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UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO HENRÍQUEZ UREÑA
Decanato Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Santo Domingo, R.D.

Historia Clínica
DATOS GENERALES
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Edad: Sexo: Religión: Estado Civil:
Direccion/Residencia: Procedencia:
Ocupación: Escolaridad:
Teléfono/Celular: Fecha y Hora: / / ; / /

MOTIVO DE CONSULTA
1.
2.
3.
4.
5.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA MEDICA PASADA

Enfermedades de la Infancia: Secuelas:
Adolescencia: Secuelas:
Adultez: Secuelas:
Hospitalizaciones: SI NO Especificar:
Antecedentes Qx: SI NO Especificar:
Transfusiones: SI NO Especificar:
Fracturas: SI NO Accidentes/Traumatismo: SI NO
ETS: SI NO Especificar:
Alérgicos: SI NO Especificar:
Inmunizaciones/Vacunas: Tétanos: Difteria: Sarampión: Gripe:
Influenza: Herpes: Otros:
Psiquiátricos y Psicosexuales:
Medicamentos Actuales: SI NO Especificar:

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: años de edad con ciclos regulares: SI NO
Fecha ultima menstruación (FUM): / / Polimenorrea: SI NO
Hipermenorrea: SI NO Dismenorrea (incapacitante): SI NO
Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA): años # Parejas Sexuales:
G P A C Método de planificación familiar:
HISTORIA FAMILIAR
Diabetes, ¿Quién? Hipertensión Arterial, ¿Quién?
Cancer, ¿Quién? Tipo:
Cardiopatas, ¿Quién? Nefropatas, ¿Quién?
Malformaciones, ¿Quién? Tipo:
Padre: Vive SI NO ¿Qué edad tenía cuando murió? años
¿De qué murió? Otro:
Madre: Vive SI NO ¿Qué edad tenía cuando murió? años
¿De qué murió? Otro:
¿Tiene Hermanos? SI NO ¿Cuántos? ¿Tiene hijos? SI NO ¿Cuántos?
¿Tiene nietos? SI NO ¿Cuántos? Otros:
ANTECEDENTES SOCIALES
Vivienda: Propia Alquilada Prestada Material: Ladrillo Block Lámina Otro
Piso: Tierra Cemento Cerámica Otro Servicios: Agua Luz Gas Otro
Numero de habitantes: Numero de habitaciones: Baños: Mascotas:
Estatus Socioeconómico: Profesión: Nivel de estudio:
Religión: Estatus Civil: Hobbies/Pasatiempos:
Alimentación: Adecuada: SI NO
Actividad Física: Tipo: Duración: Frecuencia:
Inicio vida sexual: años Parejas Sexuales:
Protección: Orientación Sexual:
¿Ha salido del país? SI NO ¿A dónde? ¿Cuándo?
De camino, ¿hizo alguna parada? SI NO ¿Dónde? ¿Qué sitios visitó?
¿Eran rurales o Urbanos? ¿Se alojó en hoteles, campamentos, etc.?
¿Estaba sano mientras estuvo ahí? SI NO ¿Vacunas? SI NO ¿Cuáles?
HABITOS TOXICOS
Tabaquismo, ¿Cuántos? x día Años de consumo Exfumador o tabaquismo pasivo
Alcohol: Copas x semana Años de consumo Exalcohólico y/o ocasional
Drogadición: Tipo Años de consumo Exdrogadicto
Alergias: Tipo Tipo sanguíneo Se desconoce
Café: Tisanas: Bebidas Energizantes:
otros:
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REVISION POR SISTEMAS

TEGUMENTOS:
Cambio de color, Diaforesis, Prurito, Infección,
Tumores, Cambios en el pelo o vello, cambios en
la uñas.

HEMATOPOYETICO:
Anemia, Sangrado o Equimosis faciales,
Adenopatía.

SISTEMA NERVIOSO:
Cefalea, Pérdida del conocimiento,
Convulsiones, Vértigo, Amaurosis, Diplopía,
Debilidad muscular, Temblor, Ataxia, Cambios en
la sensbilidad al frio o calor.

OJOS
Agudeza Visual, Dolor, Lagrimeo, Uso de lentes.

OIDOS
Tinitus, Sorderas otros.

NARIZ-GARGANTA
Epitaxis, Sinusitis, Disfonía.

DENTAL
Caries, Infección, Tipo de dentadura.

MAMAS
Masas, Dolor, Secreción.

RESPIRATORIO
Tos, Cambios en la tos, Tipo de esputo,
Hemoptisis, Asma bronquial, Infecciones resp.
frec.

CARDIOVASCULAR
Dolor torácico, Angina, Disnea, Ortopnea,
Edema, Palpitaciones, Varicosidades, Flebitis,
Claudicación, Sincope, Fenómeno de Raynaud.

GASTROINTESTINAL
Nauseas, Vómitos, Diarrea, Constipación,
Melena, Hematemesis, Cambios en el hábito de la
defecación, Sangrado rectal, Hemorroides,
Disfagia, Dolor abdominal, Ictericia.

URINARIO
Disuria, Hematuria urgencia, Poliuria,
Incontinencia nocturna, frecuencia.

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EXAMEN FISICO
Peso: kg. Talla: mts.
TA: / mmHg FC/Pulso: / x min.
FR: min. Temp: ºC. R/M. SatO2: % IMC:
Cabeza:

Ojos:

Nariz:

Oídos:

Boca:

Cuello:

Torax:

Pulmones:

Corazón:

Abdomen:

Genitales Externos:

Tacto Rectal:

Tacto Vaginal:

Miembros Superiores:

Miembros Inferiores:

Neurológico:

Glasgow: RO: /4 RV: /5 RM: /6= /15

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INTEGRACION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO:
1.
2.
3.

PLAN DE ESTUDIO:
1.
2.
3.

PLAN DE MANEJO:
1.
2.
3.

PRONOSTICO:

NOMBRE Y APELLIDO:
MATRICULA:

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