cuidado del enfermo sometido a VM y el benchmarking
ventilador(1). Como infección nosocomial, determina una que permita modificar elementos que favorezcan la disminución
mayor estadía hospitalaria en promedio (26,1± 17,3 vs. de brotes de NAVM y reducción de sus tasas(4).
10,6 ± 6 días), elevación de los costos de atención médica,
mayor consumo de antimicrobianos y dado su gravedad,
determina un importante aumento en morbimortalidad(2). ETIOLOGÍA
Es una infección nosocomial denominada trazadora, y está Algunos autores clasifican la NAVM en precoz o tardía si es
incorporada por el Ministerio de Salud (MINSAL) al sistema que ésta aparece antes o después de 72 horas (hasta 5 días
de vigilancia activa de los hospitales nacionales, y su tasa o para otros) respectivamente, de intubación y soporte con
indicador se expresa como el número de episodios de NAVM VM. En los episodios precoces, se reconocen como etiología
por 1.000 días de ventilación mecánica (VM). Este valor, a a diversos patógenos comunitarios de la vía respiratoria como:
nivel de cada hospital del país, representa un referente de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
evaluación relacionado a calidad de atención en el tiempo y catarrhalis , agentes de la vía respiratoria alta probablemente
además permite su comparación con el indicador nacional o arrastrados al momento de la intubación, pero en general la
estándar propuesto por el MINSAL; valor que corresponde “verdadera” NAVM y en donde se focalizan las medidas de
al percentil 75 de años previos. prevención estudiadas es en el fenómeno que aparece mas
tardíamente. En este caso, las etiologías reconocidas son
En la Figura 1, se aprecia la evolución de las tasas pediátricas
Staphilococcus aureus y bacilos gram negativo como Pseudo-
de NAVM en Chile revelando un descenso progresivo de
monas auruginosa, Klebsiella sp. y Enterobacter sp. entre
ellas desde 15 episodios en 1996 hasta 6 episodios por 1.000
otros(5).
días de VM el año 2006; valor aún ligeramente por sobre los
reportes extranjeros de países desarrollados pero inferior a En Chile durante el año 2006 y sobre una base de 99
la obtenida en pacientes adultos que alcanzó en 2006 una NAVM notificadas en servicios pediátricos y con identificación
tasa de 22 episodios por 1.000 días de VM(3). de etiología en el 90%, los agentes fueron S. aureus (21,3%),
Pseudomonas aeruginosa (20,2%), A. baumannii (11,2%),
Klebsiella pneumoniae (6,78%) entre otros. En neonatología;
Correspondencia: Dr. Luis Delpiano Méndez. Unidad de Infectología sin embargo, de 107 episodios notificados se identificó sólo
Pediátrica, Hospital San Borja Arriarán. Email: ludelpia@.net.cl un 38,3% de etiologías, predominando A. baumannii (29,3%),

lOMoARcPSD|7045121
161 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños
Figura 1.- Tasa de NAVM por 1.000 días de ventilación mecánica en servicios
de pediatría y neonatología. 1996 a 2006. MINSAL Chile.
16
tasa por 1000 días VM
12
0
96
98
00
02
05
06
19
19
20
20
20
20
Pediatría Neonatología
S. aureus (26,8%), y K. pneumoniae (12,2%)(3). No debe- En la población pediátrica, dos estudios identificaron como
mos olvidar los virus respiratorios, frecuentes como etiología factores de riesgo a la inmunodeficiencia, inmunosupresión
a nivel nacional y en diferentes series publicadas. y al bloqueo neuromuscular(6) y también a la presencia de
síndromes genéticos asociados a bloqueo neuromuscular, re-
intubaciones, grandes quemados, y transporte fuera de la
FACTORES DE RIESGO unidad crítica(7). Sin embargo, el más importante factor de
riesgo es evidentemente la intubación traqueal ya que elimina
La mayoría de los estudios que identifican factores de riesgo los mecanismos de defensa naturales y permite el ingreso de
están basados en población adulta, muchos extrapolables a potenciales bacterias patógenas
niños y reconociendo entre ellos como mecanismos patogé-
nicos a la aspiración de secreciones orofaríngeas, aspiración
de flora gastrointestinal e inhalación de bacterias en aerosoles, DIAGNÓSTICO
fenómenos facilitadores de la llegada de agentes patógenos Claramente el establecer el diagnóstico de NAVM en niños
a la vía respiratoria inferior. presenta mayor dificultad que en pacientes adultos. Así
entonces, para la definición de caso, debe existir un episodio
Particularmente los factores de riesgo dependientes de la
febril que apoye un cuadro infeccioso con sospecha de foco
atención clínica son:
pulmonar clínico y/o radiológico y el descarte de otra eventual
• Duración de la ventilación mecánica. fuente de infección(1). El estándar de oro como es la biopsia
pulmonar resulta habitualmente impracticable y por tanto de
• Prolongada estadía en unidades críticas. escasa ayuda clínica.
• Empleo de dispositivos venosos centrales. No existe un criterio específico, por tanto se consideran
• Exposición a antimicrobianos. varios elementos clínicos y radiográficos aplicables a niños,
explicitados en Tabla 1(1,8) . Aún así, la sensibilidad y especificidad
• Uso de bloqueadores H2.. de ellos es pobre en comparación a la histopatología y no
• Re-intubaciones. valora por ejemplo huéspedes particulares como el niño
inmunocomprometido. Para mejorar el diagnóstico e identificar
• Intubación naso-traqueal. etiología, estos criterios deben acompañarse de estudios
microbiológicos que en muestras obtenidas del árbol respi-
• Aspiración repetitiva de secreciones por traqueostomía.
ratorio deben ser cuantitativos. Los criterios microbiológicos
• Traslados del paciente intubado fuera de la unidad. en búsqueda de etiología incluyen:

lOMoARcPSD|7045121
Delpiano L. 162
Tabla 1.- Criterios diagnósticos de NAVM en niños.
Edad Criterio
A) Menor de 1 año Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento, desaturación)

y al menos 3 de los siguientes:
1. inestabilidad térmica sin causa reconocible
2. leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 15.000) y baciliformes ³ 10%
3. aparición esputo purulento, o cambio de características o aumento en secreciones
4. apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones
5. aparición sibilancias o roncus
6. tos
7. bradicardia o taquicardia (< de 100 ó > de 170 x`
más criterio radiológico:
Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar,
consolidación o cavitación o neumatocele *.
B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes criterios clínicos:

1. fiebre sin otra causa reconocible
2. leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 12.000)
y al menos 2 de los siguientes:
1. aparición esputo purulento, o cambio en características o aumento en secreciones
2. tos, disnea, apnea o taquipnea
3. estertores o roncus
4. cambio en el intercambio gaseoso: desaturación, mayor requerimiento oxígeno
más criterio radiológico:
Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar,
consolidación o cavitación o neumatocele*.
* En niños no afectados por patología cardiaca o pulmonar previa se requiere sólo una radiografía de tórax.
a) Hemocultivo positivo sin otra causalidad. lugar que los aspirados fueron sensibles pero no específicos
para neumonía bacteriana (sensibilidad 93% y especificidad
b) Cultivo positivo de líquido pleural.
41%) y tercero, que con puntos de corte de 103 UFC/ml
c) Cultivo positivo de lavado broncoalveolar (LBA). para cepillo protegido y 104 UFC/ml para LBA con más de
1% de células con bacterias intracelulares se obtiene una
d) Mas de 5% de células con bacterias intracelulares
sensibilidad de 90% y especificidad de 88%. Este ensayo
obtenidas por LBA.
tiene como limitación, el incluir pacientes de un sólo centro
e) Estudio histopatológico (neumonía, absceso) o cultivo y ejecutado por un único endoscopista respiratorio. Por lo
bacteriano positivo o visualización de hifas. anterior, cada centro debe contar con criterios definidos
desde el punto de vista clínico, radiológico y microbiológico
Respecto de los estudios microbiológicos cuantitativos, mas
de acuerdo a su disponibilidad y además diferenciar episodios
difíciles de obtener que en pacientes adultos, el aspirado
de colonización de aquellos de infección verdadera.
endotraqueal a través de traqueostomía tiene alto riesgo de
contaminación por patógenos de la vía respiratoria alta(1). Los
otros métodos endoscópicos tienen mayor soporte en
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
pacientes adultos y los valores o puntos de corte se exponen
en la Tabla 2(9). El único reporte prospectivo en población Las consecuencias clínicas, económicas y legales justifican
pediátrica(10) que evaluó estudio endoscópico con cepillo sobremanera la incorporación y mantención de estrategias
protegido o LBA en 103 niños con criterio clínico de NAVM, de prevención de NAVM. Como en la mayoría de las infec-
reveló interesantes hallazgos como que la inespecífica presencia ciones hospitalarias, las medidas básicas cobran gran importancia
de secreciones traqueales purulentas estuvo presente en el en su control. El lavado de manos antes y después de manipular
50% de los pacientes sin neumonía bacteriana; en segundo al paciente o su unidad con jabones antisépticos o alcohol

lOMoARcPSD|7045121
163 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños
Tabla 2.- Cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias bajas en pacientes adultos con diagnóstico de NAVM.
Técnica diagnóstica Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Cultivo cepillo protegido (³ 103 UFC /ml) 82% 89% 90% 89%
Cultivo LBA (³ 104 UFC/ml) 91% 78% 83% 87%
Microscopía en LBA ³ 5% microorganismos intracelulares 91% 89% 91% 89%

VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo.
gel, el empleo de guantes y eventualmente mascarilla al además la optimización del volumen corriente y la aparición
momento de manipular la traqueotomía constituyen medidas de atelectasias. No existen datos específicos en población
primarias(1,11). pediátrica, se debe tener cuidado en pacientes sometidos a
cirugía cardiotorácica por las consecuencias hemodinámicas,
Recientemente en adultos, se han establecido “bundles”
pero para la mayoría de los pacientes en unidades críticas
que incorporan sólo 4 medidas con gran impacto en preven-
esta intervención parece ser beneficiosa y de bajo riesgo,
ción de NAVM y que son: Mantener elevación de la cabeza
30 a 45º, reducir sedación y/o bloqueo neuromuscular recomendándose 15 a 30º en neonatos y 30 a 45º en niños.
transitoriamente durante el día y tener protocolos de extu- b) Drenaje de secesiones subglóticas, bajo el postulado
bación, mantener profilaxis para úlceras de stress y mantener de que las secreciones acumuladas en esta zona y alrededor
profilaxis de trombosis venosa profunda. Sin embargo, existe del tubo traqueal se pueden colonizar y posteriormente ser
carencia de reportes relacionados a bundles en niños. aspiradas ocasionando neumonía, su remoción permanente
Claramente entre las estrategias generales de prevención, reduciría la incidencia de esta complicación. Esta práctica
cuyo objetivo es evitar la contaminación del paciente y evitar requiere de tubos especialmente diseñados que incorporan
la emergencia de patógenos resistentes en los hospitales un lumen que permite la aspiración continua. Un reciente
tenemos: meta análisis, evaluó esta conducta en 5 estudios que incluyeron
a pacientes adultos demostrando reducción significativa en
a) Prevenir la difusión iatrogénica: Instaurando higiene de tasas de NAVM(15). Aún esta pendiente su validación en la
manos como medida supervisada, práctica que ha demostrado población pediátrica.
estadísticamente la disminución de infección nosocomial(12),
pero que desafortunadamente no se cumple al 100%. Res- c) Profilaxis de úlceras de stress. De amplia evaluación en
pecto del insumo para el lavado de manos, la instalación de adultos con ensayos y meta análisis comparando bloqueadores
dispensadores de alcohol gel facilitan la adherencia y se le ha H2 y sucralfato muestran una amplia variedad de resultados
demostrado ser superior al agua y jabón. El uso de guantes e impacto en reducción de NAVM y letalidad asociada,
como barrera aunque efectivo, por sí sólo tiene menor promoviendo su indicación a pacientes con factores de riesgo
impacto que el lavado de manos por lo que debieran em- particulares como aquellos con shock, coagulopatías y falla
plearse en forma sinérgica como medida de prevención(13). respiratoria(14) . Sólo un reporte retrospectivo no mostró
efecto de la profilaxis para úlcera de stress en la incidencia
b) Reducción de emergencia de microorganismos resis- de NAVM en niños que recibieron ranitidina, sucralfato o
tentes: Evitar el uso indiscriminado de dispositivos invasivos placebo(16).
como catéteres venosos centrales, líneas arteriales y catéteres
urinarios entre otros, ya que facilitan la colonización bacteriana d) Otras dos estrategias, con algún impacto en adultos
por lo que debieran ser retirados lo antes posible. Así también, son la higiene de la cavidad oral con clorhexidina y la descon-
los profesionales involucrados deben mantener la técnica taminación digestiva selectiva. Si bien es cierto la primera
aséptica y las barreras necesarias durante la instalación de medida ha mostrado en disminuir la neumonía del postrado
estos dispositivos. Otro pilar importante, lo constituye la y la NAVM en pacientes cardioquirúrgicos, requiere de
estrategia de trabajo con una política de uso racional de estudios bien diseñados en niños y no debiera emplearse en
antimicrobianos evitando presión selectiva y desarrollo de neonatos. La descontaminación selectiva con diversas moda-
resistencia microbiana(14). lidades como antibióticos tópicos asociados o no a parenterales,
resultados expuestos en gran número de experiencias y otros
tantos metaanálisis muestran impacto en reducción de tasas
Estrategias puntuales dirigidas a prevención de NAVM e incluso mortalidad(17), datos que nuevamente no están
incluyen: disponibles en niños y que originan detractores ante la eventual
emergencia de resistencia futura.
a) Posicionamiento semisentado del paciente: El supino
facilita neumonía por mayor riesgo de reflujo gástrico. Esta e) Medidas destinadas al manejo de los circuitos del
medida ha sido corroborada en pacientes adultos mejorando ventilador mecánico incluyen: cambio de circuito semanal o

lOMoARcPSD|7045121
Delpiano L. 164
cuando está visiblemente sucio, vaciar el condensado de los 18. Alp E, Voss A. Ventilator associated pneumonia and infection control. Ann Clin
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circuitos al menos cada 4 horas, higiene de manos antes y 19. Masterton R, Craven D, Rello J et al. Hospital-acquired pneumonia guidelines in
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guantes estériles y 2 operadores(18). 20. Chroneou A, Zias N, Beamis J, Craven D. Healthcare-associated pneumonia:
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Así, los encargados de control de infecciones y profesionales 2007; 8: 3117-31.
de cada Unidad, debieran seleccionar la mejor evidencia en
relación a las prácticas en uso a fin de confeccionar guías,
difundirlas en un proceso educacional programado y supervisar
las prácticas de atención de estos pacientes de forma perma-
nente(19).
Respecto del tratamiento, resulta imposible emitir una
recomendación general, evidentemente este debiera basarse
en la epidemiología microbiológica local para su inicio empírico
fomentando exhaustivamente la búsqueda etiológica y apren-
diendo a modificar posteriormente la terapia de acuerdo a
los hallazgos microbiológicos. Otro aspecto importante, es
que aunque no se discute su inicio parenteral, también debiera
incorporarse el concepto de switch terapia de antimicrobianos
a vía oral en pacientes seleccionados con buena respuesta
clínica y tracto intestinal indemne(20). Muchos tópicos en
diagnóstico y prevención aún nos deben evidencia en el
paciente pediátrico y neonatológico, motivación para mantener
alerta en esta complicación que afecta al paciente crítico.
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lOMoARcPSD|7045121
165 disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Tuberculosis y SIDA en el niño

Dra. Julia Villarroel Barrera
Pediatra Infectóloga
Hospital Clínico Félix Bulnes
Resumen
La reemergencia de la tuberculosis a nivel mundial se vincula a diferentes factores dentro de los
cuales está la infección VIH, esto también se ve reflejado en la población pediátrica, planteando
dificultades en el diagnóstico y tratamiento oportuno, lo que obliga a tratar a nuestros niños por un
equipo multidisciplinario.
Palabras Claves: Tuberculosis, SIDA, manifestaciones, niños.
INTRODUCCIÓN de adquirir una TBC. En la población general tras la exposición

al Mycobacterium tuberculosis el 3-5% desarrollaran la enfer-
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad que se creía
medad activa, en cambio en los pacientes VIH positivos el
controlada, pero en las últimas décadas ha sufrido un incre-
17-37% tendrán TBC en los cuatro meses siguientes a la
mento considerable debido a varios factores, tales como la
exposición.
pobreza, la limitada atención en salud, las constantes migra-
ciones, el hacinamiento y en el último tiempo se ha agregado En el continente americano se aprecia una situación variable,
la pandemia de SIDA(1). algunos países presentan tasas superiores a 85 x 100.000
Los infectados con el virus de inmunodeficiencia humano como Bolivia, Ecuador, Haití, República Dominicana y Hon-
(VIH), tienen 5 a 7 veces mayor posibilidad de adquirir la duras y otros con tasas menores a 24 x 100.000 como Costa
TBC que la población general, donde la frecuencia es de 3 Rica, Cuba, Chile, Uruguay, EE.UU, Canadá, Jamaica y Puerto
a 5% versus 17 a 37% cuando coexisten ambas infecciones. Rico.
La tuberculosis puede aparecer en cualquier etapa de la En nuestro país se ha producido un descenso sostenido
infección VIH y tampoco no constituye una enfermedad en la morbilidad y mortalidad en todas las edades, con tasas
indicadora de SIDA. de 18,4 x 100000, cifras que lo sitúan como un país de baja
endemia(2). La co-infección VIH y TBC es de 3% a los 15
años y de 6% a los 30 años, la disminución de la incidencia
EPIDEMIOLOGÍA de TBC y el aumento moderado de la infección VIH registrado
La TBC continúa siendo un problema de salud pública, se ha en Chile en los últimos años a condicionado una tasa de co-
producido una reemergencia de esta patología, especialmente infección relativamente baja.
después de la epidemia de SIDA. La OMS debió postergar
la meta que tenía de erradicar la TBC en el año 2000 y ha
declarado este problema como una emergencia global(2). Se FISIOPATOLOGÍA
estima que un tercio de la población mundial porta el bacilo La mayor susceptibilidad de los pacientes infectados con VIH
de Koch en forma latente, se originan más de 8 millones de para contraer TBC se ha relacionado con una disminución
casos nuevos por año, de los cuales 800.000 son niños. en los linfocitos T1 lo que ocasiona un descenso en la
Durante el año 2002 hubo 600.000 niños muertos por SIDA producción de interferón gama, el interferón gama es funda-
en el mundo, 200.000 estaban co-infectados con TBC(3). mental en las defensas contra los mycobacterium.
Si el riesgo de desarrollar TBC en una persona infectada Por otra parte, los macrófagos representan la primera línea
con M. tuberculosis es de 10% en toda la vida, al estar co- de defensa contra la TBC, son responsables de la fagocitosis
infectado con VIH este riesgo asciende a 10% por año. Se del bacilo, inhiben el crecimiento, procesan y presentan el
calcula que en el mundo habrá un exceso de 80 a 100 antígeno a las células efectoras, activan los CD4 y liberan
millones de casos nuevos sólo por la asociación de TBC y citokinas como interleukina 2 (IL-2) e interferón gama.
SIDA y se producirán más de 30 millones de muertes(3). Los
sujetos infectados con VIH tienen 5 a 7 veces mayor frecuencia En los pacientes VIH positivos hay una profunda alteración
funcional del sistema macrofágico de tal manera que no es
capaz de ejercer las funciones antes mencionadas y el M.
Correspondencia: Dra. Julia Villarroel Barrera. Pediatra Infectóloga. Hospital tuberculosis induce al macrófago a producir factor de necrosis
Clínico Félix Bulnes. Email: julia.villarroel@vtr.net tumoral, IL-1, IL-6, sustancias pro-inflamatorias que van a

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Tuberculosis y SIDA en el niño 166
Figura 1.- Fisiopatologia de TBC
Linfocitos T1 Macrófago Linfocito T2
1nterferón gama Fagocita bacilo, presentan 1L-4, 1L-10

antígenos, inhibe crecimiento,
activan CD4, liberan 1L-2,
1nterferón gama
Control de la infección tuberculosa
oc asionar una mayor replicación del virus VIH en las zonas La tuberculosis pulmonar en estados precoces puede mostrar
infectadas por el bacilo tuberculoso(4,5) (Figuras 1 y 2). un patrón clínico y radiológico que no difiere de los pacientes
no infectados por VIH. Se puede presentar como una neu-
monía no resuelta, infiltrados pulmonares difusos, linfoadeno-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS patías torácicas que pueden ser relevantes en los VIH positi-
vos(10-11).
En los niños es siempre difícil el diagnóstico de tuberculosis,
esto se ve agravado más aún cuando coexisten la TBC y la La forma abdominal, produce lesiones viscerales, linfoade-
infección por VIH, ya que, la sintomatología se hace atípica nopatías y necrosis visceral, lo que se visualiza mejor con un
en la medida que disminuye la inmunidad, apareciendo formas TAC. En contraste, la ascitis es característica de la TBC
miliares y localizaciones extrapulmonares (36%), como son abdominal en los pacientes VIH negativos(11). En cuanto a las
el compromiso del sistema nervioso central (SNC) (15%) o manifestaciones clínicas de meningitis tuberculosa, estas son
la TBC de piel y osteoarticular, dos formas que han resurgido semejantes en los VIH positivos así como en los negativos,
en los últimos años en asociación con la pandemia de SIDA(6- excepto por las lesiones de masas intracerebrales las que son
9). Es importante considerar que el 40% de los niños VIH más frecuentes en los pacientes co-infectados. El compromiso
positivo presentan patología pulmonar con imágenes radio- meníngeo es 5 veces más frecuente en los co-infectados en
lógicas persistentes, lo que hace aún más difícil el diagnóstico. áreas endémicas. La meningitis se puede desarrollar incluso
en pacientes que están recibiendo terapia antituberculosa,
En la edad pediátrica deberíamos sospechar la tuberculosis esto se explica por la presencia de tuberculomas que se
en un niño infectado con el virus VIH cuando presenta fiebre rompen en el espacio subaracnoídeo, o por la interacción
persistente por más de una semana (75%), taquipnea, ade- de drogas que impiden concentraciones adecuadas de los
nopatías periféricas, pérdida de peso superior al 10%, man- medicamentos antituberculosos en el líquido cefalorraquideo.
tenida por más de tres meses y la persistencia de imágenes Las alteraciones en el LCR son semejantes en pacientes VIH
pulmonares a pesar de tratamientos bien llevados. También positivos y negativos. Los niños co-infectados presentan
se debe descartar una infección por el bacilo tuberculoso sintomatología meníngea a edades menores, la sintomatología
cuando hay adultos en la casa que son tosedores crónicos(10). es de evolución más corta y en general tienen PPD negativo.
El pronóstico es muy malo, con 30% de mortalidad y los
sobrevivientes presentan graves secuelas(10,11).
Figura 2.- Fisiopatologia de la TBC y SIDA
En zonas endémicas la TBC extrapulmonar se manifiesta
más frecuentemente por linfoadenopatías, compromiso óseo,
Alteración funcional Estimulación macrófago meníngeo, pericárdico, peritoneo y pleura(11). En hijos de
madres VIH positivas con tuberculosis activa, se puede
presentar en el recién nacido un cuadro de tuberculosis
Interferón gama Aumento IL-1, IL-6, FNT congénita, esta forma puede resultar por la diseminación
hematógena secundaria a micobacteriemia materna, rotura
de un tubérculo placentario en la circulación fetal o por la
Protección deglución in útero de líquido amniótico. La madre puede no
> replicación viral
bacilo de Koch tener sintomatología y estar cursando una forma subclínica
genital, resultando en un recién nacido con síntomas inespe-
FNT: Factor de necrosis tumoral. cíficos, como inapetencia, falla en el crecimiento, fiebre,

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167 Villarroel J.
Figura 3.- Neumonía condensante del segmento Figura 4.- Milia pulmonar y condensación en
apical del lóbulo inferior izquierdo asociada aTBC. língula asociada a TBC.
hepatoesplenomegalia, neumonía, meningitis y en ocasiones negativas o frente a infecciones por mycobacterias

puede debutar como un distres respiratorio, apneas, ictericia atípicas los medios de cultivo líquidos son los mejores(13).
y distensión abdominal(12). • Reacción en cadena de polimerasa (RPC) es costosa,
no reemplaza a los métodos tradicionales y está aprobada
por la FDA para uso solo en muestras respiratorias o
EXÁMENES DE LABORATORIO en pacientes que han recibido menos de siete días de
tratamiento antituberculoso. Su sensibilidad y especificidad
El diagnóstico de TBC es siempre difícil en los niños, más
es de 95% cuando las baciloscopías son positivas, pero
aún si co-existen con la infección por VIH. si las baciloscopías son negativas la sensibilidad baja
alrededor del 50%(14-17).
• Las baciloscopías en general tienen baja sensibilidad (30
60%) y especificidad (50%), ya que, a esta edad la • Radiografía de tórax se observa alterada en el 90% de
infección es poco bacilífera y este examen requiere para los casos de TBC pulmonar , con infiltrados insterticiales
visualizar el bacilo de Koch entre 5000 a 10000 baci- difusos o localizados muy semejantes a los descritos en
los/ml. de muestra, por lo tanto una baciloscopía negativa la neumocistosis, se aprecian además linfoadenopatías
no descarta el diagnóstico. No permite diferenciar entre torácicas, compromiso de varios lóbulos (25%) y com-
M tuberculosis y otros bacilos atípicos. La baciloscopía promiso pleural (20%); sin embargo en pacientes con
SIDA avanzado y TBC la radiografía de tórax es nor-
de contenido gástrico es positiva en menos del 20%
mal(17,18) (figura 3 y 4).
de los casos. Las baciloscopías en muestras extrapul-
nares como nódulos linfáticos, LCR, líquido articular
• Ecografía abdominal, demuestra las adenopatías y las
son positivas en menos del 25%(13).
lesiones necróticas viscerales.
• Lavado bronco-alveolar presenta una positividad de 80- • Scanner abdominal, permite localizar mejor las lesiones
90%. necróticas intraabdominales.
• Scanner cerebral, en los casos de meningitis tuberculosa
• L os cultivos pueden ser con medios convencionales, muestra el compromiso ventricular y la gran atrofia glial
como el de Loewenstein-Jenssen, método que requiere y cerebral.
de una observación no menor de ocho semanas, o en
medios líquidos radiométricos que acortan el tiempo a • Biopsias ganglionares.
10 días. Cuando el número de bacilos es considerable
y permite tener baciloscopías positivas, ambos métodos • PPD: en los pacientes VIH positivo sólo el 10 a 35%
tienen igual rendimiento, pero si las baciloscopías son son PPD positivo. El PPD no ayuda en el diagnóstico,

