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U-PRO11
PROTOCOLO PARA LA DECLARACIÓN DE MUERTE CEREBRAL
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PROCESOS URGENCIAS V01-2018

PROTOCOLO PARA LA DECLARACIÓN DE MUERTE CEREBRAL HOSPITAL

NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN

Elaboró (02-2019) Revisó (03-2019) Aprobó (03-2019)

Líder Urgencias Subgerente científico Gerente
Yulieth Bibiana Zabala Barrios German Moreno Dra. Martha Inés Bautista Junca

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TABLA DE CONTENIDO

1. Objetivo

2. Alcance

3. Líderes y Responsables del Cumplimiento del Protocolo

4. Muerte Encefálica

5. Marco Legal
 Historia Clínica
 Exploración Clínica Neurológica
 Periodo de Observación

6. Descripción de las actividades operativas

7. Recomendaciones importantes o puntos de control que se deben tener

en cuenta durante el desarrollo y ejecución del manual

8. Documentos de referencia

9. Bibliografía.

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OBJETIVO

Establecer un referente institucional para orientar en la toma de decisiones

clínicas ante una declaración de muerte cerebral y así favorecer la mejora en la
efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo al
bienestar de la población del Municipios de El Colegio.

ALCANCE

Este protocolo está a disposición del personal de salud de la E.S.E. Hospital

Nuestra señora del Carmen – 1° Nivel y contiene las recomendaciones
basadas en la evidencia para estandarizar los criterios de diagnóstico de
muerte cerebral.

LÍDERES Y RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO

El orden jerárquico que preestablece el protocolo de Declaración de Muerte

Cerebral incluye desde el Gerente y Subgerente Científico, Médico Líder del
servicio de Urgencias y todo el personal asistencial de Medicina General y
Especializada de la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Carmen.

MUERTE ENCEFÁLICA
Se define como la perdida irreversible, por causa conocida, de las funciones de
todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de hemisferios
cerebrales como tronco encefálico.

MARCO LEGAL
DECRETO 2493 DE 2004

(Agosto 4)

Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979 y 73 de 1988,

en relación con los componentes anatómicos.

CAPITULO III

Diagnóstico de muerte encefálica

Artículo 12. MUERTE ENCEFALICA EN MAYOYES DE DOS (2) AÑOS. En el

diagnóstico de muerte encefálica en adultos y niños mayores de dos (2) años,
previo a cualquier procedimiento destinado a la utilización de componentes

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anatómicos para fines de trasplantes, deberá constatarse por lo menos, la

existencia de los siguientes signos:
1. Ausencia de respiración espontánea.
2. Pupilas persistentemente dilatadas.
3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.
4. Ausencia de reflejo corneano.
5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares.
6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso.
7. Ausencia de reflejo tusígeno.
El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona
exista cualquiera de las siguientes causas o condiciones que la simulan pero
son reversibles:
1. Alteraciones tóxicas (exógenas).
2. Alteraciones metabólicas reversibles.
3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso
central y relajante muscular.
4. Hipotermia.
Parágrafo. Cuando no sea posible corroborar alguno de los siete (7) signos
establecidos, se deberá aplicar un test de certeza.

Artículo 14. MUERTE ENCEFALICA EN MENORES DE DOS AÑOS. Los datos que
permiten la determinación de muerte encefálica, historia clínica, exploración
física, período de observación y exámenes complementarios en niños menores
de dos (2) años deberán ser consignados en forma detallada y clara en la
historia clínica del paciente y deberán refrendarse con la firma de dos (2)
miembros como mínimo del equipo asistencial que hubieran actuado
simultáneamente en la obtención de los datos y deberá constatarse por lo
menos, la existencia de los siguientes signos:

1. HISTORIA CLINICA:

a) Coma de etiología conocida y de carácter irreversible;

b) Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el

sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica.

