FORMULARIO N° 1

DECLARACIÓN JURADA DE INEXISTENCIA DE PROCESOS

ADMINISTRATIVOS, PENALES, CIVILES Y/O NOTAS DE CARGO CON SENTENCIA
EJECUTORIADA

NOMBRES
APELLIDOS
CÉDULA DE Nº EXPEDIDA RDA(Si corresponde)
IDENTIDAD
INSTITUTO AL QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA

1. A la fecha Declaro que: No tengo Procesos Administrativos, Penales, Civiles, Notas de Cargo con
sentencia ejecutoriada. Para tal efecto, autorizo al Ministerio de Educación a verificar en las
Instituciones donde presté mis servicios (señalar las instituciones donde trabajó como profesional).

INSTITUCIÓN DONDE PROCESOS

GESTIÓN CARGO TEL. LUGAR Y DIRECCIÓN
TRABAJO SI NO

*En caso de necesidad aumentar filas, al cuadro.

2. De existir en mi contra Procesos Administrativos, Penales, Civiles, Notas de Cargo con sentencia
ejecutoriada además de no contar con impugnación en los casos de acoso y violencia sexual. Mi
persona será removida del cargo, quedando sin efecto el cargo al que postulé y todos sus efectos;
debiendo asumir las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, conforme lo establece la
Ley 1178, Ley No. 004 Anticorrupción, “Marcelo Quiroga Santa Cruz”, Resolución Ministerial
062/2000, Código Penal y otras Normas conexas.

Yo ……………………………………………………………………………………………………………., con C.I.

…………………………., declaro que todos los datos consignados en el presente formulario son verídicos.

________________________________
Firma de la o el declarante

Lugar y fecha: …………………………,..…….. /…….…/...2017…

NOTA: El contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante.