Valoración Geriátrica en Unidades de Atención Médica

3. CUADROS O FIGURAS
Cuadro 1. Evaluación del estado mental mínimo de Folstein (MMSE).
(No sabe leer ni escribir_______ Años de escolarización:______ PUNTOS

ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO

¿Qué día de la semana es hoy?
¿Cuál es el año?
¿Cuál es el mes? 0-5
¿Cuál es el día?
¿Cuál es la estación del año? (Máximo 5 puntos)
"¿En dónde estamos ahora?
¿En qué piso estamos?
¿En qué ciudad estamos? 0-5
¿En qué Estado vivimos?
¿En qué país estamos? (Máximo 5 puntos)
FIJACIÓN
" Le voy a decir 3 palabras, cuando yo los termine quiero que por favor Usted los repita”
0-3
(Anote un punto cada vez que la palabra sea correcta). (Máximo 3 puntos)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
"Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir del 100." (Anote un punto cada vez que la diferencia sea correcta
0-5
aunque la anterior fuera incorrecta. (Máximo 5 puntos)
MEMORIA
"¿Recuerda usted las tres palabras que le dije antes? Dígalas" (Máximo 3 puntos) 0–3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
"¿Qué es esto?” (Mostrar un reloj).
0–2
“¿y esto?” (Mostrar un bolígrafo). (Máximo 2 puntos)
"Repita la siguiente frase después de mí: - “ni si, ni no, ni pero". (1 punto) 0–1
Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor sígalas en el orden en que se las voy a decir.
1. "Tome el papel con la mano izquierda”, 2. “dóblelo por la mitad” y 3. “póngalo en el suelo" 0–3
(Anote un punto por cada orden bien ejecutada). (Máximo 3 puntos)
"Lea esto y haga lo que dice:" “Cierre los ojos” (1 punto) 0–1
"Quiero que por favor escriba una frase que diga un mensaje" (1 punto) 0-1
"Copie este dibujo" (1 punto) 0-1
Deberá utilizar anteojos si los necesita habitualmente. (cada pentágono debe tener 5 lados y
5 vértices y la intersección forma un diamante)

Nota: tanto la frase “Cierre los ojos” como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño
suficiente para poder ser leídos con facilidad. El paciente.
Punto de corte: 24-30 puntos = normal. Total:
Grado de deterioro cognoscitivo: 19-23 = LEVE; 14 – 18 = MODERADO; Menor a 14 = GRAVE
Modificado de: Folstein MF, Folstein SE, MaHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
Journal of Psychiatric Research, 1975;19:189-98.
  

Valoración Geriátrica en Unidades de Atención Médica

Cuadro 13. Índice de Barthel

para las actividades básicas de la vida diaria
Parámetro Situación del paciente Puntuación
- Totalmente independiente 10
Alimentación - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
- Independiente: entra y sale solo del baño 5
Lavarse (baño)
- Dependiente 0
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse,
10
atarse los zapatos
Vestirse - Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para lavarse cara, manos, peinarse, afeitarse,
Aseo 5
maquillarse, etc
(arreglarse) - Dependiente 0
- Continencia normal 10
Deposiciones
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
(valórese la 5
administrarse supositorios o lavativas
semana previa) - Incontinencia 0
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una
10
Micción puesta
(valórese la - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda
5
semana previa) para cuidar de la sonda
- Incontinencia 0
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10
Usar el retrete - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
- Independiente para ir del sillón a la cama 15
Traslado sillón- - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
cama - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
- Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
Deambulación
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
Escalones - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
Resultado Grado de dependencia
Menor a 20 Dependencia Total Total:
20-35 Dependencia Grave
Interpretación
40-55 Dependencia Moderado
60 o mas Dependencia Leve
100 Independiente
Adaptado de: Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcón T, Et al. Índice de Barthel: Instrumento válido para la valoración
funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;28:32-40.
 Valoración Geriática Integral en Unidades de Atención Médica

Cuadro 47. Escala de Lawton & Brody

para las actividades instrumentales de la vida diaria
1. CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO
Utilizar el teléfono por iniciativa propia 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
Es capaz de contestar el teléfono pero no marcar 1
No utiliza el teléfono 0
2.HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0
Totalmente incapaz de comprar 0
3. PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente 1
Prepara, adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no siguen una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
4. CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
Realiza tareas ligeras , como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0
No participa en ninguna labor de la casa 0
5. LAVADO DE ROPA
Lava por si solo toda su ropa 1
Lava por si solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
6. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
7. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0
No es capaz de administrarse su medicación 0
8.MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONOMICOS
Se encarga de sus asuntos económicos por si solo 1
Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en las grandes compras y en los 1
bancos
Incapaz de manejar dinero 0
TOTAL:
PUNTUACION MAXIMA 8 PUNTOS E INDICA QUE EL PACIENTE ES INDEPENDIENTE EN
ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA.

Adaptado de: Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and
instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-186.

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 Evaluación de la Movilidad Orientada por el Desempeño

Objetivo:
Determinar el riesgo de caídas de una persona y al mismo tiempo permite identificar las tareas o actividades en las
que existe mayor dificultad, con la oportunidad de establecer medidas o intervenciones que disminuyan o compen-
sen estas alteraciones.

Descripción:
La Evaluación de la Movilidad Orientada por el Desempeño conocida por sus siglas en ingles POMA (Perfor-
mance-Oriented Mobility Assessment) fue desarrollada en 1986 por Mary E. Tinetti para el estudio de la marcha y el
equilibrio en adultos mayores. A diferencia de las evaluaciones realizadas en laboratorios especializados que hacen
énfasis en cómo se observa un movimiento o determinada marcha, el POMA se concentra en lo que el individuo
puede o no realizar a pesar de tener alteraciones en algún componente de movilidad, dándole la propiedad de ser
un instrumento orientado por el desempeño como su nombre lo indica.

La versión original fue desarrollada en idioma inglés y aplicada en personas mayores, tanto en comunidad como
institucionalizados, hasta el momento se ha validado en varios idiomas incluyendo el español y se ha utilizado en
estudios en población mexicana sin tener un estudio de validación como tal en México.

La prueba consta de dos partes:

la primera evalúa la marcha y
la segunda el equilibrio a partir de tareas específicas que el sujeto debe de realizar.

Requerimientos:
Hoja de papel y bolígrafo
Cronómetro o reloj con segundero
Silla rígida sin descansabrazos
Cinta adhesiva para colocar marcas en el suelo
Cinta métrica

Tiempo de aplicación: 10-15 minutos.

Instrucciones:
1. Evaluación del equilibrio: se solicita a la persona que realice estos movimientos, empieza sentado en una
silla rígida sin descansabrazos, se levanta de ella, permanece en bipedestación y termina sentándose de
nuevo.

Tarea Descripción del equilibrio Puntaje Calificación

Se desliza o inclina 0
1. Equilibrio sentado en una silla
Sentado firme y seguro 1

Incapaz de realizarlo solo 0

2. Levantarse de la silla Utiliza los brazos 1

No necesita utilizar los brazos 2

Incapaz de realizarlo 0
3. Intentos para levantarse Necesita más de un intento 1
de la silla
Lo realiza al primer intento 2

Inestable (tambalea, mueve los pies) 0

4. Equilibrio después
de levantarse Estable usando auxiliar de marcha 1
(en los primeros 5 segundos)
Estable sin ayuda 2

Este material está registrado bajo licencia Creative Commons International, con permiso para reproducirlo,
publicarlo, descargarlo y/o distribuirlo en su totalidad únicamente con fines educativos y/o asistenciales sin
ánimo de lucro, siempre que se cite como fuente al Instituto Nacional de Geriatría.
 Evaluación de la Movilidad Orientada por el Desempeño
Inestable 0