2. EXPLORACIÓN CLINICA NEUROLOGICA:

a) Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que

comprobar si el paciente presenta:
 Estabilidad hemodinámica
 Oxigenación y ventilación adecuada
 Temperatura corporal central mayor de 32°
 Ausencia de alteraciones metabólicas

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 Sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que

pudieran ser causantes del coma
 Ausencia de bloqueadores neuromusculares
 Alteraciones de los electrólitos
b) Debe establecerse el estado de coma arreactivo en el que no se encuentre
ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo doloroso
producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de
descerebración ni de decorticación

c) Ausencia de reflejos del tronco encefálico:

 Pupilas en posición media o dilatada
 Ausencia del reflejo fotomotor
 Ausencia de movimientos oculares: ni espontáneos, ni provocados
 Ausencia de parpadeo espontáneo
 Ausencia de reflejo corneal
 Ausencia de movimientos faciales
 Ausencia de movimientos musculares espontáneos
 Ausencia de reflejos oculovestibulares
 Ausencia de reflejos oculocefálicos
 Ausencia de reflejo nauseoso
 Ausencia de reflejo tusígeno
 Ausencia de respiración espontánea
d) La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida,
no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica;

e) El examen debe ser compatible con muerte encefálica durante todo el

período de observación y de práctica de pruebas complementarias.

3. PERIODO DE OBSERVACIÓN:

Es recomendado y depende de la edad del paciente y de las pruebas

complementarias utilizadas.

a) Siete (7) días a dos (2) meses de edad

 Dos (2) exploraciones clínicas y electroencefalogramas separados al
menos por 48 horas;
b) Dos (2) meses a dos (2) años de edad:
 Dos (2) exploraciones clínicas y electroencefalogramas separados al
menos por 24 horas
 En la encefalopatía hipóxico isquémica el período de observación debe
ser de 24 horas
c) En los niños de más de dos años de edad se asimila al adulto.

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Parágrafo. Si se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas de certeza que

evalúen el flujo sanguíneo cerebral estas se podrán utilizar para acortar el
tiempo de observación.

DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES OPERATIVAS

 Criterio clínico de muerte cerebral

Existen dos criterios válidos para llegar al diagnóstico de muerte, los cuales
son:
 Diagnóstico de muerte por el criterio cardiopulmonar: La
comprobación del cese irreversible de la función cardiopulmonar, es
decir, la pérdida de los signos vitales en forma permanente.
 Diagnóstico de muerte por el criterio encefálico: La comprobación
del cese irreversible de la función del encéfalo como un TODO (no
necesariamente de todas las neuronas) aún en presencia de un
funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.

Es importante recalcar que no existen dos clases de muerte ni dos formas

diferentes de morir, sino simplemente dos formas de llegar al diagnóstico
clínico de muerte (por el criterio cardiopulmonar o clásico y por el criterio
encefálico).

De aquí se desprende que la necesidad de realizar un diagnóstico de muerte

por el criterio encefálico sólo se presenta en unidades de cuidado intensivo, en
pacientes ventilatoria y hemodinámicamente “estables”, gracias al soporte
cardiovascular y ventilatorio artificial.

 Las pruebas de muerte y el diagnóstico de muerte

Las pruebas de muerte se refieren a la tarea médica de establecer que uno de
los criterios de muerte ha sido satisfecho, es decir, que se ha llegado al
diagnóstico de muerte.

De aquí que este diagnóstico se puede realizar de dos maneras:

Diagnóstico de muerte por el criterio cardiopulmonar: para establecer el
diagnóstico de muerte según este criterio es necesario simplemente
documentar el cese de la función cardiopulmonar en forma irreversible,
teniendo en cuenta que irreversible implica falta de respuesta a la terapia
(reanimación básica y avanzada) o a cualquier medio de soporte disponible.

Diagnóstico de muerte por el criterio encefálico: para establecer el diagnóstico

de muerte según este criterio es necesario cumplir el protocolo diagnóstico de
muerte por el criterio encefálico, el cual se trata a continuación. PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO DE MUERTE POR EL CRITERIO ENCEFÁLICO.

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PRERREQUISITOS: Es claro que sólo se considera este protocolo diagnóstico

si se presenta un paciente hemodinámica y ventilatoriamente estable en UCI,
soportado al menos con ventilación artificial, en el cual se sospecha que no
existe ningún tipo de actividad cerebral. Antes de iniciar el protocolo es pues
necesario cumplir los siguientes prerrequisitos:
 Evidencia clínica e imagenológica de una causa establecida y suficiente;
se debe disponer de mínimo una imagen cerebral (por lo menos una
tomografía simple de cráneo) que evidencie en forma clara y sin lugar a
dudas la causa de la supuesta muerte encefálica (edema cerebral
severo, hernia transtentorial, hemorragia masiva, etc.).
 Los pacientes con imagen normal deben ser investigados en forma
exhaustiva acerca de la causa del daño cerebral (punción lumbar,
imágenes funcionales, EEG, angiografía, etc.).