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pero una induración mayor o igual a 5 mm. es conside- En las formas meníngeas y del SNC el tratamiento es con
rada positiva. Un PPD negativo en un paciente VIH 4 drogas donde se incluye la Estreptomicina por un periodo
positivo no descarta la infección ya que el 50% de las de 2 meses, con una duración total del tratamiento de 10 a
TBC miliares y meníngeas tienen PPD negativo y lo 12 meses(21,22) . Generalmente se esteriliza la expectoración
mismo se aprecia en los niños menores de 2 años(17). entre uno y tres meses y se producen fracasos de tratamiento
• Hemocultivos con técnica especial para el aislamiento en el 15% de los casos.
del mycobacterium, es de utilidad en las formas disem Se debe iniciar primero el tratamiento antituberculoso y
nadas y febriles. posponer el tratamiento antiretroviral a lo menos 4 a 8
semanas. En los casos en que el paciente está con terapia
antiretroviral esta se puede suspender para iniciar el tratamiento
TRATAMIENTO antituberculoso, si esto no es posible, se deben adecuar las
drogas antituberculosas para que no se produzcan interaccio-
nes, por lo que siempre es aconsejable en los casos de co-
Tratamiento profiláctico
infección que el tratamiento se evalúe en conjunto con
L a profilaxis se describe efectiva para reducir la morbimortalidad médicos infectólogos y broncopulmonares(21,22).
por TBC en los pacientes con infección por VIH, pero el
efecto protector desaparece rápidamente una vez que es Es importante recordar que las drogas de primera línea en
suspendida. En los pacientes VIH positivo con PPD negativo el tratamiento antituberculoso actúan en diferentes niveles
la profilaxis no reduce el riesgo de infección tuberculosa. La de la multiplicación del bacilo de Koch. La Isoniazida es
quimioprofilaxis se recomienda en recién nacidos hijos de bactericida, actúa en la fase de rápida multiplicación de los
madres bacilíferas positivas, pacientes VIH positivos con PPD bacilos y alcanza elevadas concentraciones en LCR semejantes
positivo mayor de 5 mm y en pacientes VIH positivos con a las concentraciones en el suero. Rifampicina también actúa
PPD negativo pero con antecedentes de contacto tuberculoso. en la fase de multiplicación rápida, alcanza concentraciones
en el LCR 20% de las del suero pero estas son suficientes.
Se debe administrar Isoniazida (5 mgr/kg/día) por 9 a 12
La Pirazinamida actúa sobre los bacilos que están en lenta
meses o Rifampicina (10 mgs/kg/día) asociado a Pirazinamida
multiplicación y los que están contenidos en los macrófagos
(15 mgs/kg/día) administrado 2 veces por semana durante 2
y en el ambiente ácido del casium, alcanza concentraciones
meses, ambos esquemas serían igualmente efectivos, aunque
adecuadas en el LCR. El Etambutol ayuda a prevenir la
este último produciría mayor compromiso hepático. Antes
de efectuar quimioprofilaxis se debe descartar siempre una resistencia a la Rifampicina, penetra al LCR sólo con meninges
TBC activa, efectuar exámenes tendientes a medir la función inflamadas(21-23).
hepática y conocer la interacción con otros medicamentos(20). Hay que considerar las interacciones medicamentosas, es
así como la Rifampicina induce actividad del citocromo P450
lo que disminuye la concentración de los inhibidores de
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa proteasas y de los inhibidores de transcriptasa reversa no
En los pacientes inmunocompetentes, la participación activa nucleósidos, por lo que no es recomendable usarlos juntos.
del sistema inmunitario celular del huésped juega un rol El uso de Rifampicina y Nevirapina juntas debe ser sólo
fundamental en el proceso de curación. En el paciente cuando no hay otras opciones terapéuticas(11,17,19,21,22).
inmunocomprometido es importante considerar que la terapia
Los efectos adversos de la terapia antituberculosa son
debe ser iniciada precozmente y no solo en los casos en que
menos frecuentes en los niños que en los adultos, se ven
se produjo aislamiento del Mycobacterium, sino también
especialmente con la asociación de Rifampicina e Isoniazida.
cuando hay fundadas sospechas clínicas. Se deben utilizar
Se pueden producir los siguientes efectos:
antimicrobianos bactericidas, la terapia debe ser asociada para
evitar la resistencia y controlada para asegurar que efectiva-
mente se cumpla(21,22). • Compromiso hepático, evidenciado por la elevación
En pacientes infectados con VIH y TBC ocasionada por de las transaminasas o por la aparición de ictericia. Se
bacilos susceptibles se recomienda una duración del trata- deben suspender temporalmente los medicamentos,
miento de por lo menos 9 meses, si por el contrario, la clínica se ve más frecuentemente con Isoniazida (10 a 20%)
y la respuesta bacteriológica no son buenas, el tratamiento y aparece entre 60 a 90 post tratamiento, en cambio
debe prolongarse más de 12 meses o mantenerse hasta para Rifampicina la incidencia es de 1-4% y aparece
cuatro meses después que los cultivos se hacen negativos(21,22). entre 8-10 días postratamiento.
En las formas pulmonares graves o de localización extrapul-
monar se deben administrar 4 drogas por 2 meses y luego • Alergias, se pueden producir con la Estreptomicina y
2 fármacos por 10 meses, incluso hasta dos años si los bacilos en menor grado con la Isoniazida y Pirazinamida. La
son resistentes. Rifampicina ocasiona alergias cuando se administra en

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169 Villarroel J.
dosis altas, los exantemas que se presentan con estas Dentro de las drogas de segunda línea que se han probado
drogas son generalmente máculo-papulares. en pediatría está la Cicloserina que tendría indicación cuando
• Toxicidad auditiva ocasionada por la Estreptomicina, hay compromiso hepático, alcanza concentraciones en el
compromete el sistema vestibular, produce mareos y LCR semejantes al suero, puede desencadenar psicosis y
vértigos y es reversible. Cuando se prolonga la toxicidad crisis convulsivas.
se compromete el nervio coclear y esta es irreversible.
El uso de corticoides en TBC está indicado en meningitis,
• Toxicidad renal, dada por el uso de Estreptomicina, tuberculosis abdominal, pericarditis, TBC diseminada y en
se produce un daño tubular. TBC endobronquial o con atelectasias. Se indica prednisona
(2 mgr/kg/d) durante 2 semanas y luego se reduce a un cuarto
• Parestesias bucales, ocasionadas por el uso de Estrep- de la dosis semanalmente hasta suspender.
tomicina.
• Reacciones inmunológicas severas como trombocitop
nia, anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda. SEGUIMIENTO
Es importante efectuar un control clínico y bacteriológico
• Poliartralgias, son ocasionadas por la Pirazinamida en
mensual para ver la respuesta a la terapia. Se deben medir
40% de los casos, se ven en la primera fase del trata-
las pruebas hepáticas mensualmente, si se produjera elevación
miento.
de las transaminasas en niveles menores a 3 veces el nivel
basal no se requiere suspender las drogas, con niveles
• Neurotoxicidad periférica, es raro con frecuencias de
superiores a 4 veces el nivel basal de las enzimas hepáticas
0,2%, es más común cuando hay patología neurológica
se deberían discontinuar las drogas antituberculosas. La
agregada, se recomienda usar Piridoxina.
radiografía de tórax debe ser controlada según el caso lo
amerite, es importante considerar que una radiografía de
• Neuritis retrobulbar es ocasionada por el Etambutol,
tórax normal no es criterio para discontinuar la terapia y que
hay una disminución en la agudeza visual o alteraciones
las adenopatías hiliares pueden persistir por 2 a 3 años.
en la visualización de los colores verde y rojo.
• Hiperuricemia ocasionada por la Pirazinamida(22-24). CONCLUSIONES
• Síndrome de reconstitución inmune, se produce durante Podemos concluir que los pacientes pediátricos infectados
el tratamiento antituberculoso, se aprecia un deterioro por VIH y TBC son complejos, requieren de un equipo
clínico, con reaparición de la sintomatología previa, multidisciplinario para decidir su tratamiento, que el tratamiento
aumento del PPD, aumento de los infiltrados pulmo- debe ser vigilado para evitar recaídas y resistencia. Pero por
otro lado es necesario lograr avances en la investigación que
nares, adenopatías periféricas y mediastínicas. Se ve en
nos permitan disponer de técnicas de diagnóstico rápido, uso
el 36% de los pacientes que están recibiendo terapia
de inmunomoduladores que permitan efectuar tratamientos
antituberculosa y terapia anti VIH versus sólo el 7% de
acortados y poder disponer de nuevas vacunas que nos
los pacientes que reciben sólo terapia antituberculosa.
permitan lograr las metas propuestas por la OMS para el siglo
Esta reacción es autolimitada pasa en 10 a 40 días, en
21.
los casos en que la reacción es severa se debe indicar
corticoides(25-27).
Se han usado quinolonas tales como Ciprofloxacino en el
REFERENCIAS
tratamiento antituberculoso, han sido bien tolerados y no se
han asociado a artropatías(28,29). Tendrían indicación en los 1. De Cock K, Binkin N, Zuber P, Tappero J, Castro K. Research Issues Involving HIV-
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Infect Dis J. 2002; 21: 345-6

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Válvula espiratoria
unidireccional
CÁMARA DE RETENCIÓN
CON VÁLVULA
Optimiza el aporte del fármaco a los pulmones
Adaptador
minimizando los costos, los efectos secundarios, universal al MDI
las dificultades de coordinación y los problemas Válvula inspiratoria
de portabilidad, mejorando la eficacia del unidireccional de baja
resistencia
Mascarilla de
tratamiento. silicona flexible
abcd
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V Jornadas para Especialistas

Mini-simposio: Novedades en Virus Respiratoro Sincicial
Conociendo al VRS
Dra. Vivian Luchsinger PhD
Programa de Virología
Instituto de Ciencias Biomédicas
Facultad de Medicina
Universidad de Chile.
El virus respiratorio sincicial (VRS) pertenece al género según la estación, el área geográfica y el año(1). Por otra parte,
Pneumovirus de la subfamilia Pneumovirinae de la familia se ha tratado de relacionar el genotipo viral con la gravedad
Paramixoviridae(1). Al igual que los otros miembros de esta de la enfermedad por VRS, pero los resultados han sido
familia, como el metapneumovirus humano, mide entre 100 contradictorios.
y 300 _m y posee un manto - bicapa lipídica que deriva de
El diagnóstico de laboratorio de una infección por VRS se
la membrana citoplasmática de la célula huésped- que recubre puede realizar mediante diversos procedimientos. Existen
una cápsula de simetría helicoidal. Esta contiene al genoma técnicas rápidas como la detección de antígenos virales por
viral constituido por una hebra de ARN lineal de polaridad inmunofluorescencia (IF), por ensayo inmunoenzimático
negativa de 15,2 kb de longitud, que codifica para 10 proteínas. (ELISA) e inmunocromatografía, fáciles de utilizar, de mayor
Entre ellas se encuentran las glicoproteínas (gp) F y G que disponibilidad y de bajo costo, pero de menor sensibilidad
forman las espículas(1) que sobresalen del manto; la proteína que el aislamiento viral, considerado el método de referencia.
hidrofóbica pequeña no glicosilada -SH- de función Los requerimientos técnicos, el rendimiento y la demora en
desconocida; las proteínas no glicosiladas M (28 kDa) y M2 el resultado del aislamiento limitan su uso, por lo que está
(22 kDa) que constituyen la capa proteica entre la cápsula y siendo reemplazado por la amplificación del genoma viral
el manto, denominada matriz viral; la nucleoproteína N, la mediante transcripción reversa y reacción en cadena de la
fosfoproteína P y la polimerasa L que conforman la cápsula polimerasa (RT-PCR), técnica de mayor sensibilidad,
del virus y se asocian al ARN genómico, y dos proteínas no especificidad y rapidez, por lo que es de elección especialmente
estructurales - NS1 (15 kDa) y NS2 (14 kDa), capaces de en el estudio de muestras de adultos. Sin embargo, aún está
inhibir la acción del interferón, presentes en muy pequeña restringida su utilización masiva por el costo del examen y la
cantidad en los viriones, pero que se acumulan en las células necesidad de infraestructura y personal especializado(8). El
infectadas(1). estudio serológico permite detectar los tipos de anticuerpos
La proteína de fusión F es muy conservada entre las distintas dirigidos contra distintas proteínas del VRS(1), pero no es de
cepas de VRS(1), siendo fundamental para el ingreso del virus utilidad clínica.
a la célula y su diseminación entre ellas al fusionar las
membranas, determinando los característicos sincicios (células
gigantes multinucleadas) de esta infección. La proteína G REFERENCIAS
participa en la unión al receptor celular y varía entre los VRS,
especialmente en su porción extracelular(2). Existe sólo un 1. Collins P, McIntosh K and Chanock R. Respiratory syncytial Virus. En: Fields Virology
de Fields BN, Knipe D, Howley P et als. Ed. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia,
serotipo de VRS, aunque a nivel antigénico y genético se EE.UU. 3ª'bb ed. 1996; 1313-1345.
diferencian dos grupos virales, A y B(1,2), principalmente en 2. Sullender W. Respiratory syncytial Virus genetic and antigenic diversity. Clin Microbiol
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base a los cambios en la proteína G. Asimismo, dentro de 3. Cane P and Pringle C. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus: rapid
cada grupo existen variantes virales identificadas por distintos identification of subgroup A lineages. J Virol Methods 1992; 40: 297- 306.
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obteniéndose patrones de restricción (NP1-11)(3), y por los community. J Gen Virol 1998; 79: 2221-29.
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la gpG, estableciéndose genotipos virales. Se han definido 8 Africa: identification of new subgroup A and B genotypes. J Gen Virol 2001; 82:
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genotipos (GA1-GA5) entre los VRS del grupo A y 10 6. Zlateva K, Lemey P, Vandamme A and Van Ranst M. Molecular evolution and
genotipos (GB1-GB4, URU1, URU2, BA) entre los B(4-7). circulation patterns of human respiratory syncytial virus subgroup A: positively
selected sites in the attachment G glycoprotein. J Virol 2004; 78: 4675-83.
Los genotipos están diseminados en el mundo y en cada 7. Blanc A, Delfraro A, Frabasile S and Arbiza J. Genotypes of respiratory syncytial
virus group B identified in Uruguay. Arch Virol 2004; 150: 603-9.
epidemia se detecta la presencia simultánea de varios de 8. Henrickson K, Hall C. Diagnostic assays for respiratory syncytial virus disease. Ped
ellos, tanto del grupo A como del B, en proporciones variables Inf Dis J 2007; 26: S36- S40.

