Revisión histórica de la gestión de la historia clínica en Colombia

El historial médico es el más importante de los documentos que cualquier equipo de

salud, especialmente el médico, y cuenta con un equipo científico, técnico y que destaca
la prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.
Además, como es el registro obligatorio de las condiciones de salud y el conjunto de
datos relacionados con la condición médica de una persona, en consecuencia:
 El historial médico debe contener todos los datos relacionados con la salud de
una persona.
 La información correspondiente a ambos cuidados preventivos como curativo y
rehabilitador proporcionado a una persona.
 La historia clínica es un documento de atención individualizada.
 La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una
historia dentro de la institución, sea cual sea el servicio o especialidad que
proporciona la atención.
Actualmente, existen dos tipos de estructuras básicas que se pueden proporcionar a
Historia clínica: problemas "tradicionales" y "orientados al paciente". En la historia
tradicional, los datos se organizan según su fuente: desde Pacientes, notas de
enfermería, informes auxiliares de diagnóstico, etc. El historial médico orientado a
problemas del paciente incluye una tabla Permite enumerar los problemas del paciente y
organizar el historial médico de esta manera Permite la visualización de preguntas,
razonamientos y acciones.

Normatividad Vigente
la historia clínica contribuye a proteger los intereses legales del paciente, la institución y
el equipo de salud. Es decir, el manejo adecuado de la historia clínica podrá
proporcionar evidencia sobre la responsabilidad. La mala elaboración de una historia
clínica dadas las condiciones no sólo actuales sino de siempre pueden hacer pensar que
un profesional ha actuado de manera negligente. El uso, manejo, recolección,
tratamiento de la información y disposición final de las historias clínicas, deberá
observar lo correspondiente a la protección de datos personales, de que trata la Ley
1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las disposiciones que las modifiquen o
sustituyan.
En lo concerniente a la historia clínica es conveniente hacer dirección basados en la Ley
23 de 1981 y específicamente lo referido en el Capítulo III. Artículo 34": La historia
clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley". Significa
esto que su elaboración y confección ha de entenderse que no es opcional y deberá
diligenciarse de acuerdo con las normas legales vigentes. El papel del médico radica no
solamente en que debe registrar sus observaciones y conceptos en forma oportuna, clara,
completa, exacta, revisando los aportes de otras disciplinas comentar sobre ellos, y sus
resultados.
Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo
establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad
con las disposiciones legales vigentes. Puede haber sanciones de tipo disciplinario,
impuestas por oficinas de control interno disciplinario, procuradurías o personerías para
el caso de servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de
tipo ético disciplinario. Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales
de ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden
ir desde amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan
registradas como antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del
desempeño profesional y laboral. Un adecuado registro de historia clínica es un actuar
de manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente
y que además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad
colombiana.
De acuerdo con la Resolución No. 839 de 2017, se deben mantener y preservar los
registros médicos. Por el responsable de su custodia, al menos quince (15) años,
Calculado a partir de la fecha de la última atención. Primeros cinco (5) años La reserva
y conservación quedará en el archivo de gestión y diez (10) En los años siguientes en
documentos centrales. Las instituciones, los médicos y los equipos de salud a menudo
están expuestos Emprender acciones legales en beneficio del paciente o sus familiares.
Comprenda mejor sus derechos y cómo hacerlos valer. historia Proporcionar la
evidencia necesaria sobre la responsabilidad implícita atención. Además, como registro
de víctimas de violencia, Un marco de información confiable y veraz para los hechos
relacionados de esta manera.