 Posibilidad de recuperación excluida.

La observación cuidadosa, el tiempo de observación, el conocimiento claro y
completo de la historia clínica y de la causa del daño cerebral, la exclusión de
factores que puedan traer confusión, las imágenes diagnósticas, son algunos
elementos que nos ayudarán a concluir que ya no es posible una recuperación.
Exclusión de condiciones neurológicas o médicas asociadas que puedan
confundir la evaluación clínica, entre otras, alteraciones electrolítica,
metabólica o endocrina severa, intoxicación o efecto de drogas
neurodepresoras (sobre todo sedantes, anestésicos, barbitúricos o relajantes,
hipotermia (la temperatura corporal menor de 32,5°C puede imitar un cuadro
clínico parecido a muerte encefálica y ser completamente reversible), menores
de cinco años o hipotensión severa (TAS < 90mmHg).

HALLAZGOS CLÍNICOS
Una vez verificado los anteriores prerrequisitos debe demostrarse el cese de la
función cortical y troncular en forma irreversible para lo cual es necesario
documentar los siguientes tres hallazgos clínicos cardinales (no está de más
recalcar que éstos deben establecerse en ausencia de todo efecto de
medicación neurodepresoras, sedante o relajante, en un paciente más o menos
“estable” hemodinámicamente, sin alteraciones severas de la oxigenación, ni
alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas severas, sin hipotermia severa y
sin una condición neurológica que impida esta adecuada evaluación como
síndrome severo de Guillan Barré o Miller-Fisher, síndrome de
enclaustramiento, estado vegetativo, etc.):

1. La presencia de coma profundo Ausencia de respuesta, ya sea

consciente o refleja, a estímulos externos de cualquier tipo, teniendo en
cuenta que los reflejos espinales, viscerosomáticos y visceroviscerales no
necesariamente deben estar ausentes. Estos reflejos y algunos
movimientos también reflejos (espinales) se han descrito en pacientes con
muerte encefálica y pueden presentarse sin que esto excluya el diagnóstico.
2. La pérdida de todos los reflejos del tallo cerebral

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 Mesencéfalo pupilar: Falta de respuesta a la luz y pupilas con posición en

línea media con tamaño de 4 a 9 mm. La decorticación también debe
estar ausente. Ésta se considera un reflejo multisináptico complejo de
integración supramesencefálica.
 Mesencéfalo y puente
 Oculocefálicos: Falta de respuesta al movimiento de la cabeza (debe
haberse descartado por supuesto fractura o inestabilidad cervical).
 Oculovestibulares: Falta de respuesta (ojos fijos en la línea media) a la
irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta por dos minutos
después y con un intervalo mínimo de 10 minutos entre lado y lado
(debe realizarse previamente una otoscopia para descartar perforación
timpánica).
 Otros reflejos pontinos: Ausencia de reflejos corneano, mandibular, de
chupeteo, mentoniano y de trompa. La descerebración también debe
estar ausente. Ésta se considera también un reflejo multisináptico
complejo de integración pontomesencefálica. Se han descrito, sin
embargo, unos movimientos similares a la descerebración que son de
origen espinal y que no invalidan el diagnóstico de muerte encefálica.