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Mecanismo de infección y relación entre bronquitis

y asma: ¿Anticuerpos monoclonales más allá
del prematuro?
Dr. Octavio Ramilo
División of Pediatric Infectious Diseases
UT Southwestern Medical Center and Children’s Medical Center Dallas
El virus respiratorio sincicial (VRS) es uno de los agentes Es importante recordar, especialmente a nuestros com-
infecciosos con mayor importancia en la población pediátrica. pañeros más jóvenes, que este era el panorama, un tanto
Estudios realizados en la última década han demostrado que desalentador con que nos encontrábamos hace solo 15 años.
el VRS es el principal patógeno que afecta a lactantes y niños La aparición de métodos de laboratorio para medir los
pequeños, y la causa más frecuente de hospitalización en anticuerpos neutralizantes contra el VRS permitió iniciar una
este grupo de edad. Estudios epidemiológicos efectuados nueva era en la desarrollo de immunoterapias dirigidas contra
en distintas partes el mundo han confirmado su distribución este virus.
universal. Hasta hace pocos años, la atención de los expertos
Estos métodos permitieron distinguir los anticuerpos anti-
se focalizaba únicamente en la morbilidad y mortalidad asociada
VRS neutralizantes y con papel beneficioso, de anticuerpos
a las infecciones agudas, sobretodo del tracto respiratorio
sin capacidad de neutralizar este virus. Usando esta tecnología
inferior en forma de bronquiolitis. Sin embargo, trabajos
prospectivos más recientes han demostrado una clara asocia- se pudieron seleccionar donantes adecuados con anticuerpos
ción entre la bronquiolitis por VRS y el riesgo subsiguiente neutralizantes anti-VRS y obtener las primeras preparaciones
de padecer sibilancias de repetición o asma. policlonales de inmunoglobulina intravenosa con altos títulos
de anticuerpos neutralizantes contra el VRS, conocida como
El VRS es un virus ARN, de cadena única y ordenada en RSV-IVIG (o Respigam).
sentido inverso. Su genoma esta constituido por 10 genes y
codifica 11 proteínas. Pese a esta aparente simplicidad, este Utilizando esta preparación policlonal de inmunoglobulina
virus ARN explota de forma muy eficaz su limitado número se realizaron los estudios iniciales, randomizados que demos-
de genes para poner en marcha mecanismos immunopato- traron la eficacia de esta inmunoglobulina, RSV-IVIG, para
génicos complejos y multifacéticos que le permiten escapar disminuir las infecciones respiratorias graves por VRS causantes
del control del sistema inmune del huésped. de hospitalización en lactantes prematuros o con enfermedad
pulmonar crónica. Aunque estos trabajos demostraron la
Su capacidad para alterar la respuesta inmune es evidente validez de este enfoque terapéutico, la administración de la
y se refleja en su habilidad para ocasionar infecciones severas preparación policlonal de RSV-IVIG tenía problemas en la
en los lactantes e infecciones de repetición en todos los práctica clínica debido a la necesidad de establecer acceso
grupos de edad, evitando el desarrollo de una respuesta intravenoso, el volumen de la solución y el tiempo necesario
inmune eficaz y protectora, así como en su tendencia a para su administración.
ocasionar morbilidad respiratoria crónica.
Estos inconvenientes impulsaron el desarrollo de moléculas
La complejidad de los mecanismos immunopatogénicos más potentes, fundamentalmente anticuerpos monoclonales
implicados en las infecciones por VRS fue evidente pocos neutralizantes dirigidos contra el VRS. De este grupo de
años después de su descubrimiento en el año 1956. Los anticuerpos, solo uno, palivizumab, demostró una clara eficacia
intentos iniciales de desarrollar un vacuna se vieron frustrados clínica disminuyendo las hospitalizaciones debidas a infecciones
por la falta de eficacia y los marcados efectos adversos por VRS en niños prematuros y con enfermedad pulmonar
documentados en los lactantes vacunados y expuestos al VRS crónica. Es importante recordar que la aprobación de palivi-
durante el siguiente brote epidémico. zumab supuso un hito histórico, ya que es el primer anticuerpo
Este fracaso inicial retrasó los esfuerzos de investigación y monoclonal aprobado para prevenir una enfermedad infec-
ciosa, y además en el grupo edad pediátrica y en los niños
la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces, a la vez que
más vulnerables.
creó escepticismo y confusión acerca de la función de los
anticuerpos dirigidos contra el virus. A esta falta de progreso Estudios randomizados posteriores demostraron la eficacia
en el desarrollo de immunoterapias, se unió el limitado éxito de palivizumab en la prevención de infecciones graves por
para desarrollar fármacos antivirales eficaces o medidas VRS en niños con cardiopatías congénitas hemodinámicamente
terapéuticas dirigidas a controlar la inflamación del tracto significativas. Publicaciones subsiguientes han confirmado estos
respiratorio y los síntomas de la bronquiolitis. hallazgos iniciales en diferentes países y aquí es justo destacar

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Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? 173
el papel fundamental, reconocido internacionalmente, des- 4. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, et al. Severe respiratory syncytial virus
bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care
empeñado por los investigadores españoles. Med 2005; 171: 137-41.
5. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and
Sin embargo la potencial utilidad terapéutica de palivizumab risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999; 354: 541-5.
6. Buckingham SC, Jafri HS, Bush AJ, et al. A randomized, double-blind, placebo-
no se limita a estas tradicionales poblaciones de riesgo bien controlled trial of dexamethasone in severe respiratory syncytial virus (RSV) infection:
caracterizadas. Además de los grupos de riesgo clásicos, effects on RSV quantity and clinical outcome. J Infect Dis 2002; 185: 1222-8.
existen otros grupos de pacientes que claramente se pueden 7. Malley R, DeVincenzo J, Ramilo O, et al. Reduction of respiratory syncytial virus
(RSV) in tracheal aspirates in intubated infants by use of humanized monoclonal
beneficiar de profilaxis con anticuerpos anti-VRS, como los antibody to RSV F protein. J Infect Dis 1998; 178: 1555-61.
pacientes con enfermedades pulmonares severas como la 8. Jafri HS, Chavez-Bueno S, Mejias A, et al. Respiratory syncytial virus induces
pneumonia, cytokine response, airway obstruction, and chronic inflammatory
fibrosis quística, pacientes con afectaciones neurológicas y infiltrates associated with long-term airway hyperresponsiveness in mice. J Infect
neuromusculares importantes, pacientes con terapia immu- Dis 2004; 189: 1856-65.
9. Reduction of respiratory syncytial virus hospitalization among premature infants
nosupresora debido a transplantes de órganos sólidos o de and infants with bronchopulmonary dysplasia using respiratory syncytial virus
médula ósea. Incluso existe una limitada experiencia adminis- immune globulin prophylaxis. The PREVENT Study Group. Pediatrics 1997; 99:
93-9.
trando este anticuerpo en forma de tratamiento en casos de 10. Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, et al. Palivizumab prophylaxis reduces
infección VRS ya establecida en pacientes de alto riesgo. Sin hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with
hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143: 532-40.
embargo, es importante dejar claro que en estas otras 11. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces
poblaciones no tradicionales la experiencia es limitada, ya que hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The
IMpact-RSV Study Group. Pediatrics 1998; 102 (3 Pt 1): 531-7.
desde un punto de vista práctico los números de pacientes 12. Mejias A, Chavez-Bueno S, Rios AM, et al. Anti-respiratory syncytial virus (RSV)
impiden realizar estudios randomizados controlados. neutralizing antibody decreases lung inflammation, airway obstruction, and airway
hyperresponsiveness in a murine RSV model. Antimicrob Agents Chemother 2004;
Además de la morbilidad aguda causada por las infecciones 48: 1811-22.
13. Mejias A, Chavez-Bueno S, Rios AM, et al. Comparative effects of two neutralizing
por VRS, estudios epidemiológicos y experimentales realizados anti-respiratory syncytial virus (RSV) monoclonal antibodies in the RSV murine
en los últimos años han confirmado la capacidad de este virus model: time versus potency. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 4700-7.
14. Simoes EA, Groothuis JR, Carbonell-Estrany X, et al. Palivizumab prophylaxis,
para causar patología pulmonar crónica, manifestada funda- respiratory syncytial virus, and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr 2007;
mentalmente en forma de sibilancias recurrentes que pueden 151: 34-42, e1.
ocurrir hasta una década después de la infección aguda.
Estudios experimentales han demostrado que la administración
de anticuerpos anti-VRS disminuyó no solo la patología aguda
sino también las secuelas pulmonares crónicas causadas por
el VRS.
Muy recientemente, un estudio caso-control, multinacional
ha demostrado que niños prematuros sin enfermedad pul-
monar crónica que recibieron profilaxis con palivizumab
tuvieron disminución significativa de sibilancias recurrentes
comparados con niños control que no recibieron profilaxis.
Pese a ciertas limitaciones, este es un estudio fundamental ya
que por primera vez establece el principio que intervenciones
terapéuticas dirigidas contra el VRS pueden disminuir las
secuelas pulmonares posteriores.
A partir de palivizumab se ha desarrollado un anticuerpo
de mayor potencia también dirigido contra la proteína F del
VRS. Este nuevo anticuerpo, motavizumab, ha demostrado
clara eficacia disminuyendo las hospitalizaciones por bron-
quiolitis causadas por VRS en prematuros. Sin embargo su
mayor potencia sugiere la posibilidad de utilizarlo en otras
situaciones clínicas complejas y con otras poblaciones de
pacientes más allá de las tradicionales poblaciones de riesgo.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Patrón epidemiológico en Chile y el mundo

Dr. Luis Fidel Avendaño
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por primera vez. En la patogenia de la infección por VRS to the Epidemic Activity of Respiratory Syncytial Virus. Epidemiol Infect 2007; 135:
participan factores dependientes del virus, del ambiente y del 1077-90.
huésped.
El ambiente: El VRS tiende a presentase en brotes,
dependiendo de condiciones geográficas: temperatura,
humedad, contaminación aérea, concentración y características
de la población. El VRS puede mantenerse viable en climas
fríos y calientes, secos y húmedos. El VRS puede permanecer
viable por 6 horas o más en el ambiente, dependiendo de
ciertas condiciones. Existe controversia sobre la influencia de
la contaminación aérea en la gravedad de la enfermedad. El
mayor impacto en salud coincide con la epidemia de VRS.
La concentración de la población implica mayor riesgo de
contagio, no necesariamente de más gravedad: ¿hay selección
de lactantes de más riesgo?
El virus: Las cepas de VRS circulantes localmente y en el
mundo se pueden clasificar y caracterizar usando la tecnología
actualmente disponible: grupos A y B (IFI), lineajes (RFLP) y
genotipos (secuenciación gpG). Los grupos A y B circulan
juntos o se alternan, predominando el A; no hay clara relación
con gravedad; los años en que circula una buena cantidad de
VRS-B las epidemias son más precoces, bruscas y “molestosas”.
Los distintos lineajes y genotipos muestran variaciones
geográficas y temporales: circulan diversas cepas durante una
temporada y en diversas partes del mundo a veces circulan
las mismas cepas. Podrían explicar variaciones en la forma de
presentación de las epidemias, por eventuales presiones
selectivas. No habría una cepa más transmisible o más virulenta.
1. Avendaño LF, Palomino MA, Larrañaga C. Surveillance for Respiratory Syncytial
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Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS:

Rol de los antiinflamatorios
Dr. Pablo Bertrand
Hospital Clínico Universidad Católica
La infección por virus respiratorio sincicial (VRS) es la causa justificar el uso de esta droga en pacientes graves en UCI,
más importante de hospitalización en niños menores de dos donde puede tener mayor indicación, cosa que los autores
años. En nuestro país anualmente se registran cerca de 3000 discuten en forma bastante clara, pero no justifica su utilización
hospitalizaciones en la temporada invernal, lo que constituye en los demás pacientes hospitalizados. En el análisis de
un desafío para nuestra situación hospitalaria. Esta situación subgrupos no fue posible encontrar estas diferencias en días
se ve empeorada debido a que la infección por VRS no de hospitalización.
produce inmunidad adecuada y por tanto la reinfección es
En la revisión Chocrane realizada por Patel y colaboradores
un hecho común.
se llevó a cabo una nueva selección de 13 estudios (n:1198)
Aunque la fisiopatología de la bronquiolitis por VRS se ha que compararon placebo y corticoesteroides y se encontró
estudiado en forma exhaustiva, y se ha reconocido como la misma diferencia que en el metanálisis previo, pero sin
fenómeno importante la presencia de inflamación de la vía alcanzar poder estadístico. Esta revisión presenta un número
aérea, no existe claridad de cuales serían los mecanismos mayor de pacientes y en el análisis de subgrupos (menores
más importantes en este proceso. Se ha descrito la importancia de 12 meses, pacientes con bronquiolitis sólo VRS y primer
que podría tener la infección por VRS en gatillar inflamación episodio de sibilancias) las comparaciones tampoco alcanzaron
de tipo “neutrofÍlica” a diferencia de la “eosinofÍlica”, carac- poder estadístico. En conclusión, el uso de corticoesteroides
terística del asma. Esto ha motivado a muchos investigadores tiene escaso fundamento como tratamiento de rutina para
en el mundo a buscar aquellos mediadores que pudieran la bronquiolitis por VRS y la excepción la constituye la forma
jugar un rol protagónico en la etapa aguda de la infección, grave de manejo en UTI con ventilación mecánica.
pero todavía no existe claridad al respecto.
En esta misma línea de tratamiento antiinflamatorio se ha
El tratamiento de la bronquiolitis por VRS del niño hospita- investigado el rol que presentan las citoquinas proinflamatorias
lizado se ha orientado a detener la progresión de los hallazgos y los leucotrienos en bronquiolitis por VRS. En un estudio
patológicos que ocurre en la vía aérea, es decir, obstrucción realizado por Bisgaard, se insinúa una potencial respuesta al
bronquial e inflamación principalmente. La utilidad de los tratamiento con el uso de montelukast (inhibidor de leuco-
antiinflamatorios (corticoesteroides) ha sido objeto de gran trienos) en pacientes menores de 30 meses con su primer
controversia. Inicialmente, los resultados de los corticoeste- episodio de bronquiolitis por VRS. En este estudio el síntoma
roides en bronquiolitis por VRS en animales fueron muy tos presentó una significativa mejoría en el grupo tratado
optimistas, corroborando la importancia de la inflamación en versus el con placebo, pero no hubo diferencias en otros
este modelo. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados parámetros clínicos. Esta respuesta se intentó validar a través
en humanos no han logrado demostrar utilidad de los corti- de un estudio multicéntrico cuyo principal parámetro de
coesteroides sistémicos en la fase aguda de bronquiolitis por medición fue estadía en el hospital, sin embargo los resultados
VRS. de este estudio no se han dado a conocer en forma oficial.
Estudios de metanálisis realizados en este tiempo muestran De momento no es posible concluir que los inhibidores de
resultados contradictorios. En un metanálisis realizado por leucotrienos sean una alternativa terapéutica en bronquiolitis
Garrison y colaboradores se ejecutó una búsqueda de todos por VRS.
los estudios que comparaban corticoesteroides y placebo en Recientemente se ha estudiado la importancia de superóxi-
la fase aguda de bronquiolitis. Se seleccionaron 5 estudios (n: dos en la inflamación de células epiteliales por VRS y el
347 pacientes) cuyos principales indicadores fueron: estadía bloqueo de señales de transducción por medio del uso de
en el hospital, días con síntomas y puntaje clínico. antioxidantes como posibles mediadores importantes en la
El análisis final concluye que existe una diferencia favorable inflamación de bronquiolitis VRS. Con esta idea se realizó un
de -0.43 días en el grupo tratado comparado con el placebo estudio en modelo animal donde se encontró que la situación
que resulta ser significativo. Sin embargo, uno de los estudios, de productos de peroxidación lipídica se altera en aquellos
incluyó pacientes de mayor gravedad (ventilación mecánica) ratones expuestos a la enfermedad por VRS, y que el uso de
cuyas estadías se escapaban claramente del promedio de antioxidantes logró disminuir la gravedad clínica de aquellos
bronquiolitis, y que produjeron una desviación importante protegidos y disminuyó las citoquinas mediadoras de infección
de los días de estadía en el hospital. Este estudio pudiera y daño pulmonar agudo. Frente a estos resultados nuevamente

