FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

DOCENTE: Dr. R. Diomedes Camones Maldonado

ASIGNATURA: Farmacia Clínica

GRUPO: A

PRÁCTICA 05: Historia Clínica

INTEGRANTES:

- Cerna Garay Isabel

- Castillo Barrios María Elizabeth
- Garcia Flores Eiber
- Monsefu Cueva Santos Luis
- Nazario Miranda Gresly Kristell
- Ruiz Chavez Rosa Elisa
- Samamez Pascual Jamelin Lizet

CHIMBOTE – TRUJILLO

2021
 PRÁCTICA 05

¨HISTORIA CLÍNICA”

OBJETIVOS:

 La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a

los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y

economía sanitaria.

  Tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente

con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.

INTRODUCCIÓN

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación

médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el

vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina

historia de salud.1 Además de los datos clínicos relacionados con la situación del

paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a

contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios,

documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona

enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del

estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de

decisiones. 1

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro

características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:

profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que

solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia

son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La
ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a

que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese

momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al

enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la

misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensable.1

RESULTADOS:

1. Hacer un análisis comparativo del servicio: Medicina, Gineco-Obstetricia,

Cirugía, Pediatría.; en relación de los formatos.

SERVICIO FORMATO
1. Registrar hora, fecha y quien hace la HC.
2. Datos de identificación del paciente
3. Verificar el estado psicointelectual del paciente: para saber si
la anamnesis directa es válida o fidedigna (aclarar si es
anamnesis indirecta)
4. Motivo de consulta: Se consignarán síntomas o signos
expresados en lenguaje del paciente.
Medicina
5. Antecedentes de enfermedad actual
6. Anamnesis sistémica y/o estado actual de las principales
funciones
7. Antecedentes personales
8. Examen físico
9. Diagnostico
10. Tratamiento
Gineco- 1. Ficha de identificación: incluye los datos del paciente
Obstetricia 2. Antecedentes heredofamiliares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes gineco-obstétricos
5. Antecedentes personales patológicos
6. Padecimiento actual
 7. Interrogatorio por aparatos y sistemas
8. Exploración física
9. Resultados de estudios de laboratorio, gabinete y otros
10. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento,
dosis, vía, periodicidad)
11. Diagnósticos, problemas clínicos
12. Plan terapéutico
13. Pronóstico
14. Personal hospitalario
1. Datos del paciente
2. Antecedentes personales
3. Antecedentes familiares
4. Examen del paciente
5. Examen regional
6. Examen local
7. Examen de la zona, motivo de consulta
8. Resumen
Cirugía 9. Diagnostico
10. Examen para clínico
11. Plan de tratamiento
12. Consentimiento informado
13. Descripción operatoria: Incluye ficha operatoria
14. Indicaciones postoperatorias
15. Evolución
16. Alta: Incluye hoja de cierra
17. Conclusiones
Pediatría 1. Historia clínica pediátrica
2. Ficha de identificación
3. Antecedentes heredofamiliares: incluye diagnóstico de familia
4. Antecedentes personales no patológicos
5. Desarrollo psicomotor
6. Desarrollo motor fino ejemplos
7. Desarrollo motor grueso
8. Lenguaje
 9. Social-adaptativo
10. Alimentación
11. Dentición
12. Habitad
13. Higiene
14. Antecedentes personales patológicos
15. Padecimiento actual
16. Exploración física
17. Inspección general

2. Elijen un servicio farmacéutico médico y hace la verificación en que parte de la

historia se encuentran las ordenes médicas sobre parte farmacológica y

tratamiento de los pacientes

 Parte farmacológica
y tratamiento del
paciente

3. De que parte de la historia clínica se toman los datos para el llenado de la hoja

farmacoterapéutica y su análisis.

Del diagnóstico y tratamiento se deben tomar los datos para el llenado de la hoja

farmacoterapeutica y su análisis, ya que muestra la enfermedad que el médico

diagnóstico y los fármacos que prescribe y su debida administración.

CONCLUSIONES:

 Nos permite conocer los padecimientos del paciente así como sus hábitos

alimenticios y para poder brindar un tratamiento adecuado según sus necesidades

y padecimientos, todo a base de un plan alimenticio equilibrado.

 El formato de la historia clínica nutricia, es de gran utilidad para los profesionales

de la salud ya que nos proporciona datos básicos del paciente fácilmente.

DISCUSIÓN:

Maciá Gómez R. introdujo la historia clínica orientada hacia problemas de salud

(HCOP), motivado por encontrar una forma más eficiente de evaluarlos, se produjo un

cambio sustancial en el modo de recolectar y valorar la información consignada, pues a

partir de ahí se admitieron la visión holística (integral) y el concepto de «paciente

contextuado»; enfoque que ha permitido abordar de manera más completa los

padecimientos y situaciones que afectan a las personas. El mencionado autor consideró

que un problema de salud es todo aquello que demanda una respuesta asistencial, o sea,

lo que estimula la intervención del médico. Aunque este criterio innovador fue

preliminarmente empleado en las historias clínicas hospitalarias, sus principios han

servido como punto de partida para cambios mayores en las de los pacientes

ambulatorios.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. La historia clínica: un documento básico para el personal médico. MEDISAN 

[Internet]. 2010  Oct [citado  2021  Oct  21] ;  14( 7 ): 982-993. Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-

30192010000700018&lng=es.

2. Cuyo R. HISTORIA CLÍNICA MODELO. [Internet]. CATEDRA DE

MEDICINA I – SEMIOLOGIA. Hospital San Luis, 2017. [Citado el 4 de

octubre del 2021]. Disponible en:

http://fcm.uccuyosl.edu.ar/images/pdf/HISTORIA-CL%C3%8DNICA-

MODELO2017-MEDICINA-I.pdf

3. Castañeda L. HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTETRICIA FORMATO.

[Internet]. [Citado el 4 de octubre del 2021]. Disponible en:

https://www.udocz.com/pe/apuntes/140330/historia-clinica-gineco-obstetricia-

formato

4. Grünberg G. Valoración y preparación pre anestésica. En: Anestesiología

Básica. Montevideo: Facultad de Medicina, 2010. Capítulo 7.

5. Maciá Gómez R. La historia clínica: contenido, propiedad y acceso. [Internet].

[citado  2021  Oct  21]. Disponible en:

http://www.compumedicina.com/verpdf.php?art=./medicinalegal/ml_011108.pdf