 BULBARES
a) Ausencia de reflejos nauseosos y carinal: El primero no es posible
evaluarlo en un paciente intubado y el segundo se debe explorar
mediante la respuesta a la succión traqueal con una cánula en la
carina. La sola maniobra de empujar y jalar el tubo orotraqueal no
es suficiente.
b) Ausencia del reflejo vasopresor y respiratorio. El reflejo vasopresor
se evalúa observando la poca variabilidad de la frecuencia cardíaca y
la necesidad de utilizar vasoconstrictores periféricos para mantener
la TA. Puede ser mejor evaluado con la inyección intravenosa de 2
mg de atropina, después de la cual la frecuencia cardíaca no debe
aumentar en más del 10% del valor basal. En sujetos con bulbo
viable la frecuencia cardíaca aumenta en más de un 30% del valor
basal. El reflejo respiratorio debe evaluarse mediante la prueba o
“test” de apnea, teniendo en cuenta que ésta no es aplicable en
retenedores crónicos de CO2. Se ha demostrado ampliamente que la
sola desconexión del ventilador o la colocación del mismo en CPAP
no son maniobras confiables para evaluar la apnea

3. Prueba de hiperoxigenación apneica (“test” de apnea)

Prerequisitos de la Prueba de Apnea: Temperatura corporal mayor de

36.5°C (Se requiere una temperatura mayor que la necesaria para la
evaluación general de muerte encefálica (32.5°C). Tensión arterial sistólica
mayor de 90 mmHg y estable (la inestabilidad hemodinámica debe corregirse

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antes). Euvolemia. Debe comprobarse la normovolemia preferiblemente con la

medición de la presión venosa central o la presión en cuña. La hipovolemia
desencadena hipotensión durante la prueba. Normocapnia y normoxemia.
Deben realizarse gases arteriales previos a la prueba de apnea y después de
haber corregido los valores alterados antes de iniciar la prueba.
Objetivo de la prueba de apnea. Debe aumentarse la PCO2 a por lo menos
60 mmHg, sin disminuir el PH por debajo de 7.1 ni disminuir la PO2 por debajo
de 60 mmHg o la saturación capilar de oxígeno por debajo de 90%. No debe
presentarse arritmia o hipotensión importante. En caso de que se presente
alguna de estas complicaciones la prueba debe suspenderse aunque no se
haya alcanzado el nivel de 60 mmhg de PCO2, y la prueba se considera fallida.
Realización de la prueba. Tomar gases arteriales previos para verificar si el PH,
el PO2 y el PCO2 están en los niveles adecuados para iniciar la prueba.
Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador colocando una
cánula cercana a la carina con oxígeno al 100% entre seis y ocho litros por
minuto. El diámetro externo de la cánula debe ser máximo la mitad del
diámetro interno del tubo orotraqueal para evitar que produzca presión
positiva intratorácica.

Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de tórax, para lo cual debe

mantener al paciente completamente descubierto. Ante cualquier movimiento
de tipo respiratorio la prueba se detiene restituyéndose el ventilador a
parámetros normales y se considera NEGATIVA para muerte encefálica.
Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmHg o mayor, sin que se observe
ningún movimiento de tórax o abdomen la prueba se considera POSITIVA para
muerte encefálica y soporta el diagnóstico de la misma.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Existen algunas circunstancias especiales en

las que no pueden cumplirse estrictamente los pasos anteriormente expuestos.
Menores de cinco años Se requieren paraclínico confirmatorio. De 2 a 12 meses
de edad el intervalo debe ser de 24 horas como mínimo. De 7 a 60 días de
edad el intervalo debe ser de 48 horas como mínimo. En menores de siete días
el diagnóstico de muerte encefálica no es aplicable

PARACLÍNICOS CONFIRMATORIOS El diagnóstico de muerte encefálica es

eminentemente clínico pero existen algunos paraclínicos confirmatorios que
ayudan a soportar el diagnóstico. Un paraclínico se considera POSITIVO
cuando respalda el diagnóstico de muerte encefálica y NEGATIVO cuando no
(es decir, cuando el resultado es normal). En orden de importancia son:
A. Gammagrafía con tecnecio 99 HMPAO (SPECT), considerado el
paraclínico más confiable por cuanto nos da información acerca del
metabolismo neuronal, aunque se han reportado falsos positivos

B. Angiografía por radionúclidos y angiografía de cuatro vasos, las

cuales demuestran la ausencia de flujo sanguíneo cerebral en la
muerte encefálica. Sin embargo, pueden presentarse falsos positivos

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debido a que si existe flujo sanguíneo en el bulbo raquídeo éste puede

no verse en este examen; y falsos negativos, ya que la presencia de
circulación intracraneana no excluye el diagnóstico de muerte
encefálica.