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176 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios
debemos tener cautela por cuanto en la infección por VRS

el comportamiento del humano no necesariamente es reflejo
de los modelos animales.
En resumen, los avances recientes permiten entender
mejor el panorama respecto de los mecanismos en inflamación
involucrados en bronquiolitis, pero no han logrado ofrecer
un tratamiento farmacológico específico que tenga resultados
significativos en la práctica clínica.
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lOMoARcPSD|7045121
Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades

Dr. Ramiro González
Clínica Las Condes
La severidad de las infecciones por virus respiratorio sincicial Por mucho tiempo la atención de los investigadores y
(VRS) en lactantes varía de subclínica o infección respiratoria clínicos se ha centrado en la primoinfección o bronquiolitis,
alta leve, a una afección respiratoria baja grave que puede que es definida de manera diferente por distintos autores;
requerir hospitalización, manejo en cuidado intensivo y para algunos las sibilancias son parte del cuadro, mientras
eventualmente ser causa de muerte. Algunos niños son mas que para otros son las crepitaciones el elemento clínico
propensos que otros a una evolución mas severa de la principal. Así mismo el agente etiológico puede o no ser VRS
enfermedad, lo que parece estar determinado por una o cualquier virus respiratorio, dentro de los cuales actualmente
compleja interacción de factores entre los cuales lo mas se le da mucha importancia al rinovirus. Estos hechos mas
determinantes son la corta edad, el antecedente de prema- las distintas situaciones en los que se ha evaluado la respuesta
turez, la presencia de enfermedad pulmonar crónica y car- a los tratamientos (UCI, hospitalizados, SU, nivel primario),
diopatías congénitas. lo heterogéneo de los pacientes, la falta de métodos sencillos
para medir la función pulmonar en el paciente agudo, han
También existe alguna evidencia de que factores ambientales, conducido a un panorama en el que en algunos países se use
regionales y étnicos pueden influir. El serotipo del virus no solo tratamiento de sostén, mientras que en otros como el
parece modificar el cuadro clínico, pero si la carga viral, que nuestro, los B2 y los corticoides son usados ampliamente en
es mayor en los casos graves. Esta mayor carga viral puede la práctica diaria.
ser consecuencia del inoculo o de la incapacidad del huésped
para limitar la replicación viral y confinarla a la vía aérea El momento en el que se usen las distintas terapias es clave,
superior, lo que a su vez puede explicarse por su respuesta ya que de acuerdo a lo que se sabe de la biología de la
inmune e inflamatoria. De hecho los estudios para identificar infección por VRS, los fenómenos inflamatorios ocurren muy
los mecanismos biológicos, que expliquen la gran variabilidad precozmente y rápido en el curso de la enfermedad, incluso
antes de que se alcance el peak de la replicación viral. Esto
del curso clínico, parecen demostrar que polimorfismos que
puede explicar los buenos resultados conseguidos en el
ocurren en forma natural en genes que determinan la respuesta
programa de IRA, en el que a pacientes ambulatorios se le
inflamatoria, influyen en la severidad del cuadro.
aplican terapias intensivas, en un momento de la enfermedad
La expresión clínica de la infección va a depender de distintas en el que los cambios aún no son tan severos y no se ha
combinaciones de edema, inflamación, hipersecreción y producido un cierre importante de la vía aérea.
broncoespasmo, que se den en un paciente. Estas están
En etapas mas avanzadas asociadas a falla respiratoria, los
determinadas por los factores ya mencionados, de modo beneficios que se puedan observar con el uso solo de B2 o
que la enfermedad por VRS se presenta con un espectro de solo de corticoides es esperable que sean modestos y que
cuadros clínicos. El distress es uno de ellos y suele verse en no se demuestren en todos los pacientes. Así parecen
prematuros con antecedentes de displasia broncopulmonar. corroborarlo algunos estudios de función pulmonar, hechos
En otros casos, especialmente lactantes menores, encon- en pacientes hospitalizados o en ventilación mecánica, en los
tramos neumonías de distinta gravedad. Los mecanismos que se demuestra que solo un grupo de ellos responde a los
patogénicos del distress pueden tener relación con la propiedad broncodilatadores y que esto no se ve en los casos con
del VRS de inactivar la bomba de sodio, con la mayor per- componente restrictivo. Con el análisis de sonido se han
meabilidad de la circulación pulmonar de los pacientes con obtenido hallazgos similares.
displasia y con pérdida de actividad del surfactante, lo que Hay pocos estudios que evalúen el uso conjunto de B2 y
también podría estar implicado en las formas más severas de esteroides en esquemas similares a los usados en crisis de
neumonía. Esto podría explicar los resultados promisorios asma grave. El uso de terapias mas agresivas podría evitar
que se han tenido con el uso de surfactante en estas situaciones. ingresos a UCI y uso de apoyo ventilatorio. Esto ha sido la
Los episodios obstructivos, se manifiestan por un predominio experiencia de nuestro hospital con el uso de B2 en infusión
de sibilancias y la asociación con crepitaciones puede reflejar EV. continua y corticoides, en lactantes en riesgo de requerir
cierre de la vía aérea pequeña o un cuadro mixto, en el que conexión a respirador.
coexisten obstrucción, neumonía y atelectasia, como parecen Otro punto fundamental en relación al uso de B2, tiene
demostrarlo los escasos estudios de función pulmonar que que ver con la forma de administración. Un estudio con
existen durante el episodio agudo y que muestran en algunos (99m) Tc-albuterol, que evaluó mediante Cinti- grafía el
casos patrones obstructivo y restrictivo. deposito pulmonar, muestra que solo el 0.6% de una nebu-

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178 Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades
lización alcanza la zona periférica en lactantes con bronquiolitis. 22. Tal G, Cesar K, Oron A, Houri S, Ballin A, Mandelberg A. Hypertonic
saline/epinephrine treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis reduces
De acuerdo a esto los B2 deberían administrarse en aerosoles hospitalization stay: 2 years experience. Isr Med Assoc J 2006; 8: 169-73.
superfinos. 23. Amirav I, Balanov I, Gorenberg M, et al. Beta-agonist aerosol distribution in
respiratory syncytial virus bronchiolitis in infants. J Nucl Med 2002; 43: 487-91.
Dos publicaciones recientes muestran el éxito del uso de
solución salina al 3% y epinefrina. Quizás lo más relevante
de estos estudios, es que el método de administración, fue
con un sistema que genera un aerosol con partículas de 1
micrón de masa media. Por último el uso del BIPAP aparece
como una alternativa de tratamiento eficaz incluso en pacientes
con hipercapnia, lo que hace pensar que su uso mas precoz
pude evitar la progresión a situaciones de mayor gravedad.
Es posible que ambas posiciones, llevadas a su extremo, tratar
y no tratar, tengan mitos y que la realidad esté en lo que
observamos en nuestros pacientes.
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lOMoARcPSD|7045121
Manejo epidemiológico de los brotes de VRS

Dr. Pedro Astudillo
Neumólogo Pediatra
Jefe Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud
Jefe Servicio de Pediatría, clínica INDISA
Las enfermedades respiratorias constituyen la causa más CRONOGRAMA DE LA CAMPAÑA DE INVIERNO

importante de hospitalización en menores de 5 años (35,4%
Cada año, la Campaña se inicia en el mes de enero con la
en 2004). De ellas, destacan las infecciones virales, especial-
elaboración de planes por parte de los Servicios de Salud,
mente el virus respiratorio sincicial (VRS), que representa las
los que son evaluados a nivel del Ministerio por la Unidad de
tres cuartas partes de los hallazgos de virus respiratorios en
Salud Respiratoria, transfiriendo a los Servicios los recursos
Chile. Se estima que 240.000 niños menores de 2 años se
requeridos para ejecutar dichos planes, en el marco del
infectan con VRS cada año, requiriendo hospitalización aproxi- presupuesto de la Campaña. Paralelamente, se elaboran
madamente el 2% de ellos (± 4800 egresos), situación que escenarios epidemiológicos predictivos sobre la probable
se presenta en forma estacional en los meses de invierno, situación que afectará al país; estos escenarios se construyen
período en el que los virus concurren junto a otros factores sobre la base de los antecedentes epidemiológicos de los
de riesgo como el frío y la contaminación atmosférica. años anteriores en el país, la información del invierno del
El VRS se presenta en brotes epidémicos, cuyo peak hemisferio norte y las probables condiciones de temperatura,
coincide cada año exactamente con el más alto nivel de pluviometría y contaminación del próximo otoño-invierno.
hospitalizaciones pediátricas. Durante este período, se tensiona Estos escenarios se discuten con el Subsecretario de Redes
al máximo la red asistencial, en especial por el alto requeri- Asistenciales, a fin de implementar las medidas necesarias
miento de camas hospitalarias en los Servicios de Pediatría para hacerles frente.
de la región metropolitana. Anualmente se calcula que se En el mes de marzo, se inicia la vacunación antiinfluenza,
hospitalizan aproximadamente 5.000 menores de 2 años por que normalmente alcanza alta cobertura en los grupos de
IRA baja debida a VRS en Chile. riesgo. En la parte asistencial, los meses de abril a junio se
Una alta proporción de estas hospitalizaciones ocurre en caracterizan por una fuerte demanda asistencial ambulatoria,
la región metropolitana. Dado que la mayor parte de dichas traducida en una gran sobrecarga en atención primaria y
hospitalizaciones ocurren en un plazo no mayor de 3 meses, Servicios de Urgencia. Esta alta demanda ambulatoria, se
se produce una gran demanda de camas, que sobrecarga y debe a la circulación de virus influenza. Posteriormente,
tensiona al sistema de salud, tanto público como privado. generalmente a contar de la 2ª quincena de junio, se inicia
Durante el período peak de VRS, los ingresos diarios a camas el brote anual de VRS, debiendo adaptarse toda la red
pediátricas por causa respiratoria superan el número de 100 hospitalaria pediátrica para pacientes respiratorios, suspen-
en los hospitales de Santiago, habiéndose alcanzado la cifra diéndose la cirugía electiva e implementando todas las camas
record de 168 en un día, en julio de 2004. con oxígeno. Esta reconversión de camas también ocurre en
las unidades paciente crítico. Esta transformación de los
hospitales pediátricos y Servicios de Pediatría en hospitales
CAMPAÑA DE INVIERNO respiratorios es una estrategia única, que no tiene reportes
en otros lugares del mundo y ocurre generalmente hasta
Para abordar este importante problema epidemiológico, el fines del mes de agosto, período en que toda la red asistencial
Ministerio de Salud desarrolla desde el año 1994 una estrategia vuelve a la normalidad.
denominada “Campaña de Invierno”, destinada a focalizar
esfuerzos en el período peak de enfermedades respiratorias. Todo el esfuerzo asistencial es apoyado simultáneamente
Esta estrategia tiene 2 vertientes fundamentales: a) una línea por la campaña de comunicaciones. Permanentemente, desde
preventiva y de comunicaciones, que incluye vacunación su inicio, la Campaña de Invierno es apoyada por un completo
antiinfluenza y mensajes a la población a través de medios sistema de vigilancia epidemiológica, que permite anticipar,
masivos, destinados a prevenir factores de riesgo y a reconocer con una antelación de 1 a 2 semanas, los momentos claves
gravedad de las infecciones respiratorias, y b) un componente de la Campaña, permitiendo organizar y gestionar óptima-
asistencial, que consiste en el refuerzo estacional de todos mente la red asistencial.
los niveles de atención, con el foco puesto en Servicios de
Urgencia y sobre todo en camas hospitalarias, tanto básicas
como de cuidados críticos. PRINCIPALES RESULTADOS
Desde hace varios años, todos los niños que requieren
hospitalización en el marco de la Campaña de Invierno, logran
ser hospitalizados, aunque en el período de alta demanda,

lOMoARcPSD|7045121
180 Manejo epidemiológico de los brotes de VRS
deben esperar, a veces horas, hasta acceder a una cama. Esto

conduce al principal resultado de impacto, como es la caída
de la mortalidad infantil por neumonía, desde una tasa de
2.39 por 1000 RNV en 1990 a una de 0.19 por 1000 RNV
en 2007, lo que significa una caída de 92.2%, constituyendo
el mejor resultado sanitario de los últimos 20 años en Chile.
1. Mallol J, Barrueto L, Girardi G, et al: Bronchodilator effect of fenoterol and
ipatropium bromide in infants with acute wheezing: use of MDI with a spacer
devicer. Pediatr Pulmonol 1987; 3: 352.
2. Abara S, Girardi G, Muñoz R: Manejo del síndrome bronquial obstructivo agudo
del lactante en una sala de pre-hospitalización. Enf Respir y Cir Torác 1990; 6:
192-97.
3. Astudillo P, Mancilla P, Girardi G, Aranda C, Gamboa R: Hospitalización abreviada
en atención primaria de salud. Rev Chil Enf Resp 8 (supl); 262.
4. Girardi G, Astudillo P: Tratamiento ambulatorio del síndrome de obstrucción
bronquial. Texto Pediatría. Meneghello V Edición. Tomo 1. 1351-1354.
5. Pavon D, Castro-Rodriguez JA, Rubilar L, Girardi G: Relation Between Pulse
Oximetry and Clinical Score in Children whit Acute Wheezing Less Than 24 Months
of Age. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 423-7.
6. Girardi G, Astudillo P, Mancilla P, Gamboa R, Risopatrón F: Enfoques innovadores
en atención primaria en Chile. Rev Uruguaya de Atención Primaria 1993; 3: 2-10.
7. Girardi G, Astudillo P, Zúñiga F. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil
Ped 2001; 72: 292-300.