5. Equilibrio en bipedestación Estable usando auxiliar de marcha 1

o con pies separados
Bipedestación normal pies juntos 2

Comienza a caer 0

6. Presión en esternón* Tambalea, se sujeta 1

Estable 2

Inestable 0
7. Ojos cerrados en bipedestación
Estable 1

Pasos discontinuos 0

Pasos continuos 1
8. Vuelta de 360 grados
Inestable 0

Estable 1
No seguro
(no mide la distancia, se deja caer) 0

9. Sentarse en la silla Utiliza los brazos, inestable 1

Estable, movimiento lento 2

Puntaje total en Equilibrio

* El examinador empuja ligeramente a la persona en bipedestación con la palma de la mano sobre el esternón en
tres ocasiones, observando en cada una de ellas el comportamiento para guardar el equilibrio.
2. Evaluación de la marcha: la persona camina junto con el examinador varias veces en un pasillo o en el
consultorio, si habitualmente utiliza un auxiliar de la marcha lo debe usar durante la evaluación, primero se
solicita que camine a su paso “normal” y después acelerando el paso.

Tarea Descripción de la marcha Puntaje Calificación

Duda o no puede iniciar la marcha 0

1. Inicio de la marcha
2. Inicio normal sin dudar
Inicio normal sin dudar 1
El pie derecho no rebasa la distancia
del pie izquierdo al dar el paso 0
El pie derecho rebasa la distancia del
pie izquierdo al dar el paso 1
El pie derecho no se despega comple-
tamente del suelo al dar el paso 0
El pie derecho se despega completa-
mente del suelo al dar el paso 1
El pie izquierdo no rebasa la distancia
del pie derecho al dar el paso 0
El pie izquierdo rebasa la distancia del
pie derecho al dar el paso 1
El pie izquierdo no se despega
completamente del suelo al dar el paso 0
El pie izquierdo se despega completa-
mente del suelo al dar el paso 1

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ánimo de lucro, siempre que se cite como fuente al Instituto Nacional de Geriatría.
 Evaluación de la Movilidad Orientada por el Desempeño
La distancia de los pasos no son
iguales 0
3. Simetría del paso
La distancia de los pasos parecen
iguales 1

Marcha discontinua, con pausas 0

4. Continuidad del paso
Marcha continua sin pausas 1

Desviación marcada 0
Desviación leve / moderada o utiliza
5. Camino* 1
auxiliar de la marcha
Sin desviación 2

Tambaleo evidente/usa auxiliar de

marcha 0
No tambalea pero flexiona el tronco y
6. Torso las rodillas y braceo amplio 1
No tambalea, no se flexiona, braceo
normal, no usa auxiliar de marcha 2

Talones muy separados 0

7. Base de sustentación
Talones casi se tocan 1

Puntaje total en Marcha

* Marcando dos líneas en el suelo con 30 cm. de separación a lo largo de tres metros, el sujeto camina a lo largo
de este camino, el examinador evalúa la marcha (pueden ser los límites del dibujo del suelo o mosaico donde se
realice la prueba)

Calificación:
Se otorga una calificación numérica ordinal de 0 a 2 para cada elemento evaluado, correspondiendo mayor califica-
ción con mejor desempeño. El rubro de marcha recibe una puntuación máxima de 12 y el de equilibrio 16, sumando
en total un máximo de 28 en la escala completa, reportando los puntajes parciales y el total.