C. Doppler transcraneal. Este último ha cobrado popularidad

recientemente debido a su facilidad de uso y a que es un método no
invasivo. Se ha delineado bien la técnica utilizada y los resultados en
muerte encefálica en varios artículos.

D. Electroencefalograma, el cual ha sido popular durante años y todavía

se usa en muchos países como paraclínico confirmatorio de primera
elección pero presenta una utilidad muy limitada, con muchos falsos
negativos y falsos positivos reportados.

E. Espectroscopia por resonancia magnética. Costoso, poco práctico y

con bastantes falsos positivos y falsos negativos.

F. Tomografía por emisión de positrones. Excesivamente costoso y

nada práctico.

G. Potenciales evocados auditivos, muy usados anteriormente, son de

poca utilidad por su baja especificidad y sensibilidad

Es importante recalcar que ninguno de estos paraclínicos “hace” diagnóstico de

muerte encefálica, ni son requeridos para su diagnóstico, pero pueden ayudar
al clínico a soportarlo. La Academia Americana de Neurología recomienda
practicarlos sólo en casos de falta de certeza clínica. El decreto-ley colombiano
no exige estos paraclínicos, aunque permite que se acorte el intervalo entre las
dos evaluaciones cuando se tiene un paraclínico confirmatorio; es de notar, sin
embargo, que no hay consenso sobre esta práctica en el ámbito internacional.

Criterios explícitos de muerte cerebral clínicos

1. Ausencia de respiración espontánea.
2. Pupilas persistentemente dilatadas.
3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.
4. Ausencia de reflejo corneano.
5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares.
6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso.
7. Ausencia de reflejo tusígeno.
El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona
exista cualquiera de las siguientes causas o condiciones que la simulan pero
son reversibles:
1. Alteraciones tóxicas (exógenas).

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2. Alteraciones metabólicas reversibles.

3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso
central y relajante muscular.
4. Hipotermia.
El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación sobre la persistencia de
los signos de la misma, deben hacerse por dos o más médicos no
interdependientes, que no formen parte del programa de trasplantes, uno de
los cuales deberá tener la condición de especialista en ciencias neurológicas.
Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la correspondiente historia
clínica, indicando la fecha y hora de las mismas, su resultado y diagnóstico
definitivo, el cual incluirá la constatación de los siete (7) signos que
determinan dicha calificación.

En la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen no se realiza diagnóstico

de muerte cerebral, si algún paciente cumple con criterios clínicos se
considera Remisión a un nivel de complejidad III – IV para los estudios
complementarios confirmatorios de este diagnóstico y la valoración por un
especialista en neurociencias.

REFERENCIAS

 Decreto número 1172 de 1989; decreto-ley colombiano sobre muerte

encefálica y donación de órganos, República de Colombia, Diario Oficial,
junio 7, 1989. 20

 Decreto número 1546 de 1998; Ley 454 de agosto 4 de 1998, República

de Colombia, Diario Oficial, agosto 6, 1998.
10.

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DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN, MODIFICACIÓN DE UN PROCESO

RESPONSABLE N ACTIVIDAD OBSERVACIÓN

o • Delegar la atención del paciente a especialistas o enfermeras PROGRAMA DE
con experiencia en emergencias y con la completa formación SEGURIDAD
• Evitar Sobrecarga laboral en el personal entrenado y DEL
garantizar el personal con las competencias para brindar la PACIENTE.
atención
• Definición de políticas claras de selección del recurso humano
• Definición de políticas de seguridad del paciente y un sistema
de reporte, análisis, investigación y emisión de planes de acción
para incidentes y eventos adversos
• Documentar, socializar, actualizar y evaluar la aplicación de
los protocolos institucionales
• Capacitar al personal en el manejo de herramientas
institucionales
• Proporcionar capacitación para el trabajo en equipo y en
comunicación
• Establecer un programa de educación continuada al personal
asistencial
Organización y
1 • Reconocer la fatiga como un riesgo de seguridad importante e
Gerencia implementar acciones para prevenirla.
• Educar al personal asistencial en seguridad del paciente –
• Fomentar una cultura institucional de seguridad del paciente
no punitiva
• Capacitar al personal en estrategias de trabajo en equipo.
• Diseño, socialización y seguimiento a programas de educación
al cuidador • Seguimiento de la adherencia a los planes de
tratamiento por parte del cuidador
• Integrar la atención centrada en el paciente y la familia en
todos los aspectos de la atención pediátrica y en todos los
entornos
• Implementar un modelo de atención que incorpore atención
segura en salud, educación y asistencia social
• Capacitar al personal en técnicas de
• Medir la adherencia de pacientes y cuidadores a planes de
manejo en casa.

• Garantizar pautas claras para el convenio docente asistencial.

• Aplicar las directrices para el proceso de selección
institucional
• Definición del cumplimiento del perfil del cargo definido
Subgerencia • Cálculo del recurso humano calificado frente a la demanda del
Administrativa y 2 servicio
Científica. • Garantizar el proceso de documentación, actualización,
socialización y evaluación a la implementación de guías de
práctica cínica y protocolos institucionales.

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• Garantizar el entrenamiento o experiencia PROGRAMA DE

del personal contratado SEGURIDAD Y
• contar con personal con las competencias SALUD EN EL
adecuadas para la atención al paciente TRABAJO.
pediátrico
• Implementar guías de práctica
• Garantizar la adherencia por parte del PROGRAMA DE
personal a guías de práctica clínica y protocolos AUDITORIA
institucionales CONTINUA PARA EL
• Buscar conciencia por parte del personal MEJORAMIENTO DE
contratado y su responsabilidad con el LA CALIDAD.
programa de seguridad del paciente
• Evitar el estrés y cansancio por parte del COMITÉ DE GUIAS
Subgerencia personal a cargo de los pacientes por medio de
3 DE PRACTICA
Científica. jornadas de trabajo adecuado, con el
acompañamiento del programa de seguridad y CLINICA.
salud en el trabajo.
• Implementar protocolos institucionales
• Implementar directrices institucionales
relacionadas con buenas prácticas y seguridad
del paciente
• Implementar directrices para el adecuado
trabajo en equipo y la comunicación efectiva
• Hacer uso de herramientas clínicas para
dosificación o prescripción

Tecnología 4 • Garantizar una adecuada distribución de los Protocolo de

de la puntos de uso de herramientas de información emergencia ante
información. (computadores para consulta de historia falla de equipos y
clínica, tableros, etc). plan de
• Contar con un plan de emergencias ante las contingencia.
fallas en el sistema de historias clínicas o
equipos.
• Contar con herramientas sistematizadas o
documentos en físico para la fácil consulta de
guías de práctica clínica y protocolos en el
servicio de urgencias.
• Historia clínica electrónica integrada con
registros de enfermería, el ingreso
computarizado de órdenes médicas y de
decisiones clínicas de soporte
• Uso de pantallas visuales con información
actualizada del paciente - (El uso de registro en
lista médica de verificación mejorada y
electrónica
• Contar con herramientas sistematizadas o

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formatos pre-impresos para la prescripción de

medicamentos

Equipo de 5 • Educar al personal asistencial en seguridad  PROGRAMA

calidad y del paciente • Fomentar una cultura DE
seguridad institucional de seguridad del paciente no SEGURIDAD
del punitiva DEL
paciente. • Capacitar al personal en estrategias de PACIENTE.
trabajo en equipo • Capacitar al personal en  PAMEC.
comunicación efectiva
• Entrenar al personal de urgencias en
escenarios simulados para el uso de guías de
práctica clínica
• Implementar políticas de selección del
recurso humano basadas en la definición de
competencias para el personal asistencial en
las diferentes disciplinas
• Documentar, socializar, actualizar y evaluar
la aplicación de guías de práctica clínica y
protocolos institucionales
• Definir parámetros claros para el convenio
docente asistencial que garanticen el
acompañamiento permanente por un docente
al personal en formación y que reciban el nivel
de formación inicial y continuo necesario para
lograr y mantener las competencias requeridas
• Implementar un modelo de atención que
incorpore atención segura en salud.
• Implementación de rondas de seguridad.
Personal 6 • Compromiso del personal asistencial del
asistencial servicio de urgencias por brindar una atención
segura.
• Implementar adecuadas herramientas de
comunicación con el resto del equipo
• Implementar directrices para la comunicación
efectiva.
• Adherencia a los protocolos, guías y
directrices institucionales.
• En caso de contar con personal en formación
siempre disponer de docentes para el
acompañamiento del personal en formación.
• Mantener una adecuada comunicación
horizontal entre el personal de guardia.
• Garantizar prácticas de trabajo en equipo
• Garantizar personal calificado para la
supervisión de actividades del personal en

