FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA DE COVID - 19

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _____________________________________________________________, identificado con DNI N°

_______________, concedo autorización expresa para Laboratorios ROE S.A. a través de su convenio privado de
servicio de patología clínica, me realice la prueba molecular PCR para el estudio del SARS-CoV-2 responsable de COVID-
19, considerando que dicho estudio será realizado con reactivos IVD (diagnóstico in-vitro). Dicha prueba se realiza a
través de secreción nasofaríngea o a través de lavado bronquio alveolar.

Laboratorios ROE S.A. garantiza la seguridad y confidencialidad en el tratamiento de los datos de carácter personal
facilitados, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y/o sus normas
reglamentarias, complementarias, modificatorias, sustitutorias y demás disposiciones aplicables. Sin perjuicio de ello,
tomo conocimiento y autorizo expresamente a que, conforme a lo dispuesto por la normatividad vigente, mis resultados,
mi información médica y mi información personal serán enviados al Ministerio de Salud – MINSA mediante el sistema
informativo del Instituto Nacional de Salud - INS. Siendo así, el INS y el MINSA, harán el tratamiento de mis datos.
Asimismo, por medio del presente autorizo expresamente a que, mi muestra se utilice para la evaluación de protocolos y
controles de calidad en SARS CoV 2.

Además, tomo conocimiento y dejo constancia expresa que, los estudios de investigación a la fecha demuestran que, no
todo paciente infectado por SARS-CoV-2 y que desarrolle enfermedad (COVID-19) tiene una prueba molecular positiva.
Es decir que, el resultado de la prueba que se me está practicando, puede arrojar un resultado negativo, pero
posteriormente desarrollar la enfermedad, en cuyo caso, deberán evaluarse los datos epidemiológicos, clínicos,
radiológicos y laboratoriales para definir la enfermedad.

Certifico que (i) he tenido la oportunidad de preguntar sobre esta prueba, (ii) me explicaron los beneficios que se espera
pueda obtener con esta prueba, (iii) me respondieron las preguntas que realicé, y (iv) entiendo lo que es y cuáles son
sus riesgos. También, dejo constancia expresa que tengo conocimiento que nos encontramos ante una Pandemia
declarada por la Organización Mundial de la Salud – OMS y que si bien, sé que puedo negarme a la realización de la
prueba, esto puede implicar que propague el virus, por lo que entiendo que debo hacerme la prueba.

Lima, _____ de _________________ de 2020

Firma del paciente o responsable

Nombre:
DNI:
Parentesco (en caso que no sea suscrito por el Paciente):

Flebotomista o personal médico – asistencial que realizó la toma de muestra:

____________________________________________, DNI N° ___________