lOMoARcPSD|7045121
Programa de profilaxis VRS en niños con displasia

broncopulmonar en Atención Primaria de Salud
Dr. Francisco Prado
Unidad Salud Respiratoria, Ministerio de Salud
Subsecretaria de Redes
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA VRS, obligando a hospitalizaciones no menores de 5 días en

unidades pediátricas de cama crítica (UCIP/ Unidad de
Existe una alta proporción de enfermedades respiratorias
Intermedio), generalmente por insuficiencia respiratoria aguda
agudas bajas (IRAB) que motiva anualmente el establecimiento
de la Campaña de Invierno destinada a fortalecer las estrategias que requieren ventilación mecánica invasiva en no menos
resolutivas en la Red Asistencial. del 10% de los pacientes ingresados.
Los pacientes más vulnerables son los extremos de la vida, La ventilación mecánica invasiva tiene implícito el riesgo
principalmente aquellos pacientes con enfermedades pulmo- secundario a establecer una vía aérea artificial (tubo endotra-
nares crónicas, las cuales en la primera infancia, se relacionan queal) aumentando las posibilidades de infección intrahospi-
fuertemente a secuelas respiratorias de la prematurez. talaria, daño secundario irreparable de la vía aérea (estenosis
subglótica adquirida), daño pulmonar crónico y enfermedad
Este grupo de lactantes tiene mayor riesgo de requerir pulmonar obstructiva. También es posible el daño cerebral
cuidados especiales y monitorización permanente. Para esto, por hipoxia o apneas preferentemente en niños con injurias
los pacientes deben ser ingresados a camas críticas, obligando anteriores. Todas estas condiciones limitan severamente en
en muchos casos a altos costos por la necesidad de comprar el niño la calidad de vida durante la infancia, posiblemente
servicios en clínicas privadas. Una estrategia de prevención adolescencia y adultez.
específica permitiría mejorar los indicadores sanitarios y ahorrar
una importante suma de recursos. Con relación al costo directo de estas hospitalizaciones
para el sector público de salud, la Unidad de Respiratoria de
En nuestro país nacen anualmente (Anuario INE MINSAL MINSAL, estima que la hospitalización de los pacientes
2004) 259.069 niños. De ellos, alrededor de un 1% (2565) pediátricos a los cuáles va dirigido este programa, considerando
son menores de 1500 g o tienen < de 32 semanas de edad la frecuencia de días de estadía mencionados y valorizando
gestacional, con una prevalencia variable de displasia bronco-
sólo el día cama critica en Unidades de Cuidados Intensivos
pulmonar (DBP) de 20 a 60% en niños con PN de 1500 - - UCI en $190.000 diarios tiene un costo mínimo de $
1000 g o < de 1000 g respectivamente (Guías GES). La 1.000.000 en el sistema público. Los costos relacionados a
necesidad de oxigenoterapia prolongada (> 36 semanas ) es la ventilación mecánica y otras prestaciones pueden elevar
variable según el peso de nacimiento y puede ir desde el considerablemente esta cifra, más aún de ser necesario
10% (1250 - 1500 g) al 35 % en < de 1000 g. De estos comprar servicios en el extrasistema, situación posible en
niños un 10% requiere oxigenoterapia ambulatoria durante Campaña de Invierno.
el primer año de vida. Todos ellos tienen cobertura por el Las desventajas que las hospitalizaciones por IRAB - VRS
Programa Nacional de Oxigenoterapia Ambulatoria. Cerca conllevan para estos pacientes, sus familias y para el sector
del 50% de los pacientes se encuentra en la Región Metro- público se resumen en:
politana (Anexo A).
Los prematuros abordados en el Plan de Acceso Universal • Mayor taza de hospitalización utilizando preferentemente
con Garantías Explícitas (PN menor a 1500 g o menores de camas críticas (Intensivo e Intermedio), fundamentalmente
32 semanas de edad gestacional) corresponden a dos tipos durante la campaña de invierno.
de pacientes, primero aquellos con DBP sin oxigenoterapia
ambulatoria y segundo, los niños con enfermedad pulmonar • Mayor taza de mortalidad (> al 5%, para una tasa
crónica o DBP con oxigenoterapia ambulatoria. Este ultimo referencial no mayor del 1% de los hospitalizados sin factores
grupo tiene significativo mayor riesgo de desarrollar una por de riesgo ) y complicaciones pulmonares y extrapulmonares.
IRAB grave por Virus Respiratorio Sincicial (IRAB - VRS), • Deterioro de la calidad de vida de estos niños y sus
siendo el grupo que concentra los mayores costos e impacto familias prolongando la condición de pacientes con enfermedad
social. pulmonar crónica y requerimientos de tecnologías especiales
en domicilio (oxigenoterapia ambulatoria, ventilación mecánica
Estos dos grupos de lactantes prematuros tienen una alta
domiciliaria) durante los primeros años de la infancia.
tasa de readmisión durante los primeros 2 años de vida
(50%), causada hasta en el 30% de los casos por IRAB - • Aumento del riesgo de morbimortalidad durante los 2

lOMoARcPSD|7045121
182 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud
Tabla 1.- PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VRS

Recomendaciones AAP (American Academy of Pediatrics)
Prematuros Prematuros Prematuros Niños con DBP Niños con

² 28 semanas 29 a 32 semanas 32 a 35 semanas Cardiopatía Congénita
Hemodinámicamente
significativa
Hasta los 12 Hasta los 6 meses Hasta los 6 meses Hasta los 2 años, Hasta los 2 años
meses de edad de edad al inicio de edad al inicio en tratamiento último
estación VRS. estación VRS 6 meses con O2,
con 2 ó más broncodilatadores
factores de riesgo
adicionales
primeros años de vida y aumento de la prevalencia de asma JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA

en la primera infancia.
El avance de la medicina en nuestro país, como el desarrollo
• Aumento de la presión social sobre el sistema público, de las Unidades de Neonatología y el aporte de programas
por las familias, entorno y los medios de comunicación. nacionales (surfactante, IRA, y oxigenoterapia ambulatoria),
• Separación del niño y su familia con deterioro en su han permitido mejorar la sobrevida en forma creciente de
desarrollo psicomotor y serios trastornos en la dinámica los prematuros < de 32 semanas de edad gestacional. No
familiar y social. obstante, la alta tasa de reingreso durante los 2 primeros
años de vida, se traduce en un mayor riesgo de hospitalización,
• Aumento del costo social por perdida de años de vida ventilación mecánica, letalidad y complicaciones respiratorias
ajustados por calidad (QALYS o quality-adjusted life years) en la infancia temprana y tardía.
Por otra parte, la profilaxis con anticuerpos monoclonales
No obstante conocer que la principal causa de morbimor- anti VRS ha demostrado disminuir las tasas de hospitalización
talidad en estos niños altamente vulnerables se relaciona al en un 50% en los niños con factores de riesgo como DBP,
VRS, actualmente sólo existe cobertura de inmunización prematuros menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatía
desde los primeros 2 meses de vida con vacuna conjugada congénita. En los países desarrollados y en prematuros
antineumocócica a seis valencias y vacuna antigripal en los menores de 32 semanas de EG se logro disminuir la tasa de
mayores de 6 meses de edad. La cobertura con anticuerpos hospitalización por IRAB-VRS en 50% (10 a 5%)(4), llegando
monoclonales anti VRS se encuentra disponible en nuestro incluso al 70% con una admisión del 4% en el reporte de
país desde hace varios años sin existir estudios disponibles
la red de seguimiento español(7). Esta disminución promedio
de costo efectividad. Las controversias que han limitado su
fue mayor en los prematuros sin DBP. En los países latinoa-
indicación extendida han sido ampliamente abordadas en
mericanos la tasa de hospitalización durante el primer año
literatura médica, relacionas principalmente por la ausencia
en la década de los 90 de este tipo de estudio (1) . de vida es significativamente mayor(20 a 30%), en Argentina
los análisis de costo efectividad considerando una reducción
Los pacientes mencionados suman la totalidad de la pobla- hipotética de la tasa hospitalización (78% para los niños sin
ción objetivo con enfermedad pulmonar crónica o DBP DBP y 39% para los niños con DBP) incorporando diferentes
broncopulmonar (DBP) , dentro del sistema público, con grupos de riesgo señalan un NNT para impedir una hospita-
mayor riesgo de enfermar y morir por IRAB - VRS, sin que lización significativamente menor (4 a 7) al haber niños
hasta la fecha haya una solución programada, sistemática y menores de 10 años y pobre escolaridad materna comparada
regular determinando una marcada inequidad con aquellos con la identificada en países desarrollados (NNT=16)(4).
beneficiarios de salud del sistema privado que puedan costear
esta intervención preventiva disponible sin restricciones en En Chile en un seguimiento de 10 años (1994-2004) en
nuestro país. la Región Metropolitana (SSMC) se identifico como factor de
riesgo la dependencia de oxigeno. Aún cuando las tasas de
En la Guía GES para DBP (www.minsal.cl) se hacen reco- hospitalización por causas respiratorias disminuyeron casi en
mendaciones genéricas de prevención de la morbimortalidad un 50% (67% - 26%), se logro identificar al VRS en 22% de
en los 2 primeros años de vida. Sin incluir recomendaciones las hospitalizaciones por IRAB. Esta tasa de hospitalización
específicas de profilaxis para el VRS. Luego de esta publicación, aumenta significativamente en los niños con PN menor de
la información científica disponible 1000 gr. (Datos SSMC).
ha motivado su inclusión en diferentes guías clínicas interna-
cionales(2,3). La Tabla 1, resume las recomendaciones de la Existen 2 publicaciones internacionales recientes que
Academia Americana de Pediatria (AAP)(1). demuestran costo-efectividad en la profilaxis en contra de

lOMoARcPSD|7045121
Prado F. 183
IRAB - VRS en niños con alto riesgo en las poblaciones Tabla 2.- Criterios de ingreso para profilaxis VRS.
anteriormente señaladas desde la perspectiva de los sistemas
de salud con efectos clínicos y de costo positivos que se Lactante menor de 2 año con:
podrían prolongar más allá de la temporada de VRS incluida
en la profilaxis(5,6). DBP
La profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales anti
glicoproteina F del VRS, disminuye significativamente los Oxigenodependiente (ingresado o propuesto al
costos directos e indirectos al disminuir las hospitalizaciones Programa de Oxigeno Ambulatorio)
por IRAB - VRS en los pacientes altamente susceptibles. Los
estudios de costo efectividad, medida en función de los años
de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados o QALYS catastro efectuado por el Programa IRA del Minsal (2007,
(quality-adjusted life years), en distintos escenarios han datos del Registro del Programa Chileno de Oxigenoterapia
demostrado una efectividad creciente para los sistemas de Ambulatoria). Durante la campaña de invierno 2008 se
salud (redes sanitarias) desde una perspectiva socialmente entregara profilaxis a 40 niños con DBP, < de 1 año y
aceptable. A través del programa propuesto se pretende dependientes de oxigenoterapia.
aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial entregando
medidas de prevención especificas para la población de
prematuros más susceptible de enfermar y morir por IRAB COBERTURAS
- VRS.
En virtud de los análisis de costo efectividad en poblaciones
con riesgos sociales similares a los nuestros (Argentina -
Pacientes con riesgo de enfermedad grave o potencial- España) y considerando que independiente del nivel de
mente mortal por VRS: desarrollo de los países el grupo de mayor riesgo de enfermar
y morir son los lactantes con DBP, menores de 2 años y
• Niños prematuros (<35 semanas de gestación), Mayor dependientes de oxigeno se platea como grupo target para
riesgo a menor edad gestacional. profilaxis VRS en este piloto a los niños con las características
señalada en la tabla 2.
• Niños con enfermedades pulmonares crónicas: DBP,
Fibrosis quística.
• Niños con cardiopatías congénitas. PRESTACIONES ENTREGADAS POR EL PROGRAMA
• Niños inmunocomprometidos.
Factores de riesgo que facilitan la infección: PROFILAXIS
• Hermanos en edad escolar. Se utilizará profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales

humanizado contra la glicoproteina F del VRS, producto
• Pobre escolaridad materna. comercial Palivizumab.
• Guarderías.
Características del Producto: SYNAGIS (Palivizumab)
• Contaminación ambiental, tabaquismo.
• Palivizumab es el primer anticuerpo monoclonal huma-
• Ausencia lactancia materna o menor a 3 meses. nizado IgG1 (inmunoglobulina) diseñado para prevenir
• Menor 10 semanas al momento temporada VRS. la infección por VRS.
• Este anticuerpo monoclonal humanizado se obtiene a
través de ingeniería genética (95% de secuencias ami-
EL OBJETIVO noacídicas humanas y en un 5% de secuencias amino-
Consiste en disminuir los costos directos por hospitalización acídicas murinas).
relacionados con IRAB - VRS para el sistema de salud público • Palivizumab es un anticuerpo que se une a la proteína
(MINSAL) y los costos indirectos derivados por la asociación F del VRS.
de sibilancias a repetición y asma en la primera infancia con
un apropiado efecto costo-efectividad. • Palivizumab bloquea la fusión del VRS con los receptores
de las células.
El Programa consiste en la administración mensual de
Palivizumab intramuscular en forma ambulatoria durante la • Palivizumab reduce la actividad viral y la transmisión del
temporada VRS como estrategia complementaria a la Cam- virus entre células.
paña de Invierno en 100 prematuros con DBP menores de • Palivizumab está indicado para la prevención de la
2 años incluidos en el Programa de Oxigenoterapia Ambula- enfermedad respiratoria grave baja causada por el VRS
torio, cifra que corresponde a la totalidad de niños prematuros en pacientes pediátricos de alto riesgo de enfermedad
con mayor riesgo de enfermar y morir por IRAB - VRS, según por VRS.

