COMUNICACIÓN PRELIMINAR DEL ACCIDENTE / INCIDENTE SSOMA-P05-FR10

✘ Obra: LAS CASUARINAS DE VENTANILLA Sede Central Sede Auxiliar:

EMPRESA: Caral Edificaciones SAC RUC: 20536505971

Tipo de Incidente:
Incidente Peligroso Primeros Auxilios (atención en tópico)
Tipo de Accidente:
Accidente Mortal ✘ Accidente CTP o STP (atención en la clínica) Daño Material Daño Ambiental Falla Operacional

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

FECHA :12/10/2016 HORA: 1:10 AM ✘ PM

AREA DE TRABAJO : Encofrado

TRABAJO QUE SE REALIZABA : Desencofrado de placas

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS, DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS IDENTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL
1.- Pantigoso Buenaño, Walter 1.-
2 2
3 3
4 4
5 5
BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

El trabajador realizaba el desencofrado de placas en la torre N° 08, al retirar la ultima placa, esta se desliza y para evitar una caida de la pieza metalica el
trabajador antepone sus manos. La placa de encofrado de 2.40 x 0.60 m al deslizarse golpea la mano derecha del trabajador.

FOTOGRAFIA ✘ APLICA NO APLICA

El trabajador
antepone el
cuerpo a la
caida de la
placa

Placa de
encofrado de
2.40 x 0.60 m, se
desliza al retirar
hacia abajo

Impacto de la placa
en la mano derecha.

Trabajador afectado

NOMBRE Y FIRMA DEL DPTO SSOMA

(*) Debe ser reportado dentro de las 12 horas de ocurrido el hecho.