FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

200 18 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REGISTRAR FECHA PROBABLE DE
LOPEZ PARTO O FECHA DE PARTO DE SANCHEZ
PRIMER NOMBRE ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
CAMPO DE "SALUD MATERNA"
MARCAR SI JORGE
CORRESPONDE DIA MES AÑO
SEXO FECHA N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 23568 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS ADOLESCENTE

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
EDAD: DE 12 ADE17INGRESO
AÑOS
:
2 5 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 017 TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 03 AÑO
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
AL TOPE DE LA
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X ATENCIÒN TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE REGISTRAR
N° HOJA DE/ CONTRARR.
DE REFER
SER EL CASO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 40 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM OPCIONAL
SPR
DT ADULTO (N°
VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
SEGÚN EL CASO
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE DE SERDEPATOLOGICO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22 RIESGO HVB
COLOCAR 2° DX
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z00.3 D R

2 Si hay algun riesgo o alteracion en el peso o talla se colocan los demas dx P D R D R

DIAGNÓSTICO CIE 10
3 P D R DELGADEZ SEVERAD R E43X
4 P D R RIESGO DE DESNUTRICIÓN
D R Z91.8
5 P D R
DELGADEZ D R
E44.0
SOBREPESO E66.0
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN OBESIDAD N° DE COLEGIATURA
E66.9
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO TALLA BAJA 45897 E45.X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNETALLA ALTA EGRESADO E34.4
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL MARIA VARGAS
PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SIFUENTES

42589712 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado