Consentimiento informado

Yo, __________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía

______________, mayor de edad, actuando en mi calidad de ________________________,
manifiesto que acepto participar en la investigación que dirige los estudiantes de último semestre
de Profesional en gestión de la seguridad y salud laboral de la Universidad Politécnico gran
Colombiano, la cual tienen como objetivo el diagnóstico oportuno y toma de acciones de los
riesgos asociados a la fabricación de cloro, el tratamiento de los datos personales en el presente
medio se realizan en cumplimiento de los dispuesto en la Ley 1581 de 2012 “Se dictan
disposiciones generales para la protección de datos personales”, Decreto 1074 de 2015 expedido
por la Superintendencia de industria y comercio y demás normas concordantes
Para cumplir con este objetivo, entiendo que la entrevista hace referencia a aspectos a su tarea
diaria laboral de fabricación del Cloro, así como los riesgos asociados a esta, el diagnóstico
oportuno y las acciones preventivas, correctivas o de mejora a tomar, Por esta razón la
información que suministre será mantenida en total confidencialidad y en custodia por parte del
investigador, quien garantizará que ninguna otra persona o institución pueda tener acceso a su
contenido.
Entiendo que la decisión de participar en esta investigación es totalmente voluntaria, Si no deseo
participar, no debo hacerlo. Así mismo, conozco que puedo retirarme de la investigación cuando lo
desee, incluso después de haber firmado este consentimiento. Si decido participar, se me
solicitará firmar este documento y podré obtener una copia de mis respuestas.
También me ha sido explicado que la información obtenida no será analizada de manera individual
sino en conjunto con el total de entrevistas que se aplicarán con fines investigativos
exclusivamente. Así mismo, conozco que los resultados finales obtenidos después del análisis de
este material podrán ser presentados en actividades de tipo académico e investigativo, tales como
seminarios, publicaciones y conferencias, conservando siempre el anonimato. El objetivo de estas
presentaciones es divulgar las conclusiones obtenidas.
En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido íntegramente este documento
y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven, la privacidad y
tratamiento de datos como cambios sustanciales pueden ser consultados para cualquier
información adicional que se necesiten pueden comunicarse con el investigador
____________________ en el correo ___________________________.

_____________________________ ___________________________
FIRMA DEL/LA PARTICIPANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR
C.C. C.C
CELULAR:
FECHA: ____________________________________________