CASO

Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), niño de 6,5 años cuando llegaron a consulta. La
madre estaba emocionalmente rota. En aquellos momentos eran frecuentes los insultos graves hacia
ella (“hija de puta”) y una constante manipulación afectiva poniéndola a prueba a cada momento. Así
era frecuente que en determinadas situaciones sociales (aniversarios, encuentros padres, actividades
varias) su hijo la insultara o vejara en público con verbalizaciones como “Vete de aquí” “No te quiero
ver”. La madre además había tenido que soportar los inevitables comentarios de terceras personas al
respecto de la educación de algunos niños lo que aún hacia estar más insegura en cualquier situación
con su hijo.
Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios frecuentes de desobediencia y
desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor intensidad, si bien, era la madre
quien pasaba la mayor parte del tiempo con Juan.
Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por parte de su
madre (preguntarle constantemente si le quería, interrumpir conversaciones con otras personas, celos
del padre, etc.) y al mismo tiempo iban produciéndose episodios de menosprecio y agresividad verbal.
En algunos momentos, especialmente si la madre era capaz de mantener la calma, los menosprecios
podían volverse hacia el mismo, victimizándose de que era “muy malo” “se le iba la cabeza” o “tengo
ideas de bombero…”La madre solía responder ante estas conductas con un gran temor e inseguridad
hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia estabilidad emocional y manifestaba
haber perdido el amor de madre, llegando a odiar el período vacacional porque suponía estar más
tiempo con su hijo.
Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para cambiar todo este
panorama.
En el colegio se habían empezado a producir algunas conductas impulsivas (pegar a algún compañero)
por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos episodios en casa y cuando lo hacía
solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos los niños me van a odiar”).

Algunos antecedentes de interés

Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios universitario. La
familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el centro de la ciudad en un amplio piso.
Ambos padres trabajaban en el momento de la evaluación del caso.
Ho hay ningún otro factor de riesgo informado por la familia.
El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había presenciado ciertos
episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos episodios aumentaron a raíz de que el
padre sufriera un accidente de coche y estuviera dos meses reposando en casa. Esto había deteriorado
las relaciones de la pareja hasta el punto que se planteó por parte de la madre una posible separación
que no se produjo. Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente implicado en encontrar ayuda
para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su madre.

Historia evolutiva
Nacido de parto natural, pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los 14-15 meses. Empezó a
andar al año y medio. Percentiles de peso y talla siempre por encima de su edad. No hay enfermedades
relevantes ni ningún tipo de intervención o accidente. Control de esfínter nocturno no asumido hasta los
6 años. Alergia a algunos alimentos (algunos tipos de fruta).
Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empezó en la guardería.
Juan tiene cierta torpeza motriz.
Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy inquieto con despertares
nocturnos.
Los primeros informes escolares determinan una buena adaptación a la escuela y la consecución sin
ningún tipo de problema de los objetivos de aprendizaje. Actualmente está en el ciclo de Primaria y no
hay ningún tipo de problema o retraso en su aprendizaje.
Los padres definen a Juan como desafiante e impulsivo (primero hace, luego piensa). A nivel emocional
como muy sensible y baja autoestima, si bien, puede mostrarse también alegre en muchas ocasiones.

Resultados de evaluación
Los resultados determinan un elevado CI Total (120) lo que lo sitúa en una franja superior respecto a su
grupo normativo. La mala puntuación en Cubos se explica en parte por una alta precipitación e
impulsividad. También por una tendencia a rotar las diferentes figuras. Al ver sus dificultades en la
ubicación en el espacio pasamos a comprobar su lateralidad, mostrando una lateralidad
cruzada (diestro de mano y pie pero con dominancia ocular izquierda).

En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante, tiene algunas dificultades para
situarse en las coordenadas espaciales y esto puede acarrearle ciertas dificultades en las tareas de
coordinación visomotriz como la escritura. De hecho, en el Test de Bender presentó muchas dificultades
con mala distribución de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos mal integrados.
Curiosamente el tamaño de los diferentes dibujos era pequeño respecto a la muestra, lo cual no era
esperable en un niño impulsivo caracterizado, en general, por el agrandamiento de las formas. Esto
podría explicarse por el hecho de que Juan intentó hacerlo bien y para ello le era más fácil controlar una
representación de figura pequeña que no hacerlas más grandes. Contrariamente en el dibujo libre, Juan
se expresaba utilizando todo el espacio.
En los test proyectivos, Juan presentó unos dibujos muy desestructurados donde abundaban líneas
expansivas sin finalidad aparente, también elementos extraños y violentos (guerra, peleas, etc.).
Juan, muchas veces, se negaba a hablar de lo que le pasaba o de lo que había hecho, especialmente con
su madre. Podríamos decir que había una especie de recelo y necesidad de guardar los hechos de los
que era consciente de que eran negativos y podían dañar su imagen. Frecuentemente alegaba que
formaba parte de un secreto con su madre y no quería traicionarla. Evidentemente Juan sabía manipular
muy bien los hechos para parecer más normalizado.
Curiosamente en el colegio parecía controlarse, si bien pronto empezaron a aparecer conductas de baja
tolerancia a la frustración, especialmente a perder en juegos con sus compañeros. En un episodio llegó a
lanzar un cuaderno sobre la cabeza a un compañero suyo que lo acababa de ganar en un juego.