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184 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud
• L a seguridad y la eficacia fueron establecidas en lactantes • Asesoría y atención telefónica personalizada a los padres
con DBP, lactantes con historia de prematurez (35 o representantes de los pacientes.
semanas o menos de edad gestacional), y niños con
cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. • Entrega de material de apoyo para padres.
• Contacto telefónico con los padres de los pacientes 2
PRESENTACIÓN días antes, para recordar la fecha de la próxima inmuni-
zación.
• Viales de 50 ó 100 mg. de polvo liofilizado. • Inmunización en el domicilio.
• Cada vial tiene suficiente producto para cubrir las nece- • Enfermera coordinadora de seguimiento.
sidades de:
- Un niño de 6.6 Kg. de peso durante un mes
(100 mg). Anexo A.- Distribución niños < 2 años con Displasia
Broncopulmonar con oxigeno domiciliario
- Un niño de 3.3 Kg. de peso durante un mes
(50 mg). Niños con Niños con
Servicio Salud Displasia Displasia
menor 1 año menor 2 años
DOSIFICACIÓN
Metro Central 10 13
• 15 mg/Kg peso (administración en sus domicilios). Metro Norte 8 9
• Vida media de 30 días, por lo que su dosificación es una Metro Occidente 7 7
vez al mes. La primera dosis se administra antes del
inicio de la temporada del VRS en la comunidad, y las Metro Sur 12 15
dosis sucesivas a intervalos mensuales hasta fin de Metro Sur Oriente 19 22
temporada. (máximo 5 dosis). La primera dosis ideal- Metro Oriente 9 11
mente debe ser administrada 3 días antes del alta de
neonatología. Hospital
2 5
Josefina Martinez
Total 67 83
SERVICIO COMPLEMENTARIO (FULL SERVICE)
Fuente: Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio, sobre un total de
Servicios Adicionales asociados a la venta del producto: 226 pacientes a julio 2007.
• Despacho oportuno del producto al lugar donde se

realizará la inmunización. REFERENCIAS:
• Manejo de base de datos de pacientes (sofware de 1. Stevens T, Hall C. Controversies in Palivizumab Use. Pediatr Infect Dis J
registro y análisis estadístico). 2004;23:1051-1052.
2. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN ) Actualización de las recomendaciones
• Manejo logístico: sobre el uso de palivizumab. Arch Argent Pediatr 2007; 105(1):67-70
3. Figueras J, Querob J. Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología.
Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial.
• Chequeo del listado de pacientes que deben recibir An Pediatr (Barc) 2005;63(4):357-62
Synagis: 4. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998;102:531-537.
5. Lázaro P, Figueras J, Doménech E, Echániz I, Closa R, Wood M.A, Fitch K La
- Chequeo de los datos del paciente. eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por
virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. An Pediatr
- N° de dosis que corresponde recibir. (Barc). 2006;65(4):316-24.
6. Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M. Cost effectiveness of palivizumab for
- Fecha de inmunización. respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis.
Pharmacoeconomics.2007;25:55-71.
- Teléfono de contacto. 7. Pedraz C, Carbonell X, Figueras-Aloy J, Quero J, the IRIS Study Group. Effectiveness
of palivizumab prophylaxis in decreasing syncytial virus hospitalizations in premature
• Chequeo del n° de viales disponibles para asegurar infants. Pediatr Infect Dis J.2003;22:823-827.
que todos los pacientes puedan recibir su dosis.
• Material de apoyo en la jornada de inmunización:
- Ficha paciente.
- Tarjeta de control de inmunización.
- Ficha para registro de nuevos pacientes.
- Ficha para registro de pacientes en dosis subsi-
guientes.
- Ficha para registro de asistencia (cumplimiento)

lOMoARcPSD|7045121
Estudio de costo-efectividad de la profilaxis

VRS en Chile
Dra. María Angélica Palomino(1), Dr. Francisco Prado(2), E.U. Pamela Salinas(3),
Dra. Mónica Morgues(1), Dr. Pedro Astudillo(3)
1. Universidad de Chile. Ministerio de Salud
2. Pontificia Universidad Católica de chile
3. Ministerio de Salud
La eficacia del palivizumab en la severidad de la enfermedad un cuestionario breve a los padres, con el fin de caracterizar
por virus respiratorio sincicial (VRS) en prematuros y displasia los casos y controles en relación a historia médica y aspectos
broncopulmonar (DBP) ha sido bien demostrada(1); sin socio-demográficos.
embargo, los costos asociados a la profilaxis en Chile no se
conocen claramente. El Ministerio de Salud (MINSAL) co- 6. Entrenar a los padres de los prematuros con DBP en
menzará un programa piloto de profilaxis de VRS con palivi- relación a la infección por el virus y entregar material educativo
zumab en 40 prematuros portadores de DBP con dependencia preparado especialmente para ello, tanto al inicio como
de oxígeno en el área sur oriente de Santiago en abril del durante la temporada de VRS en casos y controles.
2008.
7. Evaluar el impacto de Synagis® en relación a las tasas
Los estudios de costo-efectividad son esenciales para de hospitalización por infección respiratoria baja (IRAB) por
establecer el real valor de la intervención con medidas VRS.
terapéuticas y preventivas. Esta es una pregunta muy impor- 8. Evaluar el impacto de Synagis® en tasas de hospitali-
tante de resolver, por lo tanto debemos disponer de infor- zación a unidades de cuidados intensivos por IRAB por VRS.
mación para realizarlo y así extender el programa a otros
niños en riesgo. 9. Evaluar el impacto del Synagis® en la morbilidad a 1
años y mortalidad por IRAB por VRS
Proponemos un estudio de seguimiento de 2 cohortes de
prematuros portadores de DBP con el fin de obtener datos 10. Obtener datos reales en forma prospectiva en una
reales actualizados para realizar un estudio de costo-efectividad epidemia determinada con el fin de confirmar la hipótesis de
y evaluar la eficiencia de la intervención con palivizumab que la intervención con Synagis® en prematuros con DBP
(Abbott, Synagis®) en prematuros con DBP en alto riesgo es costo-efectiva en Chile (próximo estudio).
de infección grave por VRS. 11. Los casos tendrán una disminución de la incidencia de
IRAB por VRS. Los costos asociados a la profilaxis con Synagis®
serán menores que los costos asociados a las hospitalizaciones
OBJETIVOS ESPECÍFICOS en los controles.
1. Identificar lactantes en riesgo al inicio de la estación
de VRS, que en Chile va desde Mayo a Septiembre(2,3,4,5).
ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA HIPÓTESIS
2. Identificar 40 prematuros con DBP en oxígeno ambu-
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un
latorio, menores de un año de edad en profilaxis con Synagis® problema de salud pública importante en todo el mundo.
en 2 hospitales regionales de Santiago (Padre Hurtado y Las IRAB - neumonías y bronquitis obstructivas - son la
Sótero del Río), designados por MINSAL para la realización principal causa de hospitalización en lactantes, especialmente
de la profilaxis (programa piloto nacional). durante las estaciones frías, y son la primera causa de mortalidad
3. Se identificarán 30 pacientes controles, consistentes en niños entre 1 mes y 4 año(6-8).
en prematuros con DBP con oxígeno ambulatorio atendidos Los virus respiratorios son los responsables de más del
en las 6 restantes instituciones de Santiago. Todos los centros 60% de las IRA en la población pediátrica. Se han descrito
atienden niños con condiciones socio-demográficas semejantes. cinco grupos de virus responsables de las hospitalizaciones
en lactantes y niños: VRS, adenovirus (AD), para influenza,
4. Se realizará seguimiento de pacientes en riesgo de influenza y metaneumovirus humano(2,9). Varios estudios han
una infección severa por VRS, de manera de iniciar la profilaxis establecido las características clínica y el impacto epidemiológico
inmediatamente previo al inicio de la temporada de VRS y del VRS y AD, siendo el VRS la causa principal(3,10-13).
durante ella.
Casi todos los niños se infectan con el VRS durante los 2
5. Obtener datos de los centros involucrados y aplicar primeros años de la vida(14). Generalmente la infección se

lOMoARcPSD|7045121
186 Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile
presenta como una infección respiratoria alta leve, pero hasta VRS en niños de alto riesgo, en administración mensual
el 2% de los lactantes requiere ser hospitalizado en el área intramuscular. Los resultados de dos ensayos terapéuticos
norte de Santiago(2). La epidemia de VRS ocurre cada año y randomizados controlados doble ciego con palivizumab, que
es responsable del 50 a 80% de las hospitalizaciones durante incluyeron 2789 lactantes y niños prematuros, con DBP o
el invierno. El promedio de duración de las epidemias durante cardiopatías congénitas demostraron una reducción de la tasa
el invierno va entre 3.5 y 5.5 meses y se extienden entre de hospitalización por VRS de 39% a 78% en diferentes
mayo y septiembre en Chile(2,3,4,5). Hemos descrito 2 tipos grupos(1,26) L os resultados de estudios observacionales post
de epidemias en nuestro país, que aparecen año por medio: licencia, sugieren que la inmunoprofilaxis mensual con palivi-
una de inicio precoz y se extiende por 3 meses y la otra zumab podría reducir las tasas de hospitalización por IRAB
comienza más tarde y dura 5.5 meses(2) por VRS incluso mayores (70%) que las reportadas en los
ensayos clínicos controlados(27) El estudio IMpact no fue
En pacientes con enfermedades de base, tales como DBP
o enfermedad pulmonar crónica del prematuro, cardiopatías diseñado para investigar mortalidad(1).
congénitas y prematurez, la bronquiolitis o neumonía por La Academia Americana de Pediatría ha publicado guías
VRS puede transformarse rápidamente en una enfermedad clínicas para la selección de pacientes de alto riesgo que se
severa y requerir hospitalizaciones prolongadas y muer- beneficiarían con la inmunoprofilaxis mensual con palivizu-
tes(16,17,18) . Se ha demostrado que los prematuros hospitali- mab(28,29). Es claro que la profilaxis con palivizumab es
zados por una infección por VRS requieren 50% más de beneficiosa26,1. El impacto económico ha sido evaluado con
cuidados en unidades especializadas, tres veces más de uso estudios de costo-efectividad, con diferentes efectos medidos:
del recurso kinesiólogo, y se hospitalizan 8 veces más fre- reducción del número y días de hospitalizaciones y años de
cuentemente en el período de seguimiento post alta por vida ganados. Existe una gran variabilidad en estos estudios
enfermedades respiratorias y tienen 5 veces más riesgo de que en Chile no se han efectuado(30-39).
morir(19,20).
Basado en el supuesto de que utilizando palivizumab a
En Chile, la hospitalizaciones por infección por VRS en 75 nuestra cohorte de pacientes con DBP seguidos, podríamos
lactantes con DBP nacidos entre 1995 y 2001 en el área haber reducido la tasa de hospitalización desde 20 a 10% en
norte de Santiago y seguidos por 2 años fue de 21%(21). Los vez de 10 a 5% como lo demostró el estudio IMpact(1),
pacientes portadores de DBP están también en riesgo de podríamos hipotetizar que en nuestro país, la profilaxis de
infecciones por adenovirus nosocomial que son más severas VRS a niños de alto riesgo podría se eficiente. En la población
y fatales. En nuestra cohorte de pacientes la tasa de morta- de pacientes analizados en el estudio IMpact es necesario
lidad durante el seguimiento fue de 7%, no asociado al VRS tratar 16 pacientes con palivizumab para evitar una hospitali-
directamente, pero si al motivo de hospitalización que facilitó zación) (Número necesario a tratar o NNT)(1). MINSAL ha
la adquisición de la infección intrahospitalaria por adenovirus. estimado los costos de cada hospitalización para cada uno
En la cohorte de Sampalis en Canadá, la mortalidad global de estos niños $1.000.000, lo que no corresponde a lo real.
fue de 8.1% versus 1.6% en los lactantes hospitalizados por Es importante contar con valores reales para poder realizar
una IRAB no VRS, excluyendo el evento índice(20). estudios de palivizumab.
Los prematuros que presentan una bronquiolitis por VRS Un aspecto crucial en la prevención de lactantes de alto
precozmente en la vida tienen mayor riesgo de sibilancias riesgo es la educación de los padres y cuidadores sobre la
recurrentes.(23) Recientemente un estudio sugiere que la importancia de disminuir la exposición de niños al VRS. Los
prevención de la infección por VRS con palivizumab puede niños de alto riesgo deben ser excluidos de situaciones donde
reducir las sibilancias recurrentes en lactantes prematuros24. la exposición a personas infectadas no puedan ser controladas,
En nuestro seguimiento de prematuros con displasia bronco- tales como salas cunas. El énfasis está en el lavado de manos
pulmonar en el área norte de Santiago durante 2 años se en todo momento, incluyendo la casa y en evitar la exposición
encontró la presencia de al menos un episodio de sibilancias al tabaquismo pasivo(14).
en 53% y de atelectasias crónicas en 22%. Las atelectasias
Para el año 2008, el MINSAL decidió iniciar un programa
son también una complicación frecuente de la IRAB por VRS
piloto de profilaxis de VRS con palivizumab en 40 lactantes
que demanda kinesioterapia respiratoria. El manejo de la
menores de 1 año portadores de DBP y oxígeno dependencia
DBP en Chile está estandarizado de acuerdo a normas
en el área sur oriente en Santiago. La decisión tomada se
nacionales (GES) Los pacientes reciben la vacuna antigripal
basó en la información disponible de que el área sur-oriente
y antineumocócica.
es la más vulnerable y corresponde al 30% aproximado de
La prevención del VRS se basa en la educación de los la población que atiende FONASA. La inmunización se hará
padres sobre la importancia de reducir la exposición del niño en los domicilios y estará a cargo de una enfermera. Esta
a la infección y la profilaxis pasiva. Desde 1996 existe disponible situación nos obliga a comparar la evolución de las cohortes
la immunoglobulina endovenosa (RSV-IGIV)(24,25) y los anti- de beneficiados y no. En otras circunstancias esto no sería
cuerpos monoclonales humanizados preparados sobre la posible desde el punto de vista ético.
glicoproteína F del VRS (palivizumab, Synagis®).
Nuestra hipótesis a demostrar es que la intervención con
La US Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso Synagis® en lactantes con DBP en Chile es costo-efectiva.
de palivizumab en 1998 para la prevención de la IRAB por Veremos menor morbilidad aguda y a largo plazo en el grupo

