GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

SUB GERENCIA DE PARTICIPACION CIUDADANA, JUVENTUD, EDUCACION, CULTURA Y

DEPORTE
AREA DE EDUCACION Y CULTURA
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN Y AUDIO PARA EL CONCURSO

PROVINCIAL DE CANTO DENOMINADO REVALORANDO NUESTRA IDENTIDAD EN NUESTRO
BICENTENARIO “CANTANDO A MI PERU”, ORGANIZADO POR LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
ICA
I.- DATOS PERSONALES:
1.- NOMBRES COMPLETOS

2.- APELLIDO PATERNO

3.- APELLIDO MATERNO

4.- DOCUMENTO DE IDENTIDAD

5.- EDAD

6.- DIRECCION

7.- VIDEO EN EL QUE PARTICIPO

II.- AUTORIZACION:
Otorgo y autorizo a favor de la comisión organizadora del Concurso Provincial de Canto denominado Revalorando nuestra identidad en nuestro
Bicentenario “Cantando a mi Perú”, organizado por la Municipalidad Provincial de Ica, el uso de mi imagen personal y audios, a fin de ser difundido por el
FANPAGE de la Municipalidad Provincial de Ica, por la conmemoración de la celebración del “Dia de la Canción Criolla”. Así mismo, este permiso
incluye la difusión en medios televisivos, medios escritos y digitales con alcance nacional o internacional.

Esta autorización se realiza de concordancia al artículo 15° del Código Civil, bajo las siguientes condiciones:
1. Alcance: Las imágenes y audios serán entregados a perpetuidad.
2. Nivel de difusión: Las imágenes y audios serán usados a nivel nacional e internacional.
3. Medios de difusión: Serán usados en medios impresos, televisivos y digitales.
4. Periodo: El periodo es indefinido.
5. Concepto de uso: Brochure, campañas digitales, spots televisivos, piezas audiovisuales, entre otros relacionados.

Del mismo modo, autorizo a la comisión organizadora del Concurso provincial de canto denominado revalorando nuestra identidad en nuestro bicentenario
“Cantando a mi Perú”, organizado por la Municipalidad Provincial de Ica o algún tercero autorizado por este, pueda: grabarme, fotografiarme, grabar mi
voz, conversación y sonidos, incluyendo cualquier interpretación de cualquier composición musical, durante y en conexión con la grabación.

Comprendo que está prohibida la publicación y/o comunicación con relación al programa de televisión antes mencionado y todo lo que tenga que ver con
este antes de su lanzamiento formal. En ese sentido, cualquier publicación y/o comunicación que se realice respecto a mis servicios brindados en el
programa, deberá ser coordinada previamente con la comisión organizadora del Concurso provincial de canto denominado revalorando nuestra identidad en
nuestro bicentenario “Cantando a mi Perú”, organizado por la Municipalidad Provincial de Ica.

Guardaré absoluta confidencialidad y reserva de la información que tenga a mi disposición a partir de este documento, comprometiéndome y obligándome
en forma expresa, incondicional e irrevocable a no comunicar, notificar o difundir en forma pública o privada cualquier información de este documento.

Asimismo, declaro que he sido debidamente informado que el tratamiento de mis datos personales cuyo uso autorizo (entre los que se encuentran mi imagen
y voz) será realizado por la comisión organizadora del concurso provincial de canto denominado revalorando nuestra identidad en nuestro bicentenario
“Cantando a mi Perú”, organizado por la Municipalidad Provincial de Ica, conforme a la Ley Nº29733 y su reglamento, encontrándose a la comisión
organizadora a cargo del registro respectivo, el cual formará parte de los archivos de la referida comisión.

En señal de conformidad, con el contenido de la presente AUTORIZACION, suscribo él mismo a los ,,,,,,,,,,, días del mes ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, del año 2021.

------------------------------------------------------------------
FIRMA
Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………
DNI N° ………………………………………………..