CATEGORÍAS PARA UN DIAGNOSTICO INTEGRAL -

Dra. Leda Datz

En los últimos años se ha puesto de manifiesto la importancia que en el proceso salud-

eníermedad tienen los factores sicológicos y sociales. La definición actual de salud dada para
la Organización Mundial de la Salud expresa esta concepción con la idea de "bienestar bio-
psico-sociar, que s¡ bien ha sido criticada por su imprecisión, refleja la inquietud de
trascender el nivel puramente biológico predominante a principios de siglo. Sin embargo, en la
práctica nos encontramos con una ausencia de lenguaje para expresar los aspectos
psicológicos y sociales, ausencia que podemos considerar sintomática de que la integración
de dicho enfoque no se ha podido realizar efectivamente.
Es decir, cuando el profesional de la salud intenta realizar un diagnóstico en las
esferas psicológica y social, complementario al diagnostico clínico de tipo biológico, tiene
que apelar por un lado a la nosología psiquiátrica para diagnosticar la esfera psicológica y a
categorías de la Sociología para la esfera social. Lo que sucede en el mejor de los casos es
que aparecen como tres diagnósticos separados, cuya interrelación se desconoce. Decimos
que en el mejor de los casos, dado que la inmensa mayoría de las profesiones de la salud han
recibido escasa información tanto de nosología psiquiátrica como de sociología.
Por otra parte, la popularización de los termines de la psiquiatría ha resultado en un
fenómeno • peculiar donde algunas de las categorías de la clasificación de enfermedades
psiquiátricas han pasado al lenguaje popular en calidad de insultos. Por ejemplo, es muy
frecuente que digamos de alguien "es un neurótico" o "es un histérico" como sinónimo de "no
lo soporto" o "me cae gordo". No se nos ocurriría, en cambio, decir "es un hepatítico" o "es
un colecístico" con la misma finalidad. No analizaremos aquí los distintos determinantes que
han conducido a la producción de este fenómeno.
Otro de los problemas que podemos detectar en este triple diagnóstico sin
interrelaciones identificares es que responden a la pregunta ¿qué tiene el paciente?.
Siguiendo la línea de trabajos de M: Balint (1) nosotros consideramos que si bien es
importante respondernos a la pregunta que mencionamos anteriormente, es aún mas
importante que el profesional de la salud se plantee el interrogante siguiente: ¿porqué vino
este paciente hoy conmigo?
La pregunta planteada de esta manera lo ubica de inmediato en el terreno de la
relación con el paciente. Puede así reconocer con mayor facilidad qué es lo que el paciente
quiere y necesita de él. Esto a su vez le permitiría disminuir la posibilidad de encontrarse en
una situación de discursos paralelo, donde el paciente demanda una cosa y el profesional de
la salud le ofrece otra. Esta situación es motivo de frecuentes frustraciones, como por ejemplo
en el caso de recomendar una dieta que el paciente no cumple, a pesar de las repetidas
explicaciones brindadas por el profesional. Siguiendo con las ideas de M. Balint, pensamos
que las dos preguntas antes mencionadas son la base para el establecimiento de una buena
comunicación entre médico y paciente, y por lo tanto favorecen la existencia de una sólida
alianza terapéutica. Médico y paciente trabajando juntos, aliados, para preservar o
restablecer la salud del paciente.
CATEGORIAS PARA UN DX INTEGRAL

Retomando lo señalado en el primer párrafo, podemos afirmar que antes de que

podamos pensar en forma clara y precisa acerca de cualquier tipo de fenómenos, tenemos
que desarrollar un lenguaje que nos permita pensar en palabras y una manera de organizar
nuestras observaciones. Esta organización la podemos lograr al clasificar los fenómenos de
manera que nos permita ver las relaciones entre ellas. (2)
Dada la amplitud de los factores psicológicos y sociales que participan en el proceso
salud-enfermedad, para fines didácticos y metodológicos, nos vemos en la necesidad de
delimitar el campo de estudio a pequeñas áreas.
Por esta razón, proponemos categorías para un diagnóstico integral tomando como
base las ideas del Dr. lan McWhinney (3), cuyo eje fuera la relación médico-paciente, desde el
ángulo del paciente.
Nos proponemos de esta manera desarrollar una forma de clasificación que auxilie al
médico para organizar su percepción del paciente en las tres esferas.
Al utilizar esta clasificación conjuntamente con el diagnóstico clínico, el médico tendrá
un registro de los motivos de consulta del paciente, tanto en la esfera biológica como
psicológica y social.
La terminología utilizada para las categorías de clasificación es netamente
descriptiva, con el objeto expreso de evitar el uso de términos técnicos que no tienen una
interpretación unívoca. En muchas ocasiones, ésta "jerga técnica" sirve para ocultar el
desconocimiento, o para mantener la ilusión de una comunicación.