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Palomino M. et al 187
protegido y los costos asociados a la profilaxis de la infección 29. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee
on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory
por VRS serán al menos igual o menor que los costos de la syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial
cohorte no intervenida. Si esta hipótesis es verdad, MINSAL virus infections. Pediatrics 2003; 112: 1442-1446.
30. Lázaro P, Figueras J, Doménech E, Echániz I, Closa R, Wood MA, Fitch K. La
podría extender la profilaxis a otros niños de alto riesgo según eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por
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¿Tendremos una vacuna contra el VRS?

Dr. Luis Fidel Avendaño
No obstante que existe la convicción que la vacuna sería el c) Vacuna inactivada con formalina tuvo efecto negativo en
arma más poderosa de prevención, o que existe un mejor la década del 60. Hoy día hay explicaciones para ese fenómeno
conocimiento de la biología del virus respiratorio sincicial (respuesta Th2, ausencia de anticuerpos neutralizantes) y un
(VRS), o que hay sistemas de diagnóstico de VRS muy difun- candidato de vacuna debe demostrar primero que es inocuo,
didos, o que hay muchos grupos de científicos trabajando en antes de seguir probando la inmunogenicidad.
el tema, no se vislumbra una vacuna en un futuro cercano.
d) Patogenia no aclarada y variabilidad antigénica: proteínas
F y G. Se ha definido que la inmunidad depende de las dos
PROBLEMAS DERIVADOS DE LA PATOGENIA DEL glicoproteínas de superficie F y G. La proteína F es muy
VRS conservada y es la meta para preparar vacunas; la gpG es
variable y permitiría entender variaciones epidemiológicas.
a) Contagio a temprana edad por alta contagiosidad. Se Una vacuna debería inducir anticuerpos neutralizantes contra
requiere vacunación precoz. F y una respuesta tipo Th1, talvez dependiente de G.
b) Mala respuesta inmune natural, pues existen re-infecciones
en niños y adultos La vacuna debería ser mejor inductora de
inmunidad que la infección natural ¿qué ejemplo hay? Estos ESTRATEGIAS DESARROLLO VACUNA VRS
dos puntos representan un problema estratégico para desa- Chile tiene tradición de buen país para estudiar y usar vacunas.
rrollar y probar un candidato de vacuna en la población
blanco, que son los lactantes antes que se infecten y ojala a) Vacunas no infectivas (subunidades): FI-RSV, PFP1-2-3.
seronegativos. La forma más fácil de preparar una vacuna en inactivando el
virus completo por medios físicos o químicos. También se
c) Aunque no hay tratamiento específico, se ha bajado la
pueden purificar los componentes inmunogénicos superficiales
mortalidad mejorando el manejo clínico y epidemiológico,
(subunidades) o hacer en forma biosintética.
pero no se ha controlado la aparición de brotes epidémicos.
d) L a quimioprofilaxis (anticuerpos monoclonales humani- b) Vacunas vivas atenuadas: La forma tradicional de atenua-
zados) tiene aplicación muy restringida. Estos avances en ción ha sido por pasaje del virus en huéspedes no habituales,
terapia y quimioprofilaxis son valiosos, pero no influyen en probando periódicamente la toxicidad e inmunogenicidad de
la forma de presentación de los brotes, que igual sigue las cepas resultantes. Se pueden usar agentes mutagénicos
afectando anualmente a no menos del 60% de los niños como alternativa del proceso de selección natural.
nacidos en el año. c) Biología molecular: puede aplicarse para desarrollar
e) La infección en adultos e inmunocomprometidos parece ambas estrategias. El gran avance de la biología molecular
ser relevante. Se han agregado dos nuevas poblaciones blanco permite actualmente preparar antígenos en forma biosintética;
de vacunación, resaltando la importancia del VRS como insertar genes codificantes de antígenos en vectores micro-
patógeno en adultos. bianos; atenuar cepas por modificación de su genoma;
preparar cepas quimeras para diversos antígenos; preparar
cepas recombinantes por supresión y agregado de genes y
PROBLEMAS PARA DESARROLLO DE VACUNA propagarlas en diversos vectores (MEDI-534).
a) Infección temprana: Inmadurez inmunológica (respuesta d) Adyuvantes: ISCOM. La forma de presentación del
LTh1/2, LTc): Una vacuna debería inducir buen nivel de antígeno parece vital en el tipo de inmunidad a inducir, y los
anticuerpos neutralizantes e inmunidad celular de LTh1 y adyuvantes podrían modular y mejorar la respuesta inmune.
citotóxica, para remedar la respuesta que se obtiene en forma Cualquier candidato deberá avanzar progresivamente
natural, posiblemente después de varios contactos con el superando primero pruebas de tolerancia e inmunogenicidad
virus. a diferentes dosis, y protección in vivo en animales; luego,
b) Beneficio/interferencia de anticuerpos maternos: No en individuos humanos en grupos pequeños (tolerancia e
hay duda que los anticuerpos transmitidos pasivamente por inmunigenicidad: fases I y II), y después en grupos más grandes
la madre protegen al hijo, hecho base de la inmunoprofilaxis (inmunodeficiencias + eficacia: fase III); finalmente, una vez
con monoclonales humanizados. Sin embargo, se ha demos- aprobada formalmente la fase III, se estudia la eficacia en
trado que la presencia de anticuerpos maternos interfiere comunidades (fase IV). Una buena estrategia para mejorar la
con el desarrollo de una respuesta inmune adecuada. inmunidad pasiva podría ser la vacunación de embarazadas.

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¿Tendremos una vacuna contra el VRS? 189
Actualmente hay muchos candidatos en etapas iniciales y

pocos en fase III. La vacuna contra el sarampión -otro para-
mixovirus, más clásico en su patogenia y forma de presenta-
ción- se empezó a aplicar en Chile en 1964 y sólo 40 años
después se logra controlarlo en nuestro país, no en las
Américas, ni en el mundo. ¿Cuánto se demoraría en hacerlo
una futura vacuna anti VRS?
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of age. http://clinicaltrialsfeeds.org/clinical-trials/show/NCT00493285

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CALENDARIO CIENTIFICO SOCHINEP 2008

Curso de especialistas: Novedades del VRS
viernes 9 y sábado 10 de Mayo
Con la participación del Dr. Octavio Ramilo (Dallas)
Congreso SOCHINEP 2008
jueves 16, viernes 17 y sábado 18 de octubre
Con la participación de Dr. Félix Ratjen (Toronto): Fibrosis quística
Dr. Manuel Soto Quirós (Costa Rica): Genética y epidemiología del asma
Dr .Christian Poets (Alemania): Estudios de sueño
Reuniones Mensuales SOCHINEP
Reuniones mensuales (primer jueves de cada mes)
Hospital Clínico Universidad Católica(*) 13 de Marzo
Hospital Padre Hurtado 3 de Abril
Hospital de Antofagasta (por confirmar) 8 de Mayo
Hospital Josefina Martínez 5 de Junio
Hospital Carabineros 3 de Julio
Hospital Gustavo Fricke 7 de Agosto
Hospital Sótero del Río 4 de Septiembre
Clínica Las Condes 2 de Octubre
Hospital San Borja Arriarán(*) 13 de Noviembre
Hospital Ezequiel Gonzalez Cortés 4 de Diciembre
(*) segundo jueves del mes
OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2008

INTERNATIONAL CONGRESS ON PEDIATRIC PULMONOLOGY (CIPP VIII)
8° Congreso Internacional de Neumología Pediátrica, 29-31 de Marzo
Nice, Francia
27º JORNADAS DE OTOÑO
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
Imagenología en Enfermedades Respiratorias: Niños y Adultos
04 y 05 de Abril
AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)
Conferencia Internacional, 16-21 de Mayo
Toronto, Canadá
ICPP 4, THE COURSE
IV Curso Internacional de Neumología Pediátrica, 12-14 de Junio
Portofino, Italia
17º JORNADAS DE INVIERNO
Infecciones Respiratorias, Tuberculosis y Sida, en niños y adultos
4 y 5 de Julio
EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)
Conferencia Internacional, 4-8 de Octubre
Berlin, Alemania
41º CONGRESO CHILENO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
05 al 08 de Noviembre
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NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica
y publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra
revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertos
de nuestro medio. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polémicas o controversias
de actualidad general del medio pediátrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico a
o en su defecto a LE. Vega-Briceño, Editor Responsable. Revista Neumología Pediátrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio
Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.
INSTRUCCIONES PARA AUTORES

El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en
los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página
del título. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras
acompañados por una copia idéntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 líneas; tamaño de letra
12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse
en copias fotográficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregárseles hasta
4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder
1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
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PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas
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ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una página
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Cuerpo Editorial

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Bromuro de Ipratropio + Bromohidrato de Fenoterol
Doble acción - Doble eficacia

Mayor efecto y duración
broncodilatadora
La asociación de Ipratropio y ß2 agonista
disminuye la presencia de efectos
adversos como taquicardia y temblor
Protege contra el broncoespasmo

inducido por el ejercicio
3
a
dí
ve
c es al Respuesta broncodilatadora
superior a monoterapias con
ß2 agonistas
Previene la aparición de
broncoespasmos nocturnos
No genera reacciones
alérgicas en
pacientes sensibles
a la lecitina
Referencia:
de soya
1.- Beakes 1997; Journal of Asthma 34(5): 357-368.
2.- Wright y Martin 1995; Postgraduate Medicine vol 97 N˚ 6.

lOMoARcPSD|7045121
Línea
respiratoria
CH. REV. NEUMOLOGIA PEDIATRICA N˚ 2 - 2008 - Cód. 96208061
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Embriologia (Universidad Nacional del Altiplano de Puno)

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ISSN 0718-3321 (versión impresa) 2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

• Neumonía asociada a ventilación

• Mini simposio VRS

Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Dr. Luis Enrique Vega-Briceño

Descargado por marlen hernandez (hernandez.91marlen@gmail.com)

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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 148

Palabras Claves: Desarrollo pulmonar, organogénesis, pulmón, vía aérea.

INTRODUCCIÓN ETAPAS DEL DESARROLLO

ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

149 Desarrollo pulmonar

Tabla 1.- Etapas del desarrollo pulmonar

Embrionaria 3 - 7 semanas Desarrollo de las vías aéreas mayores.

Descargado por marlen hernandez (hernandez.91marlen@gmail.com)

Figura 1.- Esquema de la vía aérea con su respectivo epitelio regional.

9 célula columnar ciliada

Descargado por marlen hernandez (hernandez.91marlen@gmail.com)

151 Desarrollo pulmonar

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153 Desarrollo pulmonar

Agenesia pulmonar, laríngea o traqueal

2. Pseudoglandular adverso en el desarrollo pulmonar, tanto en el período

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155 Desarrollo pulmonar

en que se alteró el normal desarrollo pulmonar (32) .

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Determinación de valores de referencia para

Palabras Claves: volúmenes pulmonares, pletismografía, factores, niños, adolescentes.

INTRODUCCIÓN a cada paciente en particular. A la fecha, la sociedad americana

ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

157 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes

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159 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes

nación de volúmenes pulmonares. El uso de valores predictivos

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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 160

Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños

Palabras Claves: Neumonía, ventilación mecánica, niños.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La NAVM representa habitualmente la segunda infección

ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

161 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños

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Tabla 1.- Criterios diagnósticos de NAVM en niños.

A) Menor de 1 año Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento, desaturación)

B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes criterios clínicos:

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163 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños

Técnica diagnóstica Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Cultivo LBA (³ 104 UFC/ml) 91% 78% 83% 87%

Microscopía en LBA ³ 5% microorganismos intracelulares 91% 89% 91% 89%

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