Sugerencias o pautas de Interpretación:

Calificación cuantitativa: el mayor puntaje total posible es 28, se categoriza el riesgo de caídas como sigue:

Normal 24 a 28 puntos

Riesgo de caídas moderado 19 a 23 puntos

Riesgo de caídas alto Menor o igual a 18 puntos

Calificación cualitativa: se registran las actividades o maniobras en que la persona tuvo mayor dificultad y se
establece una estrategia de evaluación e intervención personalizada para prevenir, mejorar o tratar las alteraciones
observadas.
Referencias:
■ Guevara CR, Lugo LH. Validez y confiabilidad de la Escala de Tinetti para población colombiana. Revista Colombiana de Reumatología.
2012 Dec;19(4):218–33.
■ Rote S, Angel JL, Markides K. Health of Elderly Mexican American Adults and Family Caregiver Distress. Research on Aging. 2015
Apr;37(3):306–31.
■ Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am J Med. 1986
Mar;80(3):429–34.
■ Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986 Feb;34(2):119–26.

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Valoración Geriátrica en Unidades de Atención Médica

CUADRO 16. Evaluación del estado nutricional.

Mini-Nutritional Assessment (MNA)
 

Valoración Geriátrica en Unidades de Atención Médica

Cuadro 4. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

SI NO
(versión reducida)
Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas con un “si” o con “no”, en referencia a
la semana previa
1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1

2. ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0

3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7. ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13.¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

Puntuación total: __________

Interpretación:
0 a 5 puntos= normal.
6 a 9 puntos = depresión leve.
> 10 puntos = depresión establecida.
Adaptado de: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (GDS): recent evidence and
development of a shorter version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment
and Intervention. New York: Haworth, 1986.
 Valoración Geriática Integral en Unidades de Atención Médica

Cuadro 51. Inventario de Recursos Sociales del Adulto Mayor de Díaz-

Veiga
Instrucciones: Escriba y en su caso, marque con una X la opción que usted considere adecuada a la
respuesta que proporcione el evaluado a cada pregunta y agregue el número en la columna de puntos según
corresponda a su respuesta.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ________________________________________________Edad:________
Sexo:____ Fecha de evaluación:_______
Estado civil: Casado(a) Soltero(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Número de hijos: _____. Vivos: ____. Fallecidos: _____.
¿Tiene usted parientes? Hermanos Sobrinos Primos Nietos
ANÁLISIS DE LAS RELACIONES PUNTOS
CÓNYUGE
¿Con que frecuencia ve y habla usted con su cónyuge?
1. Menos de una vez al mes 2. Una o dos veces al mes 3. Una vez a la semana o más
¿Qué tipo de apoyo le proporciona la relación con su cónyuge?
1. Apoyo emocional 2. Apoyo instrumental 3. Apoyo emocional y apoyo instrumental
¿En qué grado está satisfecho de la relación que tiene con su cónyuge?
1. Nada 2. Poco 3. Mucho
HIJOS
¿Con qué frecuencia ve y habla con sus hijos?
1. Menos de una vez al mes 2. Una o dos veces al mes 3. Una vez a la semana o más
¿Qué tipo de apoyo le proporcionan sus hijos?
1. Apoyo emocional 2. Apoyo instrumental 3. Apoyo emocional y apoyo instrumental
¿En qué grado está satisfecho de la relación que tiene con sus hijos?
1. Nada 2. Poco 3. Mucho
FAMILIARES PRÓXIMOS
¿Con qué frecuencia ve y habla con sus familiares o parientes?
1. Menos de una vez al mes 2. Una o dos veces al mes 3. Una vez a la semana o más
¿Qué tipo de apoyo le proporcionan sus familiares o parientes?
1. Apoyo emocional 2. Apoyo instrumental 3. Apoyo emocional y apoyo instrumental
¿En qué grado está satisfecho de la relación que tiene con sus familiares o
parientes?
1. Nada 2. Poco 3. Mucho
AMIGOS
¿Con qué frecuencia ve y habla con sus amigos?
1. Menos de una vez al mes 2. Una o dos veces al mes 3. Una vez a la semana o más
¿Qué tipo de apoyo le proporcionan sus amigos?
1. Apoyo emocional 2. Apoyo instrumental 3. Apoyo emocional y apoyo instrumental
¿En qué grado está satisfecho de la relación que tiene con sus amigos?
1. Nada 2. Poco 3. Mucho
Puntaje total
Punto de corte: Cuando la suma del puntaje sea 17 ó menor, se recomienda plan individual y grupal.
Adaptado: Barrón A. Apoyo social. Aspectos teóricos y aplicaciones. Ed. Siglo XXI de España editores,
Madrid, 1996.

172
 Valoración Geriática Integral en Unidades de Atención Médica

Cuadro 53a. Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit

Instrucciones: A continuación se presenta una lista de afirmaciones, en las cuales se refleja
cómo se sienten, a veces, las personas que cuidan a otra persona. Después de leer cada
afirmación, debe indicar con qué frecuencia se siente usted así: nunca, raramente, algunas PUNTOS
veces, bastante a menudo y casi siempre. A la hora de responder piense que no existen
respuestas acertadas o equivocadas, sino tan sólo su experiencia.
Puntuación: 0=Nunca, 1=Rara vez, 2=Algunas veces,
3=Bastantes veces, 4=Casi siempre
1A. ¿Cree que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita?
2A. ¿Cree que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted?
3A. ¿Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y tratar de cumplir otras responsabilidades
en su trabajo o su familia?
4B. ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5B. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
6B. ¿Piensa que su familiar afecta negativamente a su relación con otros miembros de su
familia?
7A. ¿Tiene miedo de lo que el futuro depare a su familiar?
8A. ¿Cree que su familiar depende de usted?
9B. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?
10A. ¿Cree que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11A. ¿Cree que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a su familiar?
12A. ¿Cree que su vida social se ha resentido por cuidar a su familiar?
13A. ¿Se siente incómodo por desatender a sus amistades debido a su familiar?
14A. ¿Cree que su familiar parece esperar que usted sea la persona que le cuide, como si usted
fuera la única persona de quien depende?
15C. ¿Cree que no tiene suficiente dinero para cuidar a su familiar además de sus otros
gastos?
16C. ¿Cree que será incapaz de cuidarle/a por mucho más tiempo?
17B. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde la enfermedad de su familiar?
18B. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otros?
19B. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
20C. ¿Cree que debería hacer más por su familiar?
21C. ¿Cree que podría cuidar mejor de su familiar?
22A. Globalmente, ¿qué grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar?
INTERPRETACIÓN: TOTAL
Puntuación máxima de 88 puntos.
"No sobrecarga" una puntuación inferior a 46.
“Sobrecarga intensa" una puntuación superior a 56.
Adaptado de: Zarit, S.H. et al. Relatives of the impaired elderly: correlates of feelings of
burden. Gerontologist 1980;20:649-655.