C ATEGORÍAS PSICOLÓGICAS

MOTIVO DE CONSULTA A NIVEL PSICOLÓGICO

1. Malestar existencial bajo forma de enfermedad

2. Limite de tolerancia al síntoma (dolor, malestar)
3. Limite de tolerancia a la angustia
4. Administrativa
5. Ausencia de enfermedad

1. Malestar existencial bajo forma de enfermedad

En el curso de un mes, la mayor parte de las personas experimenta algún síntoma, pero solo
la minoría de esos síntomas son expuestos ante el médico, ya que el resto es ignorado o
manejado por la propia persona.
Aunque parecería clara la relación directa entre la severidad del síntoma y la demanda de
consulta con el médico, algunos autores han encontrado que no siempre es así, ya que si el
médico es o no consultado, depende en muchas ocasiones de otros factores, además de la
ya referida intensidad de los síntomas.
Lo que sí se ha demostrado, es la asociación positiva entre la presencia de problemas
de la vida y la utilización de los servicios de salud, en cuyo caso es irrelevante la pregunta
acerca de ¿cuál es el diagnóstico?; más bien, el médico debería preguntarse: ¿por qué vino
el paciente con un síntoma que tiene poca significación?
Los médicos ven muchos pacientes que presentan molestias vagas o síntomas para los
cuales no se puede encontrar una base orgánica, y a quienes se les responde con
CATEGORÍAS PARA UN DIAGNOSTICO INTEGRAL .

El conocido "usted no tiene nada", o se les etiqueta como deprimidos o hipocondríacos, o se

les cataloga de acuerdo con el nombre del síntoma, como el paciente con dolor bajo de
espalda o la señora con cefalea tensional. Sin embargo, al profundizar en el interrogatorio,
se puede encontrar que existe un problema psicosocial fundamenta!, o que los problemas
han afectado el equilibrio que el paciente ya tiene establecido con su ambiente.
La imposibilidad para recuperarse completamente de una enfermedad o de una
intervención quirúrgica, puede ser debida a enfermedad residual, pero también puede
deberse a que el paciente no ha hecho el ajuste necesario de su nueva condición biológica
con su ambiente físico social.

2. Límite de tolerancia al síntoma (dolor.,malestar, etc)

Ocurre cuando el paciente llega a consulta debido a que sus síntomas le están causando
dolor, molestias o incapacidad que han llegado a ser intolerables.
La posibilidad que un síntoma tiene para producir molestias a un grado tal que obliguen a
que un médico sea consultado, depende en muchas circunstancias, entre las que se
encuentran los antecedentes sociales y culturales del paciente, su creencia de que pueda
existir algún remedio útil, etc.

3. Limite de tolerancia a la angustia

Se presenta cuando el paciente acude al médico no por la intensidad de las molestias que
le causan los síntomas, sino por sus implicaciones. Consulta debido a que él. sus amigos o
sus parientes tienen miedo a las consecuencias de sus síntomas.
Como todo esto depende de los conocimientos y creencias de las personas acerca de las
enfermedades, los episodios de esta categoría están fuertemente influenciados por factores
sociales y culturales.
Frecuentemente, los médicos dividen esos episodios en consultas "necesarias"' e
"innecesarias". Al hacerlo así, están asumiendo tácitamente que el paciente tiene
conocimientos equivalentes a los del médico y no toman en cuenta la sociedad en la que los
pacientes han aprendido las actitudes hacia las enfermedades.

4. Administrativa

Esta categoría cubre el contacto entre el médico y el paciente con un propósito

exclusivamente administrativo –aunque NO exista enfermedad- como la expedición de un
certificado de salud, de enfermedad o incapacidad.