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formación
• Contar siempre con personal calificado de
soporte
• Idear estrategias de comunicación en el
equipo de trabajo
• Propiciar un ambiente laboral entre los
encargados de la prestación del servicio.
• Adherencia al programa de educación a
cuidadores
• Uso de herramientas didácticas de educación
al cuidador • Uso de adecuadas técnicas de
comunicación con el cuidador y el equipo de
trabajo
• Compromiso del personal asistencial del
servicio de urgencias por brindar una atención
segura.
•Espacios naturales de comunicación para la
educación de padres o cuidadores.
•Implementar herramientas de Soporte Vital
Pediátrico Avanzado y Soporte Vital Avanzado
en Trauma (ATLS).

11. Recomendaciones importantes o puntos de control que se

deben tener en cuenta durante el desarrollo y ejecución del
protocolo.

 Proveer las condiciones necesarias tanto de tecnología, como de

recursos y personal para atender oportunamente al personal
pediátrico que llegue a la institución.
 Garantizar la atención del personal pediátrico con atención
preferencial sin importar su motivo de consulta, el tiempo máximo
para su atención deberá ser 30 minutos; solo se tendrá excepción
en caso en el cual otro usuario sea triage I.
 Procurar que el personal que atiende la población pediátrica,
tenga la disposición y la facilidad para atender a este grupo.
 Permitir que el personal que atiende a la población pediátrica
tenga la mayor experiencia en la ejecución de los procedimientos.
 Garantizar que todo menor de edad este acompañado por un
adulto perteneciente a su núcleo familiar.
 Todo paciente menor de edad debe contar con una evolución de
su estado de salud, en donde se documenten sus signos vitales
cada 6 horas.
 Garantizar que todo paciente pediátrico en proceso de remisión
tenga gestión del proceso mínimo cada 6 horas.

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 Comentar al CRUE todos los casos de remisión no ubicada en 24

horas para buscar su gestión.
 Reportar todos los casos de maltrato infantil o sospecha del
mismo. Como los casos de no afiliación al sistema de seguridad y
salud en el trabajo.

12. Identificación del Riesgo:

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO
RIESGO PR FR IM VALOR ACCIÓN PREVENTIVA

No atención oportuna
Búsqueda de la suficiencia de
debido a sobrecarga de 5 5 5 125
personal.
trabajo.

Demora en el proceso
de atención o
cumplimiento de Dar prioridad al cumplimiento de
3 3 3 27
órdenes (laboratorio, órdenes al personal pediátrico.
radiología, enfermería,
TAB)
No conocimiento de
todas las guías y Contar con cronograma de
3 3 3 27
protocolos dispuestos capacitación.
por la institución.
SIGLAS
PR: Probabilidad FR: Frecuencia IM: Impacto
CRITERIO DE CALIFICACION
Bajo= 1 Medio= 3 Alto= 5
VALOR
El resultado se obtiene de
PR*FR*IM
multiplicar

13.Documentos de referencia
 Paquetes obstrucciónales guía técnica “buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la atención en salud” atención de
urgencias en población pediátrica.
 Seguridad del paciente en urgencias de pediatría. análisis de
eventos adversos. Esther García requena, Málaga 2015.

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 Seguridad del paciente y eventos adversos en niños y

adolescentes hospitalizados. Leonor Arranz Arana, Eva gargallo
Burriel.

14.Formatos y registros.

Formato de registro de incidentes y eventos adversos.

15. Bibliografía.

Paquetes obstrucciónales guía técnica “buenas prácticas para la

seguridad del paciente en la atención en salud” atención de
urgencias en población pediátrica.
Seguridad del paciente en urgencias de pediatría. análisis de
eventos adversos. Esther García requena, Málaga 2015.
Seguridad del paciente y eventos adversos en niños y
adolescentes hospitalizados. Leonor Arranz Arana, Eva gargallo
Burriel.

Control de Cambios al Documento

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