Evaluados los criterios diagnósticos para el TDAH, Juan cumplía con los requisitos formulados en el DSM-
IV, si bien predominaban los factores de impulsividad e hiperactividad versus los de atención. También
apuntaba cierto oposicionismo o desafío, pero de momento, muy centrado con la madre.
No obstante, se observan también muchos factores de tipo emocional implicados en el caso lo que nos
hizo sospechar de un posible Trastorno del vínculo.

Esquema propuesto de intervención

Una vez recogida toda la información y desde el conocimiento que siempre nos aportan los diferentes
datos y las observaciones efectuadas in situ, pasamos a desarrollar el programa de intervención. El
primer punto lo centramos en la madre. Era evidente que estaba desbordada por los hechos, se sentía
insegura y, lo que es peor, veía a su hijo como un problema que le impedía funcionar normalmente y ser
feliz. Juan percibía esa inseguridad y se aprovechaba de ello, estableciendo con la madre un vínculo
patológico por el que la reclamaba constantemente y solicitaba su atención, al mismo tiempo que podía
resultar muy ofensivo con insultos muy graves. Respecto al padre no se producían este tipo de
conductas, limitándose a interrumpir constantemente cuando madre y padre hablaban. Había pues que
empezar a trabajar con la madre para dotarla de nuevos recursos para hacer frente las conductas
agresivas de Juan.

En resumen, los puntos clave de la intervención se centraron en:

 Dar a los padres, especialmente a la madre, pautas de actuación concretas delante los
comportamientos agresivos de su hijo tratando de explicarle las posibles causas de tal conducta
y su mantenimiento.

 Trabajo individual con el niño centrado en la detección y control de su impulsividad.

 Trabajo a nivel emocional con todos los miembros de la familia para que incorporaran nuevos
espacios de comunicación y fomento de la expresión de emociones.

 Coordinación con la escuela (bajo autorización de la familia) para explicar resultados de la

evaluación, marcar pautas de actuación y efectuar seguimiento.

 Tratamiento farmacológico.

a) Orientaciones padres

En el trabajo inicial nos centramos especialmente en la madre. Explicamos que si queríamos reducir las
conductas más desafiantes de su hijo hacia ella, deberíamos cambiar algunos aspectos de su propio
funcionamiento con él. Necesitábamos una madre fuerte y que no se dejara manipular o coaccionar por
su hijo. Lo que le pedimos fue que ante conductas de provocación se mostrara serena y firme no
entrando en discusiones ni argumentaciones en ese momento. Ante el primer insulto había que hacerle
saber nuestra desaprobación hacia su conducta (no hacia él) e inmediatamente imponer una
consecuencia (pérdida de algún privilegio, reponer alguna cosa, etc.). Insistimos a la madre que más
importante que el posible castigo es que ella se mostrara tranquila y segura de sí misma y que fuera
capaz de marcar inmediatamente después una cierta distancia emocional con su hijo: “estoy
decepcionada con tu comportamiento y ahora no me apetece hablar contigo hasta que no estés
tranquilo”. De esta manera Juan percibía que por un lado ya no tenía el control de manipularla
afectivamente (la madre no se mostraba con inseguridad o temor y era capaz de seguir haciendo vida
normal sin que aparentemente la conducta de su hijo no le afectara emocionalmente). De esta forma
Juan percibía a su madre más segura de sí misma y menos manipulable. Además Juan perdía algo que
realmente buscaba activamente que era la atención de su madre.
Todo ello se complementó con más tiempo de ocio y juegos juntos cuando Juan era capaz de
comportarse adecuadamente.
Suele suceder que cuando los padres se mueven en el sentido señalado, los niños también lo hacen y, en
este caso, Juan tras los primeros intentos de su madre subió el tono de sus insultos al no encontrar la
respuesta habitual. Algunos de estos niños si la amenaza hacia los padres ya no surte efecto pueden
dirigir sus ataques hacia ellos en un intento de recuperar su fuerza sobre nosotros. Pueden llegar incluso
a amenazarse con que se harán ellos mismos daño.
La madre pero fue constante en nuestras indicaciones y fue capaz en un momento dado de encarase a
su hijo que amenazaba de hacerse daño diciéndole: “si no paras de decir tonterías te daré un bofetón…”.
El padre también recibió las mismas orientaciones y se pidió su complicidad con la madre y los
diferentes castigos o consecuencias que se pactaran.

Dado que uno de los objetivos que debemos conseguir con estos niños es que aprendan por ellos
mismos a autocontrolarse es necesario que tanto en casa como en la escuela puedan recibir algún tipo
de feedback antes de ser castigados. Para ello en casa establecimos además la técnica del
semáforo para irle indicando la evolución de su conducta y la disponibilidad o pérdida del premio.