174
   Valoración Geriátrica en Unidades de Atención Médica
Cuadro 9. Escala de braden. Valoración del riesgo de úlceras por presión
PERCEPCIÓN
SENSORIAL
1. Completamente limitada.
Al tener disminuido el nivel de conciencia o
Capacidad para
estar sedado, el paciente no reacciona
reaccionar ante una
ante estímulos dolorosos (quejándose
molestia
estremeciéndose o agarrándose) o
relacionada con la
capacidad limitada de sentir en la mayor
presión.
parte del cuerpo.
EXPOSICIÓN A LA
HUMEDAD
1. Constantemente húmeda
La piel se encuentra constantemente
Nivel de exposición
expuesta a la humedad por sudoración,
de la piel a la
orina, etc. Se detecta humedad cada vez
humedad
que se mueve o gira al paciente.
ACTIVIDAD 1. Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
Nivel de actividad
física
MOVILIDAD 1. Completamente inmóvil
Capacidad para Sin ayuda no puede realizar ningún cambio
cambiar y controlar en la posición del cuerpo o de alguna
la posición del extremidad.
cuerpo
NUTRICIÓN 1. Muy pobre
Nunca ingiere una comida completa.
Raramente toma más de un tercio de
cualquier alimento que se le ofrezca.
Patrón usual de Diariamente come dos servicios o menos
ingesta de con aporte proteico (carne o productos
alimentos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma
suplementos dietéticos líquidos, o está en
ayunas y/o en dieta líquida o sueros más
de cinco días.
ROCE Y PELIGRO 1. Problema
DE LESIONES
Requiere de moderada a máxima
asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo/a completamente sin que se
produzca un deslizamiento entre las
sábanas. Frecuentemente se desliza hacia
abajo en la cama o en la silla, requiriendo
de reposicionamientos frecuentes con
máxima ayuda. La existencia de
espasticidad, contracturas o agitación
producen un roce constante.
Adaptado de: Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Score Risk. Nurs Res 1987; 22: 41
2. Muy limitada.
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos.
No puede comunicar su malestar excepto
mediante quejidos o agitación o presenta un
déficit sensorial que limita la capacidad de
percibir dolor o molestias en más de la
mitad del cuerpo.
2. A menudo húmeda
La piel está a menudo, pero no siempre
húmeda. La ropa de cama se ha de caminar
al menos una vez en cada turno.
2. En silla
Paciente que no puede andar o con
deambulación muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda
para pasar a una silla o a una silla de ruedas.
2. Muy limitada
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en
la posición del cuerpo o de extremidades,
pero no es capaz de hacer cambios
frecuentes o significativos por sí solo.
2. Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y
generalmente como solo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye solo tres servicios de carne
o productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento
dietético, o recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta líquida o por sonda
nasogástrica.
2. Problema potencial
Se mueve muy débilmente o requiere de
mínima asistencia.
Durante los movimientos, la piel
probablemente roza contra parte de las
sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros
objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posición
en la silla o en la cama, aunque en ocasiones
puede resbalar hacia abajo.
3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones
Reacciona ante órdenes verbales pero no Responde a órdenes verbales.
siempre puede comunicar sus molestias o la No presenta déficit sensorial
necesidad de que le cambien de posición o que pueda limitar su capacidad
presenta alguna dificultad sensorial que limita de expresar o sentir dolor o
su capacidad para sentir dolor o malestar en malestar.
al menos una de las extremidades.
3. Ocasionalmente húmeda 4. Raramente húmeda
La piel está ocasionalmente húmeda: La piel está generalmente seca.
Requiriendo un cambio suplementario de ropa La ropa de cama se cambia de
de cama aproximadamente una vez al día. acuerdo con intervalos fijados
para los cambios de rutina.
4. Deambula
3. Deambula ocasionalmente
frecuentemente
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, Deambula fuera de la
durante el día pero para distancias muy habitación al menos dos veces
cortas. Pasa la mayor parte de las horas al día y dentro de la habitación
diurnas en la cama o en silla de ruedas. al menos dos horas durante las
horas de paseo.
3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la Efectúa frecuentemente
posición del cuerpo o de las extremidades por importantes cambios de
sí solo/a posición sin ayuda.
3. Adecuada 4. Excelente
Toma más de la mitad de la mayoría de las Ingiere la mayor parte de cada
comidas. Come un total de cuatro servicios al comida. Nunca rehúsa una
día de proteínas (carne o productos lácteos). comida. Habitualmente come
Ocasionalmente puede rehusar una comida un total de cuatro o más
pero tomará un suplemento dietético si se le servicios de carne y/o
ofrece, o recibe nutrición por sonda productos lácteos.
nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la Ocasionalmente come entre
mayoría de sus necesidades nutricionales. horas. No requiere
suplementos dietéticos
3. No existe problema aparente Riesgo de presentar
úlceras por presión
Se mueve en la cama y en la silla con INTERPRETACION
independencia y tiene suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente  15-18 puntos. Riesgo bajo.
cuando se mueve.  13-14 puntos. Riesgo
En todo momento mantiene una buena moderado.
posición en la cama.  10-12 puntos. Riesgo alto.
 6-9 puntos. Riesgo muy alto.