5. Ausencia de enfermedad

Es la relación médico-paciente que se establece con propósitos preventivos, como

sucede en la clínica del niño sano o en la consulta prenatal.
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CATEGORÍAS SOCIALES

MOTIVO DE CONSULTA A NIVEL SOCIAL

1 PÉRDIDA PERSONAL (muerte, deserción, separación)

Material (casa, trabajo, económica)

Laboral
Familiar-Conyugal
2. CONFLICTO Interpersonal Intrapersonal Social

3. CAMBIO Desarrollo

Demográfico

Insatisfacción LABORAL

"ALTO RIESGO –EXESO DE TRABAJO

Inestabilidad-Subempleo
I

1. DE PÉRDIDA:
a. De persona: Pérdida reciente de un ser querido, por muerte, deserción o
separación, b. Material: Pérdida de la casa, del trabajo o de objetos de alto valor
estimativo

2. DE CONFLICTO:
a. Interpersonal: Conflicto donde la hostilidad es reconocida: en la familia, con los
vecinos o en el trabajo, b. Intrapersonal: Conflicto de roles, demandas o
expectativas conflictivas sobre el
paciente, como sucede con la madre que trabaja

3. DE CAMBIO:
a. De desarrollo: El problema principal es el planteo en cada una de las etapas de
la vida, como la adolescencia, la menopausia o la senectud b. Geográfico: El
problema fundamental es la movilización a un medio diferente,
como en la migración.
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4. LABORAL:
a. Insatisfacción: La frustración en el trabajo conduce en muchos casos a conductas
 sociales como el alcoholismo, irritabilidad, inestabilidad o puede manifestarse en
síntomas orgánicos como cefaleas, hipertensión o úlceras gástricas.
b. Alto Riesgo-Exceso de Trabajo: Muchos trabajadores están sometidos a ritmos
excesivos tanto en forma de jornadas laborales demasiado prolongadas como en
forma de tensión permanente por el riesgo involucrado en su tipo de trabajo (minero,
obrero de la construcción, brigadas de servicio de alta tensión, etc.). Esto
obviamente repercute en el sujeto y puede presentarse clínicamente ante el médico
de muchas formas.
c. Inestabiiidad-Subempleo: Además de las consecuencias más inmediatas que el
desempleo o los empleos temporales pueden tener en las condiciones de higiene y
nutrición de un sujeto (y su familia), éstas pueden afectar de múltiples formas el
funcionamiento del individuo.

Pensemos en un ejemplo clínico:

Juan, empleado bancario, de 32 años de edad, casado y con tres hijos, llega a la
consulta del médico con "dolor de garganta, tos y sensación de calentura", con tres días de
evolución. Al tomarle los signos vitales se encuentra que su P.A. es de 120/75 y su
temperatura de 37.5° C. Se realiza la exploración y se diagnostica una faringitis aguda. En
una consulta tradicional, nos quedaríamos satisfechos al llegar a este nivel, administrando la
terapéutica correspondiente.
Teniendo un enfoque integral, decidimos explorar la esfera psicológica y social y nos
encontramos que el padre de Juan murió de cáncer de pulmón hace exactamente un año y
que él teme que sus síntomas sean las primeras señales de un cáncer.

DIAGNÓSTICOS:
Biológico: Faringitis
Psicológico: Límite de tolerancia a la angustia
Social: Pérdida personal

Consideramos que en este ejemplo salta a la vista la diferencia que significa la relación
profesional-paciente al primer nivel de diagnóstico, que si bien es correcto, es insuficiente, y
el segundo nivel de diagnóstico.
Este diagnóstico integral permite, de inmediato, un mayor acercamiento entre el
profesional y el paciente, a la par que le da la oportunidad de responder más
adecuadamente a la demanda real del paciente ya que trasciende la simple terapéutica de la
faringitis. Como señala Balint: "Una visión integral con una intervención oportuna, tiene valor
terapéutico y fundamentalmente preventivo".
En el caso ejemplificado anteriormente, luego del diagnóstico integral vemos que la
faringitis es el motivo aparente de consulta pero no el motivo real.
Si atendemos conjuntamente la faringitis y el temor del paciente a desarrollar un
cáncer, podemos prevenir que se organice una posible cancerofobia, o aún una faringitis
crónica.
 BIBLIOGRAFÍA

1. BALIN~T M.: "El médico, e! paciente y su enfermedad". Ed. Libros Básicos. Buenos Aires.
1961

2. VÁRELA RUEDA, CARLOS E.: "Medicina y Sociedad", mimeografiado, IMSS.

3. McWHINNEY, lan R.: "Beyond Diagnosis. An Approach to the Integraíion of Behavioral

Science and Clinical Medicine. New England Journal of Medicine. Vol. 287, pags. 384-387,
1972