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I N F O R M A C I Ó N

DIAGNÓSTICO A TIEMPO
DEL GLAUCOMA:
EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL
Dr. Francisco Javier Goñi1,2
Dra. Mercè Guarro2
1: I.M.O. (Instituto de Microcirugía Ocular)
2: S.I.O.V.O. (Hospital de Granollers,
Hospital de Mollet, Hospital de Sant Celoni)

I. INTRODUCCIÓN

II. EL CAMPO VISUAL NORMAL

III. CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO PERIMÉTRICO GLAUCOMATOSO PRECOZ

IV. CRITERIOS ACTUALES PARA LA DEFINICIÓN DE GLAUCOMA PERIMÉTRICO

V. BASES Y CRITERIOS PARA IDENTIFICAR EL EMPEORAMIENTO PERIMÉTRICO

VI. BIBLIOGRAFÍA
36
I. INTRODUCCIÓN
El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva de carácter excavativo, que traduce
una pérdida funcional característica y relativamente previsible en el campo visual. Las actuales
definiciones del glaucoma no incluyen necesariamente dicha pérdida funcional, ya que es posible
observar daño estructural progresivo sin detectar alteraciones funcionales.

El estudio del campo visual en el glaucoma posee una vasta experiencia. La perimetría clínica
“nace” en 18561 y, desde entonces, tanto la tecnología como la metodología aplicadas a esta dis-
ciplina han evolucionado enormemente, permitiendo disponer de una potente herramienta para
el diagnóstico y control evolutivo de dicha enfermedad. La perimetría automática convencional
(PAC), basada en su mayoría en instrumentos donde los estímulos luminosos se proyectan sobre
una cúpula, es empleada hoy día por la gran mayoría de centros donde se realiza diagnóstico de
enfermedades de la visión, y en particular del glaucoma.

En líneas generales, la PAC emplea estímulos luminosos estáticos, con un tiempo de proyección
entre 100 y 200 ms, habitualmente de tamaño III de Goldmann (0,43º), de intensidad variable,
la cual se extiende en un rango entre 0,1 y 10.000 asb y que se expresa en unidades de atenuación
(décimos de Belio), desde un máximo hasta un mínimo de 50 y 0 dB, respectivamente, confi-
gurando el llamado rango dinámico del instrumento. El color utilizado en la PAC es el blanco,
proyectado también sobre un fondo blanco, de luminancia constante (entre 4 y 31,5 asb, según
el instrumento).

En los últimos años, se han venido imponiendo en la clínica diaria los algoritmos de exploración
rápidos, como el SITA2 o el TOP3, que investigan el campo visual central (30 grados) y permiten
obtener determinaciones fiables del campo visual en un tiempo significativamente inferior al de
los algoritmos de enmarcación convencionales.

La presente monografía ha pretendido revisar los aspectos más relevantes de la PAC, y más espe-
cíficamente aquellos que son más prácticos y de interés en la clínica diaria. La mayor parte de la
información y ejemplos mostrados se refiere a la perimetría Humphrey, dada la experiencia de los
autores con este sistema. No obstante, los principios generales que se discuten se pueden aplicar
de manera similar en todos los sistemas. El objetivo principal ha consistido en facilitar la com-
prensión, aplicación e interpretación de la PAC, sirviendo como guía para orientar el diagnóstico
del glaucoma a tiempo.

3
II. EL CAMPO VISUAL NORMAL
En perimetría, como en otras muchas disciplinas de la biología, la normalidad se establece a par-
tir de la desviación significativa de un estándar poblacional de referencia. Éste es obtenido desde
datos procedentes de individuos que han demostrado no sólo la ausencia de enfermedad, sino
también la normalidad en otras variables que pueden comportarse como fuente de error. Dichos
sujetos constituyen una base de datos, que sirve de referencia para establecer la probabilidad que
los resultados observados en un sujeto determinado tienen de ajustarse a la normalidad (proba-
bilidad de normalidad). La hipótesis nula se rechaza con diferentes grados de certeza, de modo
que se establecen habitualmente cuatro niveles de rechazo: probabilidad de normalidad inferior
al 5%, 2%, 1% y 0,5%. Cuanto más improbable la normalidad, mayor la certidumbre de que los
resultados observados se deban a enfermedad, y no al azar.

FIABILIDAD

Para aceptar un campo visual como fiable, se establecen unos criterios basados en pruebas trampa.
Los porcentajes considerados como límite para aceptar como fiable una exploración perimétrica
son variables, según la literatura. Revisados recientemente, han sido confirmados sobre el 33 %
para las pérdidas de fijación (sistema Humphrey) y/o falsos negativos y/o falsos positivos. Sin
embargo, no es fácil decidir si estos porcentajes son aplicables a las estrategias rápidas, bien por su
manera de calcularlas, bien por su escaso número de presentaciones, para SITA y TOP, respectiva-
mente. En cualquier caso, bien sea la regla de los 20 (20 % de cualquiera de los tres indicadores)
o de los 33, en nuestra experiencia, el valor para invalidar la fiabilidad, de mayor a menor, es:
falsos positivos, falsos negativos y perdidas de fijación. Coincidimos con Caprioli4, que destacó la
importancia del/la perimetrista en una escala evaluadora de fiabilidad.

La fiabilidad es condición indispensable de partida para considerar el análisis de un campo visual.

Un campo con limitaciones técnicas de fiabilidad es una exploración sin valor y debe ser repetida.
Aquellos individuos en los que no se obtenga una exploración fiable tras repetidos intentos, deben
ser descartados para realizar esta prueba.

ESPECIFICIDAD

Cualquier prueba que se lleve a cabo para determinar la presencia o ausencia de anormalidad,
exige establecer una precisión diagnóstica, que se basa en el mejor balance entre la sensibilidad y
la especificidad obtenidas. La especificidad es la probabilidad de descartar un hecho falso, es decir,
de obtener un resultado negativo en una prueba en un sujeto que no presenta un determinado
carácter diagnóstico, una enfermedad, etc. Así, clasifica como normales a aquellos individuos que

4 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
 Figura 1. Efecto aprendizaje.
Campos visuales seriados de ojo derecho
en un sujeto con sospecha de glaucoma por
papila. Se observa una “mejoría” progresiva
del campo visual conforme pasa el tiempo.
El defecto medio pasa de – 4,21 a –1,70
en el tercer campo. Sin embargo, la DSPC,
que explica el componente de daño focal, se
mantiene sobre unos 2 dB.

realmente lo son. La importancia

de este indicador es capital, ya que
una incertidumbre diagnóstica ele-
vada produce falsos diagnósticos,
exploraciones ulteriores evitables o
incluso tratamientos innecesarios.

Cuando estudiamos el campo vi-

sual, la especificidad de la primera
exploración a umbral, incluyendo
un algoritmo rápido como SITA5,
es baja, lo que exige realizar un
segundo o un tercer examen para
obtener valores más reales.

EFECTO APRENDIZAJE

La perimetría es un test psicofísico, lo que implica la participación de mecanismos cognitivos

para llevar a cabo la exploración. No es infrecuente que el rendimiento del individuo explorado se
encuentre por debajo de su nivel real durante la primera prueba, y sea necesario repetirla para me-
jorar la comprensión y destreza en su ejecución (figura 1). El efecto aprendizaje ha sido bien descrito
y evaluado en la literatura6, reconociéndose en líneas generales que el campo visual de referencia,
a la hora de establecer unas condiciones basales para su posterior comparación en el tiempo, debe
ser el segundo o incluso el tercero7 en orden cronológico. Nosotros aconsejamos elegir el primero
I) si es normal y fiable, o bien, II) si las alteraciones que ha mostrado son reproducibles de manera
similar y fiable en la segunda exploración.

5
 No debe olvidarse que algunos individuos mostrarán un efecto de hiper-aprendizaje, con tenden-
cias sostenidas en el tiempo hacia sensibilidades luminosas crecientes, que dificultará la identifica-
ción de alteraciones o cambios debidos a patología.

VARIABILIDAD

La determinación de un valor de sensibilidad luminosa en un punto determinado del campo

visual no es constante en el tiempo. La perfecta reproducibilidad no es propia de los sistemas
biológicos, y menos aún en psicofísica. La variabilidad está intrínsecamente vinculada a las cur-
vas de función psicométrica, y en perimetría, a las denominadas curvas de frecuencia de visión.
Cuando un punto del campo visual muestra una desviación muy significativa de la normalidad,
su variabilidad aumenta, de modo que los campos visuales patológicos presentan mayor variabi-
lidad que los normales, a excepción de aquéllos muy patológicos, con pérdidas muy profundas
(próximas al “suelo” del rango dinámico), donde la variabilidad se reduce de nuevo. A efectos
prácticos, un campo visual normal tiende a mostrar variabilidades reducidas y por lo tanto suele
ser bastante reproducible; un campo visual con daño incipien-
te mostrará menor reproducibilidad, y que será menor aún en
daños intermedios, de ahí la dificultad a la hora de establecer
campos visuales basales de referencia reproducibles en el glau-
coma moderado. Por otra parte, la reproducibilidad depende
también de la estrategia empleada para estimar el umbral, y
las utilizadas con mayor frecuencia en la clínica diaria han
probado su capacidad en este terreno2,8.

La variabilidad posee una importancia crítica a la hora de juzgar

el empeoramiento, como veremos más adelante.

ARTEFACTOS

Los artefactos en perimetría son una fuente de error relativa-

Figura 2. Artefacto que semeja un escoto-
ma arciforme superior. Obsérvese que el
escotoma no comienza en la mancha
ciega, como lo haría si respondiese a un
patrón de capa de fibras nerviosas, reba-
sando el meridiano horizontal sin generar
un escalón.
mente frecuente. Pueden ser debidos a: a) una metodología
exploratoria incorrecta, que produce falsas amputaciones, con-
tracciones o depresiones en el campo visual; b) barreras físicas,
como el párpado superior o la nariz; c) limitaciones psicofísicas,
como la pérdida de atención, respuesta inadecuada por exce-
so o defecto, descoordinación percepción-respuesta, etc. Debe
sospecharse artefacto ante defectos sin patrón concordante con
la clínica (figura 2), defectos claramente explicables por razones
metodológicas (figura 3) y defectos nuevos significativos no expli-

6 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
 Figura 3. Artefacto por fatiga. El mapa de grises de un ojo derecho muestra
en el cuadrante temporal inferior la presencia de sensibilidad luminosa cuando
se exploró la primera localización de dicho cuadrante. Al avanzar la prueba,
el sujeto apenas responde alguna vez más, y el mapa de grises aparece casi
negro. Las pruebas trampa suelen mostrar alto número de falsos negativos.
Este artefacto debe ser detectado por el perimetrista, alertando al paciente,
parando, re-explicando la prueba y volviendo a comenzar.

cables en la evolución natural de la patología estudiada. La

sospecha de un artefacto siempre exige repetir la prueba.

Es preferible explorar sin corrección que repetir artefactos

atribuibles a ella. Si se elige no usar corrección, debe enten-
derse que se producirá una depresión difusa, más pronunciada cuanto mayor el defecto refractivo,
habitualmente positivo, no corregido. Ante acciones no habituales, como ésta u otras (dilatación
de pupilas mióticas, empleo de lentes de contacto en ametropías elevadas, etc.), lo más importante
es repetir siempre las mismas condiciones de examen.

III. CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO

PERIMÉTRICO GLAUCOMATOSO PRECOZ
Con frecuencia, el daño perimétrico incipiente en el glaucoma no es fácilmente identificable. El
estudio OHTS observó que en más del 80 % de pacientes que habían mostrado daño compatible
con glaucoma, las alteraciones observadas no eran reproducibles7. Aunque los criterios empleados
en dicho estudio eran estrictos y se trataba de pacientes que habían sido definidos como hiper-
tensos oculares, y no como glaucomas, la experiencia clínica concuerda muchas veces con esta
“desaparición” progresiva de defectos, observados inicialmente y que se borran conforme el sujeto
repite pruebas en el tiempo.

REPRODUCIBILIDAD/VARIABILIDAD

En el glaucoma incipiente, para que un escotoma sea aceptado como tal, tiene que ser, en primer lu-
gar, reproducible. Es decir, la presencia de una pérdida en el campo visual debe persistir en el tiempo.

7
 Figura 4.

La reproducibilidad de un defecto no tiene que ser estricta en cuanto a las características del esco-
toma. Lo importante es que la pérdida se repita aproximadamente en la misma zona del campo vi-
sual. La figura 4 muestra una aceptable reproducibilidad zonal de un escotoma debido a glaucoma.
En nuestra experiencia, este concepto de reproducibilidad zonal es relevante y típico del glaucoma,
ya que un defecto de tamaño reducido, que sea exquisitamente repetitivo en profundidad, forma
y localización, sugiere patología no glaucomatosa. Asimismo, la variabilidad del daño glaucoma-
toso incipiente es más elevada que lo normal, y esto se traduce en una mayor incertidumbre de
reproducibilidad.

8 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
 Figura 5.

LOCALIZACIÓN

Los defectos perimétricos en el glaucoma inicial suelen aparecer con mayor frecuencia en el hemi-
campo superior que en el inferior, y en un 70 % de los casos como escotomas para-centrales (figura 5) o
escalones nasales (figura 6)9. Habitualmente suelen detectarse en un único hemi-campo, lo que ex-
plica el desarrollo de algoritmos basados en esta peculiaridad para el diagnóstico, como la prueba
de hemi-campo de glaucoma10.

Desde el punto de vista estructural, los escotomas inconexos traducen la pérdida de fibras, con
haces dañados y haces respetados alternados (figura 7). Cuando el glaucoma avanza, dicha pérdida

9
 Figura 6.

Figura 7.

afecta a todos los axones de un grupo de fibras, lo que desde un punto de vista funcional aparece
como un escotoma de Bjerrum completo típico (figura 8).

PROFUNDIDAD

Como se ha explicado con anterioridad, cuando un umbral luminoso arroja un valor por debajo
del margen inferior del intervalo de confianza de normalidad esperable en la localización explora-
da, es representado en los mapas de desviación con un símbolo, que representa su probabilidad de
normalidad. El valor real de la pérdida se juzga mejor en el mapa de valores a umbral, y de manera
práctica, comparando su valor con los puntos rodeantes (figura 9). Es interesante y útil identificar
los puntos que presentan mayores pérdidas en un área escotomatosa, ya que se comportarán como
el núcleo del escotoma, que es la zona que se reproducirá en el tiempo con mayor probabili-
dad. Sin embargo, no es infrecuente observar una elevada variabilidad en zonas con defectos

10 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
Figura 8. Mapa de grises de un campo
visual de OI, que muestra escotoma arcifor-
me tipo Bjerrum completo en hemicampo
inferior, incompleto en hemicampo superior.

Figura 9. Mapa de valores a umbral, estrate-

gia de umbral completo. Para juzgar mejor
el valor real de las pérdidas, se aconseja
comparar el punto alterado con los puntos
rodeantes. Por ejemplo, la pérdida de 9 dB,
enmarcada en azul, está rodeada por um-
brales normales o ligeramente alterados, lo
que da idea de la profundidad del escotoma
presente en dicha localización.

11

Figura 10. Campo visual de OI que muestra una pérdida global de
– 2,30 dB, compatible con un daño inicial. Sin embargo, uno de los
3 núcleos del escotoma se halla dentro de los 5 grados centrales. La
clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson clasifica este campo visual
como avanzado, dado el compromiso macular (valor de umbral <0 dB).

Figuras 11a y 11b. Imagen HRT de un ojo izquierdo, en un glaucoma de predominio

focal, temporal inferior. Obsérvese la sombra de reflectividad propia del defecto de
capa de fibras temporal inferior correspondiente. El campo visual de este paciente,
correspondiente a la figura 10, muestra en el mapa de grises una evidente correlación
entre los hallazgos papilares y los perimétricos.

de profundidad a medio camino del rango dinámico. Umbrales

basales de referencia de unos 15 dB pueden en exploraciones
sucesivas fluctuar desde 0 hasta 15 o 20 dB, lo cual da idea de la
dificultad para juzgar su evolución.

El glaucoma inicial puede mostrar profundidades muy varia-

bles, ya que el peso relativo de sólo algunos puntos dañados es
mínimo cuando se aplican las clasificaciones más habituales del
daño en el glaucoma (figura 10). A diferencia de otras, la clasifi-
cación de Hodapp, Parrish y Anderson pondera la profundidad
de los defectos, especialmente cuando afectan a alguno de los
cuatro puntos del área macular11, considerando daño avanzado
la presencia de un umbral de 0 dB en al menos uno de dichos
puntos.
B

12 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
 Figuras 12a y 12b. Imagen HRT
de una papila miópica de un ojo
derecho, que muestra grosores de
anillo clasificados por el algoritmo
Moorfields como límite en sectores
temporal horizontal y temporal infe-
rior y fuera de límites normales en
A
sector nasal inferior. El campo visual
muestra una inesperada pérdida
centrocecal de predominio superior,
clasificada como daño avanzado.
La agudeza visual es de 0.4, con
dificultad manifiesta para la lectura
(retina mácula normal).

TIPOS DE DAÑO

Nicolela y Drance12 definieron cuatro patrones o tipos papilares diferentes de glaucoma, diferen-
ciados según características morfológicas peculiares de cada patrón. Desde el punto de vista fun-
cional, estos modelos papilares se relacionan con patrones perimétricos bastante específicos.

El tipo1, llamado focal, se caracteriza por la presencia de daño muy localizado en una zona del
anillo neuro-retiniano, con preservación del resto del anillo. Suele mostrar en el campo visual
daño profundo, próximo a la fijación, y una relativa preservación del resto del campo visual. La
correlación estructura-función suele ser evidente (figuras 11a y 11b).

El tipo 2, llamado miópico, traduce una excavación propia de las papilas miópicas, que avanza en
sentido temporal, inferior, superior y horizontal, puede mostrar diferentes patrones, pero el más
típico y a la vez grave es el que se asemeja al focal, con daño central, y que con frecuencia afecta a
la fijación. La correlación estructura-función es siempre menos clara en las papilas miópicas (figuras
12a y 12b).

El tipo 3, llamado esclerótico senil, presenta papilas con excavaciones de difícil delimitación, que
parecen más amplias de lo que en realidad son, con atrofia beta peri-papilar completa. Presenta con

13

A
B
Figuras 13a y 13b. Papila de un OI, que
muestra alteraciones típicas de glaucoma
esclerótico senil. Es difícil precisar los
márgenes de la excavación, especialmente
en sectores inferiores. El campo visual
muestra mínimos cambios, que no alcanzan
a cumplir criterios de daño definido.
14 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
frecuencia menor alteración funcional de la esperable, dado
el aspecto de la papila (figuras 13a y 13b). Se ha comunicado
que éste es el tipo de daño glaucomatoso con menor riesgo de
progresión13.
El tipo 4, denominado concéntrico, refleja una reducción
global en los 360 grados del anillo, y suele acompañarse de pre-
siones oculares muy elevadas. Suele mostrar patrones de pérdida
funcional también concéntrica. Los escotomas no se localizan
en un único hemi-campo, rebasando el meridiano horizontal,
“contrayendo” el campo nasal (figuras 14a y 14b).
La presentación más frecuente del glaucoma se da en forma
de patrones mixtos, con pérdidas del anillo temporal inferior
y también del superior, pero los patrones antes descritos son
útiles para perfilar con mayor precisión tanto el diagnóstico
como el pronóstico del paciente con glaucoma.
CORRELACIÓN ENTRE DAÑO ESTRUCTURAL
Y DAÑO FUNCIONAL
En general, la correlación entre el daño estructural que obser-
vamos sobre la papila y/o la capa de fibras nerviosas, y la pér-
dida funcional detectada mediante PAC, no es fuerte. La me-
todología diagnóstica actual del glaucoma permite sospechar
esta enfermedad cuando exploramos la papila y capa de fibras.
La observación de verticalización papilar, defectos focales en
el anillo neurorretiniano, defectos de fibras, etc. son signos
sugestivos de glaucoma. Por otra parte, la detección de una
hipertensión ocular y más aún si coexisten dichos hallazgos
estructurales, aconsejan llevar a cabo una evaluación funcio-
nal. En nuestra experiencia, muchas de las veces en las que se
sospecha glaucoma al evaluar el fondo de ojo, la exploración
perimétrica mediante PAC no alcanza a cumplir criterios de
daño. Es posible que una metodología diagnóstica diferente,
por ejemplo, aceptar una sospecha de glaucoma ante una hi-
pertensión ocular con alteraciones perimétricas reproducibles,
independientemente del estado estructural, pudiera ayudar a
redefinir el paradigma diagnóstico actual.
 Figuras 14a y 14b. Papila de OI que muestra
una reducción concéntrica del anillo. El campo
visual (escala de grises) muestra un patrón de
reducción concéntrica en parches, clasificado
como un daño inicial.

A B

A medida que las alteraciones funcionales/estructurales son más evidentes, la correlación estruc-
tura-función es más fuerte, pudiendo relacionarse de modo aceptable las alteraciones topográficas
funcionales y morfológicas, obteniéndose mapas de correlación entre áreas de retina y pérdidas
perimétricas correspondientes14.

IV. CRITERIOS ACTUALES PARA LA

DEFINICIÓN DE GLAUCOMA PERIMÉTRICO
Para definir el daño perimétrico, debemos recurrir al análisis del campo visual, obteniendo ele-
mentos de información robustos y comparables, para el mismo sujeto y entre sujetos. Se han co-
municado múltiples métodos, que intentan dar respuesta a cómo conseguir y validar indicadores
robustos que permitan aceptar la presencia de daño funcional con la mayor precisión diagnóstica
posible.

Los criterios mostrados han sido definidos para estrategias a umbral completo, en el caso del siste-
ma Humphrey. En el futuro, es esperable la aparición de modificaciones, probablemente menores,
de cara a la interpretación de resultados con SITA estándar.

Para evitar un listado sin fin, los autores han preferido exponer en el presente trabajo aquellos que
consideran más útiles en su práctica diaria. Debe enfatizarse la importancia del contexto clínico a
la hora de aplicar cualquier criterio: para emitir un juicio de daño perimétrico glaucomatoso, no
se pueden aplicar razones funcionales de manera aislada, sino evaluando la situación clínica y los
hallazgos estructurales y funcionales en su conjunto.

15
 Figura 15. Campo visual de OD, que
muestra en 1999 mediante umbral
completo, agrupación significativa de
pérdidas (mapa patrón, último a la
derecha), prueba de hemicapo fuera
de normalidad y DSM/DSPC con p
de normalidad inferior al 5%. Un SITA
fast realizado el mismo día repite
significación, pero no se considera
para decidir un diagnóstico, ya que
se realizó el mismo día. En el 2000
se repite umbral, pero sólo se observa
una agrupación significativa de tres
puntos nasales (prueba de hemicampo
y DSM/DSPC no significativas). Apli-
cando los criterios intercambiables, se
puede aceptar como daño perimétrico
glaucomatoso reproducible.

SISTEMA HUMPHREY

Los usuarios del sistema Humphrey pueden encontrar útil el siguiente conjunto de criterios15,16,
parcialmente modificados por nosotros, que intenta unificar los diferentes indicadores de daño
propio del glaucoma. Estos criterios se aplican indistintamente a estrategias umbral completo y
SITA estándar. Si se desean establecer dinteles de especificidad más elevados, entre el 98-100%,
recomendamos aplicar niveles de corte más estrictos, como los evaluados recientemente por
Johnson et al.17

16 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
 Presencia en al menos dos campos visuales consecutivos, o en tres no consecutivos de una
serie de 5 o más, de uno o más de los siguientes indicadores:

1. Test de hemicampo de glaucoma fuera de los límites normales.

2. Grupo de 3 o más puntos en el mapa de desviación patrón, en un mismo hemicampo,
con valores de probabilidad de normalidad inferiores al 5%, uno de ellos al menos con
una p de normalidad inferior al 1%, excluyendo la hilera peri-cecal y periférica (para
malla 24-2 no excluir hilera periférica).
3. Desviación estándar del patrón o modelo (DSM) con p de normalidad inferior al 5%.

Por ejemplo, si el primer campo visual que realiza un sujeto es fiable, y muestra al menos uno de
los tres citados (puede mostrar dos o incluso los tres), la presencia de uno (cualquiera de ellos) en
el segundo campo, siempre que éste sea fiable y similar al primero, es compatible con diagnóstico
perimétrico de glaucoma (figura 15). Si el primer campo no es fiable o difiere considerablemente
del segundo, se tomará como primer campo el segundo. Nosotros también aceptamos diagnóstico
perimétrico positivo si en una serie de al menos cinco campos fiables, tres no consecutivos mues-
tran al menos uno de los indicadores.

SISTEMA OCTOPUS

Pueden aplicarse de la misma manera los criterios 2 y 3 (Octopus no dispone de la prueba de he-
micampo de glaucoma), ya que Octopus puede proporcionar mapas de desviación, con niveles de
probabilidad de normalidad, similar a Humphrey. Si no se seleccionan criterios de probabilidad,
pueden utilizarse, sobre el mapa de valores diferenciales, los criterios de Caprioli, basados en pérdidas
de decibelaje4.

La raíz cuadrada de la LV (denominada sLV) es el equivalente en Octopus a la DSM de Humphrey.

De acuerdo con el profesor González de la Rosa, el mejor valor para separar glaucoma empleando
la sLV es de 2.6 dB, es decir, los campos visuales que muestran sLV superior cumplen el criterio de
daño definido18.

DEFINICIÓN DEL DAÑO BASAL

Una vez se ha diagnosticado glaucoma perimétrico, es aconsejable clasificar el daño basal de parti-
da. La literatura ha enfatizado el peor pronóstico de una pérdida funcional inicial grave, frente a la
pérdida leve, tanto en sujetos tratados como no tratados19. Del mismo modo, no es equiparable un
daño a 20 grados de la fijación, que una pérdida focal muy próxima a ésta. El pronóstico funcional
de partida es peor en el caso de alteración dentro de los 5 grados centrales (figura 10).

17
 Nosotros empleamos la clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson11, que separa tres grados de
daño: inicial, moderado y grave. La definición de cada nivel, modificada para el programa 24-2,
es la siguiente:

P 24-2 HFA MD n puntos p<5% n puntos<1% 5 grados centrales

Daño inicial entre

0 y -6 dB <13 (25%) <7 ningún punto ≤15 dB

Daño moderado entre

-6 y -12 dB <27 (50%) <14 sólo un hemicampo
con 1 punto ≤15 dB

Daño avanzado <-12 dB >27 (50%) >14 - cualquier punto 0 dB

- en ambos hemicampos
puntos ≤15 dB

El daño basal de partida se establece habitualmente sobre el segundo campo visual, una vez des-
cartado el efecto aprendizaje.

En programas específicos para control de empeoramiento, como el Glaucoma Probability Analy-

sis, el daño basal de partida se establece a partir de dos campos visuales, que son fusionados,
calculándose el valor medio para cada punto explorado, y que servirá de referencia, incluido su
intervalo de variabilidad, para el ulterior seguimiento (ver “bases y criterios para identificar el
empeoramiento perimétrico”).

18 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L C A M P O V I S U A L
V. BASES Y CRITERIOS PARA IDENTIFICAR
EL EMPEORAMIENTO PERIMÉTRICO
Como se ha comentado con anterioridad, uno de los principales problemas que se observan en
perimetría es la variabilidad. La identificación de cambios compatibles con empeoramiento o pro-
gresión, exige considerar el componente de incertidumbre que introduce la fluctuación de las me-
diciones en el tiempo. Como en el caso del diagnóstico, existen múltiples algoritmos para definir
el empeoramiento perimétrico, pero la concordancia entre los distintos métodos es baja20,21, lo que
da idea de la dificultad que supone establecer criterios robustos para definir progresión.

Una vez más, los métodos son muchos para ser expuestos, se ha preferido explicar en breve las
herramientas más actuales.

Existen dos maneras de estimar el empeoramiento, midiendo cambios: el análisis de tendencias y el

análisis de eventos, ambas independientes del juicio clínico
subjetivo del examinador.

El análisis de tendencias realiza estimaciones de cambio

basadas en un análisis de regresión lineal de una variable
determinada, que por sus características lineales puede ser
la sensibilidad media, el defecto medio, o la sensibilidad de
localizaciones individuales o agrupadas.

El análisis de eventos permite aceptar como cambio la

Figura 16. Representación simbólica de los
cambios según el GPA del sistema Humphrey.
En este caso, tres triángulos negros agrupados
se consideran como criterio de empeoramiento
probable.
desviación en una o más localizaciones del campo visual,
más allá del valor basal y su variabilidad, calculada en dos
exploraciones consideradas como basales. Para definir pro-
gresión, el evento debe ser reproducible, y actualmente se
conviene en aceptar como criterio suficiente la observa-
ción de cambio significativo en al menos tres localizaciones
agrupadas, en tres exploraciones consecutivas (figura 16).
La eficiencia diagnóstica de este criterio es desconocida, y
habrá de ser evaluada en el futuro. El sistema Humphrey
utiliza el programa Glaucoma Change Probability (GCP)
para la estrategia a umbral completo, y el Glaucoma Proba-
bility Análisis (GPA), para SITA estándar, ambos basados
en este principio. La diferencia básica entre GCP y GPA
está en que el primero se basa en los cambios sobre el mapa

19
 de desviación total, sensible por tanto a cualquier pérdida inespecífica, y el segundo en el mapa de
desviación patrón, más dependiente de cambios focales, típicos de patologías que producen esco-
toma. El GPA se ha mostrado prometedor tras su evaluación en el estudio EMGT, pero necesita
más experiencia para su validación general.

El GPA representa simbólicamente los cambios de la manera siguiente (figura 16):

• un triángulo blanco: cambio con p de normalidad < 5% en dicha localización en un campo de

seguimiento

• un triángulo blanco/negro: cambio con p de normalidad < 5% en dicha localización en el se-

gundo campo de seguimiento (dos consecutivos)

• un triángulo negro: cambio con p de normalidad < 5% en dicha localización en el tercer campo
de seguimiento (tres consecutivos).

Las limitaciones del GPA se encuentran sobre todo en las pérdidas de sensibilidad moderada y
grave, ya que el intervalo de confianza de la variabilidad que muestran es tan amplio que alcanza
el “suelo” del rango dinámico, lo que invalida realizar estimaciones de progresión sobre dichas
localizaciones. Así, en nuestra experiencia, el GPA parece útil en áreas del campo que muestran
daños leves, con pérdidas que no van más allá de 10-15 dB. Por último nos parece recomendable,
a la hora de juzgar progresión, combinar dos métodos, como un análisis de eventos tipo GPA más
otro, bien sea subjetivo, bien sea de regresión del MD, etc., ya que permite asegurar un juicio
clínico más seguro.

CONSIDERACIONES PARA JUZGAR PROGRESIÓN PERIMÉTRICA

1. NÚMERO DE PRUEBAS (total, mínimo 5)

a. Establecer el estado basal, que servirá de referencia.

I. Primer campo: toma de contacto, aceptar si es normal, descartar si su fiabilidad es cuestionable.
II. Segundo campo: más verosímil, aconsejable como basal.
III. Tercer campo: puede ser el segundo basal, para obtener el umbral de referencia local y su
variabilidad.
b. Seguimiento.
I. Mínimo tres campos visuales.
II. Definición de empeoramiento reproducible.
1. al menos dos campos visuales.
2. 3 campos según OHTS y EMGT.

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2. FRECUENCIA DE EXPLORACIÓN

a. Cada 6-12 meses en sujetos sin previsión de alto riesgo.

b. Cada 4 meses si se sospecha riesgo de progresión incrementado.

c. Ante sospecha de progresión, puede acortarse a 1-3 meses.

d. Si se emplean regresiones lineales, una frecuencia elevada puede promover efecto de hiper-
aprendizaje o no permitir un intervalo de tiempo suficiente para detectar la tendencia.

e. Si se emplea un análisis de eventos (GPA), el cambio observado en el primer campo tras los
basales, puede ser repetido entre 1 y 4 meses y de nuevo entre 1 y 4 meses. El efecto de hiper-
aprendizaje puede impedir completar eventos de pérdida reproducibles en tres campos conse-
cutivos.

3. JUICIO DE EMPEORAMIENTO

a. Comparar mapas de umbral de los dos primeros campos con los dos últimos (en series de n
mínimo de 5 campos) y aplicar criterios.
I. Nuevo defecto, reproducible.
1. 3 o más puntos no fronterizos, pierden 5 dB o más.
2. uno ó más puntos no fronterizos, pierde 10 dB o más.
II. defecto pre-existente, reproducible.
1. 3 o más puntos no fronterizos, pierden 5 dB o más.
2. 1 o más puntos no fronterizos, pierden 10 dB o más.
III. Expansión de un defecto pre-existente.
1. 2 o más puntos normales dentro de los 15 grados centrales pierden 10 dB o más.
2. 3 o más puntos normales fuera de los 15 grados centrales pierden 10 dB o más.

b. Empleo de software específico.

I. Regresión lineal.
1. Índices: DM, SM.
2. Agrupaciones (sectores).
3. Localizaciones individuales (progressor programme).
II. Glaucoma Change Probability (umbral completo).
III. Glaucoma Probability Análisis (SITA standard).

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